Utmönstring – Process för framtagande av underlag för utmönstring
Sammanfattning
Hälso- och sjukvården ska sträva efter att vara kunskapsbaserad, vilket innebär att nya och bättre insatser införs samtidigt som äldre och mindre effektiva insatser behöver utmönstras. Att utmönstra lågvärdevård kan innebära att helt upphöra med att använda en insats, men det kan också innebära att begränsa användningen i ett specifikt vårdsammanhang. Begreppet lågvärdevård syftar på vårdinsatser som saknar eller har låg patientnytta, är potentiellt skadliga eller där bättre alternativ finns.
För att kunna fatta beslut om utmönstring eller ge en rekommendation mot användandet av en insats krävs ett vetenskapligt underlag, på samma sätt som när en ny insats ska införas. HTA (Health Technology Assessment) är en tvärvetenskaplig process som använder specifika utvärderingsmetoder för att bedöma kunskapsläget kring en åtgärd. HTR (Health Technology Reassessment) är motsvarigheten som används när en befintlig insats omvärderas, ofta med syfte att avgöra om den bör utmönstras. Vid frågor om utmönstring finns dock särskilda aspekter som behöver beaktas i underlaget, och syftet med denna rapport är att belysa dessa.
Projektgruppen har haft dialog med regionala HTA-enheter, myndigheter och andra organisationer som arbetar med kunskapssammanställningar rörande utmönstring. Vi har valt att utgå från GRADE Evidence to Decision-ramverket. Ramverket är utvecklat för att hjälpa beslutsfattare att använda vetenskapligt underlag på ett strukturerat och transparent sätt vid utformning av kliniska rekommendationer eller beslut om insatser inom hälso- och sjukvården. Projektgruppens bedömning är att ramverket, med mindre justeringar, kan användas även för utmönstringsfrågor. De aspekter som lyfts fram i GRADE Evidence to Decision-ramverket är problemets betydelse, kunskapen om en insats önskade och oönskade effekter samt kunskap om resursbehov och kostnadseffektivitet. Ytterligare aspekter handlar om att bedöma balansen mellan effekter, patienters värderingar, resursåtgång, konsekvenser och jämlikhet, men även acceptans och genomförbarhet.
Genom att systematiskt beakta olika aspekter kan en helhetsbedömning göras av insatsers värde, eller, i fallet med utmönstring, värdet av att avveckla den. Denna rapport behandlar dock inte hur själva utmönstringsprocessen genomförs.
Processen är relevant för dem som tar fram kunskapsstöd om utmönstring, oavsett om kunskapsstödet innehåller rekommendationer eller inte. För beslutsfattare kan de aspekter som lyfts i rapporten även fungera som en checklista för att säkerställa att tillräcklig information finns för ett utmönstringsbeslut.
1. Inledning
Hälso- och sjukvården ska sträva efter att vara kunskapsbaserad. Det innebär att de insatser som används för att utreda, diagnostisera, behandla och rehabilitera patienter ska vila på vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet. När nya insatser visar sig vara mer effektiva, säkrare eller kostnadseffektiva finns det skäl för hälso- och sjukvården att införa och använda dem. På motsvarande sätt finns det skäl att utmönstra insatser eller i vissa sammanhang minska användandet av insatser som, i ljuset av ny kunskap, inte bedöms vara värdeskapande för patienterna. Det kan ske i samband med införandet av en insats som är mer effektiv, men det kan även ske genom en omvärdering av kunskapsläget av en befintlig insats, som bedöms vara lågvärdevård. Lågvärdevård avser insatser som inte bör utföras, antingen på grund av deras potentiellt negativa effekter eller därför att det finns andra, mer effektiva och ibland även mindre kostsamma alternativ. I rapporten Utmönstring – en rapport om begrepp, aktörer, hälsoekonomi och etik beskrivs såväl utmönstring som lågvärdevård [1]. Rapporten redogör även för vilka aktörer på statlig, regional och lokal nivå som arbetar med att vägleda hälso- och sjukvården genom kunskapssammanställningar.
Ett systematiskt förhållningssätt till utmönstring av vårdinsatser utgör en grund för en mer effektiv och jämlik hälso- och sjukvård. Såväl införande som utmönstring av insatser bör grundas i vetenskapliga kunskapssammanställningar. Denna rapport syftar till att, med utgångspunkt i befintliga ramverk, redovisa ett förslag på centrala aspekter att beakta inför ett eventuellt utmönstringsbeslut. Rapporten beskriver inte hur ett beslut eller rekommendation om utmönstring av en insats ska genomföras i praktiken.
1.1 Uppdrag
Den 16 december 2024 gav regeringen SBU (S2024/02156 (delvis)) i uppdrag att ta fram kunskapssammanställningar om utmönstring. Uppdraget består av två delar:
- Att ta fram en kunskapssammanställning om metoder och faktorer som främjar utmönstring av vårdåtgärder som inte är värdeskapande för patienter och kontroll av att utmönstring efterlevs.
- Att ta fram en metod och process för vägledning till hälso- och sjukvården och andra relevanta aktörer om möjligheten att utmönstra vårdåtgärder som visat sig ha ogynnsam effekt, har visats sakna effekt eller som inte är evidensbaserade där hälsoekonomiska och etiska aspekter ska beaktas.
