Översiktsförfattarna sammanfattar att behandling med antingen SGLT2-hämmare eller GLP-1-receptoragonister, som tillägg till befintlig diabetesbehandling, minskar dödlighet, icke fatal hjärtinfarkt samt njursvikt (hög tillförlitlighet). Den absoluta positiva effekten av läkemedlen varierade väsentligt beroende på risknivå vid behandlingsstart. SBU konstaterar att denna tolkning av det vetenskapliga underlaget är relevant.

Vem skriver vi för

I första hand riktar sig denna kommentar till beslutsfattare och receptförskrivande läkare.

GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare är två olika typer av glukossänkande läkemedelsklasser som används vid typ 2-diabetes (Faktaruta 1). GLP-1-receptoragonister reducerar blodglukos genom att stimulera insulin och hämma glukagonfrisättningen. SGLT-2-hämmarna ökar glukosutsöndringen i urinen, oberoende av insulin. Utöver den glukossänkande förmågan har båda läkemedlen fördelaktiga effekter på hjärt-kärlsjukdom och njursjukdom. Många vetenskapliga studier har bekräftat läkemedlens positiva effekter vid hög kardiovaskulär risk. Men till patienter med typ 2-diabetes som har olika grader av risk för hjärt-kärlsjukdom och njursjukdom är nyttan av preparaten inte helt kartlagd.

I denna systematiska översikt presenteras en nätverksmetaanalys (Faktaruta 2) av ett flertal olika glukosreducerande läkemedel (Faktaruta 3). Översiktens fokus är dock på SGLT-2 hämmare och GLP-1-receptoragonister som tillägg till andra diabetesläkemedel samt på en jämförelse av effekten mellan preparaten.

• Den systematiska översikten bekräftar att nyttan med tillägg av SGLT2- hämmare eller GLP-1-receptoragonister till övrig diabetesbehandling är störst vid hög kardiovaskulär risk. Nyttan är definierad som lägre mortalitet och färre kardiovaskulära händelser. Resultaten visar dessutom att det föreligger en nytta vid en måttlig kardiovaskulär risk även om den absoluta riskreduktionen då är lägre.
• I behandlingsriktlinjer från ESC (europeiska kardiologsällskapet), ADA och EASD (amerikanska och europeiska diabetesorganisationerna) rekommenderas användning av SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister för patienter med typ 2-diabetes och kardiovaskulär risk [1] [2]. Den svenska föreningen för diabetologi och den svenska kardiologföreningen publicerade år 2020 ett gemensamt konsensusdokument med rekommendation att använda läkemedlen i högre utsträckning hos patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk [3]. Trots rekommendationerna är de regionala skillnaderna stora (Faktaruta 4). Den tydliga och kliniskt användbara informationen från den systematiska översikten är därför relevant, i synnerhet för primärvården där flertalet patienter med typ 2-diabetes kontrolleras.
• Den kliniska tillämpningen av resultaten begränsas av att studien inte inkluderade hälsoekonomiska aspekter. En kombinerad behandling med de två olika preparatgrupperna undersöktes inte heller.
• Översiktens litteratursökning genomfördes i augusti 2020. Sedan dess har det tillkommit nya studier gällande njurrelaterade utfall och kombinationsbehandling.

I översikten ingick 764 randomiserade kontrollerade studier (RCT) med sammanlagt 421 346 patienter. Antalet patienter som fick SGLT2-hämmare var 52 827 och 66 196 patienter fick GLP-1-receptoragonister. Medianen för genomsnittlig ålder i de ingående studierna var 57,1 år varav 55,6 procent var män. Vid start var medianen för genomsnittligt HbA1c i studierna 65 mmol/mol (8,1 procent) och medianen för BMI var 30,1 kg/m². De tillstånd som ingick i översikten omfattade: kranskärlssjukdom/makrovaskulär sjukdom (35 RCT), förmaksflimmer (1 RCT), hjärtsvikt (9 RCT), kronisk njursjukdom/albuminuri (37 RCT) samt hög risk för hjärt- och kärlsjukdom eller njursjukdom (10 RCT). I studierna som inkluderades var behandling med SGLT-2 inhibitorer eller GLP-1-receptoragonister ett tillägg till övrig glukossänkande behandling. För lista över studerade utfallsmått se Faktaruta 3.

De beräknade effekterna bygger dels på parvisa jämförelser och dels på indirekta jämförelser. Utöver oddskvoter för varje utfall, estimerade författarna de förväntade absoluta effekterna per 1 000 patienter som behandlas under fem år. För det ändamålet skapades fem olika kategorier som baserades på patienternas risk vid start (Faktaruta 5). De olika kategorierna skulle återspegla typiska kliniska scenarier i praktiken och effekterna uppskattades för varje riskkategori för sig. I tabellen nedan återges resultat för dödlighet. För övriga effektmått hänvisas till original översikten.

• Jarl Hellman, Överläkare, Edokrin, Specialmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
• Carl Johan Östgren, Professor, Linköpings universitet.

• Naama Kenan Modén, projektledare
• Irini Åberg, projektadministratör

Charlotte Höybye, Docent, Överläkare, ME Endokrinologi, Karolinska Universitetssjukhuset.

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

SBU bedömer att översikten är välgjord, det vill säga att risken för att översiktens resultat har blivit snedvridna under genomförandet av översikten är liten. Däremot har SBU inte bedömt risk för bias för varje enskild studie som ingår i översikten. Klicka här för mer information om den granskningsmall som använts vid granskning av översikten.