Stereotaktisk strålkirurgi vid kärlmissbildningar (AVM) i hjärnan

Alerts bedömning

Version: 1

Metod och målgrupp

Stereotaktisk strålkirurgi (SSK) innebär att joniserande strålning riktas in mot ett väldefinierat målområde med hög precision. En av flera tillämpningar för SSK är behandling av arteriovenösa malformationer (AVM), vilket är en medfödd missbildning av blodkärl i hjärnan i form av kärlnystan med varierande utbredning. Totalt behandlas cirka 120 patienter med AVM årligen i Sverige. Om tillräckligt hög stråldos kan ges till hela kärlnystanet påverkas kärlväggarna så att blodflödet upphör, kärlen täpps till och den annars överhängande risken för blödning kan elimineras. Vid planering och behandling med SSK placeras patienten i en stereotaktisk ram och behandlingen sker med hjälp av en av följande apparaturer; (1) Gammakniv (GK), (2) Cyklotron eller (3) Linjär­acceleratorer (LINAC). Med GK bedöms det enklast att åstadkomma säker behandling av mindre AVM. Vid större AVM tillåter behandling med LINAC eller protoner från en cyklotron jämnare fördelning av stråldosen till kärlnystanet, vilket kan ge förutsättningar för bättre resultat.

Patientnytta

Det saknas randomiserade kontrollerade studier. En svensk uppföljning av drygt 800 patienter visar att andelen lyckade behandlingar vid användning av GK varierar mellan 60 och 84 procent. Bäst resultat uppnås vid små AVM där man vanligen utan risk för skada på omgivande normal hjärnvävnad kan ge tillräcklig dos till hela kärlnystanet. Vid proton- och LINAC-SSK är den rapporterade behandlingseffekten något lägre, vilket kan förklaras av att en högre andel stora och mer svårbehandlade AVM behandlas med dessa tekniker. Efter SSK får upp till 10 procent av patienterna övergående neurologiska besvär. Frekvensen allvarliga komplikationer med kvarstående neurologiska bortfall uppskattas vara cirka 4 procent.

Kunskapsläge

Det finns ringa* vetenskaplig dokumentation om den relativa patientnyttan, risker och biverkningar vid behandling av AVM med SSK. Det finns ingen* vetenskaplig dokumentation om metodens kostnadseffektivitet. Det är angeläget att medicinska resultat och kostnader vid behandling av AVM följs upp och utvärderas på ett enhetligt sätt. Vidare bör prospektiva behandlingsstudier utföras i samarbete mellan centra i flera länder för att ett tillräckligt patientunderlag i studierna snabbare ska kunna erhållas.

*Detta är en värdering av den vetenskapliga dokumentationens kvalitet och bevisvärde för den aktuella frågeställningen. Bedömningen görs på en fyrgradig skala; (1) god, (2) viss, (3) ringa eller (4) ingen.

Detta är Alertrådets sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som utarbetats vid SBU i samarbete med Sten Graffman, docent, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Rapporten har granskats av Luigi Pellettieri, professor, Neurokirurgiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.