Magnetisk resonanstomografi

• Boijsen E
• Hemmingsson A
• Holtås S
• Jonsson E
• Magnusson S
• Marké LÅ
• Nordell B
• Pettersson H
• Svahn G

Att återge bilder av det inre av kroppen är ett av de viktigaste hjälpmedlen vid diagnostik av olika sjukdomar. Användning av röntgenstrålar har under lång tid varit och är fortfarande den helt dominerande tekniken för sådan bildåtergivning. Röntgentekniken har ständigt varit föremål för utveckling och förbättring. Ett av de mest betydelsefulla framstegen inom röntgendiagnostiken var utvecklingen av datortomografin som blev tillgänglig i början av 1970-talet. Utvecklingen av bildåtergivande tekniker har skett också med hjälp av andra källor än röntgenstrålar. Att framställa bilder med hjälp av exempelvis ultraljud har nu utvecklats till en betydelsefull diagnostisk metod.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) är ytterligare en bildåtergivande metod som inte bygger på röntgenstrålning utan på en kombination av magnetfält och radiovågor.

MRT-tekniken är baserad på kunskapen om att vissa atomkärnor i kroppen kan i en och samma riktning med hjälp av ett magnetfält. En del av dessa atomkärnor kan därefter samtidigt tippas i önskad utsträckning med hjälp av radiovågor. Detta fenomen kallas för kärnspinnresonans. När radiovågorna upphör återgår kärnorna till utgångsläget i magnetfältet. Vid återgången avges energi i form av en radiosignal som kan fångas upp av känsliga instrument. Dessa står i förbindelse med en dator som med ledning av energistyrkans variation kan bygga upp enbild av kroppens inre.

Principen för kärnmagnetisk resonans demonstrerades redan på1940-talet och belönades senare med nobelpriset. Redan från början kom tekniken till användning inom fysiken och kemin för att bland annat bestämma olika ämnens uppbyggnad.

Under 1970-talet utvecklades tekniken också för framställning av bilder och i början på 1980-talet fanns de första utrustningarna, tillgängliga för praktisk användning för diagnostik inom sjukvården.

MRT-tekniken har spridits mycket snabbt och för närvarande finns uppskattningsvis nära 4 000 utrustningar i bruk i hela världen. I Sverige installerades den första utrustningen är 1984 och i mitten av 1992 finns MR-utrustning på cirka 20 sjukhus. Teknikensspridning i Sverige har varit långsammare än i en del andra länder. Sjukhusens planer för framtiden pekar dock på att mellan 30 och 40 sjukhus i landet kan ha tillgång till denna teknologi redan inom några år.

MRT är en av de mest investeringskrävande utrustningarna inom radiologisk diagnostik. Inköpspriset för en MRT-enhet varierar beroende på fältstyrka i magneten med mera, men uppgår ofta till omkring 10 miljoner kronor. Därtill kommer nödvändiga ombyggnationer vilka ofta uppgår till miljonbelopp. De årliga drifts- och kapitalkostnaderna för var och en av de utrustningar som nu finns i Sverige uppgår till mellan tre och sju miljoner kronor. Mot bakgrund av bland annat detta faktum är det angeläget att inför ytterligare investeringar söka bedöma nyttan av denna diagnostiska teknologi i förhållande till dess anspråk på resurser.

För att utvärdera MRT och med säkerhet fastställa dess värde för patienten krävs randomiserade, prospektiva undersökningar, det vill säga undersökningar där man jämför vad det slutliga resultatet faktiskt blir för patienten med respektive utan tillgång till den nya teknologin. Sådana undersökningar är emellertid svåra att genomföra och de kräver stora resurser och lång tid slutföras. även om de skulle genomföras kvarstår en lång rad frågor som är specifika för all form av bildåtergivande diagnostik teknologi. Hit hör exempelvis frågan om att fastställa det positiva värdet av det negativa fyndet, att fastställa värdet av marginellt ökad säkerhet samt värdet av ökad precision vid diagnos av vissa sjukdomar. Därutöver tillkommer svårigheten att utvärdera nyttan av den potential – genom bland annat forskning och utveckling mot nya indikationsområden – som all ny diagnostik teknologi generellt medför och som MRT i synnerhet innebär.