Enligt uppdragsbeskrivningen ska arbetet ske i dialog med Socialstyrelsen som har regeringens uppdrag att ge verksamhetsnära stöd till regionerna i arbetet med att utmönstra vårdåtgärder som inte är värdeskapande för patienter (S2024/01226). SBU ska även involvera representanter från Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp Kloka Kliniska Val. Uppdraget ska redovisas till Socialdepartementet den 10 december 2025.
1.2 Syfte
Projektgruppen har utifrån uppdraget formulerat tre syften:
- Att övergripande beskriva vad utmönstring innebär och relatera det till de aktörer och nivåer som deltar i beslutsprocesser vid minskat eller upphört användande av vårdinsatser.
- Att redovisa resultat från en kartläggning av befintlig forskning om utmönstring och vård av lågt värde.
- Att redovisa en process för framtagande av underlag för utmönstring.
Denna rapport svarar mot det tredje syftet.
1.3 Målgrupper
Uppdraget kommer att redovisas i sin helhet till Regeringskansliet. Denna rapport riktar sig i första hand till personer och organisationer som arbetar med att ta fram, respektive är mottagare av, kunskapsstöd. Detta omfattar myndigheter samt regionala och lokala organisationer såsom
- Myndigheter, exempelvis SBU och Socialstyrelsen
- Regionernas nationella system för kunskapsstyrning: Nationella samverkansgrupper (NSG), Medicintekniska produktrådet (MTP-rådet), Rådet för nya terapier (NT-rådet), Nationella programområden (NPO), Nationella arbetsgrupper (NAG) och regionala arbetsgrupper (RPO).
- Regionala HTA-organisationer och andra organisationer som framställer kunskapsunderlag
- Regionala beredningsgrupper, program- och prioriteringsråd och liknande
- Professionsföreningar
- Beslutsfattare på olika nivåer i hälso- och sjukvård.
2. Bakgrund om HTA och Evidence to Decision
2.1 HTA och HTR
HTA är en systematiserad, tvärvetenskaplig process som använder specifika utvärderingsmetoder för att bedöma kunskapsläget kring en åtgärd inom hälso- och sjukvård. Syftet är att ta fram ett kunskapsunderlag för beslutsfattande som främjar likvärdig, effektiv och högkvalitativ vård. Hur ett fullständigt HTA-underlag tas fram beskrivs utförligt i SBU:s metodbok [2].
Ett HTA-underlag omfattar flera aspekter av en insats och används för att ge ett omfattande beslutsunderlag. Som regel är det önskvärt att utvärdera vad som är känt om insatsens kliniska effekt och säkerhet. Utöver detta brukar en HTA-rapport även innehålla en hälsoekonomisk analys samt en genomgång av etiska och sociala aspekter. Beroende på typ av insats kan även andra frågor behöva belysas, såsom rättsliga och regulatoriska aspekter, metodens lämplighet ur ett hållbarhetsperspektiv eller frågor som rör organisation och implementering.
När HTA används för att omvärdera en insats, exempelvis för att ta ställning till om den ska utmönstras, används akronymen HTR (Health Technology Reassessement). HTA och HTR bygger på samma metodik, men skiljer sig åt i frågeställning och syfte. Tabell 2.1 sammanfattar skillnader mellan HTA respektive HTR.
| HTA | HTR |
|---|---|
|
|
2.2 GRADE Evidence to Decision - EtD
GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) är ett internationellt ramverk som används för att bedöma tillförlitligheten i sammanvägda, vetenskapliga resultat och för att avgöra hur dessa kan ligga till grund för rekommendationer inom hälso- och sjukvård. GRADE har också utvecklat det så kallade Evidence to Decision-ramverket (EtD). Det är utformat för att stödja beslutsfattare i att använda evidens på ett strukturerat och transparent sätt vid utformning av kliniska rekommendationer eller beslut om användandet av en insats inom hälso- och sjukvården [3].
Vid bedömning enligt GRADE EtD beaktas tillståndet och problemets betydelse, vad som är känt om önskade och oönskade effekter samt hur tillförlitlig denna evidens är. Dessutom tas faktorer som resursbehov och kostnadseffektivitet, genomförbarhet, patienternas värderingar av hälsoutfall samt acceptans i den aktuella kontexten med i bedömningen. Utöver det beaktar man aspekter som hur beslut från ramverket kan följas upp.
Ramverket syftar till att skapa transparens kring vilket underlag och annan evidens det finns för viktiga aspekter i en beslutsprocess som rör en insats. Det har visats att organisationer som använder GRADE EtD vid utformning av rekommendationer beaktar fler aspekter än andra organisationer, särskilt sådana som rör värderingar, jämlikhet och acceptans [4]. Ramverket medger även en relativt hög grad av flexibilitet vilket underlättar anpassningar till lokala förutsättningar. Det ger användare möjlighet att utesluta eller prioritera vissa aspekter beroende på den specifika frågan för det sammanhang där ett beslut ska fattas.
En fullständig GRADE EtD-process utförs av en grupp av personer med både sak- och metodkunskap, och varje enskild aspekt bedöms utifrån huruvida den talar för eller emot den undersökta insatsen. Den fullständiga GRADE EtD-processen finns beskrivet i flera artiklar [3] [5]. En sammanfattande tabell över ramverket återfinns i Bilaga 1.
3. Projektgruppens arbetssätt
I Kapitel 4 beskrivs aspekter som särskilt kan behöva belysas i ett kunskapsunderlag för utmönstring. Nedan följer en kortfattad beskrivning av projektgruppens arbetssätt för att identifiera dessa aspekter.
