Rehabilitering för vuxna med traumatisk hjärnskada

En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, ekonomiska, sociala och etiska aspekter

Sammanfattning och slutsatser

Syfte

Syftet med projektet har varit att utvärdera rehabi­li­tering som ges till vuxna efter en trau­matisk hjärn­skada från det tidiga till det sena skedet ur ett medi­cinskt, ekon­omiskt, etiskt, socialt och samhäl­leligt pers­pektiv. Syftet har också varit att identi­fiera vetens­kapliga kunskaps­luckor som väg­ledning inför fram­tida forsk­ning. Projektet initierades av SBU utifrån projekt­förslag från personer inom den svenska hälso- och sjukvården.

Slutsatser

Rehabilitering vid lätt trau­matisk hjärn­skada med rest­symtom

• Specialiserad hjärn­skade­in­riktad rehabi­li­tering med fokus på problem­lös­nings­terapi (eng. problem solving), eller kognitiv beteende­terapi (KBT), minskar rest­symtom, för­bättrar psykisk funk­tion, minskar depres­sion samt ökar akti­vi­tets­nivå, del­ak­tighet och livs­kvalitet, jämfört med sed­vanlig vård (resul­taten har låg till­för­lit­lighet). En enkel beräkning ger en kostnad på omkring 500 000 kronor per kvalitets­justerat levnads­år för sådan rehabili­tering. Denna kostnad är troligt­vis över­skattad eftersom beräkningen inte tar hänsyn till even­tuella bespa­ringar genom rehabili­teringen.
• Specialiserad inter­discip­linär hjärn­skade­inriktad rehabili­tering ger minskade restsymtom jämfört med sed­vanlig vård (resul­tatet har låg till­för­litlighet). För att kunna bedöma övriga effekter och kostnads­effek­tivitet behövs mer forskning.

Rehabili­tering vid medel­svår till svår trauma­tisk hjärn­skada

• Eftersom det finns få väl­gjorda studier går det inte att bedöma effek­terna av arbets­livs­inriktad rehabili­tering, rehabili­tering med hjälp av samordnare, särskilda boende­former eller specia­liserad hjärn­skade­rehabili­tering i sluten­vård i ett tidigt skede respektive öppen­vård i ett senare skede.

Upplevelser och erfaren­heter av rehabili­tering hos personer med traumatisk hjärn­skada

• De kvalitativa studierna visade att personer med traumatisk hjärn­skada under lång tid måste kämpa på egen hand med att ställa om sitt vardags­liv och att närstående var ett viktigt stöd i rehabili­terings­processen. De upp­levde att till­gänglig­heten till hjärn­skade­rehabili­tering var brist­fällig och att de insatser som gavs varken var individ­anpassade eller samordnade. De upplevde vidare att ett profes­sionellt och respekt­fullt bemötande från de yrkes­verksamma och indivi­duellt anpassad informa­tion främjade rehabili­teringen.

Kunskapsläget

• Det råder generell brist på väl­gjorda veten­skapliga studier av rehabili­tering för personer med traumatisk hjärn­skada där man har en jämförelse­grupp. För att få en bättre kunskap om rehabili­teringens effekter är det önskvärt att framtida studier standar­diseras vad gäller design, behandlings­intensitet, utfalls­mått och mät­metoder. Det behövs studier som tar hänsyn till effekter och kostnader av olika interven­tioner över en längre tids­horisont än ett år. Det är också önskvärt med studier från svenska förhål­landen som under­söker effekter och personers erfaren­heter av att ha fått hjärn­skade­rehabili­tering.

Bakgrund

En traumatisk hjärnskada orsakas av yttre våld mot huvudet eller vid en kraftig rörelse av huvudet. Fall- och trafik­olyckor är de vanli­gaste orsakerna till trau­matisk hjärn­skada i alla åldrar. Trau­matisk hjärn­skada delas in i tre svårig­hets­grader beroende på med­vetande­grad vid ankomst till sjuk­hus och varak­tighet av medvets­löshet eller minnes­ned­sätt­ning. Svårig­hets­graderna är lätt (där hjärn­skak­ning ingår), medel­svår eller svår hjärn­skada. Trau­matisk hjärn­skada är en av de vanli­gaste orsakerna till neuro­logisk funk­tions­ned­sättning och kan ge stora konse­kvenser för den skadade. Även när­stående påverkas då de ofta agerar som stöd­personer under lång tid. Enligt Socialstyrelsens statistik­databas vårdas år­ligen omkring 10 000 personer för en trau­matisk hjärn­skada i svensk sluten­vård, varav 50 procent är 65 år eller äldre. Mot­svarande siffra för öppen­vården är cirka 20 000.

De flesta som får en lätt traumatisk hjärnskada återhämtar sig relativt snabbt (inom 1–2 veckor) men cirka 20 procent får långvariga besvär med restsymtom som till exempel trötthet, huvudvärk, överkänslighet för stimuli, yrsel och minnesproblem. Tillgången till rehabilitering för denna grupp varierar, från specialiserad hjärnskaderehabilitering till begränsade insatser eller ingen insats alls.

Personer med medel­svår till svår hjärn­skada får i regel indi­vidua­liserad rehabili­tering av ett specia­li­serat hjärn­skade­team i sluten­vård, men rehabili­tering kan också ges exem­pel­vis inom geria­trisk vård. Efter utskriv­ning ges rehabili­tering inom öppen­vården och i enlighet med lokala rutiner. Rehabili­te­ringen foku­serar till en början på funk­tions­nivå men skiftar efter hand till att stödja integre­ring tillbaka i samhälls­livet.

 

 

Figur 1 Översikt över de rehabiliteringsformer och insatser som har utvärderats.

 

Metod

Systematiska litteratur­över­sikter genom­fördes i enlighet med SBU:s metodbok för kvanti­tativa, kvali­tativa och hälso­ekono­miska fråge­ställ­ningar. Rehabili­terings­former som ut­värde­rades med avseende på effekter samt uti­från ett hälso­ekono­miskt perspek­tiv illust­reras i Figur 1. De kvalita­tiva fråge­ställ­ningarna gällde personer­nas upp­level­ser och erfaren­heter av vård och rehabili­te­ring efter en tra­umatisk hjärn­skada.

Alla studier granskades och bedöm­des utifrån risken att resul­taten hade på­verkats av syste­matiska fel eller metod­brister. För fråge­ställ­ningar om insat­sernas effekter inklude­rades endast studier med jämförelse­grupp. Resultat från kvanti­ta­tiva studier vägdes samman i meta­analyser när så var möjligt. Resultat från kvalita­tiva studier samman­ställdes i kate­gorier med stöd av syste­matisk inne­hålls­analys. Slut­ligen bedömdes resul­tatens till­för­lit­lighet.

För att belysa etiska, sociala och sam­hälle­liga aspekter genom­fördes ett dialog­möte med personer med olika erfaren­heter inom området trau­matisk hjärn­skada, där SBU:s etiska väg­ledning användes som stöd.

Resultat

Totalt inklude­­rades 19 rando­mi­serade studier, 12 icke-randomi­serade studier med kontroll­grupp, 10 studier med kvali­tativ metodik och 3 hälso­ekono­miska studier i rapporten.

Effekter på hälsa och livs­kvalitet samt hälso­ekono­miska aspekter

Resultaten visade att personer med rest­symtom efter lätt traumatisk hjärn­skada möjligen kan få posi­tiva effekter av specia­liserad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering bestående av problem­lösnings­terapi eller KBT. Effekter sågs på utfalls­måtten rest­symtom efter lätt traumatisk hjärn­skada, allmän psykisk funk­tion, depres­sion, aktivitet och delak­tighet samt livs­kvalitet.

SBU genom­förde en kostnads­effek­tivitets­beräk­ning för telefon­baserad problem­lös­nings­terapi med en svensk genom­snitts­kostnad för psyko­log­behand­ling, eftersom det var den enda insatsen med möjliga effekter på livs­kvalitet och rappor­terade nytto­vikter. Beräk­ningen gav en medel­kostnad på omkring 410 000 kronor respek­tive 550 000 kronor per kvali­tets­justerat levnads­år (QALY) för insatsen (beroende på val av livs­kvalitet&shys­instru­ment). De beräknade kostna­derna per vunnen QALY är troligt­vis över­skattade efter­som de inte tar hänsyn till even­tuella bespa­ringar för exem­pelvis annan vård, genom möjlig åter­gång till arbete eller redu­cerat behov av stöd från anhöriga. Om metoden ska betrak­tas som kostnads­effektiv beror på vilken kostnad som besluts­fattare accep­terar som rimlig i för­hållande till effekten hos den här patient­gruppen.

Resultaten visade också att inter­discip­linär rehabili­tering för personer med rest­symtom efter lätt traumatisk hjärn­skada möjligen kan ge mins­kade rest­symtom jämfört med sed­vanlig vård. För samt­liga resul­tat gäller att det inte går att avgöra om stor­leken av nyttan kan anses vara betydel­se­full eller ej. 

För de övriga utvärderade in­satserna var resul­tatens till­för­lit­lighet mycket låg för samt­liga utfalls­mått vilket inne­bär att even­tuella effekter inte kan bedömas i för­hållande till jäm­förel­se­insat­serna. De hälso­ekon­omiska aspek­terna kan inte heller bedömas för dessa insatser. SBU:s bedöm­ning är att detta är kunskaps­luckor där det behövs mer forsk­ning. Resul­taten från de kvanti­tativa studierna samman­fattas i Tabell 1.

 

 

Upplevelser och erfarenheter i relation till rehabiliteringen

I syntesen av de kvalitativa studierna om upplevelser och erfarenheter ingick tio studier varav en var från Sverige. Syntesen resulterade i tre kategorier med ett antal underkategorier vilka redovisas i Tabell 2.

 

Etiska, sociala och sam­hälle­liga aspekter

Personer med medel­svår till svår traumatisk hjärn­skada har ofta ned­satt besluts­förmåga och kan inte alltid föra sin egen talan. Det innebär att deras själv­bestäm­mande är för­svagat och att de är i beroende­ställning i förhållande till närstående och/eller hälso- och sjuk­vårds­personal. Även personer som drabbats av lätt traumatisk hjärn­skada kan ha kogni­tiva svårig­heter som påverkar beslutsförmågan. En otydlig vårdkedja med många olika vårdgivare och andra aktörer i kombina­tion med den enskilde indi­videns komplexa rehabili­terings­behov under­stryker vikten av stöd och informa­tion samt god samord­ning.

Det är nödvändigt att till­handa­hålla många olika typer av hjärn­skade­rehabili­tering för att kunna till­godose indivi­duella behov. Mer forsk­ning behövs dock för att kunna avgöra vilken typ av insatser som ger bäst effekt och för att kunna göra hälso­ekono­miska bedöm­ningar inför prio­riterings­beslut.

Det finns aspekter att beakta kring jämlikhet och rätt­visa vad gäller för­del­ningen av rehabili­terings­insatser, bland annat i rela­tion till hjärn­skadans svårig­hets­grad samt den drabbades bostads­ort, ålder och arbets­förmåga. Om den drabbade har till­gång till närstående eller inte, kan också spela stor roll för de drabbades möjlig­heter till stöd i rehabili­teringen.

Diskussion

Det är viktigt att den mycket låga till­för­litlig­heten som sågs för flera av resul­taten inte tolkas som att rehabili­te­ringen saknar effekt. Det betyder däremot att det finns ett behov av att genom­föra väl­gjorda forsknings­studier. Det är också viktigt att komma ihåg att insatser som är inrik­tade på enskilda symtom inte har utvärde­rats i denna rapport, och det finns därmed flera typer av rehabili­terings­insatser som inte ingår i rapporten.

Det fanns en stor varia­tion bland studierna vad gäller studie­design, behand­lings­inten­sitet, utfalls­mått och mät­metoder, vilket aktua­liserar behovet av konsen­sus inom forsknings­fältet. När det gäller hälso­ekonomi är det ange­läget med forsk­ning kring effekterna på resurs­för­brukning och livs­kvalitets­vikter för de olika insat­serna, samt resultat som är över­förbara till en svensk kontext. Eftersom rehabili­tering efter en traumatisk hjärn­skada ofta är en lång­varig process, behövs forsk­ning som utvärderar effekter, erfaren­heter och kostnader av olika former av rehabili­tering över en längre tids­period än ett år.

1. Inledning

1.1 Initiativ

Projektet initierades genom två projektförslag inom området rehabilitering efter hjärnskada som inkom till SBU från personer som arbetar inom hälso- och sjukvården. Utifrån projektförslagen beslutades att fokus skulle vara gruppen vuxna personer som drabbats av traumatisk hjärnskada. För denna patientgrupp föreföll det finnas en ojämn tillgång till rehabiliteringsinsatser, vilket hade visats i en tidigare praxiskartläggning från Socialstyrelsen [1], samt viss osäkerhet kring insatsernas effekter. En bättre kunskapsbas i form av en SBU-rapport skulle kunna bidra till att på sikt förbättra rehabiliteringen för dessa individer.

Ett antal publicerade systematiska översikter om olika rehabiliteringsinsatser för personer med traumatisk hjärnskada hade bland annat beskrivit att det fanns stöd för vissa enskilda och multidisciplinära rehabiliteringsinsatser [2] [3] [4]. Dessa översikter bedömdes emellertid inte ge svar på alla frågor kring rehabilitering som är viktiga ur ett svenskt perspektiv. Det saknades till exempel översikter om boende- och samordningsformer liksom en systematisk översikt om erfarenheter och upplevelser av rehabilitering efter traumatisk hjärnskada. Ytterligare anledningar till att initiera detta projekt var att det verkade finnas hälsoekonomiska och etiska frågeställningar inom området som behövde belysas.

1.2 Syfte

Syftet med projektet var att utvärdera rehabilitering som ges till vuxna efter en traumatisk hjärnskada från det tidiga till det sena skedet ur ett medicinskt, ekonomiskt, etiskt, socialt och samhälleligt perspektiv. Fokus har varit rehabilitering i form av strukturerade program. Ett ytterligare syfte har varit att identifiera vetenskapliga kunskapsluckor som vägledning inför framtida forskning.

1.3 Målgrupper

Rapporten riktar sig främst till vårdgivare och beslutsfattare inom hälso- och sjukvård samt Sveriges kommuner och Regioner (SKR), särskilt nationella programområdena för rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin respektive nervsystemets sjukdomar. Andra viktiga målgrupper är berörda professioner som arbetar med rehabilitering inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, exempelvis läkare, sjuksköterskor, psykologer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, biståndshandläggare, socialsekreterare och samordnare av vård och omsorg. Rapporten riktar sig även till patient- och brukarföreningar, myndigheter, forskare, forskningsfinansiärer, personer med traumatisk hjärnskada, närstående och den intresserade allmänheten.

2. Bakgrund

2.1 Traumatisk hjärnskada

Traumatisk hjärnskada orsakas av yttre mekaniskt våld mot huvudet eller kraftig rörelse av huvudet. Fall- och trafikolyckor är vanligaste orsakerna till en traumatisk hjärnskada men även idrottsrelaterade olyckor eller avsiktligt våld (misshandel) förekommer [5] [6]. Traumatisk hjärnskada är en av de vanligaste orsakerna till neurologisk funktionsnedsättning. Det är ett globalt folkhälsoproblem [7] [8] [9] [10] som ger stora konsekvenser för den skadade och ofta påverkar närståendes relation till den skadade [11]. Traumatisk hjärnskada delas upp i tre svårighetsgrader beroende på medvetandegrad vid ankomst till sjukhus och varaktigheten av medvetslöshet eller minnesnedsättning (posttraumatisk amnesi, PTA). Svårighetsgraderna delas in i:

• lätt (där hjärnskakning ingår)
• medelsvår och
• svår traumatisk hjärnskada (Tabell 2.1).

Skalorna Glasgow Coma Scale (GCS) [12] eller den svenska Reaction Level Scale (RLS-85) [13] används för bedömning av reaktionsförmåga och för att ange skadans svårighetsgrad.

Skador på hjärnans blodkärl ger blödningar inne i eller runt hjärnvävnaden. Andra typer av skador är kross- eller slitningsskador i hjärnvävnaden, så kallade primära skador. Alla typer av intrakraniella blödningar, utom de utanför hårda hjärnhinnan, kan också orsakas av acceleration, hastig inbromsning eller rotationsvåld, det vill säga utan direkt våld mot huvudet.

Sekundära skador orsakas av förhöjt tryck i hjärnvävnaden och uppkommer främst under den första tiden efter olyckan men också senare i förloppet [14]. Funktionsnedsättning efter skadan kan variera, från mycket lindrig och snabb återhämtning efter lätt hjärnskada till omfattande funktionsnedsättning efter svår hjärnskada. En liten grupp får de svåraste konsekvenserna som innebär att de inte visar tecken på medvetande om sig själva eller sin omgivning.

2.1.1 Lätt traumatisk hjärnskada

Lätt traumatisk hjärnskada, hjärnskakning (commotio cerebri), definieras vanligtvis som traumatiskt framkallad påverkan eller avbrott av fysiologiska hjärnfunktioner som yttrar sig som minst ett av följande symtom: medvetslöshet mindre än 30 minuter, minnesstörning före och eller efter trauma inom 24 timmar, mental påverkan efter skadan med desorientering, omtöckning, förvirring eller neurologiska symtom som kan, men behöver inte, vara övergående, samt GCS 13–15 [15].

Resttillstånd efter lätt traumatisk hjärnskada, kan liksom medelsvår och svår skada, vara av olika svårighetsgrad och karaktär. Klassificeringen av svårighetsgrad utgår från akuta parametrar i syfte att handlägga patienten på rätt sätt. Detta i kombination med stor individuell variation avseende kognitiva funktioner och genetiska förutsättningar, gör det svårt att göra långsiktiga prognoser för utgången. Inom gruppen lätt traumatisk hjärnskada talar man om gradering av skadan och dess konsekvenser. Graderingen baseras då på olika faktorer som kan indikera ökad risk för kvarstående symtom såsom poäng inom det lägre spannet av gränsområdet på GCS vid ankomst till akuten, förekomst av radiologiska fynd eller om det föreligger upprepade hjärnskador [16].

Det finns även en pågående diskussion angående konsekvenser efter enstaka skadehändelser och upprepade trauman mot huvudet som man ofta ser hos idrottsutövare. Vanliga symtom inledningsvis är huvudvärk, illamående, mental uttröttbarhet, känslighet för stimuli (t.ex. ljud och ljus), nedsatt balans, yrsel eller ostadighetskänsla, lättirritation, nedsatt koncentrationsförmåga, minne och nedstämdhet. Dessa symtom är oftast övergående men för en mindre grupp är framför allt trötthet och huvudvärk kvarstående symtom i flera månader [17] och ibland år [18] [19] [20]. En svensk studie från år 2006 med en population av drygt 2 000 personer med lätt traumatisk hjärnskada, visade att 79 procent av personerna hade symtom efter 3 månader [21].

Det finns ett flertal studier som visar att personer med lätt traumatisk hjärnskada skattar livskvalitet lägre jämfört med personer med svår traumatisk hjärnskada. Ökad dödlighet kan också förekomma bland personer med traumatisk hjärnskada av alla svårighetsgrader [22] [23]. Efter lätt traumatisk hjärnskada har personerna en ökad risk att få emotionella symtom som nedstämdhet, oro och ångest [24].

Det är fortfarande omtvistat hur omfattande funktionsnedsättningar man kan förvänta sig efter en lätt traumatisk hjärnskada och mekanismerna bakom dessa [25]. Funktionsnedsättningarna är många gånger svåra för omgivningen att se och förstå. Detta finns skildrat i en studie som visade att kvarvarande funktionsnedsättning och utveckling av nya symtom 5 till 7 år efter traumatisk hjärnskada (alla svårighetsgrader), var starkt associerat med psykosociala faktorer som depression, ångest och låg självkänsla med behov av uppföljning [26].

2.1.2 Medelsvår till svår traumatisk hjärnskada

Vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada kan resttillstånd variera från person till person. Den skadade kan drabbas såväl fysiskt, psykiskt som socialt vilket påverkar dagligt liv och personens möjlighet att vara delaktig i olika sammanhang. Medelsvår och svår traumatisk hjärnskada ökar risken för dödlighet och kräver särskilt omhändertagande i akut skede och inneliggande sjukhusvård. Långvarig svår medvetandestörning drabbar ett mindre antal av de personer som fått en svår hjärnskada, och tillståndet betecknas som långvarigt efter 4 veckor [27] [28]. Vid svår medvetandestörning kan personen efter ett tag (ca 4–6 veckor) öppna ögonen spontant men utan att visa några tecken till medvetande eller endast små tecken till medvetande. Svår medvetandestörning benämns antingen som icke-responsivt vakenhetstillstånd (vegetativt tillstånd), som är den svårare graden, eller minimalt medvetandetillstånd med större möjlighet till återhämtning.

2.1.3 Förekomst och fördelning

Förekomsten av traumatisk hjärnskada varierar i olika studier och det exakta antalet är osäkert. Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas (patientregistret) vårdades omkring 20 500 personer för en traumatisk hjärnskada inom den specialiserade öppenvården år 2018 [29]. I dessa data ingår även akutvårdsbesök. För slutenvården var motsvarande siffra 9 600 personer (eftersom det finns överlapp mellan dessa två kategorier går de inte att summera). Siffrorna överensstämmer med internationella studier som anger att cirka 100 till 300 personer per 100 000 invånare årligen vårdas på sjukhus till följd av en traumatisk hjärnskada [30]. Medelvårdtiden i slutenvård för personer med traumatisk hjärnskada var år 2018 4,3 dagar. Figur 2.1 och 2.2 visar ålders- och könsfördelning för personer med traumatisk hjärnskada i slutenvård respektive öppenvård.

 

Figur 2.1 Antal kvinnor och män med diagnosen traumatisk hjärnskada (S06) [31] i slutenvård år 2018, uppdelat på ålder och kön [29].
 

Figur 2.2 Antal kvinnor och män med diagnosen traumatisk hjärnskada (S06) i specialiserad öppenvård år 2018, uppdelat på ålder och kön [29].

Skadans svårighetsgrad påverkar risken för bestående men. Vid mycket svåra hjärnskador kvarstår alltid någon form av nedsättningar jämfört med tidigare funktionsnivå. Andelen personer som upplever kvarstående besvär mer än ett år efter en lätt traumatisk hjärnskada varierar mellan olika studier, allt från några få till över 20 procent. Det kan också skilja sig mellan olika åldrar, där äldre har högre risk för kvarstående men, samt beroende på om man har fått enstaka eller upprepade skador. Det har också betydelse om man utgår från rapporterade symtom, fynd med förfinade avbildningstekniker eller patologiska fynd, vilket medför stora utmaningar när man studerar effekten av lätta hjärnskador [30].

Vid en lätt traumatisk hjärnskada har ungefär 20 procent kvarstående besvär i mer än ett år efter skadan [30] [32]. Av andelen drabbade personer som söker sjukvård, är männen överrepresenterade (58 % i slutenvård respektive 52 % i öppenvård 2017) [29]. En bidragande orsak till den något ojämna fördelningen kan vara att det finns ett mörkertal i gruppen lätt hjärnskadade där alla inte uppsöker sjukvård, till exempel vid skador inom idrott eller när det gäller kvinnor som råkat ut för misshandel [33]. Världshälsoorganisationen (WHO) har med anledning av mörkertalet uppskattat det verkliga antalet personer som får en hjärnskada med påverkan på hjärnan till över 600 per 100 000 invånare och år [34].

Data från ett väldefinierat geografiskt område i norra Sverige visade att 354 personer per 100 000 invånare och år sökt sjukvård efter en traumatisk hjärnskada med medvetandepåverkan [5]. Vidare visade en annan skandinavisk genomgång att incidensen minskat [35]. Via en svensk registerstudie som analyserade personer med traumatisk hjärnskada som uppsökte sjukhus i Sverige under åren 1987 till 2010, framkom att fallolyckor var vanligast, samt att de ökat bland äldre personer [36]. Antalet personer per år som råkade ut för fallolyckor hade däremot minskat från 230 till 156 personer. En förklaring kan vara att det under denna period infördes nya rutiner för akut omhändertagande efter lätt traumatisk hjärnskada [37].

Statistik från både öppen- och slutenvård visar att den geografiska fördelningen av andelen personer i befolkningen som söker vård efter en traumatisk hjärnskada är ojämn (Figur 2.3a och b). I förhållande till befolkningsstorleken är andelen mer än dubbelt så stor i de län som har högst siffror, jämfört med de län som har lägst. När det gäller slutenvård har storstadsregionerna en lägre frekvens. Denna trend är dock inte lika tydlig när det gäller öppenvårdsstatistiken.

 

Figur 2.3a Antal personer per 100 000 invånare med diagnosen traumatisk hjärnskada (S06) [31] inom slutenvård fördelat på län (folkbokföringsort), år 2018, alla åldrar [29].

Figur 2.3b Antal personer per 100 000 invånare med diagnosen traumatisk hjärnskada (S06) [31] inom öppenvård, fördelat på län (folkbokföringsort), år 2018, personer i alla åldrar [29].

Uppgifter om fördelning av svårighetsgrad och orsaker till traumatisk hjärnskada varierar i olika studier [38] [39]. Vanligast är lätt traumatisk hjärnskada som har uppskattats utgöra mellan 85 till 95 procent av alla fall [5] [40]. Incidensen i studien från norra Sverige visade lätt traumatisk hjärnskada 94 procent, medelsvår hjärnskada 2 procent och svår 4 procent [5].

2.2 Rehabilitering vid traumatisk hjärnskada – praxis i Sverige

Rehabiliteringsinsatser vid traumatisk hjärnskada kan erbjudas inom regionerna i slutenvård, öppenvård samt vid fortsatt behov i kommunernas regi [41]. Det finns även privata alternativ, framförallt i storstadsregioner, och i det senare skedet av rehabiliteringen via folkhögskolor som är inriktade på rehabiliteringsåtgärder efter förvärvad hjärnskada. I Sverige erbjuder man hjärnskaderehabilitering för barn framför allt inom barnhabilitering. Möjligheterna till rehabilitering för barn är dock begränsade på mindre orter. Äldre personer som inte längre är yrkesverksamma samt över 65 år hänvisas oftast till geriatrisk rehabilitering eller närsjukvård. Personer i yrkesverksam ålder erbjuds vanligtvis bedömning och behandling vid specialiserad enhet för hjärnskaderehabilitering med interdisciplinära team inom rehabiliteringsmedicinska enheter. Figur 2.4 visar förenklat hur vårdkedjorna inom rehabiliteringsområdet kan se ut och var de utvärderade rehabiliteringsformerna i denna rapport kommer in.

Enligt Socialstyrelsens rapport från år 2012 fanns enheter för slutenvårdsrehabilitering i alla landsting i Sverige. Nio av 21 landsting erbjöd slutenvårdsrehabilitering endast vid ett sjukhus medan 11 av 21 landsting erbjöd slutenvårdsrehabilitering vid två eller fler sjukhus [1]. För de allra svåraste skadorna erbjöds rehabilitering vid ett enda sjukhus i flera av dessa landsting. Det finns möjlighet för samverkan mellan olika regioner i Sverige för specialiserad hjärnskaderehabilitering, genom att universitetssjukhusen erbjuder akut rehabilitering eller bidrar med konsulthjälp och möjliggör kunskapsöverföring. Generellt är rehabiliteringsinsatserna för personer med traumatisk hjärnskada få i förhållande till behovet, och det saknas en gemensam bild över hur vårdkedjan efter en traumatisk hjärnskada ska organiseras. Kunskapen i samhället om innebörden av en traumatisk hjärnskada och personernas och deras anhörigas behov är också begränsad.

Skadans svårighetsgrad och tidsförloppet avgör vilka insatser som erbjuds efter en traumatisk hjärnskada. I det akuta skedet ligger fokus på det medicinska omhändertagandet, som kan vara allt från ett enskilt akutbesök efter en lätt traumatisk hjärnskada [42] till omfattande neurointensiva insatser efter en svår skada [43]. Då personen uppnått medicinsk stabilitet, vilket också påverkas av hjärnskadans svårighetsgrad och personens allmäntillstånd, lägger man allt mera fokus på rehabiliteringsmedicinska insatser. Modern neurointensiv vård har inneburit att allt fler skadade överlever och behovet av specialiserad hjärnskaderehabilitering i tidigt och sent skede har därför ökat.

En traumatisk hjärnskada kan leda till många olika typer av funktionsnedsättningar på olika nivåer beroende på skadans lokalisation och skademekanism men också beroende på en mängd andra faktorer såsom personens ålder, tidigare nivå av intellektuella och emotionella funktioner liksom vilket stöd och nätverk som finns omkring personen. Därför behöver rehabiliteringen vara individuellt utformad [2], eftersom alla individer har unika behov samt att behoven kan variera över tid. Rehabiliteringen behöver innehålla olika komponenter och ske på olika nivåer. Socialstyrelsen rekommenderar att man utgår från WHO:s klassificering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) när man bedömer en persons rehabiliteringsbehov [44].

Figur 2.4 Förenklad översikt av de rehabiliteringsformer som utvärderas i denna rapport i relation till olika instanser där rehabiliteringen sker. Pilarna symboliserar de huvudsakliga vårdvägarna.

2.2.1 Rehabilitering vid lätt traumatisk hjärnskada

Lätt traumatisk hjärnskada har generellt god prognos [45]. De flesta återhämtar sig inom några veckor eller inom 3 månader, men cirka 10 till 20 procent får långvariga besvär som efter 3 månader bedöms som postkontusionellt syndrom, det vill säga sammansatta besvär av till exempel huvudvärk, trötthet (fatigue), yrsel, emotionella eller kognitiva (tankemässiga) symtom. Rehabiliteringsåtgärder för denna grupp varierar mycket över landet. Det finns oftast etablerade rutiner för det akuta omhändertagandet.

Personerna får med sig muntlig och skriftlig information vid hemgång från sjukhus, och för detta finns starkt evidens enligt en rapport från Cochrane [2]. Om fortsatta besvär förekommer efter 14 dagar rekommenderas kontakt med hälso- eller vårdcentral. På en del orter i Sverige finns möjlighet till bedömning vid specialiserad hjärnskaderehabilitering. Remiss kan i sådana fall skrivas tidigast efter 2 till 4 veckor. Därefter tar man beslut om telefonuppföljning eller ny bedömning efter ytterligare några veckor. På andra ställen i landet finns inga etablerade rutiner för rehabiliteringsåtgärder efter lätt traumatisk hjärnskada, vilket kan innebära att sådana åtgärder uteblir. Aktuella symtom som sömnstörning och oro behandlas och om det finns behov av utredning från annan specialist skrivs remiss. På mindre orter kan det vara svårt att få tillgång till neuropsykologisk utredning. Vid behov erbjuds samordning med externa aktörer som skola, arbete och Försäkringskassan. 

Eftersom fysisk aktivitet gynnar hjärnans funktioner, ökar allmänt välbefinnande och minskar affektiva symtom, har fokus alltmer gått mot att ge rekommendationer om individuellt anpassad fysisk aktivitet efter en lätt traumatisk hjärnskada [46] [47]. Rutiner för det akuta omhändertagandet vid en lätt traumatisk hjärnskada finns oftast men evidensbaserade riktlinjer för fortsatt rehabilitering och uppföljning för personer med kvarstående besvär saknas fortfarande. Bristande evidens för hur man bäst handlägger personer med kvarstående kognitiva och emotionella symtom efter lätt traumatisk hjärnskada bidrar till osäkerhet om vem som ska handlägga rehabiliteringen.

2.2.2 Rehabilitering vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada

Funktionsnedsättningar efter en medelsvår till svår traumatisk hjärnskada anses vanligen kräva individualiserad rehabilitering av ett specialiserat interdisciplinärt hjärnskaderehabiliteringsteam. Behovet av rehabilitering är inte direkt relaterat till skadans svårighetsgrad utan bestäms främst utifrån personens kvarvarande symtom och funktion. Teamets sammansättning bör avspegla patientens behov och kan till exempel inkludera arbetsterapeut, fysioterapeut, socionom, logoped, läkare med specialistkompetens i rehabiliteringsmedicin, psykolog eller neuropsykolog [48]. Ett rehabiliteringsteam inom slutenvård kan även inkludera sjuksköterska, undersköterska och vid behov, dietist. Flera andra professioner kan inkluderas på konsultbasis.

I början krävs mer medicinskt inriktad hjärnskaderehabilitering med utredningar, behandling och åtgärder för att undvika komplikationer på såväl kort som lång sikt. Det finns en strävan att rehabiliteringen ska starta så tidigt som möjligt, så snart patienten är medicinskt stabil och att den rehabilitering som erbjuds därefter är sammanhållen. Målsättningen är att patienten ska återfå högsta möjliga funktionsnivå genom att maximinera hälsa och självständighet. Att inkludera patient och närstående i rehabiliteringen är en viktig faktor för framgång i rehabiliteringen.

Hjärnskaderehabilitering i öppenvård kan antingen ske i tidsavgränsade och individuellt utformade program, eller under längre perioder helt utformade efter personens behov. Lokala rutiner styr vilka insatser som ges eftersom nationella riktlinjer saknas samt att många sjukvårdsenheter även saknar vårdprogram. Om det finns behov av fortsatt rehabilitering i kommunens regi sker överföring av information till kommunens rehabiliteringsteam. Planerad uppföljning varierar men vid svår traumatisk hjärnskada kan ofta uppföljning ske upp till 2 år efter skadan, därefter finns ingen tydlig vårdkedja. Vissa personer har behov av ännu längre uppföljningar men detta är inte praxis i Sverige.

Organisationen av de specialiserade hjärnskaderehabiliteringen kan se olika ut i olika delar av landet. Numera har man ett väl utvecklat telemedicinskt nätverk i de olika regionerna, särskilt i norra Sverige med gles befolkning och långa avstånd. Det specialiserade teamet har då en mer konsultativ roll eller övergripande ansvar över rehabiliteringsprocessen, men det förekommer också att behandling ges via telemedicin.

Initialt ligger fokus för hjärnskaderehabiliteringen på funktionsnivå men efter hand övergår fokus mer till aktivitet och delaktighet, det vill säga social integrering tillbaka i samhället med ökad självständighet [2]. Heterogeniteteten mellan patienter och geografisk variation av utbudet av rehabilitering bidrar till utmaningen att utvärdera vilka typer av rehabiliteringsinsatser som är mest verksamma [49].

2.3 Hjärnskaderehabilitering med hjälp av samordnare

Samordningsfrågor av olika slag har under de senaste åren blivit en betydelsefull aspekt av hälso- och sjukvårdens, rehabiliteringens och socialtjänstens insatser. Det uttrycks inte minst i lagstiftningar, regelverk och policydokument. Samordningen av insatserna ser förmodligen olika ut inom de olika verksamheterna. Inom hälso- och sjukvården talar man ofta om sammanhängande vårdkedjor, medan man inom rehabiliteringen talar om samordning mellan olika professioners insatser. Inom socialtjänsten kan samordning innebära en samverkan och koordinering mellan olika verksamheter. Verksamheterna styrs av olika regelverk och lagstiftningar och inom verksamheterna finns professioner med skilda arbetsuppgifter och utbildningsbakgrund. Dessutom bör man ta hänsyn till att en person med förvärvad hjärnskada, och dennes närstående är centrala deltagare i detta nät av aktörer. Detta illustreras oftast genom att individen sätts i nätets mittpunkt varifrån linjer och sammanlänkningar dras till olika verksamheter och aktörer. Inte sällan blir det tydligt hur många aktörer som finns kring individen som ofta står ensam i detta nätverk och som, i vissa fall med stöd av närstående, har att hantera ett stort antal olika insatser. Mot bakgrund av denna bild kan man förstå att rehabiliteringen efter en traumatisk hjärnskada förutsätter samordning [50].

Internationellt finns exempel på rehabilitering med hjälp av samordnare enligt Case Management som introducerades i Storbritannien och Australien på 1980-talet. Först på senare år har det prövats inom svensk hjärnskaderehabilitering och har då benämnts samordnade stödinsatser inom hjärnskaderehabilitering och utförts av en så kallad hjärnskadekoordinator. Ett liknande arbetssätt och stödfunktion har etablerats inom socialpsykiatrin i Sverige och benämns personligt ombud. Arbetssättet är i ett svenskt sammanhang inte fullt ut etablerat och heller inte beskrivet men kan sammanfattas som en process för samordning, rehabilitering, vård och stöd för personer med interdisciplinära kliniska behov efter, som i detta fall, en förvärvad hjärnskada. Stödet syftar till att underlätta den skadades självständighet och förbättra personens livskvalitet. Case Management är målorienterat och syftar till att främja den skadades (och de närståendes) delaktighet i rehabiliteringen och samhällslivet. Innehållet i arbetsuppgifterna som hjärnskadekoordinator beskrivs i svenska sammanhang enligt följande:

• Vara en oberoende resursperson till den skadade men även till närstående genom akut- och rehabiliteringsförloppet.
• Vara till hjälp och stöd i samband med kontakt med läkare, andra vårdgivare och myndigheter. 
• Ge information om rehabiliteringsmöjligheter, boende, fritidssysselsättning och övrig samhällsservice. 
• Ge allmänna råd kring konsekvenser efter en förvärvad hjärnskada [51].

Case Management är ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som har gemensamt att de innehåller en koordinerande funktion. Några modeller är:

• Assertive Community Treatment (ACT) som utgår från modellen att ett team bestående av olika yrkesprofessioner med hög tillgänglighet och kompetens bedriver och samordnar stödresurser.
• Mäklarmodellen som är inriktad på att företräda (advocacy) personen i olika sammanhang samt att samordna stödsystemets resurser kring individen, men inom modellen ges ingen behandling eller rehabilitering. 
• Rehabiliteringsmodellen som fokuserar på att stödja personen i dennes återanpassning, målsättning och delaktighet i samhället samt att samordna och i vissa fall utföra direkta rehabiliteringsinsatser. 
• Resursmodellen som har tyngdpunkt på individens egna resurser, självbestämmande, och målsättning. 

Case managerns uppgift är att samordna och ta tillvara individens egna resurser och att stärka dennes egenmakt (empowerment) [52]. Även om arbetsmodellen ännu är i sin linda när det gäller svensk hjärnskaderehabilitering, finns det kliniska erfarenheter av dess betydelse och nytta i rehabiliteringsfasens sena skede [53]. Arbetsmodellen har etablerats och använts internationellt sedan 1980-talet men modellen måste tolkas utifrån olika samhällskontexter då den delvis utformas och tillämpas olika utifrån regelverk och lokala förutsättningar. Det finns endast ett begränsat antal vetenskapliga studier som har belyst metodens betydelse och implementering inom hjärnskadeområdet [54].

2.4 Boendeformer

I Sverige finns det olika boendeformer med stöd för personer med funktionsnedsättning liksom olika stödformer för vuxna personer som efter förvärvad funktionsnedsättning bor kvar i det egna hemmet [55]. Dessa boende- och stödformer regleras i lagstiftningar och gör ingen skillnad på hur funktionsnedsättningen uppstått, det vill säga om den är medfödd eller förvärvad i vuxen ålder, som en traumatisk hjärnskada. Det är kommunerna som ansvarar för de olika boende- och stödformerna. Även om det kan finnas privata utförare så är det ett biståndsbeslut som ligger till grund för att en person ska kunna ta del av insatser. I vissa kommuner och regioner finns korttidsboenden, dessa är tillfälliga och oftast i en övergång mellan sjukvård och hemmet eller för att avlasta närstående under kortare perioder.

