Enligt lag ska en patients behov av kontinuitet i vården tillgodoses, vilket ofta lyfts fram som en bärande princip som ska genomsyra vårdens organisation och arbetssätt. Kontinuitet i vårdrelationer framhävs även som viktigt för vårdens kvalitet och effektivitet liksom för patienters upplevelse.

Med relationskontinuitet avses att en patient och dennes läkare eller annan vårdperson har kontakt över en längre tid, med möjlighet att utveckla en ömsesidig vårdrelation. Syftet med denna rapport är att undersöka vilka effekter som relationskontinuitet har för två olika patientgrupper vars besvär är långvariga och behandlingskrävande: personer med astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) respektive personer med allvarlig psykisk sjukdom, vilket omfattar diagnoserna schizofreni, bipolär sjukdom och svår egentlig depression. Utifrån studiernas sätt att mäta relationskontinuitet sammanställdes resultat som jämförelsen mellan högre och lägre kontinuitet. På grund av de inkluderade studiernas design går det inte att närmare kvantifiera graden av relationskontinuitet.

I internationella jämförelser med andra OECD-länder har svensk vård uppvisat brister i kontinuitet. De hälsoekonomiska scenarierna bygger på antagandet att den nu rådande situationen kan förbättras.

Utvärderingen har inte undersökt vad som krävs för att etablera högre relationskontinuitet i vården eller vilka resursförändringar detta skulle kräva. Studier med kvalitativ metodik har inte ingått i rapporten.

Vid jämförelse av högre i förhållande till lägre relationskontinuitet har följande framkommit:

För personer med astma eller KOL ger högre relationskontinuitet i vården:

• lägre risk att dö i förtid (låg tillförlitlighet)
• lägre risk för sjukhusinläggning i måttlig till hög utsträckning (måttlig tillförlitlighet)
• lägre risk för akutmottagningsbesök (låg tillförlitlighet)
• lägre hälso- och sjukvårdskostnader (låg tillförlitlighet).

Utifrån hälsoekonomiska scenarioanalyser baserade på resultaten på vårdutnyttjande medför högre relationskontinuitet för personer med astma eller KOL:

• 30–60 procent färre sjukhusinläggningar. I Sverige skulle detta kunna innebära besparingar i storleksordningen 235–470 miljoner kronor per år för sjukhusvistelser.
• 10–60 procent färre akutmottagningsbesök. I Sverige skulle detta kunna innebära besparingar i storleksordningen 16–100 miljoner kronor per år för den typen av besök.

För personer med allvarlig psykisk sjukdom ger högre relationskontinuitet i vården:

• lägre risk att dö i förtid (låg tillförlitlighet)
• lägre risk för akutmottagningsbesök (låg tillförlitlighet)
• förbättrad livskvalitet (låg tillförlitlighet).

Utifrån hälsoekonomiska scenarioanalyser baserade på resultaten för vårdutnyttjande medför högre relationskontinuitet för personer med allvarlig psykisk sjukdom:

• 5–15 procent färre akutmottagningsbesök. I Sverige skulle detta kunna innebära besparingar i storleksordningen 2–7 miljoner kronor per år för den typen av besök.

Skattningarna av vårdutnyttjande och relaterade kostnadsförändringar ska ses som exempel på vad förbättrad relationskontinuitet skulle kunna innebära i en svensk kontext, snarare än underlag för långsiktiga prognoser eller överföring till personer med andra kroniska sjukdomar. Kostnadsresultaten är känsliga för förändringar i vårdorganisation och över tid, och inkluderar inte kostnader i andra delar av vården.

För personer med astma eller KOL kan relationskontinuitetens betydelse för följsamhet till läkemedelsbehandling samt upplevelsen av vården och hanterbarheten av sjukdomen inte bedömas utifrån det vetenskapliga underlaget.

För personer med allvarlig psykisk sjukdom kan relationskontinuitetens betydelse för risken för sjukhusinläggning, hälso- och sjukvårdskostnader, symtom och funktion, samt följsamhet till läkemedelsbehandling inte bedömas utifrån det vetenskapliga underlaget.

Resultaten för de två studiepopulationerna som undersökts är samstämmiga i bemärkelsen att högre grad av relationskontinuitet har ett samband med gynnsamma effekter. Resultaten kan ses som en indikation på att relationskontinuitet skulle kunna vara av betydelse även vid andra kroniska tillstånd, somatiska såväl som psykiska.

De effekter av relationskontinuitet som har utvärderats i forskningen rör framför allt medicinska värden. I den etiska analysen framhålls att andra aspekter och konsekvenser av relationskontinuitet, som patienters delaktighet, trygghet och säkerhet i den behandling och vård de får, kan ha andra värden utöver medicinska effekter.

Två systematiska översikter genomfördes i enlighet med SBU:s metod. Dessutom belystes områdets hälsoekonomiska och etiska aspekter. Olika effektutfall av relationskontinuitet kategoriserades och projektgruppen formulerade sammanvägda resultat utifrån underlaget. Vid formuleringen av effekt tog vi hänsyn till det totala underlaget utifrån om det var möjligt att bedöma tillförlitligheten i:

• att det föreligger en effekt,
• effektens riktning,
• effektens storleksordning.

Tillförlitlighet i resultaten bedömdes utifrån GRADE:s metodik.

De hälsoekonomiska scenarioanalyserna baserades på resultat för vårdutnyttjande vars tillförlitlighet bedömdes vara låg, måttlig eller hög. Nationella och regionala registerdata användes för att skatta nuvarande kostnader för sjukhusinläggningar respektive akutmottagningsbesök i de relevanta populationerna. I scenarioanalyser undersöktes vilken effekt högre jämfört med lägre relationskontinuitet skulle ha på dessa kostnader. Riskminskningen som användes i scenarioanalyserna baserades på resultatens spann för de relevanta utfallsmåtten i den systematiska översikten.

Efter litteratursökning och bedömning av relevans och risk för bias inkluderades 15 artiklar i översikten för population astma eller KOL och 17 artiklar i översikten för populationen allvarlig psykisk sjukdom. Studierna var framför allt av typen observationsstudier baserade på vårdregister. Studierna som rörde astma eller KOL kom från Asien, Europa och Nordamerika och studierna om populationen med allvarlig psykisk sjukdom kom från Europa och USA. De övergripande resultaten för respektive översikt redovisas i tabellerna nedan.

 

Denna rapport bygger på ett utvärderingsförslag som inkommit till SBU och som efter att det beretts och diskuterats inom SBU:s vetenskapliga råd och nämnd valts ut som ett prioriterat projekt.

Syftet med projektet är att söka kunskap kring effekter av kontinuitet i vården. Eftersom kontinuitet är ett mångtydigt begrepp inom forskning och vårdens organisering har frågan avgränsats till att gälla effekter av relationskontinuitet, det vill säga betydelsen av att en patient och dennes läkare eller annan vårdpersonal/team av vårdpersonal har kontinuerlig kontakt över en längre tid. Det är framför allt denna typ av kontinuitet som lyfts fram som eftersträvansvärd i utredningar och policydokument. Eftersom SBU:s rapporter ska kunna användas som en del av ett beslutsunderlag vid ställningstagande om en metod ska införas eller utmönstras, så ingår även en hälsoekonomisk utvärdering samt en genomgång av vilka etiska värderingar och intressen som berör kontinuitet som företeelse och som metod.

Målgrupper för rapporten är alla som är intresserade av vilken evidens det finns rörande effekter av relationskontinuitet: professionella aktörer i vårdyrken och beslutfattare på olika nivåer inom vården och inom politiken. Kontinuitet som metod kan påverkas på olika nivåer, till exempel på individnivå genom att en läkare eller annan vårdpersonal ges kontroll över sin egen tidbok; på organisationsnivå genom att en mottagning har rutiner för att främja fasta vård- eller teamkontakter för patienter med lika sjukdomar; och på systemnivå genom att lagar, regelverk och politiskt förändringsarbete ger strukturer och incitament som främjar långsiktig kontinuitet hos samma läkare eller annan vårdprofession.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017:30, 5 kap 1§ ) ska vården tillgodose patienters behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet [1]. Enligt Patientlagen (2014:821, 6 kap, 2 §) kan detta ske genom att fast vårdkontakt utses, antingen på en patients egen begäran eller om det anses nödvändigt för att uppnå patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet [2]. Därutöver säger Patientlagen i 6 kap, 3§ att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården.

2.2.1 Svensk hälso- och sjukvårdsorganisation indelad i tre nivåer

Förutsättningar för att vårdens huvudmän ska kunna tillhandahålla den kontinuitet som lagen föreskriver finns i hög grad i vårdens styrning, organisation och arbetssätt. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är indelat i tre administrativa nivåer: staten, regioner och kommuner, som alla styrs av demokratiskt valda politiker. Hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL), men inom en rad områden finns speciallagstiftning som, tillsammans med Socialstyrelsens föreskrifter, är styrande för verksamheten.

Staten är ansvarig för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken genom att etablera lagar och principer. Socialstyrelsen tar fram föreskrifter, kunskapsstöd samt gör uppföljningar och utvärderingar. Sedan 2013 är Inspektionen för vård och omsorg, IVO, ansvarig för tillsynen. Hälso- och sjukvårdslagstiftningen har huvudsakligen karaktär av ett ramverk vilket ger utövarna i regioner och kommuner möjlighet att själva utforma vården.

Sveriges 21 regioner ansvarar för att organisera hälso- och sjukvården så att alla medborgare har tillgång till god vård. Regionernas hälso- och sjukvård är indelad i tre nivåer: regionsjukvård, länssjukvård och primärvård. I de sex sjukvårdsregionerna finns minst ett av landets sju universitetssjukhus. I regionsjukvården behandlas sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador. Den mest högspecialiserade vården koncentreras till maximalt fem av sjukhusen för att säkerställa bästa möjliga vård för patienten oavsett var i Sverige man bor. Länssjukvården bedrivs vid drygt 20 länssjukhus och ett fyrtiotal länsdelssjukhus. På länssjukhusen finns kompetens och medicinsk utrustning som täcker de flesta sjukdomsområden. Länsdelssjukhus är mindre och har inte alltid alla typer av specialistmottagningar. Primärvården är basen i svensk hälso- och sjukvård och svarar för grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården består av över 1 000 vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar och andra husläkar- och familjeläkarmottagningar. I samtliga regioner ingår det i vårdcentralernas uppdrag att samverka med andra vårdnivåer och huvudmän för att samordna patientens vård och behandling.

Sverige har 290 kommuner. Kommunerna fick i samband med Ädelreformen från år 1992 ett samlat ansvar för långvarig vård av äldre, vård för personer med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar, stöd och service till personer som är färdigbehandlade och utskrivna från sjukhusvård samt för skolhälsovården [3]. Kommunerna fick även möjlighet att efter överenskommelse med landstinget ta över ansvaret för hemsjukvård i den enskildes hem och för hälso- och sjukvård (exklusive läkarinsatser) i särskilda boendeformer. Psykiatrireformen från år 1995 [4] innebar att kommunerna även fick betalningsansvar för patienter som efter kvalificerad psykiatrisk vård anses färdigbehandlade [5].

Förutsättningar för kontinuitet i vården skiljer sig väsentligt mellan olika delar av landet beroende på demografi, geografi och tillgång till personal, men även inom olika specialistområden. Stora delar av Sverige har en liten befolkning som är spridd på en stor geografisk yta. Betydelsen av teambaserad vård, informationsöverföring, och konsultationer på distans får därigenom en ökad signifikans. Det kommunala självstyret är en princip som är inskriven i regeringsformen och som innebär att alla regioner kan anpassa sin verksamhet till de regionala förutsättningarna, inom de ramar som riksdag och regering bestämt. Avsikten med en hög grad av decentralisering är att vården ska bedrivas nära medborgarna och att det är lättare att anpassa vård och omsorg utifrån lokala behov. Nackdelen är att ingen har helhetsansvar för samordning av vård, eller till exempel för nationella system för kommunikation och informationsöverföring. Därmed skiljer det sig också mellan regioner hur vården organiseras för att tillgodose behovet av samordning och kontinuitet.

2.2.2 Det fria vårdvalet

En rad politiska beslut som bygger på värderingar om valfrihet har påverkat tillgänglighet och förutsättningar för kontinuitet i vården. Enligt Lagen om valfrihetssystem, 2008:962, som trädde i kraft 1 januari 2009 är regionerna skyldiga att införa vårdvalssystem som ger medborgarna rätt att välja mellan olika vårdgivare i primärvården [6]. Alla vårdgivare som uppfyller de av regionen beslutade kraven i vårdvalssystemen har rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Ungefär 40 procent av vårdcentralerna i Sverige drivs idag i privat regi med offentlig finansiering [7].

År 2014 ändrades Patientlagen, så att patienter kan söka vård var som helst i Sverige [2]. Detta, i kombination med ett beslut om att likställa digitala besök med fysiska, skapade ekonomiska förutsättningar för uppkomst av så kallade nätläkarbolag som erbjuder digitala läkarkonsultationer i form av chatt eller videomöten. Nätläkarbolagens digitala konsultationer, som framför allt utnyttjas av personer under 35 år, har ökat från ca 20 000 år 2016 till 1,2 miljoner år 2019 (källa: registerdata SKR). Kostnaden kan ha stor betydelse för den vårdcentral där patienten är listad. Detta skapar kraftiga incitament för vårdcentralerna att konkurrera med digitala konsultationer i egen regi och här pågår nu en snabb utveckling.

2.2.3 Primärvårdens roll har förändrats

Ur ett historiskt perspektiv har svensk hälso- och sjukvård dominerats av investeringar i specialistvård och sjukhus. Till stora delar är den svenska sjukvårdens historiska framsteg och goda behandlingsresultat ett resultat av denna strategi. Strategin har emellertid medfört en successiv och relativ försvagning av primärvården, vars andel av sjukvårdens kostnader i Sverige nu utgör cirka 17 procent, vilket är lågt jämfört med andra länder [8].

Trots att andelen resurser till primärvården inte ökat finns sedan lång tid tillbaka en utveckling där en allt högre andel av de totala besöken i hälso- och sjukvården sker i primärvården. En viktig förklaring är de effektiviseringar och förändringar som, sedan mitten av 1990-talet, skett på sjukhusen. Det finns färre sjukhus med akutmottagningar, akutvårdplatserna har minskat och vårdtiderna har förkortats. Dessa förändringar har ställt ökade krav på den öppna vården utanför sjukhusen. Mer avancerad vård flyttas ut i primärvården och andra öppna vårdformer, samtidigt som vård av äldre, med undantag för läkarinsatser, har flyttats över till kommunerna [9]. Parallellt har den högspecialiserade vårdens framsteg och den generellt förbättrade folkhälsan ändrat sjukdomspanoramat för de patienter som vårdas inom sluten vård. De är idag oftare äldre och mer multisjuka än för 15 år sedan. Människor överlever akuta tillstånd och lever med långvariga kroniska sjukdomar och komplexa vårdbehov, som ombesörjs i primärvården. Detta ställer ökade krav på samverkan mellan olika huvudmän för att patienter med kroniska sjukdomar ska få vårdkontinuitet och en sammanhållen vård.

2.3.1 Utredningar, rapporter och beslut om kontinuitet i vården

Frågan om kontinuiteten i den svenska hälso- och sjukvården har varit föremål för en rad utredningar, propositioner och riksdagsbeslut under framför allt den senaste tioårsperioden. Underlagen är omfattande, men beaktar i mycket begränsad omfattning empirisk evidens kring kontinuitetens eventuella effekter, positiva som negativa.

En av de viktigaste tidiga utredningarna på området var betänkandet Effektiv vård [8]. Betänkandet var resultatet av ett uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt [10]. Utredningen pekar på att riksdagsbeslutet från 2010 om fast vårdkontakt haft begränsat genomslag i vården. I den rapporten används begreppen teknisk, administrativ och personlig kontinuitet. Med personlig kontinuitet avses att patienten träffar eller har kontakt med samma person/personer varje gång och att det finns ett personligt ansvar för vårdpersonalen beträffande den specifika patientens vård. Utredningen pekar på betydelsen av den personliga kontinuiteten avseende den trygghetsskapande effekten, särskilt för patienten, men också för personalen. Andra positiva effekter som anges är högre effektivitet, förbättrad information, bättre informationsflöde och sannolikt också bättre patientsäkerhet. Ifråga om begreppet fast vårdkontakt så konstaterar utredningen att erfarenheter från vården visar att tilldelning av en funktion till en person eller ett team endast genom lagstiftning är otillräckligt för att förbättra den personliga kontinuiteten. För att få genomslag när det gäller personlig kontinuitet krävs, enligt utredningen, att man i vården förändrar sitt arbetssätt samt att det sker en kulturförändring när det gäller ansvarstagandet för ”sin patient”. Betänkandet Effektiv vård rekommenderade att kontinuiteten som bärande princip behöver genomsyra organisation och arbetssätt [8]. I betänkandet framhölls också att personlig kontinuitet är särskilt viktigt för vårdens storkonsumenter.

Med utgångspunkt i utredningen Effektiv vård [8] tillsattes 2017 en ny utredning – Samordnad utveckling för god och nära vård – med uppdraget att föreslå en ”modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården” [11]. Denna utredning framlade sin första rapport under titeln God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild [12]. En utgångspunkt i denna utredning är att internationella jämförelser visat att svensk vård har en hög kvalitet när det gäller medicinska resultat, men sämre resultat när det gäller kontinuitet, patienttillgänglighet och delaktighet. Med hänvisning till Effektiv vård konstaterar utredningen att trots att ”kontinuitet länge varit ett honnörsord för primärvården så finns det få exempel på att huvudmannens sätt att styra vården, eller sättet att organisera den, stödjer kontinuitet”. Utredningen pekar särskilt på att personer med kroniska sjukdomar har ett särskilt stort behov av kontinuitet i vården.

De båda utredningarna ledde fram till en proposition om Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti [13]. Propositionen utgår från den problembeskrivning som de tidigare utredningarna levererat. Ett problem som betonas starkt i propositionen är bristen på personlig kontinuitet i svensk hälso- och sjukvård. Regeringen skriver att ”Den förstärkta, nära vården förväntas kunna ha en överblick över patientens hela vårdbehov och borga för en kontinuitet och förbättrad hälsa och livskvalitet för patienterna” (sid. 43). I propositionen presenteras hur regeringen avser att arbeta med dessa omfattande frågor. Regeringen skriver att ”De nuvarande styrande principerna för vårdens organisering bör ersättas av nya principer som anger närheten till patienter, och som slås fast genom förändringar i hälso- och sjukvårdslagen” (sid. 50). De lagförslag som fanns i propositionen handlade emellertid endast om nya regler avseende vårdgarantin men däremot inget specifikt om frågan om kontinuitet.

I det andra delbetänkandet från utredningen God och Nära vård – En primärvårdsreform utvecklas problemet kring den bristfälliga kontinuiteten i primärvården avsevärt [14]. Som utgångspunkt skriver utredningen följande: ”Utredningen bedömer att frågan om betydelsen av väl fungerande hållbara relationer i svensk hälso- och sjukvård under lång tid varit underskattad. Kontinuitet i relationen mellan patienten och vårdens medarbetare samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter är central för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården” (sid. 20). Vidare uttrycks betydelsen av kontinuitet på följande sätt: ”Kontinuitet och samordning i vården är viktiga faktorer för att uppnå patientsäkerhet och en god vård. Det leder även till att vården blir mer effektiv” (sid. 185), och att ”Kontinuitet i relationer mellan patienten och vårdens medarbetare är centralt för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården” (sid. 375).

Utredningen föreslår ett förtydligande av patientens möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården ”hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt”. Vidare föreslår utredningen att ”Socialstyrelsen ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera god och säker vård”.

En parallell utredning erhöll uppdraget att utreda ”hur styrningen av hälso- och sjukvården bättre kan främja en jämlik och behovsbaserad vård” [15]. I denna utredning poängteras betydelsen av kontinuitet påfallande ofta, vilket avspeglas i att ordet kontinuitet förekommer inte mindre än 242 gånger i betänkandet Digifysiskt vårdval [16]. Denna utredning har som en av sina primära utgångspunkter att ”Kontinuitet behöver genomsyra styrning och organisering av vården, vilket bland annat ökar patientsäkerhet och effektivitet. Kontinuitet ökar dessutom invånarnas förtroende för vården.” (sid. 20). När det gäller betydelsen av kontinuitet avseende effektivitet så skriver utredningen att ”Kontinuitet är den enskilt mest effektivitetsbefrämjande faktorn” (sid. 199). Vidare fastslås att ”Kontinuitet ökar patientsäkerheten, minskar dödligheten och minskar behovet av akutsjukvård och sjukhusvård” (a.a. sid 199).

Utredningen påpekar att ”vårdvalssystemen riskerar bidra till ökad fragmentisering av vården” (sid. 216). På grund av denna risk föreslår utredaren att valfriheten i vården ges en ny form som främjar kontinuitet samt att det behövs ett mer personcentrerat system som utgår från behov och bygger på kontinuitet och tillgänglighet. Utifrån denna grundsyn på vårdens organisering föreslås en rad åtgärder som bör vidtas för att åstadkomma en tydligare styrning av hälso- och sjukvården där frågan om personkontinuitet ges en synnerligen framträdande plats.

Även i utredningens huvudbetänkande God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem löper frågan om kontinuitet som en röd tråd genom texten [17]. Genom en rad förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagstiftningen förväntas frågan om kontinuitet få en tydligare placering. Betydelsen av att lösa kontinuitetsfrågan för patienter som är i behov av vård såväl från regionen som kommunen lyfts på ett tydligare sätt, också i lagstiftningen.

I regeringens förslag till riksdagen föreslås en omställning av hälso- och sjukvården ”så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av hälso- och sjukvården är att patienten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan” (sid. 1) [18]. Regeringen skriver att ”Systemet inte fullt ut motsvarar invånarnas förväntningar… Framför allt infrias befolkningens förväntningar på vårdens tillgänglighet och kontinuitet i lägre utsträckning än i många andra länder. Detta har lyfts i många sammanhang och under en längre tid.” (sid. 11). Regeringen upprepar vidare vissa uttalanden från betänkandet Effektiv vård-, framför allt att kontinuitet är en av de viktigaste faktorerna för en effektivare vård och att kontinuitet behöver genomsyra organisation och arbetssätt [8].

I den reform som presenteras i propositionen avseende en förnyelse av primärvården föreslås tre grundläggande mål som inriktningen bygger på och som en stärkt primärvård bör kunna bidra till – tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. Vad gäller kontinuitet skriver regeringen att kärnan ska vara en fast läkarkontakt för alla patienter som vill det. Därutöver kan kontinuitet för de patienter som så önskar, eller som i övrigt har behov av det, även bygga på en fast vårdkontakt med annan vårdprofession eller ett helt vårdteam med flera olika kompetenser kring den enskilde. Regeringen poängterar emellertid att inte alla patienter efterfrågar kontinuitet och att därför graden av kontinuitet bör anpassas efter patientens behov, förutsättningar och preferenser.

Riksdagen har ställt sig bakom regeringens förslag om en primärvårdsreform med en förnyad inriktning för en nära och tillgänglig vård [18]. De konkreta lagförändringar som beslutats har emellertid ingen bäring på just frågan om kontinuitet.

Sammanfattningsvis visar denna genomgång att de senaste årens utredningar och propositioner kring hälso- och sjukvården haft ett tydligt fokus på en utveckling av primärvården. Ett av ledorden i en sådan utveckling ska tveklöst vara kontinuitet.

Frågans betydelse framgår tydligt av den senaste patientundersökningen (2021) där önskan om och erfarenheter av kontinuitet från patienter studerats av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys [19]. Myndigheten utgår, liksom allt offentligt i tryck på området, från att kontinuitet är ett positivt och önskvärt värde i vården. I förordet till studien skriver myndigheten att ”En kontinuitet i hälso- och sjukvården kan bidra till högre kvalitet, effektivitet och patientnöjdhet”.

Omkring 75 procent av befolkningen besöker primärvården vid minst ett tillfälle varje år. Endast en tredjedel av den vuxna befolkningen uppger att de har en fast läkarkontakt eller annan fast vårdkontakt vid sin vårdcentral. Denna andel har minskat under större delen av 2010-talet. I den senaste undersökningen angav emellertid drygt 80 procent att det är viktigt att få träffa samma person vid varje besök i primärvården, men bara hälften så många anser att de faktiskt får göra det (sid. 8) [19]. Siffrorna talar för att befolkningen värderar kontinuitet i vården högt, samtidigt som andelen som har en fast läkarkontakt minskat.

Sverige deltar sedan år 2009 i en årlig internationell jämförande undersökning av hälso- och sjukvården som genomförs i 11 länder av International Health Policy Survey (IHP), där resultaten från den senaste undersökningen beskrivs i rapporten Vården ur befolkningens perspektiv, Vårdanalys 2020 [20]. Studien bygger på drygt 2 500 slumpvis utvalda personer över 18 år i befolkningen. Svarsfrekvensen var låg, cirka 30 procent. Omkring två tredjedelar uppger att de bedömer kvaliteten på svensk hälso- och sjukvård som väldigt eller ganska bra – en nivå som är något lägre än för övriga deltagande länder.

Svensk hälso- och sjukvård visar goda resultat på flera områden. Som exempel kan nämnas att de flesta är nöjda med bemötandet i vården och att få behöver avstå vård av ekonomiska orsaker. På andra områden återfinns dock tydliga brister. Det gäller särskilt områdena tillgänglighet, kontinuitet och samordning.