SBU:s interna projektgrupp har samarbetat med HTA-nätverket, vilket består av representanter från regionala HTA-enheter, Socialstyrelsen, Regionernas nationella system för kunskapsstyrning och Cochrane Sverige. Arbetet har genomförts som en tvåstegsprocess. Först samlades erfarenheter in om hur kunskapsunderlag för utmönstring har arbetats fram, dokumenterats, rapporterats och mottagits. Därefter fördes en fördjupad diskussion om vilka aspekter ett underlag för utmönstring bör omfatta. Processen har bidragit till att vägledningen grundas på både praktisk erfarenhet och teoretisk kunskap. De personer och aktörer inom HTA-nätverket som nämns ovan har erbjudits möjlighet att återkoppla synpunkter på ett utkast av denna rapport. Det slutgiltiga förslaget är dock en produkt från SBU och projektgruppen. Utöver detta har kunskap och arbetsmetoder inhämtats från systematiska översikter som ingått i rapporten Utmönstring – en kartläggning av systematiska översikter [6].
I dialog med regionala HTA-enheter, myndigheter och andra organisationer som arbetar med HTA framkom att HTR inte skiljer sig tillräckligt mycket från HTA för att motivera en helt egen process. I detta underlag har projektgruppen därför främst använt GRADE Evidence to Decision-ramverket som utgångspunkt. Skälet är att GRADE EtD-ramverket är väl beforskat och använt och att det omfattar aspekter som är relevanta för såväl införande som utmönstring av insatser. Ett underlag baserat på GRADE EtD kan användas både när syftet är att helt upphöra med en insats och när målet är att begränsa dess användning i ett specifikt vårdsammanhang, till exempel för att förhindra överdiagnostik eller överbehandling. Projektgruppen har även hämtat inspiration från andra ramverk som finns i Sverige, bland andra Prioriteringscentrums nationella modell [7], Socialstyrelsens riktlinjemetod [8] (metodbeskrivning finns som bilaga i varje publicerad riktlinje) och huvudprocess för att utarbeta och förvalta kunskapsstöd [9] från regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
GRADE EtD är främst utvecklat för att vägleda beslutsfattande men aspekterna i Kapitel 4 har SBU bedömt kan användas ur flera perspektiv:
- För aktörer som tar fram kunskapsstöd utan rekommendationer behöver en projektgrupp fundera över vilka av nedanstående aspekter som kan vara särskilt viktiga att belysa och behandla när en fråga om utmönstring ska besvaras. Många aspekter besvaras i en vanlig HTA-process, men frågor som rör utmönstring kan kräva specifika överväganden.
- För aktörer som tar fram kunskapsstöd med rekommendationer behöver en projektgrupp säkerställa hur man tar fram och inhämtar nödvändig information och kunskap om de relevanta, nedanstående aspekterna. Vissa av dessa kan tillgodoses genom sammanställning av forskning. Andra aspekter kan behöva samlas in som kunskap i form av vårdstatistik, klinisk sakkunskap och beprövad erfarenhet.
- För beslutsfattare på olika nivåer i hälso- och sjukvården kan aspekterna som lyfts nedan användas som en checklista för att säkerställa att man har tillräcklig information för ett utmönstringsbeslut och efterföljande konsekvenser.
4. Aspekter att beakta vid framtagande av underlag för utmönstring
Den som tar fram ett underlag för utmönstring behöver prioritera vilka frågeställningar som behöver belysas och på vilket sätt. I detta avsnitt redogörs för viktiga aspekter utifrån GRADE EtD-ramverket. Aspekterna nedan återfinns även i en tabell i Bilaga 1.
Figur 4.1 är en förenklad illustration över GRADE EtD-processen, vilka aspekter som ska beaktas och vilka underlag som kan användas för att besvara utmönstringsfrågeställningen. Utöver de aspekter som tas upp nedan innehåller även GRADE EtD-ramverket en punkt om uppföljning. Det kan vara värdefullt att även i framtagandet av ett utmönstringsunderlag planera för om, och hur, utmönstring av insatser följs upp och hur utvärdering ska ske. Då denna rapport inte berör själva genomförandet av utmönstring behandlas inte uppföljning som en egen aspekt.
Ett första steg när en utmönstringsfråga ska besvaras är att undersöka om det finns vetenskaplig litteratur i form av sammanställd forskning, till exempel systematiska översikter eller HTA-rapporter. Eftersom utmönstring avser insatser som redan används, är det oftare troligt att sådan sammanställd evidens finns, jämfört med helt nya insatser, där man i högre grad behöver förlita sig på primärstudier. Om det inte finns systematiska översikter som är relevanta, behöver primärstudier sökas.
Om primärstudier beaktas är studier med experimentellt upplägg att föredra vid effektfrågeställning. Beroende på frågeställning kan även studier med annan studiedesign vara relevanta, till exempel observationsstudier, studier över registerdata, hälsoekonomiska modellstudier, studier med kvalitativ metod eller uppföljningsstudier (till exempel efter att ett läkemedel erhållit godkännande och subventionering). Saknas vetenskaplig litteratur att understödja ett beslut med kan underlaget behöva kompletteras, till exempel med expertis i form av klinisk sakkunskap.