Socialtjänstlagen (SoL) reglerar det som benämns för särskilt boende och hemtjänst [56]. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) [57] reglerar det boendestöd som benämns för bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna samt personlig assistans som även kan vara ett beslut enligt Socialförsäkringsbalken, om behovet av stöd överstiger 20 timmar per vecka.

Boendeformerna för personer med förvärvad traumatisk hjärnskada kan således variera delvis beroende på skadans svårighetsgrad och därmed omfattning av stöd och hjälp i vardagen, delvis beroende på den enskildes önskemål och förutsättningar om hur hen vill bo och leva sitt liv. Enligt socialtjänstlagen, SoL, ska den enskilde genom biståndet, tillförsäkras en skälig levnadsnivå [58]. Biståndet ska utformas så att det stärker personens möjligheter att leva ett självständigt liv. Det särskilda boendet eller hemtjänstinsatsen ska därmed garantera en rimlig levnadsnivå och stärka ett för den skadade självständigt liv. Snarlik är lydelsen enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, där det står att insatserna ska tillförsäkra goda levnadsvillkor [59]. Insatserna ska vara varaktiga och samordnade, de ska anpassas till individuella behov samt utformas så att de är lättillgängliga. De ska också stärka möjligheten att leva ett självständigt liv.

De olika boendeformerna som förekommer i Sverige kan således sammanfattas enligt följande: a) Eget boende med hemtjänst eller personlig assistans; b) Särskilt boende eller bostad med särskild service för vuxna, vanligtvis benämnt för gruppboende eller LSS-boende. I vissa kommuner finns sådana gruppboenden för personer med förvärvad hjärnskada. Dessa boenden är vanligtvis inrättade för personkrets 2 enligt LSS, för personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom. Verksamheten är inriktad på att i gemenskap med andra skapa ett individanpassat stöd där målet är att skapa trivsel i en trygg boendemiljö, personlig utveckling samt att stärka förmågan att leva så självständigt som möjligt [58]. I de olika boendeformerna varierar personalstödet dels i form av kontinuitet och tid, dels i form av utbildning och kompetens.

2.5 Arbetslivsinriktad rehabilitering

Att kunna återgå till lönearbete har stor betydelse för en persons livskvalitet. Den stora variationen av funktionsnedsättningar som kan uppstå efter en traumatisk hjärnskada kan orsaka betydande svårigheter för arbetsåtergång [60]. Ju mer omfattande funktionshinder personer upplever, desto större utmaning har som regel personen när det gäller att återgå i arbete. Utöver hjärnskadans svårighetsgrad kan personlighetsfaktorer och anpassningsförmåga vid en kraftigt förändrad livssituation inverka på möjligheten till arbetsåtergång. Vidare kan personens inflytande och kontroll över sin situation, graden av insikt kring sin skada och dess konsekvenser, samt motivation till arbetsåtergång också ha stor betydelse [61]. Oro, depression och social isolering är negativa konsekvenser som kan uppstå om man inte kan återgå i arbete i [62].

Kognitiva och beteenderelaterade problem har rapporterats försvåra arbetsåtergången ytterligare [63]. Kognitiv funktionsnedsättning påverkar möjligheten till social delaktighet, aktivitetsutförande och arbetsåtergång [64]. Då kognitiva funktionsnedsättningar inte alltid är uppenbara för omgivningen kan dessa personer ibland bli missförstådda eller inte tagna på allvar av omgivningen eller arbetsgivare, som har svårt att se hur arbetskapaciteten kan vara begränsad [65]. Många gånger saknas kunskap kring vad kognitiva funktionsnedsättningar innebär i de sociala systemen samt bristande samarbete mellan dessa, varför forskning är efterfrågad. Arbetslöshet har vanligen negativa effekter på upplevd hälsa och välmående och kan ytterligare försvåra den psykosociala situationen med ångest, depression och social isolering [62] [66].

Arbete har i regel en positiv inverkan på en personers hälsa, välbefinnande och upplevelse av sammanhang i tillvaron [65]. Ett arbete kan också medverka till en positiv förstärkning av meningsfullhet i vardagen [67]. En framgångsrik arbetsåtergång kan för en del personer upplevas som ett bevis på en lyckad rehabilitering samt att man övervunnit sviterna av skadan [62] [66]. Betydelsen för den enskilde individens självkänsla och välmående av att kunna vara arbetsför gör att man i största möjligaste mån strävar efter att optimera förutsättningarna för hjärnskadade personer att återgå i arbete.

Arbetsgivarens stöd liksom stöd hemifrån är faktorer som kan öka möjligheterna till en lyckad återgång i arbete [61]. Brist på initiativförmåga och energi, samt en osäkerhet på den egna kapaciteten har beskrivits som hinder för till återgång i arbete [68]. Vad gäller kognitiva funktioner beskrivs svårigheter kopplade till uppmärksamhet och koncentration, korttidsminne och bearbetning av information som försvårande faktorer i rehabiliteringsprocessen [68].

Arbetslivsinriktad rehabilitering kan beskrivas som åtgärder som vidtas i syfte att hjälpa en person att vara kvar i, komma tillbaka till, eller förbli i arbete [69]. Det kan vara en person som har ett arbete som kan återupptas genom hjälp och anpassning, eller så krävs ett nytt arbete med andra uppgifter som är mera lämpliga utifrån personens funktionsnivå, anpassning av arbetsplatsen, arbetsträning eller utbildning. Det är arbetsgivaren som har huvudansvaret för att erbjuda arbetslivsinriktad rehabilitering då någon är sjukskriven eller har sjukersättning [70] [71]. I rehabiliteringsprocessen interagerar den drabbade personen med flera olika sociala system och lagar i form av arbetsplats, hälso- och sjukvård samt socialförsäkringssystemet. Insatserna kan innefatta såväl medicinska, yrkesinriktade som sociala åtgärder, vilket gör att flera aktörer oftast är inblandade i rehabiliteringen. Gränsdragningen mellan medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering kan därför ibland vara svår att göra då sjukvårdspersonal kan agera som aktörer i båda insatserna [71].

Det finns en mängd olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsmetoder som tillämpas efter en traumatisk hjärnskada men terminologin som används är inkonsekvent, både inom och mellan olika länder. Som exempel har man i en systematisk översikt identifierat tre olika modeller som benämns programme based, supported employement och case co-ordination [72]. I en annan studie identifierades följande fyra modeller: brain injury rehabilitation programmes with added VR elements, VR models adapted for TBI, case coordination/resource facilitation models, and consumer-directed models [73].

Det finns stor variation i dokumentationen över antalet personer som återgår till arbetet efter en traumatisk hjärnskada [61]. Enligt två tidigare studier bör drabbade personer erbjudas arbetslivsinriktad rehabilitering parallellt med hjärnskaderehabilitering av specialister inom respektive område, för att optimera möjligheterna till arbetsåtergång [74] [75]. Heterogeniteteten i insatserna bidrar till utmaningen att utvärdera vilka typer av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som är mest verksamma för personer med traumatisk hjärnskada.

2.6 Mätning och utvärdering inom hjärnskaderehabilitering

Resultat och utfall av hjärnskaderehabilitering kan mätas och utvärderas på flera kompletterande sätt. Det vanligaste är att mäta och utvärdera vilken effekt som rehabiliteringen haft, objektivt och subjektivt (utfallsutvärdering). Rehabiliteringen kan också mätas och utvärderas utifrån den förändringsprocess som personerna genomgått (processutvärdering) och hur personerna själva skattar nyttan av rehabiliteringen (patienttillfredsställelse).

Utfallet mäts och utvärderas vanligast i form av den förändring som skett från start till avslut av rehabiliteringen och fram till uppföljningen. Ofta används ett antal olika utvärderingsinstrument (outcome measures), som utgår från konsekvenserna av den traumatiska hjärnskadan och påverkan på personens hela livssituation. Det finns många olika etablerade utvärderingsinstrument som idag används för att utvärdera hjärnskaderehabilitering. Som grund för att välja lämpliga utvärderingsinstrument tillämpas den internationella klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), som möjliggör en kartläggning av hela personens livssituation [44]. Klassificeringen täcker såväl funktion och funktionsnedsättningar, som aktivitet och aktivitetsbegränsningar, delaktighet och delaktighetsinskränkningar, samt person- och miljöfaktorer. Därmed får man en helhetsbild av personens funktionstillstånd och funktionshinder som täcker allt från effekten av rehabilitering på specifika hjärnskadesymtom till återgång i arbete. Utöver det används även utvärderingsinstrument där personen skattar sin livskvalitet och livstillfredsställelse, vilket ger den subjektiva upplevelsen av personens hälsa och livssituation.

En sammanfattning av de utvärderingsinstrument som finns med i rapporten och som har använts i de ingående studierna återfinns i Bilaga 7.
 

3. Metodbeskrivning

Syftet med en syste­matisk över­sikt är att få en objek­tiv kart­lägg­ning av kunskaps­läget uti­från genom­förd forsk­ning på området. Samt­liga veten­skapliga studier som är aktuella för rappor­tens fråge­ställ­ningar identi­fieras och granskas med avseende på rele­vans och risk för syste­matiska fel. Resul­taten från studier som har en accep­tabel risk för syste­matiska fel samman­vägs. Slut­ligen bedöms hur till­för­lit­ligt det samman­vägda resul­ta­tet är. Detta avsnitt be­skriver frågor, urvals­kri­terier och metodik för rapporten. En mer ut­för­ligare infor­ma­tion om meto­diken finns i SBU:s Metodbok [76].

3.1 Frågeställningar

De över­gripande fråge­ställ­ningarna som formu­lerades vid projek­tets början var:

• Vilken effekt har rehabili­tering av vuxna personer som drabbats av trau­matisk hjärn­skada av olika svårig­hets­grad?
• Finns det skill­nader i effekt beroende på hur rehabi­li­terings­insat­serna organi­seras för dessa per­soner?
• Vilken är kost­naden och kost­nads­effek­tivi­teten för olika rehabi­li­terings­insatser?
• Vilka är personer­nas erfaren­heter och upp­level­ser av rehabi­li­terings­insat­serna, vård­kon­tak­ter och möjlig­heter att vara delaktiga?
• Vilka etiska och sociala frågor är viktiga att beakta för denna patient­grupp?

Projek­tets fråge­ställ­ningar har i första hand berört hälso- och sjuk­vårdens insat­ser men har i viss utsträck­ning även inklu­derat insat­ser som ges inom ramen för social­tjänsten. Det har inte varit möjligt eller menings­fullt att dra någon skarp gräns mellan dessa domäner.

3.2 Urvals­kriterier och avgräns­ningar

3.2.1 Val av fråge­ställ­ningar och urvals­kri­te­rier

Projektets över­gripande fråge­ställ­ningar formu­le­rades vid projek­tets start. När en grupp av sak­kunniga hade rekry­terats till projektet formu­lerades en brutto­lista över alla rehabi­li­terings­insatser som skulle kunna vara intres­santa att ut­värdera inom projek­tets kvanti­ta­tiva del. Från denna lista prio­rite­rades sedan sex typer av rehabi­li­terings­former som ansågs mest ange­lägna att ut­värdera från ett svenskt per­spek­tiv.

Specifika urvals­kri­te­rier för varje fråge­ställ­ning formu­lerades innan littera­tur­sök­ningar utfördes. Vissa kri­terier har gällt för alla fråge­ställ­ningar, medan andra har varit speci­fika för enskilda frågor.

3.2.2 Urvals­kriterier för kvanti­ta­tiva studier

För att en studie skulle in­klu­deras krävdes att den upp­fyllde följande kri­terier för popu­la­tion, inter­ven­tion, jäm­förelse­alter­nativ, utfalls­mått, studie­design, upp­följ­nings­tid och sök­period. I Bilaga 3 åter­finns mer ut­för­liga urvals­kri­terier.

Population

Studie­popula­tionen skulle utgöras av vuxna personer (ålders­gräns ≥16 år) med trau­matisk hjärn­skada som huvud- eller bi­diagnos. Om blandade popula­tioner fanns i studierna (t.ex. personer med andra för­värvade hjärn­skador som stroke), använde vi resultat som sär­redo­visats för personer med trau­matisk hjärn­skada i första hand. Om patient­grupperna inte sär­redo­visades skulle andelen personer med trau­matisk hjärn­skada vara minst 50 procent.

Interventioner

Följande inter­ven­tioner (rehabi­li­terings­former) har inklu­de­rats:

• Specia­liserad hjärn­skade­inriktad rehabi­li­tering:
  - i sluten­vård i ett tidigt skede vid medel­svår till svår trau­matisk hjärn­skada
  - i öppen­vård i ett senare skede vid medel­svår till svår traum­atisk hjärn­skada
  - i öppen­vård vid lätt trauma­tisk hjärn­skada med kvar­stående rest­symtom
• Rehabili­tering med sam­ordnare eller Case Management, vid alla svårig­hets­grader av trau­matisk hjärn­skada
• Rehabili­tering i särskilt boende med stöd, vid medel­svår till svår trau­matisk hjärn­skada
• Arbetslivs­inriktad rehabili­tering, vid alla svårig­hets­grader av trau­matisk hjärn­skada.

Följande inter­ven­tioner exklu­de­rades:

• Enskilda rehabili­terings­insatser inrik­tade på avgrän­sade symtom (t.ex. fysio­terapeu­tiska eller arbets­terapeu­tiska metoder, minnes­träning eller behand­ling av sömn­stör­ningar).
• Akut- och inten­siv­vårds­insatser om det inte var tyd­ligt att de inne­höll ett bety­dande inslag av tidiga rehabili­terings­insatser.
• Läkemedels­behandlingar.

I Kapitel 2, Figur 2.4 finns en över­sikt­lig bild över var de olika insat­serna kommer in i patien­tens väg genom vården.

Jämförelse­interven­tioner

För de fråge­ställ­ningar som handlade om specia­liserad rehabi­li­tering skulle jäm­förelse­alter­na­tivet vara mindre specia­liserad rehabi­li­tering eller ingen rehabi­li­tering.

För fråge­ställ­ningen som handlade om rehabi­li­te­ring med case anager skulle jäm­förelse­alter­na­tivet vara rehabi­li­te­ring utan case manager.

För fråge­ställ­ningen om rehabi­li­te­ring kombi­nerat med särskilt boende med stöd skulle jäm­förel­se­alter­na­tivet vara andra boende­former.

För fråge­ställ­ningen om arbets­livs­in­riktad rehabi­li­te­ring skulle jäm­förelse­alter­na­tivet vara andra former av rehabi­li­te­ring eller ingen rehabi­li­te­ring.

Utfallsmått

Studierna skulle redo­visa minst ett av föl­jande utfalls­mått:

• funktion (t.ex. psykisk funktion och kogni­tiv funktion)
• aktivitet och del­aktighet (inklusive åter­gång i arbete och vård­konsum­tion)
• livskvalitet och livs­till­fred­stäl­lelse
• dödlighet

För varje enskild fråge­ställ­ning definie­rades rele­vanta under­kate­gorier av utfalls­mått. Ett krav var att alla rappor­terade utfalls­mått skulle vara utvärde­rade med vali­derade och etab­lerade instru­ment eller mät­metoder.

Studiedesign

Studier med följande studie­design (studie­typ) inklu­de­rades:

• inter­ven­tions­studier med kontroll­grupp, med eller utan randomi­sering
• syste­matiska över­sikter om de bedömdes som aktuella och upp­fyllde alla urvals­kri­terier.

Ett krav var att studierna skulle vara skrivna på engelska eller skan­di­naviska språk, samt publi­cerade i veten­skapliga expert­granskade tid­skrifter, vilket inne­bar exklu­dering av ”grå litte­ratur”, som exempel­vis akade­miska avhand­lingar samt kapitel i böcker.

Uppfölj­ningstid

Utfall skulle rappor­teras minst 3 månader efter på­börjad rehabi­li­terings­insats. Inga övre begräns­ningar gjordes avseende studiernas upp­följ­nings­tid.

Sökperiod

För fråge­ställ­ningen specia­li­serad rehabi­li­tering vid lätt trau­matisk hjärn­skada skulle studierna vara publi­cerade år 2000 eller senare. För övriga fråge­ställ­ningar skulle studierna vara publi­cerade år 1990 eller senare.

3.2.3 Urvals­kri­terier för kvali­ta­tiva studier

Urvals­kri­terier för den kvali­ta­tiva delen av ut­värde­ringen formu­le­rades enligt struk­turen POR (popu­lation – område – resultat) [77].

Population

Vuxna personer med trau­matisk hjärn­skada (samma urvals­kri­terier som för kvanti­tativa studier) .

Område

Rehabili­tering.

Resultat

Upplevelser och erfaren­heter av vård och/eller rehabi­li­tering efter trau­matisk hjärn­skada med fokus på:

• anpassning till nya för­ut­sätt­ningar
• samordning mellan olika aktörer i vård och omsorg
• bemötande och del­ak­tighet under hela rehabi­li­te­ringen.

Övrigt

Sökperiod: Från år 2000
Språk: engelska, skandi­na­viska
Kontext: Över­för­barhet till svenska för­hållanden

3.2.4 Urvals­kriterier för hälso­eko­nomiska studier

Urvals­krite­rierna för de hälso­eko­no­miska studierna var desamma som för de kvanti­ta­tiva studierna för population, intervention och jämförelse­alter­nativ. Hälso­ekono­miska utfalls­mått inklu­derade kostnader, resurs­för­bruk­ning och kostnads­effek­ti­vitet. Relevant studie­design var kostnads­analyser, jäm­förande resurs­för­bruk­nings­studier och eko­no­miska utvär­de­ringar, inklu­sive modell­studier. Den hälso­ekono­miska sök­ningen genom­fördes från år 2000 för att spegla aktuell praxis.

3.3 Litteratur­sökning och urval av studier

3.3.1 Litteratur­sökningar

Ett flertal litte­ratur­sök­ningar för projek­tets olika fråge­ställ­ningar gjordes av projektets infor­ma­tions­specia­list i sam­råd med sak­kunniga. Sök­ningar för de kvanti­ta­tiva och kvali­ta­tiva frågeställningarna utfördes i de internationella databaserna PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL och PsycINFO. För hälso­ekono­miska fråge­ställ­ningar söktes även i data­basen SocIndex. Av­gräns­ning i tid gjordes till litte­ratur publi­cerad efter år 1990 eller 2000, beroende på fråge­ställ­ning. Upp­följ­ning av refe­renser i identi­fierade studier komp­lette­rade data­bas­sök­ningarna. Full­ständig redo­vis­ning av sök­strate­gier finns i bilaga (Bilaga 1). Sista datum för littera­tur­sökning var mars 2019.

3.3.2 Gallring av refe­renser och rele­vans­gransk­ning

Två projekt­ledare vid SBU:s kansli granskade oberoende av varandra de littera­tur­samman­fatt­ningar (abstracts) som identi­fie­rades i litte­ratur­sök­ningarna. Gransk­ningen genom­fördes med hjälp av gall­rings­verk­tyget Rayyan [78]. De litte­ratur­samman­fatt­ningar som upp­fyllde urvals­krite­rierna, eller där det fanns en osäker­het om de upp­fyllde krite­rierna, bedömdes sedan av två sak­kunniga och beställ­des i full­text. Studierna grans­kades i full­text av två sak­kunniga som oberoende av varandra bedömde om studierna upp­fyllde de upp­ställda urvals­krite­rierna. Even­tuella oenig­heter löstes genom diskus­sion till konsensus. Studier som inte upp­fyllde krite­rierna sorte­rades bort och orsak till exklu­sion note­rades (Bilaga 2).

3.3.3 Bedömning av risk för syste­ma­tiska fel och metod­problem

Alla studier som upp­fyllde upp­ställda kri­te­rier för rele­vans grans­kades med gransk­nings­mallar speciellt fram­tagna för respek­tive studie­typ. Alla gransk­nings­mallar finns i Bilaga 3.

Kvantita­tiva studier

För bedöm­ning av de kvanti­ta­tiva studiernas risk för syste­ma­tiska fel användes mallarna RoB2 respek­tive ROBINS-I, (eng. version) [79]. Risken för syste­ma­tiska fel bedömdes för varje rele­vant utfalls­mått och kunde ibland skilja sig åt mellan utfalls­måtten. Två personer grans­kade studierna oberoende av varandra innan en kon­sen­sus­bedöm­ning gjordes. Even­tuella oenig­heter löstes genom diskus­sion med två eller tre personer.

Studier med låg (low), mått­lig (some concern) eller hög (high) risk för bias samman­ställdes i tabeller (Bilaga 5). Studier med hög risk för bias togs med i den över­sikt­liga beskriv­ningen av studier men vägdes endast i in i resul­ta­tet om det inte fanns andra studier med lägre risk för bias att utgå i från. Studier med oaccep­tabel (critical) risk för bias exklu­de­rades från den fort­satta samman­ställ­ningen (Bilaga 2).

Kvali­ta­tiva studier

De studier med kvali­ta­tiv metodik som upp­fyllde inklu­sions­krite­rierna grans­kades med stöd av en check­lista som utveck­lats av SBU. Studierna grans­kades av två sak­kunniga oberoende av varandra följt av ett kon­sen­sus­beslut om graden av metod­brister.

Den över­gripande risken för att metod­problem påverkat fynden klassi­fi­ce­rades som låg, mått­lig eller hög. Studier med hög risk för metod­problem togs inte med i syn­tesen (Bilaga 2).

Hälso­ekonomiska studier

För de artiklar som bedömdes poten­tiellt rele­vanta genom­fördes en oberoende kvali­tets­gransk­ning av två hälso­ekonomer med stöd av SBU:s hälso­eko­nomiska gransk­nings­mallar. Artik­larna bedömdes ha hög, medel­hög, eller låg kvalitet baserat på hälso­eko­nomisk metodo­logi och hög, medel­hög, eller låg över­för­barhet till svenska för­hållan­den. Artiklar som bedöm­des ha låg kvalitet ute­slöts från redo­vis­ningen. Om inga andra studier fanns till­gäng­liga, inklu­de­rades där­emot studier med låg över­för­barhet till svenska för­hållanden. De artik­lar som bedömdes vara av medel­hög eller hög kvalitet beskrivs mer i detalj i tabel­lerna i Bilaga 5.

3.4 Metod för analys och syntes av kvanti­ta­tiva resultat

3.4.1 Val av utfalls­mått och extra­hering av data

Utfalls­mått för fråge­ställ­ningarna har på en över­gripande nivå varit funk­tion, akti­vitet och del­aktighet, livs­kva­litet och livs­till­fred­stäl­lelse samt död­lighet. Efter litte­ratur­sök­ning och urval av studier valdes under­kate­gorier till utfalls­måtten ut baserat på vad som rappor­te­rades i studierna och vad som ansågs vara mest rele­vant att utvär­dera med hänsyn till den speci­fika fråge­ställ­ningen (t.ex. konst­ruktet psykisk funk­tion som valdes ut som underkategori till utfallsmåttet funktion för de flesta frågeställningar). När samma studie rappor­terade flera olika data för samma utfalls­mått valdes det mät­instru­ment som ansågs ligga närmast de konstrukt som hade speci­fi­cerats, viss hänsyn togs också till om mät­instru­mentet var van­ligt före­kommande i studierna. I första hand extra­herades mät­instru­mentens samman­vägda poäng (total score, global index etc.), men om det var rele­vant kunde även del­poäng användas. Ett krav var att alla mät­instru­ment skulle vara inter­natio­nellt etab­lerade och vali­derade. Dessa studie­data samman­ställdes sedan i tabeller och låg till grund för meta­ana­lyser eller narra­tiva syn­teser (Bilaga 5).

Endast de utfalls­mått som hade valts ut för fråge­ställ­ningen tabelle­rades. I första hand tabelle­rades medel­värden och standard­av­vikelse för konti­nuer­liga mått samt antal händel­ser per totalt antal personer (n/N) för diko­toma utfalls­mått. I andra hand tabelle­rades andra data som gav relevant infor­ma­tion om effekten. Även p-värden från statis­tiska beräk­ningar i original­studierna tabelle­rades när sådana angavs. Om data saknades eller var otill­räck­ligt rappor­terade för att kunna göra statis­tiska samman­väg­ningar efter­frågades i vissa fall data från för­fattarna till original­studierna, vilket anges i tabellerna. Data extra­herades av en person och kontrol­le­rades av minst en annan projekt­medar­betare.

Syftet med studie­tabellerna är att rapportens läsare på ett enkelt sätt ska kunna få en över­blick över de inklu­derade studierna. Tabellerna är skrivna på engelska för att kunna vara till­gäng­liga för att intres­serade från andra länder ska kunna till­godo­göra sig arbetet.

3.4.2 Meta­analyser och narra­tiva ana­lyser

När de rappor­terade utfalls­måtten bedömdes vara till­räck­ligt lika vägdes data från de enskilda studierna samman i meta­ana­lyser. Slump­effekts­modellen (Random Effects Model) användes i samt­liga fall efter­som det i samt­liga samman­väg­ningar fanns en viss hetero­genitet i studierna, bland annat vad gäller inter­ven­tionerna eller kon­texten. För diko­toma utfalls­mått beräk­nades risk­skillnad (Risk Difference, RD) och risk­kvot (Risk Ratio, RR). För kontinuer­liga utfalls­mått beräk­nades medel­värdes­skillnaden (Mean Difference, MD) om samma mät­instru­ment användes i olika studier. I de fall studierna rappor­terade olika mät­instru­ment för samma utfalls­mått (konstrukt) beräk­nades den standar­di­serade medel­värdes­skill­naden (Standardised Mean Difference, SMD). För alla meta­ana­lyser beräk­nades konfidens­inter­vall på 95 procent vilket användes som gräns­värden för att bedöma statis­tisk signi­fikans. Meta­ana­lyser gjordes med hjälp av pro­grammet RevMan [80].

Om det inte bedömdes vara lämp­ligt att väga samman data i meta­ana­lyser, eller om data från de enskilda studierna var otill­räck­ligt rappor­terade för att kunna göra en statis­tisk samman­väg­ning, gjordes en narra­tiv bedöm­ning av studiernas resul­tat. I vissa fall illustre­rades ändå resul­taten från de enskilda studierna i ett skogs­diagram (Forest Plot) i syfte att göra dem mer över­skåd­liga. Om endast värden för median samt min- och max­värden rappor­te­rades gjordes en omräk­ning till medel­värde och standard­av­vikelse för att kunna illust­rera den unge­fär­liga effekten i ett skogs­diagram. När resul­tatet bestod endast av en studie beräk­nades i första hand MD, RD respek­tive RR i RevMan enligt samma princip som för meta­ana­lyserna, i andra hand användes de resultat som rappor­te­rades i original­studien.

Studier med låg eller mått­lig risk för bias låg i första hand till grund för de samman­vägda resul­taten och evidens­bedöm­ningar, där ran­domi­serade studier till­mättes större tyngd. Data från ran­domi­serade studier och icke-ran­domi­serade studier vägdes inte samman i gemen­samma meta­ana­lyser. Studie­resul­tat med hög risk för bias vägdes endast in i evidens­basen om det inte fanns andra studier att utgå ifrån, eller om de av andra skäl bedömdes kunna till­föra något till det övriga under­laget.

3.4.3 Refe­rens­värden för minsta betydel­se­fulla skillnad

För att ge viss led­ning gällande stor­leken på den skattade effek­ten, samt för att kunna bedöma eller ute­sluta lik­värdig­het (null-effect), refe­re­rades till minsta bety­delse­fulla skillnad, det vill säga vilken skillnad upp­mätt med det aktuella inst­ru­mentet som mot­svarar en föränd­ring som kan anses som bety­delse­full för patienten (Minimal Important Difference, MID, eller Minimal Clinical Important Difference, MCID). När gräns­värden för minsta bety­delse­fulla skillnad iden­tifie­rades i publi­cerade studier som utvär­derat detta med en etab­lerad metod refe­re­rades till dessa, i annat fall gjordes en approxi­mativ upp­skatt­ning av projek­tets sak­kunniga. Det gjordes ingen syste­ma­tisk litte­ratur­sök­ning för att iden­ti­fiera studier som rappor­terade minsta bety­delse­fulla skillnad, istället använ­des redan kända studier eller studier som iden­ti­fierades i förenk­lade sök­ningar. I första hand refe­re­rades till studier som ut­värde­rade minsta bety­del­se­fulla skillnad i en när­lig­gande patient­grupp (t.ex. patienter med stroke), i andra hand angavs värden från andra patien­tgrupper. Dessa studiers kvalitet eller metodik granskades inte på ett syste­ma­tiskt sätt. Värden som erhållits med så kallad anchor-based method refe­re­rades i första hand. I Tabell 3.1 anges de värden för minsta bety­delse­fulla skillnad som refe­reras till i rapporten.

 

Om det var osanno­likt att till­för­lit­lig­heten skulle bli högre än ”mycket låg” (t.ex. när under­laget bestod av en enda studie), gjordes ingen upp­skatt­ning av minsta betydel­se­fulla skillnad för det aktuella resul­tatet.

För att en effekt skulle tolkas som lik­värdig mellan inter­ven­tions- och kontroll­grupp krävdes att det samman­vägda resul­ta­tets kon­fidens­inter­vall skulle ligga innanför de lägst skattade gräns­värdena för den minsta bety­del­se­fulla skill­naden.

3.4.4 Över­sätt­ning av SMD till känd skala

När SMD (standard­ized mean difference) hade beräk­nats gjordes även en om­räk­ning av resul­tatet till ett känt instru­ment i syfte att kunna få en bättre upp­fatt­ning om resul­ta­tets storlek, samt för att kunna refe­rera till minsta bety­delse­fulla skill­naden på denna skala. Denna om­räk­ning gjordes också för icke-signi­fi­kanta resultat i syfte att kunna bedöma om resul­tatet mot­svarade en lik­vär­dig (inte bety­del­se­full) effekt mellan grupperna. Detta gjordes i första hand genom att direkt­om­vandla ur­sprung­liga medel­värden och stan­dard­av­vikel­ser från olika instru­ment till samma skala och utifrån dessa värden beräkna medel­värdes­skill­naden med 95 procent kon­fidens­inter­vall. I andra hand, när osäkerhet fanns kring vilka min- och max­värden som använts i original­studien, användes metoden att multi­p­licera erhållet SMD med ett typ­värde för SD på den skalan som var aktuell att räkna om till [85]. Som typ­värden för SD användes poolade värden för inter­ven­tions- och kontroll­grupper (upp­följ­nings­mät­ningar) från de studier som hade rappor­terat det aktuella ut­falls­måttet för just den fråge­ställ­ningen. Om det var osanno­likt att till­för­lit­lig­heten skulle bli högre än ”mycket låg” gjordes inte denna om­räk­ning.

3.5 Metod för analys och syntes av kvalitativa studier

För att analysera och synte­tisera de kvali­tativa studierna användes en syste­matisk kvalitativ inne­hålls­analys [86]. Först läste de sak­kunniga igenom resultat­delen av studierna för att få en förståelse för hel­heten. Därefter identi­fie­rades data­segment, det vill säga text­enheter utifrån gransk­­ningens syfte, i varje enskild artikel. I arbetet gjordes över­­väganden om enheternas storlek, så att de inte var för stora och abstrakta eller så små och dekon­struerade att de förlorade sin mening [86]. Text­­enheterna fördes in i en data­matris och fick preli­mi­nära text­nära koder. Koderna kombi­nerades med analy­tiska anteck­ningar (memos) för att bevara förståelsen för datas innehåll under analys­­processen.

I nästa steg syntetiserades koder och memos mellan studierna [86]. Eftersom studierna foku­serade på erfaren­heter från olika skeden av reha­bili­te­ringen sorterades koderna utifrån ett tids­perspektiv, från den akuta vården på sjukhus till rehabili­tering i hemmet och det sena skedet. Därefter integre­rades koder med samma innehåll till prelimi­nära kategorier, och prelimi­nära kategorier med likartat innehåll gruppe­rades i prelimi­nära under­kategorier. Samtidigt gjordes visuella diagram och eller data­matriser, för att säker­ställa hur koder, prelimi­nära kategorier och prelimi­nära under­kategorier hängde samman samt från vilka artiklar de härrörde [86]. Slutligen synteti­serades de prelimi­nära under­katego­rierna till tre kategorier med till­hörande under­katego­rier varefter syntesen skrevs samman till en text. Samtidigt förfinades under­katego­rierna och deras egenskaper. Citat för att validera olika delar av resultatet valdes ut. I Bilaga 6 förklaras syntesens förlopp från textenhet till kategori.

De sakkunniga arbetade först enskilt i varje steg av pro­cessen, följt av diskus­­sion och en gemen­sam bedöm­­ning. Projekt­­ledaren gjorde därefter en oberoende bedöm­ning av varje steg som valide­ring. Under hela pro­­cessen reflek­­terade de sak­­kunniga över det fram­­växande resul­tatet i rela­tion till resul­­taten i de ingående studierna för att säker­­ställa synte­sens ”fit”, det vill säga att fynden skulle vara grundade i data samt vara inter­rela­te­rade med varandra för att forma en systematisk helhet [86].

3.6 Metod för bedömning av resul­tatens till­för­lit­lighet

3.6.1 Tillförlit­lighet hos kvanti­tativa resultat enligt GRADE

Det sista steget i arbetet med en över­sikt är att bedöma hur till­för­lit­ligt det samlade veten­skapliga under­laget är (ibland kallat evidens­styrka). Vid denna bedöm­ning använder SBU ett system som baseras på det inter­na­tionellt utarbe­tade systemet GRADE (The Grading of Recommend­ations Assessment, Development and Evaluation) för att klassi­ficera till­för­lit­lig­heten [87]. En GRADE-bedöm­­ning görs per utfalls­mått. Innebörden av de olika domäner som bedöms och de olika nivåerna av till­för­lit­lighet framgår av Faktaruta 3.1 och en utför­ligare beskriv­ning finns i SBU:s metodbok [76].

3.6.2 Utgångs­punkter vid bedöm­ning av till­­för­­lit­­lig­­heten enligt GRADE

Det finns olika angrepps­sätt för att bedöma till­för­lit­lig­heten enligt GRADE. I den här rapporten har till­för­lit­lig­heten bedömts för att det finns en skillnad i effekt mellan inter­ven­tions- och kontroll­grupp, alter­nativt om inter­ven­tions- och kontroll­gruppen har likvärdig effekt. Resul­tatets konfi­dens­inter­vall (95% KI) har använts som utgångs­punkt för bedöm­ningen i de fall det har funnits meta­ana­lyser att utgå från. Eftersom det har varit svårt att fastställa till­för­lit­liga gräns­värden för obetydlig, liten, medelstor respektive stor effekt har inte resul­tatets storlek (effekt­storleken) bedömts inom ramen för bedöm­ningen av till­för­lit­lig­heten. Däremot kommen­teras resul­ta­tets storlek när till­för­lit­lig­heten har bedömts som högre än ”mycket låg”, genom att referera till upp­skatt­ningar av minsta betydel­se­fulla skillnad (Avsnitt 3.4.3).

För att kunna undersöka om inter­ven­tions- och kontroll­gruppen hade en lik­värdig effekt (lik­värdighet, null-effect) tillämpades tröskel­värden för minsta betydelse­fulla skillnad inom ramen för bedöm­ning av till­för­lit­lighet. För att resul­tatet skulle tolkas som lik­värdigt mellan grupperna krävdes att resul­tatets konfidens­inter­vall skulle ligga innanför de lägsta skattade gräns­värdena för minsta kliniskt rele­vanta skillnad. Avsikten har inte varit att bedöma om inter­ven­tionen varit minst lika bra som kontroll­gruppen (”inte sämre än”, eng. non-inferiority) varför denna bedöm­ning inte har gjorts.

För de utfalls­mått som bedömdes som känsliga för subjek­tiva bedöm­ningar, exempelvis själv­skatt­nings­formulär som fyllts i av studie­del­tagare som inte varit blindade för grupp­indel­ning, gjordes ett avdrag i till­för­lit­lighet enligt GRADE för risk för syste­ma­tiska fel (bias). Avdrag för risk för bias gjordes också till exempel om bort­fallet var betydande eller vid betydande bas­linje­skill­nader mellan inter­ven­tions- och kontroll­grupp för rele­vanta mät­värden. Om under­laget bestod av endast en eller några få studier med en liten samman­lagd studie­popu­lation, eller vid bristande statistisk signi­fikans, gjordes ett eller två avdrag för pre­cision. Om studierna visade motsägande eller stora skillnader i resultat gjordes avdrag för bristande sam­stäm­mighet. I bedömningen av sam­stäm­mighet användes även meta­ana­lysens I²-värden som ledning men inget strikt gränsvärde tillämpades.

För domänen över­för­barhet bedömdes om resul­tatet var över­för­bart till svenska för­hållanden med avseende på popula­tion, inter­vention och jäm­förelse­inter­ven­tion. Risken för publi­cerings­bias bedömdes med hjälp av tratt­diagram (funnel plot) endast om antalet studier var till­räckligt (minst 12 studier), i annat fall gjordes en intuitiv bedömning.

3.6.3 Till­för­lit­lighet hos kvalita­tiva resultat från syntesen

Till­för­lit­lig­heten för kategorier på nivå 2 bedömdes med stöd av GRADE-CERQual [4]. CERQual definierar till­för­lit­lig­heten som en bedömning av i vilken utsträck­ning fyndet är en rimlig represen­tation av fenomenet. CERQual är inspirerat av GRADE och har utveck­lats i samarbete med GRADE Working Group [5].

CERQual består av fyra domäner: meto­dolo­giska begräns­ningar, relevans, koherens och om det finns till­räckligt med data. På samma sätt som med GRADE utgår man från att fyndet är till­för­lit­ligt och gör avdrag för brister som kan påverka till­för­lit­lig­heten. Till­för­lit­lig­heten klassi­ficeras i fyra nivåer (Faktaruta 3.2).

3.7 Metod för identi­fie­ring av etiska, sociala och sam­hälle­liga aspekter

Inom ramen för projektet genom­fördes ett dialog­möte med inbjudna gäster i syfte att identi­fiera viktiga etiska, sociala och sam­hälle­liga aspekter som är för­knippade med reha­bili­tering för personer med trau­matisk hjärn­skada. För att fånga olika perspektiv hade personer med olika typer av erfarenheter bjudits in till mötet; represen­tanter från olika brukar­före­ningar och myndig­heter samt vissa profes­sioner som inte fanns represen­terade i den egna projekt­gruppen (Kapitel 10). Deltagarna fick diskutera etiska aspekter, dels fritt utifrån egna erfaren­heter, dels utifrån ett antal frågor som hämtats från SBU:s etiska väg­led­ningar för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst [76].

Diskussionerna från mötet har legat till grund för kapitlet om etiska och sociala aspekter, men kapitlet har komplet­terats med projekt­gruppens interna diskus­sioner före och efter mötet. De externa del­tagarna med­verkade inte i för­fattandet av kapitlet.