Åttio procent av de svarande anger att de har en ordinarie mottagning som de kan vända sig till vid behov, vilket är relativt högt i en internationell jämförelse. Det är dock bara en liten andel, cirka 35 procent, som anger att de har en namngiven ordinarie läkare eller sjuksköterska, vilket är mycket lågt vid en internationell jämförelse, där andelen är mellan 80 och 98 procent. Undersökningen visar också att personer som har en fast vårdkontakt uppvisar genomgående bättre erfarenheter av den vård de fått jämfört med de som endast har en fast mottagning att vända sig till.

2.3.2 Kontinuitet som kvalitetsindikator

I de sjukdoms/åtgärdsorienterade Nationella Kvalitetsregistren, som funnits sedan många år används inte kontinuitet som en kvalitetsindikator. Sedan några år finns det nationella systemet PrimärvårdsKvalitet [21]. Där ingår utöver andra resultat- och processindikatorer även kontinuitet. Registret innehåller kontinuitetsindex för olika patientgrupper, exempelvis dem med kronisk sjukdom, samsjuklighet och bensår, och avseende olika professioner som läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och undersköterska. Systemet är under utveckling, och anslutningsgraden varierar mellan regioner.

2.3.3 Begrepp och definitioner

I forskningslitteraturen återfinns tre någorlunda välavgränsade dimensioner av kontinuitet (Figur 2.1): informationskontinuitet, managementkontinuitet och relationskontinuitet.

Dimensionerna förekommer i såväl sammanställd forskning som i primärstudier [22] [23] [24] [25]. Dessa infallsvinklar på kontinuitet är delvis överlappande och beroende av varandra. I detta avsnitt beskrivs dimensionerna översiktligt, tillsammans med näraliggande begrepp och definitioner, som en bakgrund till de avgränsningar som gjorts i denna rapport.

Projektet valde att avgränsa frågeställningen i denna rapport till att gälla relationskontinuitet. Relationskontinuitet kan avse relation till en enskild vårdpersonal, som en läkare eller sjuksköterska, eller i relation till ett team, det vill säga när en person över tid har relationskontinuitet med flera sinsemellan samverkande professioner. I denna rapport undersöks båda dessa aspekter.

Relationskontinuitet innehåller en tidsaspekt, som beskrivs i termer av kronologisk, eller longitudinell kontinuitet av vård med upprepade vårdkontakter och en personlig vårdrelation som binder samman tidigare vård med nuvarande och framtida vård [23] [25]. Relationskontinuitet lägger betoningen på en subjektiv och ömsesidig relation mellan en patient och vårdpersonal som utvecklas över tid och bidrar till trygghet och förtroende, men även tillit och ansvar och möjligheten till gemensam kunskap och förståelse för varandras åsikter och prioriteringar.

Inom primärvård används ofta begreppet personkontinuitet och avser då andelen vårdbesök till en och samma läkare eller annan vårdpersonal. Att ha en fast läkarkontakt är ett exempel på ett initiativ som är avsett att främja personkontinuitet. Personkontinuitet innehåller också en tidsaspekt som beskrivs i termer av varaktighet, och upprepade vårdkontakter anses vara en förutsättning för att en relation mellan patient och vårdpersonal ska uppstå [22] [25]. Personkontinuitet och relationskontinuitet är således två närliggande begrepp, där den förra kan sägas vara en förutsättning för den senare. I föreliggande rapport benämner vi dem båda för relationskontinuitet.

Teambaserad kontinuitet, eller interdisciplinär kontinuitet, används för att beskriva vård som innebär att olika yrkesgrupper delar information och förkunskaper om patienten mellan varandra när patienten har behov av ett brett utbud av tjänster som spänner över olika specialiteter och professionsgränser (till exempel medicin, rehabilitering och social omsorg) [22]. Kontinuitet i vården tillhandahålls då genom att teamet delar information och levererar sammanhållen vård enligt patientens preferenser och behov.

Informationskontinuitet innebär att varje läkare eller annan vårdpersonal som tar hand om en patient har tillgång till relevant information om patientens tidigare möten med vården även om vården ägt rum på olika sjukhus, vårdcentraler eller mottagningar [22]. Det innebär också att patienten ges information om åtgärder och den förväntade vårdprocessen. Strukturerad journalinformation, sammanhållen journalföring och kompatibla informationssystem liksom rutiner för informationsöverlämning främjar informationskontinuiteten.

Managementkontinuitet (benämns ibland koordinerande kontinuitet eller behandlingskontinuitet) syftar på att i rätt tid tillhandahålla sjukvård enligt gemensamma riktlinjer och vårdprogram. Managementkontinuitet uppnås genom ett effektivt samarbete mellan team och över vårdgränser för att ge en mer sömlös vård som motsvarar en patients föränderliga behov över tid.

I en systematisk översikt undersöktes hur kontinuitet mellan personer studerats inom forskningen. Författaren menade att det finns en inbördes hierarki mellan begreppen, där en viss informationskontinuitet är basen för att longitudinell kontinuitet ska kunna uppstå och att longitudinell kontinuitet är nödvändig för att en relation mellan patient och läkare ska uppstå [22]. Kvalitativa aspekter av kontinuitet beskrivs genom patientens upplevelse av trygghet och tillit till en betrodd läkare/vårdpersonal som ger begriplig information, samordnar vårdplaner och svarar för en kontinuitet genom vårdförloppet [23].

Andra forskare hävdar att när de tre viktigaste aspekterna av kontinuitet (informationskontinuitet, managementkontinuitet och relationskontinuitet) är på plats finns även förutsättningar för “patientupplevd kontinuitet”, vilket är upplevelsen av en samordnad och smidig utveckling av vården ur patientens synvinkel [26].

2.3.3.1 Mått på kontinuitet

Kontinuitet gentemot en eller flera personer kan mätas på många olika sätt. I en systematisk översikt från år 2006 av Jee och Cabana fann de 32 olika metoder som använts för att mäta kontinuitet [27]. De studier av kontinuitet som översikten refererar till handlar alla om läkarkontinuitet i primärvården, varför läkare används i nedanstående definitioner. Författarna till översikten grupperar en mängd kontinuitetsindex i fem huvudkategorier som mäter: varaktighet, densitet, spridning, sekvens och patientupplevd kontinuitet.

För mer detaljerade beskrivningar av olika kontinuitetsindex och hur de beräknas (Bilaga 1).

Effekter av kontinuitet kan tänkas påverka såväl patienter som vårdpersonal och vårdorganisationer. I följande avsnitt presenteras möjliga effekter av kontinuitet uppdelade på dessa tre kategorier.

2.4.1 För patienten

Effekterna av kontinuitet för patienten kan vara mångfacetterade och av olika slag, exempelvis medicinska effekter som påverkar symtom, prognos och andra hälsoeffekter; psykologiska effekter som påverkar en persons upplevelse av situationen och relationen, men även rent praktiska konsekvenser som att den tidigare sjukdomshistorien är känd och inte behöver upprepas vid varje möte.

De tänkbara mekanismerna till medicinska effekter kan beskrivas i termer av att kontinuiteten påverkar kvaliteten på den vård som ges. Ju bättre kännedom en läkare eller annan vårdperson har rörande en patients situation, symtom och sjukdom, desto större möjlighet finns till genomtänkt och omsorgsfull handläggning och behandling. Vård som anpassas och optimeras till personer med kroniska tillstånd bör således ge upphov till medicinska effekter, i dess yttersta form genom att förtida död förebyggs. I en systematisk översikt av Baker och medarbetare från år 2020 undersökte författarna sambandet mellan kontinuitet i primärvård och effekter på dödlighet totalt sett, oavsett orsak [28]. I nio av de tolv primärstudier som ingick sågs ett statistiskt säkerställt samband mellan högre kontinuitet och lägre risk att dö inom studieperioden. Utöver dessa resultat redovisade författarna de möjliga mekanismerna bakom sambandet. De tänkbara mekanismer som lyftes fram var att högre kontinuitet medförde bättre personkännedom för läkaren, att högre tillit hos patienter föranledde bättre följsamhet till råd och medicinsk behandling, samt att kontinuiteten medförde ett högre kliniskt ansvarstagande. Om dessa mekanismer föreligger kan de förväntas påverka ett flertal andra individrelaterade utfall, som förbättring av symtom och funktion samt minskat behov av akutsjukvård.

I en omfattande metastudie av kvalitativa studier rörande kontinuitet vid multipla vårdkontakter påvisades att de mest centrala komponenterna i ett sådant sammanhang rörde sig om säkerhet och förtroende/tillit [23]. Som grund för upplevelsen av säkerhet framkom faktorer som kunskap om vad patienten kan förvänta sig samt att ha en tydlig plan för hur vården kommer att bedrivas. Därtill var förekomsten av en pålitlig kliniker som utövar ett samordnande ansvar av betydelse för erfarenheter av god kontinuitet. I en sammanställning av evidens om hur tillgänglighet och kontinuitet kan förbättras inom primärvård föreslår författarna att nyttan med kontinuitet ur ett patientperspektiv kan bestå i ökad tillit och trygghet, att patienter inte behöver upprepa sin sjukhistoria och att de får hjälp med att navigera i hälso- och sjukvårdssystemet [29]. Det finns även studier som pekar på personer som har kontinuitet i bemärkelsen att de har en fast läkarkontakt i primärvården är mer tillfredsställda med den vård de får än de som inte har en sådan [30].

2.4.2 För vårdpersonalen

Det har ofta framställts att inte endast patienten, utan även vårdpersonalen vinner på att arbeta i ett vårdsystem där kontinuiteten är god för båda parter. En vanlig erfarenhet är att det är lättare för vårdpersonalen att bedöma en patients medicinska tillstånd om det är en för personalen bekant person där kontexten för sjukdomen är känd. Faktorer som kan vara centrala i detta sammanhang är tidigare sjukdomar, kända personlighetsfaktorer med betydelse för hanteringen av sjukdomen/hälsoproblemet, förekomst av sjukdomar i familjen, relation till yrkeslivet och så vidare. Kontinuitet kan därigenom påverka möjligheterna till vårdpersoners lärande och kompetensutveckling, vilket direkt påverkar effektivitet, samt kvalitet och patientsäkerhet.

Kontinuitet kan även ha andra effekter på personalen. Att känna sina patienter och deras sjukdomshistoria inger känsla av kontroll, säkerhet och trygghet. Men det kan även utgöra en grund för goda mellanmänskliga kontakter, ett socialt kitt som är en viktig faktor för arbetsmiljön och trivseln på arbetsplatsen. Kontinuitet medför även ett specifikt moment för ökat lärande för vårdpersonalen genom att de får återkoppling på resultatet av de åtgärder och rekommendationer som gavs i samband med tidigare möten med patienten.

En bekantskap med patienten och dennes livssituation kan även skapa en grundläggande trygghet i situationen som patient och personal kan dela som en gemensam erfarenhet. Denna ömsesidiga trygghet kan sannolikt också bidra till en högre medicinsk kvalitet i konsultationsögonblicket. På detta sätt kan kontinuitet bidra till en bättre arbetsmiljö för all personal inblandad i arbetet med en viss patient.

2.4.3 För organisationen

Kontinuitet är uppenbart en central faktor avseende patientens nöjdhet med vården. På motsvarande sätt är det vanligt att personalen strävar efter en upplevelse av kontinuitet. De psykologiska och sociala vinster som kan uppkomma som en följd av god kontinuitet förväntas även påverka arbetsmiljö och trivsel, något som i förlängningen kan påverka arbetsplatsens attraktionskraft och personalomsättning. Utöver detta så knyts även andra, mer organisatoriska aspekter till frågan om kontinuitet. Den vanligast förekommande faktorn som lyfts fram på systemnivå är att god kontinuitet medför högre effektivitet i organisationen. De mest uppenbara vinsterna som knyts till frågan om hög kontinuitet ligger i effektivitetsvinster inte minst genom en informationshantering som innefattar en minskad tid för inläsning, ett minskat externt kommunikationsbehov, men även ett minskat användande av laboratorieundersökningar. Detta skulle kunna ses också i termer av resursbehov och produktivitet.

Nedan följer ett översiktligt resonemang om några faktorer som kan påverka kontinuitet i vården utifrån vårdorganisationens och patientens perspektiv.

2.5.1 Systemfaktorer

2.5.1.1 Faktorer på organisations- och mottagningsnivå

Relationskontinuitet uppstår inte av sig självt utan det krävs att man organiserar vården så att kontinuitet med en och samma vårdpersonal blir första val vid planering och bokningar av vårdkontakter. Personliga patientlistor för läkare på vårdcentraler, samt att läkare eller annan vårdpersonal själva har möjligheter att boka in sina besök, kan bidra till ökad kontinuitet. Förutom styrning och arbetssätt är kompetensförsörjning, det vill säga tillgången till fast bemanning i primärvården, en viktig förutsättning för att kunna tillhandahålla fasta kontakter.

För personer med kroniska tillstånd, multisjuklighet eller komplex problematik finns ofta ett behov av kontakt med flera personer inom ramen för ett multiprofessionellt team-arbete. I dessa fall består kontinuiteten inte bara av kontakten med de olika vårdpersonerna, utan även deras inbördes kommunikation och gemensamma vård- och behandlingsplan.

Det saknas idag i primärvården ett stort antal specialister i allmänmedicin utanför de stora städerna, och särskilt i norra Sverige. Vårdcentraler med mycket vakanser har sämst förutsättningar för att erbjuda en fungerande fast läkarkontakt [31]. I primärvård har hälso- och sjukvård given av sjuksköterskor visat sig vara ett framgångsrikt alternativ, enligt en systematisk översikt baserad på 18 inkluderade randomiserade kontrollerade studier [32].

Utöver vakanser och underbemanning försvåras upprätthållandet av kontinuitet av personalomsättning och utbildningskrav. Det ställs exempelvis krav på att specialistläkare under utbildning (ST-läkare) i perioder tjänstgör på andra kliniker och specialistområden. Det påverkar möjligheterna till kontinuitet med patienter dels på den ordinarie arbetsplatsen, dels på den mottagning eller klinik på vilken en läkare under utbildning tjänstgör under en kortare period.

2.5.1.2 Faktorer som styr vårdens organisering

Vård bedrivs på olika administrativa nivåer: stat, regioner och kommuner. Politiska beslut kring vårdens finansiering och det fria vårdvalet har skapat flera olika vårdaktörer. Det har funnits en politisk ambition att etablera primärvården som en central aktör och att öka vårdkvalitet och patientdelaktighet, men detta arbete har inte primärt drivits av målet att skapa eller upprätthålla vårdkontinuitet.

Vårdvalet och vårdgarantin motiverades med behovet att öka effektiviteten och kvaliteten i primärvården. Resultaten av reformerna innebär förbättrade kontaktmöjligheter, fler vårdcentraler och ökade besöksfrekvenser. Reformerna kan samtidigt leda till oönskade effekter som ojämlikhet i vårdutnyttjande, exempelvis genom fler besök på grund av lätta och lindriga symtom på bekostnad av färre besök för de sjukaste patienterna. Riksrevisionen har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet har försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes [33].

Utredningen Effektiv vård (SoU 2016:2) konstaterar på sid 541: “Trots den stora potential som ligger i att ha personlig kontinuitet och trots att det är det som vissa patientgrupper efterfrågar mest har utredningen inte hittat något exempel på att huvudmännens sätt att styra vården eller sättet att organisera arbetet i vården stödjer kontinuitet“ [8].

2.5.2 Patient- och individfaktorer

Utöver organisatoriska faktorer som kan tänkas påverka kontinuitet i den vård som tillhandahålls inom en verksamhet styrs vårdkontakter även av individers preferenser. Inom ramen för ett projekt vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys undersöktes befolkningens erfarenheter och preferenser för olika kvalitetsaspekter relaterade till kontinuitet [34]. Resultaten visar att befolkningen har skilda behov och preferenser: i stora drag värderar en grupp möjligheter till fast läkarkontakt, en andra korta väntetider och en tredje delaktighet. Kvalitetsaspekterna av att ha en fast läkarkontakt och därmed kontinuitet kan i viss mån sägas stå i motsatsförhållande till att värdera korta väntetider och tillgänglighet. Vilken preferens en individ har kan till stor del väntas bero på dennes medicinska tillstånd, där personer i undersökningen som uppgav sig ha ett gott eller mycket gott allmäntillstånd värderade korta väntetider som viktigare jämfört med personer som uppgav att de hade en eller flera kroniska sjukdomar. Omvänt sågs att personer med kroniska sjukdomar, men även äldre personer, i högre utsträckning värderade relationella kontakter högre än andra grupper.

En persons förhållningssätt till sitt tillstånd eller sin sjukdom kan även påverka dennes benägenheten att söka vård. Detta är av särskild betydelse vid psykiska sjukdomar. De skam- och skuldkänslor, jämte rädsla för diskriminering och stigmatisering, som unga individer med psykisk sjukdom kan känna inför den egna sjukdomen har exempelvis visat sig utgöra hinder för kontakt med hälso- och sjukvården [35].

Utöver individens egna preferenser finns ett flertal faktorer som kan tänkas underlätta eller försvåra kontinuitet i vården. Bland dessa finns avstånd till vårdinrättningen, transportalternativ och möjligheter till kommunikation. Vad gäller personer som är födda i ett annat land än Sverige eller som av annan anledning har svårigheter med att tala det svenska språket kan kontinuitet i vårdkontakten ytterligare hämmas av kulturella skillnader. Det är välbelagt att benägenheten att söka och erhålla både planerad och akut vård samvarierar med flera sociodemografiska faktorer [36] [37] [38].

Det kan finnas ytterligare faktorer som underlättar eller försvårar möjligheterna till vård med kontinuitet. När detta skrivs är svenska samhället och hälso- och sjukvården under påtaglig press utifrån den pågående covid-19-epidemin. Uppmaningarna från samhället att personer ska undvika att utsätta sig för smitta samt att inte i onödan belasta vården påverkar direkt möjligheten att upprätthålla kontinuitet också i vården.

Kroniska sjukdomar utgör numera den tyngsta sjukdomsbördan i världen enligt World Health Organization (WHO). I Sverige har 85 procent av alla personer över 65 år minst en kronisk sjukdom, och många lever länge med komplexa och långvariga sjukdomstillstånd [39].

2.6.1 Kroniska somatiska sjukdomar

Personer med kroniska sjukdomar som diabetes, arteriosklerotisk kärlsjukdom, hjärtsvikt, neurologiska sjukdomar, KOL och astma har behov av kontakter med vården under lång tid. De har ofta kontakt med flera olika vårdinrättningar på olika vårdnivåer och träffar därmed många olika läkare och annan sjukvårdspersonal. Med stigande ålder ökar andelen personer med kroniska sjukdomar. Föreligger det två eller fler sjukdomar samtidigt talar man om multisjuklighet som inte sällan medför funktionsnedsättningar av olika slag.

Speciellt för sköra äldre, ofta med multisjuklighet, är det viktigt med den personliga och relationella kontinuiteten. Forskning visar att kontinuitet i vården minskar risken för undvikbar inläggning på sjukhus för patienter med diabetes typ 2 [40]. Antalet läkare och förskrivare som en patient har kontakt med har ett samband med den vård och behandling som ges. I en kohortstudie som följt äldre vuxna patienter med diabetes, hypertoni och blodfettsrubbningar hade patienter med fler än fem förskrivare av läkemedel högre vårdkonsumtion och fick även fler läkemedel utskrivna jämfört med dem som bara hade en förskrivare av läkemedel [41].

I en systematisk översikt från år 2005 rapporterade författaren (trots avsevärda metodologiska problem med hur kontinuitet definieras och mäts) att det förelåg ett samband mellan relationskontinuitet och bättre förebyggande vård och minskade sjukhuskostnader [22].

Vidare finns det studier som visar att hög kontinuitet i läkemedelsbehandling leder till färre potentiellt olämpliga mediciner [42], bättre följsamhet [43] och bättre blodsocker och blodfettskontroll för personer med diabetes [44]. En läkare som känner sin patient som har diabetes kan snabbt upptäcka även små skiftningar i hälsotillståndet och avgöra när tester eller justering av behandling behövs, vilket kan ha stor betydelse för en effektiv hantering av symtom och därmed minskat behov av sjukhusvård [45].

2.6.2 Kroniska psykiska sjukdomar och komplexa vårdbehov

Personer med allvarlig, långvarig eller kronisk psykisk sjukdom har ofta komplexa vårdbehov (det vill säga behov av vård från flera olika läkare och andra vårdprofessioner). Det gäller även när personer har nedsatt autonomi och därmed särskilt behov av stöd gällande samordning av vård.

Även inom kronisk psykisk sjukdom finns personer som har multisjuklighet, vilket ställer krav på ett personcentrerat förhållningssätt som omfattar helhetssyn, samordning, delaktighet och kontinuitet.

2.6.3 Sårbara grupper

Utöver personer med kroniska sjukdomar finns ett flertal grupper som kan anses extra sårbara. Dit hör funktionsnedsatta, hemlösa, nyanlända och papperslösa, grupper som alla kan ha svårt att själva initiera kontakt med vården för att få sina vårdbehov tillgodosedda.

Hälso- och sjukvård är en verksamhet i samhället som genomsyras av etiska aspekter i vid bemärkelse. Ofta diskuteras medicinsk etik i relation till enskilda ärenden eller specifika problem. Det finns emellertid anledning att använda ett etiskt perspektiv också på systemnivå, det vill säga till frågor om hur vården finansieras, organiseras och utformas. I ett sådant sammanhang blir frågan om värdet av kontinuitet viktig att belysa ur ett etiskt perspektiv.

Efter genomgång av de studier som denna rapport baseras på följer därför en övergripande etisk analys av begreppet kontinuitet i vården.

I förarbetet med denna rapport inhämtade vi synpunkter från flera håll, bland annat SBU:s vetenskapliga råd och nämnd beträffande vilka frågeställningar och populationer som kunde vara relevanta. För att göra projektet genomförbart krävdes emellertid att vi avgränsade frågeställningarna och valde ut någon eller några populationer.

Frågeställningen avgränsades till att gälla effekter av relationskontinuitet (personkontinuitet). Skälet till avgränsningen var att det är den frågan som var utgångspunkten när projektet prioriterades fram på SBU. Avgränsningen ska även ses mot bakgrunden att relationskontinuitet är den typ av kontinuitet som merparten av svenska utredningar åsyftar. En kontinuerlig vårdkontakt, exempelvis genom att vara listad hos en läkare i primärvården eller att ha kontakt med ett vårdteam, kan sägas vara en förutsättning för att utveckla relationskontinuitet. Andra former av kontinuitet som managementkontinuitet och informationskontinuitet bedömdes vara mer svåravgränsade med sannolikt mer svårtolkade och kontextberoende slutsatser.

När det gäller populationer så är det rimligt att anta att effekterna av relationskontinuitet är olika i olika populationer. Att inkludera alltför många och olika populationer skulle ge ett större underlag, men med tveksam generaliserbarhet av resultat och slutsatser.

Genom diskussion inom projektgruppen och utifrån råd till projektgruppen beslutades om att undersöka effekter av kontinuitet i två olika populationer med långvariga och behandlingskrävande tillstånd: personer med astma och/eller KOL respektive allvarlig psykisk sjukdom. Dessa populationer valdes utifrån antagandet att relationskontinuitet skulle kunna ge upphov till effekter på olika områden, till exempel att utebliven kontroll och justering av medicinering kan innebära risk för försämring eller komplikationer med behov av akutbesök och inläggningar. Personer som har en allvarlig psykisk sjukdom har inte sällan ett komplext vårdbehov, där kontinuitet kan anses särskilt viktigt.

De effekter som undersöks i denna rapport är således populationsspecifika. Andra populationer som initialt diskuterades var diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar med olika undergrupper, neurologiska sjukdomar och cancersjukdomar. Inom psykisk sjukdom diskuterades depression och andra affektiva tillstånd. Kriterier som spelade in i det slutliga valet av populationer för rapporten var möjligheter att definiera/avgränsa patientgruppen, tillgång till primärstudier som belyste frågeställningen, samt möjligheter för resultaten av en översikt att ge ny kunskap.

2.8.1 Astma/KOL

Astma är en kronisk inflammatorisk luftvägssjukdom. När luftrören irriteras drar den glatta muskulaturen runt luftrören ihop sig vilket leder till trånga luftrör och andnöd. Andnöden kommer ofta attackvis och däremellan är lungfunktionen helt normal. Astma kan delas in i icke-allergisk och allergisk men blandformer är vanliga. Ibland räcker det med inhalation av luftrörsvidgande medicin vid behov, men oftast behövs även kortisoninhalationer (inhalationssteroidbehandling) för att minska inflammationen och därmed luftrörssammandragningen Andningsbesvären vid astma är intermittenta, det vill säga periodvis återkommande episoder av andnöd. Astma är lika vanligt hos barn som hos vuxna. Totalt lever idag ungefär 800 000 svenskar med astma [46].

KOL är en kronisk inflammation i luftvägarna och lungorna, som förstör lungvävnaden och lungblåsorna. Andnöden vid KOL utvecklas långsamt, under många års tid och besvären är ihållande. KOL drabbar främst äldre personer som röker eller som har rökt. Cirka 400 000–700 000 personer uppskattas ha KOL i Sverige, men andelen i befolkningen ökar [46]. På grund av skillnader i rökvanor drabbas fler kvinnor än män, och fler personer i socioekonomiskt utsatta grupper. Kvinnor får också ofta en svårare sjukdom med ett snabbare förlopp än män. Cirka 2 700 personer dör i sjukdomen varje år. Sjukdomsförloppet kan inte helt hävas med behandling på grund av permanenta skador på lungvävnaden. Cirka 20 procent av alla vuxna patienter med diagnosen astma eller KOL uppvisar karakteristika som stämmer överens med båda sjukdomarna. Detta benämns ibland som astma-KOL-överlappning (asthma-COPD overlap, ACO).