4.1 Rör frågan utmönstring och är det ett prioriterat problem?
En fråga om utmönstring kan väckas i den kliniska verksamheten av både vårdpersonal, patienter eller närstående. Den kan även väckas av politiker eller beslutfattare inom vården. En fråga kan även identifieras som en utmönstringsfråga när ny forskning, systematiska översikter eller andra kunskapssammanställningar indikerar en tveksam balans mellan nytta och risk, höga kostnader eller andra oönskade konsekvenser. Tecken på överanvändning kan dessutom styrkas av underlag från praxisundersökningar, journaldata, registerdata, analyser av vårdutnyttjande, variationer i användning eller granskningar av riktlinjer.
För att avgöra om utmönstringsfrågan är ett prioriterat problem behöver man förstå tillståndets svårighetsgrad och hur vanligt det är (prevalens). Om frågeställningen rör misstanke om överbehandling eller överdiagnostik i ett specifikt vårdsammanhang bör bedömningen av svårighetsgrad och prevalens fokusera på just detta sammanhang.
4.2 Önskade, respektive oönskade, hälsoeffekter
Utvärdering av evidens kring nytta och risker utgör kärnan i evidenssyntes och HTA. Detsamma gäller vid omvärdering av en insats, HTR. Målet är att klarlägga vilka effekter en insats, behandling eller policy har för hälsa, välbefinnande och andra relevanta utfall. I ett första steg identifieras de viktigaste utfallen för ett utmönstringsbeslut. Det kan handla om kliniska utfall som dödlighet och sjuklighet; effekter som symtomlindring och funktionsförbättring; eller hälsorelaterad livskvalitet. Det kan även handla om oönskade effekter som biverkningar samt effekter för andra än patienten själv, som anhöriga eller vårdens organisering.
Effektskattningar från evidenssynteser kan användas för att bedöma om en effekt finns, dess storlek och kliniska betydelse. Statistisk signifikans visar om effekten är statistiskt säkerställd, men bedömning av om en effekt är att betrakta som obetydlig, liten, måttlig eller stor kan stödjas av forskningsresultat eller konsensus utifrån sakkunskap kring kliniskt betydelsefulla gränsvärden. Med obetydlig effekt menas att storleken på den positiva eller negativa effekten bedöms ligga under vad som anses vara kliniskt betydelsefullt. Stora och tydligt positiva effekter kan motivera starkare rekommendationer även om evidensunderlaget är måttligt tillförlitligt. Små eller osäkra effekter talar för försiktighet eller behov av ytterligare forskning innan beslut fattas.
GRADE EtD förslår att man redovisar önskvärda respektive oönskade effekter separat. Detta kan behöva undersökas med utgångspunkt i olika underlag. Målet med underlaget är att väga de önskade och oönskade effekterna mot varandra, vilket redogörs för under avsnitt 4.5.
I vissa fall saknas forskning kring ett eller flera prioriterade utfall, och ibland kan studier saknas helt. Avsaknad av forskningsunderlag gör beslutsfattande betydligt svårare och gör att andra faktorer, såsom säkerhet, kostnader och långsiktiga konsekvenser, alternativa behandlingar och tillståndets svårighetsgrad får större betydelse. Det är viktigt att poängtera att avsaknaden av forskningsunderlag inte bör tolkas som att en insats är ineffektiv. Det behövs helt enkelt mer forskning för att klargöra frågan.
4.3 Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten
Kombinationen av de sammanvägda resultaten och bedömningen av deras tillförlitlighet (Certainty of the evidence) utgör två aspekter som behöver beaktas när man tar ställning både för och emot användningen av en insats. Bedömningen av det sammanvägda resultatet i GRADE utgår från fem centrala aspekter:
- risk för bias
- samstämmighet mellan studiernas resultat
- överförbarhet till den aktuella kontexten
- precision i effektuppskattningarna
- risken för publiceringsbias.
Tillsammans ger dessa aspekter en strukturerad värdering av tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget, som klassificeras som hög, måttlig, låg eller mycket låg. När tillförlitligheten är hög är det relativt enkelt att ta ställning till utmönstring – det går att bedöma om effekten är liten eller stor och fatta beslut utifrån det. När tillförlitligheten däremot är låg eller mycket låg är det svårt att dra slutsatser, eftersom det är osäkert om effekt finns. Beslutsfattaren behöver då ofta komplettera med beprövad erfarenhet i form av exempelvis klinisk sakkunskap.
4.4 Värdering av hälsoutfall
I forskningsstudier undersöks ofta en mängd olika typer av utfall, till exempel behandlingsframgång och biverkningar. Det är dock inte säkert att patienter värderar betydelsen av dessa hälsoutfall på samma sätt. Kunskap om hur patienter värderar olika hälsoutfall – och hur dessa värderingar kan variera – är därför viktig för beslutsfattande och vid rekommendationer av både införande och utmönstring av en insats. Värderingar kan undersökas på olika sätt, men vanligen används kvantitativa metoder för att samla in skattningar av patienternas preferenser. Variationer i patienters värderingar av hälsoutfall kan ha betydelse för om och hur en rekommendation utformas.