MRT har i litteraturen tillskrivits en lång rad fördelar framför annan diagnostisk teknologi. Metoden har i vissa fall en högre sensitivitet och specificitet och kan för vissa sjukdomstillstånd ge unik diagnostisk information om de fysikaliska och biokemiska förhållandena i vävnaderna. Med MRT kan avbildning göras i projektioner, vilket är av stor betydelse vid diagnostik av vissa sjukdomar och för att kunna återge översiktlig anatomisk information före planerad behandling.

Vissa sjukdomstillstånd kan diagnostiseras tidigare med MRT än med annan tillgänglig bildåtergivande teknik. MRT kan med fördel också ersätta en del specialundersökningar som exempelvis myelografi, det vill säga röntgenundersökning av ryggmärgen. Med hjälp av MRT kan nämligen frisk vävnad avgränsas från en sjuklig process utan att kontrastmedel behöver tillföras vid undersökningen. En annan fördel med MRT är att metoden inte utnyttjar joniserande strålning.

De långsiktiga riskerna med MRT är inte kända eftersom tekniken varit i bruk förhållandevis kort tid. Man är dockuppmärksam på eventuella risker även om några skadliga effekter av magnet eller radiovågor – på de nivåer de används vid MRT-diagnostik – för närvarande inte är kända.

Det finns ett stort antal studier som bekräftar att MRT ger unik, snabbare, mera precis och därmed förbättrad diagnostisk information i vissa fall. Vad detta betyder för val av behandlingsstrategi och hur det eventuellt påverkar prognos och behandlingsresultat har däremot inte studerats vetenskapligt. Vad som finns tillgängligt i den internationella litteraturen i detta avseende är uppskattningar, fallbeskrivningar, och prospektiva men i övrigt okontrollerade studier. Som ovan antytts är det emellertid förenat med problem att av diagnostisk teknologi – som ju alltid är underordnad behandling och naturalförloppet för sjukdomar – kräva vetenskapligt oantastliga utvärderingar. I den följande redovisningen av MRT:s relativa fördelar och brister kan det dock vara skäl att hälla i minnet att bedömningarna inte alltid baseras på strikt vetenskapliga prövningar.

Det är uppenbart att MRT har inneburit ett steg framåt för diagnostik av sjukdomar inom hjärnan och ryggmärgen. Den helt dominerande andelen av MRT-undersökningarna görs också inom dessa områden. Fortfarande är emellertid datortomografiden viktigaste diagnosmetoden vid akuta cerebrovaskulära sjukdomstillstånd och trauma. MRT kan dock med fördel ersätta datortomografi vid en del tumörsjukdomar, speciellt sådana som är belägna vid skallbasen och i bakre skallgropen. Flera fallstudier pekar på att vid inflammatoriska tillstånd är det ofta bäst att inleda utredningen med MRT, beroende på metodens höga känslighet, även om artdiagnosen ofta är svår att fastställa med denna metod. Vid missbildningar, degenerativa sjukdomar och utredning avepilepsi kan MRT ge ytterligare information utöver vad som är möjligt med idag allmänt tillgänglig teknik. Datortomografi kommer dock inom överskådlig framtid att vara den viktigaste diagnostiska metoden av sjukdomar i hjärnan eftersom metoden är tillgänglig på nästan alla sjukhus i landet. En mindre grupp ovanliga sjukdomar som tidigare utretts med datortomografi, kommer i framtiden troligen att utredas enbart med, MRT, dit hör till exempel sellatumörer, acusticusneurinom, skallbastumörer och multipel scleros. En tämligen stor grupp sjukdomar kommer sannolikt att utredas med både datortomografi och MRT. Fördelarna med detta är ökad diagnostisk information och säkerhet, vilket möjligen också kan påverka behandlingsresultaten.

MRT har inneburit framsteg också för diagnostik av sjukdomar inom ryggen och rapporteras ofta i okontrollerade studier vara den bästa metoden för många ryggproblem. MRT är framgångsrik vid diagnostik av tumörer, infektioner och inflammatoriska tillstånd i ryggen, och för att påvisa komplikationer efter trauma. Metoden har också visat sig användbar vid diagnostik av diskbråck och degenerativa sjukdomar. MRT kan dock inte ersätta datortomografi då det gäller detaljinformation om benvävnaden i ryggområdet.

