Samband mellan snus, e-cigaretter och tobaksrökning

En systematisk översikt

Sammanfattning

Syfte

SBU har systematiskt sökt, granskat och sammanställt forskningsresultat om samband i den allmänna befolkningen mellan att använda snus eller e-cigaretter och att röka tobak. Syftet har varit att ta fram ett aktuellt vetenskapligt kunskapsunderlag för två frågeställningar:

• bland personer som inte röker tobak: sambandet mellan att använda snus eller e-cigaretter och att därefter börja röka tobak (påbörjad eller pågående användning av röktobak)
• bland personer som röker tobak: sambandet mellan att använda snus eller e-cigaretter och att förändra sin tobaksrökning (rökstopp, ökning eller minskning).

Projektet har genomförts på förfrågan av Folkhälsomyndigheten. SBU har ansvarat för att genomföra projektet i enlighet med SBU:s metod för systematiska översikter.

Sammanfattade resultat

• Bland personer som använder snus eller e-cigaretter är det fler som med tiden även börjar använda röktobak än bland personer som inte använder snus eller e-cigaretter. Resultaten är mer tillförlitliga för e-cigaretter än för snus.
• Bland personer som röker tobak och som även börjat använda snus eller e-cigaretter går det inte att dra några slutsatser om det finns något samband med förändrade rökvanor eller inte. Detta gäller alla slags förändringar, såväl rökstopp som ökad eller minskad användning av röktobak.

Bakgrund

Enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings rapport om tobaksvanor i Sverige 2003–2018¹ uppgav motsvarande omkring en fjärdedel av Sveriges befolkning att de använde tobak antingen dagligen eller sporadiskt. Snus används framför allt av män, där 25 procent rapporterar att de använt snus den senaste månaden. Motsvarande siffra för kvinnor är 6 procent. E-cigaretter används av 1–2 procent av den vuxna befolkningen och bland gymnasieelever anger 6 procent i årskurs två att de har använt e-cigaretter under den senaste månaden^2,3. E-cigaretter är liksom snus vanligare bland män.

Den här systematiska översikten analyserar möjliga samband mellan att använda snus eller e-cigaretter och att röka tobak. Materialet har analyserats enligt analysplan, dels i sin helhet, dels avseende subgrupperna kvinnor respektive män samt åldersgrupperna över respektive under 18 år. Idag pågår mycket forskning inom området, framför allt om frågor som är kopplade till användning av e-cigaretter. Denna systematiska översikt presenterar resultaten av befintlig forskning samt de utvecklingsbehov som vi i dagsläget ser.

^1. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. Tobaksvanor i Sverige 2003-2018. CAN-rapport 183. Red. Zetterqvist M & Ramstedt M. Stockholm. Tillgänglig från: https://www.can.se/publikationer/tobaksvanor-i-sverige-2003-2018/.

^2. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. Monitormätningarna. Tillgänglig från: https://www.can.se/undersokningar/monitormatningarna/. Nedladdad 2020-02-10.

^3. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning, CAN. Skolelevers drogvanor 2019. CAN-rapport 187. Red. Englund. A. Tillgänglig från: https://www.can.se/app/uploads/2020/01/can-rapport-187-skolelevers-drogvanor-2019.pdf. Nedladdad 2020-04-29.

Metod

Den systematiska översikten genomfördes enligt SBU:s metod⁴. För närmare beskrivning av studiepopulation, exponering, utfallsmått och avgränsningar hänvisas till översiktens metodkapitel. Översikten omfattar i första hand kohortstudier som har jämfört personer som använder respektive inte använder snus eller e-cigaretter, och som har mätt studiedeltagarnas tobaksrökning vid minst två tillfällen. Undersökningen har dessutom inkluderat resultat från randomiserade kontrollerade studier (RCT). Resultaten har sammanställts med kvantitativa metoder och resultatens tillförlitlighet har bedömts enligt GRADE som mycket låg (), låg (), måttlig () eller hög ().

^4.SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. En handbok. Tillgänglig från www.sbu.se

Resultat

Totalt ingår 73 originalartiklar i översiktens analyser. De flesta undersöker frågor om e-cigaretter, åtta handlar om snus. I Tabell 1 sammanfattas resultaten.

Snus

• Bland personer som inte använder röktobak, men använder snus, är det möjligt () att fler efterhand påbörjar ett bruk av röktobak, än bland personer som vid samma tidpunkt inte använder snus. Det går dock inte att avgöra om personer som använder snus även oftare utvecklar ett pågående bruk av röktobak ().
• Bland personer som använder röktobak och även använder snus går det inte att avgöra om förekomst av rökstopp är vanligare än bland personer som inte använder snus (). Det går inte heller att avgöra om personer som använder snus oftare får ett ökat bruk av röktobak (). I båda dessa fall finns det för få studier för att slutsatser om samband ska kunna dras. Det saknas studier som har undersökt förekomst av rökstopp under 30 dagar, samtminskat bruk av röktobak.

E-cigaretter

• Bland personer som inte använder röktobak, men använder e-cigaretter, är det troligt () att fler efterhand påbörjar ett bruk av röktobak, än bland personer som vid samma tidpunkt inte använder e-cigaretter. Sambandet är mer tillförlitligt för personer under 18 år, men det är möjligt att det även föreligger bland vuxna. Det är också troligt () att personer som använder e-cigaretter men inte röker kan utveckla ett pågående bruk av röktobak.
• Bland personer som använder röktobak och även använder e-cigaretter går det inte att avgöra om förekomst av rökstopp, eller rökstopp i minst 30 dagar, är vanligare än bland personer som inte använder e-cigaretter (). Orsaken är inte avsaknad av studier utan att de studier som finns inte är samstämmiga. Samma sak gäller ett eventuellt samband mellan användning av e-cigaretter och ett förändrat bruk (ökat eller minskat bruk) av röktobak ().

Tabell 1. Sammanfattning av resultaten. I de fall där ett samband bedömdes ha minst låg tillförlitlighet, eller bättre, har riktningen på sambandet angivits. Pil som pekar uppåt (↑) visar att det finns ett samband mellan användningen (av snus eller e-cigaretter) och högre förekomst av utfallet, medan en nedåtriktad pil (↓) anger ett samband mellan användning och lägre förekomst av utfallet. Sambandets tillförlitlighet är bedömt enligt GRADE-metoden och anges som mycket låg (), låg (), måttlig () och hög (). Grå rutor indikerar att det inte går att avgöra om det finns något samband eller inte mellan användning av snus alternativt e-cigaretter och senare bruk eller förändrat bruk av röktobak. Detta kan bero på få studier, avsaknad av studier eller på bristande samstämmighet. Utfall som inte är relevanta för en viss frågeställning betecknas med NA.

Diskussion

I den systematiska översikten analyseras möjliga samband mellan svenskt snus, e-cigaretter och bruk av röktobak i sammanhang som har bedömts överförbara till svenska förhållanden och till befolkningen i allmänhet. I fråga om snus ingår endast studier som avser svenskt snus i de nordiska länderna. Studier på e-cigaretter har däremot inkluderats brett, oavsett typ av e-cigarett och ursprungsland. Studier på e-cigaretter utförda i en nordisk kontext saknas.

Översiktens resultat visar att det kan finnas ett samband mellan att använda snus eller e-cigaretter och att senare börja använda röktobak. Resultatet är mer tillförlitligt i fråga om e-cigaretter än för snus.

När det gäller personer som både röker tobak och börjar använda snus eller e-cigaretter går det inte att bedöma om samband med förändrade rökvanor föreligger eller inte. Orsaken är att det vetenskapliga underlaget om snus är alltför begränsat. I studier av e-cigaretter och förändrad användning av röktobak går resultaten alltför mycket isär för att möjliga samband ska kunna bedömas. Kunskapsläget kan komma att förändras eftersom forskningen om e-cigaretter för närvarande är intensiv, och eftersom antalet studier om snus var så begränsat.

Utifrån resultaten i denna systematiska översikt går det inte att avgöra om påvisade samband är kausala eller inte, det vill säga om sambanden är orsakssamband eller enbart statistiska samband. I merparten av studierna kan man inte utesluta att confounders har påverkat utfallet, och det finns bakomliggande skillnader mellan grupperna som påverkar både användningen av snus eller e-cigaretter och användningen av röktobak. Vi har därför inte tagit ställning till sambandens styrka utan endast förekomst av samband. Det går inte att avgöra om samband som inte är statistiskt säkerställda innebär att samband saknas. Utifrån den systematiska översiktens resultat är det inte heller möjligt att avgöra hur rökvanorna i befolkningen hade sett ut om snus eller e-cigaretter inte funnits på marknaden.

Syftet med detta projekt har varit att ta fram ny kunskap som sedan kan komma till nytta hos andra aktörer. Rapporten innehåller inga förslag till förändring i regelverk eller tillämpning av praxis.

1. Inledning

I denna systematiska översikt undersöker vi om det finns samband mellan att använda svenskt snus, eller elektroniska cigaretter (e-cigaretter) och röktobak (all tobak som röks, t.ex. cigaretter, cigarrer och vattenpipa). Vi tar i rapporten inte upp frågor om hälsorisker, utan fokuserar på hur vanor och beteenden påverkas när man använder de olika produkterna. För att få en bild av generella samband mellan beteenden är det viktigt att undersöka större grupper som kan antas vara representativa för den population som undersöks. Vi har tagit fram ett sådant underlag genom att granska och sammanställa information från 65 kohortstudier och 8 randomiserade kontrollerade studier (Bilaga 5). Dessa ligger till grund för de resultat och slutsatser vi presenterar. Därutöver fann vi ytterligare 27 studier med relevanta frågeställningar, men där studierna bedömdes ha hög risk för snedvridning av resultatet. Dessa studier presenteras i Bilaga 3, men ingår inte i analyserna eller i bedömningen av sambandens tillförlitlighet. Risken för snedvridning har bedömts med hjälp av standardiserade mallar (Bilaga 4).

Projektet genomförs enligt en överenskommelse mellan SBU och Folkhälsomyndigheten. Enligt förvaltningslagen [1] och förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst [2], ska varje myndighet samarbeta med andra myndigheter inom ramen för den egna verksamheten. SBU har ansvarat för att sammanställa den vetenskapliga litteraturen i enlighet med SBU:s metod för systematiska litteraturöversikter [3]. Folkhälsomyndigheten har möjlighet att använda den färdiga kunskapssammanställningen som ett underlag för vidare arbete inom tobaksområdet.

Den här rapporten riktar sig till myndigheter och andra som vill veta mer om samband mellan att använda snus eller e-cigaretter och röktobak, samt vill få en samlad bild av det aktuella forskningsläget. Det pågår idag mycket forskning inom det område som denna systematiska översikt har granskat, framför allt vad gäller frågor kopplade till e-cigarettbruk. I denna rapport presentar vi den forskning samt de utvecklingsbehov som vi i dagsläget ser inom området.

1.1 Syfte

Att i en systematisk översikt ge en bild av hur eventuella samband mellan människors användning av snus eller e-cigaretter och användningen av röktobak ser ut. Även möjliga skillnader mellan unga och äldre, samt mellan kvinnor och män, undersöks.

Figur 1.1 Schematisk bild över studiepopulationer och utfall i denna rapport. Frågeställningarna som undersökts handlar om beteenden i en allmän befolkning.

2. Bakgrund

I denna systematiska litteraturöversikt har vi utgått från vetenskapliga studier som undersökt frågor om samband mellan snus eller e-cigaretter och röktobak. Vi har utgått från personer som antingen använder, eller inte använder röktobak och därefter undersökt sambandet med individens bruk av snus eller e-cigaretter (Figur 2.1). Gemensamt för alla tre produkterna, röktobak, snus och e-cigaretter är att de innehåller substansen nikotin, även om det numera också finns nikotinfria produkter på marknaden.

2.1 Tobakspolitiken i Sverige

Sveriges Tobakslag infördes 1993, även om både varningstexter och innehållsdeklarationer på tobaksförpackningar samt förbud mot tobaksreklam i tryckta medier kom redan under 1970-talet [4]. Lagen innehöll bland annat förbud mot rökning i offentliga lokaler såsom skolor, sjukvård och kollektivtrafik, och skärptes under de följande åren. År 1997 infördes en 18-årsgräns för inköp av tobaksvaror och 2002 skärptes kravet på varningstexter och innehållsdeklaration, och krav på anmälan om försäljning infördes. Sverige ratificerade WHO:s globala konvention för tobakskontroll år 2005 och i samband med det infördes ytterligare reglering; rökförbud på serveringsställen och skärpta regler för marknadsföring, till exempel förbud mot utomhusreklam vid försäljningsställen.

När Sverige gick med i EU den 1 januari 1995 fanns direktiv om tobaksvaror som innefattade ett förbud mot snus (EEC Directive 1992/41) [5]. Sverige är som enda medlemsstat undantagen från detta förbud. Tobakspolitiken i EU styrs av Tobaksproduktsdirektivet 2014/40/EU som bland annat innehåller förbud mot cigaretter med karakteristisk smak, bestämmelser om innehållsförteckning, spårbarhet och krav på hälsovarningar med både bild, text och rökavvänjningsinformation. Sverige införde 2017 en lag om e-cigaretter och påfyllnadsbehållare [6]. Regeringen har ställt sig bakom målet att fasa ut rökningen till 2025, ett mål som är uttalat i ANDT-strategin 2016–2020 [7].

Den 1 juli 2019 började en ny lag om tobak och liknande produkter att gälla, vilken ersätter både tobakslagen och lagen om e-cigaretter [8]. Lagen innefattar bland annat förbud mot rökning och e-cigarettanvändning på allmänna platser utomhus.

De flesta studier som inkluderats i den här systematiska översikten kommer från andra länder än Sverige, med lagar och regler som kan skilja sig från de som gäller här. Många studier är utförda i USA där det sedan 1960-talet har funnits varningstext på cigarettpaket och från 1971 förbud mot cigarettreklam i tv och radio. U.S. Food and drug administration (FDA) fick 2009 mandat att reglera tillverkning, försäljning och marknadsföring av tobaksprodukter i landet, och sedan 2016 reglerar FDA även e-cigaretter [9]. I USA infördes en 18-årsgräns för att köpa tobak 1993 [10], åldersgränsen höjdes till 21 år i januari 2020 och omfattar tobaksprodukter och e-cigaretter [11].

2.2 Bruk av tobaksprodukter i Sverige och internationellt

Andelen svenskar som använder tobak (dagligen eller tillfälligt) varierar med ålder och mellan undersökningar, men en stabil nedgång har observerats under de senaste 15 åren (Figur. 2.1) [12] [13] [14]. En tidig svensk epidemiologisk studie publicerades 1965 och sammanföll troligen med, eller låg nära, cigarettbrukets kulmen i Sverige [15]. Andelen dagligrökare var då 26 procent bland kvinnorna och 52 procent bland männen. Sverige hade en lägre andel personer som rökte än våra grannländer och betydligt lägre än övriga Västeuropa. Sedan början av 1980-talet har andelen personer som använder cigaretter minskat i Sverige [16]. De senaste 15 åren har också andelen som aldrig har rökt ökat från 56 till 65 procent. Det är även fler som slutar röka. Andelen rökare bland de som har rapporterat ett dagligt bruk någon gång under sitt liv och som sedan har slutat att röka ("quit ratio"), har under samma period ökat från 18 till 25 procent [17]. Den nedåtgående trenden i tobaksbruket har dock mattats av på senare år, och i dagsläget uppger ungefär en fjärdedel av befolkningen att de använder tobak dagligen eller sporadiskt [12] [13] [14]. Den årliga försäljningen av cigaretter och snus har också legat relativt stabilt under de senaste sex åren och 2018 registrerades en försäljning i Sverige av i genomsnitt 28 cigarettpaket och 33 snusdosor per person från 15 år och äldre [12].

Andelen vuxna som använt cigaretter sporadiskt eller dagligen skiljer sig inte mellan män och kvinnor och 2017 rapporterade 13 procent att de använt cigaretter den senaste månaden. Snusbruket är däremot vanligare bland männen. År 2017 rapporterade 25 procent av männen att de snusat den senaste månaden, vilket kan jämföras med 6 procent bland kvinnorna [12]. Liknande siffror återfinns bland elever i årskurs två på gymnasiet, där det samma år var 22 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna som hade ett pågående snusbruk [18].

Användningen av e-cigaretter har inte följts under lika många år, men för vuxna är uppskattningen att en till två procent använder e-cigaretter och att det är vanligare bland män [12] [19]. Det är också fler ungdomar som använder e-cigaretter. År 2019 angav 39 procent av gymnasieeleverna i årskurs två att de prövat e-cigaretter, och 6 procent angav att de hade ett pågående bruk (Figur 2.1). E-cigarettbruket är vanligare bland pojkar än bland flickor [18].

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings (CAN) årliga undersökning om drogvanor bland skolelever i årskurs nio visar också på ett relativt stabilt tobaksbruk under de senaste åren (Figur 2.1b). Snus var 2019 den vanligaste tobaksformen bland pojkar. Sexton procent hade använt snus den senaste månaden, medan e-cigaretter och cigaretter båda låg på 9 procent. Hos flickorna dominerande cigaretter (12 %), snus stod för 6 procent och e-cigaretter för 5 procent. Andelen elever som år 2019 uppgav att de inte använde någon form av tobak var 83 procent i årskurs nio och 71 procent i gymnasieskolans årskurs två [18].

Figur 2.1 Användningen av tobak och e-cigaretter i Sverige. A) Statistik från CAN visar att den sporadiska användningen av cigaretter minskat medan användningen av snus legat stabilt i den vuxna befolkningen [12]. B) Bland skolelever i årskurs nio har cigarettbruket också minskat men ligger nu relativt stabilt, precis som användningen av snus. C) och D) Användningen av e-cigaretter är vanligare bland ungdomar än den vuxna befolkningen. Även om många provar är det en mindre andel som rapporterar ett etablerat e-cigarettbruk [12] [18]. Data hämtat ur tabellbilagor till CAN:s rapporter 183 [12] och 187 [18].

Cigarettrökning är vanligare internationellt än i Sverige, men även i andra europeiska länder har man sett en minskning i bruket av cigaretter [20]. De flesta studier som har undersökt e-cigaretter och är inkluderade i den här systematiska översikten är utförda i USA och Storbritannien. I dessa länder är andelen som använt cigaretter den senaste månaden relativt jämförbara med andelen i Sverige. År 2018 hade 16 procent av männen och 12 procent av kvinnorna i USA ett pågående cigarettbruk [21], vilket kan jämföras med 17 procent av männen och 13 procent av kvinnorna i England [22]. För Sverige var motsvarande andelar 16 procent och 14 procent för samma år [12]. I USA, Storbritannien och Kanada ligger den sporadiska användningen av cigaretter för ungdomar på mellan 10 och 15 procent, vilket också är jämförbart med Sverige (Figur 2.1b) [23] [24].

I större befolkningsstudier utförda i Europa och Nordamerika är andelen som använder e-cigaretter 1 till 4 procent [19] [20] [25] [26]. Vissa studier visar att användningen av e-cigaretter är vanligare bland män, medan andra inte visar några könsskillnader [27]. Liknande mönster har setts i Sverige [12] [18] [19] . E-cigaretter är vanligast bland personer som röker [18] [19] [24] [28], men e-cigaretter verkar även tilltala icke-rökare och ungdomar [29]. I flera länder ökar användningen av e-cigaretter bland ungdomar [23] [30]. Ungdomars benägenhet att prova e-cigaretter har även ökat i Sverige, där andelen 16-åringar som använt e-cigaretter ökade från 23 till 33 procent mellan åren 2014 och 2019 [18]. Under samma period återfanns dock ingen ökning av personer som hade ett pågående bruk av e-cigaretter (Figur 2.1c-d).

2.3 Nikotinets beroendemekanismer

Även om tobaksanvändningen minskat de senaste 25 åren finns det i dagsläget fler tobaksanvändare i världen än någonsin tidigare [31]. Tobaksanvändningen beräknas årligen bidra till närmare 8 miljoner dödsfall globalt [32]. En orsak till att så många fortsätter sitt bruk trots kunskap om skaderiskerna är att tobak är beroendeframkallande och att det därför kan vara svårt att sluta.

Produkter som innehåller tobak innehåller även många andra ämnen. Det ämne som främst identifierats som den aktiva och beroendeframkallande substansen är nikotin. När man snusar eller röker tas nikotin upp i blodet och sprids snabbt i kroppen och hjärnan [33] [34], där det aktiverar de celler som uttrycker nikotinerga acetylkolinreceptorer (nikotinreceptorer) [35]. Nikotinreceptorn aktiveras normalt av den kroppsegna signalsubstansen acetylkolin, som bland annat reglerar kognitiva och endokrina funktioner, samt muskelkontraktion [36]. Precis som många andra beroendeframkallande substanser aktiverar nikotin hjärnans belöningssystem [37] [38] [39]. Detta ger en känsla av välmående, men bidrar också till nikotinets starkt beroendeframkallande egenskaper [36] [40]. Förutom att aktivera belöningssystemet påverkar nikotin även andra signalsystem i hjärnan vilket också kan bidra till beroendeutvecklingen [41] [42].

Hur beroendeframkallande en tobaksprodukt är beror på många olika faktorer. Det beror dels på hur snabbt och i vilken koncentration nikotinet når hjärnan, dels på hur fort nikotinet bryts ned [43] [44]. Detta beror i sin tur bland annat på produktens nikotinkoncentration och pH, samt hur produkten administreras, det vill säga om den röks, tuggas eller snusas [45] [46] [47]. Nikotinkoncentrationen i blodet blir ungefär lika hög när man röker som när man snusar, men eftersom man har en längre absorptionstid när man snusar blir den totala exponeringen generellt större [48]. Nikotin från e-cigaretter når hjärnan ungefär lika snabbt som när man röker en vanlig cigarett men koncentrationen blir ofta något lägre [49] [50]. Detta beror dock också på vilken nikotinkoncentration man använder i sin e-cigarett [51]. Hur hjärnan reagerar på nikotin kan också skilja sig åt mellan kvinnor och män. Rökning har till exempel visats ge en högre nikotinkoncentration i den kvinnliga hjärnan [49], och de specifika hjärnregioner som påverkas är också könsberoende [52] [53].

Förutom de ovannämnda biokemiska mekanismerna är nikotinberoende även starkt kopplat till våra beteenden (rutiner, vanor, känslor), där en person som använder nikotin börjar associera upplevda positiva effekter av nikotin med tobaksexponeringen [54] [55] [56]. Och omvänt, när vi utför beteenden som vi lärt oss förknippa med tobaksexponering (dricka alkohol, köra bil, prata i telefon, avsluta en måltid), upplever vi ofta ett sug efter nikotin. Exakt vad som händer när en person blir nikotinberoende är fortfarande oklart, men många faktorer är av betydelse för initiering av tobaksanvändning och beroendeutveckling [57] [58]. Förutom genetiska riskfaktorer ökar risken att bli nikotinberoende om man är ung, om man använder andra droger, eller om man lider av psykisk ohälsa [59] [60].

2.4 Röktobak

Vid tobaksrökning antänds torkade tobaksblad, som då avger en nikotinhaltig rök som andas in. Länge var pip- och cigarrökningen vanligast i Europa. Cigaretten uppkom i mitten av 1800-talet och började massproduceras under första halvan av 1900-talet. Cigaretten har sedan dess kommit att bli den helt dominerande röktobaksprodukten [61] [62]. Halsbloss från pipa och cigarr har i stort sett samma effekter som inhalation från cigaretter [63].

2.4.1 Hälsoeffekter

Tobaksrökning är, trots minskande rökvanor, den enskilt största orsaken till ohälsa och död i Sverige. Vart 7:e till 8:e dödsfall i Sverige är tobaksrelaterat. Tobaksrökning försämrar prognosen för flera sjukdomar och är den främsta orsaken till luftvägssymtom såsom kronisk hosta, ökad slemproduktion, pipande och väsande andning samt andnöd. Rökning är kausalt relaterat till folksjukdomar som kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL och hjärt-kärlsjukdomar samt cancer i olika organ, främst lungan [64] [65]. Personer som röker har till exempel 25 gånger så stor risk för lungcancer än de som inte röker [65]. Infektionssjukdomar såsom tuberkulos, akut bronkiolit, lunginflammation, influensa och förkylningar är också vanligare och svårare bland rökare än icke-rökare [62] [64]. Personer som slutar röka före medelåldern ”tjänar” i genomsnitt tio levnadsår jämfört med personer som fortsätter att röka [66]. Rökstopp innebär därmed stora hälsovinster och är en av de mest effektiva strategierna för både primär och sekundär prevention av många folksjukdomar.

Att andas in rök från andras tobaksrökning (så kallad passiv rökning) är också skadligt, framför allt för små barn, vilket ger en förhöjd risk för konsekvenser på kort sikt som öroninflammation, astmaanfall, irritation och infektioner i luftvägarna men även plötslig spädbarnsdöd [67] [68]. Passiv rökning ökar även risken för långsiktiga konsekvenser, såsom högt blodtryck, luftvägssjukdomar, stroke och diabetes [65] [69]. Rökning under graviditet är skadligt för fostret och ökar risken för låg födelsevikt, för tidig födsel, fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd [68] [70] samt påverkar hjärnans utveckling negativt under fosterstadiet [71].

2.5 Snus

Svenskt snus består av hela blad fint malen och torkad råtobak. Snus säljs antingen som lössnus eller som portionssnus i små påsar av cellulosafiber som placeras mellan överläpp och tandkött. Påsen utsöndrar bland annat nikotin som sedan tas upp av munslemhinnan och når blodcirkulationen. Omkring millennieskiftet förändrades snusmarknaden på flera sätt, dels genom att en åldersgräns vid försäljning av tobak infördes [1]. Men även genom att portionssnus som var torrt utanpå men fuktigt inuti, så kallat "white portions", lanserades år 1998. I början av 2000-talet lanserade även tillverkaren Swedish Match sin produktstandard GOTHIATEK [73]. Tillverkningen och hanteringen skiljer svenskt snus från annat snus. Förutom i Sverige används svenskt snus främst i Norge och i mindre utsträckning i Finland, trots att snus inte får säljas i Finland. I USA har svenskt snus en knapp tiondel av marknaden för snus.

2.5.1 Hälsoeffekter

Flera epidemiologiska studier har undersökt hälsoeffekter vid användning av svenskt snus [76–88]. En genomgång av evidensläget gjordes av Folkehelseinstituttet i Norge som 2019 gav ut en omfattande systematisk översikt [75]. Rapporten presenterar evidensläget för sambandet mellan svenskt snus och utfall som cancer, hjärt- och kärlsjukdom, psykisk ohälsa; diabetes typ 2, fetma och metabolt syndrom; och komplikationer i samband med graviditet. Rapporten visar bland annat att det är troligt att användning av snus leder till ökad risk för cancer i matstrupen och bukspottskörteln och att det är möjligt att risken för cancer i magsäcken och ändtarm ökar. Det är även troligt att risken för högt blodtryck och att dödligheten till följd av hjärtinfarkt och stroke ökar. Bland storkonsumenter är det troligt att användning av snus leder till en ökad risk för diabetes typ 2 och metabolt syndrom bland män. För gravida är det troligt att risken för tidig födsel är högre bland de som använder snus, och det är möjligt att risken ökar för olika typer av komplikationer hos kvinnan och barnet.

Trots att det finns hälsorisker när personer använder snus är omfattningen av hälsoriskerna vid användning av röktobak mycket större. I skenet av röktobakens, och särskilt cigarettens, hälsoskadliga effekter har därför intresset för den orala tobaken ökat. I den internationella tobakslitteraturen har begreppet harm reduction vuxit sig starkt sedan millennieskiftet [89].

Genom att rekommendera rökare att byta till alternativa tobaks- eller nikotinprodukter, menar man att de skadliga effekterna av cigaretterna potentiellt skulle kunna minskas i befolkningen. Företrädare för harm reduction anser att bland annat svenskt snus är ett alternativ för personer som röker men som vill minska risken att drabbas av sjukdomar relaterade till röktobak. I efterhand har samma argument även använts för att rekommendera bruket av elektroniska cigaretter. Å andra sidan har det även förts fram argument till varför harm reduction inte bör användas som tobakspreventionsstrategi i befolkningen [90].

2.6 E-cigaretter

I jämförelse med röktobak och snus är elektroniska cigaretter (e-cigaretter) en relativt ny företeelse som har funnits på marknaden sedan början av 2000-talet. De första e-cigaretterna liknade tobakscigaretter till utseendet men idag finns en stor variation när det gäller såväl utseende som smaksättning av e-vätskan. E-cigaretter är batteridrivna och har en behållare för e-vätska. Vätskan innehåller framför allt propylenglykol, glycerol, smakämnen och nikotin, men det finns även nikotinfria e-vätskor. Vid användning hettas vätskan upp och omvandlas till ånga som användaren kan dra ner i lungorna och sedan andas ut. På engelska kallas ångan för vapour, därför kallas användning av e-cigaretter även för vejping, eller ”att vejpa”.

2.6.1 Hälsoeffekter

Det kommer att dröja innan hälsoeffekter till följd av långvarig e-cigarettanvändning är helt klarlagda, men det finns studier som visar negativa effekter på bland annat hjärt- och kärlsystemet och på luftvägarna [91] [92]. Vid upphettning frigörs ämnen som inte finns i vätskan men återfinns i ångan. Detta inkluderar ämnen som är kända carcinogener, toxiner och irritanter, till exempel formaldehyd, acetaldehyd, akrolein och metaller såsom kadmium, järn, aluminium, nickel och bly. Generellt är dock halterna av dessa ämnen lägre i ånga från e-cigaretter än i rök från tobakscigaretter [93] [94] [95] [96]. Eftersom e-cigaretter inte förbränns på samma sätt som tobakscigaretter är också riskerna vid passiv rökning troligtvis mindre [97]. Hanteringen av nikotin, som kan finnas i den köpta e-vätskan eller tillsättas separat av användaren, innebär också en risk. På senare tid har ett antal förgiftningsfall av både barn och vuxna orsakats av nikotininnehållande vätskor för e-cigaretter [98].

Under 2019 uppmärksammades i USA en ökning av patienter med akuta och svåra luftvägsbesvär, och även dödsfall. Alla var e-cigarettanvändare och majoriteten var yngre än 35 år [99]. Gemensamt för de svåraste fallen var mental ohälsa och inblandning av tetrahydrocannabinol (THC) och vitamin E-syra i e-vätskan [100]. Fram till april 2020 hade enstaka fall rapporterats i Europa medan de rapporterade fallen i USA har ebbat ut.

2.7 Beteendeutveckling vid bruk av beroendeframkallande produkter

2.7.1 Processen att börja med tobak

Hur snabbt någon går från att aldrig ha använt tobak till att återkommande röka, snusa eller använda e-cigaretter är individuellt. Det första steget (att testa) beror dels på sociala faktorer, som normer och beteende i den nära miljön, till exempel bland vuxna i familjen [62] och dels på hur pass lätt det är att få tag på röktobak [101]. Den fortsatta utvecklingen som leder till ett beroende går igenom olika faser som kan sträcka sig mellan några månader upp till 2 år, där man "experimenterar" med olika frekvens och i olika sammanhang [102]. Personens situation såsom stress i vardagslivet, psykisk ohälsa och genetiska faktorer påverkar risken för att utveckla beroende, och hur snabbt denna utveckling sker [62]. Studier visar också att personer med en tidig rökdebut ofta utvecklar ett kraftigare beroende, och i lägre utsträckning slutar röka [103] [104].