4.5 Balansen mellan önskade och oönskade hälsoeffekter
Att väga nyttan mot skadan utgör kärnan i det beslutsstöd som GRADE EtD-ramverket erbjuder. Målet är att bedöma om en åtgärds önskade effekter på hälsa, livskvalitet eller andra viktiga utfall överväger dess potentiella oönskade effekter, såsom biverkningar och komplikationer. Denna avvägning är avgörande för om en insats bör rekommenderas, avrådas eller kräva ytterligare utvärdering. Analysen av balansen mellan nytta och skada bygger på det samlade vetenskapliga underlaget, där resultaten från olika studier vägs samman med hänsyn till både effektens storlek och evidensens tillförlitlighet. Målet är att landa i en tydlig slutsats om insatsens konsekvenser för hälsan och hur balansen mellan önskade och oönskade effekter ser ut, till exempel om den främjar interventionen eller kontrollalternativet.
Att bedöma balansen mellan önskade och oönskade effekter bör bygga på det vetenskapliga underlaget men bedömningen involverar även värderingar och det kan finnas ett behov av konceptualisering, vilket kan kräva sakkunskap. Vad som betraktas som tillräcklig effekt respektive acceptabel risk kan variera mellan olika patientgrupper, vårdsammanhang och beslutsnivåer. En liten nytta kan vara värdefull i ett tillstånd med få behandlingsalternativ, medan även en måttlig risk kan vara oacceptabel i förebyggande åtgärder som ges till friska individer. Därför måste balansen mellan nytta och risk alltid tolkas i ljuset av de behov, värderingar och prioriteringar som gäller i den aktuella kontexten.
4.6 Resurser som krävs för genomförandet av en utmönstring
I GRADE EtD-ramverket betonas särskilt att kostnaderna för att genomföra en förändring ska beaktas. Vid utmönstring kan dessa omfatta exempelvis utbildning av personal, anpassning av rutiner och system samt avvecklingskostnader. En sammanställning av initiala kostnader ger information om möjligheten att genomföra en utmönstring eller inte. GRADE EtD förespråkar även att tillförlitligheten i resursskattningen bedöms.
4.7 Kostnadseffektivitet
I rapporten Utmönstring - En rapport om begrepp, aktörer, hälsoekonomi och etik [1] finns en beskrivning av grunderna i hälsoekonomi kopplat till utmönstring och lågvärdevård. I SBU:s metodbok finns ytterligare information om hälsoekonomiska begrepp och metoder [2].
Flera typer av hälsoekonomiska analyser kan vara relevanta för att understödja ett utmönstringsbeslut. En hälsoekonomisk analys syftar till att ge beslutsfattare underlag för att prioritera mellan olika alternativ och på så vis se till att resurserna används så effektivt som möjligt. Om man vill utvärdera användandet av två insatser som bedöms ha likvärdiga effekter över tid är en så kallad kostnadsminimeringsanalys som endast beaktar skillnader i kostnader tillräcklig. Behöver man utreda kostnader i relation till effekter av två insatser krävs en kostnadseffektivitetsanalys. En modellbaserad kostnadseffektivitetsanalys kan inkludera alla relevanta effekter och kostnader genom att kombinera data från olika källor och möjliggör att analysen genomförs utifrån en tidshorisont som är tillräckligt lång för att fånga de kostnader och effekter som de insatser som jämförs ger upphov till. Om en fullständig hälsoekonomisk analys för jämförelse av insatser inte är möjlig, kan enklare analyser också vara av värde, exempelvis kostnadsberäkningar för viktiga poster.
Eftersom en hälsoekonomisk analys av kostnadseffektivitet sker på en aggregerad nivå utan hänsyn till budgetrestriktioner är en budgetpåverkansanalys ett viktigt komplement till den hälsoekonomiska analysen. En budgetpåverkansanalys är ett användbart verktyg som hjälper beslutsfattare att göra en bedömning av hur tillgängliga resurser påverkas av en eventuell utmönstring över tid.
4.8 Etiska överväganden
GRADE EtD-ramverket behandlar ställningstaganden gällande hälso- och sjukvårdens jämlikhet under det engelska begreppet equity. Projektgruppen har här valt att utveckla begreppet till att röra även andra etiska ställningstaganden. För utförligare genomgång av etik vid utmönstring se rapporten Utmönstring - En rapport om begrepp, aktörer, hälsoekonomi och etik [1].
Vilka etiska aspekter som bör beaktas styrs i hög grad av den specifika frågeställningen. Det är viktigt att särskilja mellan att utmönstra en insats helt och att använda den mer restriktivt för vissa patientgrupper eller vårdsammanhang. Då en insats utmönstras helt får detta likvärdiga konsekvenser för alla patienter, medan restriktioner kräver en tydlig beskrivning av vilka patientgrupper och vårdnivåer som berörs. Det bör också framgå vilken etisk grund som motiverar ett sådant råd.
Det är också viktigt att skilja mellan situationer där man överväger att utmönstra en insats på grund av osäker evidens jämfört med att utmönstra en insats på grund av säker evidens om bristfällig effekt eller dålig risk-nyttabalans, eftersom det sistnämnda skälet är etiskt mer övertygande.
4.8.1 Jämlikhet
I GRADE EtD lyfts jämlikhet fram som en viktig aspekt. Vid ett eventuellt utmönstringsbeslut ska man beakta om utmönstringen kan komma att leda till ojämlikhet i vården, framför allt om det rör sig om en minskning av användandet av en insats framför en fullständig utmönstring. Om ett utmönstringsbeslut kan påverka olika grupper på olika sätt eller om det finns risk för ojämlik tillgång till det tänka alternativet till den utmönstrande insatsen bör det beaktas. Ett annat perspektiv på utmönstring är att ett systematiskt utmönstringsarbete kan leda till en mer jämlik fördelning av resurser inom hälso- och sjukvården, vilket är etiskt försvarbart.