4. Resultat för kvantitativa frågeställningar om effekter av rehabiliteringen

4.1 Översikt av de kvantitativa resultaten

Tabell 4.1 visar en förenklad översikt av de resultat som erhållits utifrån rapportens kvanti­tativa fråge­ställ­ningar. Utfalls­måtten är uppdelade enligt den ursprung­liga gruppe­ringen i fråge­ställ­ningarnas PICO: funktion, aktivitet och delaktighet, livs­kvalitet respek­tive dödlighet. Flera av utfalls­måtten har delats upp i under­kate­gorier men i tabellen redo­visas endast de resultat som hade högst till­för­lit­lighet för varje kategori av utfalls­mått.

4.2 Specialiserad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering i sluten­vård i tidigt skede vid medel­svår till svår trauma­tisk hjärn­skada

4.2.1 Samman­fattning av resul­taten

För fråge­ställ­ningen om tidig speciali­serad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering i sluten­vård jämfört med mindre specia­liserad rehabili­tering inklu­derades sex studier som bedömdes som samma grupp.

Resultaten för fråge­ställ­ningen visar följande:

• Det går inte att bedöma effek­terna på ångest, depres­sion, kognitiv funktion, aktivitet och del­aktighet, återgång i arbete, vård­konsum­tion och livs­till­freds­ställelse eftersom resultaten har mycket låg till­för­lit­lighet.
• Det går inte att bedöma effekterna på allmän psykisk funk­tion, livs­kvalitet och död­lighet eftersom studier saknas.

4.2.2 Beskrivning av inklu­derade studier

NRSI = Icke-randomi­serad kontrol­lerad studie; RCT = Randomi­serad kontrol­lerad studie

Figur 4.1 Flödes­schema över littera­tur­gransk­ning och urval för de tre kvanti­tativa fråge­ställ­ningarna avseende specia­li­serade hjärn­skade­inriktad rehabili­tering jämfört med mindre speacia­li­serade insatser. En gemensam litteratur­sökning gjordes för de tre fråge­ställ­ningarna. Två av artik­larna som inkluderas för fråge­ställ­ningen om lätt trauma­tisk hjärn­skada innehöll olika data från samma randomi­serade studie. Studier med oaccep­tabel risk för bias exklude­rades från den fort­satta samman­ställ­ningen.

En gemensam littera­tur­sökning gjordes för de tre fråge­ställ­ningarna om speciali­serad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering, se flödes­schema i Figur 4.1.

En randomiserad studie och fem icke-randomi­serade studier identi­fierades för fråge­ställ­ningen tidig speciali­serad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering i sluten­vård. Sammanlagt omfattade studierna 405 studie­deltagare. Den randomi­serade studien bedömdes ha måttlig risk för bias avseende utfalls­mått som innebar risk för subjek­tiva bedöm­ningar och låg risk för bias avseende andra utfalls­mått [88]. En av de icke-randomi­serade studierna bedömdes ha måttlig risk för bias [89] och de övriga fyra bedömdes ha hög risk för bias [90] [91] [92] [93]. Studierna med hög risk för bias inklude­rades endast i resul­taten om det saknades andra studier att utgå från. I alla studier bestod studie­popula­tionen av personer med medelsvår till svår trauma­tisk hjärnskada. Inter­ventionen som utvärde­rades hade påbörjats i tidigt skede efter skada i samtliga studier. Den genom­snittliga tiden från skada till studie­start varierade mellan 2 och 42 dagar. Studierna var utförda i USA [88] [90] [92] [93], Norge [89] respektive Egypten [91] och publice­rades mellan åren 1992 och 2018.

De rehabili­te­rings­insatser som inter­ven­tions­gruppen i studierna hade fått beskrevs som intensiv multi­discip­linär eller inter­discip­linär rehabili­tering bestående av flera olika kompo­nenter [88] [89] [90] [91] [93] eller tidig kognitiv rehabili­tering och beteende­modi­fiering som tillägg till standard­rehabili­tering [92]. Jämförelse­interven­tionen i de olika studierna beskrevs som begränsad rehabili­tering genom hemma­träning med telefon­support [88], subakut rehabili­tering vid lokalt sjukhus alter­nativt ingen rehabili­tering [89], icke-formali­serat rehabili­terings­program [90], standard­omvårdnad och medicinsk vård, [91], video­visning kombinerat med standard­rehabili­tering [92] eller behand­ling av en enskild disciplin vid lokalt sjukhus [93]. Upp­följ­nings­tiden i studierna varierade mellan 15 dagar och två år (Bilaga 5).

Alla studier klassi­fi­cerades som speciali­serad rehabili­tering jämfört med mindre speciali­serad. Interven­tionen klassi­ficerades inte som en tilläggs­behandling till jämförelse­interven­tionen. Trots att det fanns olikheter gällande rehabili­terings­former och jämförelse­interven­tioner bedömdes studierna vara tillräck­ligt lika för att kunna bedömas som en gemensam grupp, i syfte att kunna dra över­gripande slut­satser.

4.2.3 Sammanvägda effekter och till­för­lit­lighet för speciali­serad rehabili­tering i sluten­vård jämfört med mindre speciali­serad rehabili­tering vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada

Ångest och depression

En randomiserad studie ingick i fråge­ställ­ningen. I denna hade man utvärderat andelen personer med diagno­serna depres­sion och ångest 12 månader efter inklusion [88]. Andelen personer med ångest respek­tive depres­sion var högre i kontroll­gruppen men resultaten var inte statis­tiskt signifi­kanta. Till­för­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekterna av specia­liserad rehabili­tering i sluten­vård avseende varken ångest eller depression.

Kognitiv funktion

I den randomi­serade studien med måttlig risk för bias utvärde­rades andelen personer med fördel­aktigt utfall för kognition (≥0,5 på skalan HRNII) 12 månader efter inklusion [88]. Denna andel var högre i inter­ventions­gruppen, men resultatet var inte statistiskt signi­fikant. I två av de icke-randomi­serade studierna med hög risk för bias rappor­terade man också data för kognition [90] [92], men det räknades inte med i resultatet eftersom det fanns en studie med måttlig risk att utgå ifrån [88].

Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av speciali­serad rehabili­tering i slutenvård avseende kognitiv funktion.

Aktivitet och delaktighet

I en icke-randomiserad studie med måttlig risk för bias utvärde­rade man studie­del­tagarnas aktivitet och del­aktighet med instru­mentet GOSE vid 12-månaders upp­följning, och rappor­terade en statistiskt signi­fikant effekt till fördel för inter­ventions­gruppen [89]. Två icke-randomi­serade studier med hög risk för bias redovisade också data för aktivitet och delak­tighet på andra skalor [92] [93], men dessa räknades inte in i resul­tatet eftersom det fanns en studie med måttlig risk för bias att utgå ifrån [89]. Till­för­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av specia­liserad rehabili­tering i slutenvård avseende aktivitet och delaktighet.

Återgång i arbete

I en randomiserad studie redo­visade man att en ungefär lika stor andel personer i inter­ventions- och kontroll­gruppen hade produk­tivt arbete 12 månader efter inklusion [88]. En av de icke-randomi­serade studierna rappor­terade också andel personer i arbete efter 12 månader, men baslinje­skillnader mellan inter­ventions- och kontroll­grupp medförde hög risk för bias för just dessa värden, varför det inte togs med [89].

Tillförlitlig­heten för resultatet bedömdes som mycket låg på grund av brister i precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av speciali­serad rehabili­tering i sluten­vård avseende återgång i arbete.

Vårdkonsumtion

I den randomiserade studien rappor­terade man att ungefär lika stor andel personer i interven­tions- och kontroll­gruppen hade minst ett oplanerat sjukvårds­besök under det första året efter skadan [88]. I två av de icke-randomi­serade studierna med hög risk för bias redo­visade man data för vård­kon­sumtion med olika utvärde­rings­instrument men detta räknades inte in i resul­tatet [90] [91].

Tillförlit­ligheten bedömdes från den randomi­serade studien och klassi­ficerades som mycket låg på grund av brister i precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av specia­liserad rehabili­tering i sluten­vård avseende vårdk­onsumtion.

Livstillfreds­ställelse

Endast en icke-randomi­serad studie med hög risk för bias redo­visade data för livstill­freds­ställelse enligt skalan SWLS, vid 3 månader [92]. Livstill­freds­ställelsen hade ökat mer i interven­tions­gruppen jämfört med kontroll­gruppen, men resul­tatet var icke-signi­fikant. Tillför­litlig­heten för resultatet bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av specia­liserad rehabili­tering i slutenvård avseende livs­tillfreds­ställelse.

Övriga utfallsmått

Ingen av de inkluderade studierna i gruppen specia­liserad rehabili­tering i slutenvård jämfört med mindre specia­liserad rehabili­tering rappor­terade data för utfalls­måtten allmän psykisk funktion, livs­kvalitet eller dödlighet. 

4.3 Specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering i öppenvård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada i ett senare skede

4.3.1 Sammanfattning av resultaten

För frågeställningen om specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering i öppenvård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada jämfört med mindre specialiserade insatser identifierades sex studier som delades upp på två grupper.

Resultaten för KBT jämfört med sedvanlig vård för personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada visar följande:

• Det går inte att bedöma effekterna på allmän psykisk funktion, ångest, depression, kognitiv funktion, aktivitet och delaktighet och livskvalitet eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet.
• Det går inte heller att bedöma effekterna på återgång i arbete, vårdkonsumtion, livstillfredsställelse och dödlighet eftersom inga studier identifierades som utvärderade dessa utfallsmått.

Resultaten för multidisciplinära öppenvårdsinsatser jämfört med sedvanlig vård för personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada visar följande:

• Det går inte att bedöma effekterna på ångest, depression, aktivitet och delaktighet och återgång i arbete, eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet.
• Det går inte heller att bedöma effekterna på allmän psykisk funktion, kognitiv funktion, vårdkonsumtion, livskvalitet, livstillfredsställelse och dödlighet, eftersom inga studier identifierades som utvärderade dessa utfallsmått.

4.3.2 Beskrivning och gruppering av inkluderade studier

För fråge­ställ­ningen om specia­liserad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering i öppen­vård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada jämfört med mindre speciali­serade insatser identi­fierades tre randomi­serade studier [75] [94] [95] och tre icke-randomi­serade studier [96] [97] [98]. Se flödes­schema i Figur 4.1. Alla de randomiserade studierna bedömdes ha måttlig risk för systema­tiska fel. Av de icke-randomi­serade studierna var det en studie som bedömdes ha måttlig risk för systema­tiska fel [97] och två som bedömdes ha hög risk för systema­tiska fel [96] [98]. Studierna var utförda i Nordamerika [94] [96], Europa [75] [97] [98] och Australien [95] och publi­cerade mellan år 2002 och 2018.

Studie­popula­tionen i studierna bestod till största delen av personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada. En av de icke-randomi­serade studierna inklu­derade även en mindre andel (35 %) personer med lätt traumatisk hjärnskada [96] och en studie inklu­derade en mindre andel (30 %) personer med stroke [98]. Tiden från skada till studiestart varierade bland studierna, från en mediantid på 1,4 år till ett genomsnitt på 17 år. De utvärderade rehabili­terings­insatserna hade genomförts i öppen­vård, förutom i en studie där interven­tionen bestod av en kombina­tion av öppen- och sluten­vårds­insatser [97]. Interven­tionen i den studien bedömdes ändå innehålls­mässigt vara jämförbar med vissa av öppenvårds­insatserna i de övriga studierna varför den inkluderades.

Eftersom studierna bedömdes vara för hetero­gena för att kunna vägas samman i en enda grupp, gjordes en upp­delning till två grupper som bedömdes vara tillräckligt lika för att kunna sammanvägas:

1. KBT jämfört med sedvanlig vård (2 RCT med sammanlagt 71 personer) [94] [95]
2. multidiscip­linär rehabili­tering jämfört med sedvanlig vård (1 RCT och 3 icke-randomi­serade studier med samman­lagt 244 personer) [75] [96] [97] [98].

Även inom dessa grupper fanns en viss hetero­genitet gällande till exempel rehabili­terings­former, jämförelse­interven­tioner och tid från skada till studie­start. Vi bedömde ändå att det var rimligt att göra samman­vägda bedöm­ningar (där random effects model användes i meta­analy­serna) från denna uppdelning i syfte att kunna dra över­gripande slutsatser kring olika typer av rehabili­terings­former.

4.3.3 KBT jämfört med sedvanlig vård vid medel­svår till svår skada – beskriv­ning av inkluderade studier

I två randomiserade studier med måttlig risk för bias, omfattande samman­lagt 71 personer, hade KBT jämförts med sedvanlig vård. Insatserna beskrevs som KBT i grupp inriktad mot hopplöshet (10 behandlings­till­fällen) [94] respektive indivi­duell KBT inriktad mot ångest (cirka 12 till­fällen) [95]. En av studierna hade tre behandlings­armar där de två interven­tions­grupperna hade fått olika tilläggs­insatser till KBT (motive­rande samtal respektive icke-styrande råd­givning). Data från dessa två grupper poolades till en enda interven­tions­grupp [95]. Kontroll­grupperna i de två inklude­rade studierna hade fått sedvanlig vård [95] respek­tive sedvanlig vård och vänte­lista [94], vilket åtminstone i den ena studien kunde omfatta vissa rehabili­terings­insatser [95]. I en av studierna bestod studie­popula­tionen av krigs­veteraner och studien utfördes inom ramen för det särskilda vård­system för veteraner som finns i USA (Veterans Affairs) [94].

Det är svårt att bedöma om inter­ven­tionen i denna jämförelse bör betraktas som en tilläggs­behandling eller inte, eftersom jämförelse­gruppen kunde ha fått vissa insatser som kanske inte interven­tions­gruppen hade fått.

4.3.4 Sammanvägda effekter och till­förlit­lighet för KBT jämfört med sedvanlig vård vid medelsvår till svår trauma­tisk hjärnskada

Psykisk funktion

I en av de två studierna som jämförde KBT med sedvanlig vård redo­visade man data för psykisk funktion (coping-strategier) utvärderat med instru­mentet CSA 3 månader efter inklusion (Tabell 5) [95]. Ett bättre resultat rappor­terades för interven­tions­gruppen, men resultatet var inte statis­tiskt signi­fikant. Tillför­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sedvanlig vård på utfalls­måttet psykisk funktion.

Ångest

I en av studierna hade studie­deltagarnas ångest­symtom utvärderats med instru­mentet HADS-A, 3 månader efter inklusion [95]. En lägre grad av ångest­symtom rappor­terades för inter­ven­tions­gruppen men skillnaden var inte statistiskt signi­fikant. Till­för­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sed­vanlig vård på utfalls­måttet ångest.

Depression

I båda studierna hade man utvärderat utfallet avseende depres­sion med instru­menten HADS-D [95], respektive Beck-D [95], tre månader efter inklusion. Den sammanvägda standardi­serade medelvärdes­skillnaden (SMD) var –0,28 (–0,80 till 0,25).

Figur 4.2 Depression (HADS-D och Beck-D), KBT jämfört med sedvanlig vård vid medelsvår till svår skada, 3 månaders uppfölj­ningstid.

För att kunna bedöma om det skattade resul­tatet kunde tolkas som lik­värdigt mellan grupperna (null-effect) gjordes en omräkning av resul­tatet till instru­mentet HADS-D (0–21 poäng, högre värden indikerar mer symtom) vilket gav en medelvärdesskillnad (MD) från –3,2 till 0,9 (95% KI). Detta kan relateras till beräkningar av den minsta betydelse­fulla skillnaden som har gjorts i andra patient­grupper för instru­mentet HADS-D och då uppskattats till omkring 1,4 [81] respektive 1,9–2,3 [82] poäng. Det innebär att resultatet inte kan tolkas som lik­värdighet (det vill säga en betydel­sefull effekt kan inte uteslutas) eftersom konfidens­intervallet över­skrider gränsen för minsta betydelse­fulla skillnad.

Tillförlit­ligheten avseende både eventuell effekt och lik­värdighet bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias, brister i samstäm­mighet och precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sedvanlig vård på utfalls­måttet depression.

Kognitiv funktion

I en av de randomi­serade studierna hade man utvärderat studie­del­tagarnas kognitiva funktion (insikt) med instru­mentet SADI, tre månader efter inklusion [95]. Resultatet visade på ungefär likvärdig effekt i inter­ventions- och kontroll­gruppen. Tillför­litlig­heten bedömdes som mycket låg, där alla avdrag gjordes för precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sedvanlig vård på utfalls­måttet kognitiv funktion.

Aktivitet och delaktighet

I en randomi­serad studie rappor­terades data för aktivitet och del­aktighet mätt med instru­mentet SPRS2, tre månader efter inklusion [95]. En högre grad av aktivitet och delaktighet rappor­terades för inter­ven­tions­gruppen men skillnaden var inte statistiskt signi­fikant. Till­förlit­lig­heten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sedvanlig vård på utfalls­måttet aktivitet och delaktighet.

Övriga utfallsmått

Ingen av studierna i denna grupp redo­visade data för utfalls­måtten återgång i arbete, vård­konsum­tion, livs­kvalitet, livs­till­freds­ställelse eller dödlighet.

 

4.3.5 Multi­discip­linära öppen­vårds­insatser jämfört med sedvanlig vård vid medelsvår till svår trauma­tisk hjärnskada – beskriv­ning av inklu­derade studier

Till gruppen multi­discip­linära insatser inklude­rades en randomi­serad studie med måttlig risk för bias [75], en icke-randomi­serad studie med måttlig risk för bias [97] och två icke-randomi­serade studier med hög risk för bias [96] [98]. Samman­lagt omfattade gruppen 244 studie­deltagare. Studierna med hög risk för bias räknades in i resultaten endast när det inte fanns andra studier att utgå ifrån. I den randomi­serade studien beskrevs insatsen som uppsökande behandling (eng. outreach treatment) av ett multi­discip­linärt team (2–66 timmar per vecka under cirka 2 år) [75]. I den icke-randomi­serade studien med måttlig risk för bias beskrevs insatsen som multi­discip­linära sluten- och öppen­vårds­insatser indivi­duellt och i grupp under 6 veckor [98]. Insatserna i de icke-randomi­serade studierna med hög risk för bias beskrevs som multi­discip­linär rehabili­tering i grupp och indivi­duellt under 1 till 77 månader [96], respek­tive inter­discip­linär holistisk rehabili­tering i form av neuro­psyko­logisk grupp­terapi i 3 till 44 månader följt av stöd­insatser under ytter­ligare 8 månader [98]. Kontroll­inter­ven­tionerna som de multi­discip­linära insat­serna hade jämförts mot beskrevs som infor­ma­tions­insatser och begränsat stöd [75], sed­vanlig vård inklusive indivi­duellt utformade rehabili­terings­insatser [97], respek­tive sed­vanlig vård utan rehabili­tering [96] [98]. En mer detal­jerad infor­mation om studierna finns i Bilaga 5.

Det är svårt att bedöma om inter­ven­tionen i denna jäm­förelse bör betraktas som en tilläggs­behand­ling eller inte, eftersom jämförelse­gruppen i vissa studier kunde ha fått vissa insatser som kanske inte inter­ven­tions­gruppen hade fått.

4.3.6 Sammanvägda effekter och till­för­lit­lighet för multi­discip­linära öppen­vårds­insatser jämfört med sed­vanlig vård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada

Ångest och depression

Den enda randomi­serade studien i gruppen multi­discip­linära öppen­vårds­insatser hade utvärderat studie­del­tagarnas ångest och depres­sion vid två års upp­följ­nings­tid med instru­menten HADS-A respektive HADS-D [75]. För båda utfalls­måtten var effekten ungefär likvärdig i inter­ventions- och kontroll­grupp. I en icke-randomi­serad studie rappor­terades också data för ångest och depres­sion men dessa resultat togs inte med i bedöm­ningen eftersom studien hade hög risk för bias [98].

Tillför­lit­lig­heten av resul­taten för ångest och depres­sion bedömdes utifrån den randomi­serade studien och klassi­ficerades i båda fallen som mycket låg på grund av risk för bias och precision. Det innebär att det inte går att bedöma effek­terna avseende ångest och depression.

Aktivitet och delaktighet

I den randomi­serade studien hade man utvärderat studie­del­tagarnas akti­vitet och del­aktighet med instru­mentet BICRO-39 och rappor­terade att fler personer i inter­ven­tions­gruppen hade ett för­del­aktigt utfall vid 24 månaders upp­följ­nings­tid, men resul­tatet var inte statis­tiskt signifikant [75]. Två icke-randomi­serade studier redo­visade också data för aktivitet och del­aktighet utvärderat med andra instrument men dessa resultat togs inte med eftersom studierna hade hög risk för bias [96] [98].

Till­för­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av för risk för bias, och preci­sion. Det innebär att det inte går att bedöma effekten avseende akti­vitet och delaktighet.

Återgång i arbete

I den randomi­serade studien och den icke-randomi­serade studien med måttlig risk för bias, redo­visade man data för studie­del­tagarnas åter­gång till produk­tivt arbete 24 månader efter inklusion [75] [97]. I den ena studien redo­visades även återgång till studier samt icke-produk­tivt arbete [97]. I båda studierna hade något fler personer i kontroll­gruppen återgått till produk­tivt arbete respek­tive arbete eller studier, men resul­taten var inte signifi­kanta. Någon statis­tisk samman­vägning gjordes inte på grund av att studierna hade olika studie­design (RCT respektive NRSI), men eftersom båda studierna hade en accep­tabel risk för bias gjordes en narrativ bedömning där resul­taten från de båda studierna illustreras i ett skogs­diagram.

Figur 4.3 Återgång till produk­tivt arbete eller studier, andel personer vid 24 månaders upp­följ­nings­tid, multi­discip­linära öppen­vårds­insatser vid medelsvår till svår trauma­tisk hjärnskada. Någon samman­vägning har inte gjorts eftersom studierna är av olika studie­typ (RCT respektive NRSI).

Tillför­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av brister i preci­sion (liten studie­population, inte statis­tiskt signifi­kanta resultat). Det innebär att det inte går att bedöma effekten avseende återgång till arbete eller studier.

Livskvalitet

I en icke-randomi­serad studie med hög risk för bias hade man utvär­derat studie­deltagarnas livs­kvalitet med instru­mentet WHO-QoL bref, cirka 12 till 22 år efter skada. Högre värden rappor­terades för inter­ven­tions­gruppen men resul­tatet var inte statis­tiskt signi­fikant [98]. Till­för­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision.

Övriga utfallsmått

Ingen av studierna i denna grupp rappor­terade data för utfalls­måtten allmän psykisk funktion, kognitiv funktion, vård­konsumtion, livs­till­freds­ställelse eller dödlighet.

4.4 Specialiserad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering vid lätt traumatisk hjärnskada med restsymtom

4.4.1 Sammanfattning av resul­taten

För fråge­ställ­ningen om speciali­serad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering vid lätt traumatisk hjärnskada med rest­symtom jämfört med mindre speciali­serade insatser identi­fierades nio studier som delades upp på tre grupper.

För personer med lätt trauma­tisk hjärnskada och kvarstående rest­symtom ger speciali­serad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering bestående av KBT eller problem­lösnings­terapi jämfört med sedvanlig vård:

• möjligen en lägre grad av rest­symtom vid 3–6 månaders upp­följ­nings­tid, MD –3,1 (95% KI, –6,0 till –0,1) på instrumentet RPQ. Det är oklart om effekt­storleken motsvarar en betydelse­full effekt.
• möjligen bättre allmän psykisk funktion vid 3–6 månaders uppföljningstid, SMD –0,23 (95% KI, –0,45 till –0,02). Det är oklart om effekt­storleken motsvarar en betydelse­full effekt.
• möjligen en lägre grad av depressiva symtom vid 3–6 månaders upp­följ­nings­tid, SMD –0,29 (95% KI, –0,50 till –0,08). Det är oklart om effekt­storleken motsvarar en betydelse­full effekt.
• möjligen en högre nivå av aktivitet och del­aktighet vid 3–6 månaders upp­följ­nings­tid, SMD –0,22 (95% KI, –0,44 till –0,01). Det är oklart om effekt­storleken motsvarar en betydelse­full effekt.
• möjligen bättre hälso­relaterad livs­kvalitet vid 3–6 månaders uppföljningstid, MD 8,4 (95% KI, –0,4 till 17,2) på skalan EQ-5D VAS. Det är oklart om effekt­storleken motsvarar en betydelse­full effekt.
• effekterna avseende ångest och vård­konsumtion går inte att bedöma eftersom resultaten har mycket låg till­förlit­lighet.
• effekterna avseende kognitiv funktion, återgång i arbete, livs­till­freds­ställelse och dödlighet går inte att bedöma eftersom inga studier har identi­fierats som utvärderat dessa utfallsmått.

Resultaten avseende KBT jämfört med stödjande rådgivning för personer med lätt traumatisk hjärnskada och kvarstående restsymtom visar följande:

• Effekterna på rest­symtom, allmän psykisk funktion, ångest, depression, aktivitet och del­aktighet och återgång i arbete går inte att bedöma eftersom resultaten har mycket låg till­för­lit­lighet.
• Effekterna på kognitiv funktion, vård­konsumtion, livs­kvalitet, livs­till­freds­ställelse och död­lighet går inte att bedöma eftersom inga studier identi­fierades som utvär­derade dessa utfallsmått.

För personer med lätt trauma­tisk hjärn­skada och kvarstående rest­symtom ger inter­discip­linär speciali­serad rehabili­tering bestående av minst två insatser och utförda av minst två discip­liner, jämfört med sedvanlig vård:

• möjligen en lägre grad av rest­symtom vid cirka 12 månaders upp­följ­nings­tid, MD –5,0 (95% KI, –8,3 till –1,6) på instrumentet RPQ. Det är oklart om effekt­storleken motsvarar en betydelse­full effekt.
• effekterna avseende allmän psykisk funktion, ångest, depression, kognitiv funktion, återgång i arbete, aktivitet och del­aktighet och livs­kvalitet går inte att bedöma eftersom resultaten har mycket låg till­för­lit­lighet.
• effekterna avseende vård­konsumtion, livs­till­freds­ställelse och dödlighet går inte att bedöma eftersom inga studier identi­fierades som utvärderade dessa utfallsmått.

4.4.2 Beskrivning och gruppe­ring av inklu­derade studier

För fråge­ställningen om speciali­serad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering vid lätt trauma­tisk hjärnskada med rest­symtom jämfört med mindre speciali­serade insatser identi­fierades totalt nio studier (10 artiklar) som inkluderade samman­lagt 864 personer [99–108]. Se flödes­schema i Figur 4.1. Alla studier var randomi­serade och bedömdes ha måttlig risk för systema­tiska fel. Studierna var utförda i Europa [101] [103] [104] [108], Nordamerika [99] [105] [106] [107] och Australien [100] och publicerades mellan år 2003 och 2018.

Alla studier inklu­derade personer med lätt trauma­tisk hjärnskada och konsta­terade rest­symtom. Tiden från skada till studie­start varierade från upp till två veckor [100] till ett genom­snitt på 6,25 år [106].

Eftersom det fanns en hetero­genitet i studierna, särskilt med avseende på rehabili­terings­insatser och jämförelse­inter­ventioner, men även avseende typ av restsymtom och tid från skada till inklusion, gjordes en uppdelning av studierna på följande tre grupper som bedömdes vara tillräckligt lika för att kunna sammanvägas:

1. enskilda rehabili­terings­insatser bestående av KBT eller problem­lös­nings­terapi jämfört med sedvanlig vård (tre randomi­serade studier med samman­lagt 430 personer) [99] [101] [105].
2. KBT jämfört med rådgivning (två randomi­serade studier med sammanlagt 115 personer) [100] [104].
3. inter­discip­linär rehabili­tering som invol­verar två eller fler profes­sioner jämfört med sedvanlig vård (fyra randomi­serade studier med sammanlagt 319 personer) [103] [106] [107] [108].

Även inom dessa grupper fanns en viss hetero­genitet gällande till exempel rehabili­terings­insatser, kontroll­interven­tioner, tid från skada till inklusion och studie­popu­la­tionens symtom. Vi bedömde ändå att det var rimligt att göra samman­vägda bedömningar (där random effects model användes) utifrån denna uppdelning i syfte att kunna dra över­gripande slutsatser kring olika typer av rehabili­terings­former.

4.4.3 Enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sedvanlig vård vid lätt traumatisk hjärnskada – beskriv­ning av inkluderade studier

Tre randomi­serade studier med måttlig risk för bias om sammanlagt 430 personer inklude­rades till gruppen enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sedvanlig vård. Insatserna bestod av KBT som individuell terapi eller i grupp [101] [105] eller telefon­baserad problem­lös­nings­terapi [99]. Antalet behand­lings­till­fällen varierade mellan 6 och 12 gånger (behandlingstid 50–90 min per tillfälle) och utfördes av psykologer, neuro­psykologer eller psykia­triker. Kontroll­inter­ven­tionerna som de två enskilda insatserna jämfördes mot beskrevs som sedvanlig vård tillsammans med enstaka infor­ma­tions­insatser [99] [105] respektive vänte­lista [101]. En mer utförlig informa­tion om de inklu­derade studierna återfinns i Bilaga 5.

Det är svårt att bedöma om inter­ven­tionen i denna jäm­förelse bör betraktas som en tilläggs­behand­ling eller inte, eftersom jämförelse­gruppen kunde ha fått vissa insatser som kanske inte inter­ven­tions­gruppen hade fått, även om dessa var mindre omfattande.

4.4.4 Sammanvägda effekter och till­för­lit­lighet för enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sedvanlig vård vid lätt trauma­tisk hjärnskada

Restsymtom efter lätt trauma­tisk hjärnskada

Alla tre studier i gruppen enskilda rehabili­terings­insatser hade utvärderat studie­del­tagarnas restsymtom efter lätt traumatisk hjärn­skada (post-concussion symptoms) 3 till 6 månader efter inklusion med instru­mentet RPQ (skala 0–64, högre värden indikerar mer symtom) [99] [101] [105]. Den samman­vägda medel­värdes­skillnaden (MD) på denna skala var –3,1 (95% KI, –6,0 till –0,1) till fördel för inter­ven­tions­gruppen. Till­för­litlig­heten för effekten på restsymtom bedömdes som låg för att enskilda insatser bestående av KBT eller telefon­baserad problem­lösning har bättre effekt på restsymtom än sedvanlig vård. Avdrag gjordes för risk för bias och brister i precision.

Figur 4.4 Restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada (RPQ) vid 3–6 månaders uppfölj­nings­tid, enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sedvanlig vård. 

Det är oklart om det skattade resul­tatet motsvarar en betydelse­full skillnad i rest­symtom efter lätt trauma­tisk hjärnskada. Några referens­värden kunde inte identi­fieras för minsta betydelse­fulla skillnad för instru­mentet RPQ, men vi bedömer att konfidens­inter­vallet skulle kunna innefatta en betydelse­full effekt. Bedömningen är därför att det varken kan uteslutas eller konstateras att den skattade effekten motsvarar en betydelse­full skillnad i restsymtom.

Allmän psykisk funktion

Två studier i gruppen enskilda rehabili­terings­insatser redo­visade data för allmän psykisk funktion 3–6 månader efter inklusion på skalorna IES-R (som mäter post­trauma­tisk stress) [101] respektive BSI-18 GSI [99] vilket gav en sammanvägd standar­diserad medel­värdes­skillnad (SMD) på –0,23 (95% KI, –0,45 till –0,02), till fördel för inter­ven­tions­gruppen. Till­för­litlig­heten bedömdes som låg för att enskilda rehabili­terings­insatser bestående av KBT eller telefon­baserad problem­lösning medför bättre allmän psykisk funktion jämfört med sedvanlig vård. Avdrag från till­för­litlig­heten gjordes för risk för bias och precision.

Figur 4.5 Allmän psykisk funktion (IES-R och BSI-18 GSI) vid 3 till 6 månaders uppföljningstid, enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sed­vanlig vård. 

För att kunna tolka storleken på effekten räknades resultatet om till skalan IES-R (0–88 poäng, högre värden indikerar mer symtom) vilket gav ett konfidensintervall från –8,7 till –0,4. Det är osäkert vad den minsta betydelse­fulla skillnaden är för instru­mentet IES-R eftersom inga referens­värden har identi­fierats. Några referens­värden för BSI-18 har heller inte identi­fierats. Bedömningen är att det varken går att utesluta eller konstatera att den skattade effekten motsvarar en betydelse­full skillnad i allmän psykisk funktion.

Ångest

Två studier hade utvärderat studie­del­tagarnas ångest­symtom med instru­mentet HADS-A (skala 0–21, högre värden indikerar mer symtom) vid 3 till 6 månader efter inklusion, vilket gav en sammanvägd medel­värdes­skillnad (MD) på –0,36 (95% KI, –2,10 till 1,39) [101] [105].

Figur 4.6 Ångest­symtom (HADS-A) vid 3–6 månaders uppfölj­ningstid, enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sedvanlig vård.

För att kunna bedöma om det skattade resultatet kan tolkas som lik­värdigt mellan grupperna (null-effect) jämfördes det med upp­skatt­ningar av den minsta betydelse­fulla skillnaden för instru­mentet HADS-A. Sådana upp­skatt­ningar har gjorts i andra patient­grupper och varierar mellan 1,2 till 1,8 [81] respektive 2,0 till 2,5 poäng [82]. Det innebär att resultatet inte kan tolkas som likvärdighet (dvs. en betydelse­full effekt kan inte uteslutas) eftersom konfidens­intervallet överskrider gränsen för minsta betydelse­fulla skillnad.

Till­förlitligheten avseende både eventuell effekt och lik­värdighet bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision. Det innebär att det inte går att bedöma inter­ven­tionernas effekt avseende ångest.

Depression

Tre studier hade utvärderat studie­deltagarnas depressiva symtom med instru­menten HADS-D [101] [105] eller PHQ-9 [99], 3 till 6 månader efter inklusion vilket gav en standar­diserad medel­värdes­skillnad (SMD) på –0,29 (95% KI, –0,50 till –0,08), till fördel för inter­ven­tions­gruppen. Till­för­litlig­heten bedömdes som låg för att enskilda insatser bestående av KBT eller telefon­baserad problem­lösning har större effekt på depressiva symtom jämfört med sedvanlig vård. Avdrag från till­för­lit­ligheten gjordes för risk för bias och precision.

Figur 4.7 Depressiva symtom (HADS-D och PHQ-9) vid 3 till 6 månaders upp­följnings­tid, enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sedvanlig vård.

För att kunna tolka storleken på effekten och jämföra mot minsta betydelse­fulla skillnad räknades resultatet om till skalan HADS-D (0–21 poäng, högre värden indikerar mer symtom) vilket gav en medel­värdes­skillnad (MD) från –2,3 till –0,4 (95% KI). Beräkningar av den minsta betydelse­fulla skillnaden för instru­mentet HADS-D har gjorts i andra patient­grupper och då uppskattats till omkring 1,4 [81] respektive 1,9–2,3 [82] poäng. Bedömningen är att det varken kan uteslutas eller konsta­teras att effekten motsvarar en betydelse­full skillnad i allmän psykisk funktion, eftersom konfidens­intervallet troligtvis omfattar både betydelse­full och inte betydelse­full effekt.

Aktivitet och delaktighet

Tre av studierna i gruppen enskilda rehabili­terings­insatser utvärderade studie­del­tagarnas aktivitet och del­aktighet 3 till 6 månader efter inklusion, med instrumenten SDS [99], BICRO-39 [101] respektive M2PI [105]. Den sammanvägda standar­diserade medel­värdes­skillnaden (SMD) var –0,22 (95% KI, –0,44 till –0,01) till fördel för inter­ven­tions­gruppen. Till­för­litlig­heten bedömdes som låg för att enskilda insatser bestående av KBT eller telefon­baserad problem­lösning ger ökad aktivitet och delaktighet jämfört med sedvanlig vård. Avdrag gjordes för risk för bias och precision.

Figur 4.8 Aktivitet och delaktighet (SDS, Bicro-39 och M2PI) vid 3–6 månaders uppfölj­ningstid, enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sedvanlig vård.

För att kunna tolka storleken på effekten räknades resultatet om till skalan SDS (0–30 poäng, högre värden indikerar större svårigheter) vilket gav ett MD från –2,8 till –0,5 (95% KI). Detta kan relateras till minsta betydelse­fulla skillnaden för instru­mentet SDS som i andra patient­grupper har uppskattats till omkring 2,5 alter­nativt 2,8 poäng [83]. Bedömningen är att det varken kan uteslutas eller konstateras att effekten motsvarar en betydelse­full skillnad i aktivitet och delaktighet, eftersom konfidens­intervallet troligtvis omfattar både betydelse­full och inte betydelse­full effekt.

Vårdkonsumtion

En av de tre studierna i gruppen enskilda rehabili­terings­insatser rappor­terade data för andel personer som hade använt sjukvård, akutvård respektive psyko­logiska insatser vid minst ett tillfälle under perioden 4–6 månader efter inklusion [102]. Skillnaderna mellan grupperna var icke-signi­fikanta avseende sjukvård och psyko­logiska insatser, RD –0,01 (95% KI, –0,12 till 0,10) respektive –0,06 (95% KI, –0,20 till 0,07) men statistiskt signi­fikanta för akut­vårds­besök, RD 0,10, (95% KI, 0,03 till 0,18), där en större andel personer i inter­ven­tions­gruppen rappor­terades ha uppsökt akut­vårds­mottagning jämfört med de som fått sedvanlig vård.

Tillför­lit­ligheten bedömdes som mycket låg på grund av avdrag gällande risk för bias och precision. Det innebär att det inte går att bedöma effekten på vård­konsumtion.

Hälso­relaterad livs­kvalitet

Två studier i gruppen enskilda rehabili­terings­insatser hade utvärderat studie­del­tagarnas hälso­relaterade livs­kvalitet 3 till 6 månader efter inklusion med fråge­formuläret EQ-5D VAS (skala 0–100, högre värden indikerar bättre livs­kvalitet) [99] [101]. Båda studierna redo­visade resultat som var statistiskt signi­fikanta till fördel för inter­ven­tions­gruppen. Den sammanvägda medelvärdes­skillnaden (MD) var 8,41 (95% KI, –0,40 till 17,23). Tillför­lit­ligheten bedömdes som låg för att enskilda insatser bestående av KBT eller telefon­baserad problem­lösning ger ökad livs­kvalitet jämfört med sedvanlig vård, där avdrag gjordes för risk för bias och precision (eftersom båda studierna var och en för sig hade statistiskt signi­fikanta resultat gjordes endast ett avdrag för precision).

 

Figur 4.9 Livs­kvalitet (EQ-5D VAS) vid 3 till 6 månaders uppfölj­ningstid, enskilda insatser jämfört med sedvanlig vård.

För att kunna tolka storleken på effekten jämfördes resultatet med upp­skatt­ningar av den minsta betydelse­fulla skillnaden på skalan EQ-5D VAS som har gjorts hos personer med stroke. Dessa värden ligger på 8,6 till 10,2 skalsteg [84]. Bedömningen är att det varken kan uteslutas eller konstateras att vårt resultat motsvarar en betydelse­full skillnad i hälso­relaterad livs­kvalitet, eftersom konfidens­intervallet troligtvis omfattar både betydelse­full och inte betydelse­full effekt.

Övriga utfallsmått

Det var ingen av de inkluderade studierna i gruppen enskilda rehabili­terings­insatser som rappor­terade data för utfalls­måtten kognitiv funktion, återgång i arbete, livs­till­freds­ställelse eller dödlighet.