Inom hjärtdiagnostiken förväntas en snabb utveckling avanvändningen av MRT, både vad avser bedömningen av hjärtmuskeln och för funktionella undersökningar av hjärtat. Vidare har MRT fått ökad betydelse för bedömning av anatomi, medfödda anomalier och förvärvade sjukliga förändringar i de stora kärlen.

Med nuvarande teknik är MRT inte överlägsen vare sig datortomografi eller ultraljudsundersökning vid diagnostik av lokala leverförändringar. Genom utveckling av speciella kontrastmedel för MRT kan dock detta förhållande ändras. Ultraljudsundersökning och datortomografi har också visat sig vara överlägsna MRT vid diagnostik av förändringar i bukspottskörteln.

Ultraljud, datortomografi och urografi är etablerade undersökningstekniker vid njurförändringar. MRT är emellertid av värde vid bedömning av mycket stora njurtumörer för att påvisa tumörinväxt i njurvenen och kan bli värdefull för bedömning av njurtransplantat. Datortomografi är idag likvärdig med MRT när det gäller diagnostik av binjureförändringar.

Betydelsen av MRT vid stadieindelning av tumörer inom livmoder, urinblåsa, prostata och ändtarm förväntas öka. Med MRT kan man skilja recidivtumörer från bindvävsomvandling inom behandlade områden. Eftersom MRT-undersökning sker utan användning av joniserande strålning förväntas metoden få ökad betydelse inom pediatrik och obstetrik.

MRT-undersökning av rörelseorganen är idag en etablerad klinisk metod. Den är överlägsen samtliga andra metoder i bildåtergivning av muskuloskeletala tumörer, speciellt mjukdelstumörersamt vid beninfektioner.

MRT har också visats vara överlägsen andra metoder vid bedömning av benmärgssjukdomar och också visats vara värdefull vid undersökning av traumatiska skador i leder och mjukdelar. Vid undersökning av leder kan metoden vara ett alternativ till den invasiva metoden artroskopi, men vid en helhetsbedömning är den senare överlägsen MRT eftersom artroskopi samtidigt kan vara både diagnostiskt och terapeutisk.

Sammanfattningsvis kan sägas att diagnostiska förbättringarna med hjälp av MRT för närvarande huvudsakligen kan erhållas inom centrala nervsystemet, ryggraden och rörelseapparaten. Konventionella metoder är bättre eller likvärdiga inom andra delar av kroppen.

SBU:s slutsatser

• MRT är en ny diagnostisk metod under snabb utveckling och med stor framtida potential. Dess fulla betydelse och hur metoden kommer att utvecklas är okänt. Dess avgränsning gentemot andra bildåtergivande metoder torde inte helt avgöras ens under detta decennium.
• Det finns en omfattande vetenskaplig dokumentation om en mängd lovande indikationer för MRT. Däremot saknas studier som strikt vetenskapligt jämför resultaten av undersökning med MRT respektive annan bildåtergivande teknik. Det finns inte heller någon publicerad studie som klargör kostnadseffektiviteten av MRT i förhållande till andra tekniker.
• Det är vetenskapligt visat att MRT ger ökad diagnostisk information och säkerhet vid undersökning av vissa tillstånd, främst inom det centrala nervsystemet, ryggraden och rörelseapparaten. Det är också visat att MRT:s fördelar jämfört med andra bildåtergivande diagnostiska metoder är att den kan ge unik, snabb, precis och därmed förbättrad diagnostisk information för vissa sjukdomstillstånd. En annan fördel är att metoden inte utnyttjar joniserande strålning.
• De eventuella långsiktiga riskerna av att kroppen placeras i kraftiga magnetfält är inte kända eftersom tekniken varit i bruk under förhållandevis kort tid.
• MRT kan reducera behovet av andra undersökningar, såsom datortomografi, angiografi, artroskopi och ultraljudsundersökning. I vissa kan den helt ersätta annan undersökning, såsom myelografi.
• Inköp, installation och drift av en MRT-enhet är mycket resurskrävande. Framskridna planer på att installera MRT har redovisats frän många sjukhus i landet. En utbyggnad av MRT bör koncentreras husen.
• Beslut om inköp och val av utrustning måste grundas på en noggrann avvägning mellan å ena sidan existerande kapacitet för bildåtergivande diagnostik, främst med datortomografi, och å andra sidan den andel av patienterna som kan ha särskilda indikationer för undersökning med MRT.