4.8.2 Miljömässig hållbarhet
Idag har GRADE EtD inte med miljömässig hållbarhet som enskilt kriterium. Men en insats miljöpåverkan kan vara en central aspekt vad gäller frågan om huruvida en insats ska utmönstras eller fortsätta erbjudas. Det kan exempelvis handla om direkt klimatpåverkan genom omfattande resursanvändning eller en negativ inverkan på miljön, såsom läkemedel och läkemedelsrester med lång nedbrytningstid som leder till oönskade konsekvenser. Om en insats innebär stora miljömässiga konsekvenser bör detta synliggöras i beslutsunderlaget, och en möjlighet är i dagsläget att göra det under aspekten etiska överväganden. Arbete med att integrera miljömässig hållbarhet som en egen aspekt i beslutsfattande pågår inom GRADE [10]. Ett liknande arbete med att integrera miljömässig hållbarhet i HTA-processen pågår även på SBU [11].
4.9 Acceptans
Inom GRADE EtD bedöms insatsens acceptans, det vill säga hur patienter, vårdpersonal och andra berörda grupper kan tänka sig att använda en insats. Bedömningen kan baseras på forskning, exempelvis kvalitativa studier där berörda grupper intervjuas, eller med kvantitativa metoder som enkäter som undersöker attityder och preferenser. Förståelsen för acceptans vid såväl införande som utmönstring kan även stödjas av erfarenheter, kunskap och statistik om användningsmönster i klinisk praxis. Vid utmönstring handlar acceptans främst om hur patienter, vårdpersonal och beslutsfattare uppfattar att en insats tas bort eller begränsas, samt om detta kan påverka viljan att följa nya riktlinjer eller förändrade rutiner.
Vid utmönstring av vårdinsatser kan olika aktörer motsätta sig förändringen. Inom professionen kan motstånd uppstå när en etablerad och välkänd insats ifrågasätts. Patienter och patientföreningar kan också motsätta sig utmönstring om insatsen upplevs vara viktig eller om det saknas tydligt bättre behandlingsalternativ. Även andra aktörer kan påverka processen, till exempel företag med ekonomiska intressen eller beslutsfattare som oroar sig för negativ respons från allmänheten eller media. Graden av legitimitet och acceptans kan därmed ha stor betydelse för både beslutsprocessen och möjligheterna till ett framgångsrikt genomförande.
4.10 Genomförbarhet
Inom GRADE EtD bedöms även genomförbarheten (feasibility) av en insats, det vill säga om den är praktiskt möjlig att införa eller avveckla i den aktuella vårdkontexten. Bedömningen omfattar faktorer som tillgång till kompetens, tid, infrastruktur, utrustning och organisatoriskt stöd samt hur stora förändringar i rutiner som krävs. Underlaget kan komma från såväl forskning som från klinisk erfarenhet, implementeringsdata, pilotstudier eller expertbedömningar.
Vid utmönstring är det viktigt att bedöma om förändringen kan genomföras på ett hållbart sätt och att identifiera olika typer av hinder, exempelvis organisatoriska, administrativa eller juridiska. Det bör också värderas om risk finns för fortsatt felaktig användning samt om personal och verksamhet har kapacitet för omställningen, inklusive behov av utbildning eller kommunikationsinsatser. En annan aspekt på genomförbarhet kan också vara utmönstringens effekter på vårdpersonalens fysiska och psykosociala arbetsmiljö.
5. Helhetsbedömning av aspekterna i GRADE EtD-ramverket
Enligt GRADE EtD ska den som ger en rekommendation bedöma, eller försöka bedöma, samtliga ovan nämnda aspekter. Detta innebär att man till slut måste bedöma och balansera samtliga hälsorelaterade konsekvenser utifrån deras kliniska betydelse och tillförlitlighet. Man behöver även väga in andra viktiga aspekter, såsom patienters och andra berördas värderingar och preferenser; osäkerhet eller variation i dessa värderingar; samt insatsens resursåtgång och kostnadseffektivitet. Andra dimensioner som behöver vägas in är etiska överväganden och bedömningar, som hur en avveckling kommer slå mot olika grupper, acceptans bland patienter och vårdpersonal samt genomförbarhet i en specifik vårdkontext.
Genom att systematiskt kombinera bedömningar av flera olika aspekter kan man göra en helhetsbedömning av insatsens värde, eller i fallet utmönstring, värdet av att avveckla den. Balansen mellan resultaten från de olika aspekterna, det vill säga om varje enskild aspekt talar för eller emot den uppställda frågeställningen, kan visualiseras i GRADE EtD:s tabell över bedömningar (judgements) (Bilaga 1). Varje aspekts enskilda vikt på den slutgiltiga bedömningen är dock upp till den grupp eller den enskilda person som gör bedömningarna.
GRADE EtD-ramverket ger även möjlighet att ge olika rekommendationer med hänsyn till subgrupper. Beroende på resultatet från sammanfattningen av ovanstående aspekter kan rekommendationen bli att behålla en insats, men minska användandet för en viss patientkategori. På samma sätt ger ramverket då också utrymme för att låta en insats som rekommenderas för utmönstring ändå komma vissa patienter till gagn.