4.4.5 KBT jämfört med råd­givning vid lätt trauma­tisk hjärnskada – beskriv­ning av inklude­rade studier

Två randomi­serade studier med måttlig risk för bias inklude­rades till gruppen KBT jämfört med råd­givning. Inter­ven­tions­gruppen i de två studierna hade fått KBT vid fem behandlings­tillfällen (60–90 min), individuellt [100] eller i grupp [104]. I den ena studien hade studie­deltagarna akuta stressymtom och riskerade därmed att utveckla post­traumatiskt stressyndrom [100]. Kontroll­grupperna hade fått fem tillfällen av stödjande råd­givning bestående av skade­utbildning och strategier för problem­lösning [100] respektive rådgivning via telefon inklusive psyko­terapi [104]. Tid från skada till inklusion var cirka 2 [100] respektive 4 till 6 veckor [104].

Interven­tionen bedömdes inte vara en tilläggs­behandling eftersom jämförelse­gruppen hade fått en aktiv behandlings­insats.

4.4.6 Sammanvägda effekter och tillför­litlighet för KBT jämfört med råd­givning vid lätt trauma­tisk hjärnskada

Restsymtom efter lätt trauma­tisk hjärnskada

En av studierna rappor­terade data för restsymtom efter lätt trauma­tisk hjärnskada på skalan HISC 3, 6 och 12 månader efter inklusion [104]. En lägre grad av symtom rappor­terades för kontroll­gruppen vid alla tillfällen och skill­naden var statistiskt signifikant vid 3 och 12 månaders uppfölj­ningstid. Tillför­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av avdrag för risk för bias och precision (Tabell 4.5). Det innebär att det inte går att bedöma effekten på restsymtom.

Allmän psykisk funktion, ångest och depression

I en studie rappor­terade man en statis­tiskt signi­fikant effekt till fördel för interven­tions­gruppen gällande psykisk funktion på skalan IES (intrusion subscale), 6 månader efter inklusion [100]. Samma studie rappor­terade även icke-signifi­kanta skillnader för ångest och depression på skalan Beck-A respektive Beck-B. Den andra studien redovisade i en figur att kontroll­gruppen hade lägre nivåer av ångest och depres­sion mätt med instrumenten HADS-A respektive HADS-D, 6 och 12 månader efter inklusion, men angav att skill­naderna inte var statis­tiskt signifikanta [104]. Tillför­litlig­heten bedömdes som mycket låg för alla utfalls­mått, där avdrag gjordes för risk för bias samt brister i samstäm­mighet och precision. Det innebär att det inte går att bedöma effek­terna avseende allmän psykisk funktion, ångest eller depres­sion.

Aktivitet och delaktighet

En studie hade utvärderat studie­deltagarnas aktivitet och delaktighet på skalan GOSE 6 och 12 månader efter inklusion [104]. Ett bättre resultat rappor­terades för kontroll­gruppen, men skillnaden var inte statis­tiskt signifikant. Tillför­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision. Det innebär att det inte går att bedöma effekten avseende aktivitet och del­aktighet.

Återgång i arbete

En studie rappor­terade i en figur att ungefär en lik­värdig andel av personer i interven­tions- och kontroll­grupp hade arbete 3, 6 och 12 månader efter inklusion, men inga siffror redovisades [104]. Tillför­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av brister i precision. Det innebär att det inte går att bedöma effekten avseende återgång i arbete.

Övriga utfallsmått

Det var ingen av de inklude­rade studierna i gruppen enskilda rehabili­terings­insatser som rappor­terade data för utfalls­måtten kognitiv funktion, vård­konsumtion, livs­kvalitet, livstill­freds­ställelse eller dödlighet.

4.4.7 Interdisciplinär rehabili­tering jämfört med sedvanlig vård vid lätt trauma­tisk hjärnskada – beskriv­ning av inklu­derade studier

Fyra randomi­serade studier med måttlig risk för bias för de flesta utfalls­mått inkluderades till gruppen inter­discip­linär rehabili­tering jämfört med sedvanlig vård. Totalt omfattade studierna 319 studie­deltagare. Insatserna beskrevs som KBT plus meta­kognitiv terapi [106], kompensa­torisk kognitiv träning plus arbets­främjande åtgärder [107], ett multi­professio­nellt rehabili­terings­program inklu­derande arbets­främjande åtgärder [108] respektive ett inter­discip­linärt rehabili­terings­program inklu­derande neuro­psyko­logisk grupp­terapi och fysio­terapi [103]. Insatserna pågick under 4 till 22 veckor (mellan 1 och 7 timmar per vecka) och invol­verade två eller fler discipliner. Kontroll­interven­tionerna som de inter­discip­linära insatserna jämfördes mot beskrevs som vänte­lista [106], arbets­främjande åtgärder enbart [107], uppfölj­ning av en allmän­läkare [108] eller sedvanlig vård huvud­sakligen bestående av kontakt med allmän­läkare [103].

Det är svårt att bedöma om inter­ven­tionen i denna jämförelse bör betraktas som en tilläggs­behandling eller inte, eftersom jämförelse­gruppen kunde ha fått vissa insatser som kanske inte interven­tions­gruppen hade fått, även om dessa troligtvis kan betraktas som mindre omfattande.

4.4.8 Sammanvägda effekter och tillför­litlighet för inter­discip­linär rehabili­tering jämfört med sedvanlig vård vid lätt traumatisk hjärnskada

Restsymtom efter lätt trauma­tisk hjärnskada

I tre av studierna i gruppen inter­discip­linär rehabili­tering hade man utvärderat restsymtom efter lätt trauma­tisk hjärnskada med instru­mentet RPQ 5 och 11 [103] respektive 12 månader efter inklusion [108], eller NSI 6 och 12 månader efter inklusion [107]. Data från två studier kunde vägas samman vilket gav en medel­värdes­skillnad på –5,0 (95% KI, –8,3 till –1,6) på skalan RPQ (skala 0–64, högre värden indikerar mer symtom), 11 till 12 månader efter inklusion, till fördel för inter­ventions­gruppen [103] [108]. Data från den tredje studien var inte full­ständigt redo­visade och kunde därför inte vägas in i meta­analysen, men rappor­terade ett bättre resultat för interven­tions­gruppen (Cohens d 0,64, p<0,10, 12 mån efter inklusion) [107]. En liknande effekt kunde man även se vid tidigare mätningar i de studier som redovisade andra uppfölj­nings­tider [103] [107]. 

Tillför­litlig­heten bedömdes som låg där avdrag gjordes för risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Resultatet ska tolkas som att inter­discip­linär rehabili­tering möjligen leder till minskade restsymtom jämfört med sedvanlig vård.

Figur 4.10 Restsymtom efter lätt trauma­tisk hjärnskada (RPQ) vid cirka 12 månaders uppfölj­nings­tid, inter­discip­linär rehabili­tering jämfört med sed­vanlig vård. 

Det är svårt att bedöma om det skattade resultatet motsvarar en betydelse­full skillnad i restsymtom efter lätt trauma­tisk hjärnskada. Några referens­värden har inte kunnat identi­fierats för minsta betydelse­fulla skillnad för instru­mentet RPQ, men vi bedömer att konfidens­intervallet skulle kunna innefatta en betydelse­full effekt. Bedömningen är därför att det varken går att utesluta eller konstatera att den skattade effekten motsvarar en betydelse­full skillnad i restsymtom.

Allmän psykisk funktion

Två studier i gruppen inter­discip­linär rehabili­tering hade utvärderat studie­deltagarnas allmänna psykiska funktion med instru­menten SCL-90R GSI 3 månader efter inklusion [106] respektive HADS-total 12 månader efter inklusion [108], vilket resul­terade i en sammanvägd standar­diserad medel­värdes­skillnad på –0,51 (95% KI, –1,56 till 0,55).

Figur 4.11 Allmän psykisk funktion (SCL-90R GSI och HADS-total) vid 3–12 månaders uppfölj­ningstid, inter­discip­linär rehabili­tering jämfört med sedvanlig vård.

För att kunna bedöma om det skattade resultatet kan tolkas som lik­värdighet (null-effect) gjordes en omräkning av resul­tatet till instru­mentet HADS-total (0–42 poäng, högre värden indikerar mer symtom) vilket gav en medel­värdes­skillnad (MD) från –12,7 till 4,3 (95% KI). Beräk­ningar av den minsta betydelse­fulla skillnaden på skalan HADS-total har gjorts i andra patient­grupper och då upp­skattats till omkring 1,4 till 1,8 skalsteg [81]. Det innebär att resultatet inte kan tolkas som lik­värdighet (dvs. en betydelsefull effekt kan inte uteslutas) eftersom konfidens­intervallet över­skrider gränsen för minsta betydelse­fulla skillnad.

Tillförlit­ligheten avseende både eventuell effekt och lik­värdighet bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av inter­discip­linär rehabili­tering på allmän psykisk funktion.

Ångest

I två av studierna rappor­terade man om data för utfalls­måttet ångest utvär­derat med instru­menten HADS-A 12 månader efter inklusion [108] respektive SCL-90R-A, 3 månader efter inklu­sion [106]. Någon statis­tisk samman­vägning kunde inte göras eftersom data var rappor­terade på olika format. Resultaten från de enskilda studierna illust­reras dock i ett skogs­diagram, där det ena resultatet har omvand­lats från median till medel­värde (Figur 4.12). Den ena studien visade ett bättre resultat för inter­ven­tions­gruppen (statis­tiskt signifikant) [106] och den andra studien redo­visade en ungefär lik­värdig effekt i grupperna [108].

Figur 4.12 Ångestsymtom (SCL-90R-A och HADS-A) vid 3 till 12 månaders uppfölj­ningstid, inter­discip­linär rehabili­tering jämfört med sed­vanlig vård. Ingen samman­vägning har gjorts eftersom resul­taten från den ena studien rappor­terades som median (samt min- och maxvärden) [108]. I skogs­diagrammet har en omräkning till medel­värde och standard­avvikelse gjorts för att illustrera den ungefär­liga effekten, detta medför osäkerhet i skattningen.

Tillförlitlig­heten har bedömts som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av inter­discip­linär rehabili­tering på ångest.

Depression

I tre studier har man utvärderat studie­deltagarnas depressiva symtom med instru­menten HADS-D [108], MDI [103] respektive SCL-90R-D [106], 5 till 12 månader efter inklusion. Någon statistisk samman­vägning av alla tre studier har inte kunnat göras då data rappor­terats i olika format, men resultaten illustreras i ett skogs­diagram, där resultatet från en av studierna har räknats om från medel till median (Figur 4.13). Två av studierna redovisade ett bättre resultat för inter­ventions­gruppen [103] [106] och den andra studien redo­visade en ungefär lik­värdig effekt i grupperna [108].

Figur 4.13 Depressiva symtom (MDI, SCL-90R-D och HADS-D) vid 3 till 12 månaders uppfölj­ningstid, inter­discip­linär rehabili­tering jämfört med sed­vanlig vård. Ingen samman­vägning har gjorts eftersom resul­taten från den ena studien rappor­terades som median (min, max) [108], i diagrammet har en omräkning till medel­värde och standard­avvikelse dock gjorts för att illustrera den ungefär­liga effekten.

Tillförlit­ligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av inter­discip­linär rehabili­tering på depres­sion.

Kognitiv funktion

I två studier i gruppen inter­discip­linär rehabili­tering rappor­terade man resultat för kognitiv funktion. Samman­vägningen gjordes narrativt eftersom data var ofull­ständigt rapporterat i en av studierna. Den ena studien rappor­terade data för instru­mentet PASAT (Pased Auditory Serial Addition Test), 3 månader efter inklusion och rappor­terade en statis­tiskt signi­fikant skillnad mellan grupperna när data justerades för baslinje­skillnader [106]. Den andra studien hade utvärderat kognitiv funktion med instru­mentet CVLT-II (California Verbal Learning Test-II) och rappor­terade en ungefär likvärdig effekt vid 6 månaders uppfölj­ningstid samt ett bättre resultat (inte statis­tiskt signifikant) för kontroll­gruppen vid 12 månaders uppfölj­ningstid [107]. Den senare studien hade även mätt kognition med en rad andra instrument med varie­rande resultat men CVLT-II bedömdes represen­tera utfalls­måttet bäst. Tillför­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av brister i precision och bristande sam­stämmighet. Det innebär att det inte går att bedöma effekten av inter­discip­linär rehabili­tering på kognitiv funktion.

Aktivitet och delaktighet

I två av studierna hade man utvärderat studie­del­tagarnas aktivitet och del­aktighet med instru­menten CIQ 3 månader efter inklusion [106] respektive GOSE 12 månader efter inklusion [108]. Den samman­vägda standardi­serade medelvärdesskillnaden (SMD) var 0,22 (95% KI, –0,11 till 0,55). 

Figur 4.14  Aktivitet och delaktighet (CIQ och GOSE) vid 3–12 månaders uppfölj­ningstid, inter­discip­linära insatser jämfört med sed­vanlig vård.

Tillförlit­ligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av inter­discip­linär rehabili­tering på aktivitet och delaktighet.

Återgång till arbete eller annan syssel­sättning

I tre av studierna avseende inter­discip­linär rehabili­tering rappor­terade man data för andel personer i arbete vid 10 till 12 månader efter inklusion [103] [107] [108]. Men data från en studie bedömdes ha hög risk för bias på grund av stora skillnader mellan interven­tions- och kontroll­gruppen gällande andel personer i arbete vid studie­start (29 % respektive 11 %) och räknades därför inte in i meta­analysen [103].

Av de två studier som hade måttlig risk för bias, redo­visade man i den ena studien en likvärdig andel personer i arbete [107] medan man i den andra studien redovisade en större andel personer i arbete i kontrollgruppen [108]. Den sammanvägda riskskillnaden (RD) var -0,08 (95% KI, –0,22 till 0,05).

Figur 4.15 Återgång till arbete vid cirka 12 månaders uppföljningstid, interdisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård.

 

Tillförlit­ligheten bedömdes som mycket låg på grund av brister i sam­stämmighet och precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av inter­discip­linär rehabili­tering på utfalls­måttet återgång till arbete eller annan syssel­sättning.

Hälso­relaterad livs­kvalitet

I en studie i gruppen inter­discip­linär rehabili­tering hade man utvärderat deltagarnas hälso­relaterade livs­kvalitet, med instru­mentet QOLI-Brief [107]. Den standardi­serade medel­värdes­skillnaden (SMD) rappor­terades vara –0,19 och icke-signi­fikant. I en annan av studierna rappor­terade man endast del­resultat av instru­mentet SF-36, vilket inte bedömdes ge till­räcklig informa­tion om den hälso­relaterade livs­kvaliteten för att kunna användas [103]. Tillför­litlig­heten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.6).

Övriga utfallsmått

Det var ingen av studierna gällande inter­discip­linär rehabili­tering som rappor­terade data för utfalls­måtten vård­konsumtion, livstill­freds­ställelse eller dödlighet.

 

4.5 Rehabili­tering med hjälp av samordnare

4.5.1 Samman­fattning av resul­taten

För fråge­ställ­ningen om rehabili­tering med hjälp av samordnare inklu­derades tre studier som inte gick att samman­väga eftersom studierna var för olika varandra. De samordnings­modeller som är represen­terade i studierna är Case Management, mentorskap respek­tive Resource facilita­tion. För samtliga samordnings­modeller gäller att effekten på samtliga utfalls­mått inte går att bedöma, antingen för att tillför­litlig­heten är mycket låg eller för att det aktuella utfalls­måttet inte utvärde­rades i studierna.

Figur 4.16 Flödes­schema över litteratur­granskning och urval för fråge­ställ­ningen om rehabili­tering med hjälp av samordnare eller case manager. NRSI = Icke-randomi­serad kontrol­lerad studie; RCT = Randomi­serad kontrol­lerad studie.

4.5.2 Beskrivning av inklu­derade studier

För fråge­ställ­ningen som handlade om rehabili­tering med sam­ordnare eller Case Management inklude­rades två randomi­serade studier [109] [110] och en icke-randomi­serad studie med kontroll­grupp [111]. De randomi­serade studierna bedömdes ha låg till måttlig risk för systema­tiska fel medan den icke-randomi­serade studien bedömdes ha hög risk för systema­tiska fel. Studierna var utförda i USA [109] [110] och Storbritannien [111]. Eftersom studierna var hetero­gena framför allt med avseende på den typ av samord­nings­modell som utvärde­rades, bedömde vi att de inte kunde vägas samman. De samord­nings­modeller som utvärde­rades i studierna var Case Management [111], mentorskap [109] respek­tive resource facilita­tion [110].

4.5.3 Case Management – resultat och till­förlit­lighet

I en icke-randomi­serad studie från 1994 studerade man effekten av tidig Case Management (inom en vecka efter skadan) på 126 personer med svår trauma­tisk hjärnskada [111]. Samtliga personer fick sed­vanlig rehabili­tering men inter­ventions­gruppen (56 personer) fick även Case Management. I samordnarens roll ingick att ge informa­tion om skadan och att agera som en informell råd­givare och stöd till patienten och familjen. Samordnaren tillhanda­höll inte någon formell behand­ling eller utbildning men förmedlade sådana tjänster från andra instanser vid behov. Utfallen man studerade var fysiska och kogni­tiva funktions­ned­sättningar samt beteende och social funktion. Dessutom använde man strukture­rade fråge­formulär för att bedöma när­ståendes börda, föränd­ringar i patienters och när­ståendes ekono­miska, yrkes­rela­terade, fritids­relaterade respek­tive medicinska behov. Resultaten visade att inter­ventions­gruppen hade ökat omfatt­ningen av kontakter med rehabili­terings­tjänster inom öppen- och sluten­vård, men kontak­ternas varak­tighet (dvs. antalet behand­lings­timmar) ökade inte. För övriga utfalls­mått noterades inga skillnader under två års uppfölj­ningstid.

Eftersom under­laget för Case Management endast bestod av en medelstor studie bedömdes till­för­lit­ligheten som mycket låg för samtliga utfalls­mått (Tabell 4.7).

4.5.4 Mentorskap – resultat och till­förlit­lighet

Effekten av mentorskap (peer-mentoring) under­söktes i en randomi­serad studie hos personer med trauma­tisk hjärnskada och deras när­stående [109]. Studien var publi­cerad år 2012 och omfattade 96 personer med trauma­tisk hjärnskada och 62 när­stående­vårdare (föräldrar, partners, vänner, syskon eller vuxna barn). Svårighets­grad av hjärn­skadan varierade från lätt kompli­cerad till svår (median­värdet&nsbp;9 på skalan Glasgow Coma Scale). Personerna och deras när­stående­vårdare randomi­serades till mentorskap eller inget mentorskap direkt efter utskriv­ning från rehabili­terings­enheten med uppfölj­ning upp till två år. Mentorerna var andra personer med erfaren­heter av egen trauma­tisk hjärnskada respek­tive av att vara när­stående­vårdare. Utfallen som stude­rades var emotionellt väl­mående, livs­kvalitet och social integre­ring. De studie­deltagare som fick mentorskap hade statis­tiskt signi­fikant bättre beteende­kontroll och mindre kaos i levnads­miljön, lägre alkohol­konsumtion, bättre coping-strategier (vissa delskalor) och bättre fysisk livs­kvalitet jämfört med de som inte fick mentorskap. Däremot hittades inga statis­tiskt signifi­kanta skillnader för social integre­ring, depres­sion eller ångest.

Eftersom under­laget för mentorskap endast bestod av en medel­stor studie bedömdes tillför­litlig­heten som mycket låg för samt­liga utfalls­mått (Tabell 4.7).

4.5.5 Resource facilita­tion – resultat och tillför­lit­lighet

I en randomi­serad studie från 2016 studerades effekten av ett program för resource facilita­tion på utfalls­måttet återgång till arbete eller skola [110]. Studien inne­fattade 44 personer med förvärvad hjärn­skada varav drygt hälften hade trauma­tisk hjärnskada. Interven­tions­gruppen fick ett resource facilita­tion program under 15 månader och kontroll­gruppen fick sed­vanlig vård. Programmets syfte var att hjälpa personer med hjärn­skada att välja, få och behålla informa­tion, tjänster och stöd för att kunna göra infor­merade val och upp­fylla sina mål. Detta skedde i form av en samarbets­process mellan personer med hjärn­skada och en facili­tator, det vill säga en person som tillhanda­höll hjälp med att navigera i samhälls­system. Resul­taten visade att fler personer i inter­ventions­gruppen återgick till arbete, skola eller volontär­arbete i jämförelse med personer i kontroll­gruppen (87,5 % respektive 50 %). Det fanns inga statis­tiskt signifi­kanta skill­nader för varken delaktighet eller generell psykisk ohälsa.

Eftersom underlaget för resource facilitation endast bestod av en liten studie bedömdes tillför­litlig­heten som mycket låg för samtliga utfalls­mått (Tabell 4.7).

4.6 Rehabili­tering i särskilt boende

4.6.1 Samman­fattning av resul­taten

För fråge­ställningen om rehabili­tering i särskilt boende inklude­rades två studier som inte gick att samman­väga eftersom studierna var hetero­gena, framför allt avseende studie­deltagarnas tid efter skada. De boende­former som är represen­terade i studierna är särskilt boende och kort­tids­boende.

För samtliga utfalls­mått gäller att effekterna av särskilt boende inte går att bedöma, antingen för att tillför­litlig­heten är mycket låg eller för att det aktuella utfalls­måttet inte utvärde­rades i studierna.

Figur 4.17 Flödes­schema över litteratur­granskning och urval för fråge­ställ­ningen om rehabili­tering i särskilt boende. NRSI = Icke-randomi­serad kontrol­lerad studie;  RCT = Randomiserad kontrol­lerad studie.

4.6.2 Beskrivning av inklu­derade studier

För fråge­ställningen som handlade om boende­former inklude­rades två icke-randomi­serade studier med måttlig risk för bias [112] [113]. Eftersom studierna var hetero­gena, framför allt med avseende på popula­tionen (olika tid efter skada) som utvärde­rades i studierna, bedömde vi att de inte kunde vägas samman. De boende­former som utvärde­rades i studierna var rehabili­tering i särskilt boende [113] [114] och kort­tids­boende [112].

4.6.3 Rehabili­tering i särskilt boende – resultat och tillför­lit­lighet

I en icke-randomi­serad studie från 1999 studerade man effekten av rehabili­tering i ett särskilt boende i jämförelse med hem­baserad rehabili­tering [113]. Studien utfördes i Nordamerika och omfattade 46 personer med svår trauma­tisk hjärnskada. Interven­tions­gruppen som bestod av 23 personer fick regel­bundet träffa läkare, arbets­terapeuter och fysio­terapeuter och behandlings­sam­ordning tillhanda­hölls av en neuro­psykolog. Kontroll­gruppen bestod av 23 matchade personer. Dessa personer fick varie­rande hem­baserade eller öppenvårds­tjänster (t.ex. arbets­terapi, fysio­terapi, Case Management, neuro­psyko­logiska tjänster eller inga insatser alls). Utfallen som stude­rades var funktion och aktivitet och delak­tighet med ett års upp­följning. Resultaten visade att interven­tions­gruppen uppvisade större för­bättring av funk­tionella förmågor jämfört med kontroll­gruppen, särskilt i motoriska och kogni­tiva färdig­heter, men skillnaden i aktivitet och delak­tighet, mätt med instru­mentet HALS disability total, var inte statis­tiskt signifikant. Hembaserad rehabili­tering eller öppen­vårds­rehabili­tering var däremot mer effektiv för att upprätt­hålla samhälls­integration.

Eftersom under­laget för rehabili­tering i särskilt boende endast bestod av en liten studie med måttlig risk för bias bedömdes tillför­litlig­heten som mycket låg för samtliga utfalls­mått (Tabell 4.8).

4.6.4 Rehabili­tering i kort­tids­boende – resultat och till­för­lit­lighet

I en icke-randomi­serad studie från 2012 studerade man effekten av två rehabili­terings­program; ett program i särskilt boende (Transitional Living Unit, TLU) och ett samhälls­baserat (community based rehabilitation, CR) rehabiliteringsprogram [112]. Studien omfattade 41 personer varav 39 hade svår trauma­tisk hjärn­skada. Studie­deltagarna rekryte­rades från tre olika sluten­vårds­enheter i Australien och delades in i de två olika rehabili­terings­programmen. TLU-prog­rammet utfördes i ett särskilt boende där perso­nerna vistas från måndagar till fredagar. Perso­nerna i TLU-gruppen deltog i ett struk­turerat vecko­program som omfattade dagliga terapi­sessioner, båda individuellt och i grupp, och funk­tionella aktivi­teter som bidrog till skötsel av hushållet.

Den genom­snittliga längden på vistelsen i särskilt boende var 7 veckor. Deltagarna i jämförelse­gruppen (CR) fortsatte att leva i sina egna hem och fick en kombi­nation av grupp- och indivi­duell terapi, hemma eller på ett center (centre based). Två CR-program var inklu­derade i studien. I det ena programmet var interven­tionen inriktad på följande områden: upprätt­hålla rela­tioner, sköta sin hälsa samt hantera ekonomi, arbete och fritid. I det andra CR-programmet ingick rehabili­tering, stöd för åter­integ­rering i sam­hället, lång­siktigt stöd till personen och dennes när­stående samt anpass­ningar till följd av den trauma­tiska hjärn­skadan. I det andra programmet ingick även grupp­aktivi­teter som till exempel fysisk träning, kognitiv terapi och träning i sociala aktivi­teter.

Inom ramen för båda CR-programmen erbjöds terapi ungefär 1 till 2 gånger per vecka, vilket var färre timmar än vad som erbjöds i TLU-programmet. Den genom­snitt­liga längden på programmet varierade utifrån perso­nernas behov och många av del­tagarna var kvar i programmet vid 6-månaders­upp­följ­ningen. Den totala inter­ven­tions­tiden för personerna i TLU-gruppen var fem gånger längre jämfört med personerna som deltog i CR-programmet. Utfallen som studerades var akti­vitet och del­aktighet utvärderat med instru­menten MPAI-4, CIQ, och SMAF. Detta mättes vid tre till­fällen: före inter­ven­tionen, efter inter­ven­tionen (TLU) eller 8 veckor efter inklusion (CU) och 6 månader efter inklusion. Resultaten visade att det inte fanns några statis­tiskt signi­fikanta skillnader mellan grupperna. En större andel i CR-gruppen hade återgått till arbete vid studiens slut, men skill­naden var inte statis­tiskt signi­fikant. Däremot uppmättes en statis­tiskt signi­fikant ökning i social integra­tion hos TLU-deltagarna jämfört med CR-deltagarna.

Eftersom under­laget för rehabili­terings­program i särskilt boende endast bestod av en liten studie bedömdes till­för­litlig­heten som mycket låg för samtliga utfalls­mått (Tabell 4.8).

4.7 Arbetslivs­inriktad rehabili­tering

4.7.1 Samman­fattning av resul­taten

För fråge­ställ­ningen om arbets­livs­inriktad rehabili­tering inklu­derades fem studier som delades upp på fyra inter­ven­tions­grupper. De rehabili­terings­former som är represen­terade i studierna är verklig­hets­baserad (virtual reality) rehabili­tering, rehabili­tering i grupp jämfört med indi­viduell rehabili­tering, mål­inriktad miljö­orien­terad arbets­livs­inriktad rehabili­tering och speciali­serad arbets­livs­inriktad rehabili­tering.

För samtliga modeller av arbets­livs­inriktad rehabili­tering gäller att effekten på samtliga utfalls­mått inte går att bedöma, antingen för att till­för­litlig­heten är mycket låg eller för att det aktuella utfalls­måttet inte utvärde­rades i studierna.

Figur 4.18 Flödes­schema över litteratur­granskning och urval för fråge­ställ­ningen om arbets­livs­inriktad rehabili­tering. NRSI = Icke-randomi­serad kontrol­lerad studie; RCT = Randomi­serad kontrollerad studie.

4.7.2 Beskrivning av inklu­derade studier

För fråge­ställ­ningen som gäller arbets­livs­inriktad rehabili­tering (AR) inkluderades 4 randomi­serade studier [115] [116] [117] [118] och en icke-randomi­serad studie [119]. De randomi­serade studierna bedömdes ha låg till måttlig risk för systema­tiska fel medan den icke-randomi­serade studien bedömdes ha hög risk för systema­tiska fel. Studierna var utförda i Australien [115] [117], Storbritannien [118] och Hong Kong [116]. Eftersom studierna var hetero­gena framför allt med avseende på de former av arbets­livs­inriktad rehabili­tering som var utvärde­rade i studierna bedömde vi att de inte kunde vägas samman. De metoder som hade utvärderats i studierna var arbets­livs­inriktad rehabili­tering med inrikt­ning på artifi­ciell intel­ligens-baserad virtuell verklighet [116], indi­viduell AR jämfört med AR i grupp [117], mål­inriktad miljö­orienterad AR [115] samt speciali­serad AR [118] [119].

4.7.3 Virtuell verklig­hets­baserad arbets­livs­inriktad rehabili­tering – resultat och till­för­lit­lighet

I en randomi­serad studie från 2013 stude­rades effekten av ett tränings­program som bygger på arti­ficiell intel­ligens-baserad virtuell verklighet (virtual reality, VR) [116]. Studien omfattade 40 del­tagare varav hälften hade lätt trauma­tisk hjärnskada och hälften hade medel­svår traumatisk hjärn­skada. Deltagarna randomi­serades till antingen VR eller sed­vanlig psyko­edukativ metod. Strukturen och inne­hållet i dessa två interven­tioner var snarlika. VR-interven­tionen var emeller­tid inter­aktiv vilket gav användaren möjlig­heten att navigera, utforska och inter­agera med hjälp av video­klipp som skapade en virtuell kontors­liknande miljö. Tränings­programmet bestod av olika uppgifter där deltagarna tränades att använda sina problem­lös­nings­förmågor. Kontroll­interven­tionen levere­rades i form av manualer med stöd av ett person­ligt biträde. Båda grupperna fick 12 ses­sioner av behand­ling. De primära utfalls­måtten i studierna var exekutiv funktion, plane­ring och problem­lösning samt arbets­relaterad kognitiv funktions­ned­sättning. Sekundära utfallsmått var åter­gång till arbete och själv­upplevd förmåga att lösa arbets­rela­terade problem. Resul­taten visade att den enda statis­tiskt signifi­kanta skillnaden mellan grupperna var i två del­tester på instru­mentet WCST (kognitiv funktion) med fördel till VR-gruppen.

Eftersom underlaget för arbets­livs­inriktad rehabili­tering baserad på virtuell verklighet endast bestod av en liten studie med måttlig risk för bias, bedömdes till­för­lit­lig­heten som mycket låg för samtliga utfalls­mått (Tabell 4.9).

4.7.4 Indivi­duell arbets­livs­inriktad rehabili­tering jämfört med arbets­livs­inriktad rehabili­tering i grupp – resultat och till­för­lit­lighet

I en randomi­serad studie från 2008 stude­rades effekten av terapi när den leve­reras i olika format: indi­viduell AR (inter­vention A), AR som grupp­terapi (inter­vention B) eller en kombi­nation av dessa (inter­vention AB) [117]. Studien omfattade 36 personer med för­värvad hjärn­skada och av dem hade 21 personer trauma­tisk hjärn­skada med en genom­snittlig GCS (Glasgow coma scale) på 6,8 (SD=3,9). Studie­deltagarna randomise­rades till en av de tre grupperna, där varje grupp sedan delades upp till behand­ling omedelbart respek­tive vänte­lista. Interven­tion A, grupp­terapi, utfördes av en psykolog. Insatsens inrikt­ning var utveckling av meta­kogni­tiva färdig­heter genom grupp­baserad psyko­edukation, åter­koppling (från grupp­medlem­marna eller psyko­logen) och mål­formu­lering. Interven­tion B, indi­viduell AR, utfördes av en arbets­terapeut. Insatsen fokuse­rade på klient­centre­rade mål och vardags­aktivi­teter som anses vara viktiga och menings­fulla för individen. Aktivi­te­terna utfördes i del­tagarnas hem och i samhället vilket gav del­tagarna möjlighet att träna meta­kognitiva färdig­heter i naturliga miljöer med invol­vering av anhöriga.

Den tredje inter­vention, AB, var en kombi­nation av inter­vention A och B. Samtliga grupper fick samman­lagt 24 timmar av terapi under 8 veckor. Utfallen som studerades var akti­vitets­ut­förande med instru­mentet COPM samt aktivitet och delak­tighet med instrum­enten BICRO-39 och PCRS. Andelen personer som uppnådde kliniskt menings­fulla föränd­ringar i aktivi­tets­utförande (dvs. ≥2 poäng COPM utförande) var snarlika (A=45%, B=42% respektive AB=42%). Andelen personer som uppnådde kliniskt menings­fulla föränd­ringar i nöjdhet med utförande av aktivi­teten (COPM tillfred­ställelse) var något högre för AB gruppen (A=36%, B=42% respek­tive AB=58%).

Eftersom underlaget för indi­viduell AR jämfört med AR i grupp endast bestod av en liten studie med hög risk för bias bedömdes till­för­litlig­heten som mycket låg för samtliga utfalls­mått (Tabell 4.9).

4.7.5 Mål­inriktad om­givnings­orien­terad arbets­livs­inriktad rehabili­tering – resultat och till­för­lit­lighet

I en randomi­serad studie från 2011 studerade man effekten av mål­inriktad omgiv­nings­orien­terad arbets­inriktad rehabili­tering och under­sökte om det fanns skill­nader i utfall när inter­ventionen erhålls i hem­miljö eller vid öppen­vårds­enhet [115]. Studien omfattade 14 personer med svår traumatisk hjärn­skada. Före randomi­sering genomgick samtliga studie­deltagare 6 veckors sedvanlig behand­ling i öppen­vårds­miljö. Samtliga del­tagarna fick samma inter­vention men eftersom detta var en över­kors­nings­studie randomi­serades deltagarna till att antingen först få inter­ven­tionen 6 veckor i hemmiljö och sedan interven­tion 6 veckor vid en öppen­vårds­klinik (AB grupp) eller i omvänd ordning (BA grupp). Interven­tionen omfattade olika tekniker inom arbets­livs­inriktad rehabili­tering med tre huvud­principer som låg till grund för prog­rammet:

1. terapin tog hänsyn till del­tagarens omgivning,
2. terapin var mål­inriktad, det vill säga del­tagarens mål användes för att struk­turera och styra interven­tionen och
3. struk­turerad terapi med hjälp av olika hjälp­medel såsom hem­läxa, vecko­planerare och vecko­visa telefon­samtal.

Utfallen som mättes var mål­upp­fyllelse, själv­rappor­terat akti­vitets­utförande, del­aktighet och integre­ring i samhället. Skill­naderna mellan grupperna (hem­miljö eller i öppen­vårds­enhet) var inte statis­tiskt signifi­kanta, även om vissa för­bätt­ringar sågs över tid i båda grupperna.

Eftersom under­laget för mål­inriktad miljö­orien­terad AR endast bestod av en liten studie med mått­lig risk för bias bedömdes till­för­litlig­heten som mycket låg för samtliga utfalls­mått (Tabell 4.9).

4.7.6 Speciali­serad arbets­livs­inriktad rehabili­tering– resultat och till­för­lit­lighet

Effekten av tidig speciali­serad arbets­livs­inriktad rehabili­tering studerades i två studier av samma första­författare, en randomi­serad studie med måttlig risk för bias och en icke-randomi­serad studie med hög risk för bias [118] [119]. Det totala antalet personer i de två studierna var 172 och skadans svårig­hets­grad varierade mellan lätt och svår hos studie­del­tagarna. Studie­del­tagarna i inter­ventions­gruppen fick insatsen inom 8 veckor efter skadan i båda studierna. Jämförelse­gruppen fick sed­vanlig vård och det primära utfallet, återgång till arbete, registrerades vid 3, 6 och 12 månader. I den ena studien rappor­terade man även studie­del­tagarnas aktivitet och del­aktighet med instru­mentet BICRO-39 [119]. Resul­taten bedömdes i första hand från den randomi­serade studien eftersom den icke-randomi­serade studien hade hög risk för bias. Det fanns inte några statis­tiskt signifi­kanta skillnader mellan grupperna gällande depression, ångest eller återgång till arbete, vilket gällde vid samtliga upp­följnings­tider. Det fanns inte heller några statis­tiskt signifi­kanta skillnader i aktivitet och delaktighet vid 12 månader [119].

Eftersom under­laget för speciali­serad arbets­inriktad rehabili­tering bestod av en icke-randomi­serad studie och en randomi­serad studie, samman­vägdes inte resultaten för åter­gång till arbete och till­för­litlig­heten bedömdes som mycket låg. För utfallen aktivitet och del­aktighet bedömdes till­för­litlig­heten som mycket låg eftersom under­laget bestod av en studie med hög risk för bias (Tabell 4.9).

5. Hälsoekonomiska/ekonomiska aspekter

5.1 Sammanfattning av resultaten

• I den systematiska litteratur­översikten identi­fierades mycket begränsad forskning kring kostnads­effek­ti­viteten av rehabi­lite­rings­insatser efter trau­matisk hjärn­skada. De identi­fierade studierna ana­lyserade endast del­aspekter av tre utav rapportens sex fråge­ställningar.
• I en studie från USA där man jämförde ett telefon­baserat problem­lös­nings­program med sedvanlig vård redo­visades en kostnad på omkring 650 000 kronor per vunnet kvalitets­justerat levnadsår (QALY) när livs­kvali­teten mättes med EQ-5D-3L, alternativt 470 000 kronor per QALY när SF-6D användes som livs­kvali­tets­instru­ment. Studiens perspektiv var begränsat till militär­sjuk­vården, och har därmed låg över­förbarhet till svenska förhållanden.
• En egen kostnads­effekti­vitets­beräkning genom­fördes för telefon­baserad problem­lösning med en svensk genom­snitts­kostnad för psyko­log­behand­ling. Insatsen var den enda med åtmin­stone möjliga effekter på livs­kvalitet och rappor­terade nytto­vikter. Beroende på livs­kvali­tets­instru­ment (EQ-5D eller SF-6D) ligger den skattade medel­kostnaden för sju sessioner på 540 000 kronor respek­tive 405 000 kronor per vunnen QALY. De beräknade kost­naderna per vunnen QALY är troligt­vis över­skattade (och därmed kost­nads­effekti­vi­teten under­skattad) eftersom de inklu­derade kostna­derna inte tar hänsyn till even­tuella bespa­ringar för exempelvis annan vård, genom möjlig återgång till arbete eller reducerat behov av stöd från anhöriga.
• I en holländsk studie ana­ly­serade man kostnader för särskilda boende­former, före och efter särskilt boende, med element av arbets­livs­inriktad rehabi­li­tering. Ur ett samhälls­perspektiv visade resul­taten statistiskt signi­fikant lägre kostnader året efter insatsen. Medan kostnader för sjuk­vård, läke­medel och hjälp­medel ökade, skedde besparingar genom reducerad vård från anhöriga och ökad arbets­förmåga för personerna (det senare inte statis­tiskt signi­fikant). Till­för­lit­lig­heten i dessa resultat begränsas av bristen på en kontroll­grupp, eftersom den förändrade resurs­för­bruk­ningen kan vara länkad till naturliga för­bätt­ringar över tid.
• En ekonomisk utvärdering av specia­liserad arbets­livs­inriktad rehabi­lite­ring jämfört med sed­vanlig behandling från Storbritannien visade icke statistiskt signi­fi­kanta kostnads­bespa­ringar och effekt­vinster ur ett samhälls­perspektiv. Ur ett hälso­vårds- och social­tjänst­perspektiv gav ana­lyserna med skattade resurs­värden däremot en kostnad på omkring 570 000 kronor per vunnen QALY. 
• Det fanns inga ekonomiska utvärde­ringar för följande områden i littera­turen:
  - specialiserad rehabili­tering i sluten­vård i tidigt skede för personer med medel­svår till svår trau­matisk hjärn­skada jämfört med icke specia­liserad rehabili­tering; 
  - specia­liserad rehabili­tering i öppen­vård i ett senare skede för personer med medelsvår till svår trau­matisk hjärn­skada jämfört med icke specia­liserad rehabi­li­tering; 
  - rehabi­li­tering med hjälp av samordnare eller case manager jämfört med ingen eller annan rehabi­li­tering.