Det finns flera olika typer av modeller för att beskriva beroendeutvecklingen. En del av dessa modeller baseras på personen och faktorer som känslor, motivation, vanor och val, medan andra är mer fokuserade på sociala nätverk, ekonomi och organisatoriska system [105]. Begreppen ”att börja röka”, ”att vara rökare” eller ”att vara beroende” kan avse olika beteendemönster och olika stadier i utvecklingen av en tobaksvana. Hur begreppen har definierats och undersökts i olika studier blir därför viktigt för att kunna tolka resultaten.

2.7.2 Processen att sluta med tobak

Processen då en person går från att ha ett etablerat rökbeteende/beroende till att inte använda röktobak (icke-rökare) har studerats sedan 1970-talet. Fortfarande saknas emellertid djupare kunskaper om de neurobiologiska processer som leder till lyckade rökstopp eller snusstopp [72]. Sannolikheten för att ett rökstopp ska lyckas, påverkas av faktorer som utbildning, ålder, motivation och sociodemografi. De personer som har svårast att sluta röka söker hjälp via vården för rådgivning och läkemedelsbehandling. Men i Sverige, liksom internationellt, sker två av tre rökstopp, spontant utan vare sig råd eller läkemedel [106].

Varken snus eller e-cigaretter är godkända som produkter för rökavvänjning. Vi har i denna systematiska översikt inte heller undersökt användningen av snus eller e-cigaretter i det syftet. För information om åtgärder som syftar till rökavvänjning hänvisar vi till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, där rekommendationer om effektiva åtgärder för rökavvänjning finns [107].

2.8 Begrepp och definitioner

I avsnittet presenteras några begrepp som är viktiga för förståelsen av den systematiska översikten. Förklaring av enskilda termer finns i Kapitel 8 ”Ordförklaringar och förkortningar”.

2.8.1 Definitioner av termer i den systematiska översikten

De definitioner som använts för att beskriva bruket hos studiedeltagarna, samt utfallsmåtten som förekommer i den systematiska översikten beskrivs i Faktaruta 2.1.

2.8.2 Begrepp i resultatsammanställningen

Den systematiska översiktens resultat från metaanalyserna presenteras i form av oddskvoter och illustreras med så kallade skogsdiagram (eng. Forest Plots). En kort introduktion till dessa begrepp ges nedan.

3. Metod för den systematiska översikten

I en systematisk översikt identifierar man, väljer ut och väger samman forskningsresultat från flera olika forskningsstudier. För att minska risken för subjektiva bedömningar ska arbetet följa en tydligt beskriven process. Målet är att resultaten ska bygga på mer än en vetenskaplig studie och därmed ge en högre grad av tillförlitlighet för de resultat som presenteras. SBU arbetar enligt Prisma, (Transparent Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses) [108]. En detaljerad beskrivning av SBU:s projektprocess finns i SBU:s metodbok [3].

3.1 Rapportens frågeställningar

Frågeställning 1

Finns det ett samband mellan användning av A) snus, eller B) e-cigaretter, hos personer som inte röker och senare användning av röktobak?

Frågeställning 2

Finns det ett samband mellan att börja använda A) snus, eller B) e-cigaretter, hos personer som röker och ett förändrat bruk av röktobak (rökstopp/ökning/minskning)?

För båda frågeställningarna var avsikten att fastställa orsakssamband (kausalsamband) om så var möjligt utifrån de inkluderade forskningsstudierna.

3.2 Inklusions- och exklusionskriterier

3.2.1 Urvalskrav för studier enligt PICO⁵

^5. PICO är en modell som används för att strukturera en fråga i beståndsdelar, som underlättar urval och avgränsningar av en frågeställning i en systematisk översikt. PICO bidrar till att definiera den population, exponering, jämförelse, de utfall och den studiedesign som är relevanta för att besvara frågan.

 

3.2.2 Ytterligare urvalskrav för studier

För snus och e-cigaretter:

• longitudinell design, med minst baslinjemätning och en uppföljningsmätning, eller randomiserad studie
• uppföljningstid minst 3 månader
• kontrollgrupp
• publiceringsdatum mellan 1 januari 1990 och 11 november 2019
• studie författad på svenska, norska, danska eller engelska.

För snus även:

• svenskt snus i nordisk kontext
• uppföljning som sträcker sig längre än till 1998 (Avsnitt 2.3 om avgränsningar).

Följande har inte tagits med:

• konferensbidrag och kongressrapporter
• tvärsnittsstudier och studier utan jämförelsegrupp
• ”grå litteratur”, till exempel avhandlingar eller bokkapitel
• studier med fokus på populationer med speciella levnadsförhållanden (t.ex. stridspiloter)
• studier med fokus på populationer med specifika diagnoser (t.ex. patienter med schizofreni)
• studier som inte redovisar kvantitativt sambandsmått (t.ex. OR/RR) eller tabeller med data där vi inte kunnat räkna ut sambandet.

Övrigt:

• Vi har i denna systematiska litteraturöversikt valt att använda röktobak som ett övergripande begrepp för all tobak som röks. Hit hör bland annat cigaretter, cigariller, cigarrer, pipa och vattenpipa. En majoritet av de studier som ingår i materialet undersöker dock rökning av cigaretter.
• Studier som undersökt bruk av vattenpipa inkluderas endast i de fall då det tydligt framgår att det handlar om en vattenpipa med röktobak, som brukas i en svensk eller skandinavisk kontext.
• Vi har inte tagit hänsyn till intressekonflikter, finansiering och jäv vid bedömning av om en viss studies forskningsfråga är relevant för den systematiska översikten.
• Intressekonflikter, finansiering och jäv för studier som ingår i analyserna har antecknats utifrån den information som anges av respektive studie och återfinns i Bilaga 9.

3.3 Avgränsningar

Det har inte ingått i vårt uppdrag att undersöka hälsoekonomiska och etiska frågeställningar.

Snus:

• I uppdraget ingick endast att titta på svenskt snus, som är den vanligaste formen av snus i Sverige.
• Frågeställningar om snus är begränsade till nordisk befolkning, eftersom beteendemönster (övergångar från ett bruk till ett annat) bedöms ha en stark koppling till kultur och produkttyp [109], och snus har en stark tradition i framför allt Sverige.
• Sverige införde förbud mot försäljning av tobak till minderåriga år 1997 [4], och vi har därför valt att begränsa oss till studier som åtminstone delvis har en uppföljning under 1998 eller senare, så att effekten av lagändringen skulle hinna fångas upp av studierna. Detta sammanföll även med att de så kallade ”white portions” infördes inom snusindustrin, vilket också kan ha fått viss betydelse för beteendet bland snusanvändare [74].

E-cigaretter:

• För e-cigaretter har ingen avgränsning gjorts vad gäller produkttyp eller nikotininnehåll, då typ av e-cigaretter som undersökts sällan anges i studierna. Ofta har man inte gjort någon skillnad på om e-cigaretterna har olika nikotininnehåll, varför studierna inkluderar personer som använder e-cigaretter, oavsett om dessa använder e-cigaretter med okänd eller olika koncentration av nikotin. Även personer som använder nikotinfria e-cigaretter kan ingå i vissa studier.
• Studier om e-cigaretter har inkluderats oavsett ursprungsland, vilket kan påverka tolkningen av den systematiska översiktens resultat. E-cigaretter är en relativt ny produkt och saknar därför starka traditioner inom enskilda länder, men trots det kan olika kulturella aspekter och skillnader i lagstiftning mellan länder innebära att heterogeniteten är större i materialet om e-cigaretter än i materialet om snus och att överförbarheten till svenska förhållanden blir svårare att bedöma.
• Då e-cigaretter inte fanns på marknaden förrän en bit in på 2000-talet, har inte tidsavgränsningen påverkat urvalet av studier för frågeställningarna om e-cigaretter.

3.4 Metod för urval och bedömning av studier

Med utgångspunkt i urvalskriterierna har vi identifierat och valt ut litteratur i fyra steg:

1. litteratursökning av artikelsammanfattningar (eng. abstracts)
2. relevansgallring av artikelsammanfattningar utifrån titel och abstrakt
3. relevansgallring av artiklar efter genomläsning i fulltext
4. granskning och bedömning av risk för snedvridning av de artiklar som bedömts vara relevanta.

3.4.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist genomförde systematiska litteratursökningar i samråd med projektets sakkunniga och projektledaren. De sakkunniga bidrog med lämpliga söktermer och beslutade om sökstrategin. Vi lade stor vikt vid att utforma sökstrategin på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara breda och förutsättningslösa för att i så hög utsträckning som möjligt fånga upp alla studier som var relevanta för projektets frågeställningar. Huvudsökningen genomfördes i december 2018. En uppdateringssökning utfördes därefter i november 2019 för att vi skulle kunna fånga in artiklar som publicerats under projekttiden.

Figur 3.1 Schematisk bild på hur sökstrategin utformades. Fyra olika block av söktermer kombinerades till en sökstrategi. De första tre blocken innehöll termer inriktade på e-cigaretter, snus och röktobak. Dessa block kompletterades sedan med ett block för språk och tid.

Tidperiod för litteratursökningarna var mellan 1990 och 2019 och genomfördes i följande internationella databaser: PubMed inkl. Medline; EMBASE; Cochrane Library; Scopus; PubMed Health; NICE evidence search; PROSPERO; CRD (DARE); PsycInfo. Sökstrategin och sökresultaten från respektive sökningar finns i Bilaga 1.

Vi har även gått igenom rapporter från andra svenska myndigheter samt HTA-organisationer för bakgrundsmaterial, liksom handsökning av viktiga referenser med hjälp av sakkunniga.

3.4.2 Gallring av artikelsammanfattningar

De artikelsammanfattningar som identifierades vid litteratursökningarna har granskats av två oberoende personer, för att bedöma om studierna uppfyllde urvalskriterierna.

Sammanfattningarna för samtliga artiklar lästes av två granskare: en metodkunnig person vid SBU:s kansli samt en av projektets sakkunniga (ämneskunnig). Granskarna bedömde, oberoende av varandra, om studierna uppfyllde projektets inklusionskriterier. Gallringen genomfördes med hjälp av gallringsverktyget Rayyan [110]. Granskarna diskuterade och jämförde sedan sina bedömningar. I de fall granskarna inte nådde konsensus gick en tredje granskare in och bedömde studien. Sammanfattningar som bedömdes uppfylla, eller kanske uppfylla projektets inklusionskriterier (Avsnitt 3.2) beställdes i fulltext.

Samtliga underlag från gallringarna redovisades i sin helhet för projektets sakkunniga, som hade möjlighet att begära att förslagen skulle kompletteras eller revideras, innan processen gick vidare.

3.4.3 Relevansbedömning av fulltextartiklar

Alla studier som bedömdes kunna uppfylla PICO beställdes i fulltext. Fulltextartiklarna granskades av två sakkunniga, som oberoende av varandra, bedömde deras relevans (Avsnitt 3.2). Därefter diskuterade och jämförde de sakkunniga sina bedömningar för att komma fram till ett gemensamt beslut. Relevansbedömningen genomfördes med stöd av en mall (Bilaga 4). De studier som bedömdes vara relevanta för att besvara någon eller några av projektets frågeställningar gick vidare till granskning av bedömning av snedvridning (eng. risk of bias). Svårbedömda studier togs upp för diskussion och bedömning i hela projektgruppen. För all granskning gällde att projektgruppens sakkunniga inte bedömde artiklar där de själva var medförfattare eller på annat sätt delaktiga. Artiklar som de sakkunniga bedömde inte uppfyller specificerade relevanskriterier efter genomgång i fulltext exkluderades och redovisas i Bilaga 2.

3.4.4 Risk för snedvridning

Alla relevanta studier granskades av två ämneskunniga experter, som oberoende av varandra bedömde risken för snedvridning, och därefter diskuterade och jämförde sina bedömningar. För bedömning av snedvridning i studierna användes SBU:s granskningsmallar som stöd (Bilaga 4). Studier där risken för att resultaten kan ha påverkats av snedvridning bedömdes som låg eller medelhög har tagits med i den systematiska översiktens analyser.

3.4.4.1 Generell princip vid bedömning av Risk för bias

Om en studie bedöms ha en hög risk för bias i någon eller några av domänerna selektion, exponering, bedömning och rapportering, klassas den som en studie med sammanlagd total hög risk för bias. För domänen bortfall har bedömningen hög risk för bias inte ensamt lett till en sammanlagd hög risk för bias för studien. Istället har bortfall tagits med som en generellt försvagande faktor vid en sammantagen bedömning av studiens risk för bias. Möjlig publikationsbias undersöktes med hjälp av trattdiagram (Bilaga 11). Studier som bedömdes som relevanta för projektets frågeställningar, men med en sammantagen bedömning av hög risk för bias har inte inkluderats i analyserna. Dessa studier finns förtecknade i Bilaga 3.

3.4.5 Tabellering av inkluderade studier

En kort beskrivning och resultat från de studier som bedömdes relevanta för någon eller några av projektets frågeställningar och som hade låg eller måttlig risk för bias, finns tabellerade i Bilaga 5. Tabellerna har sammanställts av projektledare vid SBU:s kansli i samråd med sakkunniga.

3.4.6 Intressekonflikter och sensitivitetsanalyser

För de studier som ligger till grund för den systematiska översiktens slutsatser, i den mån sådan information uppgetts i artiklarna, redovisas information om intressekonflikter och studiens finansiering i Bilaga 9.

I de fall där underlaget bestått av studier som finansierats av företag som producerar eller säljer röktobak, snus eller e-cigaretter, eller där författarna mottagit ersättning från företagen, har sensitivitetsanalyser genomförts med dessa studier borttagna. Sensititivtetsanalyser har även genomförts för frågeställningar om e-cigaretter genom att ta bort studier utförda i USA, då dessa varit dominerande i materialet. Sensitivitetsanalyserna finns i Bilaga 8.

Möjliga publikationsbias undersöktes med hjälp av trattdiagram (Bilaga 11).

3.5 Planerade analyser

För frågeställning 1⁶ planerades analyser för utfallen Påbörjat bruk (eng. ever) samt Pågående bruk (eng. current).

För frågeställning 2⁷ planerades analyser för utfallen Rökstopp, Rökstopp i minst 30 dagar, Minskat bruk och Ökat bruk. För frågeställning 2 planerades dessutom separata analyser för kohortstudier och RCT-studier.

Alla analyserna genomfördes för ojusterade respektive justerade data (Avsnittet 3.6.1.1). Alla analyser genomfördes även stratifierat på studiernas uppföljningstid, deltagarnas ålder och deltagarnas kön. Totalt utgör detta 160 planerade analyser (Figur 3.2).

^6. Finns det ett samband mellan användning av snus (A) eller e-cigaretter (B) hos personer som inte röker och senare användning av röktobak?

^7. Finns det ett samband mellan att börja använda snus (A) eller e-cigaretter (B) hos personer som röker och ett förändrat bruk av röktobak (rökstopp/ökning/minskning)?

Figur 3.2 Karta över planerade analyser.

3.6 Metoder för sammanvägning av resultat

Vi har vägt samman och presenterar resultat för möjliga samband mellan snus respektive e-cigaretter och användning av röktobak. För varje specifikt utfallsmått presenteras resultaten som ett kvantitativt effektmått, där resultaten från alla studier där det varit möjligt att extrahera data för utfallsmåttet har vägts samman. För analyserna har vi använt data från studier där det varit möjligt att få ut antingen antal och procent för respektive grupp (ojusterade analyser), eller där studien har gett resultat i form av ojusterade eller justerade oddskvoter. I några fall har även studier som anger data i form av medelvärden inkluderats i metaanalyser. Studier där data inte kunnat omvandlas till oddskvoter, medelvärden, antal eller procent, är inte inkluderade i kvantitativa metaanalyser, utan har istället inkluderats narrativt. Vilka studier som ingår i analyser för respektive utfall visas i Faktaruta 3.1.

Under granskningen av artiklarna upptäcktes att flera av publikationerna som inkluderats byggde på samma, eller överlappande kohorter. Principen har i dessa fall varit att resultat som bygger på överlappande studiematerial inte ska vägas in flera gånger i samma analys.

3.6.1 Kvantitativ sammanvägning av specifika resultat

För varje utfallsmått har en metaanalys med ojusterade värden och en med justerade värden tagits fram, om data funnits för båda analyserna. En del studier kan finnas i både justerad och ojusterad analys, vilket gör det möjligt att direkt se vad justeringen åstadkommer, medan andra studier bara har data för den ena analysen. Eftersom båda analyserna svarar på samma effektmått så har vi evidensgraderat dem tillsammans (Avsnitt 3.7).

3.6.1.1 Confounders

Om man i en kohortstudie har exponerade och oexponerade personer som är lika förutom för exponeringen, kan de samband man ser mellan exponering och utfall antas bero på exponeringen. Om grupperna inte är helt lika, har man en situation där olika faktorer som kan förknippas med utfallet kan påverka och helt eller delvis förklara sambanden. Detta kallas confounding. Ett beteende, som till exempel tobaksanvändning kan påverkas av flera olika bakomliggande faktorer, så som sociala normer, lagar, ekonomi, ålder, kön och genetiska förutsättningar och man behöver ta hänsyn till om det finns skillnader i fördelningen av dessa faktorer mellan de exponerade och de oexponerade grupperna. Man kan även hitta samband som egentligen inte finns mellan exponering och utfall om man överjusterar och lägger in confounders i onödan. Tre faktorer som det är vanligt att man justerar för när man undersöker möjliga samband mellan snus eller e-cigaretter och röktobaksvanor, är studiedeltagarnas ålder, kön, samt någon indikator för personens socioekonomiska tillhörighet. Dessa tre är alla starkt relaterade till bruk av tobak, sannolikheten för att utveckla ett beroende, samt till sannolikheten att lyckas avsluta ett tobaksbruk. Många andra faktorer som till exempel motivation, sensationssökning, omgivningens rökvanor och stress är direkt eller indirekt kopplade till en eller flera av dessa tre.

Vissa studier som vi har inkluderat redovisar endast ojusterade värden, medan andra studier redovisar värden som justerats för ett varierande antal confounders. För att ta hänsyn till både hur viktigt det är att titta på inflytande från eventuella confounders när man ska analysera samband, ta höjd för eventuella överjusteringar samt för att få de inkluderade studierna någorlunda jämförbara med varandra, har vi valt att redovisa data med, respektive utan justeringar för confounders separat (justerade respektive ojusterade analyser). I de fall då någon studie redovisar flera olika sambandsmodeller med olika antal confonders, har vi valt att använda den modell som minst inkluderar någon av variablerna kön, ålder och socioekonomi, men i övrigt är minst justerad. Detta har gjorts för att studierna i respektive metaanalys skulle bli så jämförbara som möjligt. Vid bedömning om någon studie tagit hänsyn till socioekonomi i sina analyser, har vi använt utbildningsnivå hos studiedeltagarna, alternativt hos studiedeltagarnas vårdnadshavare om deltagaren varit under 18 år, som proxy för den socioekonomiska variabeln.

3.6.1.2 Modellval

Metaanalyserna är utförda i programmet Review Manager 5.3. Vid analyserna har vi gjort följande modellval:

• Vi har genomgående använt Random effects model, då deltagarna i de inkluderade studierna inte kan antas komma från en gemensam population. Ålder och kön på deltagarna varierar mellan studierna liksom exponeringsnivåer och mätmetoder för exponering, samt insamling av data. Studierna har sitt ursprung i olika länder och tid för uppföljning skiljer sig mellan olika studier.
• För viktning av studier har vi använt Inverse variance, som är en vanlig metod vid metaanalys. Metoden minimerar variansen hos det sammanvägda måttet genom att vikta de ingående studierna så att ju lägre varians en studie har desto större vikt får den vid sammanvägningen av data.

3.6.1.3 Stratifierade analyser

Vi planerade stratifierade analyser för subgrupperna kön, ålder, socioekonomi och studiernas uppföljningstid. Det visade sig dock inte finnas tillräckligt med information för att göra subgruppsanalyser för socioekonomi. Följande uppdelningar har gjorts vid stratifierade analyser:

• Ålder: materialet har delats upp i grupper med ungdomar <18 år respektive vuxna ≥18 år
• Kön: materialet har delats upp i grupper med kvinnor respektive män
• Uppföljning: resultat som handlar om påbörjad användning av röktobak behöver generellt en längre uppföljningstid för att en eventuell förändring ska bli möjlig att mäta, än resultat som handlar om att avsluta ett bruk av röktobak. Därför har olika längd på uppföljning valts när studier som besvarar olika frågeställningar i projektet stratifieras beroende på uppföljningstid.
  • Frågeställning 1⁸: Materialet har delats upp i studier med uppföljningstid ≤12 månader respektive >12 månader
  • Frågeställning 2⁹: Materialet har delats upp i studier med uppföljningstid ≤6 månader respektive >6 månader

3.6.2 Presentation

De sammanvägda resultaten har presenterats i resultattabeller som visar:

• antalet studier och deltagare i det totala underlaget som resultatet bygger på
• den absoluta skillnaden i effekt mellan jämförelsegrupperna (riskskillnad, viktade procentenheter)
• den relativa skillnaden i effekt mellan jämförelsegrupperna (oddskvoter)
• en värdering av resultatens tillförlitlighet (Avsnitt 3.7).

^8. Finns det ett samband mellan användning av snus (A) eller e-cigaretter (B) hos personer som inte röker och senare användning av röktobak?

^9. Finns det ett samband mellan att börja använda snus (A) eller e-cigaretter (B) hos personer som röker och ett förändrat bruk av röktobak (rökstopp/ökning/minskning)?

3.7 Värdering av resultatens tillförlitlighet

SBU använder GRADE-systemet för att värdera tillförlitligheten i de resultat vi presenterar [111] [112]. Graden av tillförlitlighet klassificeras som hög, måttlig, låg eller mycket låg.

För varje studie utgår bedömningen från hög tillförlitlighet och därefter görs avdrag baserat på risken för att studiens resultat kan vara snedvridna. Risken för snedvridning bedöms för fem olika domäner (Faktaruta 3.2). Tidigare utgick bedömning av kohortstudier från en låg grad av tillförlitlighet som sedan eventuellt kunde stärkas, men efter en revidering av GRADE-systemet utgår nu även dessa från hög tillförlitlighet, på samma sätt som RCT-studier [113] [114].

3.7.1 Projektspecifika bedömningsgrunder

Inför evidensgraderingen sammanställde projektgruppen riktlinjer för avdrag som vi därefter följde genom projektet. Utöver de generella riktlinjer som vi beskriver här kan vi för specifika resultat ha bedömt avdrag även på andra grunder.

1. Tillförlitligheten speglar sannolikheten för samband. I vårt fall handlar det om det genomsnittliga sambandet (romben i metaanalysen) innefattar skiljelinjen för inget samband eller inte.
2. Samstämmighet om samband mellan ojusterade och justerade resultat ses som en styrka i bedömningen av underlagets tillförlitlighet.
3. Justerat underlag har tyngre vikt än det ojusterade, speciellt om kön, ålder och socioekonomi finns med bland variablerna i en stor del av underlaget.
4. Hänsyn tas till hur justeringen påverkar studierna och i vilken grad samma studier återfinns i båda analyserna.
5. Saknas data för att genom­föra en juste­rad analys görs gene­rellt ett avdrag (–1). Saknas data för att genom­föra en ojuste­rad analys kan avdraget stanna på vissa brister. Om under­laget uppvisar flera brister kan dessa till­sammans addera upp till ytter­ligare avdrag.

Figur 3.3 Tre schematiska forest plots från metaanalyser med ojusterade och justerade mått.

 

 

Exempel:

• Om varken det ojusterade eller det justerade sammanvägda estimatet kan påvisa samband, görs avdrag ner till mycket låg tillförlitlighet för samband (A).
• Om värdet för den justerade analysen innefattar skiljelinjen för ingen effekt medan det ojusterade värdet visar på samband, görs generellt ett avdrag (–1) (B).
• Om värdet för den ojusterade analysen innefattar skiljelinjen för ingen effekt medan det justerade värdet visar på samband kan avdraget stanna på ”vissa brister” (C).

4. Resultat

4.1 Flödesschema över ingående studier

Litteratursökningen, som genomfördes december 2018 och med en uppdatering i november 2019, genererade totalt 8 683 artikelsammanfattningar (Bilaga 1). Av dessa beställdes 406 som lästes i fulltext, varav 100 uppfyllde våra urvalskriterier och inkluderades därför i översikten (Figur 4.1).

De inkluderade artiklarna innehöll data som kunde användas för att besvara en eller flera av projektets fyra frågeställningar. Artiklar som exkluderades efter att ha lästs i fulltext redovisas i Bilaga 2. Inkluderade studier som bedömts ha hög risk för bias redovisas i Bilaga 3. Studier med låg respektive medelhög risk för bias redovisas i Bilaga 6, och studiernas resultat beskrivs i Bilaga 5.

Endast studier med låg eller medelhög risk för bias ligger till grund för översiktens slutsatser.

I 90 procent av artiklarna beskrivs studier som undersökt e-cigaretter, övriga 10 procent har undersökt snus. RCT-studier utgör 10 procent av materialet och har endast ingått för frågeställningen om bruk av e-cigaretter kan leda till förändrat bruk av röktobak. För frågeställningarna om snus bedömdes ingen studie ha låg risk för bias, åtta studier bedömdes ha medelhög risk för bias och tre studier bedömdes ha hög risk för bias. För e-cigaretter bedömdes 24 kohortstudier ha hög risk för bias, 39 medelhög risk för bias och 17 låg risk för bias. Av de RCT-studier som ingick för frågeställningarna e-cigaretter, bedömdes en studie ha hög risk för bias, sju studier medelhög risk för bias och två studier ha låg risk för bias.

Figur 4.1 Flödesschema över litteratursökningen och urval av artiklar.

Publiceringstakten av studier om snus har sedan år 2001 varit relativt jämn. Den första artikeln, som var relevant för våra frågeställningar publicerades år 2001, följt av någon eller några artiklar ungefär varje eller vartannat år fram till och med 2019 (Figur 4.2). Den första artikeln som var relevant för att besvara våra frågeställningar om e-cigaretter publicerades år 2013, men majoriteten av de inkluderade artiklarna publicerades mellan 2017 och 2019 (Figur 4.2).

Eftersom den uppdaterade litteratursökningen för den här översikten gjordes i november 2019 ingår inte artiklar publicerade efter detta datum i underlaget. Artiklar om e-cigaretter publiceras i nuläget i ett högt tempo, vilket innebär att flera nya studier troligen har publicerats mellan november 2019 och publiceringen av denna översikt.

Figur 4.2 Antal relevanta studier om snus eller e-cigaretter som publicerats mellan 1998 och 11 november 2019.

 

4.1.1 Studiernas ursprungsland

De studier som är med i rapportens analyser är utförda i olika länder. Bland studierna om snus var två studier, som presenterades i fyra publikationer, utförda i Sverige [115] [116] [117] [118] två i Norge [119] [120], och två i Finland [121] [122]. På grund av de avgränsningar som projektet haft har ingen studie med utomnordiska data tagits med i materialet om snus. När det gäller e-cigaretter är studier från USA dominerande och utgör 65 procent av materialet, medan 23 procent av studierna är genomförda i europeiska länder. Det finns ingen svensk studie med i materialet om e-cigaretter (Figur 4.3).

Figur 4.3 Fördelning av inkluderade studier om e-cigaretter utifrån land där studien genomfördes. Majoriteten av studierna (65 %) är utförda i USA och 23 procent är utförda i Europa (lilla cirkeln).

 

4.2 Beskrivning av materialet

I det här projektet har vi använt data från både longitudinella kohortstudier och RCT-studier för att undersöka hur tillgång till snus respektive e-cigaretter i allmänhet, påverkar konsumtionen av röktobak. Oavsett studietyp har vi krävt minst tre månaders uppföljning, och att studien har en relevant kontrollgrupp. Kohortstudierna och RCT-studierna har för tydlighetens skull separerats vad gäller resultatredovisning och evidensgradering. Båda studietyperna har dock använts för att besvara den systematiska översiktens frågeställningar.

För de studier som ligger till grund för slutstatserna i den här systematiska översikten redovisas information om intressekonflikter och studiens finansiering i Bilaga 9, i den mån sådan information uppgetts i artiklarna.

4.3 Analys av materialet

Av totalt 160 planerade analyser av möjliga samband fanns data för att genomföra 116 (Kapitel 3, Figur 3.2). Men 29 av dessa saknade data för någon subgrupp (stratifierade analyser) och för 44 planerade analyser saknades tillgängliga data. För 29 utfall fanns varken data för ojusterade eller justerade analyser eller RCT-studier, dessa identifieras som kunskapsluckor (Bilaga 10).

I de fall där underlaget innehåller studier där företag som producerar eller säljer röktobak, snus eller e-cigaretter antingen varit med och finansierat studien eller där författarna mottagit ersättning av företagen har sensitivitetsanalyser utan dessa studier genomförts. Sensitivitetsanalyser har även genomförts utan studier från USA, då dessa annars är mycket dominerande i materialet. I inget av dessa fall bedömdes sensitivitetsanalyserna påverka tolkningen av resultatens tillförlitlighet. Sensitivitetsanalyserna finns i Bilaga 8.Eventuell publikationsbias undersöktes med hjälp av trattdiagram, men i inget fall bedömdes de påverka tolkningen av resultatens tillförlitlighet. Trattdiagram för utfallsmått baserade på oddskvoter återfinns i Bilaga 11.

4.4 Sammanfattning av resultaten

SBU har i denna rapport samlat in, granskat och sammanställt forskningsresultat som belyser samband mellan snus eller e-cigaretter och användande av röktobak, i en kontext som är överförbar till svenska förhållanden och till befolkningen i allmänhet. Sambandens tillförlitlighet bedömdes med GRADE-metoden (Kapitel 3, Faktaruta 3.2). Översiktens resultat visar att:

4.4.1 Snus

• Bland personer som inte använder röktobak, men använder snus, är det möjligt () att fler efterhand påbörjar ett bruk av röktobak, än bland personer som vid samma tidpunkt inte använder snus. Det går dock inte att avgöra om personer som använder snus oftare även utvecklar ett pågående bruk av röktobak ().
• Bland personer som använder röktobak och även använder snus går det inte att avgöra om förekomst av rökstopp är vanligare än bland personer som inte använder snus (). Det går inte heller att avgöra om personer som använder snus oftare får ett ökat bruk av röktobak (). I båda dessa fall finns det för få studier för att slutsatser om samband ska kunna dras. Det saknas studier som har undersökt förekomst av rökstopp under 30 dagar, samt eventuellt minskat bruk av röktobak.

4.4.2 E-cigaretter

• Bland personer som inte använder röktobak, men använder e-cigaretter, är det troligt () att fler efterhand påbörjar ett bruk av röktobak, än bland med personer som vid samma tidpunkt inte använder e-cigaretter. Sambandet är mer tillförlitligt för personer under 18 år, men det är möjligt att det även föreligger bland vuxna. Det är också troligt () att personer som använder e-cigaretter men inte röker, kan utveckla ett pågående bruk av röktobak.
• Bland personer som använder röktobak och även använder e-cigaretter går det inte att avgöra om förekomst av rökstopp, eller rökstopp i minst 30 dagar, är vanligare än bland personer som inte använder e-cigaretter (). Orsaken är inte avsaknad av studier utan att de studier som finns inte är samstämmiga. Samma sak gäller ett eventuellt samband mellan användning av e-cigaretter och ett förändrat bruk (ökat eller minskat bruk) av röktobak ().

Tabell 4.1 Sammanfattning av resultaten. I de fall där ett samband bedömdes ha minst låg tillförlitlighet, eller bättre, har riktningen på sambandet angivits. Pil som pekar uppåt (↑) visar att det finns ett samband mellan användningen (av snus eller e-cigaretter) och högre förekomst av utfallet, medan en nedåtriktad pil (↓) anger ett samband mellan användning och lägre förekomst av utfallet. Sambandets tillförlitlighet är bedömt enligt GRADE-metoden och anges som mycket låg (), låg (), måttlig () och hög (). Grå rutor indikerar att det inte går att avgöra om det finns något samband eller inte mellan användning av snus alternativt e-cigaretter och senare bruk eller förändrat bruk av röktobak. Detta kan bero på få studier, avsaknad av studier eller på bristande samstämmighet. Utfall som inte är relevanta för en viss frågeställning betecknas med NA.