En bred bedömning av samtliga aspekter är särskilt viktig när forskningsunderlaget är begränsat eller när insatsen påverkar olika patientgrupper och vårdverksamheter på olika sätt. Om det saknas tillräckligt forskningsbaserat vetenskapligt underlag om konsekvenser på hälsorelaterade utfall kan in- respektive utmönstring ändå motiveras utifrån andra skäl, till exempel att insatsen är motiverad utifrån beprövad erfarenhet eller att höga kostnader ändå är försvarbara utifrån patientgruppens behov av vård. På samma sätt kan insatser avvecklas eller begränsas utifrån vårdpersonalens samlade erfarenheter, exempelvis om det framkommer att insatser eller behandlingar innebär stor resursåtgång, är behäftade med biverkningar eller har begränsat värde på kort eller lång sikt. Genom att beakta och redovisa GRADE EtD-ramverkets samtliga aspekter möjliggörs att rekommendationer mot användandet av en insats eller ett utmönstringsbeslut är välgrundat, rättvist och anpassat till rätt kontext.
Kontexten är relevant för ett utmönstringsbeslut och beror bland annat på om det finns alternativa insatser eller åtgärder. Det är därför viktigt att bedöma vilka alternativa insatser som finns och om patienters vårdbehov kan tillgodoses på annat sätt om en utmönstring genomförs. Praktiska och organisatoriska konsekvenser bör också beaktas och vägas in i helhetsbedömningen, såsom påverkan på vårdprocesser, personalresurser och patientsäkerhet.
6. Diskussion
Den här rapporten redovisar en process för att ta fram ett underlag som beaktar olika aspekter som kan vara av betydelse vid beslutfattande, eller rekommendation, om en insats ska utmönstras helt, eller om dess användande ska minskas för en viss patientgrupp eller ett visst vårdsammanhang. Dessa typer av ställningstaganden är komplexa och utmönstring kan motiveras av flera skäl som väger olika tungt. Bedömningen bör göras av en grupp eller panel som kan värdera de olika typerna av evidens som finns om nytta, risker och kostnadseffektivitet samt övriga kriterier. Utöver detta behövs kompetens som att förstå om, och hur, en utmönstring kan ske i praktiken – det kräver förståelse om alternativt omhändertagande och hur en förändring påverkar patienter och vårdpersonal.
Ett beslutsunderlag kan, i sig själv, inte utmönstra en insats, det måste följas av en faktiskt utmönstringsprocess. Denna process kan se olika ut och beror till viss del av vad som ska utmönstras och i vilken omfattning, men processen kan till viss del hjälpas av ett väl genomfört beslutsunderlag som lyfter relevanta aspekter. Speciell hänsyn kan behöva tas vid utmönstringsbeslut om exempelvis acceptansen bland hälso- och sjukvårdspersonal är låg eller om beslutet inte ligger i linje med patienters önskemål.
Det är värt att poängtera att innehållet i denna rapport kan användas vid framtagande av underlag av organisationer som SBU, Socialstyrelsen, de regionala HTA-enheterna och andra aktörer som arbetar med HTA. Det kan även tillämpas av aktörer som tar fram kunskapsstöd med rekommendationer, såsom Socialstyrelsen och arbetsgrupper inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård. Utöver detta kan metoden användas av beslutsfattare och initiativ som Kloka Kliniska Val för att inventera och säkerställa att viktiga aspekter beaktats och inte förbises.
Detta förslag till process utgör ett första steg för ett systematiskt arbetssätt vid framtagande av HTR-underlag, särskilt i frågor som rör utmönstring. Processen behöver testas, revideras och förfinas utifrån erfarenheter från praktisk tillämpning, feedback från olika aktörer och nya forskningsrön. Ramverket redovisas i denna rapport nära sin ursprungliga form. Projektgruppen bedömer att vidare anpassningar för att öka användbarheten kan komma att behöva göras. Syftet är att säkerställa att beslutsunderlag blir evidensbaserade, transparenta och användbara, samt att de underlättar att rekommendationer om att helt utmönstra eller minska användningen av insatser leder till verklig förändring av vårdpraxis.
7. Medverkande
7.1 Projektgrupp
7.1.1 Sakkunniga
- Joar Björk, forskare, specialistläkare internmedicin samt palliativ vård, medicinsk etiker, Linköpings universitet
- Henna Hasson, professor, Medical Management Centrum, Karolinska institutet
- Minna Johansson, specialist i allmänmedicin, docent, Sahlgrenska Akademin/Göteborgs universitet
- Hanna Öfverström, forskare, leg fysioterapeut, Medical Management Centrum, Karolinska institutet
7.1.2 Kansli
- Per Lytsy, projektledare
- Lisa Andersson, biträdande projektledare
- Martina Lundqvist, hälsoekonom
- Hanna Olofsson, informationsspecialist
- Sara Fundell, projektadministratör
- Sofia Carlsson, biträdande projektadministratör
- Elham Ali Mohammed, projektdeltagare
- Jan Holst, projektdeltagare
- Pernilla Östlund, projektansvarig chef
7.1.3 Extern granskning
Rapporten har granskats externt genom en remissrunda till representanter från de regionala HTA-enheterna, regionernas nationella system för kunskapsstyrning (NSG Metoder för kunskapsstöd, SKR), Socialstyrelsen samt Cochrane Sweden. Remissrundan genererade många värdefulla kommentar och synpunkter. SBU har inte haft möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de organisationer som granskat står därför inte med nödvändighet bakom samtliga texter i rapporten.