5.2 Beslutsproblem

Syftet med det hälsoekonomiska avsnittet är att kartlägga den befintliga forskningen om kostnadseffektiviteten av olika rehabiliteringsinsatser för personer med traumatisk hjärnskada. En litteraturöversikt över hälsoekonomiska studier på området genomfördes som besvarar följande frågor (samma interventioner som utvärderas med avseende på effekter i Kapitel 4):

• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för specialiserad rehabilitering i slutenvård i tidigt skede för personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada, jämfört med icke specialiserad rehabilitering? (Fråga 1)
• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för specialiserad rehabilitering i öppenvård i ett senare skede för personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada, jämfört med icke specialiserad rehabilitering? (Fråga 2)
• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för specialiserad rehabilitering i öppenvård för personer med restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada, jämfört med icke specialiserad rehabilitering? (Fråga 3)
• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för rehabilitering med hjälp av samordnare eller case manager, jämfört med ingen eller annan rehabilitering? (Fråga 4)
• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för rehabilitering kombinerat med särskilt boende, jämfört med ingen eller annan rehabilitering? (Fråga 5) 
• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för arbetslivsinriktad rehabilitering, jämfört med ingen eller annan rehabilitering? (Fråga 6)

De hälsoekonomiska begreppen i detta avsnitt beskrivs närmare i SBU:s metodbok och SBU:s miniordlista [76].

5.3 Resultat av den systematiska översikten

Figur 5.1 Flödesschema över den hälsoekonomiska litteraturgranskningen.

Totalt identifierades 3 063 publikationer i sökningen efter hälsoekonomiska studier, varav 66 bedömdes vara relevanta för projektets frågeställningar och lästes i fulltext (Figur 5.1). Av dessa bedömdes 14 uppfylla projektets frågeställningar och de övriga exkluderades (Bilaga 2). Tre bedömdes ha minst medelhög kvalitet, varav två var fullständiga kostnadseffektivitetsanalyser. De artiklar som bedömdes vara av medelhög eller hög kvalitet beskrivs mer i detalj i tabellerna i Bilaga 5. De identifierade studierna adresserar aspekter inom följande frågeställningar:

• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för enskilda specialiserade rehabiliteringsinsatser i öppenvård för personer med lätt traumatisk hjärnskada jämfört med sedvanlig vård? (Tillhör fråga 3)
• Hur ser relationen mellan kostnader ut för rehabilitering kombinerat med särskilt boende före och efter behandling? (Delaspekt av fråga 5)
• Hur ser relationen mellan kostnader och effekter ut för specialiserad arbetslivsinriktad rehabilitering jämfört med sedvanlig behandling? (Tillhör fråga 6)

Alla kostnadsuppgifter i detta kapitel är omräknade till svenska kronor år 2019 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6 [120].

5.3.1 Kostnadseffek­tivitet av enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sedvanlig vård vid lätt trau­matisk hjärn­skada

För fråge­ställ­ningen om enskilda rehabili­terings­insatser jämfört med sedvanlig vård vid lätt trau­matisk hjärn­skada identi­fierades en studie av medel­hög kvalitet men med låg över­för­barhet till svenska förhållanden [121]. Eftersom det inte fanns några andra studier som utvärderade denna fråge­ställning, inklude­rades studien trots den låga över­för­barheten till svenska för­hållanden.

I studien utvärde­rades kostnads­effekti­vi­teten av ett telefon­baserat problem­lös­nings­program hos personer med lätt trau­matisk hjärn­skada till följd av militär­insatser [121]. Utvärde­ringen base­rades på en rando­mi­serad klinisk studie [99] där del­tagarna rekry­terades från två center inom militär­sjuk­vården i USA. Medelåldern var 30 år, och 93 procent var män. Hälften av deltagarna fick upp till 12 sessioner av telefo­nbaserad problem­lös­nings­terapi under sex månader, medan den andra hälften fick utbildnings­material i form av 12 broschyrer under samma tids­period. Upp­följ­ningar gjordes vid 6 och 12 månader. Studien redovisade statistiskt signifi­kanta förbätt­ringar av vissa psyko­logiska och fysiska symtom för inter­ven­tions­gruppen vid sex månader, men effekt­för­delen kvarstod inte vid 12 månader.

Kostnads­effekti­vitets­analysen inkluderade effekter och kostnader för programmet under ett&nsbp;år [121]. Utfallet på livs­kvalitet mättes med EQ-5D-3L och Short Form six-dimensions index (SF-6D). På grund av det begränsade perspek­tivet till militär­sjuk­vården i USA och risken för att kost­naderna från en rando­miserad kontrol­lerad studie inte represen­terar klinisk praxis, bedömdes studien vara av låg överför­barhet till svenska förhållanden. Kvaliteten bedömdes som medel­hög på grund av vissa oklarheter kring de statis­tiska metoderna. Resultaten påverkades i hög grad av vilka livs­kvalitets­vikter och enhets­kostnader som användes.

Den ökade medel­kost­naden för interven­tionen skattades till omkring 9 500 kronor per deltagare, och medel­vinsten i effekt till 0,015 kvali­tets­juste­rade levnadsår (QALYs) uppmätt med EQ-5D-3L. Detta resul­terade i en kostnad på omkring 650 000 kronor per vunnen QALY för det telefon­baserade problem­lös­nings­programmet jämfört med sed­vanlig vård. Eftersom det förelåg en stor sprid­ning vad gäller utfallet på EQ-5D-3L omfattar konfidens­inter­vallet för kostnads­effekt­kvoten även negativa värden, vilket innebär sämre utfall till en högre kostnad. Denna osäkerhet speglar även resul­taten kring hälso­rela­terad livs­kvalitet (Kapitel 4).

När förändringen i livs­kvalitets­vikter mättes med SF-6D var skillnaden på 0,02 QALYs däremot statistiskt signi­fikant, och resul­terade i en lägre kostnad på omkring 470 000 SEK per vunnen QALY. Spridningen i utfall var mindre med SF-6D jämfört med EQ-5D-3L. Detta kan förklaras av att livs­kvalitets­instru­mentens egenskaper skiljer sig åt, till exempel gällande vilka dimen­sioner av hälsa som mäts och hur själva nytto­vikterna beräknas.

5.3.2 Ekonomisk utvärde­ring av särskilt boende med arbets­livs­inriktad rehabi­li­tering

Endast en studie identi­fierades som utvärderade kostnader före och efter särskilt boende med element av arbets­livs­inriktad rehabili­tering [122]. Studien hade genomförts i Nederländerna och bedömdes vara av medel­hög kvalitet (eftersom endast 60 procent av enkäterna besvarades och inga konfidens­inter­vall presen­terades för resultaten). Studien bedömdes ha medelhög överför­barhet till svenska förhållanden.

Interven­tionen i studien var ett nationellt rehabi­lite­rings­program, som patienter remitte­rades till via regionala rehabi­lite­rings­center eller neuro­psykiat­riska kliniker [123]. Programmet bestod av tre moduler som syftade till att uppnå balans i personernas dagliga akti­vi­teter bestående av hemma­liv, arbete, samt fritid och sociala relationer. Den ekonomiska utvärde­ringen omfattade 29 personer med hjärn­skada, där trau­matiska hjärn­skador utgjorde 59 procent av fallen [122]. Medelåldern var 30 år, och 62 procent var män. I genom­snitt var tiden från hjärn­skadan till inklude­ring i programmet 6,6 år (SD 6,9), och lägsta GCS inom 24 timmar 7,4 (SD 3,9) för personerna med trau­matisk hjärn­skada. Behandlings­längden i programmet var i medel 198 dagar (SD 77).

Utvärderingen omfattade kostnader för sjuk­vård, läke­medel, hjälp­medel, vård från närstående samt produktions­bortfall. Från ett samhälls­perspektiv var kostnaderna per person omkring 140 000 kronor lägre ett år efter insatsens början jämfört med året innan (p <0,05). Kostnaderna för sjuk­vård, läke­medel och hjälp­medel ökade med omkring 65 000 SEK (p <0,05). Detta kompen­serades av bespa­ringar från ett reducerat behov av vård genom närstående (1 030 timmar före, 530 timmar efter; p <0,05) och ökad arbets­förmåga (18,7 % arbetade före, 40,6 % efter; inte statistiskt signifikant). Även om studie­författarnas analyser visar statistisk signi­fikans vid före-efter jäm­förelsen, bör resul­taten betraktas med försik­tighet eftersom det inte går att kontrollera för möjliga natur­liga förbätt­ringar över tid.

5.3.3 Kostnads­effek­tivitet av specia­liserad arbets­livs­inriktad rehabi­li­tering jämfört med sed­vanlig behandling

I en prospektiv kohort­studie i Storbritannien jämförde man specia­liserad arbets­livs­inriktad rehabi­li­tering med sed­vanlig behand­ling. Infor­mation kring resurs­för­brukning och livs­kvalitet analy­serades från 12 månaders uppfölj­ningstid [119]. Totalt inkluderade studien 79 per­soner med trau­matisk hjärn­skada, med en medel­ålder på 34 år och 80 procent män. Bortfallet var högt när det rörde infor­mation om resurs­för­brukning (58 % inter­vention, 41 % sedvanlig vård). Studie­för­fattarna genom­förde känslighets­analyser där saknade data imputerades med olika metoder. Studien bedömdes därmed ha medel­hög kvalitet, och över­för­barheten till svenska för­hållanden ansågs medelhög.

Ett år efter inklusion hade 15 procent fler personer i inter­ven­tions­gruppen återgått till arbete jämfört med kontroll­gruppen; denna skillnad var dock inte statis­tiskt signi­fikant (Kapitel 4). Ur perspek­tivet för hälso­vård och social­tjänst, som inklu­derade kostnader för inter­ven­tionen, sjuk­vård, social­arbetare och läke­medel, innebar inter­ven­tionen en ökad kostnad på omkring 1 200 SEK per person. Ur ett samhälls­perspektiv, som även omfattade kostnader för pro­duk­tions­bort­fall för drabbade personer och när­stående, person­liga utgifter och lag­stadgade stöd­tjänster, ledde inter­ven­tionen till omkring 30 000 SEK lägre kostnader. Medel­vinsten i livs­kva­litet mätt med EQ-5D-3L var 0,0175 QALYs. Skill­naderna i kostnader och livs­kvalitet var inte statistiskt signi­fikanta, däremot saknas upp­gifter om sprid­ningen kring kost­nads­effek­tivi­tets­kvoten.

Kostnaden per vunnen QALY var därmed cirka 70 000 SEK ur ett hälso­vårds- och social­tjänst­perspek­tiv. Om däremot saknade kost­nader skattades med olika metoder, ökade kostnaden till omkring 570 000 SEK per vunnen QALY, eller så föll inter­ven­tionen ut som mer kostsam och något mindre effektiv. Ur ett sam­hälls­per­spek­tiv var inter­ven­tionen dock mer effektiv och kost­nads­bespa­rande, oavsett om och hur bort­fall kompen­serades för.

5.3.4 Exempel på kost­nads­effek­tivi­tets­beräk­ning för telefon­baserad problem­lös­ning jämfört med sed­vanlig vård vid lätt trau­matisk hjärn­skada med svenska kostnader

I detta avsnitt redo­visas kost­nads­effek­tivitets­beräk­ningar för telefon­baserad problem­lösning i ett svenskt samman­hang. Insatsen har valts ut baserat på de kvanti­tativa resul­ta­tens till­för­lit­lighet, där åtminstone möjliga effekter på livs­kvalitet ansågs vara rele­vant. Endast enskilda rehabi­lite­rings­insatser i öppen­vård vid lätt trau­matisk hjärn­skada upp­fyllde detta krav, varav telefon­baserad problem­lösning var den enda insatsen med informa­tion kring effekter på nytto­vikter. 

Bland studierna som ingick i den kvanti­tativa över­sikten avseende hälso­relaterad livs­kvalitet redo­visades resultat i form av nytto­vikter [99] [121]. Rehabili­terings­insatsen gavs till del­tagarna upp till 12 gånger under ett halvår (genomsnitt 7 sessioner) och jämfördes med endast infor­ma­tions­broschyrer. För­bätt­ringen i livs­kvalitet mot­svarade en nytto­vinst på 0,015 mätt med EQ-5D-3L och en nyttovinst på 0,02 mätt med SF-6D under ett år. 

För att göra en enkel beräk­ning av den ökade kostnaden med rehabi­lite­rings­insatsen har en skattad genom­snitts­kostnad per psyko­logisk behand­ling på 1 150 SEK (baserat på ett spann från 800 SEK till 1 500 SEK, från 1177 Vårdguiden) använts. För ett medel­antal på 7 sessioner ger detta en ökad kostnad på 8 050 SEK under ett år, med antagandet att infor­mations­broschyrer ingår i sedvanlig vård och därmed inte leder till ökade kostnader. Om det maximala antalet på 12 sessioner används [121], blir den årliga ökade kostnaden 13 800 SEK.

När dessa kostnader för olika behand­lings­längd sätts i relation till nytto­vinsten på EQ-5D-3L (8 050 SEK/0,015 QALY respektive 13 800 SEK/0,015 QALY), ligger den skattade kostnaden per vunnen QALY på 540 000 SEK för 7 behand­lingar respektive 920 000 SEK för 12 behandlingar. Utgår man däremot från QALY-vinsten på 0,02 som uppmättes med SF-6D blir motsvarande kostnader 405 000 SEK respektive 690 000 SEK per vunnen QALY. De högre värdena represen­terar konser­vativa skatt­ningar, eftersom de utgår från det maxi­mala antalet behand­lingar i Richardson et al, medan effektvinsten är baserad på medel­antalet behand­lingar.

Det finns flera skäl till att de beräknade kostnaderna per vunnen QALY för telefon­baserad problem­lösning jämfört med sed­vanlig vård sanno­likt är över­skattade. De inkluderade kostna­derna omfattar bara själva psyko­log­behand­lingen och tar inte hänsyn till even­tuella bespa­ringar för exempelvis annan vård, genom möjlig återgång till arbete eller reducerat behov av stöd från när­stående. Dessutom bygger nytto­vinsterna på en avgränsad typ av behand­ling i form av telefon­baserad problem­lösning. Det är möjligt att en annan form av psyko­log­behand­ling skulle kunna ha en annan effekt på livs­kvali­teten, vilket i sin tur skulle påverka nytto­vinsten.

Det återstår ett tydligt behov av repre­senta­tiva data för resurs­åtgång och livs­kvalitet från svensk klinisk praxis för att kunna göra noggran­nare skatt­ningar.

6. Resultat avseende upplevelser och erfarenheter av rehabiliteringen

6.1 Sammanfattning av resultaten

För frågeställ­ningen om upplevelser och erfaren­heter av rehabili­teringen hos personer med trau­matisk hjärn­skada identi­fierades 10 studier med kvalitativ metodik. 

Syntesen av studierna visade att studie­del­tagarna genom­gick en process under lång tid för att ställa om sitt liv till följd av skadan. Studie­deltagarna upplevde brister när det gällde att utgå från personens behov av rehabi­li­te­rings­insatser, bemötande och information. Det gällde särskilt i det sena skedet när personen befann sig i hemmet och de långt­gående konse­kvenserna i vardags­livet blev tydliga och andra behov av rehabili­tering med annat innehåll uppstod. Samtidigt upplevde studie­del­tagarna att rehabi­li­te­rings­insatserna var begränsade och att det brast i samord­ningen av insatserna. Vidare foku­serade insat­serna sällan på de behov av stöd i nyoriente­ringen som de skadade och deras familjer behövde. Något som också kom fram var att personerna själva eller deras närstående ofta fick efter­fråga och påtala behovet av rehabili­terings­insatser och att det ofta upplevdes vara avgörande för att kunna ta del av insatserna.

För samtliga fynd var till­för­litlig­heten låg eller måttlig.

Figur 6.1 Flödesschema för litteraturgranskningen om erfarenheter och upplevelser av rehabiliteringen.

Litteratursökningarna resulterade i totalt 4 088 litteratursammanfattningar (Figur 6.1.) Fyrtiosex artiklar lästes i fulltext varav 23 exklude­rades (Bilaga 2). Tre av de exklude­rade artik­larna använde kvanti­tativ metodik, åtta artiklar fokuse­rade på erfaren­heter av speci­fika former av rehabili­tering, fem visade sig vara poster­presenta­tioner och en artikel var för gammal. Två artiklar exklu­derades eftersom de innehöll deltagare med antingen tra­umatisk hjärn­skada eller annan förvärvad hjärn­skada men andelen som hade trau­matisk hjärn­skada var för låg. Slut­ligen exklude­rades fyra artiklar eftersom de inte rörde de drabbade personernas perspektiv eller då det var oklart om det var den drabbade personens eller de närståendes perspektiv man belyste. Av de kvarvarande 23 artiklarna hade 13 så allvarliga metodproblem att de inte togs med i syntesen (Bilaga 2). De återstående 10 artiklarna hade accep­tabel risk för metod­problem och inklude­rades.

6.2 Beskrivning av inklu­derade studier

Det veten­skapliga under­laget bestod av 10 studier [10] [124–132]. Sex av studierna var genom­förda i Australien [10] [124] [125] [126] [127] [128], två gjordes i Storbritannien [129] [130] och en vardera i Danmark [131] och Sverige [132].

Totalt ingick 138 personer, varav 52 kvinnor, i studierna. Deltagarna var i huvudsak i yrkes­verksam ålder (under 65 år). Endast tre studier inklu­derade del­tagare över 65 år [125] [129] [130]. Studie­storleken varierade från 6 till 20 personer. Den genomsnittliga tiden efter skadan för deltagarna varierade från omkring en månad upp till sex år. I de flesta studier låg fokus på erfaren­heter flera år efter skadan [124] [126] [130] [131] [132]. Fem studier under­sökte perspektiv från såväl personer med trau­matisk hjärn­skada som deras när­stående, men när­ståendes pers­pektiv har inte ingått i denna över­sikt och redo­visas därför inte. Två av studierna inklu­derade även personer med annan för­värvad hjärn­skada, som exempel­vis stroke, men de utgjorde en mindre andel av del­tagarna [10] [132].

Sex studier med totalt 68 deltagare redo­visade svårig­hets­graden av trau­matisk hjärn­skada. I dessa studier hade 13 deltagare lätt svårig­hets­grad [130] [131], fyra lätt till medelsvår [5] [6] [13], sju medelsvår [131], 25 medelsvår till svår [124] [125] [130] och 19 svår trau­matisk hjärn­skada [127] [129] [131]. Två andra studier rapporterade att deltagarna i genomsnitt hade medelsvår svårig­hets­grad [10] [127] och två beskrev endast att del­tagarna hade olika svårig­hets­grad av hjärn­skada [126] [132].

Studierna hade olika teore­tiska, metodo­logiska eller filo­so­fiska utgångs­punkter: kritisk realism [129], grounded theory [125] och feno­menologi [10] [127] [128] [131]. Fyra studier beskrev inte sina teore­tiska utgångs­punkter [124] [126] [130] [132]. Mer än hälften av studierna analy­serade sitt material med tematisk analys [124] [126] [128] [129] [131]. I övrigt användes inne­hålls­analys [10] [127] [132] och konstant jäm­förelse [125]. Studierna finns kort­fattat beskrivna i Bilaga 5.

6.3 Översikt av resultat av syntesen

Studiernas innehåll analyse­rades och synte­ti­serades genom en syste­matisk kvali­tativ inne­hålls­analys [86], se beskriv­ning i avsnitt 3.5.

Syntesen resul­terade i tre kategorier (Figur 6.2). I det följande avsnittet beskrivs varje kategori med till­hörande under­kate­gorier. Text i kursi­verad stil är represen­tativa citat från deltagare i de olika studierna.

Figur 6.2 Samman­ställning av de tre katego­rierna och deras respek­tive under­kategorier.

6.3.1 Under hela rehabili­te­ringen pågår en omfattande och ansträn­gande inre process för att anpassa livet efter nya förutsätt­ningar

Deltagarna i sju studier hade erfarit att rehabili­terings­processen inne­bar en omfattande omställ­ning till ett nytt liv [10] [126] [127] [128] [129] [130] [131]. Det var ansträn­gande och innebar en inre kamp som pågick under de olika skedena av rehabili­teringen; från sjuk­hus­vis­telsen till under över­gången till hemmet och under det sena skedet i hem och samhälle, under flera år efter skadan.

Kategorin består av tre under­kate­gorier: På sjuk­huset börjar personerna att bli medvetna om sin skada och följderna, något som leder till känslo­mässig sårbar­het; Hem­gången innebär en utmaning när de lång­siktiga följ­derna av hjärn­skadan blir tydliga samt Personerna kämpar på egen hand med att ställa om sitt vardags­liv under lång tid efter rehabili­teringen.

På sjukhuset börjar personerna a­tt bli med­vetna om sin skada och följ­derna, något som leder till känslo­mässig sårbarhet

I tre studier berörde man upp­levelser under den första tiden på sjukhus [10] [127] [129]. Inom akut­­sjuk­­vården och den sjuk­­hus­­anknutna rehabi­li­te­ringen kände sig deltagarna delvis skyddade från livet och omgiv­­ningen utanför sjuk­­huset [10] [129]. Men de tidiga sjuk­­vårds­­insat­serna var förenade med stark stress eftersom det var osäkert för en del om de skulle över­leva traumat [127]. I takt med att till­­ståndet stabili­­serades insåg del­­tagarna att de hade en hjärn­­skada, vilket var en chockartad upp­levelse [129]. De blev medvetna om att skadan påverkade många funk­tioner som balans och koordi­nation, minne, syn och känsel och ledde till stor trötthet (fatigue) [127] [129]. De ned­satta funktio­nerna ledde till frust­ra­tion över att de inte kunde göra vad de ville och vad de brukade göra tidigare:

What I find more frustr­ating than anything, is, at this present moment in time, I cannot do what I want to do and what I used to be able to do [129].

Erfarenheterna från den sjuk­hus­­anknutna rehabi­li­te­ringen påverkade anpass­­ningen till den nya livs­­situa­­tionen [10]. Anpass­­ningen var förenad med starka känslor av sorg, oro och frust­ra­tion och ledde till en känslo­­mässig sårbarhet:

I’ve sort of had a bit of a roller­coaster of emotion.... I’ve had a lot of sadness … a lot of anxiety … and frustration [10].

Hemgången innebär en utmaning när de lång­siktiga följderna av hjärn­skadan blir tydliga

Övergången från sjukhus­anknuten rehabili­tering till hemmet synlig­gjorde andra och dittills okända konsek­venser av hjärn­skadan för deltagarnas vardags­liv, vilket togs upp i fem studier [126] [127] [128] [129] [131]. Ofta ledde det till nya behov av rehabili­tering [127] [129]. Över­gången beskrevs som en utma­ning där deltagarna fick insikter i andra brister och begräns­ningar än vad de upplevt tidigare. Somliga var oför­beredda på föränd­ringarna eller hade kognitiva svårig­heter att hantera dem [131]. Över­gången till hemmet kunde också upp­levas som en chock då del­tagarna insåg begräns­ningar i aktivi­teter i vardagen [128].

Yeah, when you come home it is a bit of a shock because all of a sudden, you’re at home and like I say, I found it hard because I couldn’t do all the things that I used to do and that’s what upset me. I wasn’t prepared for how much shock I got. [127].

Utmaningen kunde leda till känslor av frustra­tion [129] [131] eller oro och rädsla [126], men också känslor av att hem­gången var en ny början [131] eller en milstolpe [127]. Först en till två månader efter utskriv­ningen från sjuk­huset började del­tagarna förstå omfatt­ningen av de lång­siktiga föränd­ringarna i livet [127] [128]. De förväntade sig att vardagen skulle återgå till det normala men de upp­levde istället att vardagen och livet blev ”allt annat än normalt” [127][129] [131]. När de dag­liga sysslorna i hemmet var utförda kunde del­tagarna ha för lite energi över till att engagera sig i andra aktivi­teter som betydde mycket för dem [129]. Det kunde bero på hjärn­trötthet som var mer djup­gående än förväntat [129], på bristande motiva­tion eller behov av stöd av någon som kunde driva på [130].

Några deltagare betonade att det saknades aktivi­teter i vardagen som kunde stötta, motivera och vara till känslo­mässig hjälp vid över­gången till hemmet [131].

Med tiden kom dock deltagarna över frustra­tionen, oron och rädslan vilket innebar att de lättare började kunna accep­tera ned­sätt­ningarna [126].

Personerna kämpar på egen hand med att ställa om sitt vardags­liv under lång tid efter rehabili­teringen

I det sena skedet, efter avslutad rehabili­tering, upplevde deltagarna i studierna en mer sårbar livs­situa­tion än innan rehabi­lite­ringen avslutades [126] [127] [128] [130] [131]. De tvingades att fortsätta omställ­ningen där de omvär­derade sina liv och förstod betydelsen av att skapa nya mål och söka ny mening i den förändrade livs­situa­tionen [71] [126] [127] [128] [131]. Denna process beskrevs som trau­matisk, där deltagarna först behövde sörja för­lusten av det gamla jaget för att kunna acceptera det nya jaget [126]. Deltagarna kämpade även med att anpassa sig till sina förändrade för­mågor [126] [131]. Det fanns exempel på att deltagarna hade ångest och oro inför fram­tiden och uttalade en önskan om att genom­föra framtids­planer och livs­drömmar innan det var för sent [131]:

I frequently think about what I want to experience right now, and I want to see the world. What if I was killed in an accident? Well it doesn’t have to be me, it could be my husband. I want to experience life with him, while we can [131].

Engagemang i menings­fulla aktiviteter i vardagen var betydelse­fullt för omställ­nings­processen. Det kunde inne­bära att delta i aktivi­teter och hobbys, i och utanför hemmet, som deltagarna hade innan skadan, vilket gav dem meningen med till­varon tillbaka [127].

It gives me a bit of passion back. I thrive in that environment, I really do [127].

Det kunde dock vara svårt att genom­föra aktivi­teter och upprätt­hålla dagliga rutiner.

6.3.2 Bristande tillgäng­lighet till individ­anpassad och samordnad rehabi­lite­ring över tid

I samtliga studier beskrev deltagarna att de hade upp­levt en bristande till­gäng­lighet till individ­anpassad samordnad rehabi­lite­ring, från akut­skedet på sjukhus till rehabili­tering i hem och samhälle flera år efter skadan.

Kategorin byggs upp av fyra under­kate­gorier: Rehabi­lite­ringen på sjukhuset är brist­fälligt organi­serad vilket leder till otill­räckligt stöd och delak­tighet; Vid övergång till hemmet upplevs bristande sam­ordning som ett glapp mellan sjukhus­vård och fortsatta insatser; I det sena skedet är det svårt att hitta och få tillgång till rehabi­lite­ring som ska stödja åter­integre­ring i samhället, vilket framkallar känslor av maktlöshet; och Individanpassad rehabilitering över tid är avgörande för omställ­nings­processen, vilka beskrivs nedan.

Rehabili­teringen på sjukhuset är brist­fälligt organi­serad vilket leder till otill­räckligt stöd och delak­tighet

Fyra studier beskrev deltagarnas erfaren­heter av rehabili­tering på sjukhus [10] [127] [128] [129]. Några ansåg att den medi­cinska behand­lingen och rehabili­te­ringen i sig var av hög kvalitet [10] [127], även om inte rehabi­lite­ringen var så inten­siv som deltagarna hade för­väntat sig [10] [127] [128].

Man ansåg däremot att organi­sa­tionen kring rehabi­lite­ringen hade brustit då deltagarna hade fått vänta på att få komma till rätt avdel­ning för att påbörja sin rehabi­lite­ring, eftersom det saknades vård­platser [129]. Kontinui­teten och samord­ningen av personalens arbete brast också ibland [10] [129], till­sammans med otill­räcklig bemanning [10]. Den bristande organisa­tionen ledde till att deltagarna upplevde att de inte fick det stöd de behövde och de kände sig inte heller delaktiga i plane­ringen av vad som skulle ske under sjukhus­vistelsen:

You’d ask someone one thing and you might not see them again. And they wouldn’t tell me anything that was going on. They wouldn’t answer my questions, you know? [129].

Deltagarna upplevde att det hade varit svårt att fördriva tiden på sjuk­huset på ett menings­fullt sätt. Förutom rehabiliteringspassen var de hänvisade till att titta på TV, att lyssna på musik eller att konversera, vilket fram­kallade känslor av menings­löshet, tristess och instängdhet [10] [129]:

It just sort of feels pointless being here sometimes especially if you have only got like one thing on during the day and it’s in the afternoon. . . you just get frustrated sitting there and waiting [10].

Deltagarna betonade att det var viktigt att tiden på sjuk­huset användes på ett mer ändamåls­enligt sätt. Rehabi­lite­ringen skulle främjas av om det fanns fler möjligheter till motiverande aktiviteter för avkoppling, bearbet­ning och träning.

Vid övergång till hemmet upplevs bristande sam­ordning som ett glapp mellan sjukhus­vård och fortsatta insatser

Deltagarna i fem studier upp­levde att för­beredelser, plane­ring och organi­sation av rehabili­tering och andra stöd­insatser som behövdes inför och under den närmaste tiden efter utskriv­ning till hemmet, var otill­räckliga [126] [127] [128] [129] [131]. Detta försvårade förutsätt­ningarna för rehabili­tering:

Nobody prepared me for home. . .Nobody said, ‘‘Well, what are you going to do when you get there?” . .I just needed a bit more guidance on how it was going to be [129].

Deltagarna önskade att de hade varit bättre för­beredda inför hem­gång och att plane­ringen av den fortsatta rehabili­teringen hade varit mer full­ständig [126] [127] [128] [129] [131]. Det var inte ovanligt att det uppstod behov eller problem som inte förutsetts, att de inte visste vart de skulle vända sig [127] [129] [131] och att insatser för­senades [127] [128] [129]. Det var vanligt att del­tagarna fick vänta fler veckor upp till månader på rehabili­teringen, som ofta hade mindre omfattning och inten­sitet än förväntat [127] [128] [129].

Deltagarna ansåg att rehabili­teringen hade för kort­siktigt fokus och önskade mer lång­siktiga mål som utgick från hur deras framtid skulle bli, till exempel om de skulle kunna återgå till arbete eller börja köra bil igen [129]. Det fanns också del­tagare som hade erfarit att upp­följ­ningarna efter hemkomsten var få [126], eller att de insatser de fått inte var samordnade [127] [129]. Vidare kvar­stod frågor kring del­tagarnas medicinska till­stånd och planerad efter­vård [129].

Dessa erfarenheter av bristande samord­ning under över­gången bidrog till upp­levelsen av ett glapp mellan sluten­vården och de fort­satta insatserna, liksom en känsla av att vara ute­lämnad [126] [127] [128] [129] [131].

I would have liked some sort of checkup. Or they could have given me some written information that told me not to panic. But no one could give me an exact answer. I didn’t know whether I should call my general practitioner, the physiotherapist or the hospital myself or not to. For instance, can I go to work, or should I take it easy? [131]

Deltagarna i en studie uttryckte att tri­stess var vanligt efter utskriv­ning, men de som kunde fylla merparten av sin dag med menings­full syssel­sätt­ning upplevde en mer lyckad övergång till hemmet än de som inte kunde det [127].

I det sena skedet är det svårt att hitta och få tillgång till rehabili­tering som ska stödja åter­integre­ring i samhället, vilket fram­kallar känslor av makt­löshet

Deltagarna i sex studier beskrev sina erfaren­heter av rehabili­tering och andra stöd­insatser i det senare skedet då de befann sig i hemmet och skulle åter­integreras i samhället [124] [126] [127] [128] [130] [131]. De upp­levde att det var svårt att förstå och hitta rätt i stöd­systemet, det vill säga bland alla instanser som var involve­rade i deras rehabili­tering. De upplevde systemet som komplext och otill­gängligt och att tillgången till olika insatser var otill­räcklig. Deltagarna beskrev att det var en ständig kamp för att få och dra nytta av rehabili­tering och de upp­fattade att slumpen avgjort vilka insatser de fick:

They just won’t do anything, it’s a real battle to get the doctor to do anything [124].

Deltagarna uttryckte att de behövde ökad till­gång till insatser samt att insat­serna skulle initieras och samordnas av profes­sionella rehabili­terings­aktörer [124] [126] [127] [128] [130] [131]. Rehabili­teringen hade gett bättre resultat om indi­viduellt anpassade och samordnade insatser av god kvalitet hade getts vid rätta tid­punkter:

I think they should focus on the best rehabilitation plan to optimize the patient’s potential, this is my only complaint. They have offered me rehabilitation in a gym on an exercise bike, which can be great for some people, but not for a young person with a traumatic brain injury. I want a good life later and I have more cognitive problems than physical. Then it’s not enough [131]

Bristen på tillgång till samordnade insatser fram­kallade känslor av makt­löshet, frustra­tion, osäkerhet, och över­givenhet [124] [126] [127] [128] [130] [131]. Deltagarna kände sig ute­lämnade och beroende av sina när­stående. Deras erfaren­heter visade att det var viktigt att de själva, eller någon som före­trädde dem, [124] [126] [127] [128] [130] [131], efter­frågade och drev frågor om fortsatt rehabili­tering och annat stöd [124] [127] [128] [131]. Deltagarna upp­levde att de ställ­före­trädandes agerande var avgörande för vilka insatser som de fick och hur de organiserades, vilket även påverkade rehabili­terings­för­loppet [124] [127] [128] [131]. De upplevde en ständig kamp med att få till­gång till rätt informa­tion om till exempel vart de kunde vända sig för att få stöd, vilka rehabili­terings­möjlig­heter som fanns att tillgå, om de hade rätt till dessa, vem som kunde initiera dem, om insatserna kunde anpassas till indivi­duella behov eller när de kunde återgå i arbete [124] [127] [128] [131]. Det var också svårt att förstå vilka kriterier som gällde för att få tillgång till insatser och processer i samband med till exempel återgång i arbete eller körkorts­frågor. De personer som fick till­gång till en vård­koordinator (case manager), som ställ­före­trädare värderade stödet högt [124] [127] [128], även om några hade upplevt en bristande konti­nuitet [124] eller att koordi­natorn engage­rades för sent [127].

Yngre deltagare som bodde på sjukhem saknade ålder­sanpassat stöd [131] och en del av dem som fick rehabili­tering, hade svårit att förstå mål­sätt­ningen med rehabili­teringen [128]. Vidare upplevde del­tagarna bristande delak­tighet i rehabili­te­ringens mål­sättning då de kände sig osäkra på vad som menades med mål eller om det fanns något mål för deras rehabili­tering och vad det i så fall var [128]. De var också osäkra på hur målet skulle sättas och vem som skulle göra det.

Individanpassad rehabili­tering över tid är avgörande för omställ­nings­processen

I samtliga studier nämndes att det var viktigt att få en rehabili­tering som utgick från indivi­duella behov och som tog hänsyn till att behoven förändras över tid. Det var bara en studie som helt syftade till att undersöka erfaren­heter av rehabili­terings­program efter utskriv­ningen från sjukhus [132]. Ytterligare två studier berörde ämnet till viss del [125] [126] [132]. Deltagarna i de tre studierna betonade att det var viktigt att rehabili­te­ringen gav stöd i anpass­ningen till vardags­livet, livsmål, identitet och roller [125] [126] [132].

I have benefitted a lot from this (group rehabilitation), it has been absolutely crucial (to come here). If you don’t get the help you need, it can get really difficult . . . without the group rehabilitation I doubt that I had managed it by myself . . . [132].

En viktig del av omställ­ningen var att kunna bearbeta den förändrade livs­situa­tionen för att acceptera att livet blir annor­lunda jämfört med tidigare [125] [126] [132]. Deltagarna i en studie poängterade att även närstående borde involveras i rehabili­te­ringen så att de kunde bli en del i anpass­ningen [132]. Anpass­ningen som skedde till följd av rehabi­lite­ringen var något som pågick över en längre tids­period [125] [126] [132]. Deltagarna i en studie uttryckte att det var väsent­ligt att rehabili­te­ringen gavs samman­hållet över en längre tid (i detta fall omnämndes ett 12 veckors rehabili­terings­program) med upp­följ­ningar därefter [132]. Några deltagare upplevde att rehabili­te­ringen inte gav till­räckligt stöd i anpass­nings­processen [132].

Deltagarna i en studie beskrev att rehabi­lite­ringen hade en av­görande betydelse för att de, trots att deras förmåga fortsatt var nedsatt, kunde anpassa sig till den nya livs­situa­tionen och var mer till­freds med livet än tiden före prog­rammet [132]. Det berodde på att de hade lärt sig strategier som under­lättade och löste problem i samband med vardag­liga aktivi­teter. De hade också lärt sig att använda hjälp­medel och ta emot stöd av andra människor i aktivite­terna om så behövdes. Det var också viktigt att få strategier för hur sociala rela­tioner och sociala nätverk kunde anpassas i för­hållande till deras förändrade förmåga. En ökad kunskap om skadan var viktig för att bättre förstå den nya livs­situa­tionen.

Deltagarnas erfaren­heter visade att det var väsent­ligt att rehabi­lite­ringen utformades så att deltagarna fick möjlighet att dela kunskap och erfaren­heter med andra som var eller hade varit i samma situa­tion [125] [126] [132]. Det gav deltagarna perspek­tiv på sin situa­tion och de kunde se nya möjlig­heter vilket främjade deras anpass­nings­process. Ett rehabili­terings­program i grupp upplevdes därför överlag som för­delaktigt [132]. Deltagarna betonade också vikten av det egna ansvaret för att rehabili­teringen skulle bli fram­gångs­rik [125] [126] [132] och vikten av att de bearbetade och tränade på att använda det de lärt sig i rehabili­teringen under tiden utanför rehabi­lite­ringen [132].

6.3.3 Interaktionen med rehabili­terings­personal och närstående påverkar rehabi­lite­rings­processen

Deltagarna i nio studier beskrev erfaren­heter som påvisade bety­delsen av rela­tioner och samarbete under rehabi­lite­ringen [10] [124] [125] [127] [128] [129] [130] [131] [132].