4.5 Snusanvändning och påbörjat bruk av röktobak

4.5.1 Beskrivning av ingående studier

Fem kohortstudier ingår i underlaget. Två studier (fyra publikationer) är genomförda i Sverige [115] [116] [117] [118], två är genomförda i Norge [119] [120] och en i Finland [122]. De svenska studierna inkluderar 49 respektive 51 procent kvinnor, medan studierna från Finland och Norge endast inkluderar män i sina analyser. För fyra av studierna har studiepopulationen bestått av ungdomar som vid studiestarten var under 18 år gamla. I en studie var studiepopulationen mellan 30–60 år vid studiestarten [117]. Information om föräldrarnas utbildningsnivå för studiedeltagare under 18 år, samt egen utbildningsnivå för studiedeltagare över 18 år, saknas för samtliga studier. Tre studier med ungdomar under 18 år samlade in data med hjälp av frågeformulär som delades ut under skoltid [115] [116] [120] och två samlade in data via utskickade formulär [119] [122]. Studien med en äldre population samlade in data genom frågeformulär som delades ut med hjälp av deltagarnas lokala vårdcentral. Uppföljningstid i studierna varierar mellan ett och elva år.

Tre av fem studier (fyra publikationer) anger att de utgår från personer som aldrig har rökt vid baslinjen [115] [116] [119] [122]. De två sista studierna (tre publikationer) anger att de utgår från personer som uppgivit att de är icke-rökare vid baslinjen [117] [118] [120]. Begreppet icke-rökare är vagare än begreppet aldrig-rökare och kan inkludera även personer som tidigare har rökt eller testat att röka, men slutat.

Exponeringsgrupp i samtliga studier utom en är personer som använder snus. I den sista studien är exponeringsgruppen personer som åtminstone har testat snus, eller använder det mer än så [122]. Kontrollgrupp anges vara inget snus [115] [117] [118], aldrig ha använt snus [116] [119] [122], eller aldrig ha använt tobak [120].

4.5.2 Bedömning av sammanvägd effekt

Alla ingående studier, med totalt 23 472 deltagare, redovisar ojusterade data i form av antal eller procent deltagare som påbörjar ett bruk av röktobak i kontroll- respektive exponeringsgrupperna [116] [117] [119] [120] [122]. Tre studier redovisar justerade data [116] [119] [122]. Antal och typ av variabler i de justerade modellerna varierar mellan studierna, men alla har justerat för ålder och en har justerat för kön. Ingen justerar för socioekonomi.

Sammantaget visar resultaten att oddsen för att gruppen som använder snus även påbörjar ett bruk av röktobak, är högre än motsvarande odds för deltagare i kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser, med kort respektive lång uppföljning, över respektive under 18 år, samt män respektive kvinnor, ses samma resultat som i den övergripande analysen, även om underlaget är svagare i alla subgrupper utom gruppen med lång uppföljningstid, samt gruppen män. Resultaten presenteras i Figur 4.4 och i Tabell 4.2, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.4 Påbörjat bruk av röktobak hos personer som snusar jämfört med personer som inte snusar. a) ojusterad analys. b) justerad analys.

a)

b)

4.5.3 Bedömning av evidensstyrka

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan snusanvändning och påbörjat bruk av röktobak som låg. Detta innebär att det är möjligt att ett samband finns, men det skulle behövas mer data för att stärka den slutsatsen. Vid bedömningen av underlaget har vi tagit hänsyn till bortfall av studiedeltagare under uppföljningstiden och heterogenitet i materialet. Det är också få inkluderade studier, stor variation i uppföljningstid och vissa problem med överförbarheten till en allmän befolkning (två studier inkluderar bara pojkar).

För subgruppen med lång uppföljningstid, samt subgruppen män har vi bedömt att resultaten har en låg tillförlitlighet, motsvarande bedömning som för det samlade vetenskapliga underlaget. För alla övriga stratifierade analyser (kort uppföljning, över respektive under 18 år, samt kvinnor), har vi bedömt att resultaten har en mycket låg tillförlitlighet. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det till exempel finns ett samband mellan just icke-rökande kvinnor som snusar och en senare initiering av bruk av röktobak eller inte. Förutom de övergripande bristerna i materialet som helhet tillkommer här att grupperna blir mindre och i vissa fall är antalet i den exponerade gruppen färre än 5 procent av den totala studiepopulationen. För en del av subgrupperna finns det endast data från en enda studie, eller så saknas ett justerat underlag.

4.6 Snusanvändning och pågående bruk av röktobak

4.6.1 Beskrivning av ingående studier

Tre kohortstudier ingår i underlaget, en studie är genomförd i Sverige [116], en i Norge [119], och en i Finland [122]. Den svenska studien inkluderar 49 procent kvinnor, medan studierna från Norge och Finland endast inkluderar män i sina analyser. I alla studierna har studiepopulationen bestått av ungdomar som vid studiestarten var under 18 år gamla. Information om föräldrarnas utbildningsnivå för studiedeltagare under 18 år saknas för samtliga studier. Alla studierna samlade in data med hjälp av frågeformulär som delades ut under skoltid. Två studier har uppföljningstider på mellan 6 och 7 år [116] [122] och den sista har en uppföljningstid på elva år [119]. Alla studierna utgår från personer som aldrig har rökt vid studiens början.

Exponeringsgrupp i två av studierna är personer som använder snus, och i en studie personer som åtminstone har testat snus, eller använder det mer än så. Kontrollgrupp i alla studierna är personer som aldrig har använt snus [122].

4.6.2 Bedömning av sammanvägd effekt

Alla de ingående studierna, med totalt 3 443 deltagare, redovisar både ojusterade data i form av antal och procent av deltagarna som under studietiden får ett pågående bruk av röktobak i kontroll-, respektive exponeringsgrupperna samt justerade data i form av oddskvoter. Antal och typ av variabler i de justerade modellerna varierar mellan studierna, men två av tre justerar för ålder. En studie justerar för kön [116], medan de båda andra enbart har inkluderat män i sina analyser. Ingen justerar för socioekonomi.

Sammantaget är oddsen för att gruppen som använder snus även får ett pågående bruk av röktobak, högre än motsvarande odds för deltagarna i kontrollgruppen, Skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser, med lång uppföljning, samt under 18 år, ses samma resultat som i den övergripande analysen. För subgruppen män kan inget samband påvisas med den ojusterade analysen, medan den justerade analysen visar på ett möjligt samband. Det saknas data för subgruppen med kort uppföljning, subgruppen över 18 år, samt för subgruppen kvinnor. Resultaten presenteras i Figur 4.5 och i Tabell 4.3, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.5 Pågående bruk av röktobak hos snusanvändare jämfört med icke-snusanvändare, a) ojusterad analys, b) justerad analys.

 

a)

 

b)

4.6.3 Bedömning av evidensstyrka

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan snusanvändning och pågående bruk av röktobak som mycket låg. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det finns ett samband mellan icke-rökare som snusar och ett senare pågående bruk av röktobak eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi bland annat tagit hänsyn till överförbarheten till en allmän befolkning (två av de tre studierna inkluderar bara pojkar) och heterogenitet i materialet. Det är också få inkluderade studier och stor variation i uppföljningstid.

För alla stratifierade analyser där det finns tillgängliga data (lång uppföljning, under 18 år, samt män), har vi bedömt att resultaten har en mycket låg tillförlitlighet. Detta innebär att underlaget inte räcker till för att dra slutsatser om samband för subgrupperna. Förutom de övergripande bristerna i materialet som helhet tillkommer här att grupperna i en del analyser blir mindre. Underlag saknas helt för analys av subgruppen över 18 år, kort uppföljning, samt för subgruppen kvinnor.

4.7 Snusanvändning och rökstopp

4.7.1 Beskrivning av ingående studier

Två kohortstudier (tre publikationer) ingår i underlaget, en studie är genomförd i Sverige [117] [118], och en i Norge [120]. De svenska studierna inkluderar 53 procent respektive 51 procent kvinnor, medan den norska studien endast inkluderar män i sina analyser. För en av studierna har studiepopulationen bestått av ungdomar som vid studiestarten var under 18 år gamla [120]. Information om föräldrarnas utbildningsnivå för studiedeltagare under 18 år, samt egen utbildningsnivå för studiedeltagare över 18 år, saknas för samtliga studier. Studien med ungdomar under 18 år samlade in data med hjälp av frågeformulär som delades ut under skoltid. Den andra studien samlade in data genom frågeformulär som delades ut med hjälp av deltagarnas lokala vårdcentral. Uppföljningstid i studierna varierar mellan tre och tio år.

Alla studierna utgår från personer som använder cigaretter vid baslinjen. Exponeringsgrupp i samtliga studier är personer som använder snus. Kontrollgrupp anges vara inget snus [117] [118], eller aldrig ha använt tobak [120].

4.7.2 Bedömning av sammanvägd effekt

Båda de ingående studierna, med totalt 6 350 deltagare, redovisar ojusterade data i form av antal eller procent av deltagarna som slutar använda cigaretter i kontroll- respektive exponeringsgrupperna [117] [118] [120]. Ingen av studierna redovisar justerade data.

Sammantaget visar resultaten att oddsen för att gruppen som använder snus ska sluta använda cigaretter, är högre än motsvarande odds för deltagarna i kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser, med lång uppföljning, över respektive under 18 år, samt män respektive kvinnor, kan man se samma resultat som i den övergripande analysen, även om underlaget är svagare i alla subgrupper utom gruppen med lång uppföljning. Det saknas data för subgruppen med kort uppföljning. Resultaten presenteras i Figur 4.6 och i Tabell 4.4, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.6 Rökstopp hos snusanvändare jämfört med icke-användare, ojusterad analys.

 

4.7.3 Bedömning av evidensstyrka

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan snusanvändning och rökstopp som mycket låg. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det finns ett samband mellan snusanvändning och rökstopp eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi bland annat tagit hänsyn till att det saknas analyser som tar hänsyn till viktiga confounders, och ett högt bortfall av studiedeltagare under uppföljningstiden i delar av materialet. Det är också få inkluderade studier, stor variation i uppföljningstid och vissa problem med överförbarheten till en allmän befolkning (en studie inkluderar bara pojkar).

För subgruppen med en lång uppföljningstid (>6 månader), över respektive under 18 år, samt kvinnor och män har vi bedömt att resultaten har en mycket låg tillförlitlighet, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det till exempel finns ett samband bland kvinnor eller inte. Förutom de övergripande bristerna i materialet som helhet tillkommer här att grupperna blir mindre. För en del av subgrupperna finns det endast data från en enda studie. För subgruppen med kort uppföljning finns det inga data.

4.8 Snusanvändning och ökat bruk av röktobak

4.8.1 Beskrivning av ingående studier

En kohortstudie ingår i underlaget. Studien är genomförd i Finland och inkluderar endast män i sina analyser [121]. Studiepopulationen består av ungdomar som vid studiestarten var under 18 år gamla. Information om föräldrarnas utbildningsnivå saknas. Data samlades in med hjälp av frågeformulär som delades ut under skoltid. Uppföljningstiden var ett år.

Studien utgår från personer som sällan använder cigaretter vid baslinjen. Exponeringsgruppen är personer som åtminstone har testat snus, eller använder det mer än så, medan kontrollgrupp anges vara personer som aldrig använt snus.

4.8.2 Bedömning av sammanvägd effekt

Den ingående studien redovisar data justerade för ålder, men inte för socioekonomi. Studien inkluderar endast män. Studiens resultat visar att oddsen för att gruppen som använder snus ska öka sitt bruk av röktobak är högre än motsvarande odds för kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser med lång uppföljning för ungdomar under 18 år, och för män, kan man se samma resultat som i den övergripande analysen. Det saknas data för subgruppen med kort uppföljning, gruppen över 18 år, och för kvinnor. Resultaten presenteras i Figur 4.7 och i Tabell 4.5, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.7 Ökat bruk av röktobak hos snusanvändare jämfört med icke-användare, justerad analys.

4.8.3 Bedömning av evidensstyrka

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan snusanvändning och ökat bruk av röktobak som mycket låg. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det till exempel finns ett samband för personer som röker och som även använder snus och ett senare ökat bruk av röktobak. Vid bedömningen av underlaget har vi bland annat tagit hänsyn till överförbarheten till en allmän befolkning (studien inkluderar bara pojkar), och att materialet endast innehåller en studie.

För subgruppen med en lång uppföljningstid (>6 månader), under 18 år, samt män har vi bedömt att resultaten har en mycket låg tillförlitlighet, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget. För subgruppen med kort uppföljning, gruppen över 18 år, och för kvinnor finns det inga data.

4.9 Användning av e-cigaretter och påbörjat bruk av röktobak

4.9.1 Beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår 30 publikationer från 22 kohorter. Av dessa är 20 publikationer från USA [123–142], två från Kanada [143] [144], en från Mexiko [145] och sju från Europa [146] [147] [148] [149] [150] [151] [152]. Studierna inkluderade i genomsnitt 48 procent kvinnor, med ett spann från 42 procent [124] till 68 procent [134]. För sex av studierna har studiepopulationen bestått av vuxna som vid studiestarten var över 18 år gamla [130] [134] [135] [136] [137] [140]. Tre studier hade en mixad ålderspopulation [129] [138] [139]. För övriga studier bestod studiepopulationen av ungdomar som vid studiestarten var under 18 år gamla. En studie rapporterar att 45 procent av föräldrarna till studiedeltagare under 18 år har minst 4 års collegeutbildning [131], medan två andra studier [124] [125] rapporterar att 70 procent av föräldrarna har mer än 12 års utbildning. De två studierna med mixad ålderspopulation anger att deltagarna har en utbildning som ligger på nivå 7 av 10, där högre nivå innebär en mer avancerad utbildning [138], respektive att 84 procent av deltagarna har högre utbildning än high school [129]. Två studier där deltagarna är äldre än 18 år rapporterar att 70 procent [136] respektive 71 procent [135] av studiedeltagarna har åtminstone någon utbildning på collegenivå eller högre. Övriga studier saknar information om utbildningsnivå. Tio studier samlade in data med hjälp av frågeformulär som delades ut under skoltid [123] [124] [125] [132] [133] [141] [143] [144] [146] och sju studier använde formulär som skickades via post, eller delades ut på annat sätt [127] [129] [145] [149] [150] [151] [152]. Fem studier samlade in data med hjälp av intervjuer [128] [130] [131] [135] [139], och fem studier använde webbaserade insamlingsmetoder [134] [136] [140] [147] [148]. Uppföljningstid i studierna varierar mellan fyra månader och två år.

I 19 av 22 kohorter utgår man från personer som aldrig har rökt vid baslinjen. De tre sista studierna anger att de utgår från personer som uppgivit att de är icke-rökare vid baslinjen [128] [133] [149]. Begreppet icke-rökare är vagare än begreppet aldrig-rökare och kan inkludera även personer som tidigare har rökt eller testat att röka, men slutat.

Exponeringsgruppen beskrivs i 18 av 22 kohorter som e-cigarettanvändare. I en studie är exponeringsgruppen användare av ENDS (electronic nicotine delivery systems), vilket inkluderade e-cigaretter eller elektronisk vattenpipa [129]. I de tre sista studierna är exponeringsgruppen personer med ett pågående e-cigarettbruk [128] [143] [144]. Kontrollgrupp anges vara personer som inte använder e-cigaretter [128] [130] [143] [144] [148] [152], aldrig har använt e-cigaretter [123] [124] [125] [127] [131] [132] [133] [134] [135] [137] [138] [139] [140] [141] [142] [145] [146] [147] [149] [150] [151], eller aldrig har använt ENDS [129].

4.9.2 Bedömning av sammanvägd effekt

I 17 av de ingående studierna med totalt 89 076 deltagare redovisar man ojusterade data i form av antal eller procent av deltagarna som påbörjar ett bruk av röktobak i kontroll- respektive exponeringsgrupperna [125] [127] [130] [131] [133] [134] [137] [139] [140] [141] [143] [144] [145] [146] [147] [150] [152]. Justerade data redovisas i 20 studier [124] [127] [128] [129] [131] [133] [134] [135] [137] [139] [140] [141] [144] [145] [146] [147] [148] [149] [150] [152]. Antal och typ av variabler i de justerade modellerna varierar mellan studierna; i 19 av 20 studier har man justerat för kön, i 15 för ålder och i 13 för socioekonomi. Men det finns stor variation i hur justeringarna har gjorts.

Sammantaget visar resultaten att oddsen för att gruppen som använder e-cigaretter senare även påbörjar ett bruk av röktobak, är högre än motsvarande odds för kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser med kort respektive lång uppföljning, samt över respektive under 18 år, kan man se samma resultat som i den övergripande analysen. Däremot saknas det stratifierade data för subgrupperna kvinnor och män. Resultaten presenteras i Figur 4.8 och i Tabell 4.6, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.8 Initiering av bruk av röktobak hos e-cigarettanvändare jämfört med icke-användare, a) ojusterad analys, b) justerad analys.

a)

b)

4.9.3 Bedömning av evidensstyrka

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan e-cigarettanvändning och initiering av bruk av röktobak som måttligt hög. Detta innebär att det är troligt att ett samband finns. Materialet är stort och alla studierna visar på ett samband även om det finns stor heterogenitet avseende sambandets styrka.

För subgrupperna kort och lång uppföljning har vi bedömt att resultaten har en måttligt hög tillförlitlighet, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget. Detsamma gäller för subgruppen ungdomar under 18 år. För subgruppen vuxna över 18 år har vi bedömt att resultatet har en låg tillförlitlighet. Det innebär att det är möjligt att det finns ett samband, men det skulle behövas mer data. Vid bedömningen av subgruppen vuxna över 18 år har vi tagit hänsyn till att materialet är mindre än för den övergripande analysen, samt vissa brister i överförbarhet till en generell svensk befolkning, då tre av fem studier är utförda på högskolestudenter i USA. För subgrupperna kvinnor och män saknas stratifierade data.

4.10 Användning av e-cigaretter och pågående bruk av röktobak

4.10.1 Beskrivning av ingående studier

Tio kohortstudier (13 publikationer) ingår i underlaget. Tio publikationer är genomförda i USA [123] [124] [126] [127] [129] [130] [131] [135] [136] [140], en i Mexiko [145] och två i Europa [150] [ 151]. Studierna inkluderade i genomsnitt 49 procent kvinnor, med ett spann från 41 procent [135] till 59 procent [136]. I fyra av studierna har studiepopulationen bestått av vuxna som vid studiestarten var över 18 år [130] [135] [136] [140]. I en studie var ålderspopulationen mixad [129]. För övriga studier bestod studiepopulationen av ungdomar som vid studiestarten var under 18 år gamla.

En studie rapporterar att 45 procent av föräldrarna till studiedeltagare under 18 år har minst 4 års collegeutbildning [131], medan en annan rapporterar att 70 procent av föräldrarna har mer än 12 års utbildning [124]. I två studier med deltagare över 18 år rapporterar man att 71 procent [135] respektive 70 procent av studiedeltagarna hade åtminstone collegenivå eller högre [136]. Studien med den mixade ålderspopulationen anger att 84 procent av deltagarna hade högre utbildning än high school [129]. Övriga studier saknar information om utbildningsnivå.

Tre studier har samlat in data med hjälp av frågeformulär som delats ut under skoltid [123] [124] [126], och fem studier har använt formulär som delats ut på annat sätt [127] [129] [145] [150] [151]. Två studier har samlat in data via ett webbformulär [136] [140] medan man i tre andra studier samlat in data via intervjuer [130] [131] [135]. Uppföljningstiden i studierna varierade mellan 6 och 24 månader.

Alla studier anger att de utgår från personer som aldrig har rökt vid baslinjen, och exponeringsgruppen beskrivs i samtliga studier som användare av e-cigaretter. Alla studier utom en anger att kontrollgruppen består av personer som aldrig använt e-cigaretter. I den sista studien består kontrollgruppen av personer som inte använder e-cigaretter [130].

4.10.2 Bedömning av sammanvägd effekt

Sju av de ingående studiekohorterna, med totalt 39 086 deltagare, redovisar ojusterade data i form av antal eller procent av deltagarna som påbörjar ett bruk av röktobak i kontroll- respektive exponeringsgrupperna [124] [127] [130] [131] [140] [145] [150]. I nio av studierna redovisas justerade data [124] [127] [129] [131] [135] [136] [140] [145] [150]. Antal och typ av variabler i de justerade modellerna varierar mellan studierna. Åtta av nio studier har justerats för kön och ålder, och fem av nio för socioekonomi. Det finns stor variation i hur justeringarna har gjorts.

Sammantaget visar resultaten att oddsen för att gruppen som använder e-cigaretter senare även utvecklar ett pågående bruk av röktobak, är högre än motsvarande odds för kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser, med kort respektive lång uppföljning, samt över respektive under 18 år, ses samma resultat som i den övergripande analysen, även om underlaget är svagare för subgruppen med lång uppföljning. Stratifierade data för subgrupperna kvinnor och män saknas. Resultaten presenteras i Figur 4.9 och i Tabell 4.7, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.9 Pågående bruk av röktobak hos e-cigarettanvändare jämfört med icke-användare, a) ojusterad analys, b) justerad analys.

a)

b)

4.10.3 Bedömning av evidensstyrka

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan e-cigarettanvändning och pågående bruk av röktobak som måttligt hög. Detta innebär att det är troligt att ett samband finns. Vid bedömningen av underlaget har vi tagit hänsyn till högt bortfall av studiedeltagare under uppföljningstiden i delar av materialet. Materialet är stort och alla studierna visar på ett samband även om det finns heterogenitet avseende sambandets styrka.

För subgrupperna kort uppföljning och ungdomar under 18 år har vi bedömt att resultatet har en måttligt hög tillförlitlighet, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget. För subgrupperna lång uppföljning har vi bedömt att resultaten har en låg tillförlitlighet. Detta innebär att det är möjligt att ett samband finns, men det skulle behövas mer data. För subgruppen vuxna över 18 år har vi bedömt att resultaten har en mycket låg grad av tillförlitlighet. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det finns ett samband eller inte för personer som röker och som även använder e-cigaretter och ett senare pågående bruk av röktobak. Förutom de övergripande bristerna i materialet som helhet tillkommer här att grupperna blir mindre. För subgrupperna kvinnor samt män saknas stratifierade data.

4.11 Användning av e-cigaretter och rökstopp

4.11.1 Beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår 28 kohorter (varav data från två återfinns i fyra publikationer) och 8 RCT-studier (varav data från en av RCT-studierna återfinns i två olika överlappande publikationer). En RCT-studie ingår narrativt eftersom den presenterar resultat på sätt som inte går in i metaanalyserna [153]. Sensitivitetsanalyser finns för detta utfallsmått (Bilaga 8).

4.11.1.1 Kohortstudier

Av kohortstudierna är 20 studier genomförda i USA [123] [124] [129] [130] [132] [133] [136] [154–168], en i Kanada [144] och fem i Europa [169] [170] [171] [172] [173]. Studierna inkluderade i genomsnitt 53 procent kvinnor, med ett spann från 43 [158] till 100 procent [162]. För tre av studierna har studiepopulationen bestått av ungdomar som vid studiestarten var under 18 år gamla [123] [132] [133] [144]. I två studier var ålderspopulationen mixad [129] [173] medan den i övriga studier bestod av vuxna, som var över 18 år vid studiestart.

Information om utbildningsnivå bland studiedeltagare över 18 år anges i 13 av studierna [129] [136] [154] [155] [156] [158] [159] [160] [163] [164] [165] [167] [168]. I genomsnitt har 60 procent av deltagarna i dessa studier 12 års utbildning eller mer, vilket ungefär motsvarar en svensk gymnasieutbildning eller högre. Variationen i deltagarnas utbildningsnivå mellan studierna är dock stor, och sträcker sig från 11 procent med åtminstone collegenivå [155] till 88 procent med minst 4 års collegeutbildning [163]. Övriga studier saknar information om utbildningsnivå.

Datainsamlingen har skett på olika sätt; i tre studier via frågeformulär som delats ut under skoltid [123] [132] [133] [144], i fem via formulär per post, eller utdelade på annat sätt [129] [154] [159] [168] [171], i 11 studier via intervjuer [130] [155] [156] [157] [158] [161] [162] [165] [167] [170] [172], och i sju studier via webbaserade insamlingsmetoder [136] [147] [160] [163] [164] [166] [173]. Uppföljningstiden i studierna varierade mellan 6 månader och 4 år.

I åtta studier anges att man utgår från personer som använder röktobak vid baslinjen [123] [129] [154] [158] [163] [166] [168] [173]. De övriga studierna anger att de utgår från personer med ett pågående bruk av röktobak vid baslinjen. Ett pågående bruk av röktobak innebär att deltagarna har använt röktobak under de senaste 30 dagarna. Termen bruk av röktobak inkluderar både personer med ett pågående bruk och personer som definierat sig som användare. Studierna som inkluderar användare av röktobak generellt har en bredare population än de som enbart inkluderar användare med ett pågående bruk. I två studier uppges att deltagarna har planerat att sluta röka [155] [159], medan en studie anger att mellan 28 och 50 procent av deltagarna bestämt sig för att sluta röka [168]. I en studie anges att deltagarna inte hade några intentioner att sluta röka inom de närmaste 30 dagarna [167]. Övriga studier saknar information om deltagarnas inställning till att sluta använda röktobak.

Exponeringsgruppen beskrivs i 15 studier som användare av e-cigaretter [130] [144] [156] [157] [158–163] [165] [167] [169] [170] [171] [172] [173] och i tre studier som personer som åtminstone har testat e-cigaretter (eller mer) [133] [154] [166]. I en studie är exponeringsgruppen användare av ENDS, vilket inkluderade e-cigaretter eller elektronisk vattenpipa [129]. I de återstående sju studierna är exponeringsgruppen personer med ett pågående e-cigarettbruk [144] [160] [163] [167] [168] [171] [173]. Kontrollgrupp anges vara personer som inte använder e-cigaretter [130] [144] [156] [157] [158–163] [165] [167] [169] [170] [171] [172] [173] aldrig har använt e-cigaretter [123] [133] [136] [154] [164] [166] [168], aldrig har använt ENDS [129] eller är användare av NRT (Nicotine Replacement Therapy), Vareniklin, Buproprion eller ingenting [155].

4.11.1.2 RCT-studier

Av RCT-studierna är två genomförda i USA [174] [175], tre i Europa [176] [177] [178] två på Nya Zeeland [179] [180] [181] och en i Korea [153]. De inkluderade i genomsnitt 42 procent kvinnor, med ett spann från 0 [153] till 66 procent [181]. Alla inkluderade RCT-studier har en studiepopulation bestående av vuxna som vid studiestarten var över 18 år. I två studier rapporterar man om deltagarnas utbildningsnivå; en anger att 25 procent av deltagarna har en utbildning motsvarande college eller mer [175] och den andra att 64 procent har mer än 12 års utbildning [181]. Övriga studier saknar information om utbildningsnivå. För alla studier har insamling av data skett med hjälp av intervjuer. Uppföljningstiden för RCT-studierna varierade mellan 3 och 12 månader.

I fem RCT-studier har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de har ett pågående bruk av röktobak. Pågående bruk av röktobak innebär att deltagarna har använt röktobak under de senaste 30 dagarna. I två RCT-studier har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de använder röktobak. I studierna anger man att deltagarna vill sluta röka [153] [179] [180] [181], är väldigt motiverade att sluta röka [178], att deltagarna har rekryterats från program med personer som försöker sluta röka [176], att deltagarna är oroliga för rökningens hälsoeffekter och är villiga att prova nya alternativ [174], eller är patienter som väntar på operation [175]. I en av studierna anger man att önskemål att sluta röka inte var ett kriterium för att inkluderas [177].

Exponeringsgruppen är i samtliga studier användare av e-cigaretter, där e-cigaretter erbjuds utan kostnad för deltagarna. I våra analyser har e-cigaretter med respektive utan nikotininnehåll, lagts samman för tre av RCT-studierna för att bättre motsvara exponeringsgrupperna i kohortstudierna [178] [179] [180] [181]. I övriga RCT-studier rapporterar man endast information om e-cigaretter med nikotin. Kontrollgrupp anges vara deltagare som inte får e-cigaretter utan kostnad [174] [177], deltagare med tillgång till nikotinplåster eller nikotintuggummi (NRT) utan kostnad [153] [175] [179] [180] [181], eller deltagare som erbjuds telefonrådgivning för att sluta röka [178].

4.11.2 Bedömning av sammanvägd effekt

4.11.2.1 Kohortstudier

Arton av de ingående studierna med totalt 39 147 deltagare, redovisar ojusterade data i form av antal eller procent av deltagarna som slutar använda cigaretter i kontroll- respektive exponeringsgrupperna [123] [130] [132] [144] [154] [155] [156] [159] [160] [161] [162] [166–169] [171–173]. Justerade data redovisas i 14 studier [129] [154] [156] [157] [160] [163–166] [168] [169] [171–173]. Antal och typ av variabler i de justerade modellerna varierar mellan studierna; 11 har justerats för kön, 13 för ålder och 13 för socioekonomi. Det finns stor variation i hur justeringarna har gjorts.

Sammantaget går det inte att påvisa några skillnader i oddsen för att gruppen som använder e-cigaretter ska sluta använda röktobak, och motsvarande odds för kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är inte statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser, med lång uppföljning, över respektive under 18 år, samt för kvinnor respektive män, ser man samma resultat som i den övergripande analysen. För kort uppföljning kan man inte se något samband vid justerad analys, medan den ojusterade visar ett eventuellt samband mellan e-cigaretter och att sluta använda röktobak. Resultaten presenteras i Figur 4.10 och i Tabell 4.8, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.10 Rökstopp hos personer som använder e-cigaretter jämfört med personer som inte använder e-cigaretter, a) ojusterad analys, b) justerad analys.

a)

b)

4.11.2.2 RCT-studier

Alla ingående RCT-studier, med totalt 3 203 deltagare, redovisar data i form av antal eller procent av deltagarna som slutar använda cigaretter i kontroll- respektive exponeringsgrupperna.

Sammantaget visar resultaten att oddsen för att gruppen som använder e-cigaretter ska sluta använda röktobak, är högre än motsvarande odds för kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser, med kort respektive lång uppföljning, samt vuxna på 18 år eller äldre, kan man se samma resultat som i den övergripande analysen. För subgruppen män minskar kontrollgruppen (som använder nikotinplåster) sitt bruk av röktobak något mer än gruppen som använder e-cigaretter. För subgrupperna ungdomar under 18 år, samt kvinnor, saknas stratifierade data. Resultaten presenteras i Figur 4.11 och i Tabell 4.8, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Den RCT-studie som inte ingår i metaanalysen presenterar sitt resultat som continuous abstinence rate. I studien är det något fler av deltagarna i kontrollgruppen (som använder nikotinplåster) som slutar använda röktobak, än i gruppen som använder e-cigaretter [153]. Skillnaden mellan grupperna är inte signifikant.

Figur 4.11 Rökstopp hos personer som använder e-cigaretter jämfört med kontrollgrupp, RCT-studier.

 

4.11.3 Bedömning av evidensstyrka

4.11.3.1 Kohortstudier

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp i en allmän befolkning som mycket låg. Det innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det finns ett sådant samband eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi tagit hänsyn till högt bortfall av studiedeltagare under uppföljningstiden i vissa inkluderade studier, mycket stor heterogenitet mellan de ingående studierna, och att den sammanvägda effekten inte kan utesluta att exponerings- och kontrollgrupperna är lika (dvs. inget samband), varken för ojusterad och justerad analys.