Målet för all behandling av astma och KOL är att patienterna ska få så god kontroll som möjligt över sin sjukdom. Astma och KOL som inte diagnostiseras och behandlas korrekt kan leda till försämringsperioder och sjukhusinläggningar.

Patienterna finns både i primärvården och på särskilda specialistmottagningar, i regional och kommunal vård, sluten och öppen vård. I primärvården samlas ofta vården vid särskilda astma- och KOL-mottagningar, som har personal med specialistkompetens inom området och avsatt tid per patient. I den specialiserade vården varierar arbetssättet mellan olika mottagningar och specialiteter. I den specialiserade vården för vuxna finns både lungmedicinska mottagningar med lungläkare, allergimottagningar med allergologer och internmedicinska mottagningar utan någon av dessa subspecialiteter.

2.8.2 Allvarlig psykisk sjukdom

Den population med psykisk sjukdom som inkluderats i denna rapport är personer med allvarlig psykisk sjukdom. Begreppet refererar närmast till engelskans ”severe mental illness” (SMI). Det är ingen entydigt definierad population och det finns ett flertal definitioner av vem som ska inkluderas. Dessa definitioner brukar använda tre olika kriterier i olika kombinationer: diagnos, duration och funktion.

I den här rapporten har vi avgränsat allvarlig psykisk sjukdom till att omfatta personer med schizofreni, svår egentlig depression och bipolär sjukdom. Dessa tre tillstånd är centrala i SMI-kategoriseringen och kontinuitet kan spela en väsentlig roll på grund av de ofta förekommande komplexa och långvariga behoven av vård och stöd.

Schizofreni är en psykossjukdom som framför allt drabbar unga människor, ofta har ett långvarigt förlopp, är förenad med risk för samsjuklighet med somatiska sjukdomar och innebär en ökad risk för missbruk. Kärnsymtomen vid schizofreni är vanföreställningar och hallucinationer och sjukdomsinsikten är låg i akuta skeden. Prevalensen har uppskattats till 0,35–0,45 procent, incidensen till 15/100 000 personer och livstidsrisken till 0,7–0,8 procent [47] [48].

Behandling och rehabilitering består i regel och beroende på sjukdomsfas av olika kombinationer av medicinska, psykologiska och psykosociala insatser. Antipsykotiska och andra läkemedel i kombination med behovsprövade psykoterapeutiska insatser och psykosociala insatser i form av till exempel arbetsinriktad rehabilitering, social träning och familjestöd har god evidens [49]. Även om behandling i slutenvård kan vara nödvändig i akuta faser av sjukdomen sker behandling numera till övervägande del i öppna vårdformer, ofta organiserad i speciella psykosteam och med användande av olika former av ”case management” för att säkerställa behov av samordning och kontinuitet. De ofta komplexa och långvariga vård- och stödbehoven, där flera olika vårdpersoner och stödgivare är involverade, gör att kontinuitets- och samordningsaspekter blir potentiellt viktiga, både vad gäller relationer, organisation och i ett tidsperspektiv.

Depressionssjukdomar är en av de viktigaste orsakerna till ohälsa, produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga i världen [50]. Depressionssjukdom delas i diagnossystemet DSM-5 in i lindring, måttlig och svår egentlig depression². Kärnsymtomen i den senare är nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet, och i tillägg olika kombinationer av förlust av självförtroende och överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv, återkommande tankar på död eller självmord, upplevd nedsättning av förmågan till tankeverksamhet och koncentration, förändrad psykomotorisk aktivitet, samt sömnproblem.

Vid en svår depressionsepisod är patienten handikappad, har ofta starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4 och 10 procent av den vuxna befolkningen kriterier för egentlig depression. Livstidsrisken varierar i olika studier mellan 5 och 25 procent för kvinnor och mellan 3 och 10 procent för män [51].

Det finns ett stort antal antidepressiva läkemedel och flera slags psykoterapier med god evidens i behandlingen av depressioner hos vuxna. I tillägg kan elbehandling, ECT, vara en effektiv behandling vid en svår depressionsepisod. Vård och behandling sker i regel i öppna vårdformer även om sjukhusvård kan spela en viktig roll i akuta sjukdomsfaser. Vid framför allt svår depression kan behoven av olika insatser vara komplexa och långvariga, och beroende av olika delar av vård och stödsystem, vilket gör olika aspekter av kontinuitet potentiellt viktiga.

Bipolär sjukdom delas in i typ 1, med förekomst av depressioner och manier, och typ 2 med depressioner och hypomanier. Prevalensen varierar beroende på hur det bipolära spektrumet definieras och beräknas; skattningar ligger på omkring 1–4 procent för bipolär typ 1 och 2 sammantaget i olika studier [52]. Huvudsymtomen för bipolär sjukdom är en förskjutning av stämningsläge samt aktivitetsnivå som varar från dagar till veckor vid maniska tillstånd och från veckor till månader vid depressiva tillstånd. En funktionsnedsättning som följd av sjukdomen är en del av diagnostiken. Sjukdomen är som regel episodisk. Den centrala behandlingen vid bipolär sjukdom är förebyggande stämningsstabiliserande läkemedel. Psykopedagogiska och psykologiska insatser har på längre sikt också stor betydelse för förloppet av sjukdomen [53]. Förutom i akuta faser äger behandling och rehabilitering rum i öppna vårdformer.

^2. Inom psykiatrisk vård och forskning används två parallella diagnossystem. Inom forskningen dominerar det amerikanska DSM-systemet, i sin senaste version DSM-5. Detta gäller också till stora delar inom den psykiatriska vården. All psykiatrisk slutenvård ska emellertid rapporteras till patientregistret enligt det WHO-baserade diagnossystemet ICD, i sin senaste version ICD-10. I rapporten används företrädesvis DSM-baserade diagnostermer.

2.8.2.1 Teambaserade insatser för personer med allvarlig psykisk sjukdom

Flera olika närbesläktade teambaserade insatser har utvecklats för personer med allvarlig psykisk sjukdom (SMI) där det övergripande målet är att förbättra kontinuitet i vården. ”Case management” är ett samlingsnamn för sådana modeller, tänkta att fungera som ett ramverk för personer med komplexa vårdbehov. Syftet är att säkerställa att en individ får tillgång till de vård- och stödinsatser som hen behöver, samt att bidra till att insatserna ger bästa möjliga effekt. I dessa modeller finns alltid en vård- och stödsamordnare (case manager) med en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med patienten eller brukaren [54].

I forskningen kring dessa modeller identifieras eller kvantifieras sällan den relationella kontinuiteten eftersom den betraktas som en förutsättning för de insatser som genomförs. Det finns därför inte studier som särskiljer den relationella kontinuitetens betydelse för de effekter som studerats, men det kan finnas anledning att ändå kort nämna forskningen kring effektiviteten i dessa modeller eftersom de så uttalat bygger på kontinuitet. Den modell som har det mest omfattande vetenskapliga underlaget är Assertive Community Treatment (ACT), en insats avsedd för personer med psykiska funktionsnedsättningar som ger omfattande funktionshinder, vilket medför svårigheter att medverka i och hålla kontakt med vård och stöd och delta i samhällslivet. SBU konstaterar i en rapport från 2017 som omfattar schizofreni och schizofreniliknande tillstånd att vid jämförelsen med vanlig vård sågs en effekt till fördel för ACT för ett antal effektmått [55]. Storleken på effekten bedömdes som liten avseende genomsnittligt antal dagar på sjukhus per månad, risk för att bli inlagd på sjukhus, allmäntillstånd, mentalt tillstånd och livskvalitet. Effekten bedömdes som något större, men fortfarande liten, avseende risken för att individen förlorar kontakten med vården samt individernas nöjdhet med vården. Dessa slutsatser är i stort desamma som återfinns i tidigare systematiska översikter [56].

De övergripande frågeställningarna i utvärderingen var:

• Vilka är effekterna av relationskontinuitet?
• Vilka är de hälsoekonomiska aspekterna av relationskontinuitet?
• Vilka etiska värden berör relationskontinuitet?

De två första frågorna har undersökts i två övergripande populationer, en population med långvarig/kronisk somatisk sjukdom och en population med långvarig psykisk sjukdom. Den tredje frågan undersöktes generellt, se specifikt Kapitel 7. Populationerna bestod av:

• Personer med astma och/ eller KOL
• Personer med allvarlig psykisk sjukdom (vilket omfattar personer med schizofreni/psykoslika tillstånd, bipolär sjukdom och personer med svår egentlig depression).

För respektive population hade projektet underfrågeställningar att, om möjligt, undersöka effekterna av relationskontinuitet i följande grupper:

• För de enskilda diagnosgrupper som ingår i de övergripande populationerna
• I en primär- respektive sekundärvårdskontext
• Utifrån om kontinuitet avser enskild vårdpersonal eller team
• För gruppen äldre
• För personer som förutom de inkluderade diagnoserna har samsjuklighet/multisjukdom
• För kvinnor respektive män.

3.2.1 Urvalskriterier

Urvalskriterierna formulerades utifrån ett PICO/PECO (population, intervention/exponering, control, outcome).

3.2.1.1 Populationer

Somatisk sjukdom

• Personer med astma/KOL.

Psykisk sjukdom

• Personer med allvarlig psykisk sjukdom (definierat som personer med schizofreni eller annan psykossjukdom, personer med bipolär sjukdom och personer med svår egentlig depression).

När studier har undersökt effekter av relationskontinuitet i blandande populationer, det vill säga där studiepopulationen utgjorts av flera diagnoser/tillstånd än de ovan nämnda, har resultat tagits med om de särredovisats för respektive diagnos. Om resultat inte särredovisats utifrån diagnos har studien inkluderats om minst 50 procent av studiepopulationen har någon av de aktuella diagnoserna.

3.2.1.2 Exponering

För såväl interventionsstudier som observationsstudier ställdes krav på att interventionen/exponeringen relationskontinuitet skulle vara tydligt definierad och relevant utifrån projektgruppens konsensusbedömning. Exponeringen kunde utgöra ett etablerat index eller ett annat sätt att exempelvis skatta vårdrelationens duration, densitet (besök hos samma vårdpersonal inom viss tidsperiod), spridning (besök till annan vårdpersonal under viss tidsperiod), sekvens (ordningsföljd till olika vårdpersonal), fragmentering av vård, fast vårdkontakt med mera. Exponeringen kunde utgöras av mått som skattade såväl relationen som kontakt med en och samma individ eller team.

Om exponeringen var av oklar relevans för frågeställningen inkluderades studien för vidare diskussion i projektgruppen, se bedömning av relevans.

Både studier där relationskontinuitet undersökts mot enskild person eller mot team av vårdprofessioner har inkluderats.

Krav ställdes att exponering skulle förväntats ha pågått under minst 12 månaders tid. För experimentella studier (randomiserade kontrollerade studier) gjordes enskilda bedömningar om kortare exponeringstid än 12 månader bedömdes vara relevant för det utfall som studerats.

3.2.1.3 Kontrollgrupp

Kontrollgruppen, i den mån en sådan fanns, skulle ha fått ingen eller låg (beroende på definitionen av kontinuitet) exponering. I observationsstudier gjordes jämförelser mellan grad av exponering med kontinuitet och utfall.

3.2.1.4 Utfall

Båda systematiska översikterna inkluderade effekter av relationskontinuitet på individnivå och aggregerad nivå.

Kategorier av utfall på individnivå:

• Dödlighet (sjukdomsspecifik och total), suicid
• Morbiditet
• Symtomskattningar (kliniskt bedömda eller mätta med validerade instrument)
• Funktionsskattningar (kliniskt bedömda eller mätta med validerade instrument)
• Följsamhet till läkemedelsförskrivning
• För populationen relevanta laboratorievärden
• Subjektiva utfall: patienttillfredsställelse (mätt med relevanta skalor), livskvalitet (mätt med validerade instrument)

Kategorier av utfall på organisations/systemnivå:

• Akutmottagningsbesök
• Sjukhusinläggningar
• Vårdkostnader, ekonomiska utfall, produktionsbortfall

3.2.1.5 Övriga avgränsningar

Såväl kontrollerade experimentella studier som observationsstudier inkluderades. Inom ramen för observationsstudier (till exempel kohortstudier och registerstudier) skulle effekter av kontinuitet ha utvärderats på så sätt att man beaktar möjliga confounders (förväxlingsfaktorer), exempelvis samsjuklighet, ålder, kön och andra sociodemografiska faktorer.

Studier som inkluderades skulle vara originalstudier i fulltext som publicerats i internationell vetenskaplig tidskrift. Avhandlingar, bokkapitel och konferensabstrakts exkluderades.

Det fanns inga avgränsningar på studiepopulationens storlek.

Studier skrivna på engelska eller något av de skandinaviska språken inkluderades.

Det gjordes ingen sökning eller inkludering av studier med kvalitativ metodik.

3.2.2 Process för urval av artiklar

3.2.2.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med projektledarna och projektets sakkunniga. Sakkunniga bidrog med förslag på sökord och artiklar som användes för att identifiera sökord och för att testa sökstrategin. I sökstrategierna användes söktermer för de två övergripande populationerna och exponering hämtade från databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer som förekommer i abstrakt och artikeltitlar. Sökningen avgränsades till språken engelska, svenska, norska och danska, samt till studier som publicerats från år 2 000 och framåt. Tidsavgränsningen gjordes utifrån antagandet att hälso- och sjukvårdens metoder och organisering är föränderlig över tid och att resultat från äldre studier kan vara svåra att överföra till vårdens nuvarande situation. Ingen avgränsning till studiedesign användes i sökningarna. Sökstrategin granskades av ytterligare en informationsspecialist på SBU, och den slutgiltiga sökstrategin beslutades om i projektgruppen.

De slutgiltiga litteratursökningarna genomfördes i maj till juni 2020, och uppdaterades i februari 2021. Innan sökningen uppdaterades kontrollerades ämnesordslistor efter termer som lagts till ämnesordslistan sedan första sökningen. Inga nytillkomna relevanta termer identifierades.

Sökstrategin återfinns i sin helhet i Bilaga 2. Sökningarna utfördes primärt i följande internationella databaser:

• CINAHL (EBSCO)
• AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)
• Cochrane Library (Wiley) 
• Database of Systematic Review of Effects, DARE (Centre for Reviews and Dissemination)
• Embase (Elsevier)
• Epistemonikos (Epistemonikos)
• KSR Evidence (Kleijnen Systematic Reviews Ltd)
• Medline (Ovid)
• NICE Evidence Search (NICE)
• PsycINFO (EBSCO)
• Scopus (Elsevier)

Protokoll till systematiska översikter och primärstudier

• Clinicaltrials.gov
• Prospero (Centre for Reviews and Dissemination)

Sökningarna kompletterades med litteratur som identifierats i referenslistor från publicerade artiklar. Dubblettkontroll gjordes med hjälp av EndNote.

3.2.2.2 Bedömning av relevans

Två personer vid SBU:s kansli granskade oberoende av varandra de artikelsammanfattningar (abstrakt) som identifierades i litteratursökningarna. Granskningen genomfördes med hjälp av den digitala plattformen Covidence. De artikelsammanfattningar som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det fanns en osäkerhet om de uppfyllde kriterierna, beställdes i fulltext. Studierna granskades i fulltext av två sakkunniga i den digitala plattformen Covidence där de oberoende av varandra bedömde om studierna uppfyllde de uppställda urvalskriterierna.

Eventuella oenigheter löstes genom diskussion i projektgruppen tills konsensus uppnåddes. Studier som inte uppfyllde kriterierna exkluderades från vidare analys och orsak till exklusionen noterades (Bilaga 3).

Vid bedömningen av relevans inkluderades studier där exponeringen var av direkt relevans för projektets frågeställning, men även studier där exponeringens relevans var oklar. Vid oklarheter i relevans diskuterades studien i projektgruppen. Oklarheter i exponeringens relevans kunde exempelvis föreligga om det inte tydligt gick att utläsa om exponeringen avsåg relationskontinuitet till en och samma individ eller team, eller om kontinuiteten bestod av återkommande eller frekvent kontakt med en viss mottagning snarare än en enskild vårdare. Projektgruppen bedömde i varje enskilt fall om studien, dess analys och resultat kunde bidra till att besvara projektets frågeställning trots oklarheter i relevans. Vid syntes och bedömning av tillförlitlighet togs hänsyn till om exponeringen varit oklar eller inte, och i allvarligare fall gjordes avdrag i tillförlitlighet på grund av brister i resultatens överförbarhet, se rubrik ”Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet”.

Vid bedömningen av relevans av interventionsstudier inkluderades endast sådana där interventionen utgjorde en förändring av relationskontinuitet. I den mån interventionen innehöll flera komponenter, exempelvis där kontinuitet förändrades till följd av regelbundna besök, men där deltagarna även fick mer kontroller, bättre vård, stöd eller utbildning, inkluderades studien endast om effekterna av kontinuitet särredovisats. Skälet till att exkludera komplexa interventioner där kontinuitet endast utgjort en av flera komponenter är att det inte går att tolka resultaten som effekter av enbart förändrad kontinuitet.

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

Granskningsmallar användes för att skatta risken för systematiska fel i de studier som bedömts relevanta. För randomiserade kliniska studier användes SBU:s svenska översättning av granskningsmallen RoB2. För exponeringsstudier arbetade projektledarna på SBU:s kansli tillsammans med sakkunniga fram en granskningsmall (Bilaga 4) med utgångspunkt i en föreslagen Cochrane-mall (ROBINS-E, Risk of Bias In Non-randomized Studies - of Exposures) och de mallar SBU använt tidigare vid bedömning av exponeringsstudier.

Utifrån granskningsmallarna gjorde två av projektets sakkunniga oberoende av varandra bedömning av risk för bias och kategoriserade den sammanvägda risken för bias i studien (per utfall) som låg, måttlig, hög eller oacceptabelt hög. Eftergranskningar av bedömningarna gjordes även av projektledarna på SBU:s kansli för att säkerställa enhetlighet.

Eventuella oenigheter löstes genom diskussion i projektgruppen tills konsensus uppnåddes.

I detta projekt inkluderades studier med hög risk för bias. Detta kan göras i SBU-projekt som inkluderar icke-randomiserade studier eller observationsstudier, vilket är studietyper som genom sin design ofta har högre risk för bias. Skälet att inkludera studier med hög risk för bias var att undvika att relevanta studier exkluderades i en sådan utsträckning att frågeställningarna inte skulle gå att besvara alls. Vid bedömning av resultatens tillförlitlighet togs hänsyn till bedömningen av risk för bias, det vill säga osäkerheten togs med i bedömningen.

Studier med oacceptabelt hög risk för bias exkluderades inför analys.

3.2.3 Syntes

Utifrån de utfall som studierna undersökt och rapporterat skapades sammanvägda resultat av olika typer av effekter av relationskontinuitet. Det var inte möjligt att göra statistiska sammanvägningar av effekter i form av metaanalyser, som SBU vanligen eftersträvar. Skälet var att det fanns alltför stor heterogenitet i de inkluderade studierna, från hur man valt att mäta, kategorisera och hantera kontinuitet som exponering, vilken typ av statistisk analys som gjorts, hur confounding hanterats till på vilket sätt som resultaten presenterades. Sammanvägningen av resultaten gjordes därför utifrån en analyserande diskussion där de studier som undersökt samma eller liknande utfall beaktades ingående utifrån metod och resultat och där projektgruppen formulerande ett sammanfattande resultat om effekt för respektive utfallskategori. Vid formuleringen av effekt beaktades det totala underlaget och formuleringen grundade sig på vad det var möjligt att bedöma tillförlitligheten i.

Frågor som ställdes inför formuleringen av det sammanfattande resultatet var:

• Vilka effekter av relationskontinuitet finns det indikationer på?
• Vilka belägg finns det för effektens riktning?
• Vilka belägg finns det för effektens storleksordning?

Projektgruppen strävade, där det var möjligt, efter mer precisa utsagor om effekt, med tillhörande lägre bedömd tillförlitlighet, än tvärtom. Skälet är att oprecisa och ospecifika resultat rent allmänt inte bedöms tillföra mycket som beslutsunderlag, trots att tillförlitligheten i resultaten är högt. Ju fler studier som undersökt effekten av kontinuitet på ett utfall, desto större möjligheter fanns det att besvara de mer specifika frågorna ovan.

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

Den sammanvägda resultatens tillförlitlighet har bedömts utifrån GRADE:s metodik och etablerade domäner och principer [57]. Enligt GRADE bedöms och graderas tillförlitligheten i resultaten i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg tillförlitlighet (Faktaruta 3.1).

Nedan följer en beskrivning av de domäner som beaktas vid bedömningen av tillförlitlighet och hur de hanterats i det aktuella projektet. Bedömningen gjordes för den sammanvägda effekten för varje utfallskategori. Utgångspunkten är att tillförlitligheten börjar på hög och att avdrag sedan görs för varje allvarlig brist. Bedömning av avdrag i tillförlitlighet gjordes utifrån bedömning av följande domäner.

3.2.4.1 Risk för bias

De ingående studiernas risk för bias beaktades. Då det inte finns konsensus för hur confounding ska hanteras går det inte att utesluta att bias på grund av kvarvarande confounding finns i studierna (residual confounding). Av detta skäl bedömdes ingen studie av observationsdatakaraktär ha låg risk för bias. Detta innebar att alla sammanvägda resultat fick minst -1 i avdrag för risk of bias. Studier med hög risk of bias bidrog i lägre utsträckning till det sammanvägda resultatet, och vid allvarlig risk för bias i det totala underlaget gjordes högre avdrag än -1.

Projektgruppen gjorde bedömningen att risken för bias på grund av jäv och intressekonflikter allmänt borde vara låg då forskningsfältet inte har någon stark kommersiell koppling. Bedömning av jäv och intressekonflikter ingick i den totala bedömningen av risk för bias.

3.2.4.2 Heterogenitet

Samstämmigheten i resultat bedömdes i förekommande fall inom enskilda studier (där det gjorts flera analyser för en och samma frågeställning) såväl som mellan de ingående studierna för det sammanvägda resultatet. Vid brister i samstämmighet gjordes avdrag för det sammanvägda resultatets tillförlitlighet.

3.2.4.3 Publikationsbias

Projektgruppen gjorde bedömningen att risken för publikationsbias allmänt borde vara relativt låg då forskningsfältet inte har någon stark kommersiell koppling, även om det kan återstå en risk att negativa eller otydliga resultat inte publiceras.

3.2.4.4 Precision

Precision, enligt GRADE, fokuserar huvudsakligen på bedömningen av meta-analytiska konfidensintervall. I frånvaro av sådana matematiskt sammanvägda resultat bedömdes precision utifrån det totala antalet individer och händelser (där sådana rapporterats) och precisionen på de konfidensintervall/resultat som rapporterats i de ingående studierna.

3.2.4.5 Överförbarhet

Brister i överförbarhet ansågs föreligga i de studier där sättet att mäta exponeringen och/eller utfallet hade bristande relevans för projektets frågeställning. Studier med brister i överförbarhet bidrog i lägre utsträckning till formuleringen av det sammanvägda resultatet och vid allvarlig risk för bias på grund av brister i överförbarhet i det totala underlaget gjordes avdrag i tillförlitlighet.

De hälsoekonomiska aspekterna av relationskontinuitet i de två övergripande populationerna undersöktes i två delar: en systematisk litteraturöversikt och kostnadsanalyser av resultaten ur ett svenskt perspektiv. De egna analyserna utgår ifrån sammanvägda resultat med åtminstone låg tillförlitlighet och syftar till att stödja analys och resonemang kring de ekonomiska konsekvenserna av kontinuitet i vården. Metoderna för de två delarna beskrivs närmare i följande avsnitt. Det sista avsnittet beskriver metoden för framräkning av relativa risker utifrån resultaten i den systematiska översikten.

3.3.1 Litteraturöversikt

Huvudsökningen för projektet innehöll ingen avgränsning vad gäller studiedesign, så alla hälsoekonomiska studier för projektets populationer bör ha identifierats. Därutöver genomförde projektets hälsoekonom övergripande handsökningar efter studier av modellbaserade kostnadseffektivitetsanalyser för relationskontinuitet oavsett population i HTA-databasen samt på hemsidorna för engelska respektive kanadensiska HTA-myndigheterna National Institute for Health and Care Excellence (NICE) och Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH).

Studier från litteraturöversikten som rapporterade kostnadsdata granskades med stöd av en till projektet anpassad version av SBU:s hälsoekonomiska granskningsmallar (där till exempel frågor som redan täckts i bedömningen av risk of bias togs bort). Två hälsoekonomer genomförde en oberoende kvalitetsgranskning av metodik och överförbarhet till svenska förhållanden. Bedömningen sammanfattas som låg, medel och hög kvalitet respektive överförbarhet. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet eller överförbarhet uteslöts från redovisningen i det hälsoekonomiska kapitlet.

Alla kostnadsuppgifter från litteraturen är omräknade till svenska kronor år 2021 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6³.

^3. https://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/default.aspx.