Kategorin består av tre under­kate­gorier: Bemötandet har stor betydelse för att rehabiliteringen ska upplevas som individanpassad; Personerna behöver en personligt anpassad informa­tion om förlopp och framtida möjligheter men infor­ma­tionen var ofta knapp­händig och operson­lig vilket upplevdes som ett hinder för rehabili­tering; samt De när­ståendes engage­mang har stor betydelse under hela rehabili­terings­processen.

Bemötandet har stor betydelse för att rehabi­lite­ringen ska upplevas som individ­anpassad

Fyra studier bidrog till denna under­kategori [10] [125] [129] [132]. Deltagarna identi­fierade rela­tionerna till rehabili­terings­personalen som betydelse­full för en individ­anpassad rehabili­tering. De talade om bety­delsen av att bli sedda och respek­terade som en hel person med rättig­heter och inte enbart som en patient med trau­matisk hjärn­skada [10][125][129]. Vidare beskrev de relationen som att ”komma överens” med rehabili­terings­perso­nalen. Det inklu­derade att lyssna på varandra, visa intresse för varandra och lära känna varandra samt att samtala om annat än bara terapi och behand­ling [125].

Deltagarna beskrev rehabi­literings­processen som ett partnerskap och sam­arbete, som ett givande och tagande mellan dem och rehabili­terings­personalen [125]. De upplevde såväl positiva som negativa erfaren­heter i rela­tionen till rehabili­terings­personal [10] [125] [129]. Exempel på positiva rela­tioner innebar att arbeta med motiva­tions­processen och att förmedla hopp. Deltagarna beskrev det som att rehabili­terings­personalen kunde identi­fiera positiva förmågor hos den skadade och över­sätta det till konkreta mål samt att ge positiv åter­koppling [125]. De upp­skattade också rela­tioner där personalen visade omsorg och med­känsla [125]. Exempel på negativa rela­tioner kunde vara motsatsen till ovan nämnda, det vill säga att deltagarna inte kände sig helt respek­terade eller inte blev bemötta som en person med rättig­heter [10].

I studier beskrivs ett person­centrerat förhåll­nings­sätt som en process av engagemang mellan deltagare och rehabi­literings­personal [125] [129]. Ett effektivt team­arbete med god kommuni­kation, samordning, plane­ring och infor­mation upplevdes också positivt.

All the staff from (names of three hospitals) have all been brilliant [129].

Brister i bemötande och kommuni­kation ledde till onödig oro. Deltagarna rappor­terade att svårig­heter som var viktiga för dem att fokusera på under rehabili­teringen ibland var mindre prio­riterade hos rehabi­literings­personalen. De kunde därför uppleva sig försummade och ute­lämnade [129]. De nämnde också att det kunde ha sin grund i bristande konti­nuitet eller att inkonsekvens i behand­lingen ledde till konflikter i förvänt­ningarna på rehabili­teringen [10] [125].

… me and her didn’t get along at all the way she sort of like addressed my injuries…. No offence to anyone else in the same situation, but she (occupational therapist)…. Just the whole way she was talking…. She pretty much just put me down in the worst way sort of thing …. I didn’t like her at all and I didn’t want to work with her at all because of the way she was to me [125].

Deltagarna uttryckte att ett profes­sionellt för­hållnings­sätt, kunskap och kompetens var viktiga komponenter av bemötandet och rehabi­lite­ringen för att bistå dem i deras särskilda behov som uppstått efter en för­värvad trau­matisk hjärn­skada [132]. De upplevde det som tröstande och lugnande eftersom rehabili­terings­personalen förstod den specifika proble­matik som kunde uppstå efter skadan [125] [132]. De hade förtroende för terapeu­terna, för deras profes­sio­nalism och erfaren­het och de kände sig förstådda av dem [125]:

She ha(s) fantastic knowledge … to help me…. She really understands (how) to operate with sick people. She understands me, my sickness and understand(s) my problem [125].

Personerna behöver en person­ligt anpassad informa­tion om förlopp och framtida möjlig­heter men informa­tionen var ofta knapp­händig och operson­lig vilket upplevdes som ett hinder för rehabili­teringen

I fyra studier beskrev del­tagarna bristande informa­tion som ett hinder för rehabili­teringen [124] [129] [130] [131] på sjuk­huset innan utskriv­ning till hemmet [129][130], eller efter utskriv­ning till hemmet [124] [129] [131]. Bristen på informa­tion kunde försvåra för deltagarna att företräda sig själva under rehabili­terings­processen. De beskrev också att de ibland fick tjata för att få till­gång till service och informa­tion [124].

I asked a lot of questions. I delved. I persisted. I argued. I often got my way, but that’s through a lot of persistence and a lot of battling red tape and administration [124].

Deltagarna uttryckte att det behövdes utbild­ning och informa­tion i samband med utskriv­ning från sjukhus och vid hem­gång [129] [130]. De hade förväntat sig specifik informa­tion om möjlig­heter och lång­siktiga konse­kvenser samt om diagnos och prognos relaterad till den trau­matiska hjärn­skadan, men informa­tionen hade i huvudsak varit skriftlig, till exempel i form av broschyrer [130] [131]. Informa­tionen efter hem­komsten hade varit knapp­händig, vilket upplevdes som ett hinder för att åter­integreras till ett socialt vardags­liv och förhindra isole­ring och emotionell stress [124] [131].

Deltagarna hade önskat ett stöd- och informa­tions­till­fälle om trau­matisk hjärn­skada på ett icke medicinskt språk [130]. De menade att detta var till hjälp för att foga samman olika delar och få en för­ståelse för helheten:

They sort of brought the puzzle together [130].

De närståendes engage­mang har stor betydelse under hela rehabili­terings­processen

Deltagarna beskrev att engage­mang och stöd från när­stående, vänner och kollegor var mycket viktigt för deras rehabili­terings­process och anpass­ning till en ny livs­situa­tion [10] [124] [127] [128] [130] [131] [132]. De när­stående påverkade även vilka insatser del­tagarna fick. Deltagarnas erfaren­heter visar även att de närstående ofta får bära en stor börda, i viss mån rela­terat till bristande till­gång till och plane­ring av samordnade insatser. Vidare, att hela familjen kunde behöva stöd för att till­sammans hantera den förändrade livs­situation de alla stod inför. Studierna indikerar att sam­ordningen av rehabili­te­ringen i de olika skedena behöver inkludera närstående för att stärka deras del­aktighet som en resurs i rehabi­lite­ringen, och bättre till­godose deras behov av stöd över tid.

Deltagarnas erfaren­heter visade också att ett känslo­mässigt stöd från närstående är väsent­ligt för att bearbeta det som hänt och för att bättre kunna anpassas till den nya livs­situa­tionen [10] [127] [128] [130] [131] [132]:

He’s just been a rock. He really has . . . through everything, he’s been here every day for me, it’s just been unbelievable . . . I think it’s very, very important to us to have that support, you know, and I don’t think the nurses, no matter how hard they try, couldn’t do that [10].

Under sjukhus­vistelsen bidrog besök av när­stående, vänner och kollegor till att deltagarna upplevde sig som delaktiga i livet utanför sjuk­huset, vilket bröt känslan av isolering [10]. Omvänt, i de fall deltagarna upp­levde besöken som få, kunde detta påverka deras sinnes­stämning och välbe­finnande negativt. Deltagarna upp­skattade möten där familjen bjöds in för att få informa­tion och bli delaktiga i rehabi­lite­ringen och ansåg att flera möten hade varit önskvärt [10]. Även i det senare skedet av rehabiliteringen ansåg deltagarna att det var positivt för deras rehabi­lite­ring om närstående gjordes delaktiga i åtgärder och fick kunskap om skadan och dess konse­kvenser [132].

Vid hemkomsten var det prak­tiska stödet från när­stående i vardag­liga aktivi­teter och i kontakter med sjuk­vården och andra myndig­heter ovärder­ligt [10] [124] [127] [128] [130] [131] [132]:

My husband has supported me all along and I have my sisters who have kept up with the rehabilitation services in our municipality. Not all people have a social network like mine, and if you also have had brain injury, it is difficult to find out where to go. That’s probably one of the greatest obstacles [131].

Särskilt när rehabili­tering och annat formellt stöd inte fungerat som förväntat, blev stödet från när­stående än mer avgörande. Samtidigt innebar det också en ökad belastning för de när­stående som var svår att hantera för bägge parter [10] [124] [127] [128] [130] [131] [132].

Övergången från sjukhus till hem upplevdes enligt deltagarna som en särskilt stres­sande och svår period för hela familjen. Upp­gifter och roller inom familjen förändrades efter utskriv­ningen och deltagarna beskrev att de blev beroende av sina närstående. Deltagarna uttryckte att familjens stöd kunde leda till att åter­hämtningen gick snabbare [131]. Deltagare uttryckte att det huvud­sakliga eller mest värde­fulla stödet efter utskriv­ning från sjukhus kom från närstående [127] [128] [131]. Om däremot förståelse och stöd från när­stående brast, så kunde detta bli ett hinder för andra insatsers effekti­vitet [130].

Goda vänskaps­rela­tioner bidrog också positivt till över­gången från sjukhus till hem [127]. Det kunde innebära ett stöd till del­tagarna för att kunna delta i fler aktiviteter utanför hemmet än vad som annars hade varit möjligt. Det bidrog även till att när­stående fick vila och avlastning. Men det kunde också vara så att deltagarna förlorade vänner, vilket upplevdes som ytter­ligare en belast­ning och förlust efter skadan. De för­lorade rela­tionerna blev ett hinder till att delta i akti­viteter särskilt utanför hemmet, vilket skapade känslor av social isolering.

6.4 Bedömning av resultatens till­för­lit­lighet

Tillförlitlig­heten för under­kategorierna bedömdes med stöd av CERQual [133] [134] [135] [136] [137]. Nedan beskrivs våra över­väganden uppdelat efter de olika domänerna i CERQual.

6.4.1 Risk för att resul­taten påverkas av metod­brister

Vi bedömde genom­gående att risken för att resul­taten påverkats av metod­brister var låg. Risken per fråge­område i gransk­ningen av enskilda studier samman­ställdes i en tabell som stöd för bedöm­ningen (Tabell 6.1). Å ena sidan hade två studier större brister än de övriga eftersom analysen inte föreföll vara tillräckligt konden­serad då många kate­gorier fanns obearbetade [127] [128]. Å andra sidan innebar detta en till­gång till rikligare data. Vi bedömde att detta inte påverkade till­för­litlig­heten. De oklarheter som fanns i under­laget gällde främst forskarens roll, i vilken utsträck­ning forskarna varit reflexiva och hur de hanterat sin förförståelse.

6.4.2 Risk för att till­för­litlig­heten påverkas av bristande relevans

Det fanns två aspekter av relevans som kunde påverka till­för­litlig­heten. Den ena gällde sam­hälls- och för­säkrings­systemen, och den andra rehabi­lite­ringens organi­sering, vilken skiljer sig åt i olika länder. I vissa länder beror till­gången på rehabili­tering efter utskriv­ning från sjukhus på vilken försäk­ring personen med trau­matisk hjärn­skada har. Det innebär att vissa deltagare i studierna kanske inte haft någon möjlighet till rehabili­tering i det senare skedet. Trots de olikheter som kan finnas mellan olika länder bedömde vi att risken för att till­för­litlig­heten påverkas sannolikt är liten. Vi gjorde därför inte avdrag för möjliga skillnader i tillgång till rehabili­tering för någon under­kategori.

Den andra aspekten gällde att några av studierna även tog med del­tagare med annan förvärvad hjärn­skada än trau­matisk hjärn­skada [10] [127] [128] [132]. Vi vet inte om dessa deltagare har andra erfaren­heter och upp­levelser. För de flesta under­kate­gorierna var andelen med annan förvärvad hjärn­skada så liten att vi bedömde att det inte påverkade till­för­litlig­heten. Undantaget var under­kategorin om betydelsen av att rehabili­teringen är individ­anpassad. Större delen av bidragen kom från en studie där andelen med annan förvärvad hjärn­skada var högre än 50 procent. Här gjordes ett avdrag med ett steg för partiell relevans.

6.4.3 Risk för att till­för­litlig­heten påverkas av bristande koherens

Vi bedömde att risken för bristande koherens var liten för samtliga under­kategorier. Syntes­metoden som användes innebar att mått och steg vidtogs för att inte tappa bort data från studierna och att syntesen gick fram och tillbaka. En tredje person, som inte deltog i syntesen, gick igenom resul­taten och därefter kom alla tre gemen­samt fram till under­kate­gorier och kate­gorier.

6.4.4 Risk för att till­för­litlig­heten påverkas av otill­räcklig mängd data

Vi bedömde att risken för att otill­räcklig mängd data påverkade till­för­litlig­heten var hög eller mycket hög för samtliga underkategorier. Det hade två orsaker: för det första under­byggdes under­kate­gorierna av få studier, från tre till sju, för några under­kate­gorier kom dessutom huvud­delen av data från en eller ett fåtal studier medan övriga studier bidrog med lite informa­tion. För det andra var antalet studie­deltagare i under­kate­gorierna också litet, mellan 30 och 121.

En annan aspekt på otill­räcklig mängd data var hur data hade samlats in. Studier som använt struk­turerade formulär för att guida intervjuer ger till exempel ”tunnare” data än sådana som baseras på öppna intervjuer. Om studien hade andra syften och extra­herade data var bifynd innebär det också en risk för att vissa perspek­tiv inte kommit med i analysen.

7. Etiska, sociala och samhälleliga aspekter

7.1 Sammanfattning av de etiska, samhälle­liga och sociala aspekterna

Personer med medelsvår till svår traumatisk hjärn­skada har ofta nedsatt besluts­förmåga och kan inte alltid föra sin egen talan. Det innebär att deras själv­bestäm­mande är försvagat och att de är i beroende­ställning i för­hållande till när­stående och/eller hälso- och sjuk­vårds­personal. Även personer som drabbats av lätt trau­matisk hjärn­skada kan ha kogni­tiva svårig­heter som på­verkar besluts­förmågan. En otydlig vård­kedja med många olika vård­givare och andra aktörer i kombina­tion med den enskilde indi­videns komplexa rehabi­lite­rings­behov under­stryker vikten av stöd och infor­mation samt god samord­ning.

Det är nödvändigt att till­handa­hålla många olika typer av hjärn­skade­rehabi­lite­ring för att kunna till­godose indivi­duella behov. Mer forsk­ning behövs dock för att kunna avgöra vilken typ av insatser som ger bäst effekt och för att kunna göra hälso­ekono­miska bedöm­ningar inför prio­rite­rings­beslut.

Det finns aspekter att beakta kring jäm­likhet och rätt­visa vad gäller för­del­ningen av reha­bili­te­rings­insatser, bland annat i relation till hjärn­skadans svårig­hets­grad samt den drabbades bostads­ort, ålder och arbets­förmåga. Om den drabbade har till­gång till när­stående eller inte kan också spela stor roll för de drabbades möjlig­heter till stöd i rehabi­lite­ringen.

7.2 Kapitlets uppbyggnad

Det här kapitlet bygger dels på syn­punkter som fram­kommit vid ett dialog­möte som syftade till att fånga upp olika erfaren­heter inom området traumatisk hjärn­skada (Kapitel 10), dels på projekt­gruppens egna reflek­tioner. I dialog­mötet deltog personer med olika perspek­tiv: personer med trauma­tisk hjärn­skada, när­stående, olika profes­sioner samt myndig­hets­före­trädare.

SBU:s väg­ledning för etiska och sociala aspekter har använts som stöd i arbetet, och kapitlet är struk­tu­rerat efter väg­led­ningens olika delar (åt­gärdens påverkan på hälsa, åtgärdens fören­lighet med etiska värden, struk­turella och orga­ni­sa­to­riska aspekter respektive lång­siktiga etiska konse­kvenser) [76], förutom att aspekter kring åt­gärdens på­verkan på hälsa tas upp i diskus­sionen (Kapitel 8). Eftersom få etiska aspekter har identi­fie­rades som var för­knippade med en speci­fik rehabi­lite­rings­form behandlas de olika ut­värderade rehabi­lite­rings­formerna i huvud­sak som grupp i detta kapitel. Kapitlet är inte avgränsat till aspekter kring själva rehabi­li­te­rings­insat­serna, utan omfattar även etiska och sociala aspekter kring de drabbade personernas situa­tion i rela­tion till rehabi­li­te­rings­fasen.

7.3 Åtgärdens förenlighet med etiska värden

7.3.1 Jämlikhet och rättvisa

En grund­läggande etisk princip som uttrycks i både hälso- och sjuk­vårds- och social­tjänst­lag­stift­ningen samt LSS, är vård och omsorg respektive social­tjänst­insatser på lika villkor för hela befolk­ningen [138]. Flera av de syn­punkter som fram­kom vid dialog­mötet handlade också om jäm­likhet och rätt­visa kring hur rehabi­li­te­rings­insatser för­delas och om olika möjlig­heter för perso­nerna att kunna till­godo­göra sig dem. De aspekter kring ojämlika förhållanden som vi tar upp i detta kapitel, handlar om skadans svårighetsgrad, personens ålder och arbets­förmåga, ett ojämlikt utbud av rehabi­li­te­rings­insatser samt till­gången till stöd från när­stående.

När det gäller skadans svårig­hets­grad prio­riteras som regel svårare skador framför lättare skador i hälso- och sjuk­vården, dessutom prio­riteras skador i akut­skedet framför skador i rehabi­li­te­rings­skedet. Vid dialog­mötet uttryckte man far­hågor kring att personer med lätt trauma­tisk hjärn­skada och kvar­stående symtom, ofta inte får till­gång till några rehabi­li­te­rings­insatser över­huvud­taget. Lättare skador kan ha stora konse­kvenser för den enskilde personen, även om de inte alltid syns utåt. Med hänsyn till behovs- och solida­ritets­principen är det rimligt att svårare skador prio­riteras högre än lättare skador, men det kan inne­bära ett etiskt problem om personer med lättare hjärn­skador bort­prio­riteras helt.

En hjärn­skadad personens ålder kan också vara en faktor för ojämlika för­hållanden. Personer som drabbas av trauma­tisk hjärn­skada och är över 65 år rehabi­li­teras oftast inom geria­trisk vård. Där finns det inte samma special­kunskaper om trauma­tisk hjärn­skada som inom den specia­li­serade hjärn­skade­rehabi­li­te­ringen. Något som kan ligga bakom denna upp­delning är en inten­tion att i första hand prio­ritera personer som kan bli arbets­föra och därmed kan utgöra en sam­hälls­ekono­misk vinst. Men detta för­håll­nings­sätt kan enligt vissa synsätt anses strida mot principen om jäm­likhet och rätt­visa (och i en mer långt­gående tolk­ning, även mot människo­värdes­prin­cipen) och väcker frågor om ålders­disk­rimi­nering. I detta samman­hang bör man också ta hänsyn till att många äldre personer idag är mycket aktiva samhälls­med­borgare och man kan därför inte kan utgå från att deras behov av rehabi­li­te­ring nöd­vändigt­vis skulle vara mindre, jämfört med dem som är yngre.

Det tycks också finnas en ojämlik för­del­ning av rehabi­li­te­rings­insatser och kunskap inom hälso- och sjuk­vården beroende på var i landet man är bosatt. Detta framgår av Socialstyrelsens tidi­gare kart­lägg­ning [29] och också fanns syn­punkter om vid dialog­mötet. Olika förut­sätt­ningar finns i städer jämfört med gles­bygd, och den specia­li­serade hjärn­skade­rehabi­li­te­ringen är olika utvecklad i olika regioner. Således kan bostads­orten avgöra om man får komma till en specia­list, eller om man får till­gång till en hjärn­skade­koordi­nator. Detta är ytter­ligare en aspekt som kan anses strida mot prin­cipen om jäm­likhet och rätt­visa. Vid dialog­mötet fram­fördes förslag om att man i större utsträck­ning skulle kunna utnyttja tekniska lös­ningar som digi­tala möten för att nå ut bättre med specia­li­serad behand­ling till gles­be­folkade områden.

Vid dialog­mötet lyftes det också fram att det ofta inte görs någon­ting från sjuk­vårdens eller sam­hällets sida förrän patienten hör av sig och aktivt efter­frågar det. Det kan inne­bära ett problem efter­som den som behöver hjälp ofta inte har förmåga att efter­fråga den och vården därmed blir efter­fråge­styrd istället för behovs­styrd. Då kan det spela stor roll om den drabbade personen har när­stående om kring sig eller inte. För många personer med trauma­tisk hjärn­skada spelar när­stående en stor roll när det till exempel gäller att efter­fråga insatser och hjälp­medel, ordna med olika intyg och hjälpa till med vardag­liga behov. När­ståendes betydelse var också något som fram­kom i den kvali­ta­tiva syn­tesen, bland annat som funk­tion att stärka de drabbades del­aktighet. Alla har dock inte när­stående som kan finnas till hjälp i samma ut­sträck­ning, vilket i sig inne­bär ojämlika för­hållanden. Om det finns stöd­jande och sam­ordnande insatser från sam­hället som hjälper de som inte har när­stående, skulle skill­naderna dock kunna minska.

7.3.2 Självbestämmande och integritet

Under arbetet med denna utvärde­ring har vi inte fått fram några indika­tioner om att de aktuella rehabi­li­te­rings­formerna upplevs som integri­tets­krän­kande utifrån de drabbade indi­vider­nas perspek­tiv. Det är visser­ligen ofrån­komligt att all vård och rehabi­li­te­ring, särskilt för personer med svåra skador, kan inne­bära ett visst intrång i den person­liga integri­teten, men detta behöver inte inne­bära något bety­dande etiskt problem om nyttan med insat­serna upplevs som större. Det kan snarare finnas ett omvänt problem (som disku­terats tidigare i kapitlet), att det ofta inte görs någon­ting från sjuk­vårdens eller sam­hällets sida utan att personen själv efter­frågar det. En mer aktiv roll från sam­hället skulle ofta behövas, där sam­hället driver på och tar initiativ till att erbjuda effek­tiva insatser och stöd utifrån den drabbade per­sonens behov.

När det gäller individens möjlig­heter till själv­bestäm­mande (autonomi) har vi identi­fierat flera svårig­heter. Personer med medel­svår till svår hjärn­skada har ofta nedsatt besluts­förmåga och kan inte alltid föra sin egen talan, vilket innebär att deras själv­bestäm­mande är försvagat. De är ofta särskilt beroende av när­stående, om sådana finns, eller av personal inom hälso- och sjuk­vård eller social­tjänst, alter­nativt en god man. Även personer med lättare skador kan ha kogni­tiva svårig­heter som inte alltid märks men som inne­bär en ned­satt för­måga att efter­fråga och ta egna beslut kring vård och rehabi­li­te­ring. Vid dialog­mötet påtalades det bland annat att den drabbade personen själv ofta över­värderar sin egen ord­för­ståelse. Den drabbade personen kan då ha problem exempel­vis med att förstå sin journal och de när­stående har ofta inte har möjlighet att läsa den digitala journalen och därmed kunna hjälpa till att tolka och redo­göra för inne­hållet. Här kan det finnas det en konflikt mellan den drabbade personens behov av hjälp för att förstärka sin autonomi och dennes behov av integ­ritet.

I detta samman­hang kan det nämnas att flera brister vad gäller till­gång till infor­mation påtalades vid dialog­mötet, vilket kan för­svåra möjlig­heterna till själv­bestäm­mande för personer med ned­satt kognitiv för­måga. Det innebär också att personer med svårare hjärn­skador riskerar att erhålla en mindre ända­måls­enlig vård och rehabi­li­te­ring i jäm­förelse med de med lättare hjärn­skador, vilka har mindre svårig­heter att kommuni­cera. I samband med utskriv­ning från sluten­vård behövs det till exempel samlad infor­mation till den utskrivne om var man kan vända sig för fortsatt stöd och rehabi­li­te­ring, något som inte alltid ges idag.

Samman­taget innebär det en balans­gång för hälso- och sjuk­vårds­personal, omsorgs­personal, samhälls­instanser och när­stående, att driva på och ta ini­tiativ för att nå ut med insatser, men sam­tidigt vara lyhörd för den drabbade personens egna behov och önskemål.

7.3.3 Kostnads­effektivitet

Enligt den etiska platt­formens kostnads­effekti­vitets­princip ska det finnas en rimlig relation mellan en åtgärds kostnader och effekter för att den ska erbjudas. Det är dock inte möjligt utifrån vår utvärde­ring att med hög till­för­lit­lighet bedöma om de aktuella rehabi­li­te­rings­formerna är kost­nads­effek­tiva eller inte. För det behövs ett bättre veten­skapligt underlag.

I de hälso­ekono­miska analy­serna kan rehabi­li­te­rings­insatsens förmåga att åter­ställa patient­gruppens arbets­förmåga ha stor inverkan på kostnads­effektivi­teten ur ett samhälls­ekonomiskt perspek­tiv. Från etisk syn­vinkel är det dock viktigt att bevaka att personer som bedöms ha små möjlig­heter att åter­ställa sin arbets­förmåga, eller som har uppnått pensions­ålder, inte ned­prio­riteras så att de går miste om stöd- och rehabi­li­te­rings­insatser eftersom detta skulle kunna uppfattas som stridande mot människo­värdes­prin­cipen och alla människors lika värde.

7.4 Strukturella och organi­sato­riska aspekter

7.4.1 Bristande stöd och sam­ordning

Resultaten från den kvali­tativa över­sikten tyder på att personer med trauma­tisk hjärn­skada upplever brister i sam­ordning av olika insatser. Det var också någon­ting som fram­kom med stor tydlighet vid dialog­mötet, och liknande syn­punkter åter­finns i Hjärnskade­förbundets patient­enkät och Modell­projektets rapport [139] [145]. Bristen på samordning mellan olika aktörer kan inne­bära att vissa personer hamnar ”mellan stolarna” och går miste om stöd och rehabi­li­te­ring. Vid dialog­mötet uttrycktes att detta kan ha både organi­sa­to­riska och ekono­miska för­kla­ringar. Organi­sa­tionen inom hälso- och sjuk­vården och mellan hälso- och sjuk­vården och andra aktörer är ofta inte utformad för att till­godose den enskildes behov av olika insatser under en längre tid. Det kan finnas brist på personal eller andra resurser och ibland en oklarhet kring ansvars­för­del­ningen vid olika huvud­mannaskap (exem­pelvis mellan regional och kommunal sjuk­vård).

Brister i samordning är ett etiskt problem eftersom det för­stärker de ojäm­lika förut­sätt­ningar som i övrigt råder angående möjlig­heter att få och till­godo­göra sig rehabi­li­te­rings­insatser. Tillgången till rehabi­li­te­ring, stöd och samordning kommer då att till stor del vara beroende av var i landet den drabbade personen bor eller om det finns närstående som tar ansvar för samordning av vård- och stöd­insatser. Vid dialog­mötet efter­frågades därför samordnande funk­tioner så som hjärn­skade­koordi­natorer eller Case Management på fler ställen i landet.

7.4.2 Kunskap och information

En annan organi­sa­torisk aspekt som påtalades vid dialog­mötet var att det finns en kunskaps­brist inom hälso- och sjuk­vården om trauma­tisk hjärn­skada: ju längre bort från akut­vården och specia­list­vården, desto mindre specifik kunskap om trauma­tisk hjärn­skada. Även om det generellt sett finns mycket kunskap i veten­skaps­sam­hället så tas den inte till vara och sprids i den utsträck­ning som skulle kunna göras. För en bättre implemen­tering och funktion av de rehabi­li­te­rings­former som utvär­deras i denna rapport, skulle den natio­nella kunskapen med fördel kunna samlas och sam­ordnas, vilket också skulle gynnar de drabbade personerna.

7.4.3 Närståendes roll

Som tidigare nämnts får ofta när­stående stå för stöd och sam­ordning, vilket kan vara ett stort ansvar att axla och inne­bär stora och plöts­liga föränd­ringar i livet, både för den drabbade och dennes närstående. De när­stående behöver få stöd inför den nya situa­tionen, vilket ofta saknas idag.

7.5 Långsiktiga etiska aspekter

En långsiktig etisk aspekt som identi­fierades under projek­tets diskus­sioner är risken för att upp­levda brister och orätt­visor gällande för­del­ning av sam­ordnings- och rehabi­li­te­rings­insatser kan leda till att för­troendet till hälso- och sjuk­vården och sam­hälls­institu­tionen som helhet försvagas. Ett sam­hälle som i hög grad präglas av att drabbade personer själva måste orientera sig i systemet och aktivt efter­fråga olika vård- och stöd­insatser, kan på sikt också leda till ökade klyftor mellan olika sociala grupper. För att motverka denna utveckling är det viktigt att vidta åtgärder som strävar efter ett sjuk­vård­system där alla har likvärdiga möjlig­heter till stöd- och rehabi­li­te­rings­insatser.

En annan lång­siktig aspekt är att bristande kunskap kring vilka rehabi­li­te­rings­insatser som verkligen hjälper de drabbade personerna kan orsaka onödigt lång­varigt lidande, samt att overk­samma insatser kan utgöra en onödig belast­ning för samhälls­ekonomin. Av den anled­ningen är det ange­läget med kunskaps­spridning och forskning inom området.

8. Diskussion

8.1 Insatsernas effekter på hälsa och livskvalitet

De rehabili­terings­former som har utvärderats i denna rapport valdes ut för att lyfta fram särskilt relevanta besluts­problem inom den svenska sjuk­vården. Samtidigt formule­rades fråge­ställ­ningarna utifrån en bred ansats i syfte att kunna fånga upp flera olika typer av hjärn­skade­rehabili­tering, oavsett om de är vanligt före­kommande i Sverige eller inte. Utfalls­måtten valdes ut för att spegla effekter som är viktiga dels för den drabbade personen, dels från ett samhälls­ekonomiskt perspektiv. Resultaten visar att det möjligen finns positiva effekter av speciali­serade enskilda (KBT eller problem­lösnings­terapi) respektive inter­discipli­nära rehabi­li­terings­former för personer med lätt trauma­tisk hjärn­skada och kvar­stående rest­symtom, jämfört med att endast erbjuda sedvanlig vård vilket innebar en lägre nivå av specia­lise­ring. För de övriga utvärderade rehabili­terings­formerna – specia­li­serad rehabili­tering i sluten­vård respektive öppen­vård vid medelsvår till svår skada, arbets­livs­inriktad rehabili­tering, samordnings­insatser samt särskilda boende­former – var resultatens tillför­lit­lighet mycket låg vilket innebär att det inte går att bedöma eventuella effekter i för­hållande till jämförelse­alter­nativen.

8.1.1 Rehabili­tering efter lätt trauma­tisk hjärn­skada

För speciali­serad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering bestående av KBT eller telefon­baserad problem­lösning vid lätt trauma­tisk hjärn­skada med restsymtom, fann vi möjligen positiva effekter på rest­symtom efter lätt trauma­tisk hjärn­skada, allmän psykisk funktion, depression, aktivitet och del­aktighet och livs­kvalitet. Det är patient­nära utfalls­mått som är viktiga för den enskilde personens hälsa och förmåga att fungera i det dagliga livet. Utifrån våra resultat finns det dock en osäkerhet huruvida stor­leken på de samman­vägda effek­terna motsvarar en skillnad som upplevs som betydelse­full för en enskild person. Tyvärr går det inte heller att bedöma hur insatserna påverkar indi­vidernas möjlig­heter att återgå till arbete eller annan syssel­sättning eftersom till­för­lit­lig­heten var mycket låg för detta utfalls­mått. Det hade annars varit infor­mation som är viktig från både den drabbade personens och samhällets perspektiv.

När det gäller inter­discip­linär hjärn­skade­inriktad rehabi­li­tering utförd av minst två profes­sioner för personer med lätt trauma­tisk hjärn­skada, fann vi möjligen positiva effekter avseende rest­symtom efter lätt trauma­tisk hjärn­skada. Resul­tatet är posi­tivt men tyvärr var till­för­litlig­heten mycket låg för övriga utfalls­mått, vilket innebär att insat­sernas samman­tagna effekt på livs­kvalitet och förmåga att fungera i det dagliga livet är svårare att bedöma. Inter­discip­linära rehabi­li­terings­former är mer omfattande och som regel mer kostnads­krävande jämfört med de enskilda rehabili­terings­former vilket betonar vikten av att utvärdera dem även i hälso­ekonomiska studier.

Kontroll­gruppen som den hjärn­skade­inriktade rehabi­li­te­ringen jämfördes mot hade fått ”sedvanlig vård” vilket oftast inte innebar några aktiva insatser förutom viss infor­mation eller råd­givning. Personerna i kontroll­gruppen hade också möjlighet att själv söka hjälp för sina problem inom den ordinarie sjuk­vården, oftast genom primär kontakt med allmän­läkare. Kontroll­gruppens villkor liknar således de villkor som råder för personer med lätt trauma­tisk hjärn­skada och kvar­stående rest­symtom i de regioner i Sverige som inte erbjuder särskilda rehabili­te­rings­insatser för denna grupp.

8.1.2 Avvägning av nytta mot risker

Eftersom det vetenskap­liga under­laget för rehabi­li­terings­formerna som utvärderats i denna rapport bedömdes ha låg eller mycket låg till­för­lit­lighet, är det svårt att värdera insatsernas nytta och risker utifrån ett veten­skapligt perspektiv. När det gäller frågan om rehabi­li­te­rings­formerna för­länger livs­längden eller för­bättrar hälsan på lång sikt, eller medför några biverk­ningar eller negativa effekter, finns det inte heller något veten­skapligt underlag att utgå ifrån. Det finns emellertid få allvar­liga biverkningar eller negativa effekter som är förknippade med metoderna. I de studier som ingår i rapporten redo­visades inga direkta biverk­ningar, men eventuella negativa effekter som skulle kunna före­komma hos inter­ven­tions- eller kontroll­gruppen skulle troligtvis kunna avspeglas på utfalls­måtten funktion, aktivitet och delak­tighet respektive livs­kvalitet.

När en insats nytta vägs mot resurs­för­bruk­ningen bör också till­ståndets svårig­hets­grad beaktas, vilken varierar hos personer med trauma­tisk hjärn­skada. Personer med lätt trauma­tisk hjärn­skada och kvar­stående restsymtom har en mindre all­varlig svårig­hets­grad, men kan ändå uppleva betydande besvär och hinder att utföra aktivi­teter i det vardag­liga livet. Personer med medel­svår till svår trauma­tisk skada har en svårig­hets­grad som kan jämföras med personer med stroke, vilket har bedömts som stor svårig­hets­grad inom Socialstyrelsens natio­nella rikt­linjer [1]. Med hänsyn till svårig­hets­graden är det således mycket angeläget att utveckla, utvärdera och erbjuda effektiva rehabi­li­te­rings­insatser till denna grupp, där de svårare skadorna kan få kosta mer.

Även påverkan på tredje part såsom när­stående, kan vägas in i risk- och nytta-bedöm­ningen, men den kan vi endast resonera om här eftersom vi inte har veten­skapligt under­lag för denna aspekt. Närstående till personer med trauma­tisk hjärn­skada påverkas ofta i hög grad av skadan och kanske måste ställa om hela sitt liv för att kunna stödja och hjälpa den drabbade personen. Om effek­tiva rehabi­li­terings- och sam­ord­nings­insatser finns som avlastar i vardagen och åter­ställer eller för­bättrar funk­tioner hos den skadade, är det också en vinst för de närstående. Det kan till exempel innebära att de närstående i större utsträck­ning kan fortsätta att arbeta, vilket också bör räknas in när man analy­serar samhälls­ekonomiska effekter.

Utifrån ett veten­skapligt perspek­tiv går det således endast att bedöma risk- och nytta-balansen för specia­liserade enskilda respek­tive inter­discip­li­nära rehabiliteringsformer för personer med lätt traumatisk hjärn­skada. Där väger nyttan tyngre än riskerna eftersom det veten­skapliga under­laget visar att positiva effekter möjligen kan finnas och att inga direkta negativa effekter har kunnat identi­fieras. Ur etisk syn­vinkel är det dock mycket angeläget att drabbade personer med skador av alla svårig­hets­grader får till­gång till stöd och rehabi­li­te­ring av något slag, något annat vore helt oaccep­tabelt. Det är därför viktigt att de mycket låga nivåerna av till­för­lit­lighet som sågs för övriga utvärderade insatser i denna rapport inte miss­tolkas som att insat­serna saknar effekt och man slutar att erbjuda dem. Mer forsk­ning behövs för att kunna avgöra vilka typer av insatser som ger bäst effekt på hälsa, livs­längd och livs­kvalitet.

8.1.3 Att samman­väga eller inte

För vissa av de kvanti­tativa fråge­ställ­ningarna analy­serades flera välgjorda randomi­serade kontrollerade studier men det veten­skapliga under­laget blev ändå relativt svagt eller otill­räckligt. En viktig orsak är att studierna var relativt få och ofta för hetero­gena för att kunna vägas samman. Studierna var också relativt små, vilket betyder att de inte hade statis­tisk test­styrka för att kunna upptäcka mindre effekter.

De flesta studier använde sig av vali­derade mät­instru­ment men det fanns en stor variation i vilka utfalls­mått som rappor­terades vilket medförde svårig­heter att göra en syntes av resul­tatet. Olika utfalls­mått kan dessutom vara olika känsliga för föränd­ring, då vissa funk­tioner är mera robusta vid hjärn­skada medan andra lättare påverkas av olika faktorer. Andra problem som sågs var hetero­gena defini­tioner på exempel­vis arbete eller syssel­sättning. Behand­lingen kunde också vara olika omfattande, i vissa fall rörde det sig om några timmars behand­ling medan i andra fall om omfattade multi­discipli­nära insatser.

En annan faktor som bidrog till svårig­heter att slå ihop studier var att popu­la­tionerna inte var lika. I vissa studier skedde behand­lingen relativt tidigt efter skadan och i andra upp till flera år efteråt. Omständig­heterna och regionala skill­nader varierade också mellan studierna – exempel­vis kunde de personer som studerades i amerikanska studier ingå i ett program för krigs­veteraner medan andra studier base­rades på personer som erbjudits sed­vanlig hjärn­skade­rehabili­te­ring. I vissa studier var det inte heller helt klart hur hjärn­skadans svårig­hets­grad definie­rades och gränsen mellan lätt till medel­svår hjärnskada avgränsades inte alltid. Inter­ven­tions­forsk­ning inom hjärn­skador skulle således vara betjänt av att ha en högre stringens och samstäm­mighet kring val av metoder och defini­tioner.

I den här utvärde­ringen valde vi trots allt att i vissa fall slå ihop studier som vi bedömde var någor­lunda jämför­bara med avseende på popula­tion, inter­vention och andra omständig­heter. Vi accepterade en viss hetero­genitet avseende till exempel insat­sernas inten­sitet och inne­håll, studie­del­tagarnas tid efter skada och studiens upp­följ­nings­tid, för att kunna göra dessa samman­väg­ningar i syfte att kunna dra över­gripande slut­satser kring olika typer av rehabi­li­te­rings­former. När man tolkar resul­taten bör man ta hänsyn till att just över­gripande slut­satser har dragits och att insat­sernas effekter kan variera beroende på insat­sernas inten­sitet, inne­håll och andra för­ut­sätt­ningar.