För subgrupperna kort och lång uppföljning, ungdomar under 18 år respektive vuxna 18 år och uppåt, samt kvinnor och män har vi bedömt att tillförlitligheten för ett samband är mycket lågt, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget för den övergripande analysen. Det innebär att det med nuvarande information inte går att bestämma om det till exempel finns ett samband mellan vuxna, 18 år och uppåt, som använder e-cigaretter och ett senare rökstopp, eller inte. Förutom de övergripande bristerna i materialet som helhet tillkommer att grupperna blir mindre. För en del av subgrupperna finns endast data från en enda studie och för subgruppen ungdomar under 18 år saknas justerad analys.

4.11.3.2 RCT-studier

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp i en allmän befolkning som mycket låg. Det innebär att det med nuvarande information inte går att dra några slutsatser om det finns ett sådant samband i en allmän befolkning eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi tagit hänsyn till varierande kontrollalternativ i de olika studierna, avsaknad av blindning, heterogenitet mellan de ingående studierna, kort uppföljningstid, brist i överförbarhet till allmän befolkning, relativt få deltagare och ett mycket lågt antal händelser i stora delar av materialet. Detta bidrar till möjlig instabilitet av resultatet, där ett fåtal ytterligare händelser i den ena eller den andra gruppen skulle kunna påverka utfallet.

För subgrupperna kort och lång uppföljning, vuxna 18 år och uppåt, samt män, har vi bedömt att tillförlitligheten för ett samband är mycket låg, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget för den övergripande analysen. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att dra några slutsatser om det till exempel finns ett samband mellan vuxna 18 år och uppåt som använder e-cigaretter och ett senare rökstopp, eller inte. För subgrupperna ungdomar under 18 år, samt kvinnor saknas stratifierade data.

4.12 E-cigaretter och rökstopp i minst 30 dagar

4.12.1 Beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår 15 kohortstudier (17 publikationer), och två RCT-studier.

4.12.1.1 Kohortstudier

Bland kohortstudierna var 12 genomförda i USA [123] [124] [129] [132] [133] [136] [154–157] [161] [164] [166] [168] en i Kanada [144] och två i Europa [172] [173]. De inkluderade i genomsnitt 51 procent kvinnor, med ett spann från 43 procent [157] till 58 procent [136]. I tre studier har studiepopulationen varit ungdomar, som vid studiestarten var under 18 år [124] [132] [133] [144].Två studier hade en mixad ålderspopulation [129] [173] och övriga hade en studiepopulationen av vuxna som vid studiestarten var över 18 år.

Åtta studier ger information om utbildningsnivån bland studiedeltagare [129] [136] [154–157] [164] [168] och i genomsnitt har 58 procent 12 års utbildning eller mer, vilket ungefär motsvarar minst en svensk gymnasieutbildning, men variationen i deltagarnas utbildningsnivå mellan studierna är stor, med ett spann på mellan 11 [155] och 84 procent av deltagarna som har collegeutbildning eller mer [129]. Övriga studier saknar information om utbildningsnivå.

I tre studier samlade man in data med hjälp av frågeformulär som delades ut under skoltid [124] [132] [133] [144] och i tre andra studier samlade man in data med hjälp av formulär som deltats ut på annat sätt [129] [154] [168]. Fyra studier rapporterar om datainsamling via intervjuer [155] [156] [157] [161] och fyra studier har använt webbaserade insamlingsmetoder [136] [164] [166] [173]. Uppföljningstiden i studierna varierade mellan 6 och 36 månader.

Nio studier anger att de utgår från personer som använder röktobak vid baslinjen [123] [124] [129] [132] [133] [136] [144] [154] [166] [172] [173]. De övriga studierna anger att de utgår från personer som har ett pågående bruk av röktobak vid baslinjen. Ett pågående bruk av röktobak innebär att deltagarna har använt röktobak under de senaste 30 dagarna. Begreppet bruk av röktobak inkluderar både personer med ett pågående bruk och personer som definierat sig som användare. Studierna som inkluderar användare av röktobak generellt, har en bredare population än de som enbart inkluderar användare med ett pågående bruk. En av studierna uppger att deltagarna har planerat att sluta röka [155] och en studie uppger att mellan 28 och 50 procent av deltagarna har planerat att sluta röka [168]. Övriga studier saknas information om deltagarnas inställning till att sluta använda röktobak.

Exponeringsgruppen beskrivs i fem studier som användare av e-cigaretter [136] [155] [156] [157] [161] [164] [172]. I fem studier beskrivs exponeringsgruppen som personer som åtminstone har testat e-cigaretter (eller mer) [124] [132] [133] [154] [166], och i tre studier är exponeringsgruppen personer med ett pågående e-cigarettbruk [144] [168] [173]. I den återstående studien är exponeringsgruppen användare av ENDS [129]. Kontrollgrupp anges vara användare som inte har använt e-cigaretter [144] [156] [157] [161] [172] [173], aldrig har använt e-cigaretter [124] [132] [133] [136] [154] [164] [166] [168], aldrig har använt ENDS [129], eller användare av NRT, Vareniklin, Buproprion eller ingenting [155].

4.12.1.2 RCT-studier

Av RCT-studierna är två genomförda i Europa [176] [178], en i Sydkorea [153], och en i Nya Zeeland [181]. De inkluderade i genomsnitt 36 procent kvinnor, med ett spann från 0 procent [153] till 66 procent [181]. Båda har en studiepopulation av vuxna som vid studiestarten varit över 18 år. Ingen studie rapporterar om deltagarnas utbildningsnivå. Insamling av data har skett via intervjuer. Uppföljningstid för RCT-studierna har varierat mellan 3 och 12 månader.

I en av RCT-studierna har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de har ett pågående bruk av röktobak [153] [178]. Pågående bruk av röktobak innebär att deltagarna har använt röktobak under de senaste 30 dagarna. I de andra studierna har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de använder röktobak. Två studier anger att deltagarna är starkt motiverade att sluta röka [178] [181], en studie anger att deltagarna har rekryterats från program för personer som försöker sluta röka [176]. I en studie anges att deltagarna motiverade att sluta röka eller minska sitt rökande [153].

Exponeringsgruppen är i samtliga studier personer som använder e-cigaretter, där e-cigaretterna erbjuds till deltagarna kostnadsfritt. I en studie användes nikotinplåster samtidigt som e-cigaretter [181]. I våra analyser har e-cigaretter, med respektive utan nikotininnehåll, lagts samman för en av RCT-studierna för att bättre motsvara exponeringsgrupperna i kohortstudierna [178]. Den andra RCT-studien rapporterar endast information om e-cigaretter med nikotin. Kontrollgrupp anges vara deltagare med tillgång till nikotinplåster eller nikotintuggummi (NRT) utan kostnad [153] [176] [181], eller deltagare som erbjuds telefonrådgivning för att sluta röka [178].

4.12.2 Bedömning av sammanvägd effekt

4.12.2.1 Kohortstudier

Nio av de ingående studierna med totalt 13 588 deltagare, redovisar ojusterade data i form av antal eller procent av deltagarna som slutar använda cigaretter under minst 30 dagar i kontroll- respektive exponeringsgrupperna [124] [133] [144] [154] [155] [161] [166] [168] [172]. Tio studier redovisar justerade data [129] [136] [154] [156] [157] [164] [166] [168] [172] [173]. Antal och typ av variabler i de justerade modellerna varierar mellan studierna. Nio av tio studier har justerats för ålder och kön, och åtta av tio för socioekonomi. Det finns variation i hur justeringarna har gjorts.

Det går inte att visa några skillnader i oddsen för att gruppen som använder e-cigaretter ska sluta använda röktobak i minst 30 dagar, och motsvarande odds för kontrollgruppen. Skillnad mellan grupperna är inte statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser kan man se samma resultat som i den övergripande analysen vid kort och lång uppföljningstid, samt i gruppen 18 år eller äldre. För gruppen med personer under 18 år saknas justerade data och den ojusterade analysen visar inte någon skillnad mellan exponeringsgruppen och kontrollgruppen. Stratifierade data för subgrupperna kvinnor respektive män saknas. Resultaten presenteras i Figur 4.12 och i Tabell 4.9, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.12 Rökstopp i minst 30 dagar hos e-cigarettanvändare jämfört med icke-användare, a) ojusterad analys, b) justerad analys.

a)

b)

4.12.2.2 RCT-studier

De tre ingående RCT-studierna, med totalt 2 218 deltagare som ingår i metaanalysen, redovisar data i form av antal eller procent av deltagarna som slutar använda cigaretter i kontroll- respektive exponeringsgrupperna. En RCT-studie, med 150 deltagare, ingår narrativt och redovisar andelen deltagare som uppnår ett rökstopp som består från den 9:e till den 24:e veckan [153].

Sammantaget visar resultaten att oddsen för att gruppen som använder e-cigaretter ska sluta använda röktobak i minst 30 dagar, är högre än motsvarande odds för kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser, med kort respektive lång uppföljning, samt för vuxna 18 år eller äldre, kan man se samma resultat som i den övergripande analysen. För subgrupperna ungdomar under 18 år, samt för kvinnor respektive män, saknas stratifierade data. Resultaten presenteras i Figur 4.13 och i Tabell 4.9, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.13 Rökstopp i minst 30 dagar hos e-cigarettanvändare jämfört med kontrollgrupp, RCT-studier.

4.12.3 Bedömning av evidensstyrka

4.12.3.1 Kohortstudier

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp i minst 30 dagar som mycket lågt. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att avgöra om det finns ett sådant samband eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi tagit hänsyn till att underlaget är begränsat, heterogenitet mellan de ingående studierna, och att den sammanvägda effekten inte kan utesluta att exponerings- och kontrollgrupperna är lika (dvs. inget samband).

För subgrupperna kort och lång uppföljning, ungdomar under 18 år respektive vuxna 18 år och uppåt, har vi bedömt att tillförlitligheten för ett samband är av mycket lågt, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget för den övergripande analysen. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det till exempel finns ett samband mellan vuxna som använder e-cigaretter och ett senare rökstopp under minst 30 dagar, eller inte. Förutom de övergripande bristerna i materialet som helhet tillkommer här att grupperna i vissa fall blir mindre. För subgruppen med ungdomar under 18 år finns det endast data från tre studier och justerad analys saknas. För subgrupperna kvinnor respektive män saknas stratifierade data.

4.12.3.2 RCT-studier

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan e-cigarettanvändning och rökstopp i minst 30 dagar som mycket lågt. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att avgöra om det finns ett sådant samband i en allmän befolkning eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi tagit hänsyn till att materialet är litet, att det är varierande kontrollalternativ i de olika studierna, avsaknad av blindning, brist i överförbarhet till allmän befolkning, relativt få deltagare och ett lågt antal händelser i stora delar av materialet, vilket bidrar till möjlig instabilitet av resultatet, där ett fåtal ytterligare händelser i den ena eller den andra gruppen skulle kunna påverka utfallet.

För subgrupperna kort och lång uppföljning, vuxna 18 år och uppåt, samt för män har vi bedömt att tillförlitligheten för ett samband är mycket lågt, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget för den övergripande analysen. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det till exempel finns ett samband mellan vuxna, 18 år och uppåt, som använder e-cigaretter och ett senare rökstopp under minst 30 dagar, eller inte. För subgrupperna ungdomar under 18 år, samt kvinnor. För subgrupperna ungdomar under 18 år, samt kvinnor saknas statifierade data.

4.13 Användning av e-cigaretter och minskad rökning

4.13.1 Beskrivning av ingående studier

Tretton kohortstudier och sju RCT-studier ingår i underlaget. Sju av kohortstudierna (8 publikationer) ingår narrativt, eftersom de presenterar sina resultat på ett sätt som inte går in i metaanalyserna [139] [166] [171] [182–186]. Sensitivitetsanalyser finns för detta utfallsmått (Bilaga 8).

4.13.1.1 Kohortstudier

Bland kohortstudierna är åtta studier (9 publikationer) genomförda i USA [139] [154] [156] [158] [166] [183–186], en i Mexiko [182] och fyra i Europa [169] [171–173]. Studierna inkluderade i genomsnitt 51 procent kvinnor, med ett spann från 43 [158] till 62 procent [186]. I två studier ingick en mixad ålderspopulation [139] [173], i övriga var studiepopulationen vuxna, som vid studiestarten var över 18 år. Sex av studierna ger information om utbildningsnivån bland studiedeltagare över 18 år [154] [156] [158] [166] [182] [183]. I genomsnitt hade 46 procent av deltagarna i dessa studier 12 års utbildning eller längre. Deltagarnas utbildningsnivå varierar dock mellan studierna; från 44 procent med collegeutbildning eller högre [156], till 65 procent med mer än 12 års utbildning [154]. Övriga studier saknar information om utbildningsnivå.

För datainsamling använde man sig i tre studier av formulär som skickades via post, eller delades ut på annat sätt [154] [171] [185] [186]. I sex studier samlade man in data med hjälp av intervjuer [139] [156] [158] [172] [182] [183] och i fyra studier använde man sig av webbaserade insamlingsmetoder [166] [169] [173] [184]. Uppföljningstiden i studierna varierade mellan tre månader och åtta år.

I sex studier har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de använder röktobak [139] [154] [158] [173] [184–186]. I övriga sju studier har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de har ett pågående bruk av röktobak. Ett pågående bruk av röktobak innebär att deltagarna har använt röktobak under de senaste 30 dagarna. Termen bruk av röktobak inkluderar både personer med ett pågående bruk och personer som definierat sig som användare, vilket betyder att studierna som inkluderar användare av röktobak generellt har en bredare population än de som enbart inkluderar användare med ett pågående bruk. Ingen studie innehåller information om deltagarnas inställning till att sluta använda röktobak.

Exponeringsgruppen beskrivs i åtta studier som användare av e-cigaretter [139] [156] [158] [166] [169] [172] [182] [185] [186]. I en studie beskrivs exponeringsgruppen som personer som åtminstone har testat e-cigaretter (eller mer) [154]. I de återstående fyra studierna är exponeringsgruppen personer med ett pågående e-cigarettbruk [171] [173] [182] [183]. Kontrollgrupp anges vara personer som inte använder e-cigaretter [156] [158] [166] [169] [171] [172] [173] [182–186], eller aldrig har använt e-cigaretter [139] [154].

4.13.1.2 RCT-studier

Två av RCT-studierna är genomförda i USA [174] [175], två i Europa [176] [178], två på Nya Zeeland [180] [181] och en i Korea [153]. De inkluderade i genomsnitt 48 procent kvinnor, med ett spann från 10 procent [175] till 66 procent [181]. Alla studierna hade en studiepopulation bestående av vuxna som vid studiestarten var över 18 år gamla. En studie anger att 25 procent av deltagarna hade en utbildning motsvarande college eller längre [175] och i en annan rapporterade man att 64 procent hade mer än 12 års utbildning. Övriga studier saknar information om utbildningsnivå. Insamling av data skedde med hjälp av intervjuer. Uppföljningstid för RCT-studierna varierar mellan 4 och 12 månader.

I två RCT-studier har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de använder röktobak [176] [181]. Övriga har utgått från personer som vid baslinjen angett att de har ett pågående bruk av röktobak. Ett pågående bruk av röktobak innebär att deltagarna har använt röktobak under de senaste 30 dagarna. Termen bruk av röktobak inkluderar både personer med ett pågående bruk och personer som definierat sig som användare, vilket betyder att studierna som inkluderar användare av röktobak generellt har en bredare population än de som enbart inkluderar användare med ett pågående bruk. RCT-studierna anger att deltagarna är motiverade, eller starkt motiverade att sluta röka [153] [180] [181], är oroliga för rökningens hälsoeffekter och är villiga att prova nya alternativ [174], är patienter som väntar på operation [175], eller att de rekryterats från program för personer som försöker sluta röka [176].

Exponeringsgruppen är i samtliga studier användare av e-cigaretter, där e-cigaretter erbjuds utan kostnad för deltagarna. Kontrollgruppen anges vara personer som inte får kostnadsfria e-cigaretter [174], personer som erbjuds telefonrådgivning [178] eller personer med tillgång till nikotinplåster eller nikotintuggummi (NRT) utan kostnad [153] [175] [176] [180] [181].

4.13.2 Bedömning av sammanvägd effekt

4.13.2.1 Kohortstudier

Fyra av de ingående studierna, med totalt 7 181 deltagare, redovisar ojusterade data i form av antal eller procent av deltagarna som minskar sin användning av röktobak i kontroll- respektive exponeringsgrupperna [154] [156] [169] [172]. I sex studier redovisar man justerade data [154] [156] [158] [169] [172] [173]. Antal och typ av variabler i de justerade modellerna varierar mellan studierna. Alla justerade studier har justerats för kön och ålder, och fem av sex för socioekonomi. Det finns stor variation i hur justeringarna har gjorts.

I det ojusterade materialet går det inte att påvisa några skillnader i oddsen för att gruppen som använder e-cigaretter minskar sin användning av röktobak, och motsvarande odds för kontrollgruppen. I det justerade materialet är oddsen för minskad användning av röktobak högre för exponeringsgruppen än för kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är inte statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser kan man se samma resultat som i den övergripande justerade analysen för subgruppen med kort uppföljning. Data för ojusterad analys saknas för denna subgrupp. För subgruppen med lång uppföljning, samt grupperna under och över 18 år, går det inte att påvisa några skillnader i oddsen för att gruppen som använder e-cigaretter minskar sin användning av röktobak, och motsvarande odds för kontrollgruppen, varken vid ojusterad eller justerad analys. Stratifierade data för subgrupperna under 18 år, kvinnor respektive män, saknas. Resultaten presenteras i Figur 4.14 och i Tabell 4.9, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Resultaten från de kohortstudier som inte finns med i metaanalysen varierar och visar på eventuella samband i olika riktningar. Samma studie kan också mäta utfallet förändrat bruk på flera olika sätt. Tre studier tyder på ett samband mellan e-cigarettanvändning och ett möjligt ökat bruk av röktobak, antingen som ökad rökfrekvens eller ökad mängd använd röktobak, eller som bruk under flera dagar än tidigare [139] [184] [185] [186]. En av studierna visar ett ojusterat samband [139], och två av studierna visar justerade samband [185] [186] som inte är statistiskt säkerställda. En av studierna visar ett justerat samband som är statistiskt säkerställt [184]. Fyra studier tyder på ett samband mellan användning av e-cigaretter och ett möjligt minskat bruk av röktobak, antingen i form av minskad rökfrekvens eller minskad mängd använd röktobak [166] [171] [182] [183]. En av studierna visar ett ojusterat samband [182], och två av studierna visar justerade samband som inte är statistiskt säkerställda [166] [182]. En av studierna visar ett ojusterat och ett justerat samband [171], och en studie visar ett justerat samband som är statistiskt säkerställt [171] [183].

Figur 4.14 Minskad användning av röktobak hos personer som använder e-cigaretter jämfört med personer som inte använder e-cigaretter, a) ojusterad analys, b) justerad analys.

a)

b)

4.13.2.2 RCT-studier

Fyra av de ingående RCT-studierna, med totalt 1 960 deltagare, redovisar data i form av antal eller procent av deltagarna som uppnått en viss procentuell minskning i sitt bruk av röktobak i kontroll- respektive exponeringsgrupperna [174] [175] [176] [178] [181]. Övriga tre, med totalt 891 deltagare, redovisar data i form av genomsnittsförändring i antalet rökta cigaretter per dag under studiens uppföljningstid.

I analysen av de studier som rapporterar reduktion i form av antal eller procent av deltagare som har uppnått en viss procentuell minskning i sin användning av röktobak, är oddsen för minskad användning av röktobak högre för exponeringsgruppen än för kontrollgruppen. Skillnaden i odds mellan grupperna är statistiskt säkerställd. I analysen med studier som redovisar data i form av genomsnittsförändring i antalet rökta cigaretter per dag under studiens uppföljningstid, går det inte att påvisa några skillnader i förändrat bruk av röktobak mellan gruppen som använder e-cigaretter och kontrollgruppen. Vid stratifierade analyser av antal deltagare som uppnått en viss procentuell minskning, ses samma resultat som i den övergripande analysen för subgrupperna med lång uppföljning, samt 18 år och äldre.

För subgruppen med kort uppföljning ses ingen skillnad mellan exponerings- och kontrollgrupperna. För stratifierade analyser av studier som redovisar data i form av genomsnittsförändring i antalet rökta cigaretter per dag, kan man se samma resultat som i den övergripande analysen för subgrupperna kort uppföljning, vuxna över 18 år samt män. För subgrupperna ungdomar under 18 år samt för kvinnor saknas stratifierade data. Resultaten presenteras i Figur 4.15 och i Tabell 4.10, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.15 Förändrad användning av röktobak hos personer som använder e-cigaretter jämfört med kontrollgrupp; a) RCT-studier – reduktion i form av antal eller procent av deltagare som har uppnått en viss procentuell minskning i sitt bruk av röktobak, b) RCT-studier – genomsnittlig minskning i antalet rökta cigaretter per dag under studiens uppföljningstid.

a)

b)

4.13.3 Bedömning av evidensstyrka

4.13.3.1 Kohortstudier

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan e-cigarettanvändning och minskad användning av röktobak som mycket lågt. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det finns ett sådant samband eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi tagit hänsyn till högt bortfall av studiedeltagare under uppföljningstiden i vissa inkluderade studier, att materialet är begränsat, har stor heterogenitet mellan de ingående studierna, och att den sammanvägda effekten inte kan utesluta att exponerings- och kontrollgrupperna är lika (dvs. inget samband) vid ojusterad analys.

För subgrupperna kort och lång uppföljning, ungdomar under 18 år respektive vuxna från 18 år och äldre, har vi bedömt att tillförlitligheten för ett samband är mycket låg, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget för den övergripande analysen. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det till exempel finns ett samband mellan vuxna 18 år och uppåt som använder e-cigaretter och senare minskad användning av röktobak, eller inte. Förutom de övergripande bristerna i materialet som helhet tillkommer att grupperna blir mindre. För en del av subgrupperna finns det endast data från en enda studie och det saknas stratifierade data för subgrupperna kvinnor och män.

4.13.3.2 RCT-studier

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan användning av e-cigaretter och minskad användning av röktobak som mycket lågt. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det finns ett sådant samband i en allmän befolkning eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi bland annat tagit hänsyn till varierande kontrollalternativ i de olika studierna, avsaknad av blindning, heterogenitet mellan de ingående studierna, i många fall kort uppföljningstid, och brist i överförbarhet till allmän befolkning.

För subgrupperna kort och lång uppföljning, vuxna 18 år och äldre, samt för män, har vi bedömt att tillförlitligheten för ett samband är mycket låg, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget för den övergripande analysen. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det till exempel finns ett samband mellan vuxna 18 år eller äldre som använder e-cigaretter och senare minskad användning av röktobak, eller inte. För subgrupperna ungdomar under 18 år, samt för kvinnor saknas stratifierade data.

4.14 Användning av e-cigaretter och ökad rökning

4.14.1 Beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår elva kohortstudier och tre RCT-studier. Åtta av kohortstudierna (9 publikationer) ingår narrativt eftersom de presenterar sina resultat på ett sätt som inte går in i metaanalyserna [139] [166] [170] [171] [182–186].

4.14.1.1 Kohortstudier

Bland kohortstudierna är sju studier (8 publikationer) genomförda i USA [139] [166] [170] [183–187], en i Mexiko [182] och tre i Europa [151] [152] [171]. De inkluderade i genomsnitt 52 procent kvinnor, med ett spann från 46 [182] till 62 procent [186]. En studie hade en mixad ålderspopulation [139], sju studier (8 publikationer) hade en studiepopulation av vuxna som vid studiestarten var över 18 år [166] [170] [171] [182–186]. I alla övriga studier har studiepopulationen varit ungdomar, som vid studiestarten var under 18 år.

Två studier ger information om utbildningsnivån bland studiedeltagare över 18 år. I den första anges att 45 procent av deltagarna har collegeutbildning eller högre [183]. I den andra anges att 35 procent har high school-utbildning eller mer [182]. Övriga studier saknar information om utbildningsnivå, eller föräldrarnas utbildningsnivå om deltagarna är under 18 år.

I fyra studier har man samlat in data med hjälp av formulär som skickats via post, eller delats ut på annat sätt [152] [171] [185] [186] [187], medan man i fyra studier har samlat in data med hjälp av intervjuer [139] [150] [170] [182] [183] och i ett fall använt webbaserade insamlingsmetoder [166]. Uppföljningstiden i studierna varierade mellan 6 månader och 8 år.

I tre studier har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de har testat att använda röktobak (experimentellt eller oregelbundet bruk) [151] [152] [187]. I tre andra studier har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de använder röktobak [139] [184] [185] [186]. De återstående fem utgår från personer som vid baslinjen angett att de har ett pågående bruk av röktobak [166] [170] [171] [182] [183]. Ett pågående bruk av röktobak innebär att deltagarna har använt röktobak under de senaste 30 dagarna. Termen bruk av röktobak inkluderar både personer med ett pågående bruk och personer som definierat sig som användare, vilket betyder att studierna som inkluderar användare av röktobak generellt har en bredare population än de som enbart inkluderar användare med ett pågående bruk. Ingen studie innehåller information om deltagarnas inställning till att sluta använda röktobak.

Exponeringsgruppen beskrivs i fem studier som användare av e-cigaretter [139] [152] [166] [184] [185]. I två andra studier beskrivs exponeringsgruppen som personer som åtminstone har testat e-cigaretter (eller mer än bara testat) [151] [187]. I de återstående tre studierna är exponeringsgruppen personer med ett pågående e-cigarettbruk [166] [170] [171] [182] [183]. Kontrollgrupp var personer som inte använde e-cigaretter [152] [171] [182–186] eller aldrig har använt e-cigaretter [139] [151] [187] .

4.14.1.2 RCT-studier

En av RCT-studierna är genomförd i Europa [178], en på Nya Zeeland [180] och en i Korea [153]. Den europeiska studien inkluderade 37 procent kvinnor medan den koreanska inte har haft några kvinnor med. Den sista studien saknade information om kön. Alla studierna har en studiepopulation som bestått av vuxna som vid studiestarten var över 18 år. Det finns ingen information om deltagarnas utbildningsnivå i någon av studierna. Datainsamlingen har gjorts via intervjuer. Uppföljningstid har varierat mellan 3 och 6 månader.

I alla studier har man utgått från personer som vid baslinjen angett att de har ett pågående bruk av röktobak. Ett pågående bruk av röktobak innebär att deltagarna har använt röktobak under de senaste 30 dagarna. Alla studierna anger att deltagarna är motiverade eller starkt motiverade att sluta röka [153] [178] [180].

Exponeringsgruppen i samtliga studier är användare av e-cigaretter, där e-cigaretter tillhandahållits kostnadsfritt för deltagarna. Kontrollgrupp anges vara personer som erbjudits telefonrådgivning [178] och personer med tillgång till kostnadsfria nikotinplåster eller nikotintuggummi (NRT) [153] [180].

4.14.2 Bedömning av sammanvägd effekt

4.14.2.1 Kohortstudier

Två av de ingående studierna med 4 963 deltagare redovisar ojusterade data över ökad användning av röktobak i kontroll- respektive exponeringsgrupperna [151] [187], och tre studier redovisar justerade data [151] [152] [187]. Antal och typ av variabler i de justerade modellerna varierar mellan studierna. Tre av tre har justerats för kön och ålder och en för socioekonomi. Det finns variation i hur justeringarna har gjorts.

Sammantaget visar resultaten att oddsen för att gruppen som använder e-cigaretter senare även ökar sitt bruk av röktobak, är högre än motsvarande odds för kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd. Vid stratifierade analyser med kort respektive lång uppföljning samt för personer under 18 år, ser man samma resultat som i den övergripande analysen. För subgruppen över 18 år kan ingen skillnad mellan gruppen som använder e-cigaretter och kontrollgruppen påvisas. Det saknas stratifierade data för subgrupperna kvinnor och män. Resultaten presenteras i Figur 4.16 och i Tabell 4.10, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Resultaten från de kohortstudier som inte finns med i metaanalysen varierar och visar på eventuella samband i olika riktningar. I det ojusterade underlaget ingår 8 323 deltagare narrativt. Samma studie kan också mäta utfallet förändrat bruk på flera olika sätt. Tre studier tyder på ett samband mellan användning av e-cigaretter och ett möjligt ökat bruk av röktobak, antingen som ökad rökfrekvens eller ökad mängd använd röktobak, eller som bruk under flera dagar än tidigare [139] [184] [185] [186]. En av studierna visar ett ojusterat samband [139], och två av studierna visar justerade samband [185] [186] som inte är statistiskt säkerställda. En av studierna visar ett justerat samband som är statistiskt säkerställt [184] [185]. Fem studier tyder på ett samband mellan användning av e-cigaretter och ett minskat bruk av röktobak, antingen i form av minskad rökfrekvens eller minskad mängd använd röktobak [166] [170] [171] [182] [183]. Två av studierna visar ett ojusterat och ett justerat samband som inte är statistiskt säkerställda [170] [182]. En studie visar ett justerat samband som inte är statistiskt säkerställt [166]. En av studierna visar ett ojusterat och ett justerat samband [171], och en av studierna visar ett justerat samband som är statistiskt säkerställda [171] [183].

Figur 4.16 Ökat bruk av röktobak hos personer som använder e-cigaretter jämfört med personer som inte använder e-cigaretter, a) ojusterad analys, a) justerad analys.

a)

b)

4.14.2.2 RCT-studier

Alla tre RCT-studierna, med totalt 891 deltagare, redovisar data i form av genomsnittsförändring i antalet rökta cigaretter per dag under studiens uppföljningstid.

Det går inte att påvisa några skillnader i förändrat bruk av röktobak mellan gruppen som använder e-cigaretter och kontrollgruppen. För stratifierade analyser ses samma resultat som i den övergripande analysen för subgrupperna kort uppföljning, vuxna över 18 år, samt män. För subgrupperna lång uppföljning, ungdomar under 18 år, samt för kvinnor saknas stratifierade data. Resultaten presenteras i Figur 4.17 och i Tabell 4.10, för analyser av subgrupper se även Bilaga 7.

Figur 4.17 Förändrat bruk av röktobak hos personer som använder e-cigaretter jämfört med kontrollgrupp. RCT-studier – genomsnittlig minskning i antalet rökta cigaretter per dag under studiens uppföljningstid.

4.14.3 Bedömning av evidensstyrka

4.14.3.1 Kohortstudier

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan användning av e-cigaretter och ökad rökning som mycket lågt. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det finns ett sådant samband eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi tagit hänsyn till att materialet är begränsat och har stor heterogenitet mellan de ingående studierna. Majoriteten av underlaget består av studier som inkluderats narrativt och där de flesta inte stöder förekomst av samband. Justering för confounders leder också till reducerat samband i de enskilda studierna i metaanalysen.

För subgrupperna med lång respektive kort uppföljning, samt ungdomar under 18 år respektive vuxna 18 år och äldre, har vi bedömt att resultaten har mycket låg tillförlitlighet. Detta är samma bedömning som för det samlade vetenskapliga underlaget. Detta innebär att det med nuvarande information inte går att fastställa om det till exempel finns ett samband mellan ungdomar under 18 år som använder e-cigaretter och ett senare ökat bruk av röktobak eller inte. Förutom de övergripande bristerna i materialet som helhet tillkommer också att grupperna blir mindre. För subgruppen med kort uppföljningstid finns det endast data från en enda studie och ojusterat underlag saknas för både subgruppen med kort uppföljningstid och för ungdomar under 18 år. Det saknas stratifierade data för subgruppen vuxna, 18 år och äldre, samt för kvinnor och män.

4.14.3.2 RCT-studier

Vi har bedömt tillförlitligheten av det samlade vetenskapliga underlaget för samband mellan användning av e-cigaretter och ökad användning av röktobak som mycket lågt. Det innebär att det med nuvarande information inte går att dra några slutsatser om det finns ett sådant samband i en allmän befolkning eller inte. Vid bedömningen av underlaget har vi tagit hänsyn till bland annat varierande kontrollalternativ i de olika studierna, avsaknad av blindning, heterogenitet mellan de ingående studierna, kort uppföljningstid och brist i överförbarhet till allmän befolkning, samt få studier med ett relativt litet antal deltagare, vilket bidrar till möjlig instabilitet av resultatet, där mindre förändringar i den ena eller den andra gruppen skulle kunna påverka utfallet.

För subgrupperna kort uppföljning, vuxna 18 år och äldre, samt män, har vi bedömt att tillförlitligheten för ett samband är mycket låg, motsvarande bedömningen av det samlade vetenskapliga underlaget för den övergripande analysen. Det innebär att det med nuvarande information inte går att dra några slutsatser om det till exempel finns ett samband mellan vuxna som använder e-cigaretter och ökad användning av röktobak eller inte. För subgrupperna lång uppföljning, ungdomar under 18 år och kvinnor saknas stratifierade data.

5. Diskussion

5.1 Övergripande om resultatet

SBU har systematiskt sökt, granskat och sammanställt forskningsresultat om samband i den allmänna befolkningen mellan att använda snus eller e-cigaretter och att röka tobak. Rapportens resultat visade att:

• Bland personer som använder snus eller e-cigaretter är det fler som med tiden även börjar använda röktobak än bland personer som inte använder snus eller e-cigaretter. Resultaten är mer tillförlitliga för e-cigaretter än för snus.
• Bland personer som röker tobak och som även börjat använda snus eller e-cigaretter går det inte att dra några slutsatser om det finns något samband med förändrade rökvanor eller inte. Detta gäller alla slags förändringar, såväl rökstopp som ökad eller minskad användning av röktobak.

Vi har i denna systematiska översikt inte tagit ställning till om ett samband är starkt eller inte, utan endast undersökt förekomst av samband. Däremot har vi inte kunnat bedöma tillförlitligheten för att samband inte finns. Vi har utifrån materialet inte kunnat dra några slutsatser om sambanden är kausala eller inte. Det kan till exempel finnas andra orsaker till att en person börjar röka, och sådana bakomliggande orsaker till ett möjligt samband har vi inte undersökt här. Man måste också ställa resultaten i den här systematiska översikten i relation till hur vanligt det är att personer använder de olika produkterna.

Det är viktigt att poängtera att de resultat som vi här presenterar är genomsnittliga samband mellan exponering och utfall. För specifika undergrupper och för enskilda individer kan sambandet se annorlunda ut. Sannolikheten att en enskild person ska börja eller sluta använda röktobak i samband med användning av snus eller e-cigaretter kan vara både högre och lägre än vad den är på gruppnivå. Forskningsresultat på gruppnivå kan ge viktiga ledtrådar för beslutsfattare, men bedömningar som rör en enskild person måste alltid utgå från den enskilda personens egna omständigheter.

Varken snus eller e-cigaretter är godkända som produkter för rökavvänjning. Vi har i denna systematiska översikt inte heller undersökt användningen av snus eller e-cigaretter i det syftet. Den här rapporten innehåller inte några förslag till förändring i regelverk eller tillämpning av praxis. SBU:s roll har varit att ta fram ny kunskap som sedan kan komma till nytta hos andra aktörer.

5.2 Samband mellan snus och röktobak

I den här systematiska översikten har vi endast inkluderat studier som utförts i Norden och som undersökt så kallat svenskt eller skandinaviskt snus. Orsaken till denna avgränsning är att svenskt snus skiljer sig från andra liknande tobaksprodukter, genom bland annat tillverkning och innehåll. Snuset är en sedan länge etablerad produkt i Sverige men sedan slutet av 1990-talet har antalet användare av snus ökat även i Norge [188]. Detsamma gäller, trots försäljningsförbudet inom EU, för främst svensktalande delar av Finland, vilket tyder på att det kulturella sammanhanget har en inverkan på bruket [109]. Resultat som tagits fram utanför Norden eller för andra former av snus bedömdes därför inte vara överförbara till svenska förhållanden. Avgränsningarna i population och produkt innebar att antalet studier som var relevanta för den systematiska översikten begränsades, eftersom svenskt snus globalt sett är en liten produkt.

Den exponering som undersöks för frågeställningen om samband mellan snus och bruk av röktobak är självrapporterat användande av svenskt snus. Vi har inte tagit hänsyn till hur mycket en person ska ha snusat, eller hur frekvent snusanvändningen är vid rapporteringstillfället, utan all form av exponering har inkluderats. Nikotinhalten i svenskt snus kan också variera mellan olika märken, vilket kan tänkas påverka beroendeutvecklingen. Information om vilka produkter som används framgår dock sällan i de observationella studierna, vilket medför att en analys av detta inte kan genomföras. Samtidigt bör de framtagna resultaten spegla variationen i hur snus används i befolkningen som helhet. Att exponering definieras utifrån självrapportering av en enstaka händelse gör att utfallsmåttet är känsligt för minnesbias.

5.2.1. Påbörjat och pågående bruk av röktobak

Resultaten för sambandet mellan snus och påbörjat bruk av röktobak bygger på fem longitudinella kohortstudier. För alla studier utom en har studiepopulationen varit barn och unga under 18 år, vilket är väntat eftersom det vanligen är i denna grupp som initiering sker.

Sammantaget visar resultaten på ett samband mellan användning av snus och påbörjat bruk av röktobak, där snusanvändare (definierat som personer som någon gång har brukat snus) har större sannolikhet att börja använda röktobak än personer som är icke-brukare av snus (aldrig användare eller ej aktuella användare) vid samma tidpunkt. Sambandet bedömdes dock ha låg tillförlitlighet. Det var även möjligt att dela upp underlaget och undersöka förekomst av samband i olika subgrupper, där motsvarande resultat som i det totala underlaget hittades för samband på lång sikt och för män. Även här bedömdes tillförlitligheten som låg. Utifrån underlagen var det inte möjligt att uttala sig om det föreligger ett samband eller inte på kort sikt eller för subgrupperna unga, vuxna eller kvinnor, eftersom tillförlitligheten bedömdes som mycket låg. För den mer strikta definitionen pågående bruk, som avser bruk av röktobak någon gång de senaste 30 dagarna, bedömdes tillförlitligheten som mycket låg. Det är därför inte möjligt att dra några slutsatser om det finns ett samband eller inte.

Definitionen av utfall och studiepopulation kan ha stor betydelse för en studies resultat. Det bästa upplägget för att undersöka initiering av tobaksrökning är att utgå från personer som aldrig har använt röktobak över huvud taget (aldrig-rökare). I tre av publikationerna redovisades övergången från aldrig-rökare till rökare. Man undersökte då personer som aldrig hade rökt, vid baslinjen, med utfallsmåttet att ha rökt någon gång, vid uppföljningen [115] [116] [119] [122]. I två studier utgår man istället från personer som definierat sig som icke-rökare vid baslinjen [117] [120]. Det bör noteras att i de två sistnämnda studierna kan deltagarna alltså ha provat rökning vid någon eller några tidigare tillfällen, även om de inte hade rökt nyligen vid studiens start. Denna form av heterogenitet i hur man har definierat rökstatus vid studiens start och utfallet kan bidra till skillnader i resultat mellan studier.

Studiedeltagarnas ålder vid studiens start är en annan faktor som kan ha stor betydelse. I vårt material är åldersspannet från knappt 12 år [115] till 50 år [117]. Det har visats att ålder vid den faktiska tobaksdebuten påverkar hur det framtida beteendet vad gäller tobaksanvändande utvecklas. Ju yngre åldern är vid debuten, desto mer sannolikt är det att man övergår till ett etablerat eller blandat bruk. En tidig debut har också visat sig göra det svårare att sluta röka [103] [104] [189–193]. Statusen som aldrig-rökare bland unga är trots detta mycket mer instabil än motsvarande status hos äldre populationer, vilket tydliggörs om man jämför studier som rekryterat personer i de nedre tonåren jämfört med studier som rekryterat i de övre tonåren eller vuxna deltagare. I studierna av Galanti och Haukkala [116] [121] hade till exempel drygt 20 procent av ungdomarna provat tobak 3–4 år efter att studierna påbörjades, medan omkring 95 procent av de vuxna deltagarna i studien av Norberg fortfarande var tobaksfria 10 år efter studiestarten [117]. Samband med påbörjat tobaksbruk i våra analyser skulle därför även kunna spegla en tidig debut och dess riskfaktorer, snarare än påverkan av produkten i sig.

Variationen i uppföljningstidens längd mellan olika studier kan också ha bidragit till heterogenitet i studiernas resultat. För de inkluderade studierna varierade uppföljningstidens längd mellan ett och tio år. Sannolikheten för att en diskret händelse som ”att ha börjat röka” ska ha hunnit äga rum ökar naturligt med tiden, men det gör även sannolikheten att rökstatus har ändrats en eller flera gånger. Även tillförlitligheten i rapporteringen kan påverkas av uppföljningstidens längd. Studier har visat att det över tid sker en omvärdering av egna erfarenheter (eng. re-canting) [194]. Detta innebär att erfarenheter av rökning som ligger nära i tiden blir mer tillförlitligt rapporterade, medan glömska eller medveten omvärdering av tidiga experimentella episoder av rökning kan leda till att personer som har debuterat med rökning felaktigt klassificerar sig själva som aldrig-rökare redan efter några år [194].

Slutligen kan även olika confounders ha betydelse för heterogeniteten i ett material. Olika studier kan välja att justera sina analyser med olika variabler vilket kan påverka utfallet. Till exempel visar metaanalysen av utfallet ”påbörjat bruk” att sambandet blir starkare, men mer oprecist, efter justering för confounders.

Resultaten visar ett statistiskt samband, men resultatens tillförlitlighet för utfallet påbörjat bruk bedömdes enligt GRADE-metoden som lågt. Det innebär att det är möjligt att ett samband finns, men det behövs mer data för att säkrare kunna besvara frågorna. För utfallet pågående bruk går det däremot inte att dra några slutsatser om förekomst av samband eller inte. Några av de studier som ingår i underlaget undersökte även vilken typ av tobak som deltagare som tidigare inte använt någon form av tobak testade att använda först. I dessa studier var det betydligt vanligare att den första kontakten med tobak skedde genom cigaretter än genom snus [115] [116] [121], vilket också stämmer med undersökningar om skolelevers drogvanor i Sverige [18]. Snus som eventuell inkörsport till ett efterföljande bruk av röktobak bör därför tolkas mycket försiktigt, och torde endast kunna förklara en begränsad andel av tobaksrökningen i befolkningen.

5.2.2 Förändrat bruk av röktobak

För frågeställningen om samband mellan att använda snus hos personer som röker och rökstopp eller förändrat bruk av röktobak, så saknades helt studier som undersökte utfallsmåttet rökstopp i minst 30 dagar, liksom studier som undersökte om användningen av snus ledde till minskat bruk av röktobak.

5.2.2.1 Rökstopp

Frågeställningen om snusanvändning och rökstopp analyserades med utgångspunkt från två kohortstudier. Båda studierna utgick från personer som rökte vid baslinjen, och definierade exponeringsstatus som bruk eller icke-bruk av e-cigaretter vid baslinjen. En studie undersökte personer som var 18 år eller äldre [117], vilket var väntat eftersom utfallet förutsätter att personerna har hunnit etablera ett tobaksbruk. Den andra studien inkluderade däremot ungdomar under 18 år [120].

I de två analyserade studierna var andelen personer som slutade röka cigaretter högre bland de som använde snus än bland personer som inte använde snus. Ingen av studierna presenterade resultat som var justerade för confounders, och underlaget är litet. Detta bidrar till att resultatens vetenskapliga tillförlitlighet bedömdes som mycket låg, enligt GRADE-metoden, för att det föreligger ett samband mellan användning av snus och rökstopp. Det går därför inte att dra några slutsatser om det finns ett samband eller inte för personer som röker och som även använder snus och utfallet rökstopp i befolkningen i allmänhet. Tillförlitligheten för att ett samband föreligger mellan snus och rökstopp på lång sikt, för unga, för vuxna, samt för kvinnor respektive män bedömdes också som mycket låg. Till skillnad från vårt resultat, drog en systematisk översikt från 2013 slutsatsen att det fanns ett samband mellan svenskt snus och rökstopp [195]. Slutsatsen baserades dock enbart på två kliniska prövningar gjorda i USA och Serbien.

5.2.2.2 Ökat bruk av röktobak

Endast en studie hade undersökt sambandet mellan snus och ett förändrat bruk av röktobak. Studien undersökte förändring i form av ökad rökningsfrekvens bland 16-åriga pojkar som snusar [121]. I studien har man redovisat övergången från att inte röka regelbundet (veckovis) vid baslinjen till att röka regelbundet ett år senare. Eftersom endast en studie ingick i underlaget bedömdes tillförlitligheten som mycket låg. Det går utifrån underlaget inte att dra några slutsatser om det föreligger ett samband eller inte mellan användning av snus och ökat bruk av röktobak.

5.3 Samband mellan e-cigaretter och användande av röktobak

E-cigaretter är relativt nya på marknaden och bruket är därför inte geografiskt bundet eller format av ett kulturellt sammanhang i samma utsträckning som för det sedan länge etablerade snuset. E-cigaretten skiljer sig inte heller åt som produkt mellan olika länder i någon större utsträckning. För att undersöka sambandet mellan e-cigaretter och bruk av röktobak har vi därför inkluderat studier från hela världen, då de kan antas återspegla det begynnande e-cigarettanvändandet i Sverige.

Det stora flertalet studier som vi inkluderat i denna systematiska översikt är utförda i Nordamerika, framför allt i USA, medan studier utförda i Sverige eller Norden saknas helt. Även om användningen av e-cigaretter skiljer sig mellan olika stater, är bruket generellt mer utbrett i USA än i Sverige och särskilt då bland yngre [30]. Det finns även skillnader i tillgänglighet och regelverk som styr marknadsföringen i Sverige jämfört med USA. Detta kan ha betydelse för överförbarheten av våra resultat till en svensk kontext [196] [197]. I Sverige uppger till exempel endast 1 procent av befolkningen att de ofta exponeras för reklam för e-cigaretter [20], medan siffror från ungdomar i USA visar att 80 procent anger att de exponerats för sådan reklam under den senaste månaden [198]. Det finns resultat som tyder på möjliga samband mellan reklamexponering och initiering av e-cigarettanvändning [199].

Den tillåtna mängden nikotin i elektroniska engångscigaretter är också högre i USA än vad den är inom EU. Detta innebär att en av de mest populära e-cigaretterna på marknaden har en nästan tre gånger så hög koncentration av nikotin i USA jämfört med i Europa där maxgränsen är 20 mg/ml. Nikotinhalten är ytterligare en faktor som kan vara av betydelse för beroendeutvecklingen och framtida initiering av röktobak [200]. För att undersöka om övervikten av amerikanska studier i materialet hade påverkan på resultatet, genomförde vi sensitivitetsanalyser där studier utförda i USA uteslöts. Detta förändrade inte tolkningen av utfallet (Bilaga 8). Avsaknaden av nordiska studier gör att det framöver är angeläget att studera samband mellan e-cigaretter och röktobak även i en svensk och nordisk kontext.

Halten av nikotin och övriga ämnen som e-cigarettanvändaren exponeras för varierar mellan olika e-cigaretter och e-vätskor. Användaren kan ofta själv bestämma nikotinkoncentration i sin e-cigarett [101] [102] [103]. I de kohortstudier som ingår i denna systematiska översikt är det mycket sällan som det framgår vilken typ av e-cigarett (apparatur) och vilken e-vätska som har använts. Den halt nikotin som uppmäts i blodet kan variera beroende på vilken smaktillsats som används, och på vilket sätt man vejpar [203] [204]. Många användare är också osäkra på vilken typ av produkt de använder, om produkten klassas som en e-cigarett och om vätskan innehåller nikotin eller inte [138]. Vi har i denna systematiska översikt valt att sammanställa resultat för e-cigaretter oavsett smaksättning och nikotininnehåll för att resultaten bättre ska spegla variationen i hur e-cigaretter används i allmänhet. Vi har inte undersökt om utfallet kan påverkas av den mängd nikotin som produkten avger eller om e-vätskan varit smaksatt. Överlag så framgår inte information om exponeringsdos och smaksättning i de kohortstudier som ingår i underlaget.

Den exponering som undersöks för frågeställningen om samband mellan e-cigaretter och bruk av röktobak är självrapporterad användning av e-cigaretter eller electronic nicotine delivery systems (ENDS). Begreppet ENDS är vidare och inkluderar även andra former av apparatur än e-cigaretter men har endast använts i ett fåtal studier. Få studier har ställt krav på att brukaren ska uppnått en viss frekvens eller nyligen brukat e-cigaretter i förhållande till rapporteringstillfället. Eftersom "ever use", det vill säga någon form av bruk, har varit dominerande i materialet har vi tagit med alla definitioner av exponering i vår analys för de studier där olika grader av exponering undersökts. Att exponering definieras utifrån självrapportering av en enstaka händelse gör att utfallsmåttet är känsligt för minnesbias.

5.3.1 Påbörjat och pågående bruk av röktobak

Resultaten för sambandet mellan användning e-cigaretter och påbörjat bruk av röktobak bygger på 23 longitudinella kohortstudier. Studierna som undersökt sambandet mellan e-cigaretter och påbörjat bruk av röktobak har i stor utsträckning undersökt situationen för barn och unga under 18 år. Detta var väntat eftersom det vanligen är i denna ålder som initiering sker. Inga studier särredovisade resultat uppdelat på kön och det finns därför inte underlag att uttala sig om sambandet skiljer sig åt mellan män och kvinnor.

Sammantaget visar resultaten på ett samband mellan bruk av e-cigaretter och påbörjat bruk av röktobak, där personer som använder e-cigaretter (definierat som personer som någon gång har använt e-cigaretter) har större sannolikhet att börja använda röktobak än personer som aldrig använt e-cigaretter. Även om enskilda studier varierade i sambandets styrka, visade alla studierna på förekomst av samband. Tillförlitligheten för att det föreligger ett samband bedömdes som måttlig. Det var även möjligt att dela upp underlaget och titta på förekomst av samband i olika subgrupper. Tillförlitligheten för att samband föreligger mellan användning e-cigaretter och senare påbörjad rökning på kort sikt, lång sikt och för unga bedömdes som måttlig. Resultatens tillförlitlighet var lägre för vuxna personer, där tillförlitligheten bedömdes som låg. Inga studier redovisade resultat för enbart kvinnor eller män.

Definitionen av utfall och studiepopulation har stor betydelse för en studies resultat. Det bästa upplägget för att undersöka initiering av tobaksrökning är att utgå från personer som uppger att de aldrig har använt röktobak över huvud taget (aldrig-rökare). Detta har också varit utgångspunkten för det stora flertalet av de inkluderade studierna för dessa utfallsmått. De har också definierat exponeringsstatus, mätt som bruk eller icke-bruk av e-cigaretter, vid baslinjen. Det vanligaste utfallet är bruk av cigaretter någon gång under uppföljningsperioden och resultaten speglar därför framför allt debut avseende cigarettrökning. Eftersom cigarettrökning är den vanligaste debutformen av tobaksrökning i Sverige, även om annan form av tobaksrökning, till exempel i form av vattenpipa också förekommer, kan resultaten antas gälla för påbörjat bruk av röktobak även i en svensk kontext [18].

Det finns en betydande variation i sambandets styrka mellan studier, framför allt när det gäller värden som justerats för confounders. Detta kan till exempel bero på vilka variabler man valt att justera för och på vilket sätt justeringarna har gjorts i olika studier. Annat som kan påverka studiernas resultat är studiedeltagarnas ålder, där det har visats att ju yngre åldern är vid debuten, desto mer sannolikt är det att man så småningom övergår till ett etablerat eller blandat bruk [103] [104] [193]. Samband med påbörjat tobaksbruk skulle därför även kunna spegla en tidig debut och dess riskfaktorer, snarare än påverkan av produkten. I vårt fall har vi ett åldersspann från 11 år [147] [150] till 34 år [136], även om de flesta studierna har tittar på personer som var under 18 år gamla. Variation i uppföljningstidens längd, som i det här underlaget sträcker sig från 4 månader till 2 år, kan också påverka så att olika studiers resultat skiljer sig åt. De kan skilja sig åt dels för att sannolikheten för att ett beteende ska hinna påverkas ökar med tiden, dels för att händelser som ligger nära i tid oftast blir mer tillförlitligt rapporterade.

Skillnader i bortfall av deltagare mellan de olika studierna kan också ha påverkat utfallet, liksom att studierna genomförts i olika länder, där bland annat lagstiftning, reklam och försäljning kan skilja sig åt. Då studier från USA utgör en stor del av underlaget genomfördes sensitivitetsanalyser där studier utförda i USA exkluderats. Resultaten från dessa tyder dock på att de studier som utförts i USA inte speglar en markant annorlunda kontext än underlaget som helhet (Bilaga 8). Liknande resultat som vårt har setts i andra publicerade systematiska översikter [29] [205]. Bland annat påvisades ett samband mellan e-cigarettanvändning och påbörjad rökning i en nyligen publicerad systematisk översikt, där författarna även påtalar att det finns en stor heterogenitet i sambandets styrka, beroende på bland annat åldersskillnader och land där studien genomförts [205]. Resultaten om att ett samband föreligger överensstämmer med resultaten i denna systematiska översikt.

I ett mer begränsat antal studier har man undersökt det snävare utfallsmåttet pågående bruk av röktobak, definierat som att man använt röktobak de senaste 30 dagarna, men oftast utan att ta hänsyn till hur mycket. Att studiedeltagaren bara behöver rapportera för förhållanden den senaste månanden minskar risken för att glömma eller missminna sig. Även för detta mer definierade utfallsmått visar de enskilda studierna på en hög grad av samstämmighet i förekomst av samband även om styrkan varierar mellan studierna, särskilt för resultat som justerats för confounders. Sammantaget bedömdes tillförlitligheten för förekomst av samband som måttligt för materialet som helhet, på kort sikt, samt för unga personer. Även detta resultat är i linje med den tidigare publicerade systematiska översikten som i subgruppsanalyser påvisade samband mellan e-cigarettanvändning och bruk av röktobak under de senaste 30 dagarna [205].

Resultaten visar ett statistiskt samband, och resultatens tillförlitlighet bedöms som måttlig enligt GRADE-metoden. Det innebär att det är troligt att det föreligger ett samband mellan utfall och exponering. Men det kan finnas andra orsaker till att en person väljer att börja röka än ett orsakssamband med e-cigaretter och alla dessa orsaker till ett möjligt samband har vi inte undersökt här. Bland studierna i materialet noterades att några visade på ett starkare samband mellan att använda e-cigaretter och att senare börja röka för studiedeltagare i grupper med låg risk för att bli tobaksrökare [138] [143] [196]. Liknande iakttagelser kan vara en indikation på att e-cigaretter skulle kunna påverka en annan grupp av potentiella användare av röktobak än de som vanligtvis börjar röka under tonåren och kan anses tillhöra högriskgrupper [127]. Parallellt med att e-cigarettanvändningen ökade i mitten av 2010-talet har studier rapporterat olika trender för cigarettanvändning i olika länder. Till exempel rapporteras en ökning av cigarettbruk i Kanada [23], en minskning bland tonåringar i USA [206], medan studier från Storbritannien pekar på att andelen personer som röker inte ökat i befolkningen [24] [207].

5.3.2 Förändrat bruk av röktobak

5.3.2.1 Rökstopp

Vi inkluderade både kohortstudier och RCT-studier för att undersöka förändrat bruk av röktobak. Studierna utgick från personer som rökte vid baslinjen. Flertalet definierade exponeringsstatus, mätt som bruk eller icke-bruk av e-cigaretter, vid baslinjen, men det förekom även studier som undersökte exponeringen vid uppföljningen. Utfallet rökstopp definieras i många studier som ett uppehåll i användning av röktobak på minst sju dagar, men det förekommer även studier där deltagarna bara har svarat nej på frågan om de använder röktobak. Ett längre rökstopp definieras ofta som ett rökstopp som varar i minst 30 dagar. Studierna undersökte framför allt personer som är 18 år eller äldre, vilket är förväntat eftersom utfallet förutsätter att personerna har hunnit etablera ett tobaksbruk.

Sammantaget bedömdes tillförlitlighet för att det föreligger ett samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp som mycket låg enligt GRADE-metoden. Det går därför inte att dra några slutsatser om det finns ett samband eller inte för personer som röker och som även använder e-cigaretter och utfallet rökstopp i befolkningen i allmänhet. Tillförlitligheten för att samband föreligger på kort sikt, lång sikt, för unga, för vuxna, samt för kvinnor respektive män bedömdes också som mycket låg. Resultaten från tidigare systematiska översikter går isär. Två av de första systematiska översikterna som publicerades drog slutsatsen att e-cigarettanvändning hade samband med rökstopp [208] [209]. En annan artikel drog tvärtom slutsatsen att e-cigarettanvändning minskade sannolikheten för rökstopp [210]. Dessa artiklar publicerades dock mellan 2014 och 2016 och baserades därmed på data som var insamlad under en tidsperiod med få studier och små urval. I den här liksom i andra systematiska översikter dras slutsatsen att det inte går att avgöra om det finns samband eller inte [211] [212].

För kohortstudierna visade varken analyser av ojusterade eller justerade resultat på ett statistiskt säkerställt samband. Få av studierna visade på samband, och enskilda studier visade även på samband i motsatt riktning. Något som kan ha bidragit till motstridigheten i resultaten är att det är svårt att kontrollera för confounders i kohortstudier. Det kan till exempel gälla deltagarnas kön, ålder och socioekonomi. Det kan också finnas olika anledningar till att man har börjat använda e-cigaretter, till exempel för att sluta röka, på grund av nyfikenhet, e-vätskans smak, lägre pris än cigaretter, och på grund av rökförbud [213]. Om studierna är olika vad gäller den här typen av faktorer, så kan det ha stor effekt på utfallen och bidra till att studiernas resultat skiljer sig åt.

RCT-studierna hade betydligt färre deltagare, men här såg man ett sammanvägt statistiskt samband, även om det fanns stor variation mellan enskilda studier. Även i detta fall bedöms tillförlitligheten för ett samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp i en allmän befolkning som mycket låg. En liknande slutsats drogs i en systematisk översikt genomförd av Cochrane Library [214], men analyserna i den artikeln baserades enbart på två RCT-studier som jämförde rökstopp mellan personer som använde e-cigaretter med och utan nikotin, en frågeställning som inte ingår i den här systematiska översikten.

En del av variationen i resultaten från RCT-studierna kan bero på att de bland annat skilde sig åt vad gäller kontrollalternativ. Dessa varierade från nikotinersättningsprodukter, samtalsstöd, webbaserad information och sms för att stärka motivationen, till ingen definierad kontrollbehandling. Halten nikotin i de e-cigaretter som användes skilde sig också mellan studierna och i vissa studier använde man sig av första generationens e-cigarettprodukter [172].

Det kan också ha betydelse för i vilket land som studierna har genomförts, och eftersom studier från USA utgjorde en stor del av framför allt av kohortstudierna, genomfördes sensitivitetsanalyser, där dessa studier exkluderades. Men resultaten från dessa tyder på att de studier som utförts i USA, inte speglar någon markant annorlunda kontext, än för underlaget som helhet (Bilaga 8).

Det finns tvärsnittsstudier vars resultat, till skillnad från vårt, visar på att rökstopp kan vara vanligare bland e-cigarettanvändare [215] [216]. Det finns också studier som visar att det är vanligt att personer som använder röktobak och som även börjar använda e-cigaretter, inte slutar med tobaksrökning utan använder båda parallellt (eng. dual use) [19]. Även om dessa ”dubbelanvändare” till en början gjorde fler försök att sluta röka, ledde det inte till någon ökad sannolikhet till rökstopp vid uppföljning efter 12 eller 24 månader, jämfört med personer som enbart rökte cigaretter [217].

I ett mer begränsat antal studier har man undersökt det snävare utfallsmåttet rökstopp i minst 30 dagar. Inte heller här stödjs förekomst av samband i merparten av de inkluderade studierna och de sammanvägda resultaten visar inte heller på något statistiskt säkerställt samband. Analyser av subgrupper gav motsvarande resultat. Resultatens tillförlitlighet bedömdes även för detta utfallsmått som mycket låg enligt GRADE och det går därför inte att dra några slutsatser om det föreligger ett samband eller inte mellan användning av e-cigaretter och rökstopp i minst 30 dagar.

5.3.2.2 Minskat bruk av röktobak

Utfallet minskat bruk av röktobak undersöktes i 12 kohortstudier och sju RCT-studier. Skillnader mellan studierna i hur minskad användning har definierats kan förklara en del av den heterogenitet som man kan se i materialet, där studier stödjer samband i olika riktning, eller inte stödjer förekomst av ett samband. Sammantaget bedöms resultatens tillförlitlighet som mycket låg. Det går därför inte att dra några slutsatser om det föreligger ett samband eller inte mellan användning av e-cigaretter och ett minskat bruk av röktobak om de används av befolkningen i allmänhet.

5.3.2.3 Ökat bruk av röktobak

I nio kohortstudier och tre RCT-studier undersökte man om det finns något samband mellan att personer som använder röktobak och även börjar använda e-cigaretter ökar sin användning av röktobak. Utfallsmåtten som undersökts i de inkluderade studierna speglar både en förändring i hur ofta som en person använder röktobak och den mängd röktobak som konsumeras. Studierna visar på samband i olika riktning och den sammanvägda bedömningen blir därför att tillförlitligheten för förekomst av samband är mycket låg. Det går därför inte att dra några slutsatser om det föreligger ett samband eller inte mellan användning av e-cigaretter och ett ökat bruk av röktobak om de används i en allmän befolkning.

Resultat från enskilda studier tyder på att frekvensen i bruket av e-cigaretter kan påverka utfallet. Två studier gav till exempel att personer som röker och som började använda e-cigaretter dagligen i större utsträckning minskade antalet cigaretter, men däremot fann man i studierna ingen signifikant minskning bland mer sporadiska användare [169] [218]. Både i befolkningen i Sverige och andra länder verkar det vara vanligare att använda e-cigaretter tillfälligtvis än dagligen [12] [24] [219] [220], vilket då skulle tala emot att e-cigaretter kan bidra till minskad rökning generellt. En studie som undersökt utfallet ökad rökning drog slutsatsen att personer under 18 år som använde e-cigaretter och var tillfällighetsrökare hade högre risk att etablera ett pågående bruk av röktobak jämfört med dem som inte använde e-cigaretter [221]. Frekvensen i bruket av e-cigaretter kan därför vara en viktig faktor att ta hänsyn till när man undersöker sambandet i framtida systematiska översikter.

5.4 Samband behöver inte innebära orsakssamband

De frågeställningar som undersökts i den här systematiska översikten handlar om möjliga samband mellan användning av snus eller e-cigaretter, och utfallsmått som relaterar till användning av röktobak. Det man om möjligt vill uppnå när denna typ av samband studeras, är att få en bild av orsakssamband, det vill säga kausalitet, där utfallet kan antas ha orsakats av exponeringen. Man vill i dessa fall om möjligt kontrollera exponeringen på olika sätt, så att en eventuell koppling till utfallet kan undersökas. När det gäller beteenden, som att till exempel påbörja eller avsluta ett tobaksbruk, är det svårt att uttala sig om kausalitet på grund av att kunskapen är ofullständig när det gäller den orsakskedja som leder till ett visst beteende.

Det är omdebatterat vad som ska gälla för att fastslå orsakssamband. Ofta har man utgått från de punkter som föreslogs av Bradford Hill, och som bland annat tar hänsyn till om orsak kommer före verkan, om det finns en koppling mellan dos och respons och samstämmighet med liknande studier [222]. Man beaktar även ett eventuellt sambands styrka och specificitet, att sambandet är biologiskt rimligt och att experimentella data ger stöd för ett orsakssamband [223] [224]. Numera förekommer det även att genetiska och epigenetiska faktorer beaktas när man vill utvärdera möjlig kausalitet [225].

En svårighet förknippat med kohortstudier är att identifiera och hantera confounders, det vill säga bakomliggande faktorer som kan ge upphov till skensamband mellan exponering och utfall. Förenklat kan man säga att om det finns ett longitudinellt samband mellan två beteenden, oavsett deras ordningsföljd, ökar sannolikheten för att en gemensam confounder ligger bakom båda beteendena. Det finns till exempel studier vars resultat både ger att snusanvändare har en ökad sannolikhet att senare börja använda cigaretter, samtidigt som cigarettanvändare tycks ha en ökad sannolikhet att senare börja med snus [115] [121]. Det finns även studier som rapporterar detta bidirektionella samband mellan e-cigarettanvändning och tobaksrökning [20]. Det är därför mycket möjligt att en tredje faktor, som exempelvis benägenhet att experimentera med olika substanser eller benägenheten att utveckla ett beroende, ligger bakom båda beteendena. Att en person då börjar med det ena beteendet före det andra kan bero på slumpen eller externa omständigheter.

Förutom confounders finns det även andra felkällor, som till exempel hur informationsinsamlingen är genomförd, som kan påverka möjligheten att påvisa samband i kohortstudier. Att flera studier visar på liknande resultat (upprepning) innebär i sig inte ett bevis på kausalitet, eftersom de kan ha uppkommit på grund av samma systematiska fel. Det är känt att skillnader mellan observationsstudier och RCT-studier (experimentella studier) ofta beror på systematiska fel [226].

Samband mellan användning av olika substanser kan ses utifrån två teoretiska förklaringsmodeller. Den ena modellen är den så kallade Gateway-modellen, enligt vilken det finns en kausal ordning i övergången mellan olika substanser [227]. När en person börjar använda en viss beroendeframkallande substans (t.ex. nikotin) sker epigenetiska förändringar så att vissa områden i hjärnan sensitiseras. Personen får då lättare att senare testa och bli beroende av andra substanser [228] [229]. Modellen har bara tillämpats för att förklara övergången mellan olika substanser under ungdomsåren, eftersom det är då initiering vanligtvis sker. Effekten kan därför spegla vid vilken ålder man först exponeras, snarare än typ av substans eller produkt [191] [192]. Gateway-modellen fick ursprungligen ett visst stöd av epidemiologiska data [230], och senare även av experimentella studier med möss [231]. Andra studier har inte kunnat bekräfta resultaten [232] [233], och modellen har kritiserats bland annat i relation till övergången mellan snus och cigaretter [234]. Innebörden av Gateway-modellen är att om man kan förebygga bruket av den första substansen, exempelvis snus, så kan man förebygga senare bruk av andra substanser, åtminstone för den andel av befolkningen som debuterar med snus.

Den andra förklaringsmodellen bygger på konceptet ”generell sårbarhet” (common liability) [235] [236] [237]. Enligt denna modell är en person mer eller mindre benägen att testa och utveckla ett återkommande bruk av olika substanser beroende på individuella eller kontextuella faktorer (som t.ex. genetiska, psykologiska, eller sociala faktorer), vilket eventuellt påverkas av epigenetiska mekanismer [238]. Denna modell har stöd bland annat genom studier på tvillingar och syskon [239] [240], men även av genetiska och epigenetiska studier [241] [242] samt epidemiologiska studier [243]. Innebörden av ”common liability”-modellen är att man kan förebygga ett visst beteende genom att motverka individuell eller social sårbarhet. I en studie där man testade båda modellerna parallellt, stämde ”common liability”-modellen bättre överens med de data som observerades [244].

Ett antagande om kausalitet bör i slutändan bygga på en samlad bedömning som tar hänsyn till resultat från olika typer av studier (djurstudier, mekanistiska studier, epidemiologiska och kliniska studier med olika design) och som adresserar samma underliggande fråga (triangulering) [245]. Den typ av samband som vi framför allt har kunnat undersöka i den här systematiska översikten är så kallade statistiska samband. Faktorer som har ett statistiskt samband med ett visst beteende eller annat utfallsmått, brukar benämnas ”risk- eller skyddsfaktorer”, alternativt prediktorer för utfallet. Ett samband mellan en intelligenstest'>prediktor och ett visst utfall kan spegla ett orsakssamband, men behöver inte göra det.

5.5 Metodologiska avvägningar och avgränsningar

Denna översikt är framtagen med en systematisk metod vars syfte är att öka resultatens tillförlitlighet genom att förhindra systematiska fel. Metoden ska också bidra till tydlighet. Läsaren ska själv kunna följa arbetet genom den systematiska översikten och göra sin egen bedömning av styrkor och brister. Det ställer också krav på tydlighet avseende vilka frågeställningar som den systematiska översikten avser att besvara och vilka frågor som har valts bort.

5.5.1 Studiedesign

Att undersöka samband mellan användning av röktobak och snus, respektive e-cigaretter, är komplicerat eftersom man då behöver följa stora grupper av personer under lång tid. En vanligt förekommande studiedesign inom området är tvärsnittsstudier, men även kohortstudier är vanliga för att kunna besvara frågor som handlar om beteenden. I tvärsnittsstudier beaktas vanligen inte tidsaspekten, utan exponering och utfall rekonstrueras utifrån en mätning som görs vid ett enskilt tillfälle. Återgivning av exponering och utfall kan färgas av nuvarande erfarenheter, så kallad recall bias. Denna felaktiga rekonstruktion av det faktiska händelseförloppet kan driva sambandet i olika riktning [246]. För denna systematiska översikt ställde vi krav på att studierna skulle vara av longitudinell design, så att studiedeltagarnas eventuellt förändrade användning av röktobak följdes över tid. Informationen skulle också samlades in vid åtminstone två tillfällen. Detta bedömdes som viktigt för att kunna besvara de aktuella frågeställningarna.

Förutom prospektiva kohortstudier har randomiserade och kontrollerade studier, så kallade RCT-studier inkluderats. Vår analys av RCT-studier har inte haft som syfte att undersöka e-cigaretter som möjlig intervention för rökavvänjning, utan måste betraktas som ett komplement till kohortstudierna. RCT-studier är experimentella och innebär att olika grupper ges olika interventioner eller exponeringar. Det finns etiska hinder mot att utföra denna typ av studier för frågeställningar som rör samband med initiering av användning av röktobak, eftersom det skulle innebära att man medvetet utsätter människor för en exponering som potentiellt kan leda till ett skadligt bruk. Det finns även praktiska svårigheter i att konstruera ett försöksupplägg där deltagarna är omedvetna om (blindade för) vilken typ av intervention de använder.

I en RCT-studie tilldelas deltagarna en intervention beroende på slumpmässig indelning (randomisering) i försöksgrupper istället för att välja själva. I denna typ av studier antas randomiseringen göra så att potentiella confounders blir balanserade mellan de olika grupperna som jämförs. Ofta finns begräsningar för vilka deltagare som ges möjlighet att ingå i en RCT-studie, exempelvis var deltagarna i de flesta av studierna motiverade att sluta använda röktobak. I RCT-studierna i det här materialet tillhandahölls vanligtvis interventionerna utan kostnad för studiedeltagarna. På grund av den experimentella designen är RCT-studier mindre lämpade än prospektiva kohortstudier för att besvara frågeställningarna om ett samband mellan beteenden i befolkningen i allmänhet som använder en produkt på varierande sätt och i olika syften. Om ett generellt samband i befolkningen kan fastställas utifrån kohortstudier så kan RCT-studier däremot utgöra ett komplement för att undersöka möjlig kausalitet mellan beteenden.

5.5.2 Hantering av bortfall

I denna systematiska översikt har vi valt att inte använda ett tröskelvärde för bortfall som enskild orsak för att utesluta någon studie från våra analyser. Bortfall finns däremot med som en generellt försvagande faktor vid en helhetsbedömning av risk för bias. En svårighet i bedömningen av bortfallet har varit att studierna varierar mycket i hur bortfallet beskrivs och beräknas. I flera studier framgår inte antalet studiedeltagare vid både baslinjen och uppföljningstillfället. Andra exempel är att bortfallet ibland bara rapporteras för hela studiekohorten, även om analyserna i den aktuella studien bara utgår ifrån en delpopulation. Det förekommer även att studier definierar sin studiepopulation som de deltagare som har lämnat uppgifter vid baslinje- och uppföljningsmätningen. Det finns också en betydande variation i hur länge man följt deltagarna (mellan 3 månader och 11 år), vilket i sig påverkar risken för bortfall.

Bedömningen av bortfall har därför fokuserat på om bortfallet har snedvridit resultaten. Snedvridning av resultaten uppkommer exempelvis om sannolikheten att utveckla utfallet skiljer sig mellan deltagarna som är kvar i studien och de som faller bort och om bortfallet skiljer sig åt mellan grupperna [247]. Sambandet kan till exempel överskattas om fler övergår till rökning bland de användare av snus som stannar kvar i studien än bland dem som faller bort. Om de som börjar röka i högre grad faller bort i gruppen som använder snus än i jämförelsegruppen blir resultatet istället att sambandet underskattas. Ett stort bortfall som inte skiljer sig mellan jämförelsegrupper resulterar i en bristande statistisk styrka. Det är svårt att bedöma huruvida snedvridning till följd av bortfall kan ha förekommit i de analyserade studierna i vårt material. Detta beror på att bortfallet i studierna sällan redovisades separat utifrån deltagarnas exponering vid baslinjen eller utfall vid uppföljningen. I bedömningen av risk för bias har hänsyn tagits till om man i studien har försökt bedöma konsekvenserna av bortfallet genom bortfalls- eller sensitivitetsanalyser, eller tagit hänsyn till osäkerhet vid imputering av värden.

5.5.3 Bedömning av exponering och utfall

För studier som undersöker beteenden finns flera olika felkällor, bland annat till följd av på vilket sätt information samlas in och hur olika begrepp definieras. En viktig aspekt att hantera är hur man har mätt exponeringen i de olika grupperna. Till exempel kan kriterierna för vem som räknas eller räknar sig som användare av röktobak variera. Detta påverkar i sin tur vem som hamnar i kontrollgruppen och vem som räknas till den exponerade gruppen i de olika studierna. Olika enkäter använder sig av olika uppsättningar av frågor, vilket kan göra det svårt att jämföra studier. Tidpunkten när exponering och utfall mäts i olika studier kan också ha betydelse för utfallet. I idealfallet skulle frågeställningarna i den här systematiska översikten kunna besvaras av prospektiva studier med åtminstone tre uppföljningstillfällen. Få studier som inkluderats har dock ett sådant upplägg.

I vår systematiska översikt förekommer framför allt två varianter på hur studierna skattar exponering och utfall. Den vanligast förekommande är då exponering klassificerats utifrån den information som inhämtades vid baslinjen och där utfallet mätts vid uppföljningen. I dessa studier är ordningsföljden mellan exponering och utfall känd. Det går däremot inte att utesluta att ett utfall redan kan ha skett innan studiens baslinjemätning, vilket kan ge en konservativ skattning av samband.

För utfallen som rör förändrat bruk av röktobak ingår även några studier där information om exponering saknades vid baslinjen. I dessa fall klassificerades istället exponering utifrån data som samlats in vid uppföljningstillfället. Det går därför inte med säkerhet att i dessa fall klarlägga den kronologiska ordningen för exponering och utfall. När det gäller till exempel rökstopp är det möjligt att e-cigaretter eller snus kan påverka möjligheterna att hålla fast vid ett rökstopp eller en förändrad användning av röktobak, även om e-cigaretter eller snus börjar användas efter, eller samtidigt, som det förändrade bruket av röktobak.

5.5.3.1 Definitioner av exponering och utfall

De flesta studier som ingår i den här systematiska översikten använder personer som vid uppföljningstillfället uppger att man någon gång har använt röktobak, som definition på personer som uppfyller kriterierna för påbörjat bruk av röktobak. Detta var även ett vanligt sätt att definiera exponeringen (användning av snus eller e-cigaretter), oavsett om deltagarna tillfrågades vid baslinjen eller uppföljningstillfället. Varken för exponering eller utfall förutsätter denna definition av påbörjat bruk att bruket är frekvent eller att det har skett nyligen. Det är alltså möjligt att det kan röra sig om enstaka tillfällen under en längre tidsperiod. Pågående rökning definieras vanligen som att en person rökt de senaste 30 dagarna även om inte alla studier ännu följer det formatet.

Hur man ska definiera rökstopp är ett omstritt ämne. För att undersöka om en person har använt tobak kan biokemiska analysmetoder, eller självrapportering användas. De vanligaste biokemiska analysmetoderna är mätning av kolmonoxid i utandningsluft som kan påvisas i upp till 48 timmar efter senast rökta cigarett [248] och kotinin (nedbrytningsprodukt av nikotin) som kan mätas upp till 2–3 dygn efter senaste nikotinintag [249]. De kan ses som objektiva mått, men har också begränsningen att de bara visar om en person har använt sig av röktobak nyligen. Självrapporterad konsumtion av röktobak har visat god överensstämmelse med kotininmätning bland både vuxna och unga cigarettanvändare [65]. Fördelen med självrapportering är också att den kan fånga händelser under ett längre tidsintervall. Samtliga inkluderade studier i vårt material har använt sig av självrapporterade utfallsmått. I studierna har rökstopp definierats som att personen angivit att den inte använder röktobak, alternativt att den inte använt röktobak under minst 7 eller 30 dagar. Motsvarande tidsintervall var även vanliga för att definiera exponeringen (användning av snus eller e-cigaretter). Men för utfallet rökstopp eller förändrat rökbeteende är händelseförloppet inte nödvändigtvis linjärt. En person kan över tid använda olika former av tobak eller e-cigaretter, och även använda flera produkter vid ett och samma tillfälle. Det är också vanligt med återfall i bruk av röktobak, efter ett uppehåll.

När studiepersoner själva rapporterar ett beteende kan svårigheter att minnas eller att erkänna ett visst beteende vara felkällor [194]. Detta innebär att det kan ha skett en viss felklassificering vad gäller exponering och utfall. Men det är mindre troligt att felklassificeringen skiljer sig åt i omfattning mellan användare och icke-användare av snus och e-cigaretter, eller mellan personer som använder respektive inte använder röktobak, vilket krävs för att resultaten ska snedvridas. Den troligaste konsekvensen av felklassificering är därför att sambandet är underskattat [250].

5.6.1 Hantering av justerade och ojusterade sambandsmått

För varje utfallsmått har vi analyserat både resultat som är ojusterade och resultat som justerats för confounders. En del studier återfinns därför i analyser av både ojusterade och justerade resultat, medan andra studier bara redovisar data för den ena analysen.

Det finns svårigheter med att tolka både ojusterade och justerade resultat. I vårt material är till exempel antalet studiedeltagare nästan alltid större i de ojusterade analyserna. En sammanvägning av de ojusterade resultaten ger vad det genomsnittliga värdet skulle vara om det inte funnits några confounders att ta hänsyn till, vilket är en förenkling av situationen i kohortstudier.

Styrkan i justerade analyser är att de har tagit hänsyn till inverkan av confounders, vilket är tänkt att motverka bakomliggande skillnader mellan jämförelsegrupperna som skulle kunna påverka resultatet. Men det finns svårigheter i att avgöra vad som bör hanteras som en confounder. I analyser av beteende är det ofta inte möjligt att avgöra om en annan faktor, ofta ett annat beteende, är en confounder eller till exempel utgör ett samvarierande fenomen eller en medierande variabel. Olika studier har också justerat för olika confounders och antalet varierar från några få till ett 30-tal. Även karaktären på variablerna som man valt att justera för skiljer sig åt, exempelvis förekommer det att man justerat för allt ifrån ålder, kön, socioekonomi, etnicitet och utbildning till boende på landsbygd eller i stan, sportintresse, bruk av alkohol, antal vänner som använder tobak, intention att sluta med sitt bruk, storlek på veckopeng, tid till första cigarett efter att man vaknat med mera. En sammanvägning av justerade analyser är därmed något av en ”svart låda” där det sammanvägda estimatet bygger på resultat som justerats på varierande sätt i olika studier utifrån de confounders som författarna bedömt som relevanta.

Dessa begränsningar i resultaten som den här systematiska översikten bygger på gör det mycket svårt att skatta storleken på ett samband. Vi har därför valt att undersöka förekomsten av samband snarare än sambandens styrka. Eftersom både ojusterade och justerade resultat belyser samma utfallsmått har vi förhållit oss till båda resultaten när vi evidensgraderat tillförlitligheten för förekomst av samband (Avnsitt 3.7). Det har i denna översikt inte varit möjligt att bedöma tillförlitligheten för avsaknad av samband mellan exponering och utfall. För att kunna göra en sådan bedömning krävs att gränsvärden för när ett samband anses vara av betydelse har definierats. Eftersom det inom forskningen på område inte finns en etablerad konsensus om storleken på sådana gränsvärden har en sådan bedömning inte varit möjlig.

6. Överväganden för forskning, policy och praktik

SBU har i denna över­sikt samlat in, granskat och samman­ställt forsk­nings­resultat som belyser sam­bandet mellan att använda snus eller e-ciga­retter och rök­tobak.

Även om svenskt snus är en liten produkt globalt, är använd­ningen av snus för­hållande­vis vanligt i Norden. Ur ett folk­hälso­pers­pektiv är det därför mycket rele­vant att samman­ställa forsk­ning om sam­band mellan svenskt snus och rök­tobak. E-cigaretter däre­mot är en rela­tivt ny produkt som också ökar inter­natio­nellt, och där vi även kan förvänta oss en ökning i Sverige. Detta är också ett område där det för när­varande pågår mycket forsk­ning, och som utvecklas snabbt. Det kommer därför att vara viktigt att även i fort­sätt­ningen följa och samman­ställa ny­till­kommen forsk­ning om dessa sam­band, samt att under­söka för­djupade fråge­ställ­ningar, för att bättre kunna bedöma konse­kvenser av att använda snus, e-ciga­retter och rök­tobak.

På grund av att det helt saknades studier för flera ut­fall, har det inte varit möjligt att under­söka ett antal av de samband som ingick i över­siktens ansats. Dessa kunskaps­luckor redo­visas separat i Bilaga 10. Generellt saknas i flera fall svenska studier och få studier är utförda i Norden. Beteenden formas av värde­ringar och normer och därför är studier som under­söker en kontext som är så lik den i Sverige som möjligt, att föredra för att resul­taten ska vara fullt ut över­för­bara. Detta är särskilt viktigt för e-ciga­retter efter­som svenska studier i dags­läget helt saknas. Utveck­ling och imple­mente­ring av valide­rade bedöm­nings­instru­ment för att bedöma risk­grupper för fram­tida tobaks­bruk, skulle också göra det möjligt att nyansera ana­lysen av sam­band för grupper med olika risk och risk­benägen­het.

För att få en större nytta av forsk­ningen inom området finns ett behov av en högre grad av enhet­lighet i defi­ni­tio­nerna som används för expo­nering och utfall. Med enhet­liga defi­ni­tioner och fler studier som samlar in och redo­visar nivåer för expo­nering och utfall skulle möjlig­heten vara bättre att på metanivå under­söka sam­band mellan grader av expo­ne­ring och utfall. När det gäller utfallen ökat och minskat bruk är varia­tio­nerna i vilka utfalls­mått som används särskilt stor. Detta begränsar möjlig­heterna att under­söka föränd­ringar i använd­ningen. Denna brist blir mer påtag­lig av att färre studier under­söker utfalls­mått som speglar använd­ningens frekvens eller mängd. Det vore också önsk­värt att det ana­ly­tiska tillväga­gångs­sättet beskrivs tyd­ligare i studierna, främst när det gäller urval, val av confounders och hantering av bort­fall [251].

Denna översikt inne­håller inte några förslag till föränd­ring i regel­verk eller tillämp­ning av praxis. SBU:s roll har varit att ta fram ny kunskap som sedan kan komma till nytta hos andra aktörer. De sam­band som denna rapport redogör för är att betrakta som statis­tiska samband. Utifrån de ingående studierna går det inte att uttala sig om orsaks­sam­band, det vill säga om det skulle finnas en kausal kopp­ling mellan expo­ne­ring och utfall. På grund av varia­tionen i studiernas design och analys har det inte varit möjligt att bedöma till­för­litlig­heten i de samman­vägda skatt­ningarna av sambandens styrka, utan det har endast gått att bedöma till­för­litlig­heten i att ett samband föreligger.

7. Projektgrupp, externa granskare och vetenskapligt råd

7.1 Sakkunniga

• Louise Adermark, docent, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
• Maria Rosaria Galanti, adjungerad professor, Institutionen för Global Folkhälsa, Karolinska Institutet, Stockholm
• Hans Gilljam, professor, Institutionen för Global Folkhälsa, Karolinska Institutet, Stockholm
• Linnéa Hedman, docent, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, hållbar hälsa, Umeå universitet

7.2 SBU

• Charlotta Ryk, projektledare
• Elisabeth Gustafsson, projektadministratör
• Martin Norman, biträdande projektledare (fr.o.m. september 2019)
• Hanna Olofsson, informationsspecialist
• Karin Stenström, biträdande projektledare (t.o.m. juni 2019)
• Mikael Nilsson, avdelningschef

7.3 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. Dessa har kommit med värdefulla kommentarer, som i hög grad bidragit till att förbättra rapporten. I slutversionen av rapporten har SBU dock inte kunnat tillgodose alla ändrings- eller tilläggsförslag från de externa granskarna, bland annat då de inte alltid varit samstämmiga. De externa granskarna står därför inte nödvändigtvis bakom all text i rapporten.

Externa granskare har varit:

• Karl Erik Lund, professor, Folkhelseinstituttet, Oslo, Norge
• Charlotta Pisinger, professor, Rigshospitalet, Köpenhamn, Danmark
• Arja Rimpelä, professor, Tampere Universitet, School of Health Sciences, Finland

Folkhälsomyndigheten har också haft möjlighet att lämna kommentarer i samband med att denna rapport skickades för extern granskning.

7.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat in deklaration rörande bindningar och jäv. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

7.5 SBU:s vetenskapliga råd

Det vetenskapliga rådet har haft möjlighet att komma med synpunkter och råd. Ledamöter i SBU:s vetenskapliga råd är:

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

8. Ordförklaringar och förkortningar

Bias

Systematiskt fel

Bidirektionell

Dubbelriktad, åt båda riktningarna, ömsesidig

Blindning

Maskering, åtgärder för att hemlighålla vissa centrala omständigheter i en undersökning tills den är avslutad och resultaten ska bearbetas (t.ex. tilldelning till en intervention eller kontrollgrupp)

Bortfall

Personer som gått med på att delta i en undersökning men som av olika anledningar lämnat undersökningen innan den fullbordats

Carcinogener

Cancerframkallande ämnen

Confounder

Störfaktor. Vilseledande faktor när data från en studie tolkas

Epidemio­logiska data

Data från undersökningar i en population eller befolkningsgrupp, till exempel om personers levnadsvanor och hälsotillstånd

Estimat

Beräkning, sammantagen skattning

Evidens

Samlad bedömning att ett visst förhållande (t.ex. ett samband) gäller, enligt bestämda krav på tillförlitlighet

Forest plot

Skogsdiagram. Grafisk presentation av en metaanalys

GRADE

Läs om SBU:s metod på www.sbu.se/sv/metod/

Harm reduction

Åtgärder avsedda att minska negativa konsekvenser av ett skadligt beteende genom att ersätta det med ett mindre skadligt beteende

Heterogenitet

Skillnader mellan studier, olikhet eller tvetydighet avseende resultat

Imputering

Ersättning av saknade variabelvärden med antagna värden som kan antas ligga nära de sanna värdena

Intervention

Åtgärd som prövas, oftast sjukdomsbehandling (läkemedel, operation med mera) eller sjukdomsförebyggande åtgärd

Inverse variance

Statistisk metod för viktning av studier i metaanalys

Kausalitet

Orsakssamband

Kohort

En grupp personer med vissa gemensamma kännetecken, som ofta avses följas över tid (se ”longitudinell studie”)

Konfidensintervall, KI

Osäkerhetsintervall för en statistisk skattning

Logaritmisk skala

Skala där varje skalsteg ökar proportionellt med en given exponent (matematisk term)

Longitudinell studie

Undersökning där man följer upp studiepopulationen över en viss tid (framåtblickande, så kallad prospektiv design) och ofta gör upprepade mätningar på samma personer

Medierande faktor

En variabel som kan förklara en del av en effekt av en exponering på ett utfall

Metaanalys

En samlad bedömning av ett antal undersökningar genom att statistiskt sammanföra deras resultat

Narrativ redovisning

Att återge vetenskapliga resultat i berättande text

Observationsstudie

Studie där man samlar in data från studiedeltagarna utan att försöka modifiera deras exponering eller beteende

Oddskvot

Förhållandet mellan oddsen för de exponerade och de icke-exponerade som ger en indikation på om hur risken skiljer sig mellan grupperna

Prediktor

Fenomen eller egenskap som tillåter förutsägelse av en viss effektvariabel. Till exempel kan ett resultat på ordförrådstest vara en god prediktor för hur människor klarar andra typer av intelligenstest

Prospektiv studie

Studie där en population följs från en viss tidpunkt framåt i tiden

Proxy

Surrogatvariabel. När den variabel man egentligen vill undersöka inte går att mäta, och man istället använder ett annat mått som har en känd relation till det man egentligen ville undersöka (exempel: utbildningsnivå som proxy för socioekonomiskt tillstånd)

Random effects model

Statistisk metod för metaanalys

RCT

Randomiserad kontrollerad studie (randomised controlled trial)

Riskskillnad, RD

Skillnad i risk i absoluta tal mellan de exponerade och icke-exponerade

Sensitisera

Process som leder till ökad känslighet

Sociodemografi

Befolkningens sammansättning

Stratifiera

Indela i klasser

Toxiner

Giftiga ämnen

Trattdiagram

Diagram för att undersöka möjlig publikationsbias (eng. funnel plot)

Triangulering

En undersökning av en frågeställning med olika vetenskapliga tillvägagångssätt

White portions

Vitt portionssnus

9. Referenser

1. Sveriges Riksdag. Förvaltningslag (1986:223). Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/forvaltningslag-1986223_sfs-1986-223 Nedladdad: 2020-01-21.
2. Sveriges Riksdag. Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/forordning-2015155-om-statlig-styrning-med_sfs-2015-155. Nedladdad: 2020-01-21. 
3. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. En handbok. Tillgänglig från: https://www.sbu.se/ Nedladdad: 2020-01-19.
4. Sveriges Riksdag. Tobakslag (1993:581). Svensk Författningssamling. Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/tobakslag-1993581_sfs-1993-581. Nedladdad: 2020-04-27.
5. EU Monitor. Directive 1992/41 – Amendment of Directive 89/622/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States concerning the labelling of tobacco products. Tillgänglig från: https://www.eumonitor.eu/ Nedladdad: 2020-04-29.
6. Sveriges Riksdag. Lag (2017:425) om elektroniska cigaretter och påfyllningsbehållare. Svensk Författningssamling. Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2017425-om-elektroniska-cigaretter-och_sfs-2017-425. Nedladdad: 2020-04-29. 
7. En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken 2016–2020. Regeringskansliet. Skr.2015/16:86. Tillgänglig från: https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/skrivelse/2016/02/skr.20151686/. Nedladdad: 2020-01-16.
8. Sveriges Riksdag. Lag (2018:2088) om tobak och liknande produkter. SFS nr: 2018:2088. Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-20182088-om-tobak-och-liknande-produkter_sfs-2018-2088. Nedladdad: 2020-04-29.
9. Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act – An Overview. FDA. US Food and Drug Administration. Tillgänglig från: https://www.fda.gov/tobacco-products/rules-regulations-and-guidance/family-smoking-prevention-and-tobacco-control-act-overview. Nedladdad: 2020-01-21.
10. Apollonio DE, Glantz SA. Minimum Ages of Legal Access for Tobacco in the United States From 1863 to 2015. Am J Public Health 2016;106:1200-7.
11. Tobacco 21. FDA. US Food and Drug Administration. Tillgänglig från: https://www.fda.gov/tobacco-products/retail-sales-tobacco-products/tobacco-21. Nedladdad: 2020-01-21.
12. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. Tobaksvanor i Sverige 2003-2018. Rapport 183. Red. Zetterqvist M & Ramstedt M. Stockholm. Tillgänglig från: https://www.can.se/publikationer/tobaksvanor-i-sverige-2003-2018/. Nedladdad: 2020-03-31.
13. Tobaksbruk – statistik. Folkhälsomyndigheten. Tillgänglig från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistik-a-o/ovrig-statistik-a-o/tobaksbruk/?t=county. Nedladdad: 2020-01-16.
14. Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. Folkhälsomyndigheten. Tillgänlig från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/om-vara-datainsamlingar/nationella-folkhalsoenkaten/. Nedladdad: 2020-01-16.
15. Boalt G. En sociolog ser på svenska folkets rökvanor under det senaste decenniet. Ur: af Trolle U, redaktör. Om tobak i Sverige: Jubileumsskrift 1915–1965. Svenska tobaksaktiebolaget. Stockholm: Norstedt; 1965.
16. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. Drogutvecklingen i Sverige 2017. CAN-rapport 164. Tillgänglig från: https://www.can.se/app/uploads/2020/01/can-rapport-164-drogutvecklingen-i-sverige-2017.pdf. Nedladdad: 2020-05-11.
17. Folkhälsodata. Folkhälsomyndigheten. Tillgänglig från: http://fohm-app.folkhalsomyndigheten.se/Folkhalsodata/pxweb/sv/B_HLV. Nedladdad: 2020-01-16.
18. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning, CAN. Skolelevers drogvanor 2019. CAN-rapport 187. Red. Englund. A. Tillgänglig från: https://www.can.se/app/uploads/2020/01/can-rapport-187-skolelevers-drogvanor-2019.pdf. Nedladdad: 2020-04-29.
19. Hedman L, Backman H, Stridsman C, Bosson JA, Lundbäck M, Lindberg A, et al. Association of Electronic Cigarette Use With Smoking Habits, Demographic Factors, and Respiratory Symptoms. JAMA network open 2018;1:e180789-e180789.
20. Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes. Special Eurobarometer 458. European Commission, Directorate-General for the Directorate-General for Health and Food safety and co-ordinated by the Directorate-General for Communication. Tillgänglig från: https://ec.europa.eu/health/tobacco/eurobarometers_en. Nedladdad: 2020-01-21.
21. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Current Cigarette Smoking Among Adults in the United States. Tillgänglig från: https://www.cdc.gov/ Nedladdad: 2020-04-29.
22. Office of national statistics. Adult smoking habits in the UK: 2018. Tillgänglig från: https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/healthandlifeexpectancies/bulletins/adultsmokinghabitsingreatbritain/2018 Nedladdad: 2020-04-20.
23. Hammond D, Reid JL, Rynard VL, Fong GT, Cummings KM, McNeill A, et al. Prevalence of vaping and smoking among adolescents in Canada, England, and the United States: repeat national cross sectional surveys. BMJ 2019;365:l2219.
24. Bauld L, MacKintosh AM, Eastwood B, Ford A, Moore G, Dockrell M, et al. Young People's Use of E-Cigarettes across the United Kingdom: Findings from Five Surveys 2015-2017. Int J Environ Res Public Health 2017;14.
25. Adkison SE, O'Connor RJ, Bansal-Travers M, Hyland A, Borland R, Yong HH, et al. Electronic nicotine delivery systems: international tobacco control four-country survey. Am J Prev Med 2013;44:207-15.
26. Wilson FA, Wang Y. Recent Findings on the Prevalence of E-Cigarette Use Among Adults in the U.S. Am J Prev Med 2017;52:385-390.
27. Levy DT, Yuan Z, Li Y, Mays D, Sanchez-Romero LM. An Examination of the Variation in Estimates of E-Cigarette Prevalence among U.S. Adults. International journal of environmental research and public health 2019;16:3164.
28. Vardavas CI, Filippidis FT, Agaku IT. Determinants and prevalence of e-cigarette use throughout the European Union: a secondary analysis of 26 566 youth and adults from 27 Countries. Tob Control 2015;24:442-8.
29. Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, Leventhal AM, Unger JB, Gibson LA, et al. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatrics 2017;171:788-797.
30. Cullen KA, Gentzke AS, Sawdey MD, Chang JT, Anic GM, Wang TW, et al. e-Cigarette Use Among Youth in the United States, 2019. JAMA 2019.
31. GDB 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990-2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2017;389:1885-1906.
32. WHO. World Health Organization. Tobacco. Tillgänglig från: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco. Nedladdad: 2020-04-30.
33. Berridge MS, Apana SM, Nagano KK, Berridge CE, Leisure GP, Boswell MV. Smoking produces rapid rise of [11C]nicotine in human brain. Psychopharmacology (Berl) 2010;209:383-94.
34. Garg PK, Lokitz SJ, Nazih R, Garg S. Biodistribution and Radiation Dosimetry of (11)C-Nicotine from Whole-Body PET Imaging in Humans. J Nucl Med 2017;58:473-478.
35. Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction, smoking-induced disease, and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009;49:57-71.
36. Dani JA, De Biasi M. Cellular mechanisms of nicotine addiction. Pharmacol Biochem Behav 2001;70:439-46.
37. Brody AL. Functional brain imaging of tobacco use and dependence. J Psychiatr Res 2006;40:404-18.
38. Cosgrove KP, Esterlis I, Sandiego C, Petrulli R, Morris ED. Imaging Tobacco Smoking with PET and SPECT. Curr Top Behav Neurosci 2015;24:1-17.
39. Mansvelder HD, McGehee DS. Cellular and synaptic mechanisms of nicotine addiction. J Neurobiol 2002;53:606-17.
40. Nestler EJ. Is there a common molecular pathway for addiction? Nat Neurosci 2005;8:1445-9.
41. Chawla M, Garrison KA. Neurobiological Considerations for Tobacco Use Disorder. Curr Behav Neurosci Rep 2018;5:238-248.
42. Patel DR, Feucht C, Reid L, Patel ND. Pharmacologic agents for smoking cessation: a clinical review. Clin Pharmacol 2010;2:17-29.
43. Hatsukami DK, Stead LF, Gupta PC. Tobacco addiction. Lancet (London, England) 2008;371:2027-2038.
44. Benowitz NL. Clinical pharmacology of nicotine: implications for understanding, preventing, and treating tobacco addiction. Clin Pharmacol Ther 2008;83:531-41.
45. Digard H, Proctor C, Kulasekaran A, Malmqvist U, Richter A. Determination of nicotine absorption from multiple tobacco products and nicotine gum. Nicotine Tob Res 2013;15:255-61.
46. Ioakeimidis N, Vlachopoulos C, Tousoulis D. Efficacy and Safety of Electronic Cigarettes for Smoking Cessation: A Critical Approach. Hellenic J Cardiol 2016;57:1-6.
47. Fagerstrom K, Eissenberg T. Dependence on tobacco and nicotine products: a case for product-specific assessment. Nicotine & Tobacco Research 2012;14:1382-90.
48. Benowitz NL, Porchet H, Sheiner L, Jacob P, 3rd. Nicotine absorption and cardiovascular effects with smokeless tobacco use: comparison with cigarettes and nicotine gum. Clin Pharmacol Ther 1988;44:23-8.
49. Solingapuram Sai KK, Zuo Y, Rose JEyz, Garg PK, Garg S, Nazih R, et al. Rapid Brain Nicotine Uptake from Electronic Cigarettes. J Nucl Med 2019.
50. Maloney S, Eversole A, Crabtree M, Soule E, Eissenberg T, Breland A. Acute effects of JUUL and IQOS in cigarette smokers. Tob Control 2020.
51. Baldassarri SR, Hillmer AT, Anderson JM, Jatlow P, Nabulsi N, Labaree D, et al. Use of Electronic Cigarettes Leads to Significant Beta2-Nicotinic Acetylcholine Receptor Occupancy: Evidence From a PET Imaging Study. Nicotine Tob Res 2018;20:425-433.
52. Billich A, Winkler G. Analysis of subsite preferences of HIV-1 proteinase using MA/CA junction peptides substituted at the P3-P1' positions. Arch Biochem Biophys 1991;290:186-90.
53. Cosgrove KP, Wang S, Kim SJ, McGovern E, Nabulsi N, Gao H, et al. Sex differences in the brain's dopamine signature of cigarette smoking. J Neurosci 2014;34:16851-5.
54. Russell MA. The nicotine addiction trap: a 40-year sentence for four cigarettes. Br J Addict 1990;85:293-300.
55. Schlagintweit HE, Perry RN, Darredeau C, Barrett SP. Non-pharmacological considerations in human research of nicotine and tobacco effects: A Review. Nicotine Tob Res 2019.
56. Subramaniyan M, Dani JA. Dopaminergic and cholinergic learning mechanisms in nicotine addiction. Annals of the New York Academy of Sciences 2015;1349:46-63.
57. Madden PA, Pedersen NL, Kaprio J, Koskenvuo MJ, Martin NG. The epidemiology and genetics of smoking initiation and persistence: crosscultural comparisons of twin study results. Twin Res 2004;7:82-97.
58. Scherrer JF, Xian H, Pan H, Pergadia ML, Madden PA, Grant JD, et al. Parent, sibling and peer influences on smoking initiation, regular smoking and nicotine dependence. Results from a genetically informative design. Addict Behav 2012;37:240-7.
59. Chen J, Bacanu SA, Yu H, Zhao Z, Jia P, Kendler KS, et al. Genetic Relationship between Schizophrenia and Nicotine Dependence. Sci Rep 2016;6:25671.
60. Richmond-Rakerd LS, Slutske WS, Lynskey MT, Agrawal A, Madden PA, Bucholz KK, et al. Age at first use and later substance use disorder: Shared genetic and environmental pathways for nicotine, alcohol, and cannabis. J Abnorm Psychol 2016;125:946-959.
61. Tobaksfakta. Tobakens historia. Tillgänglig från: https://tobaksfakta.se/faktasidor/tobakens-historia/. Nedladdad: 2020-02-18.
62. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking – 50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Chapter 13. Patterns of Tobacco Use Among U.S. Youth, Young Adults, and Adults. In. Centers for Disease Control and Prevention (US), Atlanta (GA); 2014.
63. Henley SJ, Thun MJ, Chao A, Calle EE. Association between exclusive pipe smoking and mortality from cancer and other diseases. J Natl Cancer Inst 2004;96:853-61.
64. Hedman L. Tobacco-related diseases. In: Palange P, Rohde G, editors. ERS Handbook of Respiratory Medicine; 2019. p 886.
65. National Center for Chronic Disease P, Health Promotion Office on S, Health. Reports of the Surgeon General. In: The Health Consequences of Smoking-50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.
66. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.
67. Vanker A, Gie RP, Zar HJ. The association between environmental tobacco smoke exposure and childhood respiratory disease: a review. Expert Rev Respir Med 2017;11:661-673.
68. Anderson TM, Lavista Ferres JM, Ren SY, Moon RY, Goldstein RD, Ramirez JM, et al. Maternal Smoking Before and During Pregnancy and the Risk of Sudden Unexpected Infant Death. Pediatrics 2019;143.
69. Storage S, Mandelkern MA, Phuong J, Kozman M, Neary MK, Brody AL. A positive relationship between harm avoidance and brain nicotinic acetylcholine receptor availability. Psychiatry Res 2013;214:415-21.
70. Banderali G, Martelli A, Landi M, Moretti F, Betti F, Radaelli G, et al. Short and long term health effects of parental tobacco smoking during pregnancy and lactation: a descriptive review. J Transl Med 2015;13:327.
71. Ekblad M, Korkeila J, Lehtonen L. Smoking during pregnancy affects foetal brain development. Acta Paediatr 2015;104:12-8.
72. U.S. Department of Health and Human Services. Smoking Cessation. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2020.
73. Snustillverkning. Swedish Match. Tillgänglig från: https://www.swedishmatch.com/sv/Var-verksamhet/Snus-och-moist-snuff/snustillverkning/Snustillverkning. Nedladdad: 2020-01-21.
74. Snusets historia – del 5: 1950–1999: White lanseras. Snusbolaget. Tillgänglig från: https://www.snusbolaget.se/snusjournalen/snusets-historia-del-5-1950-1999/. Nedladdad: 2020-01-24.
75. FHI Folkehelseinstituttet. Helserisiko ved snusbruk. Tillgänglig från: https://www.fhi.no/publ/2019/helserisiko-ved-snusbruk2/. Nedladdad: 2020-01-16.
76. Dahlin S, Gunnerbeck A, Wikstrom AK, Cnattingius S, Edstedt Bonamy AK. Maternal tobacco use and extremely premature birth - a population-based cohort study. BJOG 2016;123:1938-1946.
77. Gunnerbeck A, Edstedt Bonamy AK, Wikstrom AK, Granath F, Wickstrom R, Cnattingius S. Maternal snuff use and smoking and the risk of oral cleft malformations--a population-based cohort study. PLoS One 2014;9:e84715.
78. Nordenstam F, Lundell B, Edstedt Bonamy AK, Raaschou P, Wickstrom R. Snus users had high levels of nicotine, cotinine and 3-hydroxycotinine in their breastmilk, and the clearance was slower than in smoking mothers. Acta Paediatr 2019;108:1250-1255.
79. Nordenstam F, Lundell B, Cohen G, Tessma MK, Raaschou P, Wickstrom R. Prenatal Exposure to Snus Alters Heart Rate Variability in the Infant. Nicotine Tob Res 2017;19:797-803.
80. Arefalk G, Hambraeus K, Lind L, Michaelsson K, Lindahl B, Sundstrom J. Discontinuation of smokeless tobacco and mortality risk after myocardial infarction. Circulation 2014;130:325-32.
81. Cnattingius S, Galanti R, Grafström R, Hergens M, Lambe M, Nyrén O, et al. Hälsorisker med svenskt snus. Statens Folkhälsoinstitut. Rapport A nr 2005:15.
82. Hergens MP, Alfredsson L, Bolinder G, Lambe M, Pershagen G, Ye W. Long-term use of Swedish moist snuff and the risk of myocardial infarction amongst men. J Intern Med 2007;262:351-9.
83. Hergens MP, Lambe M, Pershagen G, Terent A, Ye W. Smokeless tobacco and the risk of stroke. Epidemiology 2008;19:794-9.
84. Boffetta P, Hecht S, Gray N, Gupta P, Straif K. Smokeless tobacco and cancer. Lancet Oncol 2008;9:667-75.
85. Hansson J, Galanti MR, Hergens MP, Fredlund P, Ahlbom A, Alfredsson L, et al. Use of snus and acute myocardial infarction: pooled analysis of eight prospective observational studies. Eur J Epidemiol 2012;27:771-9.
86. Timberlake DS, Nikitin D, Johnson NJ, Altekruse SF. A longitudinal study of smokeless tobacco use and mortality in the United States. Int J Cancer 2017;141:264-270.
87. Persson PG, Carlsson S, Svanstrom L, Ostenson CG, Efendic S, Grill V. Cigarette smoking, oral moist snuff use and glucose intolerance. J Intern Med 2000;248:103-10.
88. Ostenson CG, Hilding A, Grill V, Efendic S. High consumption of smokeless tobacco ("snus") predicts increased risk of type 2 diabetes in a 10-year prospective study of middle-aged Swedish men. Scand J Public Health 2012;40:730-7.
89. Taleb ZB. Snus usage: Harm induction or harm reduction? Scand J Public Health 2014;42:225-6.
90. Pisinger C, Dagli E, Filippidis FT, Hedman L, Janson C, Loukides S, et al. ERS and tobacco harm reduction. European Respiratory Journal 2019;54:1902009.
91. Kennedy CD, van Schalkwyk MCI, McKee M, Pisinger C. The cardiovascular effects of electronic cigarettes: A systematic review of experimental studies. Prev Med 2019;127:105770.
92. Gotts JE, Jordt SE, McConnell R, Tarran R. What are the respiratory effects of e-cigarettes? Bmj 2019;366:l5275.
93. Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M, Kosmider L, Sobczak A, Kurek J, et al. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control 2014;23:133-9.
94. Williams M, Villarreal A, Bozhilov K, Lin S, Talbot P. Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One 2013;8:e57987.
95. Goniewicz ML, Smith DM, Edwards KC, Blount BC, Caldwell KL, Feng J, et al. Comparison of Nicotine and Toxicant Exposure in Users of Electronic Cigarettes and Combustible Cigarettes. JAMA network open 2018;1:e185937-e185937.
96. Bals R, Boyd J, Esposito S, Foronjy R, Hiemstra PS, Jimenez-Ruiz CA, et al. Electronic cigarettes: a task force report from the European Respiratory Society. Eur Respir J 2019;53.
97. McAuley TR, Hopke PK, Zhao J, Babaian S. Comparison of the effects of e-cigarette vapor and cigarette smoke on indoor air quality. Inhal Toxicol 2012;24:850-7.
98. Chang JT, Wang B, Chang CM, Ambrose BK. National estimates of poisoning events related to liquid nicotine in young children treated in US hospital emergency departments, 2013-2017. Inj Epidemiol 2019;6:10.
99. CDC. Centers for disease control and prevention. Outbreak of Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping, Products. Tillgänglig från: https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html. Nedladdad: 2020-01-21.
100. Stanbrook MB, Drazen JM. Vaping-Induced Lung Disease – A Look Forward by Looking Back. NEJM 2020;382:1649-50.
101. Adams ML, Jason LA, Pokorny S, Hunt Y. Exploration of the link between tobacco retailers in school neighborhoods and student smoking. J Sch Health 2013;83:112-8.
102. DiFranza JR, Savageau JA, Rigotti NA, Fletcher K, Ockene JK, McNeill AD, et al. Development of symptoms of tobacco dependence in youths: 30 month follow up data from the DANDY study. Tob Control 2002;11:228-35.
103. Chen J, Millar WJ. Age of smoking initiation: implications for quitting. Health Rep 1998;9:39-46(Eng); 39-48(Fre).
104. Chaim CH, Siu ER, Carvalho CFC, Frallonardo FP, Ismael F, Andrade AG, et al. Experimentation with tobacco during adolescence as a factor influencing treatment of smoking in adulthood. A retrospective cohort. Sao Paulo Med J 2019;137:234-240.
105. Simon R, West R. Models of addiction and types of interventions: An integrative look IJADR 2015;4:13 - 20.
106. Toftgard M, Gilljam H, Tomson T. Pathways to Smoking and Snus Use Cessation-Is Spontaneous Quitting Underrated? The Open Epidemiology Journal 2010;3:20-23.
107. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor – Stöd för styrning och ledning; 2018.
108. PRISMA - Transparent reporting of systematic reviews and meta-analyses. Tillgänglig från: http://www.prisma-statement.org/. Nedladdad: 2020-03-06.
109. Zhu SH, Wang JB, Hartman A, Zhuang Y, Gamst A, Gibson JT, et al. Quitting cigarettes completely or switching to smokeless tobacco: do US data replicate the Swedish results? Tobacco control 2009;18:82-87.
110. Rayyan QCRI. Tillgängligt från: https://rayyan.qcri.org/welcome.
111. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.
112. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490.
113. Schünemann HJ, Cuello C, Akl EA, Mustafa RA, Meerpohl JJ, Thayer K, et al. GRADE guidelines: 18. How ROBINS-I and other tools to assess risk of bias in nonrandomized studies should be used to rate the certainty of a body of evidence. Journal of clinical epidemiology 2019;111:105-114.
114. Morgan RL, Thayer KA, Santesso N, Holloway AC, Blain R, Eftim SE, et al. A risk of bias instrument for non-randomized studies of exposures: A users' guide to its application in the context of GRADE. Environ Int 2019;122:168-184.
115. Galanti MR, Rosendahl I, Post A, Gilljam H. Early gender differences in adolescent tobacco use--the experience of a Swedish cohort. Scandinavian Journal of Public Health 2001;29:314-7.
116. Galanti MR, Rosendahl I, Wickholm S. The development of tobacco use in adolescence among "snus starters" and "cigarette starters": an analysis of the Swedish "BROMS" cohort. Nicotine & Tobacco Research 2008;10:315-23.
117. Norberg M, Lundqvist G, Nilsson M, Gilljam H, Weinehall L. Changing patterns of tobacco use in a middle-aged population: the role of snus, gender, age, and education. Glob Health Action 2011;4.
118. Lundqvist G, Sandstrom H, Ohman A, Weinehall L. Patterns of tobacco use: a 10-year follow-up study of smoking and snus habits in a middle-aged Swedish population. Scandinavian Journal of Public Health 2009;37:161-7.
119. Grotvedt L, Forsen L, Ariansen I, Graff-Iversen S, Lingaas Holmen T. Impact of snus use in teenage boys on tobacco use in young adulthood; a cohort from the HUNT Study Norway. BMC Public Health 2019;19:1265.
120. Grotvedt L, Forsen L, Stavem K, Graff-Iversen S. Patterns of snus and cigarette use: a study of Norwegian men followed from age 16 to 19. Tobacco Control 2013;22:382-8.
121. Haukkala A, Vartiainen E, de Vries H. Progression of oral snuff use among Finnish 13-16-year-old students and its relation to smoking behaviour. Addiction 2006;101:581-9.
122. Araneda D, Korhonen T, Laatikainen T, Haukkala A, Rose RJ, Kaprio J. Association of snus experimentation in late adolescence with daily cigarette smoking in early adulthood: A longitudinal study among Finnish men. Scand J Public Health 2019:1403494819828868.
123. Barrington-Trimis JL, Bello MS, Liu F, Leventhal AM, Kong G, Mayer M, et al. Ethnic Differences in Patterns of Cigarette and E-Cigarette Use Over Time Among Adolescents. Journal of Adolescent Health 2019;65:359-365.
124. Barrington-Trimis JL, Kong G, Leventhal AM, Liu F, Mayer M, Cruz TB, et al. E-cigarette Use and Subsequent Smoking Frequency Among Adolescents. Pediatrics 2018;142.
125. Barrington-Trimis JL, Leventhal AM, Alonzo TA, Cruz TB, Urman R, Liu F, et al. Performance of cigarette susceptibility index among e-cigarette and hookah users. Drug & Alcohol Dependence 2018;183:43-50.
126. Barrington-Trimis JL, Urman R, Berhane K, Unger JB, Cruz TB, Pentz MA, et al. E-Cigarettes and Future Cigarette Use. Pediatrics 2016;138.
127. Berry KM, Fetterman JL, Benjamin EJ, Bhatnagar A, Barrington-Trimis JL, Leventhal AM, et al. Association of Electronic Cigarette Use With Subsequent Initiation of Tobacco Cigarettes in US Youths. JAMA Netw Open 2019;2:e187794.
128. Bold KW, Kong G, Camenga DR, Simon P, Cavallo DA, Morean ME, et al. Trajectories of e-cigarette and conventional cigarette use among youth. Pediatrics 2018;141:1-9.
129. Hair EC, Romberg AR, Niaura R, Abrams DB, Bennett MA, Xiao H, et al. Longitudinal tobacco use transitions among adolescents and young adults: 2014-2016. Nicotine and Tobacco Research 2019;21:458-468.
130. Kasza KA, Borek N, Conway KP, Goniewicz ML, Stanton CA, Sharma E, et al. Transitions in Tobacco Product Use by U.S. Adults between 2013(-)2014 and 2014(-)2015: Findings from the PATH Study Wave 1 and Wave 2. Int J Environ Res Public Health 2018;15.
131. Watkins LS, Glantz SA, Chaffee BW. Association of noncigarette tobacco product use with future cigarette smoking among youth in the population assessment of tobacco and health (PATH) study, 2013-2015. JAMA Pediatrics 2018;172:181-187.
132. Leventhal AM, Strong DR, Kirkpatrick MG, Unger JB, Sussman S, Riggs NR, et al. Association of Electronic Cigarette Use With Initiation of Combustible Tobacco Product Smoking in Early Adolescence. Jama 2015;314:700-7.
133. Leventhal AM, Stone MD, Andrabi N, Barrington-Trimis J, Strong DR, Sussman S, et al. Association of e-Cigarette Vaping and Progression to Heavier Patterns of Cigarette Smoking. Jama 2016;316:1918-1920.
134. Loukas A, Marti CN, Cooper M, Pasch KE, Perry CL. Exclusive e-cigarette use predicts cigarette initiation among college students. Addictive Behaviors 2018;76:343-347.
135. McMillen R, Klein JD, Wilson K, Winickoff JP, Tanski S. E-Cigarette Use and Future Cigarette Initiation Among Never Smokers and Relapse Among Former Smokers in the PATH Study. Public Health Reports 2019;134:528-536.
136. Niaura R, Rich I, Johnson AL, Villanti AC, Romberg AR, Hair EC, et al. Young Adult Tobacco and E-cigarette Use Transitions: Examining Stability using Multi-State Modeling. Nicotine & Tobacco Research 2019;01:01.
137. Primack BA, Shensa A, Sidani JE, Hoffman BL, Soneji S, Sargent JD, et al. Initiation of Traditional Cigarette Smoking after Electronic Cigarette Use Among Tobacco-Naive US Young Adults. American Journal of Medicine 2018;131:443.e1-443.e9.
138. Primack BA, Soneji S, Stoolmiller M, Fine MJ, Sargent JD. Progression to Traditional Cigarette Smoking After Electronic Cigarette Use Among US Adolescents and Young Adults. JAMA Pediatr 2015;169:1018-23.
139. Stanton CA, Bansal-Travers M, Johnson AL, Sharma E, Katz L, Ambrose BK, et al. Longitudinal e-Cigarette and Cigarette Use Among US Youth in the PATH Study (2013-2015). Journal of the National Cancer Institute 2019;111:1088-1096.
140. Spindle TR, Hiler MM, Cooke ME, Eissenberg T, Kendler KS, Dick DM. Electronic cigarette use and uptake of cigarette smoking: A longitudinal examination of U.S. college students. Addictive Behaviors 2017;67:66-72.
141. Wills TA, Knight R, Sargent JD, Gibbons FX, Pagano I, Williams RJ. Longitudinal study of e-cigarette use and onset of cigarette smoking among high school students in Hawaii. Tobacco Control 2017;26:34-39.
142. Wills TA, Sargent JD, Gibbons FX, Pagano I, Schweitzer R. E-cigarette use is differentially related to smoking onset among lower risk adolescents. Tobacco Control 2016;26:534-539.
143. Aleyan S, Cole A, Qian W, Leatherdale ST. Risky business: a longitudinal study examining cigarette smoking initiation among susceptible and non-susceptible e-cigarette users in Canada. BMJ Open 2018;8:e021080.
144. Hammond D, Reid JL, Cole AG, Leatherdale ST. Electronic cigarette use and smoking initiation among youth: a longitudinal cohort study. CMAJ Canadian Medical Association Journal 2017;189:E1328-E1336.
145. Lozano P, Barrientos-Gutierrez I, Arillo-Santillan E, Morello P, Mejia R, Sargent JD, et al. A longitudinal study of electronic cigarette use and onset of conventional cigarette smoking and marijuana use among Mexican adolescents. Drug & Alcohol Dependence 2017;180:427-430.
146. Best C, Haseen F, Currie D, Ozakinci G, MacKintosh AM, Stead M, et al. Relationship between trying an electronic cigarette and subsequent cigarette experimentation in Scottish adolescents: a cohort study. Tobacco Control 2017;22:22.
147. East K, Hitchman SC, Bakolis I, Williams S, Cheeseman H, Arnott D, et al. The Association Between Smoking and Electronic Cigarette Use in a Cohort of Young People. Journal of Adolescent Health 2018;62:539-547.
148. Penzes M, Foley KL, Nadasan V, Paulik E, Abram Z, Urban R. Bidirectional associations of e-cigarette, conventional cigarette and waterpipe experimentation among adolescents: A cross-lagged model. Addictive Behaviors 2018;80:59-64.
149. Treur JL, Rozema AD, Mathijssen JJP, van Oers H, Vink JM. E-cigarette and waterpipe use in two adolescent cohorts: cross-sectional and longitudinal associations with conventional cigarette smoking. European Journal of Epidemiology 2018;33:323-334.
150. Conner M, Grogan S, Simms-Ellis R, Flett K, Sykes-Muskett B, Cowap L, et al. Evidence that an intervention weakens the relationship between adolescent electronic cigarette use and tobacco smoking: a 24-month prospective study. Tobacco Control 2019;28:28.
151. Conner M, Grogan S, Simms-Ellis R, Flett K, Sykes-Muskett B, Cowap L, et al. Do electronic cigarettes increase cigarette smoking in UK adolescents? Evidence from a 12-month prospective study. Tobacco Control 2017;17:17.
152. Morgenstern M, Nies A, Goecke M, Hanewinkel R. E-Cigarettes and the Use of Conventional Cigarettes. Deutsches Arzteblatt International 2018;115:243-248.
153. Lee SH, Ahn SH, Cheong YS. Effect of Electronic Cigarettes on Smoking Reduction and Cessation in Korean Male Smokers: A Randomized Controlled Study. J Am Board Fam Med 2019;32:567-574.
154. Al-Delaimy WK, Myers MG, Leas EC, Strong DR, Hofstetter CR. E-cigarette use in the past and quitting behavior in the future: a population-based study. Am J Public Health 2015;105:1213-9.
155. Benmarhnia T, Pierce JP, Leas E, White MM, Strong DR, Noble ML, et al. Can E-Cigarettes and Pharmaceutical Aids Increase Smoking Cessation and Reduce Cigarette Consumption? Findings From a Nationally Representative Cohort of American Smokers. American Journal of Epidemiology 2018;187:2397-2404.
156. Berry KM, Reynolds LM, Collins JM, Siegel MB, Fetterman JL, Hamburg NM, et al. E-cigarette initiation and associated changes in smoking cessation and reduction: the Population Assessment of Tobacco and Health Study, 2013-2015. Tob Control 2019;28:42-49.
157. Biener L, Hargraves JL. A longitudinal study of electronic cigarette use among a population-based sample of adult smokers: association with smoking cessation and motivation to quit. Nicotine & Tobacco Research 2015;17:127-33.
158. Chen JC. Flavored E-cigarette Use and Cigarette Smoking Reduction and Cessation-A Large National Study among Young Adult Smokers. Substance Use & Misuse 2018;53:2017-2031.
159. Curry E, Nemeth JM, Wermert A, Conroy S, Shoben A, Ferketich AK, et al. A descriptive report of electronic cigarette use after participation in a community-based tobacco cessation trial. Nicotine & Tobacco Research 2018;20:135-139.
160. Grana RA, Popova L, Ling PM. A longitudinal analysis of electronic cigarette use and smoking cessation. JAMA Internal Medicine 2014;174:812-3.
161. Harlow AF, Stokes A, Brooks DR. Socioeconomic and Racial/Ethnic Differences in E-Cigarette Uptake Among Cigarette Smokers: Longitudinal Analysis of the Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study. Nicotine & tobacco research : official journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco 2019;21:1385-1393.
162. Kurti AN, Bunn JY, Villanti AC, Stanton CA, Redner R, Lopez AA, et al. Patterns of Single and Multiple Tobacco Product Use Among US Women of Reproductive Age. Nicotine Tob Res 2018;20:S71-s80.
163. Mantey DS, Cooper MR, Loukas A, Perry CL. E-cigarette Use and Cigarette Smoking Cessation among Texas College Students. American Journal of Health Behavior 2017;41:750-759.
164. Sutfin EL, Reboussin BA, Debinski B, Wagoner KG, Spangler J, Wolfson M. The Impact of Trying Electronic Cigarettes on Cigarette Smoking by College Students: A Prospective Analysis. American Journal of Public Health 2015;105:e83-9.
165. Verplaetse TL, Moore KE, Pittman BP, Roberts W, Oberleitner LM, Peltier MKR, et al. Intersection of E-Cigarette Use and Gender on Transitions in Cigarette Smoking Status: Findings Across Waves 1 and 2 of the Population Assessment of Tobacco and Health Study. Nicotine and Tobacco Research 2019;21:1423-1428.
166. Weaver SR, Huang J, Pechacek TF, Heath JW, Ashley DL, Eriksen MP. Are electronic nicotine delivery systems helping cigarette smokers quit? Evidence from a prospective cohort study of U.S. adult smokers, 2015–2016. PLoS ONE 2018;13.
167. Piper ME, Baker TB, Benowitz NL, Jorenby DE. Changes in Use Patterns Over 1 Year Among Smokers and Dual Users of Combustible and Electronic Cigarettes. Nicotine Tob Res 2019;22:672-680.
168. Zhuang YL, Cummins SE, Sun JY, Zhu SH. Long-term e-cigarette use and smoking cessation: a longitudinal study with US population. Tobacco Control 2016;25:i90-i95.
169. Brose LS, Hitchman SC, Brown J, West R, McNeill A. Is the use of electronic cigarettes while smoking associated with smoking cessation attempts, cessation and reduced cigarette consumption? A survey with a 1-year follow-up. Addiction 2015;110:1160-8.
170. Flacco ME, Ferrante M, Fiore M, Marzuillo C, La Vecchia C, Gualano MR, et al. Cohort study of electronic cigarette use: Safety and effectiveness after 4 years of follow-up. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2019;23:402-412.
171. Gomajee R, El-Khoury F, Goldberg M, Zins M, Lemogne C, Wiernik E, et al. Association between Electronic Cigarette Use and Smoking Reduction in France. JAMA Internal Medicine 2019;179:1193-1200.
172. Manzoli L, Flacco ME, Ferrante M, La Vecchia C, Siliquini R, Ricciardi W, et al. Cohort study of electronic cigarette use: effectiveness and safety at 24 months. Tobacco Control 2017;26:284-292.
173. Pasquereau A, Guignard R, Andler R, Nguyen-Thanh V. Electronic cigarettes, quit attempts and smoking cessation: a 6-month follow-up. Addiction 2017;112:1620-1628.
174. Carpenter MJ, Heckman BW, Wahlquist AE, Wagener TL, Goniewicz ML, Gray KM, et al. A Naturalistic, Randomized Pilot Trial of E-Cigarettes: Uptake, Exposure, and Behavioral Effects. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2017;26:1795-1803.
175. Lee SM, Tenney R, Wallace AW, Arjomandi M. E-cigarettes versus nicotine patches for perioperative smoking cessation: a pilot randomized trial. PeerJ 2018;6:e5609.
176. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, Pesola F, Myers Smith K, Bisal N, et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. New England Journal of Medicine 2019;380:629-637.
177. Holliday R, Preshaw PM, Ryan V, Sniehotta FF, McDonald S, Bauld L, et al. A feasibility study with embedded pilot randomised controlled trial and process evaluation of electronic cigarettes for smoking cessation in patients with periodontitis. Pilot & Feasibility Studies 2019;5:74.
178. Masiero M, Lucchiari C, Mazzocco K, Veronesi G, Maisonneuve P, Jemos C, et al. E-cigarettes May Support Smokers With High Smoking-Related Risk Awareness to Stop Smoking in the Short Run: Preliminary Results by Randomized Controlled Trial. Nicotine & Tobacco Research 2019;21:119-126.
179. Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet 2013;382:1629-37.
180. O'Brien B, Knight-West O, Walker N, Parag V, Bullen C. E-cigarettes versus NRT for smoking reduction or cessation in people with mental illness: secondary analysis of data from the ASCEND trial. Tobacco Induced Diseases 2015;13:5.
181. Walker N, Parag V, Verbiest M, Laking G, Laugesen M, Bullen C. Nicotine patches used in combination with e-cigarettes (with and without nicotine) for smoking cessation: a pragmatic, randomised trial. The Lancet Respiratory Medicine 2020;8:54-64.
182. Lozano P, Arillo-Santillán E, Barrientos-Gutiérrez I, Zavala-Arciniega L, Reynales-Shigematsu LM, Thrasher JF. E-cigarette use and its association with smoking reduction and cessation intentions among Mexican smokers. Salud Publica Mex 2019;61:276-285.
183. Buu A, Hu YH, Piper ME, Lin HC. The association between e-cigarette use characteristics and combustible cigarette consumption and dependence symptoms: Results from a national longitudinal study. Addictive Behaviors 2018;84:69-74.
184. Doran N, Brikmanis K, Petersen A, Delucchi K, Al-Delaimy WK, Luczak S, et al. Does e-cigarette use predict cigarette escalation? A longitudinal study of young adult non-daily smokers. Preventive Medicine 2017;100:279-284.
185. Selya AS, Dierker L, Rose JS, Hedeker D, Mermelstein RJ. The Role of Nicotine Dependence in E-Cigarettes' Potential for Smoking Reduction. Nicotine & Tobacco Research 2018;20:1272-1277.
186. Selya AS, Rose JS, Dierker L, Hedeker D, Mermelstein RJ. Evaluating the mutual pathways among electronic cigarette use, conventional smoking and nicotine dependence. Addiction 2018;113:325-333.
187. Chaffee BW, Watkins SL, Glantz SA. Electronic Cigarette Use and Progression From Experimentation to Established Smoking.[Erratum appears in Pediatrics. 2018 Sep;142(3):; PMID: 30177516]. Pediatrics 2018;141.
188. FHI Folkehelseinstituttet. Utbredelse av snus i Norge. Tillgänglig från: https://www.fhi.no/nettpub/tobakkinorge/bruk-av-tobakk/utbredelse-av-snus-i-norge/. Nedladdad: 2020-05-04.
189. Chassin L, Presson CC, Pitts SC, Sherman SJ. The natural history of cigarette smoking from adolescence to adulthood in a midwestern community sample: multiple trajectories and their psychosocial correlates. Health Psychol 2000;19:223-31.
190. Birge M, Duffy S, Miler JA, Hajek P. What Proportion of People Who Try One Cigarette Become Daily Smokers? A Meta-Analysis of Representative Surveys. Nicotine Tob Res 2018;20:1427-33.
191. Breslau N, Peterson EL. Smoking cessation in young adults: age at initiation of cigarette smoking and other suspected influences. Am J Public Health 1996;86:214-20.
192. Ali FRM, Agaku IT, Sharapova SR, Reimels EA, Homa DM. Onset of Regular Smoking Before Age 21 and Subsequent Nicotine Dependence and Cessation Behavior Among US Adult Smokers. Preventing Chronic Disease 2020;17:E06.
193. Huggett SB, Keyes M, Iacono WG, McGue M, Corley RP, Hewitt JK, et al. Age of initiation and transition times to tobacco dependence: Early onset and rapid escalated use increase risk for dependence severity. Drug Alcohol Depend 2019;202:104-110.
194. Stanton CA, Papandonatos G, Lloyd-Richardson EE, Niaura R. Consistency of self-reported smoking over a 6-year interval from adolescence to young adulthood. Addiction (Abingdon, England) 2007;102:1831-1839.
195. Rutqvist LE, Fry JS, Lee PN. Systematic review of Swedish snus for smoking cessation based on primary subject data from randomised clinical trials. Journal of Smoking Cessation 2013;8:33-44.
196. Barrington-Trimis JL, Berhane K, Unger JB, Cruz TB, Urman R, Chou CP, et al. The E-cigarette Social Environment, E-cigarette Use, and Susceptibility to Cigarette Smoking. J Adolesc Health 2016;59:75-80.
197. Morean ME, Bold KW, Kong G, Gueorguieva R, Camenga DR, Simon P, et al. Adolescents' awareness of the nicotine strength and e-cigarette status of JUUL e-cigarettes. Drug Alcohol Depend 2019;204:107512.
198. Cho YJ, Thrasher JF, Reid JL, Hitchman S, Hammond D. Youth self-reported exposure to and perceptions of vaping advertisements: Findings from the 2017 International Tobacco Control Youth Tobacco and Vaping Survey. Prev Med 2019;126:105775.
199. Pike JR, Tan N, Miller S, Cappelli C, Xie B, Stacy AW. The Effect of E-cigarette Commercials on Youth Smoking: A Prospective Study. Am J Health Behav 2019;43:1103-1118.
200. Kinnunen JM, Ollila H, Minkkinen J, Lindfors PL, Timberlake DS, Rimpela AH. Nicotine matters in predicting subsequent smoking after e-cigarette experimentation: A longitudinal study among Finnish adolescents. Drug Alcohol Depend 2019;201:182-187.
201. Logue JM, Sleiman M, Montesinos VN, Russell ML, Litter MI, Benowitz NL, et al. Emissions from Electronic Cigarettes: Assessing Vapers' Intake of Toxic Compounds, Secondhand Exposures, and the Associated Health Impacts. Environ Sci Technol 2017;51:9271-9279.
202. Lee MS, LeBouf RF, Son YS, Koutrakis P, Christiani DC. Nicotine, aerosol particles, carbonyls and volatile organic compounds in tobacco- and menthol-flavored e-cigarettes. Environ Health 2017;16:42.
203. DeVito EE, Krishnan-Sarin S. E-cigarettes: Impact of E-Liquid Components and Device Characteristics on Nicotine Exposure. Curr Neuropharmacol 2018;16:438-459.
204. Voos N, Smith D, Kaiser L, Mahoney MC, Bradizza CM, Kozlowski LT, et al. Effect of e-cigarette flavors on nicotine delivery and puffing topography: results from a randomized clinical trial of daily smokers. Psychopharmacology (Berl) 2020;237:491-502.
205. Khouja JN, Suddell SF, Peters SE, Taylor AE, Munafò MR. Is e-cigarette use in non-smoking young adults associated with later smoking? A systematic review and meta-analysis. 2020. Tob Control Epub ahead of print.
206. Levy DT, Warner KE, Cummings KM, Hammond D, Kuo C, Fong GT, et al. Examining the relationship of vaping to smoking initiation among US youth and young adults: a reality check. Tob Control 2019;28:629-635.
207. Hallingberg B, Maynard OM, Bauld L, Brown R, Gray L, Lowthian E, et al. Have e-cigarettes renormalised or displaced youth smoking? Results of a segmented regression analysis of repeated cross sectional survey data in England, Scotland and Wales. Tob Control 2020;29:207-216.
208. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev 2014:Cd010216.
209. Rahman MA, Hann N, Wilson A, Mnatzaganian G, Worrall-Carter L. E-cigarettes and smoking cessation: evidence from a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE [Electronic Resource] 2015;10:e0122544.
210. Kalkhoran S, Glantz SA. E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine 2016;4:116-28.
211. El Dib R, Suzumura EA, Akl EA, Gomaa H, Agarwal A, Chang Y, et al. Electronic nicotine delivery systems and/or electronic non-nicotine delivery systems for tobacco smoking cessation or reduction: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017;7:e012680.
212. Malas M, van der Tempel J, Schwartz R, Minichiello A, Lightfoot C, Noormohamed A, et al. Electronic Cigarettes for Smoking Cessation: A Systematic Review. Nicotine & Tobacco Research 2016;18:1926-1936.
213. Romijnders K, van Osch L, de Vries H, Talhout R. Perceptions and Reasons Regarding E-Cigarette Use among Users and Non-Users: A Narrative Literature Review. Int J Environ Res Public Health 2018;15.
214. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:Cd010216.
215. Zhu S-H, Zhuang Y-L, Wong S, Cummins SE, Tedeschi GJ. E-cigarette use and associated changes in population smoking cessation: evidence from US current population surveys. BMJ 2017;358:j3262.
216. Levy DT, Yuan Z, Luo Y, Abrams DB. The Relationship of E-Cigarette Use to Cigarette Quit Attempts and Cessation: Insights From a Large, Nationally Representative U.S. Survey. Nicotine Tob Res 2018;20:931-939.
217. Sweet L, Brasky TM, Cooper S, Doogan N, Hinton A, Klein EG, et al. Quitting Behaviors Among Dual Cigarette and E-Cigarette Users and Cigarette Smokers Enrolled in the Tobacco User Adult Cohort. Nicotine & tobacco research : official journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco 2019;21:278-284.
218. Berry C, Burton S. Reduced-Risk Warnings versus the U.S. FDA-Mandated Addiction Warning: The Effects of E-Cigarette Warning Variations on Health Risk Perceptions. Nicotine & Tobacco Research 2018;28:28.
219. Glasser AM, Johnson AL, Niaura RS, Abrams DB, Pearson JL. Youth Vaping and Tobacco Use in Context in the United States: Results from the 2018 National Youth Tobacco Survey. Nicotine Tob Res 2020.
220. Delnevo CD, Giovenco DP, Steinberg MB, Villanti AC, Pearson JL, Niaura RS, et al. Patterns of Electronic Cigarette Use Among Adults in the United States. Nicotine Tob Res 2016;18:715-9.
221. Chaffee BW, Watkins SL, Glantz SA. Electronic Cigarette Use and Progression From Experimentation to Established Smoking. Pediatrics 2018;141:e20173594.
222. Hofler M. The Bradford Hill considerations on causality: a counterfactual perspective. Emerg Themes Epidemiol 2005;2:11.
223. Fedak KM, Bernal A, Capshaw ZA, Gross S. Applying the Bradford Hill criteria in the 21st century: how data integration has changed causal inference in molecular epidemiology. Emerg Themes Epidemiol 2015;12:14.
224. SBU. Vad är en verklig orsak? Tillgänglig från: https://www.sbu.se/sv/publikationer/vetenskap-och-praxis/vad-ar-en-verklig-orsak/. Nedladdad: 2020-02-27.
225. Maes HH, Prom-Wormley E, Eaves LJ, Rhee SH, Hewitt JK, Young S, et al. A Genetic Epidemiological Mega Analysis of Smoking Initiation in Adolescents. Nicotine Tob Res 2017;19:401-409.
226. Sorensen HT, Lash TL, Rothman KJ. Beyond randomized controlled trials: a critical comparison of trials with nonrandomized studies. Hepatology 2006;44:1075-82.
227. Kandel DB, Yamaguchi K, Chen K. Stages of progression in drug involvement from adolescence to adulthood: further evidence for the gateway theory. J Stud Alcohol 1992;53:447-57.
228. Lindahl P, Raub-Segall E, Olson ST, Bjork I. Papain labelled with fluorescent thiol-specific reagents as a probe for characterization of interactions between cysteine proteinases and their protein inhibitors by competitive titrations. Biochem J 1991;276 ( Pt 2):387-94.
229. Yuan M, Cross SJ, Loughlin SE, Leslie FM. Nicotine and the adolescent brain. J Physiol 2015;593:3397-412.
230. Kandel D. Stages in adolescent involvement in drug use. Science 1975;190:912-4.
231. Kandel D, Kandel E. The Gateway Hypothesis of substance abuse: developmental, biological and societal perspectives. Acta Paediatr 2015;104:130-7.
232. Miller ML, Hurd YL. Testing the Gateway Hypothesis. Neuropsychopharmacology 2017;42:985-986.
233. Eklund KE, Nishida KS, Barry ES, Choi KH, Grunberg NE. Examination of the Gateway Hypothesis in a rat model. Pharmacol Biochem Behav 2019;179:89-97.
234. Lee PN. Appropriate and inappropriate methods for investigating the "gateway" hypothesis, with a review of the evidence linking prior snus use to later cigarette smoking. Harm Reduct J 2015;12:8.
235. DuPont RL, Han B, Shea CL, Madras BK. Drug use among youth: National survey data support a common liability of all drug use. Prev Med 2018;113:68-73.
236. Palmer RH, Button TM, Rhee SH, Corley RP, Young SE, Stallings MC, et al. Genetic etiology of the common liability to drug dependence: evidence of common and specific mechanisms for DSM-IV dependence symptoms. Drug Alcohol Depend 2012;123 Suppl 1:S24-32.
237. Vanyukov MM, Tarter RE, Kirillova GP, Kirisci L, Reynolds MD, Kreek MJ, et al. Common liability to addiction and "gateway hypothesis": theoretical, empirical and evolutionary perspective. Drug Alcohol Depend 2012;123 Suppl 1:S3-17.
238. Holliday R. DNA methylation and epigenetic inheritance. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1990;326:329-38.
239. Bares CB, Kendler KS, Maes HH. Developmental Changes in Genetic and Shared Environmental Contributions to Smoking Initiation and Subsequent Smoking Quantity in Adolescence and Young Adulthood. Twin Res Hum Genet 2015;18:497-506.
240. Samek DR, Keyes MA, Hicks BM, Bailey J, McGue M, Iacono WG. General and specific predictors of nicotine and alcohol dependence in early adulthood: genetic and environmental influences. J Stud Alcohol Drugs 2014;75:623-34.
241. Allegrini AG, Verweij KJH, Abdellaoui A, Treur JL, Hottenga JJ, Willemsen G, et al. Genetic Vulnerability for Smoking and Cannabis Use: Associations With E-Cigarette and Water Pipe Use. Nicotine Tob Res 2019;21:723-730.
242. McCartney DL, Hillary RF, Stevenson AJ, Ritchie SJ, Walker RM, Zhang Q, et al. Epigenetic prediction of complex traits and death. Genome Biol 2018;19:136.
243. Treur JL, Demontis D, Smith GD, Sallis H, Richardson TG, Wiers RW, et al. Investigating causality between liability to ADHD and substance use, and liability to substance use and ADHD risk, using Mendelian randomization. Addict Biol 2019:e12849.
244. Mayet A, Legleye S, Beck F, Falissard B, Chau N. The Gateway Hypothesis, Common Liability to Addictions or the Route of Administration Model A Modelling Process Linking the Three Theories. Eur Addict Res 2016;22:107-17.
245. Munafo M. Are e-cigarettes tobacco products? Nicotine & Tobacco Research 2018;20:20.
246. Neugebauer R, Ng S. Differential recall as a source of bias in epidemiologic research. J Clin Epidemiol 1990;43:1337-41.
247. Hernán MA, Hernández-Díaz S, Robins JM. A structural approach to selection bias. Epidemiology 2004;15:615-25.
248. Goldstein AO, Gans SP, Ripley-Moffitt C, Kotsen C, Bars M. Use of Expired Air Carbon Monoxide Testing in Clinical Tobacco Treatment Settings. Chest 2018;153:554-62.
249. Kim S. Overview of Cotinine Cutoff Values for Smoking Status Classification. Int J Environ Res Public Health 2016;13.
250. Keogh RH, Shaw PA, Gustafson P, Carroll RJ, Deffner V, Dodd KW, et al. STRATOS guidance document on measurement error and misclassification of variables in observational epidemiology: Part 1-Basic theory and simple methods of adjustment. Statistics in medicine, 39(16), 2197–2231. https://doi.org/10.1002/sim.8532.
251. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet 2007;370:1453-7.

Bilaga 1 Sökstrategier/Search strategies

 

 

 

 

Bilaga 2 Exkluderade studier efter relevansbedömning/Studies excluded on relevance

Bilaga 3 Studier med hög risk för snedvridning/Studies with high risk of bias

Studier som bedömts relevanta för översiktens frågeställningar men inte ingår i analyserna på grund av hög risk för bias/Studies with high risk of bias

Amato M. S., Boyle R. G., Levy D. E-cigarette use 1 year later in a population-based prospective cohort. Tob Control 2017;26:e92-e96.

Brady B. R., Crane T. E., O'Connor P. A., Nair U. S., Yuan N. P. Electronic cigarette use and tobacco cessation in a state-based quitline. J Smok Cessat 2019.

Cadet M. Are E-cigarettes more effective in supporting smoking cessation than nicotine-replacement therapy? Evid Based Nurs 2019;19:19.

Caponnetto P., DiPiazza J., Cappello G. C., Demma S., Maglia M., Polosa R. Multimodal Smoking Cessation in a Real-Life Setting: Combining Motivational Interviewing With Official Therapy and Reduced Risk Products. Tob Use Insights 2019;12:1179173X19878435.

Chien Y. N., Gao W., Sanna M., Chen P. L., Chen Y. H., Glantz S., et al. Electronic cigarette use and smoking initiation in Taiwan: Evidence from the first prospective study in Asia. Int J Environ Res Public Health 2019;16.

Creamer M. R., Loukas A., Clendennen S., Mantey D., Pasch K. E., Marti C. N., et al. Longitudinal predictors of cigarette use among students from 24 Texas colleges. J Am Coll Health 2018;66:617-24.

Gmel G., Baggio S., Mohler-Kuo M., Daeppen J. B., Studer J. E-cigarette use in young Swiss men: is vaping an effective way of reducing or quitting smoking? Swiss Med Wkly 2016;146:w14271.

Halpern S. D., Harhay M. O., Saulsgive K., Brophy C., Troxel A. B., Volp K. G. A pragmatic trial of e-cigarettes, incentives, and drugs for smoking cessation. N Engl J Med 2018;378:2302-10.

Hitchman S. C., Brose L. S., Brown J., Robson D., McNeill A. Associations Between E-Cigarette Type, Frequency of Use, and Quitting Smoking: Findings From a Longitudinal Online Panel Survey in Great Britain. Nicotine Tob Res 2015;17:1187-94.

Joffer J., Burell G., Bergstrom E., Stenlund H., Sjors L., Jerden L. Predictors of smoking among Swedish adolescents. BMC Public Health 2014;14:1296.

Kasza K. A., Coleman B., Sharma E., Conway K. P., Cummings K. M., Goniewicz M. L., et al. Correlates of transitions in tobacco product use by u.S. adult tobacco users between 2013–2014 and 2014–2015: Findings from the path study wave 1 and wave 2. Int J Environ Res Public Health 2018;15.

Kinnunen J. M., Ollila H., Minkkinen J., Lindfors P. L., Timberlake D. S., Rimpela A. H. Nicotine matters in predicting subsequent smoking after e-cigarette experimentation: A longitudinal study among Finnish adolescents. Drug Alcohol Depend 2019;201:182-7.

Kong G., Mayer M. E., Barrington-Trimis J. L., McConnell R., Leventhal A. M., Krishnan-Sarin S. Longitudinal associations between use and co-use of cigars and cigarettes: A pooled analysis of three adolescent cohorts. Drug Alcohol Depend 2019;201:45-8.

Larsen E., Rise J., Lund K. E. The relationship between snus use and smoking cognitions. Addict Res Theory 2012;20:447-55.

Lee P., Fry J. Investigating gateway effects using the PATH study. F1000Res 2019;8:264.

Miech R., Patrick M. E., O'Malley P. M., Johnston L. D. E-cigarette use as a predictor of cigarette smoking: results from a 1-year follow-up of a national sample of 12th grade students. Tobacco Control 2017;26:e106-e11.

Nowariak E. N. S., Lien R. K., Boyle R. G., Amato M. S., Beebe L. A. E-cigarette use among treatment-seeking smokers: Moderation of abstinence by use frequency. Addictive Behaviors 2018;77:137-42.

Pearson J. L., Stanton C. A., Cha S., Niaura R. S., Luta G., Graham A. L. E-Cigarettes and Smoking Cessation: Insights and Cautions From a Secondary Analysis of Data From a Study of Online Treatment-Seeking Smokers. Nicotine Tob Res 2015;17:1219-27.

Rigotti N. A., Chang Y., Tindle H. A., Kalkhoran S. M., Levy D. E., Regan S., et al. Association of E-Cigarette Use With Smoking Cessation Among Smokers Who Plan to Quit After a Hospitalization: A Prospective Study. Ann Intern Med 2018;168:613-20.

Russo C., Cibella F., Mondati E., Caponnetto P., Frazzetto E., Caruso M., et al. Lack of Substantial Post-Cessation Weight Increase in Electronic Cigarettes Users. Int J Environ Res Public Health [Electronic Resource] 2018;15:23.

Shi Y., Pierce J. P., White M., Vijayaraghavan M., Compton W., Conway K., et al. E-cigarette use and smoking reduction or cessation in the 2010/2011 TUS-CPS longitudinal cohort. BMC Public Health 2016;16:1105.

Sweet L., Brasky T. M., Cooper S., Doogan N., Hinton A., Klein E. G., et al. Quitting Behaviors among Dual Cigarette/E-cigarette Users and Cigarette Smokers Enrolled in the Tobacco User Adult Cohort (TUAC). Nicotine Tob Res 2018;20:20.

Vickerman K. A., Carpenter K. M., Altman T., Nash C. M., Zbikowski S. M. Use of electronic cigarettes among state tobacco cessation quitline callers. Nicotine Tob Res 2013;15:1787-91.

Vickerman K. A., Schauer G. L., Malarcher A. M., Zhang L., Mowery P., Nash C. M. Reasons for Electronic Nicotine Delivery System use and smoking abstinence at 6 months: a descriptive study of callers to employer and health plan-sponsored quitlines. Tob Control 2017;26:126-34.

Wang M. P., Li W. H., Wu Y., Lam T. H., Chan S. S. Electronic cigarette use is not associated with quitting of conventional cigarettes in youth smokers. Pediatric Research 2017;82:14-8.

Young-Wolff K. C., Klebaner D., Folck B., Tan A. S. L., Fogelberg R., Sarovar V., et al. Documentation of e-cigarette use and associations with smoking from 2012 to 2015 in an integrated healthcare delivery system. Preventive Medicine 2018;109:113-8.

Zawertailo L., Pavlov D., Ivanova A., Ng G., Baliunas D., Selby P. Concurrent E-Cigarette Use During Tobacco Dependence Treatment in Primary Care Settings: Association With Smoking Cessation at Three and Six Months. Nicotine Tob Res 2017;19:183-9.

Bilaga 4 Granskningsmallar

Checklista som stöd för fulltextbedömning av relevans

Författare:

Publiceringsår:

Titel:

 

 

 

 

Mall för bedömning av Risk för Snedvridning, kohortstudier

Författare:

Publiceringsår:

Titel:

 

 

1. Bedömning ska göras per utfallsmått.

 

 

 

 

 

Bedömning av randomiserad studie (ITT)

Referens (författare, år):

Utfall:

Granskare:

 

 

 

 

 

 

Bilaga 6 Bedömning av risk för bias för de artiklar som ingår i översiktens analyser

 

Bilaga 7 Subgruppsanalyser

 

• Samband mellan snusanvändning och påbörjat bruk av röktobak
• Samband mellan snusanvändning och pågående bruk av röktobak
• Samband mellan snusanvändning och rökstopp
• Samband mellan snusanvändning och rökstopp minst 30 dagar
• Samband mellan snusanvändning och minskat bruk av röktobak
• Samband mellan snusanvändning och ökat bruk av röktobak
• Samband mellan användning av e-cigaretter och påbörjat bruk av röktobak
• Samband mellan användning av e-cigaretter och pågående bruk av röktobak
• Samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp
• Samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp minst 30 dagar
• Samband mellan användning av e-cigaretter och minskat bruk av röktobak
• Samband mellan användning av e-cigaretter och ökat bruk av röktobak

Samband mellan snusanvändning och påbörjat bruk av röktobak

Uppdelat på uppföljning (≤12 månader respektive >12 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

Uppdelat på kön

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

Samband mellan snusanvändning och pågående bruk av röktobak

Uppdelat på uppföljning (≤12 månader respektive >12 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

 
Justerad analys dikotomt utfallsmått.

Uppdelat på kön

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

 
Justerad analys dikotomt utfallsmått.

 

Samband mellan snusanvändning och rökstopp

Uppdelat på uppföljning (≤6 månader respektive >6 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått: data saknas.

RCT: data saknas

 

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått: Data saknas

RCT: data saknas

 

Uppdelat på kön

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått: data saknas

RCT: data saknas

 

Samband mellan snusanvändning och rökstopp minst 30 dagar

Uppdelat på uppföljning (≤6 månader respektive >6 månader)

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT: data saknas

 

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT: data saknas

 

Uppdelat på kön

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT: data saknas

 

Samband mellan snusanvändning och minskat bruk av röktobak

Uppdelat på uppföljning (≤6 månader respektive >6 månader)

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT: data saknas

 

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT: data saknas

 

Uppdelat på kön

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT: data saknas

 

Samband mellan snusanvändning och ökat bruk av röktobak

Uppdelat på uppföljning (≤6 månader respektive >6 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått: data saknas

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT: data saknas

 

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått: data saknas

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT: data saknas

 

Uppdelat på kön

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått: data saknas

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT: data saknas

 

Samband mellan användning av e-cigaretter och påbörjat bruk av röktobak

Uppdelat på uppföljning (≤12 månader respektive >12 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

 

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

Uppdelat på kön

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

Samband mellan användning av e-cigaretter och pågående bruk av röktobak

Uppdelat på uppföljning (≤12 månader respektive >12 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

 

Uppdelat på kön

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

 

Samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp

Uppdelat på uppföljning (≤6 månader respektive >6 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT

Uppdelat på kön

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått: data saknas

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT: data saknas

 

Samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp minst 30 dagar

Uppdelat på uppföljning (≤6 månader respektive >6 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT

 

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT

 

Uppdelat på kön

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT: data saknas

 

Samband mellan användning av e-cigaretter och minskat bruk av röktobak

Uppdelat på uppföljning (≤6 månader respektive >6 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT dikotomt utfallsmått.

RCT kontinuerligt utfallsmått (genomsnittlig minskning i antal cigaretter per dag).

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT dikotomt utfallsmått.

RCT kontinuerligt utfallsmått (genomsnittlig minskning i antal cigaretter per dag).

 

Uppdelat på kön

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT kontinuerligt utfallsmått (genomsnittlig minskning i antal cigaretter per dag).

Samband mellan användning av e-cigaretter och ökat bruk av röktobak

Uppdelat på uppföljning (≤6 månader respektive >6 månader)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT kontinuerligt utfallsmått (genomsnittlig minskning i antal cigaretter per dag).

 

Uppdelat på ålder (<18 år respektive ≥18 år)

Ojusterad analys dikotomt utfallsmått.

Justerad analys dikotomt utfallsmått.

RCT kontinuerligt utfallsmått (genomsnittlig minskning i antal cigaretter per dag).

 

Uppdelat på kön

Ojusterad analys: data saknas.

Justerad analys: data saknas

RCT kontinuerligt utfallsmått (genomsnittlig minskning i antal cigaretter per dag).

Bilaga 8 Sensitivitetsanalyser

• Analyser utan koppling till producenter eller försäljare röktobak, snus eller e-cigaretter
• Analyser utan studier som genomförts i USA

Sensitivitetsanalyser har genomförts post-hoc och ingick inte i analysplanen från början.

Analyser utan koppling till producenter eller försäljare röktobak, snus eller e-cigaretter

Användning av e-cigaretter och rökstopp

(Två RCT-studier utelämnade [179] [181])

Huvudanalys

Stratifierat på uppföljningstid

Stratifierat på ålder

Användning av e-cigaretter och minskad rökning

(En RCT-studie utelämnad [181])

Huvudanalys

Stratifierat på uppföljningstid

Stratifierat på ålder

Analyser utan studier som genomförts i USA

Användning av e-cigaretter och påbörjat bruk av röktobak

Ojusterat. Följande studier har utelämnats [124] [127] [130] [131] [134] [135] [137] [139] [140] [141]

Justerat. Följande studier har utelämnats [124] [127] [129] [131] [134] [135] [136] [137] [139] [140] [141]

Användning av e-cigaretter och pågående bruk av röktobak

Ojusterat. Följande studier har utelämnats [124] [127] [130] [131] [135] [140]

Justerat. Följande studier har utelämnats [124] [127] [129] [131] [134] [135] [136] [140]

Användning av e-cigaretter och rökstopp

Ojusterat. Följande studier har utelämnats [123] [127] [130] [133] [154] [155] [159] [160] [161] [162] [166] [167] [168]

Justerat. Följande studier har utelämnats [127] [129] [136] [154] [157] [158] [160] [163] [164] [165] [166] [168]

RCT. Följande studier har utelämnats [174] [175]

Användning av e-cigaretter och rökstopp minst 30 dagar

Ojusterat. Följande studier har utelämnats [124] [133] [154] [155] [161] [166] [168]

Justerat. Följande studier har utelämnats [127] [129] [136] [154] [157] [164] [166] [168]

RCT

Användning av e-cigaretter och minskad rökning

Ojusterat. Följande studier har utelämnats [127] [154]

Justerat. Följande studier har utelämnats [174] [175]

RCT. Följande studier har utelämnats [127] [154]

Användning av e-cigaretter och ökad rökning

Ojusterat. Följande studier har utelämnats [187]

Justerat. Följande studier har utelämnats [187]

RCT

Bilaga 9 Studiernas redovisning av intressekonflikter och jäv/Declaration of Conflict of Interest and funding

Bilaga 10 Kunskapsluckor – Frågeställningar och samband där studier saknas

Bilaga 11 Trattdiagram (funnel plots) över studier som ingår i analyserna

• Samband mellan snusanvändning och påbörjat bruk av röktobak
• Samband mellan snusanvändning och pågående bruk av röktobak
• Samband mellan snusanvändning och rökstopp
• Samband mellan snusanvändning och rökstopp minst 30 dagar
• Samband mellan snusanvändning och minskad rökning
• Samband mellan snusanvändning och ökad rökning
• Samband mellan användning av e-cigaretter och påbörjat bruk av röktobak
• Samband mellan användning av e-cigaretter och pågående bruk av röktobak
• Samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp
• Samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp minst 30 dagar
• Samband mellan användning av e-cigaretter och minskad rökning
• Samband mellan användning av e-cigaretter och ökad rökning

Samband mellan snusanvändning och påbörjat bruk av röktobak

Ojusterad analys

Justerad analys

Samband mellan snusanvändning och pågående bruk av röktobak

Ojusterad analys

Justerad analys

Samband mellan snusanvändning och rökstopp

Ojusterad analys

Justerad analys dikotomt utfallsmått: data saknas.

RCT: data saknas

 

Samband mellan snusanvändning och rökstopp minst 30 dagar

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT: data saknas

 

Samband mellan snusanvändning och minskad rökning

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys:

RCT: data saknas

 

Samband mellan snusanvändning och ökad rökning

Ojusterad analys: data saknas

Justerad analys: data saknas

RCT: data saknas

 

Samband mellan användning av e-cigaretter och påbörjat bruk av röktobak

Ojusterad analys

Justerad analys

Samband mellan användning av e-cigaretter och pågående bruk av röktobak

Ojusterad analys

Justerad analys

Samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp

Ojusterad analys

Justerad analys

RCT

Samband mellan användning av e-cigaretter och rökstopp minst 30 dagar

Ojusterad analys

Justerad analys

RCT

Samband mellan användning av e-cigaretter och minskad rökning

Ojusterad analys

Justerad analys

RCT

 

Samband mellan användning av e-cigaretter och ökad rökning

Ojusterad analys

Justerad analys

RCT

Bilaga 5 Tabeller över beskrivning av ingående studier

Bilaga 5 Tabeller över beskrivning av ingående studier (PDF)