 

3.3.2 Kostnadsanalyser

I litteraturen kring kontinuitet förekommer vårdutnyttjande som ett utfallsmått i form av besök på akutmottagning eller sjukhusinläggningar. Dessa ingick som del av de studerade utfallsmåtten i den systematiska översikten (Avsnitt 3.2.1.4). För kostnadsanalyser ur ett svenskt perspektiv användes effekter av relationskontinuitet på akutmottagningsbesök respektive sjukhusinläggning vars tillförlitlighet bedömdes vara minst låg i den sammanvägda syntesen(Avsnitt 3.2.4). Först skattades de totala nuvarande kostnaderna för sjukhusinläggningar respektive akutmottagningsbesök i de olika populationerna, för att sedan undersöka vilken påverkan en förbättrad relationskontinuitet skulle kunna ha på kostnaderna.

De hälsoekonomiska scenarierna bygger på antagandet att den nu rådande situationen gällande kontinuitet i svensk sjukvård kan förbättras. Utvärderingen har inte undersökt vad som krävs för att etablera högre relationskontinuitet i vården eller vilka resursförändringar detta skulle kräva; därmed avser skattningarna endast den möjliga effekten på respektive utfallsmått.

Analyserna bestod av följande steg:

• Insamling av svenska enhetskostnader för sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök.
• Skattning av antal sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök för personer med relevant diagnos i för projektet relevanta åldersgrupper. För sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök användes olika datakällor och därtill anpassade skattningsmetoder.
• Beräkning av totala kostnader för sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök.
• Scenarioanalyser där olika nivåer av risk för sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök användes för skattningar av möjliga besparingar för respektive vårdresurser till följd av ökad relationskontinuitet.

Analysstegen beskrivs närmare i följande avsnitt. I resultaten har skattade antal besök och kostnader i tabeller och text avrundats (efter beräkningar) enligt följande: besök till närmaste 10-tal, kostnader till närmaste 10 000-tal. Ett undantag är kostnader i text, där dessa uttrycks i miljoner kronor och då har avrundats nedåt till närmaste miljon.

3.3.2.1 Enhetskostnader

Enhetskostnader för sjukhusinläggningar för relevanta diagnoser baserades på nationella prospektiva viktlistor från NordDRG för år 2021 [58]. Eftersom tillförlitligheten till resultaten gällande sjukhusinläggningar visade sig vara mycket låg för populationen med allvarlig psykisk sjukdom visas inga sjukhuskostnader för dessa diagnoser. Kostnader för akutmottagningsbesök till läkare oavsett diagnos skattades till 4 000 kronor i ett konservativt grundscenario. Skattningen baserades på en genomgång av sjukvårdsregionernas prislistor för 2021. De specifika kostnaderna listas i Tabell 3.1.

3.3.2.2 Skattningar av antal sjukhusinläggningar och kostnader: astma/KOL

Processen för att skatta antal sjukhusinläggningar och resulterande kostnader för astma/KOL visas överskådligt i Figur 3.1 och beskrivs i efterföljande text.

Data från Socialstyrelsens statistikdatabas användes för att skatta nuvarande totalkostnaderna för sjukhusinläggningar på grund av astma och KOL. I ett första steg beräknades ett årligt medelvärde för antalet sjukhusinläggningar från de senaste fem åren (2015–2019) för de relevanta DRG-koderna [59].

I nästa steg beräknades antalet personer i de relevanta åldersgrupperna från de studerade populationerna. Eftersom personer i de tre studierna med sjukhusinläggningar för astma som utfallsmått var 65 år eller äldre, beräknades andelen sjukhusinläggningar för astma i ett första steg för denna åldersgrupp. För detta användes vårdtillfällen för ICD-10 koderna J45 och J46 (Astma respektive Akut svår astma) [60]. För KOL täckte två av åtta relevanta studier populationer yngre än 65 år (minst 40 respektive 55 år). Eftersom majoriteten av studierna var på personer äldre än 65 år, användes på motsvarande sätt andelen sjukhusinläggningar i den åldersgruppen för ICD-10 koderna J43 och J44 (Lungemfysem respektive KOL). Siffrorna för personer 65 år eller äldre användes i det konservativa grundscenariot för kostnadsberäkningarna, eftersom det innebär en underskattning av möjliga besparingar om man utgår ifrån en delmängd av alla sjukhusinläggningar i den vuxna populationen. För en känslighetsanalys användes antalet personer 20 år eller äldre⁴, vilket motsvarar hela åldersgruppen för populationerna i vår systematiska översikt.

Slutligen multiplicerades antalen för de olika slutenvårdstillfällena med respektive kostnader, och summerades till en årlig totalkostnad för sjukhusinläggningar för astma och KOL. Totala antalet sjukhusinläggningar och resulterande kostnader användes sedan för scenarioanalyser, där olika antaganden gjordes angående den genomsnittliga riskminskningen för sjukhusinläggningar när patienter har en högre relationskontinuitet. Antagandena utgick ifrån spannet av sannolikheter i den systematiska översikten.

^4. Så gott som alla sjukhusinläggningar för KOL (99,8 %) var för personer som var minst 40 år. Åldersgränsen på 20 år valdes eftersom de inkluderade populationerna i den systematiska översikten skulle vara vuxna.

 

3.3.2.3 Skattningar av antal akutmottagningsbesök och kostnader: astma/KOL

Processen för att skatta antal akutmottagningsbesök och resulterande kostnader för astma/KOL visas överskådligt i Figur 3.2 och beskrivs i efterföljande text.

 

Det årliga antalet akutmottagningsbesök till läkare för astma respektive KOL, där nationell statistik saknas, skattades utifrån registerdata från Region Jönköpings Län (som en sakkunnig i projektgruppen hade tillgång till). Besök till jourcentraler och akutmottagningar på sjukhus med diagnoskoder för astma och KOL togs fram för 2018–2019, och ett årligt medelvärde räknades fram för personer äldre än 19 år. Siffran skalades upp till nationell nivå utifrån befolkningsmängd per region (SCB, befolkningsstatistik, folkmängd efter region, ålder och år, 2018–2019).

Sedan multiplicerades antalet akutbesök för astma och KOL med den relevanta enhetskostnaden och summerades till en årlig totalkostnad för båda diagnoserna. En högre enhetskostnad användes för känslighetsanalyser. Totala antalet besök och resulterande kostnader användes slutligen för scenarioanalyser, där olika antaganden gjordes angående den genomsnittliga riskminskningen för akutmottagningsbesök när patienter har en högre relationskontinuitet. Antagandena utgick ifrån spannet av sannolikheter i den systematiska översikten.

I en känslighetsanalys inkluderades även läkarbesök i primärvården som bokats samma dag (utöver besök till jourcentraler). För dessa användes en ungefärlig genomsnittskostnad för läkarbesök i primärvården på 2 000 kronor.

3.3.2.4 Skattningar av antal akutmottagningsbesök och kostnader: allvarlig psykisk sjukdom

Processen för att skatta antal akutmottagningsbesök och resulterande kostnader för allvarlig psykisk sjukdom visas överskådligt i nedanstående figur och beskrivs i efterföljande text.

Det årliga antalet akutmottagningsbesök för allvarlig psykisk sjukdom baserades på Socialstyrelsens statistik över antalet läkarbesök på psykiatrisk akutmottagning. Medelantalet akutmottagningsbesök för personer 18 år eller äldre var 122 243 per år under perioden 2017–2019 (för alla regioner förutom Västerbotten), vilket uppräknat till nationell nivå motsvarar ungefär 125 590 akutmottagningsbesök (SCB, Folkmängd efter region, ålder och år, 2018–2019). Andelen akutbesök med allvarlig psykisk sjukdom⁵ för personer 18 år eller äldre var 9,4 procent (framtaget från Patientregistret för år 2019).

Slutligen multiplicerades antalet akutbesök för allvarlig psykisk sjukdom med den relevanta enhetskostnaden och summerades till en årlig totalkostnad. Totala antalet besök och resulterande kostnader användes sedan för scenarioanalyser, där olika antaganden gjordes angående den genomsnittliga riskminskningen för akutmottagningsbesök när patienter har en högre relationskontinuitet. Antagandena utgick från spannet av sannolikheter i den systematiska översikten.

^5. Huvud- eller bidiagnos vid akutbesöket: F20, F31, F32.2, F32.3, F33.2, F33.3.

 

3.3.3 Omräkning av effekter till relativa risker

Riskminskningen som användes i scenarioanalyserna baserades på resultatens spann för de relevanta utfallsmåtten i den systematiska översikten. I studierna uttrycktes effekterna på akutmottagningsbesök och sjukhusinläggningar i form av oddskvoter och hasardkvoter. Dessa räknades om till relativa risker utifrån publicerade formler [61] [62]. För omräkningen användes en skattning av utgångsrisken från de relevanta studierna i de två populationerna.

Det gjordes ingen systematisk litteratursökning efter artiklar som specifikt adresserat etiska frågeställningar rörande kontinuitet i vården. Litteratursökningen för de två systematiska översikterna gav upphov till drygt 10 000 artiklar. Ingen av dessa tog upp begreppet etik i titel eller abstrakt. Under gallringen av abstrakts märktes 139 artiklar upp som möjligen intressanta ur ett bakgrunds- och etikperspektiv. Sammanfattningarna till dessa artiklar lästes av två av projektets sakkunniga och ett trettiotal artiklar beställdes och lästes i fulltext. Utöver detta har ett 20-tal statliga utredningar om vård, vårdformer, vårdstyrning, vårdval, kontinuitet och tillgänglighet identifierats och lästs översiktligt för att finna argument och motiv som anförs för att hälso- och sjukvård ska präglas av kontinuitet.

Projektgruppen har haft tillgång till SBU:s vägledning för att identifiera etiska aspekter i hälso- och sjukvården men valde att inte följa strukturen helt på grund av frågeställningens karaktär [63].

Sammanlagt femton artiklar undersökte relationskontinuitet hos personer med astma och/eller KOL och utifrån dessa gjordes sammanvägda resultat om effekter på utfallskategorierna: dödlighet, sjukhusinläggning, akutmottagningsbesök, kostnader, följsamhet till läkemedelsbehandling och upplevelse av vård och hanterbarhet av sjukdomen.

Här är en sammanfattning av resultaten i punktform:

• Högre relationskontinuitet i vård av personer med astma/KOL har en förebyggande effekt på dödlighet (låg tillförlitlighet).
• Högre relationskontinuitet i vård av personer med astma/KOL minskar risk för sjukhusinläggning i måttlig till hög utsträckning (måttlig tillförlitlighet).
• Högre relationskontinuitet i vård av personer med astma/KOL minskar risk för akutmottagningsbesök i måttlig till hög utsträckning (låg tillförlitlighet).
• Högre relationskontinuitet ger upphov till lägre hälso- och sjukvårdskostnader för personer med astma/KOL (låg tillförlitlighet).
• Effekten av relationskontinuitet på följsamhet till läkemedelsbehandling hos personer med astma/KOL er kan inte bedömas på grund av den mycket låga tillförlitligheten i underlaget (mycket låg tillförlitlighet).
• Högre relationskontinuitet kan förbättra upplevelse av delaktighet och kunskap om egenvård för personer med astma/KOL (mycket låg tillförlitlighet).

5.2.1 Beskrivning av ingående studier

Femton artiklar baserat på 14 studier undersökte effekten av relationskontinuitet i populationer som rörde astma och/eller KOL. Av dessa var 14 observationsstudier, företrädelsevis baserat på register- eller kohortdata [64–77] och en var en randomiserad kontrollerad studie [78]. Två artiklar baserades i praktiken på samma studiedeltagare, men rapporterade olika utfall [70] [71]. Merparten av studierna kom från Asien (Korea eller Taiwan) eller Europa (flera olika länder eller jämförelser mellan länder), och tre studier från USA. Den sammanlagda studiepopulationen i alla studier övergick 500 000 individer. Studierna har undersökt sambandet mellan relationskontinuitet och flera olika utfall. Det fanns skillnader i hur forskarna definierat och mätt kontinuitet respektive vilken statistisk modell de använt för att undersöka sambanden. Nedan följer en tabell som redogör för antal studier som ingår i de kategorier av utfall som utgör underlag för rapportens resultat, Tabell 5.1. I tabellen ges överskådlig information om vilka typer av exponeringar som ingår samt vilka typer av effekter/effektmått som författarna rapporterar. Därefter beskrivs först kortfattat de ingående studierna för de olika utfallskategorierna, följt av ett avsnitt där studiernas effekter sammanfattas. Avsnittet avslutas med en sammanfattande tabell över resultaten och deras bedömda tillförlitlighet, Tabell 5.2.

En mer detaljerad beskrivning av studierna återfinns i Bilaga 5 och bedömning av studiernas risk of bias finns i Bilaga 6.

Nedan ges en kortfattad beskrivning av de ingående studierna. Studierna rapporteras under rubriker för olika utfall. En och samma studie kan rapportera flera utfall, men beskrivs nedan bara under den första för studien relevanta rubriken.

5.2.1.1 Dödlighet

I en koreansk studie från 2015 undersökte Cho och medarbetare år 2015 samband mellan kontinuitet och dödlighet inom öppenvård [73]. Studien baserades på registerdata mellan åren 2002–2012 över personer med nydiagnostiserad KOL. Medelåldern i studiepopulationen var 69 år och 24 procent var kvinnor. Kontinuitet mättes med COC-index som dikotomiserades i analysen till jämförelse mellan dem som haft hög respektive låg kontinuitet. Uppföljningstiden uppgick till sju år. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I australiensisk registerstudie från 2010 undersökte Einarsdottir och medarbetare samband mellan kontinuitet i primärvård och dödlighet och första diagnosrelaterade sjukhusinläggning hos 108 455 personer med kronisk lungsjukdom (astma, KOL, men även emfysem och kronisk bronkit) [74]. Studien baserades på registerdata från 1992 till 2012 med exponeringstid på tre år och uppföljningstid upp till 11,5 år. Endast personer 65 år eller äldre inkluderades och medelåldern i studiepopulationen var 73 år; 53 procent var kvinnor. Exponeringen kontinuitet skattades med ett mått på regelbundenhet hos primärvårdsläkare som delades in i kvintiler inför analysen. Studien rapporterade inte subgruppsresultat för de olika diagnoserna. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

5.2.1.2 Vårdutnyttjande (sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök)

I en amerikansk registerstudie från 2015 undersökte Frandsen och medarbetare sambandet mellan fragmentering av vård och sjukhusinläggning vid kroniska tillstånd som kan påverkas av primärvård [69]. Studien undersökte även samband med kostnader inom ramen för det amerikanska Medicare-systemet. Den data som analyserades gällde 2004–2008. Populationen omfattade över en halv miljon individer varav 32 916 hade KOL. Medelåldern var 46 år och andelen kvinnor var 58 procent. Fragmentering mättes i form av ett index som tog hänsyn till om vårdkontakter skett med den fasta primärvårdsläkaren och i vilken utsträckning det skett med andra specialiserad vårdpersonal. I analysen undersöktes exponeringen fragmentering som kvartiler. Studien bedömdes ha hög risk för bias.

I en koreansk retrospektiv registerstudie undersökte Hong och medarbetare år 2010 sambandet mellan kontinuitet i öppenvård och tre olika utfall: sjukhusinläggning, akutmottagningsbesök och kostnader [75]. De data som analyserades gällde åren 2002–2006. Populationen gällde dels 129 550 personer med ny astmadiagnos, dels 131 512 personer med KOL. Genomsnittsåldern i båda studiepopulationerna var 72 år och det var 62 respektive 54 procent kvinnor i respektive grupp. Exponeringen kontinuitet mättes med COC-index, som delades in i tertiler. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en amerikansk retrospektiv kohortstudie på Medicaid-data undersökte Hussey och medarbetare sambandet mellan kontinuitet i öppenvård och tre olika utfall: sjukhusvård relaterat till kronisk sjukdom, akutmottagningsbesök och kostnader för vårdbesök [64]. I undersökningspopulationen fanns 76 520 personer med KOL. Studiepopulationen var 65 år eller äldre. Omkring 55 procent var kvinnor. Exponeringen kontinuitet mättes med COC-index, som undersöktes som decentiler. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I två taiwanesiska studier har Kao och medarbetare undersökt sambandet mellan kontinuitet och olika mått på vårdutnyttjande hos personer med astma [70] [71]. Båda studierna använde sig av en retrospektiv kohortstudie med registerdata mellan åren 2004–2013. Exponeringen är i båda studierna mätt som COC-index som kategoriserats i tre grupper. Undersökningspopulationerna bestod av 3 356 [70] respektive 3 395 [71] individer. Skillnaderna i studierna är att den ena [70] rapporterar resultat för utfallet sjukhusinläggningar som kunnat undvikas (avoidable hospitalisation), medan den andra [71] rapporterar resultat för utfallet akutmottaningsbesök. Studiepopulationerna, som till mycket stor del överlappar varandra, var 65 år eller äldre. Båda studierna bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en annan taiwanesisk studie av samma forskargrupp undersökte Kao och medarbetare sambandet mellan kontinuitet och akutmottagningsbesök respektive sjukhusinläggning på grund av KOL eller astma [72]. Studiepopulationen bestod av 1 141 individer som hade astma-KOL-överlappning. Medelåldern var 74 år, och 39 procent var kvinnor. Kontinuitet mättes med COC-index som kategoriserades i tre grupper i analysen. Studien skiljer sig så tillsvida från de ovan nämnda studierna av Kao och medarbetare att denna studie inkluderar patienter med både astma och KOL. En viss överlappning mellan studiepopulationerna är troligt eftersom data kommer från samma databas och tidsperiod. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en taiwanesisk studie av Lin och medarbetare undersöktes sambandet mellan kortare tids kontinuitet (baserat på besöksdata under ett år) respektive längre tids kontinuitet (baserat på besöksdata från två år) och sjukhusinläggningar på grund av KOL som bedömdes som möjliga att undvika [77]. Studiepopulationen bestod av 2 199 personer med KOL och kontinuitet mättes med COC-index och kategoriserades i tre grupper i analysen. Studiepopulationen var 40 år eller äldre och mer än hälften av dem var över 65 år. Fyrtiosju procent var kvinnor. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en studie av Swanson och medarbetare jämfördes sambandet mellan kontinuitet och återinläggning hos personer med KOL. Studien undersöker sambandet i två studiepopulationer: en från Tyskland och en från Norge [65]. Den tyska populationen bestod av 6 373 individer och den norska utav 13 507 individer. Genomsnittsåldern var över 70 år i båda populationerna. Kontinuitet mättes med tre olika index: CoC-index, UPC-index och SECON-index. Utfallet återinläggning mättes inom 30 dagar och ett år från sjukhusinläggningstillfället. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en australiensisk studie av Einarsdottir och medarbetare undersöktes sambandet mellan kontinuitet i primärvård och första diagnosrelaterade sjukhusinläggning hos 108 455 personer med kronisk lungsjukdom (astma, KOL, men även emfysem och kronisk bronkit) [74]. Studien redogörs för mer i detalj ovan under rubriken Dödlighet.

5.2.1.3 Kostnader

I en svensk studie av Svereus och medarbetare undersöktes samband mellan kontinuitet och utfall på vårdutnyttjande och kostnader [68]. Studien är en retrospektiv kohortstudie som använt data från Stockholms län. Studiedeltagarna utgjordes av 20 187 personer med KOL. Majoriteten av studiepopulationen var äldre än 65 år och 59 procent var kvinnor. Kontinuitet på kliniknivå mättes med COC-index som delades in i kvintiler vid analysen. Utfallen som studerades var sjukhusinläggning, akutmottagningsbesök och vårdkostnader, inklusive kostnader för läkemedel. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Kostnader ingick också i studierna av Frandsen [69], Hong [75] och Hussey [64]. Dessa beskrivs närmare i avsnittet om vårdutnyttjande ovan.

5.2.1.4 Följsamhet till läkemedelsbehandling

I en europeisk tvärsnittsstudie från 2007 undersökte Corsico och medarbetare samband mellan regelbunden astmavård och följsamhet till läkemedelsbehandling [76]. Studie baserades på enkätsvar från två uppföljningsstudier där sammanlagt 971 kliniskt diagnostiserade astmapatienter besvarade frågor om huruvida de hade regelbundna besök för astmakontroll med en läkare eller sjuksköterska inom primärvård samt frågor om deras följsamhet till ordinerad behandling. Medelåldern i studiepopulationen var 34 år och 59 procent var kvinnor. Studien bedömdes ha hög risk för bias.

5.2.1.5 Livskvalitet, upplevelse av vård och sjukdom

I en randomiserad singelblindad studie i Nederländerna undersökte Uijen och medarbetare sambandet mellan tre olika behandlingsstrategier och hälsorelaterad livskvalitet [78]. Sammanlagt 180 personer med KOL randomiserades till någon av följande: sedvanlig vård, ett självhjälpsprogram i tillägg till sedvanlig vård eller regelbunden avstämning i tillägg till sedvanlig vård. Den regelbundna avstämningen skulle ske minst två gånger, högst fyra gånger, till antingen en sjuksköterska eller läkare vid vårdcentralen och involverade undersökningar med spirometri samt genomgång av inhalationsteknik, bedömning av dyspne och livskvalitet. Utöver gruppallokeringen mättes kontinuitet med UPC-index. Hälsorelaterad livskvalitet mättes vid olika tidpunkter under en period på två år. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en nordamerikansk studie av Love och medarbetare undersöktes sambandet mellan patienters upplevelse av kontinuitet under det senaste året och dels deras upplevelse av den vård som givits de senaste 12 månaderna, dels deras upplevelse av inflytande över den behandling de fått för sin sjukdom [66]. Studien baserades på en enkätstudie där 404 personer hade astma. Genomsnittsåldern i denna grupp var 49 år och 72 procent av dem var kvinnor. Samband mellan kontinuitet och utfallen undersöktes med linjär regression. Studien bedömdes ha hög risk för bias.

I en svensk studie av Wireklint och medarbetare undersöktes sambandet mellan kontinuitet i primärvård, definierat som att en individ tilldelats en fast läkarkontakt, och dennes upplevelse av kunskap om egenvård vid förvärrat astmatillstånd [67]. Studien var en enkätstudie bland 1 442 deltagare från ett randomiserat urval av 54 vårdcentraler från 7 landsting mellan åren 2012 och 2015. Omkring en tredjedel av deltagarna var över 60 år och 61 procent var kvinnor. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

5.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

I denna systematiska översikt över personer med astma och/eller KOL inkluderades studier som undersökt samband mellan kontinuitet och olika typer av utfall. Utfallen rör effekter som mäts på individnivå, som dödlighet, olika mått på sjuklighet men även subjektiva utfall som patienttillfredsställelse och livskvalitet. På organisations- och systemnivå inkluderades studier som undersökt samband mellan kontinuitet och vårdutnyttjande och kostnader.

Nedan följer en redovisning hur utfallen grupperats och vilka aspekter som beaktas vid sammanvägningen av resultaten. Då det fanns stor heterogenitet i de inkluderade studierna som undersökt effekter på likartade utfall har det inte varit möjligt att sammanväga resultaten i meta-analyser. Sammanvägningen av resultaten har därför gjorts utifrån analyserande diskussion där projektgruppen beaktat de ingående studierna och resonerat kring hur mycket var och ens resultat och tillförlitlighet bidragit till det totala evidensläget. Slutligen har projektgruppen formulerat ett sammanfattande resultat kring effekter av kontinuitet för det aktuella utfallet. Det är denna sammanfattning bedömningen av tillförlitlighet syftar på.

Nedan följer en kortfattad beskrivning av resultaten i de studier som ingår i de olika kategorierna av utfallsmått. Efter beskrivningen följer en tabell som överskådligt redogör för hur exponeringen och utfallen mätts i de studier som ingår i de olika kategorierna av utfall. En mer detaljerad beskrivning av de inkluderade studiernas karakteristika och resultat återfinns i Bilaga 5.

5.2.2.1 Dödlighet

Två studier undersökte effekter på utfallet dödlighet [73] [74]. I den ena studien rapporterade författarna en medianöverlevnad på 2,92 år för personer med lägre kontinuitet jämfört med 4,00 år för dem med högre (p<0,0001) [73]. I den justerade regressionsanalysen var risken för död högre hos dem med lägre kontinuitet (HR 1,22; 95 % KI 1,09 till 1,36). I den andra studien rapporterade författarna att deras mått på regelbunden vård hade en svag förebyggande effekt på dödlighet [74]. Av fyra analyser där de med lägst kontinuitet jämfördes med högre kvintiler av kontinuitet låg hasardkvoterna mellan 0,84 och 0,95, men bara en av analyserna uppnådde statistisk signifikans på 0,05-nivån. Författarna rapporterade även statistiskt signifikanta förebyggande effekter på dödlighet, när analysen undersökte modererande effekter av läkemedelsbehandling.

Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på dödlighet formulerades som:

Högre relationskontinuitet i vård av personer med astma/KOL har en förebyggande effekt på dödlighet.

Tillförlitligheten i detta resultat bedöms som låg () för populationen astma/KOL respektive bara KOL. Avdrag i bedömningen av tillförlitlighet gjordes för risk of bias –1 (på grund confounding), bristande överförbarhet –0,5 (på grund av tveksam exponering i en studie) och bristande precision –0,5 (på grund av olika effektstorlekar och gränssignifikanser i en studie).

För populationen astma bedömdes tillförlitligheten i resultaten som mycket låg (), där avdrag gjordes för risk of bias –1 (på grund confounding), bristande överförbarhet –1 (på grund av tveksam exponering och att studiepopulationen var blandad) och bristande precision –1 (på grund av liten effektstorlek och att ett resultat inte uppnådde statistisk signifikans på 0,05-nivån).