När det gäller samordnade insatser, boende­former och arbets­livs­rela­terad rehabi­li­te­ring bedömde vi i de flesta fall att studierna inte kunde vägas samman efter­som varje studie represen­terade en egen typ av rehabi­li­te­rings­insats. Det medförde att till­för­litlig­heten blev ”mycket låg” för samtliga av dessa insatser, eftersom studierna inte var av sådan kvalitet och storlek att de enskilt kunde anses medföra högre till­för­lit­lighet.

8.1.4 De kvanti­tativa resul­tatens till­för­lit­lighet

De kvantitativa resultatens tillförlitlighet (evidensstyrka) bedömdes enligt det inter­nationella systemet GRADE, där avdragen från till­för­lit­lig­heten främst gjordes i domänerna risk för bias, precision och sam­stäm­mighet. I det följande kommenteras under­lagets brister i till­för­lit­lighet utifrån de fem domänerna i GRADE.

När det gäller risk för bias var en av bris­terna i de inklu­derade studierna att studie­deltagare och personal som regel inte var blindade för grupp­till­hörighet, något som är svårt att genom­föra när det gäller studier av rehabi­li­te­rings­insatser av både prak­tiska och etiska skäl, men innebär en ofrån­komlig risk för att resul­taten sned­vrids. I flera av de randomi­serade studierna hade visser­ligen perso­nerna som utvärderade resul­taten blindats för del­tagarnas grupp­till­hörighet, vilket motverkar risken för subjektiv bedömning, men risken kvarstår för att studie­del­tagarnas utfall kan vara påverkat av vetskapen om grupp­till­hörighet, så kallade för­väntans­effekter. Många utfalls­mått hade dessutom utvärde­rats med själv­rapportade fråge­formulär eller intervjuer vilket medför att risken för subjektiv bedömning inte kunde undvikas, även om de som samman­ställt data ibland varit blindade.

När det gäller för­väntans­effekter som härleds till studie­del­tagarnas vetskap om att de blev indelade till inter­ventions- respek­tive kontroll­grupp är det troligt att denna risk är mer betydande för de öppen­vårds­insatser som har utvärderats. I dessa studier hade kontroll­gruppen ofta fått ”sed­vanlig vård” vilket i flera fall bestod av ingen eller endast en ringa insats, och studie­deltagare i såväl inter­ven­tions- som kontroll­grupp har för­modligen varit medvetna om att de har fått en mer respek­tive mindre omfattande insats än den andra gruppen. När det gäller personer med svåra skador som behandlas inom sluten­vård är det inte troligt att de reflek­terar lika mycket över sin grupp­till­hörighet på grund av deras tillstånd, dessutom hade kontroll­gruppen i dessa studier oftast också fått någon form av rehabi­li­te­rings­insatser. Förväntans­effekter kan också påverkas av hur informa­tionen om studien presenteras för del­tagarna, något som sällan framgick tydligt i studierna. I vissa av de icke-randomi­serade studierna hade data­insam­lingen skett retro­spektivt och då kan man bortse från för­väntans­effekter eftersom studie­deltagare och personal för­modligen inte varit medvetna om att deras uppgifter skulle användas i en jäm­förande studie. Risken för bedömnings­bias och för­väntans­effekter är således beroende av hur studien har genom­förts och vilket utfalls­mått som har utvärderats. Vi har strävat efter att bedöma varje del­resultat utifrån dessa aspekter.

Andra risker för bias som identi­fierades var att vissa av studierna också hade ett betydande bort­fall. Det är också något som är ganska vanligt inom rehabi­li­te­rings­studier, åtminstone vid längre upp­följ­nings­tider. Ytter­ligare brister gällde att vissa studier upp­visade skillnader i baslinje­data för vissa av utfalls­måtten. När det gäller de randomi­serade studierna gällde detta för vissa av studierna med liten studie­popu­la­tion, något som kan inträffa av slumpen om studie­popu­la­tionen är liten. När det gäller icke-randomi­serade studier är det ett vanligt problem som ofta ses om inte grupperna har matchats för just dessa variabler. Om bas­linje­skillna­derna var betydande klassi­ficerades data som hög risk för bias (syste­matiska fel) och togs inte med i samman­vägningen som utgjorde grund för evidens­bedömningen. Ett undantag var om under­laget endast bestod av studier med hög risk för bias.

När underlaget för evidens­bedöm­ningen bestod av icke-randomi­serade studier gällde risken för bias oftast risk för confounders, ett vanligt problem i studier där man inte har randomi­serat deltagare. Exempel på confounders i de icke-randomi­serade studierna var olika svårig­hets­grader av skadan eller ojämn ålders­för­delning i inter­ventions- och kontroll­gruppen. Ytter­ligare brister som identi­fierades i de icke-randomi­serade studierna gällde urvalet av studie­del­tagare och bristande möjlighet att kontrollera för bort­fall (i vissa studier hade endast studie­deltagare med upp­följ­nings­data inkluderats till studien).

Resultatets till­för­lit­lighet påverkas i hög grad även av den samman­lagda studie­popu­lations storlek. Som tidigare nämnts medförde hetero­geniteten i studierna att studierna delades upp i mindre grupper för att över­huvud­taget kunna vägas samman, vilket resul­terade i ett fåtal (mellan en och fyra) studier per grupp. Eftersom alla studier inte rappor­terade alla utfallsmått blev samman­väg­ningarna ofta ännu mindre. För samtliga resultat gjordes därmed avdrag för brister i preci­sion för antal studier och/eller studie­storlek. När det bara fanns en studie per typ av rehabi­li­te­rings­insats och utfalls­mått gjordes två eller tre stegs avdrag för precision, eftersom detta betraktas som en extra stor brist om inte studierna är stora och har låg risk för bias.

I vissa fall gällde avdraget i preci­sion även avsaknad av statistisk signi­fikans hos resultatet. Eftersom syftet var att bedöma om det fanns en skillnad i effekt mellan inter­ven­tions- och kontroll­grupp resulterade ett icke-signi­fikant resultat som regel i ”mycket låg” till­för­lit­lighet (Avsnitt 3.6.2).

I några fall gjordes även avdrag för bristande sam­stäm­mighet eftersom resultaten från de enskilda studierna visade stora skill­nader i resultat. Bristen i sam­stäm­mighet var dock inte så stor att vi såg anledning att ompröva grupp­in­del­ningen. Att olika studier kommer fram till olika resultat kan förklaras av större eller mindre varia­tioner i exempelvis popula­tion (t.ex. tidigt jämfört med sent i förloppet), inter­vention (t.ex. fokus på att hantera kognitiva problem jämfört med psyko­logisk stress eller omfattande behand­ling jämfört med endast ett fåtal timmar), kontext (indivi­duella insatser jämfört med grupp­behandling) eller mät­instrument och mät­metoder (olika instrument kan vara olika känsliga). Det kan också ha sin förklaring i att jäm­förelse­inter­ven­tionerna har varierat, eller att jäm­förelse­gruppen i vissa studier har sökt sig till alternativa behand­lings­metoder som har påverkat utfallet och därmed minskat skillnaden i effekt mellan inter­ven­tions- och kontroll­grupp.

Eftersom studierna som regel var små kan även slumpen förklara bristande sam­stäm­mighet. I princip är det inte heller möjligt att blinda studie­deltagare för grupp­till­hörighet eller etiskt godtagbart att förhindra dem från att söka annan vård eller behandling. Därför går det inte att bortse från risken för att personer som fått kontroll­alter­nativet känner sig för­fördelade och i högre utsträckning än inter­ven­tions­gruppen söker sig till annan vård eller alter­nativa metoder. I vissa av de ingående studierna är bruket av sådana bi-inter­ventioner såsom sjuk­gymnastik, primär­vård, olika former av fysisk träning eller yoga noggrant beskrivet och kvanti­fierat [103] [108] medan sådana upp­gifter saknas i andra studier. Detta är dock ett fenomen som kan förväntas ses även när inter­ven­tionen ges utanför en forsk­nings­studie – en person som får en mer omfattande multi­discip­linär rehabi­li­te­rings­insats är troligtvis mindre benägen att söka andra vård- och hjälp­insatser jämfört med en person som endast erbjuds en enstaka vård­kontakt eller ett infor­ma­tions­material. Denna aspekt är viktig att beakta när man exempel­vis räknar på kostnader för inter­ven­tionen.

Överförbarheten till svenska för­hållanden bedömdes generellt som någor­lunda god och därför gjordes inga avdrag i denna domän, även om brister fanns avseende vissa studier. Man får också ta hänsyn till att det kan vara en selek­terad grupp som väljer att delta i studier vilket kan påverka resul­tatets över­för­barhet till kliniska för­hållanden. Detta är dock ett generellt problem som för­modligen inte är större inom detta område jämfört med andra. När det gäller över­för­barheten till den specifika patient­gruppen personer med trauma­tisk hjärn­skada såg vi inga större problem, eftersom de flesta studier hade en ren­odlad popula­tion av just denna skade­grupp. I några studier (totalt 5 av de kvanti­tativa studierna) bestod studie­popula­tionen även av personer med annan förvärvad hjärn­skada, andelen var dock under 50 procent.

Risken för publicerings­bias var svår att värdera men inte heller här gjordes några avdrag. I bedöm­ningen vägdes det in att det troligt­vis inte finns några starka kommer­siella incitament eller andra skäl för att avstå från publice­ring av studier med oönskade resultat inom detta område. Risken för publice­rings­bias kan dock inte helt uteslutas och kunde inte utvärderas med hjälp av tratt­diagram (funnel plot) eftersom antalet studier per samman­vägning i samtliga fall var så pass litet.

Samman­fatt­ningsvis kan de låga nivåerna av till­för­litlighet (mycket låg respektive låg) som framkommit i denna rapport till stor del förklaras av att det finns få studier som utvärderar samma insatser och samma utfalls­mått. Svårig­heterna med att blinda studie­deltagare och behandlare i rehabi­li­te­rings­studier bidrar också till den låga till­för­lit­lig­heten.

8.1.5 Tolkning av effekt­storlek och klinisk betydelse

I denna rapport har inga fasta gränser dragits för vad som anses vara en obetydlig, liten, medelstor respektive stor effekt. Sådana bedömningar kan göras inom ramen för GRADE för att ge ett mer kontextua­liserat (tolknings­bart) resultat [140]. Detta angrepps­sätt kräver dock att gräns­värden för effekt­storlekar kan fast­ställas som det finns någor­lunda konsensus kring, vilket bedömdes vara svårt inom det aktuella området. Istället har vi valt att bedöma huruvida det finns en effekt eller inte (så kallad icke-kontextua­liserad metod), alternativt om effekten kan tolkas som lik­värdig mellan grupperna (det vill säga om det gick att utesluta en betydelse­full effekt). I rapporten refereras dock till upp­skattade värden för den minsta betydelse­fulla skillnaden (mimimal important difference, MID) i två situationer:

• När en effekt har konsta­terats med lägst till­för­lit­lighet ”låg”, i syfte att under­lätta läsarens tolkning av effektens storlek och betydelse.
• När det samman­vägda resul­tatet var icke-signi­fikant, i syfte att bedöma om effekten kan tolkas som likvärdig mellan grupperna. Detta gjordes dock inte om det var uppenbart att till­för­lit­lig­heten skulle bli ”mycket låg”, exempelvis när resul­tatet bestod av en enda studie.

I den första situationen användes alltså referens­värden för minsta betydelse­fulla skillnad utanför ramen för GRADE, medan det andra fallet beskriver användning av referens­värden inom ramen för GRADE, vilket är i enlighet med rekommenda­tioner från GRADE working group [140]. Detta angrepps­sätt har använts genomg­ående i rapporten.

Det bör noteras att referens­värdena för minsta betydelse­fulla skillnad innebär ett mått av osäkerhet då beräk­ningarna ofta har utförts på andra patient­grupper än personer med traumatisk hjärn­skada, samt att dessa studiers metodo­logiska kvalitet inte har granskats inom ramen för projektet. Det är inte heller själv­klart hur gräns­värdena ska användas vid bedöm­ningen av effekt­storlek och till­för­lit­lighet. Dessa osäker­heter är också anled­ningen till att värdena inte har använts som fasta gränser utan som just referens­värden, för att ge läsaren någorlunda väg­ledning i denna fråga. Alla tolk­ningar utifrån minsta betydelse­fulla skillnad har gjorts med försik­tighet och uppskatt­ningarnas rimlighet har bedömts av projektets sakkunniga.

När original­studierna hade utvärderat samma utfalls­mått med olika mät­instrument beräknades den standar­diserade medel­värdes­skillnaden (SMD). Utifrån SMD är det dock vanskligt att bedöma effekt­storleken, vilket har lett till att både GRADE working group och Cochrane consortium numera rekommen­derar att man anger resultatet på ytter­ligare ett format, som kan under­lätta en tolkning av effektens storlek [85]. Detta har gjorts systema­tiskt när SMD har beräknats för de två situa­tioner som anges ovan, och vi valde i första hand metoden att direkt­omvandla resultaten från de enskilda studierna till ett mät­instru­ment som det fanns kända referens­värden för (Kapitel 3). Det bör dock noteras att även sådana omvand­lingar innebär en osäkerhet och att det inte är säkert att omvand­lingen ger en rättvis bild av resultatet. Alla tolkningar som har gjorts av minsta betydelse­fulla skillnad och som dessutom har inne­hållit en omvandling till ett känt instrument har därför gjorts med ännu större försiktighet och har inkluderat en bedömning av resultats rimlighet. Eftersom SMD är ett etablerat mått som många är bekanta med har detta värde angetts genom­gående i resultat­tabellerna.

När det gäller fråge­ställ­ningen om likvärdig effekt jämfört med kontroll­behand­lingen kan det också finnas skäl att ställa högre krav på studie­kvalitet och precision. Förutom osäker­heterna kring gräns­värden för minsta betydelse­fulla skillnaden som diskuteras ovan tenderar brister i mät­metodernas känslighet att dölja verkliga effekt­skillnader (drar mot lik­värdighet) vilket kan medföra att bestäm­ningen blir otill­förlitlig. Denna aspekt bör bedömas inom ramen för GRADE, men det var inte aktuellt i denna utvärdering eftersom resultatets konfidens­intervall inte låg innanför gräns­värdena i något fall.

8.1.6 Jämförelser med resultat från andra översikter

Vid en systematisk genomgång från Cochrane av multi­discip­linär rehabili­tering för personer i arbetsför ålder efter förvärvad hjärnskada, fann författarna stark evidens för god åter­hämtning för majori­teten av de som haft en efter lätt traumatisk hjärnskada, om lämplig information och rådgivning erbjöds till alla personer med traumatisk hjärnskada oavsett svårighets­grad, utan att fler åtgärder var nödvändiga [2]. Översikten från Cochrane inkluderade studier av alla personer som uppsökt vård efter skadan, medan vår översikt har tagit avstamp från dessa fynd och fokuserat på den mindre gruppen av personer med lätt traumatisk hjärnskada som trots allt upplever kvarstående besvär (enligt littera­turen cirka 10–20 %), vilket är en viktig skillnad. I Cochrane-över­sikten drog man också slutsatsen att personer med medelsvår till svår förvärvad hjärnskada har nytta av rutin­mässiga uppfölj­ningar för att deras rehabi­li­te­rings­behov ska kunna bedömas. Andra slutsatser var att inter­ven­tioner som är mer intensiva ger större vinster än mindre intensiva, men rehabi­li­te­rings­åtgärder som erhålls redan under den akuta vård­tiden har begränsad evidens. Kostnads­effekti­vitet och vilken grad av intensitet som är nödvändig kunde inte fast­ställas. Enligt över­sikten hade även personer som skrivs ut från slutenvård nytta av rehabili­tering i öppenvård anpassade efter deras behov, och rehabili­teringen bedömdes som effektiv för dem som behövde rehabili­terings­åtgärder med neuro­psyko­logisk eller holistisk inrikt­ning efter svår hjärnskada.

I Cochranes översikt inklu­derades även studier av personer med stroke. Resultaten kan möjligen ändå ha någorlunda god överför­barhet till personer med traumatisk hjärnskada i arbetsför ålder. I vår översikt inklu­derades endast studier där en majoritet av popula­tionen bestod av personer med traumatisk hjärnskada, vilket ger en bättre överförbarhet av resultaten till just denna population. Däremot medförde denna avgränsning att färre studier inklude­rades per fråge­ställning vilket avspeglades på möjligheten att väga samman studier och uppnå ett tillför­litligt resultat. Våra fråge­ställ­ningar var också annorlunda formulerade och omfattade inte specifikt multi­discip­linära rehabili­terings­insatser, även om sådana studier ändå inklu­derades i vissa fall eftersom de stämde in på några av fråge­ställ­ningarna. Samman­fatt­nings­vis besvarar översikten från Cochrane andra fråge­ställ­ningar än våra. Evidens­styrkan i Cochranes översikt var också bedömd med ett annat system för evidens­grade­ring som inte inkluderar alla aspekter som bedöms i GRADE och kan därför inte automa­tiskt översättas till GRADE [141].

8.2 Upplevelser och erfarenheter av rehabili­teringen

8.2.1 De kvalitativa resul­tatens betydelse

Sammantaget visar resultat från den kvalita­tiva översikten att deltagarna i studierna genomgick en process under lång tid, ofta fler år efter skadan, med att ställa om sitt liv. Resultaten visade också att studie­deltagarna upplevde brister när det gäller att utgå från personens behov av rehabili­terings­insatser, bemötande och information. Det gällde särskilt i det sena skedet när personen befann sig i hemmet och de långtgående konse­kvenserna i vardagslivet blev tydliga och andra behov av rehabili­tering, med annat innehåll, uppkom. Samtidigt upplevde studie­del­tagarna att rehabili­terings­insatserna var begränsade och att det brast i samord­ningen. Vidare fokuserade insatserna sällan på de behov av stöd i nyorien­teringen som de drabbade och deras familjer behövde. Något som också framtonade i resul­tatet var att personerna själva eller deras närstående ofta fick efter­fråga och påtala rehabili­terings­insatser och att det upplevdes vara avgörande för att få del av insatserna.

Studie­deltagarna beskrev att den tidiga insikten ofta var chock­artad och ledde till frustration då de kände sig begränsade i att utföra aktiviteter. Deltagare i studierna var nöjda med den medicinska behand­lingen, och till viss del även rehabili­te­ringen, men det framfördes också brister gällande samordning av insatser och avsaknad av vård­platser. Sammantaget ledde det till att deltagarna kände sig inaktiva och att de saknade det stöd de behövde för sin tidiga rehabili­tering. Utöver rehabili­terings­insatserna upplevde de behov av menings­fulla aktiviteter och möjlig­heter till egen­träning under sjukhus­vistelsen. En slutsats som kan dras mot bakgrund av det är att det inom sjukhusan­knuten rehabili­tering är önskvärt att det finns en balans mellan rehabili­terings­insatser och menings­fulla aktivi­teter för att skapa en menings­fylld sjukhus­vistelse med möjlighet till egen­träning, vila och bearbet­ning.

Deltagarna upplevde besök från närstående som menings­fulla för att inte känna sig isolerad under sjukhus­vistelsen. Det var också betydelse­fullt att vara involverad i plane­ringen av rehabili­teringen. Dessvärre uppfattade inte deltagarna att rehabili­teringen var individ­anpassad eller välkoor­dinerad vilket fick betydelse för upplevelsen av den lång­siktiga och därpå följande rehabili­terings­processen. Detta överens­stämmer med de iakttagelser som IVO gjort då de menar att vården och omsorgen brister i person­centrering och samordning [142]. På liknande sätt har myndig­heten för Vårdanalys lyft fram person­centre­ringen av vården som en brist inom dagens vård och omsorg och som en framtida utmaning. Person­centre­ring handlar om att utgå från individens behov, prefe­renser och resurser i alla delar av vård­processen [143]. Ur ett delaktighets­perspektiv är detta betydelse­fullt för del­tagarnas upplevelse och medverkan i rehabili­teringen.

I studierna kan man utläsa att över­gången från sjukhus­anknuten rehabili­tering till hemmet utgör en sårbar fas då deltagarna i hemmiljön blev medvetna om nya rehabili­terings­behov som inte kunde förutses på sjukhuset. Dels upplevde de brister i förberedelser, mål­formu­lering och uppfölj­ning av den långsiktiga rehabili­teringen, dels vittnade de om uteblivna eller försenade rehabili­terings­insatser, informa­tions­brister och avsaknad av samord­ning. Detta överens­stämmer även med de iakt­tagelser som IVO gjort då de bland annat fram­håller att vård­givarna behöver samordna vården utifrån patientens behov och att uteblivna eller försenade insatser innebär risker för patienterna [142] [143]. Detta sammantaget kan vara viktigt att ta hänsyn till då utskriv­ning från sjukhus­vård förestår och då planering av hemgång sker. En möjlig förkla­ring till de upplevda bristerna kan vara att plane­ringen av de lång­variga insatserna ofta skedde på sjukhus utifrån de behov som identifie­rades med bristande möjlig­heter att förutse behov som uppstod i hemmet.

Resultatet visade att del­tagarnas delaktighet i formule­ringen av rehabili­te­ringens mål var bristande. Formule­ringen av de lång­siktiga rehabili­te­rings­målen tillsammans med personen har beskrivits som centralt för att skapa menings­fullhet och del­aktighet i rehabili­tering, annars finns risk för att det kan leda till bristande motivation [144]. I denna fas är det också viktigt att involvera närstående då det visat sig ha betydelse för rehabili­te­ringen och åter­hämtningen. Närstående tar ofta ett stort ansvar särskilt då rehabili­te­ringen och samord­ningen inte fungerar och utgör en form av före­trädare (eng. advocacy) i kontakten med vården och rehabiliteringen.

Studiedeltagarna beskrev också att samordningen av insatser brast även i den senare fasen av rehabili­teringen, men att den ibland kunde ske i form av Case Management. Bristen på samordning är ett resultat som väl överens­stämmer med nyligen presen­terade rapporter, som gör gällande att vården, omsorgen och social­tjänsten står inför stora utmaningar då det gäller att samordna insatser för patienter och brukare [142] [143] [145]. I rapporterna framhålls bland annat att patienter med komplexa vårdbehov ofta har flera insatser och kontakter med vården- och omsorgen. Detta ställer krav på en fungerande samordning och i de fall där patienten inte kan samordna insatserna själva, får ofta när­stående träda in i en samordnings­roll. Detta överens­stämmer med studierna i översikten. Andra skäl till bristande samordning kan hänga samman med aspekter som lyfts fram av IVO, brist­fällig kompetens, utebliven helhetssyn, begränsade insatser och vårdköer till specia­list­vård [142].

I översikten framkom att livet i det sena skedet förändrades väsent­ligt för de personer som fått en traumatisk hjärnskada samt att det kunde ta lång tid att bearbeta denna process. Ett huvudfynd och viktigt resultat är att rehabili­te­ringen kan vara en långvarig process som sträcker sig många år efter det att rehabili­te­ringen avslutats. Deltagarna i studierna upplevde att de ofta kämpade på egen hand med att ställa om sitt liv lång tid efter skadan.

Beroende på hur man definierar rehabili­terings­begreppet och vilken mening man tillskriver det kan man delvis finna en förklaring till att deltagarna kände sig utelämnade. Om rehabili­tering avgränsas till insatser i anslutning till sjukvård och under över­gången till hemmet kan man förstå att rehabili­terings­insatser i det sena skedet hade upphört. På samma sätt kan rehabili­te­ringens innehåll och format ifrågasättas då deltagarna stundvis upplevde att insatserna inte var relevanta eller kom i fel tid. I översikten framgår att deltagarna måste bearbeta traumat de varit med om, och anpassa sig och sina aktivi­teter till sin nya kapacitet och livs­situation. I detta kan stöd av en terapeutisk karaktär behövas och det erbjöds inte enligt del­tagarna i studierna. Vidare behövs stöd i att förändra och återskapa ett fungerande vardags­liv, vilket även det erbjöds sparsamt. Resultat kan utläsas som att det ofta saknades ett särskilt organi­serat rehabili­terings­program som gav stöd i att anpassa och förändra aktiviteter i vardagen och att återskapa ett menings­fullt liv. Endast i en av de inklu­derade studierna beskrevs och utvärderades ett struk­turerat rehabili­terings­program. Det kan således tolkas som om möjlig­heter till rehabili­tering var begränsade.

Samman­fattnings­vis visar de kvalita­tiva studierna att de som fått en traumatisk hjärnskada genomgår en krävande omställnings­process, som tar tid och förutsätter individ- och behovs­anpassade rehabili­terings­insatser av olika slag. Det framkom också att deltagarna inte upplevde sig delaktiga i mål­formu­lering och planering, att de inte fick tillgång till den informa­tion de behövde eller att det brast i bemötandet. Resultaten indikerar också att det är viktigt öka tillgången till rehabili­terings­insatser framförallt i det senare skedet, samt att organisera och koordinera rehabili­terings­insatserna på ett samordnat sätt, förutsatt att det finns rehabili­tering och andra insatser att koordinera. Syntesen kan sammantaget tolkas som att rehabili­tering efter traumatisk hjärnskada behöver utvecklas när det gäller individ­anpass­ning, del­aktighet och tillgäng­lighet.

8.2.2 Metodologiska aspekter av de kvali­tativa resultaten

Resultatens tro­värdighet har stärkts genom att vi arbetat nära texten i de ingående studierna samt genom att syntesen i samtliga steg först skett enskilt av två oberoende personer och därefter i konsensus. För att illustrera hur resultaten är grundade i data har stegen i syntes­processen från textenhet till slut­giltig kategori illustrerats i en matris (Bilaga 6). Citat har även använts för att verifiera fynd.

Syntesen avgränsades till att fokusera på personerna som fått en traumatisk hjärnskada och inkluderade endast patient­perspektivet, inte andra berörda parter som närstående. Det veten­skapliga under­laget var överlag relativt begränsat och en del av de inkluderade artiklarna fokuserade på specifika erfaren­heter av rehabili­tering eller erfaren­heter under en viss tids­period. Eftersom tillgången till rehabili­terings­insatser efter utskrivning från sjukhus beskrevs som begränsad, var det få av deltagarna som hade erfarenhet av samordnad rehabili­tering. Forskning behövs därför kring rehabili­te­ringens utformning, innehåll och betydelse främst i det senare skedet.

Endast en av de ingående studierna hade genomförts i Sverige. Ytter­ligare en studie var genomförd i Skandinavien och resterande åtta studier utanför Skandinavien, vilket innebär att de samman­hang där erfaren­heterna studerats skiljer sig från hur rehabili­te­ringen är organi­serad Sverige. Vår bedömning är att fyndens överför­barhet trots detta är någor­lunda god, men för att stärka denna bedömning kan det ändå vara angeläget att studera erfaren­heter av rehabili­tering efter traumatisk hjärnskada i ett svenskt sammanhang.

En ytterligare aspekt som kan påverka möjlig­heten att överföra resultatet är att erfaren­heterna av rehabili­tering kan variera i relation till personens behov av rehabili­tering och kan variera beroende på skadans svårighets­grad och kvarstående följder. Underlaget i syntesen är dock för otydligt och för litet för att kunna särskilja erfaren­heter i relation till funktions­ned­sätt­ningens svårighets­grad. Det framgår dock att erfaren­heterna är främst från personer med mer omfattade och kvarstående funktions­ned­sätt­ning. Kön och ålder är också aspekter som kan begränsa resultatets överför­barhet. En hög andel av deltagarna i de ingående studierna är män, vilket är förväntat i relation till den kliniska popula­tionen. Samtidigt innebär det att potentiella skillnader relaterat till genus inte gått att urskilja. Nästan samtliga som ingår i resultatet är i yrkes­verksam ålder vilket gör att äldres erfaren­heter är sparsamt belyst. Detta visar på behovet av fortsatt forskning om erfaren­heter av rehabili­tering som beaktar funktions­ned­sätt­ningens svårighets­grad, genus och ålder.

Ytterligare några avgräns­ningar kan nämnas som ansågs nödvändiga för en stringent och enhetlig process men som har begränsat översiktens resultat. Då det är vanligt att studier genomförs för hela gruppen med förvärvad hjärnskada (eng. acquired brain injury), så var ett inklu­sions­kriterium att mer än hälften av deltagarna i studierna skulle utgöras av personer med traumatisk hjärnskada för att säker­ställa att deras erfaren­heter åter­speglades i data. Mot bakgrund av det kom studier där personer med traumatisk hjärn­skada ingick, men utgjorde för liten andel utifrån vårt kriterium, att exkluderas. Dessa studier kan emellertid ha inne­hållit viktiga erfaren­heter att beakta, särskilt i det senare skedet då rehabili­teringen ofta är likartad vid förvärvade hjärnskador. I hälften av studierna ingick även närstående, vilkas erfaren­heter inte ingick i syntesen eftersom denna aspekt avgränsades vid projektets början. Emellertid kan närståendes erfarenheter bidra med värde­fulla kunskaper som kan utveckla rehabili­teringen, vilket bör beaktas i kommande utvärde­ringar och över­sikter. Vidare har endast studier som omfattat sammansatta insatser av rehabili­tering inkluderats i syntesen och studier som endast omfattat erfaren­heter av enskilda specifika rehabili­te­rings­former har exkluderats. Likaså har studier som endast omfattat personernas erfaren­heter av att leva med skadan utan specifikt fokus på rehabili­tering exkluderats.

8.3 Hälsoekonomiska resultat

Inom ramen för detta projekt har vi inte kunnat bedöma kostnads­effek­tivi­teten på ett tillför­litligt sätt för de aktuella rehabili­te­rings­insatserna efter traumatisk hjärnskada eftersom data är mycket begränsad. Den systema­tiska litteratur­översikten fann mycket begränsad forskning kring kostnads­effekti­viteten av rehabili­tering efter traumatisk hjärnskada. När effekterna inte är klarlagda för de flesta insatser, försvåras möjlig­heterna att uttala sig om deras kostnads­effek­tivitet med rimlig tillför­lit­lighet.

För enskilda specia­liserade rehabili­terings­insatser i öppen­vård för personer med lätt traumatisk hjärnskada jämfört med sedvanlig vård fann vi en kostnads­effekt­studie från USA med låg överför­barhet [121]. Eftersom resultaten inte är entydiga och har låg överför­barhet till Sverige behövs fler studier som utvärderar interven­tioner baserade på enskilda rehabili­terings­insatser i kontexter som är relevanta för svensk sjukvård och har ett samhälls­perspektiv. Dessutom behövs ekonomiska utvärde­ringar för andra typer av speciali­serade rehabili­terings­insatser vid lätt traumatisk hjärnskada.

I den kvantitativa delen av projektet fann vi att det är möjligt att speciali­serad hjärn­skade­inriktad rehabili­tering, bestående av KBT eller problem­lösnings­terapi för personer med restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada, minskar restsymtom, förbättrar psykisk funktion och leder till en högre grad av aktivitet och delaktighet samt bättre livskvalitet jämfört med sedvanlig vård. När vi kombinerade fynden kring livskva­litet [121] med svenska kostnader, gav våra hälso­ekono­miska beräkningar en medel­kostnad på omkring 410 000 SEK respektive 550 000 SEK per QALY, beroende på val av livs­kvalitets­instrument. Kostnaderna per vunnen QALY är troligtvis över­skattade eftersom de inte tar hänsyn till eventuella besparingar för exempelvis annan vård, genom möjlig återgång till arbete eller reducerat behov av stöd från närstående. Huruvida insatsen kan ses som kostnads­effektiv beror i slutändan på betalnings­viljan kopplad tillståndets svårig­hets­grad och hur osäkerheten kring insatsens effekt värderas.

För särskilda boendeformer fanns en studie som analy­serade kostnader före och efter särskilt boende med element av arbets­livs­inriktad rehabili­tering, men inte i kombination med effekter [122]. Ur ett samhälls­perspektiv visade resultaten statistiskt signifikant lägre kostnader året efter insatsen. Medan kostnader för sjukvård, läkemedel och hjälpmedel ökade, skedde besparingar genom reducerad vård från närstående och ökad arbets­förmåga för studie­deltagarna (senare inte statistiskt signifikant). Tillför­litlig­heten i dessa resultat begränsas av bristen på en kontroll­grupp, därför att den förändrade resurs­för­bruk­ningen kan vara länkad till naturliga förbätt­ringar över tid. Eftersom till­för­litlig­heten i de kvantitativa resultaten var låg går det inte att bedöma kostnads­effekti­viteten av denna typ av insats. Det saknas även ekonomiska utvärderingar för andra typer av särskilt boende.

En ekonomisk utvärdering av speciali­serad arbets­livs­inriktad rehabili­tering jämfört med sedvanlig behandling visade icke statis­tiskt signifi­kanta kostnads­besparingar och effekt­vinster ur ett samhälls­perspektiv [119]. Studien hade ett stort bortfall för resurs­för­bruknings­data. Även om analyser som tar hänsyn till saknade värden genom olika typer av skattningar tyder på att resultaten är stabila ur ett samhälls­perspektiv, går det inte att uttala sig om osäkerheten i resultaten på grund av bristande informa­tion kring spridningen. Förutom vidare forskning kring de kliniska och ekonomiska effekterna av denna typ av inter­vention behövs utvärde­ringar för andra typer av arbets­livs­inriktad rehabili­tering.

Både ur ett samhälls­perspektiv och ett hälso- och sjukvårds­perspektiv behövs fler studier för att kunna uttala sig om hur de mestadels ökade kostnaderna står i relation till eventuella effekt­vinster. Det är viktigt att tänka på att de identi­fierade hälso­ekonomiska studierna använde ett tids­perspektiv på ett år, vilket riskerar att missa förändringar av effekter och kostnader över tid för olika inter­ventioner.

8.4 Övergripande reflexioner

Syftet med det här projektet var att utvärdera rehabili­tering för vuxna personer med traumatisk hjärnskada ur ett medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. Syftet var också att belysa praxis samt att identifiera veten­skapliga kunskaps­luckor som underlag inför framtida forskning. Samman­taget baseras rapportens resultat på 19 randomi­serade studier, 12 icke-randomiserade studier, 10 studier med kvalitativ metodik och tre hälso­ekonomiska studier. De kvanti­tativa resultaten omfattar totalt 15 unika jämförelser av åtgärder.

Eftersom hetero­geniteten bland rehabili­terings­studier är stor blev tillför­litlig­heten mycket låg för de flesta kvanti­tativa resultat – för endast två jämförelser kunde positiva effekter påvisas med låg tillför­litlighet. Båda jämförelserna gäller rehabili­terings­former för personer med lätt traumatisk hjärnskada och kvarstående restsymtom, och vår förhoppning är att dessa resultat kan ge viss vägledning för hälso- och sjukvården om vilka åtgärder som kan erbjudas till denna grupp. Hälso­ekonomiska beräk­ningar visar att telefon­baserad problem­lös­nings­terapi kan ha en rimlig kostnads­effekti­vitet beroende på hur man värderar betalnings­viljan kopplat till­ståndets svårighets­grad, men generellt kunde relativt få slutsatser dras kring insat­sernas kostnads­effekti­vitet. En av rapportens viktigaste slutsatser är därför att det behövs mer forskning som är tillräckligt enhetlig för att kunna vägas samman, för att kunna dra tillför­litliga slutsatser om de olika insatsernas effekter och kostnads­effekti­vitet. I denna rapport specifi­ceras ett flertal kunskaps­luckor som förhopp­nings­vis kan stimulera till mer forskning inom området. Från den kvalitativa över­sikten kunde flera resultat om hur rehabili­teringen upplevs ur drabbade personers perspektiv urskiljas. Dessa resultat kan ge vägledning om betydelsen av rehabili­te­rings­insatser och stöd- och samord­nings­system och hur dessa bör utformas i hälso- och sjukvården.

Under projektets gång har företrädare från patient- och brukar­föreningar samt andra personer utanför projekt­gruppen bidragit med kunskap och erfaren­heter. Det har framför allt skett i form av ett dialogmöte om etiska aspekter, men också i projektets början via dialog med patient­före­trädare för att stämma av våra förslag på fråge­ställningar och utfalls­mått. Detta var värde­fullt för att kunna bekräfta att vi hade valt fråge­ställningar och utfalls­mått som är viktiga från de drabbade personernas perspektiv, och, inte minst, för att fånga upp relevanta etiska aspekter kring aktuella frågorna. De etiska frågorna som framträdde i diskus­sionerna handlade inte så mycket om rehabili­terings­insatserna i sig, utan mer om villkoren för personer i Sverige som har drabbats av traumatisk hjärnskada. Det som framträdde tydligast var frågor om ojämn fördelning av insatser samt brister i stöd och samordning, vilket till viss del samstämmer med resultaten från den kvali­tativa översikten. Eftersom personer som drabbats av traumatisk hjärnskada är en utsatt grupp som ofta har nedsatt kognitiv funktion är dessa aspekter viktiga att beakta.

9. Överväganden för forskning, policy och praktik

9.1 Överväganden för framtida forskning

Vår utvärdering resulterade i ett antal kunskaps­luckor, antingen för att studier saknades eller var för få till antalet, eller för att studierna inte var till­räckligt jämför­bara för att kunna vägas samman. I detta kapitel ges anvisningar om vilka behov av forskning som finns, som vägledning inför framtida studier.

9.1.1 Kvantitativa studier

När det gäller studie­popula­tionen behövs forsknings­studier om alla svårig­hets­grader av traumatisk hjärnskada. Det är också angeläget att alla ålders­grupper täcks in av forsknings­studier. I vår littera­tur­gransk­ning saknades helt studier som fokuse­rade på äldre personer med traumatisk hjärnskada (över 65 år) vilket innebär att denna grupp är särskilt angelägen att bedriva forskning om.

De kunskaps­luckor som har identifierats i denna rapport gäller främst arbets­livs­inriktad rehabili­tering, sam­ordnings­insatser, rehabili­tering i särskilt boende eller speciali­serade insatser i öppenvård eller sluten­vård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada. Det är angeläget att utvärdera alla dessa rehabili­terings­former i forsknings­studier. Mer specifikt finns det ett behov av att utvärdera komplexa och individua­liserade interven­tioner med biopsyko­social inriktning som till­godoser varierande behov hos de drabbade individerna. När det gäller arbets­livs­riktad rehabili­tering bör insatser utvärderas som kombinerar arbets­livs­inriktad rehabili­tering med hjärn­skade­rehabili­tering i team med specialist­kompetens.

Vad gäller utfalls­mått och utvärde­rings­instru­ment behöver dessa vara känsliga och speci­fika med goda psyko­metriska egenskaper. I de ingående studierna i denna rapport förekom både instrument som var känsliga för förändring och instru­ment som brukar vara mer stabila. Det kan ha lett till svårig­heter att uppnå signifi­kanta resultat när studierna samman­vägdes. Det behövs en bredd av instrument för att täcka in alla aspekter av en hjärn­skada. Extra viktiga är instru­ment som mäter aktivitet och del­aktighet, som komplement till instrument som mäter rest­symtom eller funk­tions­ned­sätt­ningar. En kombi­nation av objektiva (exem­pelvis som kan mätas av en person som är blindad för studie­del­tagarens behand­lings­grupp) och subjek­tiva (exem­pelvis själv­skatt­nings­formulär) utvärde­rings­metoder är nöd­vändigt. Objek­tiva utfalls­mått är särskilt önsk­värda med tanke på svårig­heter att blinda deltagare och behandlare. Det är också angeläget att det utarbetas kon­sensus kring utvärde­rings­instrument (till exempel genom så kallade core outcome sets) så att man lättare kan samman­väga effekter från olika studier.

När det gäller studie­design bör forsk­nings­studierna inkludera en kontroll­grupp för att kunna sär­skilja de för­bätt­ringar som beror på inter­ven­tionen från för­bätt­ringar som har andra för­klaringar. Helst bör studierna tillämpa randomi­sering av studie­deltagarna. Det är oftast svårt att blinda studie­deltagare och behandlare men det är önskvärt att åtminstone de personer som mäter och utvärderar studie­resul­taten blindas så långt som det är möjligt. Vidare finns det ett stort behov av studier med till­räck­ligt stort antal deltagare (power) för att kunna upptäcka även mindre effekter och för att uppnå högre till­för­lit­lighet när det gäller resul­tatens storlek. För att uppnå till­räcklig studie­storlek kan multi­center­studier med fördel initieras. Man behöver också säker­ställa att behand­lings­intensi­teten alter­nativt behand­lings­längden är till­räckligt lång för att ge möjlighet till en varak­tig förändring. Inte minst gäller detta studier där man mäter utfall på funk­tions­nivå. Det behövs också studier med längre upp­följ­nings­tid och med upp­repade mät­ningar och utvärde­ringar över flera år.

Det behövs också mer generell kunskap om graden av funk­tions­ned­sättning i relation till behov hos personer med olika svårighet­sgrader av trauma­tisk hjärnskada, för att kunna utforma och utvärdera rehabili­te­rings­insatser. Sist men inte minst behövs fler svenska eller nordiska studier, alter­nativt studier från andra länder där för­hållan­dena är jämförbara med våra svenska så att resul­taten kan överföras.

9.1.2 Hälsoekonomiska studier

Det föreligger ett stort behov av forsk­ning kring effekterna på ekono­miska utfalls­mått som livs­kvalitet (nytto­vikter) och resurs­för­brukning för de olika insatserna. En viktig begräns­ning av de identi­fierade hälso­ekonomiska studierna är att alla hade ett tids­perspektiv på endast ett år. Eftersom rehabili­tering efter en traumatisk hjärnskada ofta är en lång­varig process, behövs utvärde­ringar som tar hänsyn till effekter och kostnader av olika inter­ventioner över en längre tids­period. Då ingen av de identi­fierade studierna hade hög överför­barhet till svenska för­hållanden, finns även ett tydligt behov av analyser med direkt relevans för svenska samman­hang och miljöer.

9.1.3 Kvalitativa studier

När det gäller kvalita­tiva studier om indi­vidernas upp­levelser och erfaren­heter behövs fler svenska studier och studier som antar ett bio­psyko­socialt perspektiv. Särskilt behövs forskning i ett senare skede av rehabili­te­rings­processen (när personerna har kommit hem från sjukhuset) och studier som belyser betydelsen av ett sam­ordnings­system såsom hjärn­skade­koordinator ur ett svenskt perspektiv.

Studier på äldre saknades helt i den kvalita­tiva över­sikten varför det är en ange­lägen grupp att inkludera i forsk­nings­studier. Vidare behövs fler studier om kvinnors upplevelser och erfaren­heter eftersom det fanns en över­vikt av män i de identi­fierade studierna. Det var inte alltid tydligt vilken svårig­hets­nivå av hjärn­skada som studie­del­tagarna hade, vilket är viktigt att speci­ficera i kommande studier.

Studierna bör i högre utsträck­ning tydliggöra den kvalita­tiva design man valt och följa den kvalita­tiva metod som man har avsett att använda, för att säker­ställa studiernas tro­värdighet. Det är också ange­läget att inter­vjuerna är mer öppna och inte tar formen av en kvanti­tativ design, samt att syntesen analy­seras på en djupare nivå till exempel med stöd av begrepp eller teori. När det gäller personer med minnes­problem behöver studierna designas så att man kan följa personerna över tid och samla data konti­nuerligt eftersom tillbaka­blickar blir mindre till­för­litliga.

Vidare bör det även tydligt framgå från studierna vems perspektiv – när­ståendes eller de drabbade indivi­dernas – som beskrivs. Båda perspek­tiven är viktiga att studera men det är viktigt att i resultatet kunna utläsa vems erfaren­heter som återges.

9.2 Överväganden för policy och praktik

De kvantita­tiva resultaten indikerar att hälso- och sjuk­vården kan överväga att erbjuda bedömning av hjärn­skade­specia­lister och efter behov struk­turerad och hjärn­skade­inriktad rehabili­tering (enskilda insatser eller inter­discip­linära) till personer med kvar­stående rest­symtom efter lätt traumatisk hjärnskada.

Den kvalitativa över­sikten fann att deltagarna upplevt brister i rehabili­teringen. Deltagarna betonade vikten av individ­anpassning och sam­ordning av olika aktörer inom rehabili­tering samt att de kände sig utlämnade att organi­sera sin rehabili­tering själva redan kort tid efter utskriv­ningen från sjukhuset. Dessa fynd under­stryker vikten av att personer med trauma­tisk hjärnskada, oavsett skadegrad, får tillgång till struk­turerade och samordnade rehabili­terings- och stöd­insatser under lång tid.

Kunskaps­inhämtning och kunskaps­överföring inom området skulle förmod­ligen tjäna på att samlas och organi­seras, exempel­vis genom kunskaps­centra med tydlig koppling till hälso- och sjukvården.

10. Projektgrupp, externa granskare

Sakkunniga

• Lina Bunketorp Käll, Docent, Fysioterapeut, Center för avancerad rekonstruktion av extremiteter (CARE), Sahlgrenska universitetssjukhuset, Mölndal
• Jan Lexell, Professor, Överläkare, Institutioner för hälsovetenskaper, Lunds universitet och Verksamhetsområde neurologi, rehabiliteringsmedicin, minnessjukdomar och geriatrik, Skånes universitetssjukhus, SUS
• Maria Larsson Lund, Professor, Arbetsterapeut, Institutionen för hälsovetenskap, Luleå Tekniska Universitet
• Marika Möller, Medicine Doktor, Neuropsykolog, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm
• Maud Stenberg, Medicine Doktor, Överläkare, Neurorehabilitering, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
• Thomas Strandberg, Docent, Universitetslektor, Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete, Örebro Universitet

SBU

• Karin Wilbe Ramsay, projektledare
• Agneta Pettersson, biträdande projektledare
• Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist
• Elisabeth Gustafsson, projektadministratör
• Jenny Berg, hälsoekonom (från 190501)
• Naama Kenan Modén, biträdande projektledare
• Pia Johansson, hälsoekonom (fram till 190331)

Externa granskare

• Cecilie Röe MD, Professor, Department of Physical Medicine and Rehabilitation Oslo University, Hospital, Oslo
• Gunilla Eriksson, Docent, Associerad forskare, Leg arbetsterapeut, Institutionen för Neurovetenskap, Uppsala Universitet
• Olli Tenovuo, MD, Prof. of Neurology and Neurotraumatology, Head of Turku Brain Injury Center, Turku University Hospital and University of Turku, Finland

Referensgrupp

Denna grupp har belyst områdets etiska aspekter ur en svensk kontext vid en workshop på SBU i februari 2019. Gruppen har i övrigt inte deltagit i arbetet med eller granskning av rapporten.

• Agneta Rönnqvist, Personskadeförbundet RTP
• Carl Höckerfelt, Försäkringskassan
• Cecilia Boestad, Hjärnkraft
• Gun Almryd, Arbetsförmedlingen
• Malin Blom, Brukarperspektivet
• Mari Almgren, Hjärnkraft (anhörigperspektivet)
• Marianne Stemark, Hjärnskadekoordinator, Region Skåne

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd)
• Professor obstetrik och gynekologi, dekan Fakultetsnämnden för medicin och hälsa, Örebro universitet
• Peter Allebeck, huvudsekreterare, Forte
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Vesna Jovic, verkställande direktör, Sveriges Kommuner och Landsting
• Jan-Ingvar Jönsson, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet
• Thomas Lindén, chef, avdelningen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Stefan Nordqvist, utredare, Statens institutionsstyrelse SiS
• Lars Oscarsson, professor, Ersta Sköndal högskola
• Jenny Rehnman, chef, avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Heidi Stensmyren, ordförande, Sveriges Läkarförbund
• Anders Sylvan, tillförordnad förbundsdirektör, Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling
• Elisabeth Wallenius, ordförande Funktionsrätt Sverige
• Magnus Wallinder, förvaltningschef, Socialförvaltningen, Ljungby kommun

11. Ordförklaringar och förkortningar

 Intrakraniella

Innanför skallbenet

Biospykosocialt

Teori enligt vilken varje tillstånd av ohälsa eller hälsa beror på biologiska, psykologiska och sociala förhållanden

Blindning

Att dölja vilka deltagare som får den ena respektive andra av de prövade behandlingsformerna

Dikotoma utfallsmått

Utfallsmått som endast antar två värden, till exempel manligt och kvinnligt, sant och falskt

Heterogenitet

Blandning av deltagare eller komponenter

ICER

Resultat från en kostnadseffektivitetsanalys, så kallad inkrementell kostnadseffektivitetskvot, (eng. incremental cost-effectiveness ratio)

ICF

Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa

Interdisciplinär rehabilitering

Rehabilitering där behandlarna arbetar i nära samverkan med den drabbade, dennes anhöriga och med varandra för att uppnå gemensamma mål

Intervention

Åtgärd eller behandlingsmetod som prövas, till exempel sjukdomsbehandling, läkemedel, operation eller rehabilitering

Interventionsgrupp

Grupp av studiedeltagare som har fått den behandlingsmetod eller intervention som är föremål för utvärderingen

Kohort

Beteckning på en grupp personer med vissa gemensamma kännetecken

Konfidensintervall

Sifferintervall som med viss angiven sannolikhet innefattar det sanna värdet av till exempel ett medeltal

Konstrukt

De egenskaper eller fenomen som ett instrument är avsett att mäta

Kontrollgrupp

Den grupp av studiedeltagare som interventionsgruppen jämförs med

LSS

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Memos

Analytiska anteckningar som består av tankar som uppstår vid genomgång och analys av det empiriska (grundat på erfarenhet) materialet (vid kvalitativ analysmetod)

Metaanalys

En samlad bedömning av ett antal jämförande undersökningar genom att statistiskt sammanföra deras resultat

Minsta betydelsefulla skillnad

Minsta skillnaden på ett visst mätinstrument som anses betydelsefullt för patienten 

Multidisciplinär rehabilitering 

Rehabilitering där utredningar och åtgärder genomförs parallellt och utan samordning mellan teammedlemmarna

Poolning

En kombinering av data eller information

Publikationsbias

Snedvridning som orsakas av att studier med oönskade resultat inte har publicerats i samma utstreckning som studier med önskade resultat

QALY

Kvalitetsjusterade levnadsår (quality-adjusted life years)

Randomisering

Slumpmässig fördelning av deltagarna mellan grupperna i en undersökning

Ratio

Kvot

12. Referenser

1. Socialstyrelsen. Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada. Landstingens rehabiliteringsinsatser. Artikelnr 2012-12-27 [Internet]. Nedladdad 190709.
2. Turner-Stokes L, Pick A, Nair A, Disler PB, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd004170.
3. Kumar KS, Samuelkamaleshkumar S, Viswanathan A, Macaden AS. Cognitive rehabilitation for adults with traumatic brain injury to improve occupational outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:Cd007935.
4. Linden M, Hawley C, Blackwood B, Evans J, Anderson V, O'Rourke C. Technological aids for the rehabilitation of memory and executive functioning in children and adolescents with acquired brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:Cd011020.
5. Styrke J, Stalnacke BM, Sojka P, Bjornstig U. Traumatic brain injuries in a well-defined population: epidemiological aspects and severity. J Neurotrauma 2007;24:1425-36.
6. Godbolt AK, Deboussard CN, Stenberg M, Lindgren M, Ulfarsson T, Borg J. Disorders of consciousness after severe traumatic brain injury: a Swedish-Icelandic study of incidence, outcomes and implications for optimizing care pathways. J Rehabil Med 2013;45:741-8.
7. Thurman DJ, Alverson C, Dunn KA, Guerrero J, Sniezek JE. Traumatic brain injury in the United States: A public health perspective. J Head Trauma Rehabil 1999;14:602-15.
8. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) 2006;148:255-68; discussion 268.
9. Bener A, Omar AO, Ahmad AE, Al-Mulla FH, Abdul Rahman YS. The pattern of traumatic brain injuries: a country undergoing rapid development. Brain Inj 2010;24:74-80.
10. Fleming J, Sampson J, Cornwell P, Turner B, Griffin J. Brain injury rehabilitation: the lived experience of inpatients and their family caregivers. Scand J Occup Ther 2012;19:184-93.
11. Jumisko E, Lexell J, Soderberg S. Living with moderate or severe traumatic brain injury: the meaning of family members' experiences. J Fam Nurs 2007;13:353–69.
12. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4.
13. Starmark JE, Stalhammar D, Holmgren E, Rosander B. A comparison of the Glasgow Coma Scale and the Reaction Level Scale (RLS85). J Neurosurg 1988;69:699-706.
14. A. FK, A. DS, F. LH, Suzanne P, L. vdBC, Korné J, et al. Risk of Intracranial Complications in Minor Head Injury: The Role of Loss of Consciousness and Post-Traumatic Amnesia in a Multi-Center Observational Study. Journal of Neurotrauma 2019;36:2377-384.
15. ACRM. Mild traumatic Brain Injury Committee of the American Congress of Rehabilitation Medicine. [Internet] Tillgänglig från: https://acrm.org/wp-content/uploads/pdf/TBIDef_English_10-10.pdf. Nedladdad: 1907081993
16. Mayer AR, Quinn DK, Master CL. The spectrum of mild traumatic brain injury: A review. Neurology 2017;89:623-32.
17. Lannsjo M, Backheden M, Johansson U, Af Geijerstam JL, Borg J. Does head CT scan pathology predict outcome after mild traumatic brain injury? Eur J Neurol 2013;20:124-9.
18. Stålnacke B. Community integration, social support and life satisfaction in relation to symptoms 3 years after mild traumatic brain injury. Brain Injury 2007;21:933-42.
19. Stålnacke B, Björnstig U, Karlsson K, Sojka P. One-year follow-up of mild traumatic brain injury: post-concussion symptoms, disabilities and life satisfaction in relation to serum levels of S-100B and neurone-specific enolase in acute phase. J Rehabil Med (Taylor & Francis Ltd) 2005;37:300-305.
20. McMahon P, Hricik A, Yue JK, Puccio AM, Inoue T, Lingsma HF, et al. Symptomatology and functional outcome in mild traumatic brain injury: results from the prospective TRACK-TBI study. J Neurotrauma 2014;31:26-33.
21. af Geijerstam JL, Britton M. Mild head injury – mortality and complication rate: meta-analysis of findings in a systematic literature review. Acta Neurochir (Wien) 2003;145:843-50; discussion 850.
22. Madsen T, Erlangsen A, Orlovska S, Mofaddy R, Nordentoft M, Benros ME. Association Between Traumatic Brain Injury and Risk of Suicide. JAMA 2018;320:580-88.
23. af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial. Bmj 2006;333:465.
24. Stulemeijer M, van der Werf S, Borm GF, Vos PE. Early prediction of favourable recovery 6 months after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:936-42.
25. Levin HS, Diaz-Arrastia RR. Diagnosis, prognosis, and clinical management of mild traumatic brain injury. Lancet Neurology 2015;14:506-17.
26. Whitnall L, McMillan TM, Murray GD, Teasdale GM. Disability in young people and adults after head injury: 5–7 year follow up of a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:640-45.
27. Godbolt AK, Cancelliere C, Hincapie CA, Marras C, Boyle E, Kristman VL, et al. Systematic review of the risk of dementia and chronic cognitive impairment after mild traumatic brain injury: results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Arch Phys Med Rehabil 2014;95:S245-56.
28. Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, Whyte J, Ashman EJ, Ashwal S, et al. Comprehensive Systematic Review Update Summary: Disorders of Consciousness: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research. Arch Phys Med Rehabil 2018;99:1710-19.
29. Socialstyrelsen. Statistikdatabasen. [Internet] Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikdatabasen/ Nedladdad 190807.
30. Zasler ND. Brain Injury Medicine. Principles and Practice. Seond ed, Demos Medical Publishing; 2002; ISSN: 9781936287277.
31. WHO. International Classification of Diseases. [Internet] Tillgänglig från: https://www.who.int/classifications/icd/en/ Nedladdad 20190907.
32. Gardner RC, Yaffe K. Epidemiology of mild traumatic brain injury and neurodegenerative disease. Mol Cell Neurosci 2015;66:75-80.
33. Jackson H, Philp E, Nuttall RL, Diller L. Traumatic brain injury: A hidden consequence for battered women. Prof Psychol Res Pr 2002;33:39-45.
34. Cassidy JD, Carroll LJ, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L, et al. Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004:28-60.
35. Borg J, Roe C, Nordenbo A, Andelic N, de Boussard C, af Geijerstam JL. Trends and challenges in the early rehabilitation of patients with traumatic brain injury: a Scandinavian perspective. Am J Phys Med Rehabil 2011;90:65-73.
36. Pedersen K, Fahlstedt M, Jacobsson A, Kleiven S, von Holst H. A National Survey of Traumatic Brain Injuries Admitted to Hospitals in Sweden from 1987 to 2010. Neuroepidemiology 2015;45:20-7.
37. Unden J, Ingebrigtsen T, Romner B. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC Med 2013;11:50.
38. Burns Jr J, Hauser WA. The Epidemiology of Traumatic Brain Injury: A Review. Epilepsia 2003;44:2-10.
39. Roozenbeek B, Maas AI, Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury. Nat Rev Neurol 2013;9:231-6.
40. von Wild KRH. Posttraumatic rehabilitation and one year outcome following acute traumatic brain injury (TBI): Data from the well defined population based German Prospective Study 2000–2002. In; 2008; Vienna: Springer Vienna; 2008. p 55-60.
41. Lexell J. Rehabilitation of traumatic brain injuries in Sweden. J Head Trauma Rehabil 2007;22:229-33.
42. Undén J, Bellander BM, Romner B. Uppdaterad handläggning av vuxna med skallskada. SNC:s nya riktlinjer ger vägledning vid minimal, lätt och medelsvår skada. Läkartidningen 2013;110:1868-69.
43. Bellander BM, Sollid S, Kock-Jensen C, Juul N, Eskesen V, Sundstrom T, et al. [Prehospital management of patients with severe head injuries. Scandinavian guidelines according to Brain Trauma Foundation]. Lakartidningen 2008;105:1834-8.
44. Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). ISBN 91-7201-755. Artikelnr 2003-4-1. 2003.
45. Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L, et al. Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004:84-105.
46. Esteban-Cornejo I, Tejero-Gonzalez CM, Sallis JF, Veiga OL. Physical activity and cognition in adolescents: A systematic review. J Sci Med Sport 2015;18:534-9.
47. Hotting K, Roder B. Beneficial effects of physical exercise on neuroplasticity and cognition. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:2243-57.
48. Eapen BC, Allred DB, O'Rourke J, Cifu DX. Rehabilitation of moderate–to–severe traumatic brain injury. Semin Neurol 2015;35:e1-3.
49. Horn SD, DeJong G, Smout RJ, Gassaway J, James R, Conroy B. Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: is earlier and more aggressive therapy better? Arch Phys Med Rehabil 2005;86:S101-S114.
50. Strandberg T. Case management–relationsarbete inom rehabilitering av personer med förvärvad hjärnskada. In: Bruhn A, Källström Å, Relationer i socialt arbete: gränslandet mellan profession och person. Stockholm 2018.
51. Orsén K. Hjärnskadekoordinator – en länk när samordningen brister. Hjärnkraft, 2016;3:14-17.
52. Hillborg H. Case management – ett arbetssätt inom socialpsykiatrin. In: Förhållningssätt och möten – Arbetsmetoder i social omsorg. Lund: Studentlitteratur; 2011. p 239-56.
53. Hjärnskadekoordinator i Region Skåne – uppbyggnad, erfarenheter och framtidsperspektiv. [Internet] Tillgänglig från: https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-vardprogram---fillistning/hjarnskadekoordinatorer-bulletin-forord2019.pdf Nedladdad 191008.
54. ACI. Agency for Clinical Innovation. Brain Injury Rehabilitation Directorate – NSW Brain Rehabilitation Program: Case Management Model of Care. ISBN: 978-1-76000-226-8. [Internet] Tillgänglig från: https://www.aci.health.nsw.gov.au/. Nedladdad 2019-10-15.
55. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade. (1993:387). [Internet] Tillgänglig från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-1993387-om-stod-och-service-till-vissa_sfs-1993-387. Nedladdad 20190828.
56. Socialtjänstlag (2001:453). [Internet] Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453 Nedladdad 2019-10-25.
57. Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Insatser för särskilt stöd och särskild service §9. [Internet] Tillgänglig från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-1993387-om-stod-och-service-till-vissa_sfs-1993-387. Nedladdad 2019-10-25.
58. Socialtjänstlag (2001:453), 4 kap. Rätten till bistånd. 1 §. [Internet] Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453. Nedladdad 190807.
59.  Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 7 § Rätten till insatser. [Internet] Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-1993387-om-stod-och-service-till-vissa_sfs-1993-387 Nedladdad: 190708.
60. Bootes K, Chapparo CJ. Cognitive and behavioural assessment of people with traumatic brain injury in the work place: occupational therapists' perceptions. Work 2002;19:255-68.
61. Frostad Liaset I, Loras H. Perceived factors in return to work after acquired brain injury: A qualitative meta-synthesis. Scand J Occup Ther 2016;23:446-57.
62. Stergiou-Kita M, Yantzi A, Wan J. The personal and workplace factors relevant to work readiness evaluation following acquired brain injury: Occupational therapists’ perceptions. Brain Injury 2010;24:948-58.
63. Desouza M, Sycamore M, Little S, Kirker SGB. The Papworth Early Rehabilitation Programme: Vocational outcomes. Disab Rehabil 2007;29:671-77.
64. Holmqvist K, Ivarsson A-B, Holmefur M. Occupational therapist practice patterns in relation to clients with cognitive impairment following acquired brain injury. Brain Injury 2014;28:1365-73.
65. Ståhl C. Arbetsrehabiliteringens aktörer och roller–ett systemteoretiskt perspektiv. In: Ekberg K, Eklund M, Hensing G, editors. Återgång i arbete: Processer, bedömningar, åtgärder. 1 ed. Lund: Studentlitteratur; 2015. p 233.
66. Saunders SL, Nedelec B. What work means to people with work disability: a scoping review. J Occup Rehabil 2014;24:100-10.
67. Schipper K, Visser-Meily JMA, Hendrikx A, Abma T. Participation of people with acquired brain injury: Insiders perspectives. Brain injury : [BI] 2011;25:832-43.
68. Hall A, Grohn B, Nalder E, Worrall L, Fleming J. A Mixed Methods Study of the Experience of Transition to the Community of Working-Aged People with Non-Traumatic Brain Injury. Brain Impairment 2012;13
69. van Velzen JM, van Bennekom CA, Edelaar MJ, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. How many people return to work after acquired brain injury?: a systematic review. Brain Inj 2009;23:473-88.
70. Jackson M, Harkess J, Ellis J. Reporting Patients’ Work Abilities: How the Use of Standardised Work Assessments Improved Clinical Practice in Fife. British Journal of Occupational Therapy 2004;67
71. Vahlne Westerhäll Lea. Rehabiliteringsvetenskap, Rehabilitering till arbetslivet i ett flerdisciplinärt perspektiv. Lund, Studentlitteratur; 2006
72. Fadyl JK, McPherson KM. Approaches to vocational rehabilitation after traumatic brain injury: a review of the evidence. J Head Trauma Rehabil 2009;24:195–212.
73. Tyerman A. Vocational rehabilitation after traumatic brain injury: models and services. NeuroRehabilitation 2012;31:51-62.
74. Ponsford J, Harrington H, Olver J, Roper M. Evaluation of a community-based model of rehabilitation following traumatic brain injury. Neuropsychol Rehabil 2006;16:315-28.
75. Powell J, Heslin J, Greenwood R. Community based rehabilitation after severe traumatic brain injury: a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:193-202.
76. SBU:s Metodbok Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. En handbok. [Internet] Tillgänglig från: https://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbushandbok.pdf. Nedladdad: 190709.
77. Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserad omvårdnad : en bro mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund, Studentlitteratur; 2011; ISBN 9789144056449.
78. Rayyan QCRI. Tillgängligt från: https://rayyan.qcri.org/welcome. Nedladdad 2019-11-25.
79. Sterne JA, Hernan MA, Reeves BC, Savovic J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. Bmj 2016;355:i4919.
80. Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014.
81. Puhan MA, Frey M, Buchi S, Schunemann HJ. The minimal important difference of the hospital anxiety and depression scale in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Qual Life Outcomes 2008;6:46.
82. Chan KS, Aronson Friedman L, Bienvenu OJ, Dinglas VD, Cuthbertson BH, Porter R, et al. Distribution-based estimates of minimal important difference for hospital anxiety and depression scale and impact of event scale-revised in survivors of acute respiratory failure. General Hospital Psychiatry 2016;42:32-35.
83. Cole TB, Flanagin A. Recovery after violence and human rights abuses. JAMA: Journal of the American Medical Association 2013;310:486-87.
84. Chen P, Lin KC, Liing RJ, Wu CY, Chen CL, Chang KC. Validity, responsiveness, and minimal clinically important difference of EQ-5D-5L in stroke patients undergoing rehabilitation. Qual Life Res 2016;25:1585-96.
85. Cochrane. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Tillgänglig från: http://handbook-5-1.cochrane.org/. Nedladdad 190709.
86. Finfgeld-Connett D. Use of content analysis to conduct knowledge-building and theory-generating qualitative systematic reviews. Qualitative Research 2013;14:341-52.
87. GRADE. The GRADE working group. [Internet] Tillgänglig från: http://www.gradeworkinggroup.org/. Nedladdad 190906.
88. Salazar AM, Warden DL, Schwab K, Spector J, Braverman S, Walter J, et al. Cognitive rehabilitation for traumatic brain injury: A randomized trial. Defense and Veterans Head Injury Program (DVHIP) Study Group. Jama 2000;283:3075–81.
89. Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, Olafsen K, Sigurdardottir S, Schanke AK, et al. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrauma 2012;29:66-74.
90. Mackay L, Bernstein B, Chapman P, Morgan A, Milazzo L. Early intervention in severe head injury: long-term benefits of a formalized program. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(7)635-41.
91. Mohamed WRA, Leach MJ, Reda NA, Abd‐Ellatif MM, Mohammed MA, Abd‐Elaziz MA. The effectiveness of clinical pathway‐directed care on hospitalisation‐related outcomes in patients with severe traumatic brain injury: A quasi‐experimental study. J Clin Nurse 2018;27:e820-32.
92. Niemeier JP, Kreutzer JS, Marwitz JH, Gary KW, Ketchum JM. Efficacy of a brief acute neurobehavioural intervention following traumatic brain injury: a preliminary investigation. Brain Inj 2011;25:680-90.
93. Semlyen JK, Summers SJ, Barnes MP. Traumatic brain injury: efficacy of multidisciplinary rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:678-83.
94. Brenner LA, Forster JE, Hoffberg AS, Matarazzo BB, Hostetter TA, Signoracci G, et al. Window to Hope: A Randomized Controlled Trial of a Psychological Intervention for the Treatment of Hopelessness Among Veterans With Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. J Head Trauma Rehabil 2018;33:E64-e73.
95. Hsieh MY, Ponsford J, Wong D, Schonberger M, Taffe J, McKay A. Motivational interviewing and cognitive behaviour therapy for anxiety following traumatic brain injury: a pilot randomised controlled trial. Neuropsychol Rehabil 2012;22:585-608.
96. Goranson TE, Graves RE, Allison D, La Freniere R. Community integration following multidisciplinary rehabilitation for traumatic brain injury. Brain Inj 2003;17:759-74.
97. Sarajuuri JM, Kaipio ML, Koskinen SK, Niemela MR, Servo AR, Vilkki JS. Outcome of a comprehensive neurorehabilitation program for patients with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:2296-302.
98. Svendsen HA, Teasdale TW. The influence of neuropsychological rehabilitation on symptomatology and quality of life following brain injury: a controlled long-term follow-up. Brain Inj 2006;20:1295-306.
99. Bell KR, Fann JR, Brockway JA, Cole WR, Bush NE, Dikmen S, et al. Telephone Problem Solving for Service Members with Mild Traumatic Brain Injury: A Randomized, Clinical Trial. J Neurotrauma 2017;34:313-21.
100. Bryant RA, Moulds M, Guthrie R, Nixon RD. Treating acute stress disorder following mild traumatic brain injury. Am J Psychiatry 2003;160:585-7.
101. Potter SD, Brown RG, Fleminger S. Randomised, waiting list controlled trial of cognitive-behavioural therapy for persistent postconcussional symptoms after predominantly mild-moderate traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87:1075-83.
102. Richardson JS, Fann JR, Bell KR, Temkin N. Impact of Telephone-Based Problem-Solving Treatment on the Use of Medical and Psychological Services in the Military. J Head Trauma Rehabil 2017;33:2:E1-E6.
103. Rytter HM, Westenbaek K, Henriksen H, Christiansen P, Humle F. Specialized interdisciplinary rehabilitation reduces persistent post-concussive symptoms: a randomized clinical trial. Brain Inj 2019;33:266-81.
104. Scheenen ME, Visser-Keizer AC, de Koning ME, van der Horn HJ, van de Sande P, van Kessel M, et al. Cognitive Behavioral Intervention Compared to Telephone Counseling Early after Mild Traumatic Brain Injury: A Randomized Trial. J Neurotrauma 2017;34:2713-20.
105. Silverberg ND, Hallam BJ, Rose A, Underwood H, Whitfield K, Thornton AE, et al. Cognitive-behavioral prevention of postconcussion syndrome in at-risk patients: a pilot randomized controlled trial. J Head Trauma Rehabil 2013;28:313-22.
106. Tiersky LA, Anselmi V, Johnston MV, Kurtyka J, Roosen E, Schwartz T, et al. A trial of neuropsychologic rehabilitation in mild-spectrum traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1565-74.
107. Twamley EW, Thomas KR, Gregory AM, Jak AJ, Bondi MW, Delis DC, et al. CogSMART Compensatory Cognitive Training for Traumatic Brain Injury: Effects Over 1 Year. J Head Trauma Rehabil 2015;30:391-401.
108. Vikane E, Hellstrom T, Roe C, Bautz-Holter E, Assmus J, Skouen JS. Multidisciplinary outpatient treatment in patients with mild traumatic brain injury: A randomised controlled intervention study. Brain Inj 2017;31:475-84.
109. Hanks RA, Rapport LJ, Wertheimer J, Koviak C. Randomized controlled trial of peer mentoring for individuals with traumatic brain injury and their significant others. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1297-304.
110. Trexler LE, Parrott DR, Malec JF. Replication of a Prospective Randomized Controlled Trial of Resource Facilitation to Improve Return to Work and School After Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil 2016;97:204-10.
111. Greenwood RJ, McMillan TM, Brooks DN, Dunn G, Brock D, Dinsdale S, et al. Effects of case management after severe head injury. Bmj 1994;308:1199-205.
112. Hopman K, Tate RL, McCluskey A. Community-based rehabilitation following brain injury: Comparison of a transitional living program and a home-based program. Brain Impairment 2012;13:44-61.
113. Willer B, Button J, Rempel R. Residential and home-based postacute rehabilitation of individuals with traumatic brain injury: a case control study. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:399-406.
114. Sloan S, Callaway L, Winkler D, McKinley K, Ziino C. Accommodation outcomes and transitions following community-based intervention for individuals with acquired brain injury. Brain Impairment 2012;13:24-43.
115. Doig E, Fleming J, Kuipers P, Cornwell P, Khan A. Goal-directed outpatient rehabilitation following TBI: a pilot study of programme effectiveness and comparison of outcomes in home and day hospital settings. Brain Inj 2011;25:1114-25.
116. Man DW, Poon WS, Lam C. The effectiveness of artificial intelligent 3-D virtual reality vocational problem-solving training in enhancing employment opportunities for people with traumatic brain injury. Brain Inj 2013;27:1016-25.
117. Ownsworth T, Fleming J, Shum D, Kuipers P, Strong J. Comparison of individual, group and combined intervention formats in a randomized controlled trial for facilitating goal attainment and improving psychosocial function following acquired brain injury. J Rehabil Med 2008;40:81-8.
118. Radford K, Sutton C, Sach T, Holmes J, Watkins C, Forshaw D, et al. Early, specialist vocational rehabilitation to facilitate return to work after traumatic brain injury: the FRESH feasibility RCT. Health Technol Assess 2018;22:1-124.
119. Radford K, Phillips J, Drummond A, Sach T, Walker M, Tyerman A, et al. Return to work after traumatic brain injury: cohort comparison and economic evaluation. Brain Inj 2013;27:507-20.
120. CCEMG EPPI-Centre Cost Converter v.1.6 [Internet] Tillgängig från: https://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/. Nedladdad 2019-09-07.
121. Richardson JS, Guzauskas GF, Fann JR, Temkin NR, Bush NE, Bell KR, et al. Economic evaluation of telephone-based concussion management for combat-related mild traumatic brain injury. J Telemed Telecare 2018;24:282-89.
122. van Heugten CM, Geurtsen GJ, Derksen RE, Martina JD, Geurts ACH, Evers SMAA. Intervention and societal costs of residential community reintegration for patients with acquired brain injury: a cost-analysis of the brain integration programme. J Rehabil Med  2011;43:647-52.
123. Geurtsen GJ, Martina JD, Van Heugten CM, Geurts AC. A prospective study to evaluate a new residential community reintegration programme for severe chronic brain injury: the Brain Integration Programme. Brain Inj 2008;22:545-54.
124. Copley A, McAllister L, Wilson L. We finally learnt to demand: Consumers’ access to rehabilitation following traumatic brain injury. Brain Impairment 2013;14:436-49.
125. D'Cruz K, Unsworth C, Roberts K, Morarty J, Turner-Stokes L, Wellington-Boyd A, et al. Engaging patients with moderate to severe acquired brain injury in goal setting. International Journal of Therapy & Rehabilitation 2016;23:20-31.
126. O'Callaghan A, McAllister L, Wilson L. Insight vs readiness: Factors affecting engagement in therapy from the perspectives of adults with TBI and their significant others. Brain Injury 2012;26:1599-1610.
127. Turner B, Fleming J, Cornwell P, Worrall L, Ownsworth T, Haines T, et al. A qualitative study of the transition from hospital to home for individuals with acquired brain injury and their family caregivers. Brain Inj 2007;21:1119-30.
128. Turner BJ, Fleming J, Ownsworth T, Cornwell P. Perceived service and support needs during transition from hospital to home following acquired brain injury. Disability and rehabilitation. 2011;33(10):818-29.
129. Abrahamson V, Jensen J, Springett K, Sakel M. Experiences of patients with traumatic brain injury and their carers during transition from in-patient rehabilitation to the community: a qualitative study. Disabil Rehabil 2017;39:1683-94.
130. Mueller C, Wang Y, Brooks A, Morant N, Sullivan P, Raymont V. 'Attending to the wound and the person' - patients' experiences and expectations of a newly established traumatic brain injury clinic. Brain Inj 2017;31:1863-70.
131. Graff HJ, Christensen U, Poulsen I, Egerod I. Patient perspectives on navigating the field of traumatic brain injury rehabilitation: a qualitative thematic analysis. Disabil Rehabil 2018;40:926-34.
132. Lexell EM, Alkhed A-K, Olsson K. The group rehabilitation helped me adjust to a new life: Experiences shared by persons with an acquired brain injury. Brain Injury 2013;27:529-37.
133. Lewin S, Glenton C, Munthe-Kaas H, Carlsen B, Colvin CJ, Gulmezoglu M, et al. Using qualitative evidence in decision making for health and social interventions: an approach to assess confidence in findings from qualitative evidence syntheses (GRADE-CERQual). PLoS Med 2015;12:e1001895.
134. Munthe-Kaas H, Bohren MA, Glenton C, Lewin S, Noyes J, Tuncalp O, et al. Applying GRADE-CERQual to qualitative evidence synthesis findings-paper 3: how to assess methodological limitations. Implement Sci 2018;13:9.
135. Colvin CJ, Garside R, Wainwright M, Munthe-Kaas H, Glenton C, Bohren MA, et al. Applying GRADE-CERQual to qualitative evidence synthesis findings-paper 4: how to assess coherence. Implement Sci 2018;13:13.
136. Noyes J, Booth A, Lewin S, Carlsen B, Glenton C, Colvin CJ, et al. Applying GRADE-CERQual to qualitative evidence synthesis findings–paper 6: how to assess relevance of the data. Implement Sci 2018;13:4.
137. Glenton C, Carlsen B, Lewin S, Munthe-Kaas H, Colvin CJ, Tunçalp Ö, et al. Applying GRADE-CERQual to qualitative evidence synthesis findings—paper 5: how to assess adequacy of data. Implement Sci 2018;13:14.
138. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 2 §. [Internet] Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30. Nedladdad 20190828.
139. Hjärnkraft. Kartläggning av hjärnskaderehabilitering. [Internet] Tillgänglig från: http://www.hjarnkraft.nu/sv/vart_arbete/kartlaggning_av_hjarnskaderehabilitering Nedladdad: 190709.
140. Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol 2017.
141.  van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:1290-9.
142. IVO. Inspektionen för vård och omsorg. Vad har IVO sett 2018? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2018. [Internet] Tillgänglig från: https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publicerat/rapporter/rapporter-2019/vad-har-ivo-sett-2018-digital.pdf. Nedladdad 2019-09-07. 2019.
143. Vårdanalys. Från mottagare till medskapare. Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. Rapport 2018:8. ISBN 978-91-87213-90-8.
144. Plant SE, Tyson SF, Kirk S, Parsons J. What are the barriers and facilitators to goal-setting during rehabilitation for stroke and other acquired brain injuries? A systematic review and meta-synthesis. Clin Rehabil 2016;30:921-30.
145. Hjärnkraft. Modellprojektet. För livslång, individanpassad rehabilitering, stöd & service. Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft. [Internet] Tillgänglig från: http://www.levamedtraumatiskhjarnskada.se/. Nedladdad 2019-09-07.
146. Richardson J, Iezzi A, Maxwell A. Sharing and the Provision of "Cost-Ineffective" Life-Extending Services to Less Severely Ill Patients. Value Health 2018;21:951-957.

Bilaga 2 Exkluderade studier

 

 

Bilaga 3 Urvalskriterier, specificering av frågeställningar (PICO)

Avgränsningar för kvantitativa frågeställningar enligt strukturen PICO:

• Population 
• Intervention
• Comparison
• Outcome

 

 

 

 

 

Bilaga 4 Granskningsmallar

Bilaga 4 Granskningsmallar

 

Bilaga 5 Tabeller över beskrivning av ingående studier

Bilaga 5 Tabeller över beskrivning av ingående studier

Bilaga 6 Sammanställning av syntesens förlopp från textenhet till kategori

Bilaga 7 Utfallsmått och utvärderingsinstrument

Bilaga 1 Sökstrategier/Search Strategies

Bilaga 1 Sökstrategier/Search Strategies (PDF)