7.1.4 Bindningar och jäv
Sakkunniga har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.
7.1.5 Specialgranskare från SBU:s vetenskapliga råd
- Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet, vice ordförande (hälsoekonomi)
- Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
8. Ordförklaringar och förkortningar
- Bias
- Ett systematiskt fel (snedvridning) i en vetenskaplig studies upplägg eller genomförande som påverkar resultaten och inte beror på slumpfaktorer.
- GRADE
- GRADE står för Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Modell för värdering av tillförlitligheten av resultat i systematiska översikter och andra forskningssammanställningar.
- HTA
- Utvärdering av hälso- och sjukvårdens metoder. Det är en tvärvetenskaplig process som använder specifika utvärderingsmetoder för att bedöma kunskapsläget rörande en åtgärd. Syftet är att ta fram ett beslutsunderlag som främjar likvärdig och effektiv hälso- och sjukvård av hög kvalitet.
- HTR
- En systematisk process för att ompröva insatser som redan används i vården, för att säkerställa att de fortsatt är effektiva, säkra och kostnadseffektiva.
- Hälsoekonomi
- Kunskapsområde där nationalekonomisk teori och metodik tillämpas på området hälsa. Omfattar bland annat ekonomiska utvärderingar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
- Implementering
- Uppsättning av aktiviteter utformade för att i praktiken omsätta en väl definierad insats eller intervention.
- Intervention
- Åtgärd i syfte att åstadkomma en förändring. Ofta avses en behandlande eller stödjande insats.
- Konceptualisering
- Konceptualisering innebär att tydliggöra och strukturera en idé, ett begrepp eller ett problem genom att definiera dess centrala delar och relationer.
- Kostnadseffektivitet
- Hur mycket man på marginalen behöver betala för en extra effektenhet.
- Observationsstudie
- I en observationsstudie studeras deltagarna utan påverkan från de som utför studien.
- Population
- Den grupp som studeras i ett forskningsprojekt, till exempel alla med ett visst tillstånd eller problem, eller alla som bor i en viss geografisk region
- Prevalens
- Prevalens anger hur stor andel av en population som har en viss sjukdom eller ett visst tillstånd vid en given tidpunkt.
- Studie med kvalitativ forskningsmetodik
- Vetenskaplig studie som syftar till att skapa förståelse av företeelser så som upplevelser, erfarenheter eller attityder, och som bygger på information från till exempel intervjuer, observationer eller textanalys.
- Studie med kvantitativ forskningsmetodik
- Vetenskaplig studie som bygger på kvantitativa data (mätvärden som uttrycks i siffror) och där analysen ofta utförs med statistiska metoder.
- Utfall
- Alla tänkbara resultat från en studie. Det kan vara resultat av en förebyggande, stödjande eller behandlande insats, eller resultat av en exponering.
9. Referenser
- SBU. Utmönstring – En rapport om begrepp, aktörer, hälsoekonomi och etik. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2025. SBU Bereder 402. [accessed Dec 10 2025]. Available from: https://www.sbu.se/402
- SBU. Utvärdering av insatser i hälso- och sjukvården och socialtjänsten: En metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2023. Available from: https://www.sbu.se/metodbok
- Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016;353:i2016. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.i2016
- Meneses-Echavez JF, Bidonde J, Yepes-Nunez JJ, Poklepovic Pericic T, Puljak L, Bala MM, et al. Evidence to decision frameworks enabled structured and explicit development of healthcare recommendations. J Clin Epidemiol. 2022;150:51-62. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2022.06.004
- Guyatt G, Vandvik PO, Iorio A, Agarwal A, Yao L, Eachempati P, et al. Core GRADE 7: principles for moving from evidence to recommendations and decisions. BMJ. 2025;389:e083867. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj-2024-083867
- SBU. Utmönstring – En kartläggning av systematiska översikter Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2025. SBU Bereder 403. [accessed Dec 10 2025]. Available from: https://www.sbu.se/403
- Prioriteringscentrum. Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård: ett verktyg för rangordning. Linköping: Linköpings universitet; 2017. Rapport 2017:2. [accessed Aug 26 2025]. Available from: https://liu.se/forskning/prioriteringscentrum/verktyg-for-prioriteringsarbete
- Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer. Stockholm: Socialstyrelsen. [updated May 5 2023; accessed Nov 27 2025]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/
- Ta fram kunskapsstöd. Fas 3: Innehåll. Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård: Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård. SKR. [accessed Nov 19]. Available from: https://kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstyrningvard/kunskapsstod/omvarakunskapsstod/taframkunskapsstod/fas3innehall.70998.html
- Piggott T, Leontiadis GI, Herrmann A, Scahill KA, Anto JM, Sherman JD, et al. We're living through a planetary health crisis: health guidelines must consider planetary health. Lancet Planet Health. 2024;8(12):e979-e80. Available from: https://doi.org/10.1016/S2542-5196(24)00300-0
- SBU. Miljö- och klimatperspektiv inom HTA. En omvärldssondering. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2025. [accessed Nov 19 2025]. Available from: https://www.sbu.se/sv/metod/utvecklingsprojekt/
10. Bilagor
- Bilaga 1. Mall baserad på GRADE EtD-ramverket aspekter
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
Dela sidan på Facebook
Dela sidan på LinkedIn
Dela sidan via E-post