5.2.2.2 Sjukhusinläggning

Nio studier undersökte effekter på utfallet sjukhusinläggning [64] [65] [68] [69] [71] [72] [75] [77] . Den exakta definitionen på sjukhusinläggning varierade något, men rörde som regel inläggning eller återinläggning kopplat till tillståndet astma och/eller KOL. Studierna använde flera olika analysansatser där exponeringen kategoriserats på olika vis, vanligtvis utifrån att kontinuitet mätts med COC-index. Vissa författare hade valt att jämföra effekter av lägre jämfört mot högre relationskontinuitet [68] [71] [72] [75] [77], medan andra [64] [74] hade gjort tvärtom. Resultaten från de nio studierna var dock samstämmiga, bortsett från en studie, där ett resultat från en delpopulation inte var statistiskt signifikant [65]. I de studier som valt att jämföra lägre jämfört med högre relationskontinuitet utryckt som oddskvoter låg magnituden i storleksordningen 1,5–2 för flertalet olika jämförelser [71] [72] [75].

Nedan visas ett skogsdiagram över de tre studier som undersökt effekter som oddskvoter. Observera att det för varje studie finns flera jämförelser mellan olika nivåer på kontinuitet.

I de studier som valt att undersöka effekten av relationskontinuitet som hasardkvoter låg magnituden på dessa i storleksordningen 1,5–2,5 för olika jämförelser [71] [72]. Nedan visas ett skogsdiagram över de två studier som undersökt effekter som hasardkvoter. Observera att det för varje studie finns flera jämförelser mellan olika nivåer på kontinuitet.

 

 

I en studie av Hussey och medarbetare från år 2014 rapporterades effekten som hur mycket ett stegs ökning av kontinuitet (på en 10 gradig skala) minskade risken för sjukhusinläggning, mätt som oddskvot: OR 0,95 (95 % KI 0,94 till 0,96) [64]. I en studie av Einarsdottir från år 2010 redovisade författarna hasardkvoter för olika jämförelser, där jämförelsen mellan de med högst jämfört med lägst regelbundenhet uppvisade en hasardkvot på HR 0,77 (95 % KI 0,68–0,86) [74].

Sammantaget talar alla studiernas resultat för att högre relationskontinuitet innebär en lägre risk för sjukhusinläggning.

Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på sjukhusinläggning formulerades som:

Högre relationskontinuitet i vård av personer med astma/KOL minskar risk för sjukhusinläggning i måttlig till hög utsträckning.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som måttlig () för populationen astma/KOL respektive bara KOL. Avdrag gjordes för risk of bias –1 (på grund av risk för confounding). För populationen astma bedömdes tillförlitligheten som låg (). Avdrag gjordes för risk of bias –1 (på grund av risk för confounding) och för bristande överförbarhet -1 (bara studier från Korea och Taiwan).

5.2.2.3 Akutmottagningsbesök

Fem studier undersökte effekter på utfallet akutmottagningsbesök [64] [68] [71] [72] [75]. Samtliga utgick från kontinuitet kategoriserat utifrån COC-index. Fyra studier jämförde effekter av lägre jämfört med högre kontinuitet och presenterade resultaten som antingen odds- eller hasardkvoter [68] [71] [72] [75]. Dessa låg i storleksordningen 1,1–2,8 för hasardkvoter och 1,3–2,2 för oddskvoter. Resultaten kan förenklat tolkas som att risken för att behöva besöka en akutmottagning är 10 till 100 procent högre för dem med lägre kontinuitet jämfört med högre.

I en studie av Hussey 2014 rapporterades effekten som hur mycket ett stegs ökning av kontinuitet (på en 10 gradig skala) minskade risken för akutmottagningsbesök, mätt som oddskvot: OR 0,93 (95 % KI 0,92 till 0,93) [64]. Resultaten talar för lägre risk för akutmottagningsbesök med ökande kontinuitet.

Sammantaget talar alla studiernas resultat för att högre relationskontinuitet innebär lägre risk för akutmottagningsbesök.

Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på akutmottagningsbesök formulerades som:

Högre relationskontinuitet i vård av personer med astma/KOL minskar risk för akutmottagningsbesök i måttlig till hög utsträckning.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som låg () för populationen astma/KOL respektive för populationerna KOL och astma var för sig. Avdrag gjordes för risk of bias –1 (på grund av confounding) och för bristande överförbarhet –1 (på grund av tveksamheter om exponeringens relevans för relationskontinuitet i två studier).

5.2.2.4 Kostnader

Fyra studier undersökte effekter av kontinuitet på utfallet kostnader [64] [68] [69] [75]. Det fanns otydligheter kring vad som beräknats och hur i de enskilda studierna. Det fanns stora skillnader i hur resultaten återgavs: som absoluta eller relativa skillnader, vilka kostnader som ingick, samt hur kostnader rapporterats för olika grader av kontinuitet.

Samtliga fyra studier rapporterar dock resultat som visar att högre kontinuitet innebär lägre kostnader för sjukvård. Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på kostnader formulerades som:

Högre relationskontinuitet ger upphov till lägre hälso- och sjukvårdskostnader för personer med astma/KOL.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som låg () för populationen astma/KOL respektive för population KOL. Avdrag gjordes för risk of bias –1 (på grund av confounding och exponering), och precision –1 (skillnader i effektstorlek).

För populationen astma bedömdes tillförlitligheten i resultatet vara mycket lågt (). Avdrag gjordes för risk of bias -1 (på grund av confounding) och -2 precision (en studie, svårbedömd effektstorlek).

5.2.2.5 Följsamhet till läkemedelsbehandling

En studie av Corsico och medarbetare från år 2007 undersökte effekter på följsamhet [76]. Både exponering och utfall var av tveksam relevans. Författarna rapporterar att det fanns ett samband mellan regelbunden vård och ökad följsamhet samt mellan regelbundenhet och varaktig följsamhet. De 95 procentiga konfidensintervallen var dock breda och det senare sambandet var inte statistiskt signifikant.

Resultatet kring effekter på följsamhet formulerades som:

Effekten av relationskontinuitet på följsamhet till läkemedelsbehandling hos personer med astma/KOL kan inte bedömas på grund av den mycket låga tillförlitligheten i underlaget.

Tillförlitligheten i resultatet bedömdes som mycket låg (). Avdrag gjordes för risk of bias -2 (hög totalt sett i studien på grund av confounding, bortfall och mätning/analys), brister i överförbarhet -1 (tveksam relevans av exponeringen för relationskontinuitet) och precision -0,5 (breda konfidensintervall och delvis icke-signifikanta resultat).

5.2.2.6 Upplevelse av vård och hanterbarhet av sin sjukdom

Tre studier undersökte samband mellan kontinuitet och patienters skattning av sin livskvalitet, den vård de fått, samt om de upplever att de kan hantera sin sjukdom [66] [67] [78]. Utfallen var kvantitativt skattade utifrån enkäter. Dessa olika utfall sammanfogades till en kategori som benämndes upplevelse av vård och hanterbarhet av sjukdom. Samtliga tre studier hade undersökt kontinuitet på olika sätt som har tveksam relevans för projektets frågeställning. Resultaten i studierna presenterades på mycket olika vis: som en statistisk signifikant regressionskoefficient [66], som korrelationskoefficienter [78] och som oddskvoter [67]. Samtliga studier uppvisade samstämmiga resultat så till vida att de valda måtten på kontinuitet uppvisade ett positivt samband med utfall på upplevelse, kommunikation och inflytande [66], självrapporterad kunskap om egenvård vid förvärrad astma [67] samt hälsorelaterad livskvalitet [78].

Det sammanvägda resultatet kring effekter på upplevelse av delaktighet och kunskap formulerades som:

Högre relationskontinuitet kan förbättra upplevelse av delaktighet och kunskap om egenvård för personer med astma/KOL.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som mycket låg () för populationen astma/KOL respektive bara astma. Avdrag gjordes för risk of bias -1 (på grund confounding) samt för brister i överförbarhet -1 (tveksam relevans av exponeringsmått i samtliga studier).

5.2.2.7 Underfrågeställningar

Utöver den övergripande frågeställningen om effekter av relationskontinuitet avsåg projektet att undersöka frågeställningen i olika subpopulationer och kontexter. Dessa avsåg om relationskontinuitet rörde enskild vårdpersonal eller ett team, om effekterna rörde primär- eller sekundärvårdskontext, hur effekterna såg ut i hos subgruppen äldre, vilka effekter som förkom i populationer som förutom de inkluderade diagnoserna hade multisjuklighet, samt om det fanns könsskillnader.

Dessa underfrågeställningar har inte kunnat besvaras. Ingen av de inkluderade studierna undersökte effekten av teamkontinuitet. Cirka hälften av de inkluderade studierna [66] [67] [69] [74] [76] [78] rörde en primärvårdskontext, men flertalet studier angav bara att kontexten rörde öppenvård, dock utan att precisera om kontakten var med primärvård eller specialistmottagning. Cirka hälften av studierna hade studiepopulationer med en genomsnittsålder högre än 65 år, dock återfanns inga särredovisade resultat utifrån olika åldersjämförelser. Det återfanns inga studier som undersökt eller särredovisat resultat för grupper med multisjuklighet/samsjuklighet eller per kön.

5.2.3 Sammanfattning av resultat och deras tillförlitlighet: astma/KOL

Nedan finns en tabell som sammanfattar de sammanvägda resultaten och bedömningen av deras tillförlitlighet.

Sammanlagt sjutton artiklar undersökte relationskontinuitet hos personer med allvarlig psykisk sjukdom och utifrån dessa gjordes sammanvägda resultat om effekter på utfallskategorierna: dödlighet/suicid, sjukhusinläggning, akutmottagningsbesök, kostnader, symtom och funktion, följsamhet till läkemedelsbehandling och livskvalitet.

Här är en sammanfattning av resultaten i punktform:

• Högre relationskontinuitet i vård av personer med allvarlig psykisk sjukdom kan ha en förebyggande effekt på dödlighet/suicid (låg tillförlitlighet).
• Högre relationskontinuitet i vård av personer med allvarlig psykisk sjukdom kan minska risken för sjukhusinläggning (mycket låg tillförlitlighet).
• Högre relationskontinuitet i vård av personer med allvarlig psykisk sjukdom kan minska risken för akutmottagningsbesök (låg tillförlitlighet).
• Högre relationskontinuitet kan ge upphov till lägre hälso- och sjukvårdskostnader för personer med allvarlig psykisk sjukdom (mycket låg tillförlitlighet).
• Det går inte att säga om relationskontinuitet i vård kan förbättra symtom och funktion hos personer med allvarlig psykisk sjukdom (mycket låg tillförlitlighet).
• Det går inte att säga om relationskontinuitet i vård påverkar följsamhet till läkemedelsbehandling hos personer med allvarlig psykisk sjukdom (mycket låg tillförlitlighet).
• Högre relationskontinuitet i vård av personer med allvarlig psykisk sjukdom kan påverka livskvalitet positivt (låg tillförlitlighet).

5.4.1 Beskrivning av ingående studier

Sjutton artiklar baserat på 16 studier [79–95] undersökte effekten av relationskontinuitet i populationer som rörde allvarlig psykisk sjukdom. Med allvarlig psykisk sjukdom avses schizofreni och psykoslika tillstånd, bipolär sjukdom och personer med allvarlig depression. De studier som inkluderats har antingen en population där minst 50 procent utgörs av nämnda tillstånd eller där resultat för subgrupper särredovisats för dessa tillstånd. Sexton av de sjutton studierna var kohortstudier eller registerstudier. En studie var ett naturligt experiment där olika typer av vårdorganisering (kontakt med en eller flera specialister) jämfördes mellan olika länder [87]. Två av artiklarna baserades på samma studie men rapporterade olika utfall [79] [91] .

Studierna kom från olika länder i Europa eller Nordamerika. Den sammanlagda studiepopulationen i alla studier uppgick till över 300 000 individer. Studierna har undersökt sambandet mellan relationskontinuitet och flera olika utfall. Det fanns stora skillnader i hur forskarna definierat och mätt kontinuitet och vilken statistisk modell de använt för att undersöka sambanden.

Nedan följer en tabell som redogör för antal studier som ingår i de kategorier av utfall som utgör underlag för rapportens resultat. I tabellen ges överskådlig information om vilka typer av exponeringar som ingår samt vilka typer av effekter/effektmått som författarna rapporterar.

Därefter beskrivs först kortfattat de ingående studierna för de olika utfallskategorierna, följt av ett avsnitt där studiernas effekter sammanfattas. Avsnittet avslutas med en sammanfattande tabell över resultaten och deras bedömda tillförlitlighet.

En mer detaljerad beskrivning av studierna återfinns i Bilaga 7 och en sammanställning av bedömning av studiernas risk för bias finns i Bilaga 8.  

 

Nedan ges en kortfattad beskrivning av de ingående studierna. Studierna rapporteras under rubriker för olika utfall. En och samma studie kan rapportera flera utfall, men beskrivs bara under den första för studien relevanta rubriken.

5.4.1.1 Dödlighet och självmordsbenägenhet

I en nordamerikansk studie undersökte Desai och medarbetare år 2005 sambandet mellan kontinuitet och självmord [85]. Studien använde data från perioden 1994 till 1998 från ett register över vård till krigsveteraner. Totalt ingick 121 933 personer som diagnostiserats med allvarlig affektiv diagnos, bipolär sjukdom, schizofreni eller posttraumatiskt stressyndrom. Medelåldern var 58 år och 6 procent var kvinnor. Kontinuitet mättes som ett index (0–3) över antalet tvåmånadsperioder, inom en sexmånadersperiod, som innehöll minst två polikliniska besök. Sättet att mäta kontinuitet bedömdes inte som helt relevant för frågeställningen om relationskontinuitet. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en studie från Frankrike undersökte Hoertel och medarbetare sambandet mellan kontinuitet och dödlighet i registerdata från en fransk försäkringsdatabas [88]. Studiepopulationen utgjordes av 14 515 personer, varav 554 hade diagnosen schizofreni, 832 allvarlig depression och 303 bipolär sjukdom. Majoriteten av studiepopulationen var yngre än 65 år. Cirka två tredjedelar var kvinnor. Resultaten särredovisades för de specifika diagnosgrupperna. Kontinuitet mättes med CoC-index och vårdsammanhanget var specialistvård. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en nordamerikansk retrospektiv studie undersökte Watkins och medarbetare sambandet mellan kontinuitet och dödlighet inom ett och två års uppföljningstid [95]. Studiepopulationen utgjordes av 144 045 personer med allvarlig psykisk sjukdom i form av schizofreni, bipolär sjukdom, post-traumatisk stress eller svår depression och samtidigt substansmissbruk. Medelåldern var 52 år och 6 procent var kvinnor. Kontinuitet definierades i studien som att man haft minst ett diagnosrelaterat besök varje kvartal under ett års tid. Dödlighet mättes dels som andel i de jämförda grupperna, dels som de antal dödsfall som bedömdes möjliga att undvika. Sättet att mäta kontinuitet bedömdes inte som helt relevant för frågeställningen om relationskontinuitet. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

5.4.1.2 Sjukhusinläggning

I en engelsk studie av Puntis och medarbetare undersökte författarna sambandet mellan kontinuitet och vårdutnyttjande i en kohort på 323 personer som nyligen varit inlagda med diagnosen psykos [92]. Medelålder på deltagarna var 40 år och cirka en tredjedel var kvinnor. Kohorten följdes under 3 år och uppföljningsdata hämtades från den medicinska journalen. Kontinuitet mättes på flera sätt: som genomsnittlig tid utan personliga möten, antal perioder med minst 60-dagars kontaktavbrott samt antalet olika personer inom mentalvård, antal vårdkoordinatorer och antal psykiater som personen haft kontakt med. Sättet att mäta kontinuitet bedömdes inte som helt relevant för frågeställningen om relationskontinuitet. Vårdutnyttjande bedömdes på tre vis: återinläggning, tid till återinläggning samt antal sjukhusdagar. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en studie av Giacco och medarbetare undersöktes betydelsen av att ha en fast specialistläkarkontakt jämfört med att ha flera mer specialiserade specialistläkarkontakter i relation till framtida risk för sjukhusinläggning [87]. Studien beskrevs av författarna som ett naturligt experiment där vårddata från Belgien, England, Tyskland, Italien och Polen jämfördes med varandra. Utgångspunkten för jämförelse av kontinuitet i denna studie var att jämföra dem som fått vård hos en enskild psykiater med dem som vårdats av flera specialister. Utfallet i studien var återinläggning på sjukhus inom ett år från den tidigare indexsjukhusvistelsen. Studien omfattade 7 302 deltagare med något av följande tillstånd: psykos, affektiv sjukdom, dissociativt, stressrelaterat eller somatoformt tillstånd. Genomsnittsåldern var 42 år och 48 procent var kvinnor. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en engelsk studie av Ride och medarbetare undersöktes sambandet mellan kontinuitet i vård hos primärvårdsläkare och behovet av sjukhusvård och akutmottagningsbesök hos 19 324 personer med bipolär sjukdom, schizofreni eller andra psykostillstånd [93]. Hälften av studiepopulationen var kvinnor. Kontinuitet mättes med tre lika index, COC, UPC och SECON, vilka dikotomierades i analysen. Utfallen som studerades var akutmottagningsbesök, sjukhusvård på grund av allvarlig psykisk sjukdom och sjukhusvård för andra tillstånd som bedömts känsliga för öppenvård (ambulatory care-sensitive conditions). Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en nederländsk studie av van der Lee och medarbetare undersökte författarna sambandet mellan kontinuitet och akutmottagningsbesök, behov av sjukhusvård och kostnader hos 7 392 patienter med schizofreni [94]. Genomsnittsåldern på studiegruppen var 43 år och 39 procent av dem var kvinnor. Kontinuitet mättes som antal år som en deltagare erhållit elektiv psykiatrisk vård, vilket kategoriserades i tre grupper: ett års elektiv vård, två års elektiv vård eller tre års elektiv vård. Detta sätt att mäta kontinuitet bedömdes inte som helt relevant för frågeställningen om relationskontinuitet. Studien bedömdes ha hög risk för bias.

5.4.1.3 Akutmottagningsbesök

Utöver de två studier som förutom akutmottagningsbesök även mätte utfall för kostnader och som redogjorts för ovan [93] [94] undersökte en kanadensisk studie av Kaltisidis och medarbetare sambandet mellan kontinuitet och akutmottagningsbesök [89]. Studiepopulationen bestod av 320 personer med psykisk sjukdom. Patienterna rekryterades på sjukhus och enligt den skattning av sjukdomstillstånd som senare gjordes bestod studiepopulationen av personer med tillstånden schizofreni, bipolär sjukdom och depression så att de utgjorde merparten av diagnoser. Andra tillstånd som var vanliga hos personer som ingick i studiepopulationen var ångest, substansmissbruk och personlighetsstörningar. Genomsnittsåldern var 39 år och 52 procent var kvinnor. Kontinuitet mättes som tillgång till regelbunden vård inom ramen för ett mer omfattande ramverk för att mäta prediktorer (Andersen Behavioral Model). Detta sätt att mäta kontinuitet bedömdes inte som helt relevant för frågeställningen om relationskontinuitet. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

5.4.1.4 Kostnader

Två studier undersökte effekter av kontinuitet på kostnader [83] [91].

I en amerikansk studie av Chien och medarbetare undersöktes sambandet mellan kontinuitet och kostnader respektive livskvalitet hos personer med schizofreni [83]. Studiepopulationen bestod av 351 personer i arbetsför ålder och 52 procent var kvinnor. Kontinuitet mättes med tre index: COC, UPC och SEMCON. Utfallet var kostnader för psykiatrisk vård och totalkostnader inom Medicaid-systemet. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en kanadensisk studie av Mitton och medarbetare undersökte författarna sambandet mellan kontinuitet och kostnader under en uppföljningstid på upp till 17 månader [91]. Studiepopulationen bestod av 486 personer med psykos eller affektiv sjukdom. Genomsnittsåldern var 42 år och 60 procent var kvinnor. Kontinuitet mättes utifrån patient- och observatörsperspektiv inom ramen för ett kontinuitetsindex (Alberta Continuity of Services Scale for Mental Health, ACSS-MH). Samma studiepopulation har använts för att undersöka effekter på livskvalitet [79]. Kostnader skattades på flera olika sätt. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

5.4.1.5 Symtom och funktion

Tre studier undersökte samband mellan kontinuitet och olika skattningar på symtom och funktion [81] [82] [90].

I en engelsk studie av Catty och medarbetare undersöktes sambandet mellan kontinuitet och skattningar av funktion och symtom hos 180 personer med långvarig psykossjukdom [82]. Genomsnittsåldern var 43 år och 44 procent var kvinnor. Kontinuitet mättes med CONTINUUM, som enligt författarna skattar personers sammanvägda upplevda kontinuitet. Författarnas huvudsakliga frågeställningar rörde samband mellan kontinuitet och symtom och social funktion, som mättes med olika validerade enkätinstrument. Studien bedömdes ha hög risk för bias.

I en engelsk studie av Bindman och medarbetare undersökte författarna sambandet mellan kontinuitet och symtom och funktion hos 100 personer med allvarlig psykisk sjukdom i form av schizofreni, schizoaffektivt tillstånd, bipolär sjukdom eller återkommande depression [81]. Genomsnittsåldern var 42 år och 42 procent var kvinnor. Uppföljningstiden var upp till 20 månader. Kontinuitet mättes som antalet nyckelpersoner inom ett psykiatriskt vårdteam som en individ hade haft kontakt med. Utfallen på symtom och funktion mättes med tre validerade skalor: BPRS (Brief Psychatric Rating Scale, HoNOS (Health of the Nation Outcomes Score) och GAF (Global Assessments of Functioning). Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en engelsk studie av Macdonald och medarbetare undersökte författarna sambandet mellan kontinuitet och symtom och funktion hos 5 552 personer med schizofreni eller vanföreställningssyndrom [90]. Genomsnittsåldern var 46 år och 38 procent var kvinnor. Kontinuitet mättes med ett index, MMCI, som skattar antalet team som en individ träffar över tid. Utfallet symtom och funktion skattes med instrumentet HoNOS (Health of the Nation Outcomes Score). Studien bedömdes ha hög risk för bias.

5.4.1.6 Följsamhet till läkemedelsbehandling

Två studier undersökte sambandet mellan kontinuitet och följsamhet [84] [86].

Den ena studien var en italiensk registerstudie där författarna undersökte sambandet mellan kontinuitet och bristande följsamhet [84]. Studiepopulationen bestod av 11 797 personer varav 5 851 hade depression, 4 975 schizofreni och 971 bipolär sjukdom. Genomsnittsåldern låg mellan 48–50 år i dessa grupper och könsfördelningen var förhållandevis jämn. Kontinuitet mättes som att man under uppföljningsperioden haft minst en psykiatrisk kontakt varje kvartal. Detta mått mäter regelbunden vård, vilket inte bedömdes som helt relevant för frågeställningen om relationskontinuitet. Utfallet följsamhet mättes utifrån registerdata som tid till bristande följsamhet, baserat på förskrivningsuppgifter på antidepressiva, antipsykotika och andra stabiliserande psykofarmaka. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

I en amerikansk studie av Farley och medarbetare undersöktes sambandet mellan kontinuitet och följsamhet hos 7 868 personer med schizofreni och som fick vård inom Medicaid-systemet [86]. Genomsnittsåldern var 43 år och 50 procent var kvinnor. Deltagarna kategoriserades utifrån hur många förskrivare de hade, vilket var måttet på kontinuitet. Utfallet följsamhet mättes med ett index (medication possession ratio) som enligt författarna mäter bland annat följsamhet, men också om man hämtar ut mer medicin än man behöver. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

5.4.1.7 Livskvalitet

Fyra studier undersökte sambandet mellan kontinuitet och livskvalitet [79] [80] [82] [83]. En av dessa har redogjorts för under rubriken symtom och funktion [82] och en under rubriken för kostnader [83].

I studien av Adair och medarbetare undersökte författarna i ett kanadensiskt material sambandet mellan kontinuitet och livskvalitet under en uppföljningstid på upp till 17 månader [79]. Studiepopulationen bestod av 486 personer med psykos eller affektiv sjukdom. Genomsnittsåldern var 42 år och 60 procent var kvinnor. Kontinuitet mättes utifrån patient- och observatörsperspektiv inom ramen för ett kontinuitetsindex (Alberta Continuity of Services Scale for Mental Health, ACSS-MH). Samma studiepopulation har använts för att undersöka effekter på kostnader i en annan inkluderad studie [91]. Livskvalitet mättes med EQ-5D som dels ger ett självskattat mått på en visuell analog skala, dels skattar livskvalitet som ett index. Studien bedömdes ha hög risk för bias.

I en norsk nationell tvärsnittsstudie undersöktes sambandet mellan kontinuitet och livskvalitet hos personer med och utan allvarlig psykisk sjukdom [80]. Gruppen som hade allvarlig psykisk sjukdom bestod av 115 personer med diagnosen schizofreni, schizoaffektivt tillstånd eller bipolär sjukdom som vårdades vid psykiatrisk öppenvård. Deltagarnas upplevda kontinuitet skattades med måttet CONTINUUM och livskvalitet skattades med instrumentet MANSA (Manchester Short Assessment of Quality of Life). Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

5.4.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

I denna översikt över personer med allvarlig psykisk sjukdom inkluderades studier som undersökt samband mellan kontinuitet och olika typer av utfall. Utfallen rör effekter som mäts på individnivå, som dödlighet/suicid, mått på symtom och funktion, följsamhet men även subjektiva utfall som livskvalitet. På organisations- och systemnivå inkluderades studier som undersökt samband mellan kontinuitet och vårdutnyttjande och kostnader.

Nedan följer en redovisning hur utfallen grupperats och vilka aspekter som beaktats vid sammanvägningen av resultaten. Då det fanns stor heterogenitet i de inkluderade studierna som undersökt effekter på likartade utfall har det inte varit möjligt att sammanväga resultaten i meta-analyser. Sammanvägningen av resultaten har därför gjorts utifrån resonerande där projektgruppen beaktat de ingående studierna och resonerat kring hur mycket varje studies resultat och tillförlitlighet bidragit till det totala evidensläget. Slutligen har projektgruppen formulerat ett sammanvägt resultat rörande effekter av kontinuitet för det aktuella utfallet. Det är detta resultatbedömningen av tillförlitlighet syftar på.

Nedan följer en kortfattad beskrivning av resultaten i de studier som ingår i de olika kategorierna av utfallsmått. Efter beskrivningen följer en tabell som överskådligt redogör för hur exponeringen och utfallen mätts i de studier som ingår i de olika kategorierna av utfall. En mer detaljerad beskrivning av de inkluderade studiernas karakteristika och resultat återfinns i Bilaga 7.

5.4.2.1 Dödlighet och självmordsbenägenhet

Två studier undersökte effekter på dödlighet [88] [95] och en på självmordsbenägenhet [85]. Att sammanfoga dessa olika utfall som en kategori är inte självklart eftersom de mäter olika saker, men projektgruppen resonerade att separata analyser skulle underminera möjligheterna till dra några säkra slutsatser alls. I studien som undersökt självmordsbenägenhet rapporterades oddskvoter utifrån kategorier av regelbunden vård [85]. Av tre rapporterade oddskvoter indikerade en högre risk för suicid för dem som haft lägre kontinuitet. Dock syntes inget sådant samband för andra nivåer och avsaknaden av dosresponssamband för olika kategorier av kontinuitet gör resultaten motsägelsefulla och svårtolkade.

I studien av Hoertel och medarbetare, som undersökte effekter på dödlighet, redovisade författarna resultat som hasardkvoter utifrån 0,1 stegs ökning på COC-skalan (0-1) [88]. Hasardkvoterna för subgrupperna schizofreni, allvarlig depression och bipolär sjukdom låg på mellan 0,8–0,9 och var samtliga statistiskt signifikanta på 0,05-nivån. I studien av Watkins och medarbetare låg effekten, utryckt som oddskvoter för en dikotomiserad kategorisering av kontinuitet, på 0,73 respektive 0,77 vid uppföljning efter 12 respektive 24 månader, vilket var statistiskt signifikant på 0,05-nivån [95]. Författarna rapporterade även siffror för dödlighet för dem med högre jämfört med lägre kontinuitet vid 12 månader (2,7 % jämfört med 3,4 %) respektive 24 månader (4,6 % jämfört med 5,8 %) och beräknade utifrån detta de antal dödsfall som potentiellt skulle kunna undvikits (avoidable excess mortality) om alla fått högre kontinuitet. Vid 12 månader skattades detta till 656 personer och vid 24 månader till 984 personer. Båda studierna som undersökte effekter på dödlighet uppvisade med andra ord konsistenta samband mellan högre kontinuitet och lägre risk för dödlighet.

Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på dödlighet/suicid formulerades som:

Högre relationskontinuitet i vård av personer med allvarlig psykisk sjukdom kan ha en förebyggande effekt på dödlighet/suicid.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som låg (). Avdrag gjordes för risk of bias -1 (på grund av confounding), bristande överförbarhet -0,5 (på grund av tveksam relevans av exponeringsmåttet i två studier) och på grund av precision -0,5 (skillnader i effektstorlekar).

5.4.2.2 Sjukhusinläggning

Fyra studier undersökte effekter på sjukhusinläggning [87] [92] [93] [94]. Samtliga studier rapporterade effekter som oddskvoter, dock sågs ingen möjlighet att sammanväga resultaten eftersom det fanns avsevärda skillnader i hur kontinuitet definierats och mätts. I studien av Giacco och medarbetare fann författarna inget statistiskt signifikant samband mellan relationskontinuitet och utfallet sjukhusinläggning [87]. I studien av Ride undersöktes effekten av kontinuitet, beräknat med tre olika index, på sjukhusinläggningar som mättes på olika sätt [93]. Sättet som bedömdes som mest relevant (sjukhusinläggning på grund av grundtillståndet) uppnådde bara statistiskt signifikanta samband i två av sex analyser. I studien av Puntis och medarbetare från år 2016 undersöktes flera samband mellan antal olika vårdpersoner (antal personer inom mentalvård, antal vårdkoordinatorer, antal psykiatriker) och flera utfall, bland annat återinläggning och tid till återinläggning [92]. Författarna rapporterar resultat från ett flertal analyser, där ett par samband faller ut som statistiskt signifikanta. Dock ger resultaten inte någon enhetlig bild av betydelsen av kontinuitet. I studien av van der Lee och medarbetare rapporterar författarna att det fanns ett samband med kortare tid av psykiatrisk elektiv vård och större behov av sjukhusinläggning [94]. Detta sätt att mäta kontinuitet bedömdes inte som helt relevant för projektets frågeställning. Studien hade dessutom hög risk för bias.

Sammantaget är resultaten splittrade och underlaget har metodologiska brister. Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på sjukhusinläggning formulerades som:

Högre relationskontinuitet i vård av personer med allvarlig psykisk sjukdom kan minska risken för sjukhusinläggning.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som mycket lågt (). Avdrag gjordes för risk of bias -2 (på grund av confounding), bristande överförbarhet -1 (på grund av tveksam relevans i exponering i två studier) och på grund brister i samstämmighet -1 (resultat inte samstämmiga inom och mellan studier).

5.4.2.3 Akutmottagningsbesök

Det fanns tre studier som undersökte samband mellan kontinuitet och akutmottagningsbesök [89] [93] [94]. I studien av Kaltsidis och medarbetare redovisades resultatet som en regressionskoefficient vars riktning talar för att högre kontinuitet, mätt som regelbundenhet i vård, var förenat med lägre risk för akutmottagningsbesök. I studien av van der Lee och medarbetare från år 2016 redovisade författarna att det var en lägre andel akutmottagningsbesök hos den grupp som hade högst kontinuitet (mätt som antal år med elektiv vård) [94]. I studien av Ride och medarbetare rapporteras effekterna som hasardkvoter från flera jämförelser, både utifrån kategorisering av besöksfrekvens och olika kontinuitetsmått [93]. Hasardkvoterna låg mellan 0,84–0,97, där fem av sex av de resultat som rapporterades var statistiskt signifikanta på 0,05-procentnivån. Den sammanlagda bilden är att högre kontinuitet tycks minska risken för akutmottagningsbesök, även om storleken på riskminskningen är oklar.

Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på kostnader formulerades som:

Högre relationskontinuitet i vård av personer med allvarlig psykisk sjukdom kan minska risken för akutmottagningsbesök.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som låg (). Avdrag gjordes för risk of bias -1 (på grund av confounding), bristande överförbarhet -1 (på grund av tveksam relevans i exponering i två studier).

5.4.2.4 Kostnader

Tre studier undersökte effekter av kontinuitet på kostnader [83] [91] [94]. I studien av Mitton och medarbetare från år 2005 undersökte författarna skillnader i kostnader på flera olika sätt: som kostnader för sjukhusvård, specialistbesök i öppenvården, läkemedel, primärvård och kommunal vård, samt totala kostnader [91]. De flesta av resultaten visade att det finnas skillnader mellan de kvartiler av deltagare med högst respektive lägst kontinuitet. Skillnaderna i totalkostnad var dock inte statistiskt signifikant. Författarna redovisar även regressionskoefficienter som visar på olika riktning på samband mellan kontinuitet och sjukhuskostnader och totalkostnader. I studien av Chien och medarbetare rapporterar författarna statistiskt signifikanta regressionskoefficienter som visar att det finns ett samband mellan högre kontinuitet och lägre kostnader [83]. I studien av van der Lee och medarbetare beskriver författarna att det fanns ett samband mellan högre kontinuitet och lägre psykiatriska vårdkostnader [94]. Författarna till den sista studien skattar effektstorleken till måttlig till stor.

Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på kostnader formulerades som:

Högre relationskontinuitet kan ge upphov till lägre hälso- och sjukvårdskostnader för personer med allvarlig psykisk sjukdom.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som mycket låg (). Avdrag gjordes för risk of bias -1 (på grund av confounding, en studie har hög risk för bias), bristande överförbarhet -1 och på grund av bristande samstämmighet (på grund av tveksam exponering i en studie och olikheter i utfall) och bristande samstämmighet -1 (delvis inkonsistenta och svårtolkade resultat i en studie).

5.4.2.5 Symtom och funktion

Tre studier undersökte samband mellan kontinuitet och olika skattningar på symtom och funktion [81] [82] [90]. Samtliga studier undersökte effekten mellan kontinuitet och olika utfall med linjär regression, vilket innebar att effekten uttryckts som regressionskoefficienter. Endast en studie presenterar resultat där inbördes analyser är konsekventa, i detta fall att det finns ett samband mellan kontinuitet med team och bättre symtom och funktionsskattningar [90].

Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på symtom och funktion formulerades som:

Det går inte att säga om relationskontinuitet i vård kan förbättra symtom och funktion hos personer med allvarlig psykisk sjukdom.

Tillförlitligheten i resultatet bedömdes som mycket låg (). Avdrag gjordes för risk of bias -2 (på grund av hög risk för bias i två av tre studier), bristande överförbarhet -1 (på grunda tveksam relevans av exponeringsmåttet i två studier) och bristande samstämmighet -1 (på grund av att resultat inte var konsistenta).

5.4.2.6 Följsamhet till läkemedelsbehandling

Två studier undersökte sambandet mellan kontinuitet och följsamhet [84] [86]. I den ena studien uttrycktes sambandet mellan kontinuitet och risken för bristande följsamhet som hasardkvoter för subgrupperna depression, schizofreni och bipolär sjukdom [84]. För gruppen med schizofreni fanns ett statistiskt signifikant positivt samband där högre kontinuitet (mätt som regelbunden vård) uppvisade en minskad risk för brister i följsamhet. I övriga grupper fanns inget statistiskt säkerställt samband. I studien av Farley och medarbetare redogjordes för flera statistiskt signifikanta samband som visade att ju fler unika förskrivare en deltagare hade, desto större sannolikhet för att vara följsam (det vill säga ett positivt samband), men även för att byta läkemedelsbehandling eller hämta ut för mycket läkemedel [86].

Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på följsamhet formulerades som:

Det går inte att säga om relationskontinuitet i vård påverkar följsamhet till läkemedelsbehandling hos personer med allvarlig psykisk sjukdom.

Tillförlitligheten till resultatet bedömdes som mycket låg (). Avdrag gjordes för risk of bias -1 (på grund av risk för confounding), bristande överförbarhet - (på grund tveksam relevans i exponering) och bristande samstämmighet -1 (på grund av att resultaten inte var konsistenta).

5.4.2.7 Livskvalitet

Fyra studier undersökte sambandet mellan kontinuitet och livskvalitet [79] [80] [82] [83]. Tre av dessa undersökte effekten mellan kontinuitet och olika utfall med linjär regression, vilket innebar att effekten uttryckts som regressionskoefficienter [79] [80] [83]. Två studier redovisade statiskt signifikanta samband mellan högre kontinuitet och bättre skattningar på livskvalitet. En studie rapporterade regressionskoefficienter, dock som icke signifikanta resultat [83] och i en studie konstaterade författarna i text att det inte fanns några statistiskt signifikanta samband [82]. Sammantaget pekar två studier på ett positivt samband mellan högre kontinuitet och högre livskvalitet, medan två studier inte fann ett sådant samband. Ingen studie rapporterade ett negativt samband, det vill säga att högre kontinuitet skulle ha ett samband med lägre livskvalitet.

Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på livskvalitet formulerades som:

Högre relationskontinuitet i vård av personer med allvarlig psykisk sjukdom kan påverka livskvalitet positivt.

Tillförlitligheten i resultatet bedömdes som låg (). Avdrag gjordes för risk of bias -1 (på grund av confounding) och bristande samstämmighet -1 (på grund av att två av fyra studier inte fann något statistiskt säkerställt samband).

5.4.2.8 Underfrågeställningar

Utöver den övergripande frågeställningen om effekter av relationskontinuitet avsåg projektet att undersöka frågeställningen i olika subpopulationer och kontexter. Dessa avsåg om kontinuitet rörde enskild vårdpersonal eller ett team, om effekterna rörde primär eller sekundärvårdskontext, hur effekterna såg ut hos subgruppen äldre, vilka effekter som förkom i populationer som förutom de inkluderade diagnoserna hade multisjuklighet respektive om det fanns könsskillnader. Projektet avsåg även att undersöka effekter av relationskontinuitet i de enskilda diagnoser som ingick i kategorin allvarlig psykisk ohälsa, det vill säga för personer med schizofreni, bipolär sjukdom eller allvarlig depression. Dessa underfrågeställningar har inte kunnat besvaras på grund av att underlaget är för bristfälligt.

En av de inkluderade studierna undersökte team-kontinuitet [90] och en studie undersökte effekter av kontinuitet till antalet hälsoteam och olika typer av enskilda vårdpersoner [92]. Det fanns ofta oklarheter vilken vårdkontext som studerades, men flertalet studier angav att det gällde specialistvård, ofta som både öppen och slutenvård. Åldern i de studerade populationerna varierade men genomsnittsåldern låg vanligen mellan cirka 40 och 50 år. Det fanns inga studier över enbart äldre populationer. En studie undersökte effekten av relationskontinuitet med allvarlig psykisk sjukdom och substansmissbruk, i övrigt återfanns inga resultat över studiepopulationer med multisjuklighet eller annan samsjuklighet [95]. Det fanns inga studier som särredovisat resultat utifrån kön.

5.4.3 Sammanfattning av resultat och deras tillförlitlighet: allvarlig psykisk sjukdom

Nedan finns en tabell som sammanfattar de sammanvägda resultaten och bedömningen av deras tillförlitlighet.

 

• I den systematiska litteraturöversikten identifierades mycket begränsad forskning kring kostnader relaterade till olika grader av relationskontinuitet för personer med astma/KOL och personer med allvarlig psykisk sjukdom. Totalt identifierades tre studier. Dessa utvärderade endast kostnader relaterade till sjukvårdskonsumtion.
• För personer med KOL visade två studier från USA respektive Sverige ett statistiskt signifikant samband mellan ökad relationskontinuitet och minskad resursanvändning och därmed kostnader för akutmottagningsbesök och sjukhusvård. I den svenska studien inkluderade kostnaderna även öppenvårdsbesök och läkemedel.
• För personer med allvarlig psykisk sjukdom visade en kanadensisk studie statistiskt signifikant lägre kostnader för sjukhusinläggningar och specialistläkarbesök i öppenvården vid ökad relationskontinuitet. Samtidigt sågs en signifikant ökning av kostnader för läkemedel, primärvård och kommunal vård. Studien talar för att ökad relationskontinuitet innebär en ökad kostnad inom öppenvården för att uppnå denna kontinuitet, medan behovet av och kostnader för sjukhusinläggningar minskar.
• I Sverige skulle en riskminskning på 30 procent för sjukhusinläggningar för astma/KOL vid ökad relationskontinuitet innebära ungefär 4 290 undvikna slutenvårdstillfällen och relaterade kostnadsbesparingar på omkring 185 miljoner kronor per år i populationen 65 år och äldre. Vid en riskminskning på 60 procent skulle besparingarna ligga på omkring 8 570 sjukhusinläggningar och 370 miljoner kronor per år. Om samma effekter skulle kunna uppnås i hela populationen över 19 år skulle det innebära årliga besparingar på omkring 5 540–11 100 slutenvårdstillfällen och 235–470 miljoner kronor för sjukhusvistelser.
• För akutmottagningsbesök för astma/KOL skulle en riskminskning på 10 procent vid ökad relationskontinuitet innebära ungefär 4 210 undvikna akutbesök och relaterade kostnadsbesparingar på omkring 16 miljoner kronor per år i populationen 20 år och äldre. Vid en riskminskning på 60 procent skulle besparingarna ligga på omkring 25 250 akutmottagningsbesök och 100 miljoner kronor per år för den typen av besök. Om en högre prislistkostnad för akutbesök används skulle besparingarna kunna ligga på omkring 50–302 miljoner kronor per år.
• När det gäller akutmottagningsbesök för allvarlig psykisk sjukdom skulle en riskminskning på 5 procent vid ökad relationskontinuitet innebära ungefär 590 undvikna akutbesök och relaterade kostnadsbesparingar på omkring 2 miljoner kronor per år i populationen 18 år och äldre. Vid en riskminskning på 15 procent skulle besparingarna ligga på omkring 1 780 akutmottagningsbesök och 7 miljoner kronor per år för den typen av besök. Om en högre prislistkostnad för akutbesök används skulle besparingarna kunna ligga på omkring 7–21 miljoner kronor per år.

Den huvudsakliga frågan ur ett hälsoekonomiskt perspektiv gällande relationskontinuitet är hur möjliga konsekvenser speglas i kostnader och effekter för personer med kroniska somatiska och psykiska sjukdomar. Specifika hälsoekonomiska frågeställningar är:

• Hur ser kostnaderna och effekterna ut för personer med astma/KOL som har en hög relationskontinuitet i vården jämfört med personer som har ingen/en lägre grad av relationskontinuitet?
• Hur ser kostnaderna och effekterna ut för personer med allvarlig psykisk sjukdom som har en hög relationskontinuitet i vården jämfört med personer som har ingen/en lägre grad av relationskontinuitet?

Inga modellstudier identifierades som del av projektets litteratursökning. De övergripande handsökningarna i HTA databasen samt på hemsidorna för NICE och CADTH gav inga ytterligare relevanta studier. I följande avsnitt redovisas resultaten från de identifierade kostnadsstudierna från den systematiska litteraturöversikten.

6.3.1 Astma och KOL

Tre av studierna från litteraturöversikten inkluderade kostnader som utfallsmått. Gällande resursförbrukning i form av antal akutmottagningsbesök och sjukhusinläggningar rapporterades endast risker och inte antalet besök för olika grader av relationskontinuitet. Därmed fokuserade granskningen och rapporteringen på kostnadsutfallen. En av studierna bedömdes ha låg överförbarhet av de ekonomiska resultaten och låg metodologisk kvalitet gällande kostnadsanalysen och redovisas inte i detta kapitel [75]. I följande avsnitt redovisas de hälsoekonomiska resultaten från Hussey och medarbetare [64] samt Svereus och medarbetare [68].

Hussey och medarbetare undersökte i en retrospektiv kohortstudie baserad på Medicare data sambandet mellan relationskontinuitet i öppenvård och kostnader för sjukvårdsbesök [64]. Studien bedömdes ha medelhög kvalitet och överförbarhet, eftersom resurserna fokuserar på sjukhusinläggningar och akutbesök, som åtminstone delvis täcks av Medicares vanligaste delar. I undersökningspopulationen, som var 65 år och äldre, ingick 76 520 personer med KOL. Uppföljningstiden var ett år.

I studien var mediankostnaden för sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök 11 589 kronor (uppräknade från 2009 som antaget prisår) i hela populationen med KOL [64]. Varje ökning med 0,1 i kontinuitetsindexet CoC gav en kostnadsminskning på 698 kronor (95 % konfidensintervall 677 till 731 kronor). Kostnaderna inkluderade även sjukvård för komplikationer relaterade till den underliggande sjukdomen. När kostnaderna fördelades bland endast de personer som nyttjade de olika typerna av sjukvård var respektive medelkostnad följande: för patienter som hade minst en sjukhusinläggning var sjukhuskostnaden 27 008 kronor (SD 70 514 kronor); för patienter med akutbesök 8 326 kronor (SD 10 890 kronor); och för patienter med komplikationer relaterade till grundsjukdomen 7 180 kronor (SD 14 317 kronor).

En svensk retrospektiv kohortstudie av Svereus och medarbetare använde administrativa registerdata från Region Stockholm för att studera sambandet mellan kontinuitet och olika utfall [68]. Studien bedömdes vara av medelhög kvalitet och hög överförbarhet. Studien inkluderade 20 187 patienter med KOL som var 55 år eller äldre, och som följdes i ett år. Kontinuitet mättes per klinik (primärvårdcentral eller specifik sjukhusavdelning) och under samma tidsperiod som utfallen. Kostnaderna inkluderade öppenvårdsbesök (primär- och specialistvård), akutmottagningsbesök, sjukhusinläggningar, vård i hemmet och läkemedel.

Medelkostnaden var 48 839 kronor per person (median 46 576 kronor) där huvuddelen av kostnaderna bestod av sjukhusinläggningar. Författarna rapporterade statistiskt signifikanta relativa kostnadsökningar för varje lägre kontinuitets-kvintil jämfört med högsta nivån av kontinuitet utifrån regressionsanalyserna (i studien rapporterades inte ojusterade medelkostnader per kvintil). Kostnadsökningen jämfört med den högsta nivån av kontinuitet låg mellan 21 procent för den näst högsta nivån och 58 procent för den lägsta nivån av kontinuitet.

6.3.2 Allvarlig psykisk sjukdom

Två av studierna från litteraturöversikten inkluderade kostnader som utfallsmått. Gällande resursförbrukning i form av antal akutmottagningsbesök och sjukhusinläggningar rapporterades endast risker och inte antalet besök för olika grader av relationskontinuitet. Därmed fokuserade granskningen och följande rapportering på kostnadsutfallen. En av studierna bedömdes ha låg överförbarhet av de ekonomiska resultaten och låg metodologisk kvalitet gällande kostnadsanalysen och redovisas inte i detta kapitel [83]. I följande avsnitt redovisas de hälsoekonomiska resultaten från Mitton och medarbetare [91].

En kohortstudie från Kanada använde administrativa data och patientenkäter för att studera sambandet mellan relationskontinuitet och kostnader hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom [91]. En relaterad artikel analyserade sambandet med livskvalitet mätt med EQ-5D i samma studiepopulation [79]. Överförbarheten av studiernas resultat bedömdes som medelhög. Kvaliteten på kostnadsanalyserna [91] bedömdes som medelhög, medan analyserna av livskvalitetsdata [79] innehöll ett antal oklarheter och därav bedömdes som låg.

Kontinuitet mättes med ett instrument som omfattar både patientupplevd och observerad kontinuitet. I kostnadsanalyserna användes det observerade kontinuitetsmåttet. Mitton och medarbetare analyserade data för 437 patienter med en uppföljningstid på 17 månader [91]. Kostnaderna utgick från ett betalarperspektiv och inkluderade sjukhusinläggningar, öppenvårdsbesök, akutmottagningsbesök, läkemedel, labbkostnader, samt socialtjänst.

De totala kostnaderna var inte signifikant åtskilda mellan olika grader av relationskontinuitet, däremot fanns statistiskt signifikanta skillnader för de olika kostnadskategorierna mellan olika grader av relationskontinuitet. Kostnader för sjukhusinläggningar och specialistläkarbesök i öppenvården var signifikant lägre för patienter med högst kontinuitet, medan kostnader för läkemedel, primärvård och kommunal vård var signifikant högre. Regressionsanalyser visade också på ett signifikant negativt samband mellan kontinuitet och sjukhuskostnader samt ett signifikant positivt samband mellan kontinuitet och öppenvårdskostnader/kommunala kostnader. I regressionsanalyserna inkluderades sjukdomsduration som möjlig confounder, men var inte statistiskt signifikant. Däremot testades inte svårighetsgraden av patienternas tillstånd i kostnadsanalyserna. Det betyder att graden av kontinuitet kan vara relaterat till svårighetsgraden av patienternas tillstånd, vilket skulle kunna förklara de ökade läkemedelskostnaderna vid högre kontinuitet. Följande figur visar medelkostnaderna per patient för olika kostnadskategorier med ökande grad av kontinuitet.

Kvartil 1 motsvarar lägst kontinuitet och kvartil 4 högst kontinuitet.

 

Studiens resultat talar för att ökad relationskontinuitet innebär en ökad kostnad inom öppenvården för att uppnå denna kontinuitet, medan behovet av och kostnader för sjukhusinläggningar minskar. Det motsvarar en förflyttning av patienternas vård från slutenvård och specialiserad öppenvård till behandling i primärvård och kommunal omsorg.

I detta avsnitt redovisas resultaten av kostnadsberäkningarna för vårdanvändning vid olika nivåer av relationskontinuitet ur ett svenskt perspektiv utifrån den systematiska litteraturöversikten. För astma/KOL bedömdes tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten från den systematiska översikten vara minst låg
() för sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök. För allvarlig psykisk sjukdom gällde detta endast akutmottagningsbesök. I de presenterade resultaten ingår skattade antal sjukhusinläggningar respektive akutmottagningsbesök, resulterande kostnader samt scenarioanalyser för olika nivåer av riskminskning.

6.4.1 Astma och KOL

6.4.1.1 Sjukhusinläggningar

För KOL stod personer 65 år och äldre för 90 procent av slutenvårdstillfällena i Socialstyrelsens statistikdatabas under 2019. För astma var motsvarande siffra 28 procent. När personer från 20 år och uppåt inkluderades, fångade detta 99,9 procent av slutenvårdstillfällena för KOL och 61 procent av inläggningar för astma.

Följande tabell visar det 5-åriga medelantalet av slutenvårdstillfällen för DRG-koderna för KOL och astma (D46 respektive D49) per år, skattade antalet slutenvårdstillfällen i åldersgrupperna 65+ år respektive 20+ år, samt resulterande årliga kostnader. I åldersgruppen 65+ år sker omkring 14 290 sjukhusinläggningar på grund av astma eller KOL per år; i åldersgruppen 20+ år är motsvarande antal omkring 18 470. Detta motsvarar kostnader på ungefär 618 miljoner kronor i populationen 65+ år och ungefär 784 miljoner kronor i populationen 20+ år.

I den systematiska litteraturöversikten fann vi att högre relationskontinuitet i vård av personer med astma/KOL minskar risk för sjukhusinläggning i måttlig till hög utsträckning. När spannet för effektmedelvärdena översattes till relativa risker tyder resultaten på att högre relationskontinuitet minskar risken för sjuksinläggningar på omkring 30–60 procent. I följande två tabeller visas effekterna av riskminskningar med nivåerna 30 procent, 45 procent och 60 procent i form av undvikna slutenvårdstillfällen och resulterande kostnader för de två olika åldersgrupperna.

För patienter som är minst 65 år skulle en riskminskning på 30 procent leda till ungefär 4 290 undvikna slutenvårdstillfällen och därmed undvikna slutenvårdskostnader på omkring 185 miljoner kronor per år. Vid 45 procent riskminskning skulle cirka 6 430 slutenvårdstillfällen kunna undvikas, vilket motsvarar cirka 278 miljoner kronor per år. Vid 60 procent riskminskning skulle det röra sig om cirka 8 570 sjukhusinläggningar per år och relaterade kostnader på omkring 370 miljoner kronor.

För patienter som är minst 20 år skulle en riskminskning på 30 procent leda till ungefär 5 540 undvikna slutenvårdstillfällen och därmed undvikna slutenvårdskostnader på omkring 235 miljoner kronor per år. Vid 45 procent riskminskning skulle cirka 8 300 slutenvårdstillfällen kunna undvikas, vilket motsvarar cirka 352 miljoner kronor per år. Vid 60 procent riskminskning skulle det röra sig om cirka 11 100 sjukhusinläggningar per år och relaterade kostnader på omkring 470 miljoner kronor.

6.4.1.2 Akutmottagningsbesök

I Region Jönköpings Län gjorde personer över 19 år i genomsnitt omkring 1 460 akuta läkarbesök per år till jourcentral eller akutmottagning på sjukhus för diagnoserna astma eller KOL under åren 2018–2019. Uppräknat till nationella siffror motsvarar detta totalt omkring 42 000 akutmottagningsbesök per år på grund av astma eller KOL.

När antalet besök i grundscenariot multipliceras med en konservativ enhetskostnad på 4 000 kronor per besök ger detta en kostnad på omkring 168 miljoner kronor per år. Om man däremot tar en högre enhetskostnad på 12 000 kronor (avsnitt 3.3.2.1) blir totalkostnaden omkring 504 miljoner kronor per år.

I den systematiska litteraturöversikten fann vi att högre relationskontinuitet i vård av personer med astma/KOL minskar risk för akutmottagningsbesök i måttlig till hög utsträckning. När spannet för effektmedelvärdena översattes till relativa risker tyder resultaten på att högre relationskontinuitet minskar risken för akutmottagningsbesök på omkring 10–60 procent. I följande tabell visas effekterna av riskminskningar på nivåerna 10 procent, 35 procent och 60 procent i form av undvikna akutmottagningsbesök och resulterande kostnader för personer med astma/KOL. Vid 10 procent riskminskning skulle omkring 4 210 akutmottagningsbesök kunna undvikas per år, motsvarande en kostnad på omkring 16 miljoner kronor i grundscenariot. Vid 35 procent riskminskning är motsvarande siffror 14 730 akutbesök och kostnader på 58 miljoner kronor.Vid 60 procent riskminskning skulle cirka 25 250 akutmottagningsbesök och kostnader på omkring 100 miljoner kronor kunna undvikas. Om den högre enhetskostnaden för akutbesök används ligger de möjliga kostnadsbesparingarna mellan omkring 50 och 302 miljoner kronor per år.

Om man även räknar in läkarbesök i primärvården som bokats samma dag som akuta, skulle omkring 70 000 besök tillkomma årligen. Detta motsvarar kostnader på omkring 140 miljoner kronor. Vid en riskminskning för akutbesök på mellan 10 procent och 65 procent skulle därmed ytterligare besparingar kunna ligga mellan 14 och 84 miljoner kronor per år.

6.4.2 Allvarlig psykisk sjukdom

6.4.2.1 Akutmottagningsbesök

Utifrån Socialstyrelsens databas sker årligen omkring 11 840 besök till psykiatriska akutmottagningar av vuxna med en huvud- eller bidiagnos för svår psykiatrisk sjukdom. När antalet besök i grundscenariot multipliceras med en konservativ enhetskostnad på 4 000 kronor per besök ger detta en kostnad på omkring 47 miljoner kronor per år. Om man däremot tar en högre enhetskostnad på 12 000 kronor (Avsnitt 3.3.2.1) blir totalkostnaden omkring 142 miljoner kronor per år.

I den systematiska litteraturöversikten fann vi att högre relationskontinuitet i vård av personer med allvarlig psykisk sjukdom kan minska risken för akutmottagningsbesök. När spannet för effektmedelvärdena översattes till relativa risker tyder resultaten på att högre relationskontinuitet minskar risken för akutmottagningsbesök på omkring 2–12 procent. I följande tabell visas effekterna av riskminskningar på nivåerna 5 procent, 10 procent och 15 procent i form av undvikna akutmottagningsbesök och resulterande kostnader för personer med allvarlig psykisk sjukdom. Vid 5 procent riskminskning skulle omkring 590 akutmottagningsbesök kunna undvikas per år, motsvarande en kostnad på omkring 2 miljoner kronor. Vid 10 procent riskminskning är motsvarande siffror 1 180 akutbesök och kostnader på 4 miljoner kronor. Vid 15 procent riskminskning skulle cirka 1 780 akutmottagningsbesök och kostnader på omkring 7 miljoner kronor kunna undvikas. Om den högre enhetskostnaden för akutbesök används ligger de möjliga kostnadsbesparingarna mellan omkring 7 och 21 miljoner kronor per år.

Svensk hälso- och sjukvård ska enligt gällande lagstiftning bygga på ett antal gemensamma värden. Detta framgår framför allt av Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) [1] och av Patientlagen (PL) [2].
I Hälso- och sjukvårdslagens 5 kapitel återfinns sedan ett antal värden som tillsammans formar det som kallas ”en god vård”: trygghet, kontinuitet, säkerhet, självbestämmande, integritet, tillgänglighet. Det anges ingen uttalad hierarki mellan dessa värden utan samtliga ska vara uppfyllda i all hälso- och sjukvård utan inbördes rangordning. I lagtexten finns heller inget uttalat om eventuella värdekonflikter och hur dessa i så fall ska lösas. En utgångspunkt för det fortsatta resonemanget är emellertid att kontinuitet är ett lagfäst och viktigt etiskt värde i hälso- och sjukvården oberoende av om det leder till önskvärda medicinska resultat.

År 2014 tillkom Patientlagen (PL) vars primära syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning i vården och att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet [2]. I denna lag har alla bestämmelser av betydelse för patientens ställning samlats, däribland bestämmelserna om fast vårdkontakt och fast läkarkontakt som har direkt bäring på frågan om kontinuitet.

Enligt svensk lag ska kontinuitet således vara ett av hälso- och sjukvårdens centrala värden men det är klarlagt att det varit svårt att nå detta mål med nuvarande organisatoriska utformning av hälso- och sjukvården. [97].

I den vetenskapliga litteraturen om kontinuitet förekommer sällan någon diskussion om specifika etiska aspekter på begreppet. Ett undantag från detta är några artiklar som behandlar frågan om vikten av kontinuitet i vården för människor med långvarig psykisk sjukdom. I några av bidragen på området beskrivs kontinuitet som både ett centralt strategiskt mål och som en etisk princip för samhällsbaserad verksamhet riktad till människor med psykisk sjukdom [81] [99]. Principen om att kontinuitet har ett egenvärde kan formuleras på följande sätt: ”Motiveringen för att förbättra kontinuiteten kommer från dess betydelse, a priori, i att tillhandahålla etiskt acceptabla tjänster till dessa patienter” [100].

Det medicinska mötet kan ses ur ett etiskt perspektiv. Det innefattar hur patienten bemöts och om dennes möjlighet till delaktighet i mötet, liksom om hur fakta och värderingar vägs samman i en medicinsk beslutssituation [101]. Vissa medicinska vardagsbeslut fattas på rutin i samförstånd mellan patient och vårdpersonal, men ofta uppstår det olika handlingsalternativ som kan ha en etisk dimension av betydelse. Patienten är därtill i en beroendeställning i vården vilket medför ett särskilt ansvar för vårdpersonalen som har ett ansvar för hur mötet med patienten utvecklas.

Redan Hippokrates insåg mötets betydelse och formulerade sentensen: lika viktigt som det är att veta vilken sjukdom patienten lider av är det att veta vilken patient som lider av sjukdomen. Denna grundregel är särskilt angelägen när det gäller patienter med kroniska sjukdomar. En sådan kunskap om den enskilde patienten, dennes livssituation, förväntningar och värdepreferenser förutsätter en hög grad av relationskontinuitet.

Utvecklingen av den medicinska etiken kan sägas ha skett längs tre olika linjer. Den första linjen, som brukar benämnas paternalism, bygger på att läkaren eller annan vårdpersonal alltid skulle ha patientens bästa för ögonen i sin yrkesverksamhet. Patienten ansågs okunnig om medicinska frågor och oförmögen att nämnvärt bidra till valet av handläggning. Numera beaktas patientens värderingar i långt högre grad. Därtill är patienten ofta välinformerad och påläst inför det medicinska mötet. Ett etiskt nyckelbegrepp i denna andra etiska linje är autonomi, i betydelsen självbestämmande. Patienter kan idag i stor utsträckning välja vårdgivare och har ett betydande inflytande i frågor om val av behandlingsmetod. Pendeln kan emellertid sägas ha slagit över alltför starkt från paternalism till autonomi [102]. Att på detta sätt låta beslut i vården styras av den enskilde patientens önskemål eller krav kan ibland innebära hot mot den vetenskapliga grunden för medicinska beslut och därmed också mot patientsäkerheten.

En tredje väg i den medicinska etiken utgår från nyckelbegreppen delaktighet, ömsesidighet och gemensamt beslutsfattande som hänger samman med relationskontinuitet. Kopplingen tar sig uttryck i att vårdpersonalen ställer sin kunskap till patientens förfogande och samtidigt vinnlägger sig om en personlig och förtroendefull dialog med patienten. Detta kan skapa en grund för handläggning där patienten förstår vad som finns att göra och blir delaktig i de beslut som behöver fattas. Ett sådant förhållningssätt underlättas i väsentlig grad om relationen mellan patient och vårdpersonal bygger på relationskontinuitet.

Ett annat begrepp som kommit att bli alltmer centralt för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård under senare år är ”personcentrerad vård”. Genom att lyssna på patienternas berättelser kan en relation skapas som grund för ett partnerskap som i sin tur kan stärka självkänslan som genom ett samspel kan utvecklas över vårdtiden [103]. Kontinuitet i vården möjliggör att patienterna får tillfälle att möta samma personal i vården som känner till sjukdomshistorien och på så sätt forma ett partnerskap eller en form av allians och ömsesidig tilltro [104].

Dagens hälso- och sjukvård är ofta inte organiserad för att till fullo tillvarata mötets och kontinuitetens potential. Ur ett etiskt perspektiv kan bristande kontinuitet därför vara ett betydande problem. När möjligheten att bygga förtroendefulla relationer och tillit inte beaktas försvåras också förutsättningarna för att ta reda på vilka värdepreferenser och önskemål som patienten har. Grunden för medicinska beslut i samråd mellan patient och dennes behandlare förutsätter att dessa blir synliggjorda i det medicinska mötet. En bristande kontinuitet kan därmed försvåra möjligheterna för delaktighet i beslut om patientens vård. Istället riskerar medicinska beslut att präglas av paternalism eller avhändande av ansvar [98].

Betydelsen av relationskontinuitet i sjukvården kan variera beroende på situation och person. En uppdelning på fyra principiellt olika vårdsituationer kan illustrera denna variation:

1. I akuta situationer står det medicinskt korrekta handlandet i fokus och frågan om kontinuitet och patientens delaktighet i mer omfattande bemärkelse står inte i centrum.
2. När det gäller ”sällanbesökare” i vården som söker för enklare medicinska frågor är inte heller det situationer där frågan om kontinuitet står i fokus. En betydande (och växande) andel av denna patientgrupp prioriterar dessutom ofta tillgänglighet framför kontinuitet – man har ett avgränsat medicinskt problem som man vill ha en snabb handläggning av.
3. En tredje grupp patienter har en tydligt definierad kronisk sjukdom som kräver en långsiktig kontakt med hälso- och sjukvården. Här kan en väl fungerande och förtroendefull kontinuerlig kontakt ha stor betydelse för följsamhet, delaktighet och gemensamt beslutsfattande. Då läkaren eller vårdpersonalen har en personlig kännedom om vilken person som har en viss sjukdom underlättas såväl kommunikationen som val av medicinsk åtgärd.
4. En fjärde grupp patienter har oklara symtom utan tydlig diagnos. I primärvården utgör denna grupp en betydande andel av patienterna. Det handlar då ofta om besvär som endast kan förstås och hanteras utifrån ett brett biopsykosocialt perspektiv. I dessa sammanhang är tillit och gemensam förståelse centrala element, vilket förutsätter en fungerande personlig relation för att ge patienten adekvat bemötande och undvika att patienten söker på många ställen i vårdsystemet utan att ändå känna sig förstådd och bemött på ett adekvat sätt.

Relationskontinuitet kan ha effekter i relation till två andra typer av värden; medicinska och icke-medicinska. Denna rapport fokuserar i huvudsak på medicinska värden av kontinuitet. Det handlar primärt om bättre behandlingsresultat, förekomst av komplikationer, behov av sjukhusvård eller andra samhälleliga insatser och till och med dödlighet. Vilka mått som är relevanta i detta sammanhang kan variera beroende på typ av sjukdom.

Ett annat medicinskt värde som relationskontinuitet kan tänkas ha effekter på rör patienter med oklara symtom. En betydande andel av patienter, främst i primärvården men också inom olika sekundärvårdskliniker, söker för symtom av oklart slag. När det råder osäkerhet om diagnos och lämplig behandling kan kvaliteten på bemötandet i vården och en tillitsfull vårdrelation vara särskilt avgörande. Det är inte alltid som vården kan erbjuda specifika behandlingsinsatser för denna patientgrupp men det vården ändå kan göra är att erbjuda en kontinuerlig vårdkontakt för att tillsammans med patienten utveckla framgångsrika sätt att hantera dessa problem och förhindra de komplexa multibesöken i olika delar av vårdapparaten som annars ofta utvecklas, vanligen med begränsad framgång rent medicinskt.

Ett tredje exempel på medicinska värden som kan gynnas av relationskontinuitet är patienter med tydliga kroniska sjukdomar där följsamhet till behandling och utvecklandet av goda coping-strategier gynnas av en relationskontinuitet där patienten och personalen tillsammans utvecklar en ömsesidig tillitsfylld relation över tid.

Det finns ett flertal, icke-medicinska värden, som relationskontinuitet kan tänkas gynna. Ett av dessa värden är delaktighet som betonats starkt under senare tid, i såväl lagstiftning som i medicinsk praxis. I dagens sjukvård är det såväl rätt av juridiska skäl som önskvärt av etiska skäl att patienten får möjlighet att vara delaktig i sin egen vård. Särskilt när det gäller patienter med kroniska sjukdomar och/eller långvariga och komplexa vårdbehov är relationskontinuitet en viktig förutsättning för att reell delaktighet ska kunna formas.

Vårdpersonalen har i kraft av sitt kunskapsmässiga övertag ett särskilt ansvar när det gäller att etablera en fungerande relation som håller över tid. Först när patienten erfar en trygghet i relationen kan personalen få tag på patientens värdepreferenser, vilket kräver såväl rimlig tid som kontinuitet.
Ett annat värde som kontinuitet kan bidra till är trygghet för patienten. Trygghet utvecklas vanligen utifrån att patienten känner sig viss om att vårdpersonen ifråga känner till patientens sjukhistoria och livssituation. Även detta är särskilt viktigt när det gäller patienter med kronisk sjukdom och/eller komplexa vårdbehov.

Ytterligare ett värde som bör framhållas i detta sammanhang är säkerhet där det finns anledning att anta att möjligheten att med hjälp av relationskontinuitet följa en patient över tid ger bättre chans att undvika misstag av olika slag.

Etik handlar framför allt om att identifiera centrala värden som aktualiseras i en viss situation eller kring en viss fråga men också att analysera potentiella värdekonflikter. Lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet innefattar ett stort antal värden som ska känneteckna vården i alla dess former. Lagen ger emellertid ingen upplysning om vilka värden som är viktigast och hur man som vårdpersonal ska kunna beakta dem samtidigt. En del av dessa värden har tydligast bäring på den enskilda relationen mellan patient och personal medan andra värden främst adresserar organisatoriska och systembaserade frågor.

En av de tydligaste värdekonflikterna som blivit uppenbar under senare år är den mellan kontinuitet och tillgänglighet. Båda dessa värden har starkt betonats i de många utredningar om hälso- och sjukvården som presenterats under senare år (avsnitt 2.3.1). Det är viktigt att beakta att balansen mellan kontinuitet och tillgänglighet kan variera mellan olika sjukdomsgrupper. Denna balans behöver också beaktas i förhållande till nödvändigheten av att prioritera inom hälso- och sjukvården. Som tidigare framhållits så är relationskontinuitet särskilt viktigt för patienter med kroniska sjukdomar och komplexa vårdbehov, medan det för sällanbesökare i vården kan vara viktigare med en god tillgänglighet. En sådan tillgänglighet får dock inte gå ut över kontinuiteten för patienter med mer omfattande vårdbehov om behovsprincipen i den svenska prioriteringsplattformen ska kunna uppfyllas. Enligt denna princip är det medicinska behov som ska styra i vården så att personer med hög grad av ohälsa ska ha företräde i vården framför de med lägre grad av ohälsa.

Tillgängligheten har länge varit ett problem i svensk hälso- och sjukvård. Av denna anledning har vårdgarantier av olika slag införts för att öka tillgängligheten i sjukvården. Detta har emellertid haft till följd att möjligheterna till relationskontinuitet snarare minskat trots höga politiska ambitioner om motsatsen. Hur balansen mellan kontinuitet och tillgänglighet hanteras får på detta sätt konkreta konsekvenser för olika grupper av patienter.

Det finns god anledning att även beakta möjliga icke önskvärda effekter av relationskontinuitet. En kontinuerlig relation som inte fungerar väl kan skapa inlåsningseffekter av negativt slag. Patienten kan ha blivit kvar hos en läkare eller annan personal med allvarliga kompetensluckor. Möjligheten till en ny medicinsk bedömning måste i sådana situationer finnas lätt tillgänglig.

Patienter som inte trivs väl med sin vårdpersonal måste också beredas möjlighet att i sådana situationer få byta vårdpersonal för att inte det generella värdet av kontinuitet blir till ett oönskat tvång för den enskilde patienten. Möjligheten att kunna byta vårdpersonal om relationen inte fungerar är därför ett viktigt värde i all vård. Denna risk blir särskilt stor för människor eller grupper som av geografiska eller andra skäl är hänvisade till ett specifikt vårderbjudande.

I vissa situationer kan också en alltför stark relation komma att innefatta en psykologisk beroendeproblematik som med tiden kan medföra negativa effekter. Även i dessa lägen kan en ny medicinsk bedömning och/eller byte av vårdpersonal vara ett viktigt alternativ.

Slutligen bör det framhållas att patienter har olika starka behov av integritet i en vårdrelation. Medan en del patienter önskar en relation där man kan tala om allt med sin läkare eller annan vårdpersonal så finns det också patienter som av integritetsskäl inte vill berätta om sin livssituation eller andra närgångna områden i varje möte i sjukvården utan som endast söker en avgränsad medicinsk åtgärd. En sådan önskan måste vården beakta och anpassa sitt vårderbjudande därefter.

8.1.1 Populationen astma/KOL

8.1.1.1 Effekter av relationskontinuitet

För personer med astma och/eller KOL talar resultaten för att högre relationskontinuitet i vård, jämfört med lägre, förebygger för tidig död, och minskar risken sjukhusinläggning och akutmottagningsbesök, vilket ger upphov till lägre hälso- och sjukvårdskostnader. Tillförlitligheten bedömdes vara måttligt för resultaten på sjukhusinläggning och låg för de övriga resultaten. Tillförlitligheten i resultat som rörde följsamhet till läkemedelsbehandling respektive patienters upplevelse av vård och hanterbarhet var så låg att inga trovärdiga slutsatser går att dra. Det är dock av vikt att påpeka att resultaten för de olika typer av effekter som undersökts och sammanställts är konsistenta, det vill säga överlag har högre relationskontinuitet visat sig ha gynnsamma effekter för patienter som har astma/KOL. Inga resultat har talat för att förhållandet är det motsatta. Detta stärker trovärdigheten i såväl de enskilda effektresultaten som i den övergripande bilden.

Vad gäller utfallet mortalitet gick storleken på effekten inte att bedöma med tillräcklig säkerhet. I en studie var överlevnadsvinsten i termer av förlängd överlevnad beräknad till ett drygt år för personer med högre relationskontinuitet [73]. Den relativa nyttan utryckt som hasardkvot låg på 1,22 (95 % KI 1,09 till 1,36). Detta innebär en tydlig riskminskning. I den andra studien gjordes flera jämförelser där riskminskningen för förtida död låg omkring 5–15 procent för personer med olika definitioner av högre jämfört med lägre kontinuitet [74]. Dock uppnådde bara en av fyra analyser statistisk signifikans. Även om det är svårt att sammanväga dessa resultat bedömer projektgruppen att det finns en förebyggande effekt på dödlighet av att ha högre vårdkontinuitet och att denna effekt är kliniskt relevant och storleksmässigt betydelsefull. De förebyggande effekterna för utfallen sjukhusinläggning och akutmottagningsbesök var tydliga och förhållandevis stora. Effekterna av att inte behöva söka akutvård eller läggas in på sjukhus bedöms vara betydelsefulla både för individer och för hälso- och sjukvården.

I en tidigare systematisk översikt från år 2017 av Yang och medarbetare undersökte författarna vilka effekter som kontinuitet, i form av olika typer av interventioner till personer med KOL, hade på risken för förtida död och sjukhusinläggning [105]. Interventionerna kunde röra sig om utbildningsinsatser, hembesök, telefonkontakter, rehabilitering och andra insatser för att förbättra vårdkvalitet. Endast randomiserade kliniska studier inkluderades. Resultaten visade att det fanns effekter på sjukhusinläggning för olika interventioner både under kortare (3 månader) och längre tid (6–12 månader). Det sågs inga statistiskt signifikanta effekter på mortalitet. Eftersom författarna inkluderade studier med skiftande och komplexa interventioner kan den inte användas för att besvara frågor om effekter av relationskontinuitet. Författarnas slutsatser var bland annat att utbildningsinsatser, hemsjukvård och vård via fjärrövervakning (telemonitoring) minskade risken för behovet av sjukhusvård över olika tidsperspektiv.

8.1.1.2 Hälsoekonomiska resultat

I den systematiska litteraturöversikten identifierades mycket begränsad forskning kring kostnader relaterade till olika grader av relationskontinuitet för personer med astma/KOL. De identifierade studierna fann statistiskt signifikanta samband mellan ökad relationskontinuitet och minskad sjukvårdskonsumtion och därmed kostnader för akutmottagningsbesök och sjukhusvård. Detta förstärker de sammanvägda resultaten för de två utfallen från den systematiska översikten.

För analyserna ur ett svenskt perspektiv för antalet akutmottagningsbesök och sjukhusinläggningar och resulterande kostnader har vi genomgående försökt göra konservativa skattningar. För KOL är antalet akutbesök sannolikt en underskattning, eftersom sjukdomen ofta är underdiagnostiserad [106]. Skattningarna utgår ifrån en jämn medeleffekt hos personer som årligen behöver akut- eller sjukhusvård. Detta exemplifieras i scenarioanalyserna för sjukhusinläggningar, där vi har antagit att effekten av relationskontinuitet är densamma oavsett vilken komplikationsgrad som förknippas med inläggningen. För de nationella skattningarna av antal akutmottagningsbesök har vi utgått ifrån att data om akutbesök från Region Jönköpings Län är representativa för hela landet.

Utvärderingen har inte undersökt vad som krävs för att etablera högre relationskontinuitet i vården eller vilka resursförändringar detta skulle kräva; därmed avser skattningarna endast den möjliga effekten på respektive utfallsmått. Skattningarna bör ses som en indikation av kostnadsförändringar i dagsläget snarare än underlag för prognoser på längre sikt eller extrapoleringar till andra patientgrupper.

8.1.2 Populationen allvarlig psykisk sjukdom

8.1.2.1 Effekter av relationskontinuitet

För personer med allvarlig psykisk sjukdom talar resultaten för att högre relationskontinuitet, jämfört med lägre, kan förebygga förtida död och självmord, kan påverka akutmottagningsbesök och kan påverka livskvaliteten positivt. Tillförlitligheten i dessa resultat bedömdes vara låg. Tillförlitligheten i resultat som rörde risk för sjukhusinläggning, kostnader, symtom och funktion och följsamhet till läkemedelsbehandling var så låg att inga tillförlitliga slutsatser går att dra. Även om tillförlitligheten i underlaget för personer med allvarlig psykisk sjukdom är svagare än det är för personer med astma/KOL så är de inbördes resultaten konsistenta. Överlag har högre relationskontinuitet visat sig ha gynnsamma effekter för patienter med allvarlig psykisk sjukdom och inga resultat har talat för att förhållandet är det motsatta.

Vad gäller utfallet förtida död och självmord går det inte att bedöma storleken på den förbyggande effekten för personer med allvarlig psykisk sjukdom. Men även om den faktiska effekten är liten bedöms den som relevant och betydelsefull. Det gick inte heller att bedöma storleken på effekten för utfallet akutmottagningsbesök. Minskat behov av akutmottagningsbesök bedöms dock vara betydelsefullt för individerna och ur ett kostnadsperspektiv även för hälso- och sjukvården.

Projektgruppen känner inte till någon annan systematisk översikt som undersökt effekterna av relationskontinuitet för personer med allvarlig psykisk sjukdom. I en översikt av Puntis och medarbetare undersöktes sambandet mellan kontinuitet i bredare bemärkelse (relations-, informations- och managementkontinuitet) och olika utfall för personer med någon primär psykiatrisk diagnos [107]. Författarna rapporterar att det i de 18 identifierade studierna fanns delvis motsägelsefulla resultat för de huvudsakliga utfall som studerades. I två av de tre studier som bedömdes vara av god kvalitet sågs ett positivt samband mellan kontinuitet och social funktion.

I en systematisk översikt av Omer och medarbetare undersöktes betydelsen av kontinuitet mellan öppen- och slutenvård hos personer med olika psykiatriska tillstånd [108]. Frågeställningen rörde nyttan med två olika vårdformer: att ha kontakt och kontinuitet med en och samma psykiater vid både öppen- och slutenvård respektive att ha kontakt med olika psykiater på respektive vårdnivå. Totalt inkluderades 17 studier. Enligt författarna fanns det metodologiska svagheter i alla primärstudierna. Resultaten var enligt författarna inte entydiga, men talade för att system som främjar kontinuitet minskade både risken för och längd på sjukhusinläggning.

Personer med allvarlig psykisk sjukdom får ofta teambaserad vård, dels för att förbättra kontinuitet i vården, dels för att de har behov av kontakt med olika vårdprofessioner. Projektet avsåg inte att utvärdera effekter av komplexa teambaserade insatser som involverade andra moment än just förbättrad relationskontinuitet. Effekter av teambaserade insatser för personer med schizofreni har utvärderats i en tidigare SBU-rapport [55]. Det aktuella projektet avsåg däremot att undersöka effekter av relationell teamkontinuitet, det vill säga när en person över tid har relationskontinuitet med flera sinsemellan samverkande professioner. Resultaten visade att endast en primärstudie undersökt denna för personer med allvarlig psykisk sjukdom [90]. Det finns således mycket lite forskning som undersökt effekter av team-kontinuitet och det finns ett behov av att utveckla metoder för detta.

8.1.2.2 Hälsoekonomiska resultat

I den systematiska litteraturöversikten identifierades mycket begränsad forskning kring kostnader relaterade till olika grader av relationskontinuitet för personer med allvarlig psykisk sjukdom. Studien av Mitton och medarbetare fann statistiskt signifikant lägre kostnader för sjukhusinläggningar och specialistläkarbesök i öppenvården vid ökad relationskontinuitet [91]. Samtidigt sågs en signifikant ökning av kostnader för läkemedel, primärvård och kommunal vård. Studien talar för att ökad relationskontinuitet innebär en ökad kostnad inom öppenvården för att uppnå denna kontinuitet, medan behovet av och kostnader för sjukhusinläggningar minskar.

För analyserna ur ett svenskt perspektiv för antalet akutmottagningsbesök och resulterande kostnader har vi genomgående gjort konservativa skattningar. För allvarlig psykisk sjukdom är antalet akutbesök möjligen en underskattning, eftersom kodningen vid akutbesöket inte nödvändigtvis reflekterar patienters underliggande diagnos.

Utvärderingen har inte undersökt vad som krävs för att etablera högre relationskontinuitet i vården eller vilka resursförändringar detta skulle kräva; därmed avser skattningarna endast den möjliga effekten på akutmottagningsbesök. Skattningarna bör ses som en indikation av kostnadsförändringar i dagsläget snarare än underlag för prognoser på längre sikt eller extrapoleringar till andra patientgrupper.

Eftersom tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten från den systematiska översikten gällande sjukhusinläggningar var mycket låg, har vi inte beräknat relaterade kostnader eller möjliga besparingar. Om ökad relationskontinuitet minskar risken för sjukhusinläggningar hos personer med allvarlig psykisk sjukdom kan relaterade kostnadsbesparingar förväntas vara av stor betydelse.

8.1.3 Generaliserbarhet och implikationer för hälso- och sjukvården i Sverige

Frågeställningen i denna utvärdering undersöktes i två populationer: personer med astma och/eller KOL respektive personer med allvarlig psykisk sjukdom. Avgränsningen bedömdes nödvändigt eftersom effekter av kontinuitet med stor sannolikhet är populationsspecifik. Resultaten bör således ses som exempel på vilken potential som relationskontinuitet kan ha. Även om resultaten inte direkt kan sägas gälla andra patientgrupper så finns det anledning att reflektera över vid vilka andra långvariga sjukdomstillstånd relationskontinuitet kan vara av betydelse.

Personer med kroniska sjukdomar som diabetes, arteriosklerotisk kärlsjukdom, hjärtsvikt, och vissa neurologiska sjukdomar har behov av kontakter med vården under lång tid och har ofta kontakt med flera olika vårdinrättningar på olika vårdnivåer och träffar därmed många olika läkare och annan sjukvårdspersonal. Återkommande avstämning av det kliniska tillståndet och justering av läkemedelsbehandling är centralt vid dessa sjukdomar. Relationskontinuitet kan även ha betydelse i vård av personer med andra psykiska sjukdomstillstånd som medför långvarigt lidande och funktionsnedsättning.

Samband mellan kontinuitet och olika utfall har undersökts i antal systematiska översikter som fokuserat på andra typer av populationer och vårdsammanhang. I en systematisk översikt av Baker och medarbetare undersökte författarna samband mellan kontinuitet i dess vida bemärkelse (relations-, informations- eller managementkontinuitet) inom framför allt primärvård och förtida död [28]. Studiepopulationerna utgjordes av primärvårdspatienter eller populationer med specifika diagnoser, som diabetes, högt blodtryck och hjärtsvikt. Författarna konstaterade att omkring hälften av de primärstudier som inkluderades rapporterade resultat som talar för att högre kontinuitet har en förebyggande effekt för förtida död, men det fanns en variation i såväl studiedesigner som i effektstorlekar.

I en annan systematisk översikt undersökte Pereira Gray och medarbetare sambandet mellan kontinuitet och mortalitet oavsett vårdkontext och hälsosystem [109]. Studierna var för heterogena för att det skulle gå att sammanväga resultaten i en metaanalys. Författarna konstaterade att det i 18 av 22 inkluderade primärstudier fanns ett statistiskt signifikant samband mellan högre kontinuitet och lägre risk för förtida död.

I en systematisk översikt av Kao och medarbetare undersökte författarna sambandet mellan vårdkontinuitet och sjukhusinläggning för tillstånd som hanteras i öppenvården (ambulatory care sensitive conditions, ACSC) [110]. Femton studier inkluderades, varav 13 hade en retrospektiv studiedesign och två var tvärsnittsstudier. Enligt författarna visade resultaten att de flesta studierna (93 %) uppvisade ett statistiskt signifikant samband mellan högre vårdkontinuitet och minskad risk för antingen sjukhusinläggning oavsett anledning eller sjukhusinläggning på grund av specifikt ACSC-känsligt tillstånd.

I en HTA-rapport med titeln “Continuity of Care to Optimize Chronic Disease Management in the Community Setting: An Evidence-Based Analysis” från Health Quality Ontario från år 2013 hade projektgruppen sökt både systematiska översikter och primärstudier som undersökt sambandet mellan relationskontinuitet och managementkontinuitet och olika utfall [111].

Författarna fann fem systematiska översikter som undersökt effekter av vårdkontinuitet och utfall på individ och vårdunyttjande. Författarna sammanfattade resultaten i de systematiska översikterna som att det tycks finnas ett samband mellan kontinuitet och förbättrade patientutfall, men de bedömde evidensläget som svagt. Utöver de systematiska översikterna inkluderade författarna 13 observationsstudier. Utifrån dessa drog de slutsatsen att det finns ett samband mellan högre kontinuitet och patientnöjdhet, i synnerhet för personer med kroniska sjukdomar, men det fanns inte tillräckligt med underlag för att dra slutsatser om populationsspecifika effekter.

I en annan systematisk översikt undersökte Santomassino och medarbetare effekter av olika typer av interventioner med syfte att förbättra vårdkontinuitet hos personer med hemsjukvård [112]. De utfall som författarna intresserade sig för var patientnöjdhet och utfall på återinläggning på sjukhus. Totalt inkluderades fyra studier, två randomiserade kontrollerade kliniska studier och två kvasiexperimentella studier. Författarna drog slutsatsen att interventioner som innebar kontinuitet i form av hemsjukvård från sjuksköterskor (med vanlig utbildning eller specialistutbildning) tillsammans med teambaserad vård bidrog till att minska behovet av sjukhusinläggning för högriskpatienter. Resultaten talade även för att förbättrad kontinuitet i form av schemalagd hemsjukvård ökade patienternas tillfredställelse med vården.

Faccinetti och medarbetare undersökte i en systematisk översikt effekter av interventioner som syftade till att minska risken för återinläggning på sjukhus för äldre personer med flera kroniska sjukdomar [113]. Totalt sett inkluderades 30 randomiserade studier. Interventionerna var heterogena och bestod av flera komponenter och bör således betraktas som komplexa interventioner som inte enbart kan utvärdera effekter av relationskontinuitet. Författarna beräknade effekter på kort och lång sikt i form av metaanalyser. Utifrån resultaten drog de slutsatsen att det finns stöd för att interventioner för att förbättra kontinuitet hos äldre personer med kroniska sjukdomar kan förebygga återinläggning på sjukhus på kort sikt (1–3 månader), men att det råder större osäkerhet kring effekter på längre sikt.

I en systematisk översikt av Chen och medarbetare från år 2017 undersökte författarna effekter av interventioner som syftade till att förbättra vårdkontinuitet hos personer 65 år eller äldre med kroniska sjukdomar [114]. Utfallet var allmän hälsa, funktion och livskvalitet, mätt med självskattningsformuläret Short Form (SF)-36. Sju randomiserade kontrollerade kliniska studier inkluderades. Interventionerna omfattade medicinska konsultationer, rehabiliteringsprogram, hembesök och uppföljningsvård via bland annat telefon. Interventionerna är därmed att betrakta som komplexa eftersom de innehåller fler moment än bara påverkan på kontinuitet. Författarnas slutsats var att de kontinuitetsinterventioner som inkluderats förbättrade signifikant deltagarnas fysiska och sociala funktion, allmänna hälsa och livskvalitet.

Sammantaget finns det flera systematiska översikter som undersökt samband mellan kontinuitetsfrämjande interventioner respektive olika sätt att mäta kontinuitet och olika typer av utfall för olika typer av populationer. Alla dessa systematiska översikter landar i liknade slutsatser. Även om underlaget för specifika frågeställningar ibland är svagt så är den övergripande bilden att vårdkontinuitet i bred bemärkelse har flera olika gynnsamma effekter på flera olika populationer. Dessa effekter bedöms också kunna föreligga i en svensk kontext, inte minst då det finns utrymme för att förbättra person- och relationskontinuitet [97].

8.1.4 Negativa effekter av relationskontinuitet

Utvärderingen har inkluderat studier som undersökt samband mellan kontinuitet och olika typer av utfall, vilket även öppnat för möjligheten att ökad kontinuitet skulle kunna ha negativa effekter. Några entydiga sådana effekter har inte rapporterats i de studier som ingår i rapporten. Även om effekterna av förbättrad kontinuitet framstår som fördelaktiga för patienter i genomsnitt kan det inte uteslutatas att relationskontinuitet kan ha negativa effekter. Detta skulle exempelvis kunna uppstå om en läkare eller annan vårdpersonal har bristande kunskap eller kompetens för det aktuella vård- eller utredningsbehovet och där relationsaspekten i vården förhindrar sakligt motiverade ”second opinions” och remisser till annan specialiserad vårdpersonal. Det är oklart i vilken omfattning sådana negativa inlåsningseffekter existerar och vilka konsekvenser de i så fall kan få.

8.2.1 Allmän metoddiskussion

8.2.1.1 Studiedesign och observationsstudier

Vid planeringen av projektet beslutades att inkludera såväl experimentella och kontrollerade studier som observationsstudier. Vid frågeställningar som rör effekter, det vill säga det kausala sambandet mellan en betingelse eller en intervention och olika utfall, värderas kontrollerade studier högt. Allra högst bevisvärde anses den randomiserade kliniska studien ha eftersom den slumpmässiga allokeringen vid denna studiedesign minimerar risken för snedvridna resultat.

Endast en av de inkluderade studierna var en randomiserad kontrollerad studie [78]. Alla övriga studier var olika typer av observationsstudier, vanligen registerstudier, retrospektiva eller prospektiva kohortstudier. Studier med observationsdata medför svårigheter vid kausal analys, det vill säga bedömningen av orsakssambandet mellan en exponering och ett utfall. Författare behöver hantera tänkbara confounders och även när detta görs, går det inte att utesluta att resultatet är snedvridet.

Projektgruppen valde att inkludera studier med observationsdata, vilket får betraktas som ett medvetet och genomtänkt val för att försöka besvara frågan om effekter av relationskontinuitet. Om endast experimentella och kontrollerade studier hade inkluderats hade frågan om relationskontinuitet inte gått att besvara eftersom de flesta experimentella studier som publicerats innehåller flera olika vårdkomponenter. Observationsstudier har emellertid även fördelar, den mest uppenbara är att många studier hämtar data från existerande register. Registerdata över utfall som mortalitet, sjuklighet och vårdkonsumtion bedömds i allmänhet ha hög tillförlitlighet. En annan fördel med att använda registerdata är att studiepopulationerna kan bli stora. I den systematiska översikten över personer med astma/KOL ingick över 500 000 personer och i den systematiska översikten över personer med allvarlig psykisk sjukdom var det totala populationsunderlaget över 300 000 personer. Detta hade inte varit praktiskt eller resursmässigt genomförbart i experimentella studiedesigner. Det är heller inte säkert att ett studieunderlag bestående av väl genomförda randomiserade kliniska studier, där patienter lottats till att få högre eller lägre grad av relationskontinuitet, hade givit mer säkra slutsatser. Studieunderlaget hade då dels innehållit betydligt färre deltagare, dels hade deltagarnas kännedom om studiens syfte och den egna grupptillhörigheten riskerat att skapa förväntanseffekter som kunnat påverka resultatet. När en deltagare vet att den får en mer fördelaktig intervention, i det här fallet bättre kontinuitet, kan det även påverka andra faktorer, som ändrad livsstil och bättre följsamhet. Detta gäller inte minst när man studerar utfall som en patient skattar själv, som livskvalitet. Givet att validerade mätmetoder används kan observationsstudier som använder registeruppgifter om faktisk vårdkonsumtion och olika typer av utfall (på engelska benämnt som real world data) vara fördelaktiga [115] [116].

Projektet hade ett par underfrågeställningar varav en var att undersöka relationskontinuitetens effekter för kvinnor respektive för män. Denna frågeställning visade sig inte vara möjlig att besvara på grund av att de inkluderade studierna inte rapporterat denna typ av resultat. Detta är i sin tur en konsekvens av att författarna valt statistiska analysmetoder där det är möjligt att justera för confounders och där kön inkluderats som en sådan, men inte rapporterat betydelsen av kön eller gjort stratifierade analyser utifrån ett könsperspektiv. På motsvarande sätt har författarna ofta justerat för sociodemografiska faktorer. Detta utesluter inte att det finns annan forskning som undersökt dessa aspekter. Det är känt att hälsan i befolkningen samvarierar med olika sociodemografiska faktorer, som boendeort och ekonomi. Det är möjligt att effekter av relationskontinuitet är än viktigare i grupper med sämre socioekonomisk status än i befolkningen i stort. Det behövs dock forskning som klargör om så är fallet.

8.2.1.2 Olikheter i val av analys och hantering av confounding

Projektgruppen bedömer att forskningsområdet kring effekter av kontinuitet fortfarande är omoget. Det fanns en stor heterogenitet i de inkluderade studierna och således ingen konsensus kring hur samband och effekter ska utvärderas. Olika författare har använt olika statistiska analysmetoder och det saknades samstämmighet i hur författare hanterat confounders, det vill säga förväxlingsfaktorer. Eftersom mångfalden av metoder och sätt att hantera confounders till trots i stort givit upphov till samstämmiga resultat inom de olika utfall som studerats, stärker detta trovärdigheten i att de identifierade effekterna existerar.

En confounder som är av extra stor betydelse när forskare önskar undersöka det kausala sambandet mellan kontinuitet och utfall som rör mortalitet och olika aspekter på sjuklighet, till exempel akuta och sjukhuskrävande vårdbehov, är allvarlighetsgraden i tillståndet. Det är rimligt att anta att graden av kontinuitet i vård som en viss patientgrupp erhåller står i proportion till graden av medicinskt motiverat vårdbehov. Det innebär i så fall att personer som är mer allvarligt sjuka i genomsnitt kommer ha högre grad av vårdkontinuitet. Forskarna som genomfört de studier som inkluderats har i allmänhet försökt hantera detta genom att statistiskt justera för graden av sjuklighet. Metoderna och sättet att mäta sjuklighet har varierat. Om metoden en forskargrupp använt ansetts bristfällig så har projektgruppen beaktat detta som en risk för bias på grund confounding, vilket sedan påverkat sammanvägningen och bedömningen av tillförlitligheten i resultatet.

Under en period innan en person avlider kan sambandet mellan sjuklighet och vårdkontinuitet vara av stor betydelse, där orsaken till de täta vårdkontakterna beror direkt på patientens vårdbehov och förvärrade tillstånd. Detta samband är ett omvänt orsakssamband (reverse causality) och har tidigare diskuterats som problem i forskning om kontinuitet [117]. Det är svårt att bedöma detta sambands storlek och betydelse, men det är viktigt att påpeka att om detta samband finns, kommer det leda till att betydelsen av relationskontinuitet på utfall som mortalitet och vårdutnyttjande underskattas.

Det är också möjligt att det finns ett motverkande samband, det vill säga ett en mekanism som försvagar sambandet mellan kontinuitet och vårdutfall. Om den drivande kraften bakom en hög kontinuitet mellan patienter och deras läkare främst utgörs av tämligen friska personers önskan om många vårdkontakter kommer detta leda till överskattning av sambandstyrka för utfall som sjukhusinläggning och förtida död. Projektgruppen bedömer inte denna mekanism som vanligt förekommande.

8.2.1.3 Överförbarhet från andra sjukvårdssystem

De studier som inkluderats i översikten har genomförts framför allt i Europa, USA och högutvecklade länder i Asien samt Australien. Även om det finns stora likheter i vården av medicinska tillstånd i dessa länder kan det finnas skillnader i hur hälso- och sjukvården är organiserad, hur patienter och vård är uppdelat utifrån specialisering (till exempel primär- och sekundärvård) samt hur vården finansieras. Det kan även finnas kulturella skillnader hos befolkningar, som kan påverka hur man ser på individens och vårdens roll vid sjukdom och vård. Alla dessa skillnader innebär att det kan finnas problem att överföra resultat från studier genomförda i andra länder och kontexter till att gälla ett svenskt sammanhang.

Det är svårt att bedöma betydelsen av dessa olikheter. Projektgruppen har principiellt hanterat problemet utifrån GRADE:s metodik där brister i överförbarhet i olika aspekter givit upphov till avdrag i det sammanvägda resultatets tillförlitlighet.

8.2.2 Hälsoekonomisk metoddiskussion

8.2.2.1 Resurser förknippade med att uppnå kontinuitet

En viktig fråga handlar om kostnaderna som eventuellt är förknippade med att uppnå relationskontinuitet, vilket är en separat fråga från de ekonomiska utfallsmåtten. Vår rapport har inte fokuserat på hur man uppnår kontinuitet, och vad detta skulle innebära praktiskt eller organisatoriskt. För att kunna analysera kostnadseffektiviteten av ökad kontinuitet skulle det behövas information om vad det innebär resursmässigt att planera och organisera vården så att det resulterar i ökad relationskontinuitet. Det är möjligt att resurser (och därmed förknippade kostnadsbesparingar eller -ökningar) förflyttas mellan olika delar av sjukvården och/eller samhället vid ökad kontinuitet. Ur ett hälso-sjukvårdsperspektiv tyder exempelvis studien av Mitton och medarbetare att ökad kontinuitet innebär ett ökat behov av primärvård och kommunal omsorg för patienter med allvarlig psykisk sjukdom [91].

I den svenska studien för patienter med KOL ingick öppenvårdsbesök i primär- och specialistvården, akutmottagningsbesök, sjukhusinläggningar, vård i hemmet och läkemedel i kostnadsberäkningarna [68]. I motsats till studien av Mitton visade de totala sjukvårdskostnaderna ett statistiskt signifikant dos-responssamband med ökad kontinuitet, detta mönster sågs även för de separata utfallen som sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök. Studien visade också ett signifikant positivt samband mellan antal öppenvårdsbesök och såväl sjukhusinläggningar som akutmottagningsbesök, oberoende av graden av kontinuitet. Det tyder på en underliggande koppling mellan sjuklighet hos patienter med KOL och vårdbehov, oavsett om vården sker i öppenvården, genom akutmottagningsbesök eller sjukhusinläggningar.

En relaterad metodologisk utmaning för analyser av sambandet mellan relationskontinuitet och vårdkostnader ligger i att öppenvårdsbesök oftast ingår i mätning av både exponering och utfallsmått. Relationskontinuitet definieras generellt baserat på besök till en eller flera vårdpersoner i öppenvården. I de studier som ingick i våra översikter omfattade vårdkostnader oftast besök i öppenvården, medan det inte tydligt framgick i vilken mån det fanns en risk för överlappning med exponeringsmåttet. Det innebär en ökad osäkerhet kring resulterande samband mellan relationskontinuitet och sjukvårdskostnader som inkluderar öppenvårdsbesök.

8.2.2.2 Begränsningar i kostnadsdata

Ingen av de identifierade kostnadsstudierna hade ett samhällsekonomiskt perspektiv, vilket omfattar aspekter som produktionsbortfall eller återgång till arbete. Det är tänkbart att förbättringar i sjukdomsmått medför positiva effekter gällande arbetsförhet. För populationen med allvarlig psykisk sjukdom är en annan möjlig effekt ett minskat behov av särskilt boende, vilket inte heller har analyserats i några av de identifierade studierna.

Uppföljningstiden för kostnaderna var omkring ett år. Även om personerna i studierna oftast hade haft sin sjukdom en tid, är det möjligt att behovet av sjukvårdsresurser kan variera över tid, särskilt när det handlar om fortskridande sjukdomar.

8.2.2.3 Sammanlänkade effekter

Vi har delvis kunnat hitta effekter av relationskontinuitet på livskvalitet (allvarlig psykisk sjukdom) och mortalitet (astma/KOL). I ekonomiska utvärderingar ingår dessa som viktiga komponenter tillsammans med data om resursförbrukning. Vi har i vår översikt funnit effekter på sjukhusinläggningar för astma/KOL och akutmottagningsbesök för båda grupperna. Samtidigt kan sjukdomsförsämringar som leder till behov av akut eller sjukhusbaserad vård tänkas vara relaterade till försämrad livskvalitet eller ökad risk för mortalitet.

I studien av Adair och medarbetare rörande patienter med allvarlig psykisk sjukdom sågs en signifikant förbättring i livskvalitet mätt med EQ-5D vid ökad kontinuitet, oavsett om den hade mätts som patientupplevd eller observerad [79]. Även om den relaterade kostnadsstudien av Mitton på samma patientgrupp inte fann några förändringar i de totala kostnaderna vid ökad kontinuitet innebär de sammantagna resultaten nyttovinster vid oförändrade kostnader när kontinuiteten ökar [91].

10.1.1 Sakkunniga

• Lilas Ali, universitetslektor, sakkunnig Smer, Göteborgs universitet och Sahlgrenska Universitetssjukhuset
• Mirjam Ekstedt, professor i vårdvetenskap, Linnéuniversitet och forskare i systemsäkerhet i hälso- och sjukvårdsorganisationer, Karolinska institutet.
• Ingemar Engström, affilierad professor och överläkare, Örebro universitet, Region Örebro län
• Sven Engström, specialist i allmänmedicin, med dr, Futurum, Region Jönköping.
• Lars Hansson, seniorprofessor, psykiatrisk hälso- och sjukvårdsforskning, Institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet

10.1.2 Kansli

• Per Lytsy, projektledare
• Jenny Berg, bitr. projektledare, hälsoekonom
• Jenny Stenman, projektadministratör
• Jan Liliemark, avdelningschef
• Maja Kärrman Fredriksson, informationsspecialist

10.1.3 Externa granskare

• Peter Allebeck, professor, Institutionen för global folkhälsa, Karolinska institutet
• Patrik Midlöv, distriktsläkare och professor, Lunds universitet

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

10.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

10.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmös universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Martin Bergström, Lunds universitet
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

10.1.6 SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet.
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige