Implementeringsstrategier för traumainformerade insatser (TIC) inom psykiatrisk heldygns- och institutionsvård för barn och unga

Publikationstyp: SBU Kommenterar Rapport 2025_3Publicerad: 8 juni 2025

Sammanfattning

SBU sammanfattar och kommenterar en kartläggning som syftar till att identifiera och beskriva traumainformerade interventioner (engelska: Trauma-Informed Care, TIC) inom psykiatrisk heldygnsvård och institutionsvård för barn och unga, samt till att kartlägga de strategier som använts för att implementera dessa interventioner. Kartläggningen är publicerad i tidskriften Trauma, Violence, & Abuse i juli 2024. Kartläggningen utvärderar inte effekten av TIC. Denna kommentar görs inom ramen för ett regeringsuppdrag om alternativa metoder och arbetssätt till tvångsåtgärder (dnr SBU 2023/1016).

Kartläggningen har identifierat 21 TIC-interventioner samt tillhörande komponenter (syfte, innehåll, mekanismer och genomförande) och implementeringsstrategier. Resultaten visar på en variation i interventionernas innehåll och en mångfald av implementeringsstrategier. Kartläggningen ger en omfattande överblick över hur TIC tillämpas i praktiken. Den kan därmed fungera som ett stöd för svenska verksamheter som inför eller vidareutvecklar traumainformerade arbetssätt.

Ordförklaringar och förkortningar

AIMD (ramverk)	Aims, Ingredients, Mechanism, Delivery
ERIC (ramverk)	Expert Recommendations for Implementing Change
Grå litteratur	Forskningsrelaterade dokument som inte har genomgått en vetenskaplig granskningsprocess och har publicerats på annat sätt än i vetenskapliga tidskrifter, till exempel myndighetsrapport.
Implementering	Uppsättning av aktiviteter utformade för att i praktiken omsätta en väl definierad insats eller intervention.
Intervention	Åtgärd i syfte att åstadkomma en förändring. Ofta avses en behandlande eller stödjande insats.
Kartläggning (engelska: scoping review)	Syftar till att inventera befintliga systematiska översikter (samt i vissa fall även primärstudier) inom ett område. Utvärderar inte effekten av insatser.
Primärstudie	Vetenskaplig undersökning som innebär insamling och analys av originaldata. Det kan röra sig om både en publicerad vetenskaplig artikel eller grå litteratur.
TIC (engelska: Trauma-Informed Care)	Traumainformerad vård. Ett förhållningssätt som bygger på kunskap om hur traumatiska erfarenheter påverkar individers hälsa och beteende.

Slutsatser i kartläggningen

Författarna gör bedömningen att TIC inte är en enhetlig metod, utan snarare ett förhållningssätt som genomförts på betydligt olika sätt beroende på målgrupp och sammanhang. Kartläggningen visar på att den stora variationen i hur TIC omsätts i praktiken inte bara speglar skillnader mellan olika interventioner, utan även den komplexa kontext där barn, personal och närstående samverkar inom institutionella strukturer. Trots denna variation syns ett gemensamt mönster där syftet med interventionerna ofta är att åstadkomma en förändring på organisationsnivå.

Mot denna bakgrund betonar författarna den komplexitet som kännetecknar såväl traumainformerad vård som de mer konkreta insatserna. Författarna föreslår att etablerade interventionsramverk eller rapporteringsstandarder ska användas för att 1) säkerställa en tydlig och heltäckande beskrivning av vad TIC-interventioner innehåller, och 2) hur de bäst kan implementeras i praktiken.

SBU:s sammanfattande kommentarer om kartläggningen

Kartläggningen ger en nyanserad bild av olika interventioner inom ramen för traumainformerad vård (TIC) som har implementerats i olika kontexter. TIC framstår inte som en enhetlig metod, utan som ett mångfacetterat ramverk med insatser som ofta syftar till att uppnå förändring på systemnivå. Interventionerna är olika, men gemensamma drag är målsättningar som att minska användandet av tvång, stärka personalens kompetens och förändra organisationskultur.
SBU anser att resultaten i kartläggningen är relevanta för svenska verksamheter inom heldygnsvård och institutionsvård för barn och unga. Den detaljerade klassificeringen av interventionernas syften, innehåll och implementeringsstrategier kan användas som underlag vid planering, anpassning och dokumentation av traumainformerade insatser.
SBU instämmer i att det finns ett behov av att mål, innehåll och implementeringsstrategier för traumainformerade insatser identifieras och redovisas på ett tydligt sätt. Detta kan både göra det lättare att återskapa interventionerna, samt att sammanställa kunskap om dem.

SBU:s sammanfattande bedömning av kartläggningens kvalitet

SBU bedömer att kartläggningen håller måttlig kvalitet och att de metodologiska bristerna inte har lett till att resultat och slutsatser har snedvridits. SBU håller i stort med om författarnas slutsatser. Bedömningen av kartläggningens kvalitet är gjord av två projektledare med stöd av bedömningsverktyget ROBIS [1].

Bakgrund

I juni år 2023 fick SBU i uppdrag av regeringen att sammanställa kunskap om alternativa metoder och arbetssätt till tvångsåtgärder inom psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och statlig institutionsvård (dnr SBU 2023/1016). En förstudie till nuvarande regeringsuppdrag från våren 2023 (dnr SBU 2023/33) visade att det i den vetenskapliga litteraturen saknades beskrivningar av konkreta alternativ till tvångsåtgärder som avskiljning och fasthållning vid akuta risk- och våldssituationer i vårdmiljöer för barn och unga. Flera traumainformerade interventioner inkluderas också i den systematiska översikt som SBU arbetar med inom ramarna för aktuellt regeringsuppdrag (planerad publikation i december år 2025). Den kommande översikten fokuserar dock inte på hur sådana interventioner implementeras i praktiken. Mot bakgrund av det har SBU därför valt att sammanfatta och kommentera den aktuella kartläggningen av traumainformerade interventioner.

Vikten av ”traumainformerad vård” lyfts fram allt oftare inom vård och omsorg, men det råder fortfarande en viss otydlighet om vad begreppet faktiskt innebär. Det saknas en enhetlig definition, vilket ibland försvårar implementering och uppföljning av traumainformerad vård i praktiken. Samtidigt är forskningen i stort sett enig om att trauma och anknytning spelar avgörande roller för barns och ungas psykiska hälsa. För barn och unga inom heldygnsvård och institutionsvård kan traumatiska upplevelser ofta ligga till grund för komplex problematik.

Traumainformerad vård (TIC) beskrivs i kartläggningen som ett förhållningssätt som bygger på kunskap om hur trauma kan påverka hälsa, beteende och relationer, samt hur stöd och behandling kan organiseras för att främja trygghet, tillit och återhämtning. Enligt SAMHSA:s¹ modell [2], som ligger till grund för kartläggningen, kännetecknas ett traumainformerat arbetssätt av fyra centrala funktioner: att förstå traumats omfattning och konsekvenser (Realize), att kunna identifiera tecken på trauma (Recognize), att anpassa verksamhet och bemötande utifrån denna kunskap (Respond), samt att motverka återtraumatisering (Resist re-traumatization).

Modellen utgår från att både personer som ger och personer som tar emot vård eller stöd kan ha egna traumatiska erfarenheter, och att ett traumainformerat förhållningssätt därför behöver genomsyra hela organisationen. Arbetssättet vilar samtidigt på sex vägledande principer: (1) trygghet, (2) tillit och transparens, (3) stöd från andra med egen erfarenhet, (4) ömsesidighet och samarbete, (5) delaktighet och handlingsutrymme samt (6) kulturell, historisk, och genusmedvetenhet. Dessa principer ska prägla alla delar av verksamheten – från det enskilda mötet till organisatorisk policy och ledarskap.

¹Substance Abuse and Mental Health Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services

Kartläggningens frågeställning

Kartläggningen syftar till att besvara följande två frågeställningar:

Vilka traumainformerade interventioner används inom psykiatrisk heldygnsvård och institutionsvård för barn och unga, och vilka komponenter ingår i dessa interventioner?
Vilka implementeringsmål och strategier används vid genomförandet av dessa traumainformerade interventioner?

Kartläggningen inkluderade barn och unga 2–18 år, deras familjer, och/eller personal (inklusive, men inte begränsat till, hälso- och sjukvårdspersonal) i psykiatriska slutenvårds- eller institutionsvårdsmiljöer för barn och unga. Alla interventioner som beskrevs som ”traumainformerade”, ”traumaintegrerade” eller ”traumasensitiva” inkluderades i kartläggningen. Dessa interventioner – inklusive modeller, program och initiativ – riktade sig till patienter, deras familjer och/eller personal.
Kartläggningen inkluderade primärstudier publicerade från och med år 1995 som handlade om en implementerad intervention inom ramen för TIC, och där de använda implementeringsstrategierna identifierades och beskrevs. Grå litteratur exkluderades.

SBU kommenterar kartläggningens frågeställning

SBU anser att frågeställningen är tydlig. Det kan dock vara en begränsning att författarna har exkluderat studier som inte beskrev implementeringsstrategier. Vidare anser SBU att begreppen “traumainformerad”, “traumaintegrerad” och “traumasensitiv” inte är självklara som urvalskriterier. Sammantaget innebär det att relevanta studier om TIC-interventioner och deras komponenter kan ha missats.
SBU ser det som en möjlig begränsning att författarna har exkluderat grå litteratur, som hade kunnat fånga upp mer nyanserad kunskap om implementering av TIC-interventioner i olika kontexter, inklusive kunskap om olika versioner av TIC som utvecklats i och anpassats efter olika verksamheter. Samtidigt bedömer SBU att kartläggningens underlag är tillräckligt för att ge en rättvis bild över hur TIC tillämpas i praktiken.
Trots vissa begränsningar anser SBU att kartläggningens breda kontext gör den relevant för svenska verksamheter inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Kartläggningen kan utgöra ett vetenskapligt underlag om kunskapsbaserad implementering oavsett vårdform.

Kartläggningens metod

Kartläggningen (engelska: scoping review) är genomförd enligt Joanna Briggs Institute:s (JBI:s) metodologiska riktlinjer. Litteratursökningar gjordes i tre databaser, med sista sökning den 2 september år 2020. Författarna har använt kompletterande metoder (kollat referenslistor), gjort ett förarbete samt genomfört en analys av rubriker, abstrakts och ämnesord.

Författarna gjorde ingen kvalitetsbedömning av de inkluderade studierna. Däremot fokuserar de på studiernas textinnehåll och tar hänsyn till bristande interventionsbeskrivningar när det är aktuellt. Författarna konstaterar att de inkluderade studierna i vissa fall inte beskrev interventionens komponenter i tillräcklig detalj för att interventionens skulle kunna replikeras.

Data extraherades systematiskt med stöd av två ramverk:
1. Ramverket AIMD (Aims, Ingredients, Mechanism, Delivery) [3] användes för att klassificera interventionernas syfte, innehåll, mekanismer och genomförande. (Faktaruta 1.)
2. Ramverket Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC) [4] med 73 definierade implementeringsstrategier användes för att analysera interventionernas implementering. Efter dataextraktionen, som genomfördes av två författare oberoende av varandra, sammanställdes frekvensräkningar för ERIC:s implementeringsstrategier, de tematiska klassificeringarna enligt ERIC, samt strategier för implementeringsmål. (Faktaruta 2.)

Resultatet presenterades i tabellform. All kategorisering genomfördes med hjälp av enkel innehållsanalys i enlighet med JBI:s vägledning.

Ramverkskomponent	Beskrivning	Definition och överväganden
Syfte (Aim)	Vad ska interventionen uppnå, och för vem?	Interventionens mål och utfall. Detta kan innefatta överväganden om omedelbara och mellanliggande utfall, samt processutfall relaterade till implementering.
Innehåll (Ingredients)	Vad består interventionen av?	Observerbara, replikerbara och icke-reducerbara aspekter av interventionen (kallas också för kritiska komponenter).
Mekanism (Mechanism)	Hur ska interventionen fungera?	De vägar eller processer genom vilka interventionen ska åstadkomma en förändring, eller genom vilka en förändring uppstår. Mekanismen kan baseras på teori eller empirisk evidens och ska vara kontextspecifik.
Genomförande (Delivery)	Hur kommer interventionen att genomföras?	Praktisk information om hur interventionen levereras, inklusive metod (till exempel video, broschyr, handledning), nivå (till exempel individ, grupp, befolkning), dos, frekvens, intensitet, utförare och storlek på populationen. [3]

Kartläggningens resultat och slutsatser

Totalt identifierade översiktsförfattarna 21 traumainformerade interventioner i 49 inkluderade studier. Ett brett spektrum av interventioner går in därmed under paraplyet TIC, som enligt författarna stämmer överens med TIC:s centrala principer. De mest frekvent förekommande interventionerna var Sanctuary Model (11 studier), Collaborative Problem Solving (CPS) (5), Six Core Strategies (5), Attachment, Regulation and Competency (ARC) (4) och Trauma Systems Therapy (TST) (3).

AIMD – syfte, innehåll, mekanismer, genomförande

Åtta av de identifierade traumainformerade interventionerna hade som mål att minska förekomsten av tvångsåtgärder. Alla dessa omfattade även andra målsättningar, exempelvis att förändra personalens attityder eller att främja en övergripande kulturförändring inom verksamheten.

De sex vanligaste syftena med interventionerna i de kartlagda interventionerna var att:

Förändra organisationskultur (12 interventioner)
Förändra personalens attityder, färdigheter eller beteenden (11 interventioner)
Utöka eller förändra tillgängliga bedömningar och behandlingar eller för att samordna vården (10 interventioner)
Förbättra patienters välmående eller behandlingsutfall (8 interventioner)
Minska tvångsåtgärder och kritiska händelser (8 interventioner)
Stödja personalens välmående (4 interventioner)

Det beskrivna innehållet varierade i omfattning – 9 av de 49 inkluderade studierna innehöll mycket begränsad information, medan andra gav mer utförliga beskrivningar av interventionernas innehåll. I 15 studier saknades helt beskrivning av hur utförandet hade gått till, och fokus låg i stället på själva implementeringen (till exempel utbildningsinsatser), utan att det framgick hur interventionen genomfördes i det dagliga arbetet. Majoriteten av studierna rapporterade någon form av bakomliggande mekanism eller teoretisk utgångspunkt (som till exempel den konstruktivistiska självutvecklingsteorin).

Författarna konstaterar att de flesta av de identifierade interventionerna har beskrivits i studier som har publicerats efter år 2010. Ökningen av olika former av TIC förklaras framför allt med att många av de mer etablerade och välkända traumainformerade modellerna är resurskrävande. Eftersom både tid och finansiering ofta saknas i praktiken har verksamheter utvecklat egna, lokalt anpassade modeller, vilket har lett till en stor variation i insatsernas utformning.

ERIC – implementeringsstrategier

Strategin med utbildningsmöten (”Conduct educational meetings”) användes vid implementeringen av samtliga TIC-interventioner. Utöver utbildningsmöten förekom ytterligare sju ERIC-strategier i mer än hälften av interventionerna:

Utveckla och organisera system för kvalitetsuppföljning (”Develop and organize quality monitoring systems”)

Använda en implementeringsrådgivare (”Use an implementation advisor”)
Genomföra fortlöpande utbildning (”Conduct ongoing training”)
Erbjuda löpande handledning/konsultation (”Provide ongoing consultation”)
Utbilda utbildare (”Use train-the-trainer strategies”)
Involvera personalen (“Involve staff”)
Kräva förändring (“Mandate change”)

Flera av interventionerna omfattade fler än 10 olika implementeringsstrategier. I ett fåtal interventioner, däribland Six Core Strategies, Sanctuary Model och ARC, användes över 30 implementeringsstrategier från flera ERIC-domäner. Syftet med implementeringsstrategierna var oftast att öka personalens kunskap och förståelse samt att förändra personalbeteende eller arbetssätt.

Tabell 1 Implementeringsstrategier av TIC-interventioner. ERIC-domäner, tillämpade i respektive TIC-intervention. Se kartläggningen för mer information och detaljer om de 73 implementeringsstrategierna uppdelade i tio domäner:

A: Använda utvärderande och iterativa strategier, B: Erbjuda interaktivt stöd, C: Anpassa och skräddarsy efter kontext, D: Utveckla samverkan, E: Utbilda och fortbilda, F: Stödja kliniker, G: Involvera patienter och personal, H: Tillämpa ekonomiska strategier, I: Förändra infrastruktur, J: Ej kategoriserad
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
ARC = Attachment, Regulation and Competency; CARE (1) = Child Adult Relationship Enhancement; CARE (2) = Children and Residential Experiences; CPS = Collaborative Problem Solving; CWS = Trauma-Informed Child Welfare Service; EQ2 = Empowering direct care staff to build trauma-responsive communities for youth; NMT = Neuro sequential Model of Therapeutics; PFI = Patient-Focused Intervention Model; RC, RA = Risking Connection (RC) and Restorative Approach (RA); SPA = Devereux’s Safe and Positive Approaches; SPARCS = Structured Psychotherapy for Adolescents Responding to Chronic Stress; TARGET = Trauma Affect Regulation: Guide for Education and Therapy; TIA = Trauma-informed approach; TI-PRT = Trauma-Informed Psychiatric Residential Treatment; TITC = Trauma-Informed Training Curriculum; TST = Trauma-Systems Therapy.
Six Core Strategies	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
ARC	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
Sensory integration initiatives	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
PFI	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
Sanctuary Model	x	x	x	x	x	x	x		x	x
CPS	x	x		x	x	x	x	x	x	x
TST	x	x	x	x	x		x	x	x	x
CWS	x			x	x	x	x	x	x	x
TIA	x	x			x	x	x		x	x
EQ2	x		x	x	x	x	x
TARGET		x	x	x	x		x		x
NMT	x		x	x	x				x
CARE (1)		x		x	x		x	x
SPARCS		x	x	x	x	x
TI-PRT	x	x		x	x		x
TIC Training Program	x			x	x			x
CARE (2)			x	x	x
RC and RA				x	x
Gender-Specific TITC				x	x
SPA					x
TIC Program					x

SBU kommenterar kartläggningens resultat och slutsatser

Kartläggningen ger en omfattande och nyanserad bild av hur traumainformerad vård (TIC) tillämpas i psykiatrisk heldygnsvård och institutionsvård för barn och unga. För svenska verksamheter som planerar att införa eller vidareutveckla TIC ger den ett konkret stöd, särskilt genom användningen av implementeringsramverk för att systematiskt beskriva och analysera olika insatsers upplägg och genomförande. Eftersom kartläggningen inte syftar till att utvärdera implementeringsutfall går det dock inte att bedöma vilka strategier som är mest effektiva. Det innebär att inga slutsatser kan dras om samband mellan implementeringssätt och exempelvis förekomst av tvångsåtgärder, patienters välmående eller andra behandlingsresultat.
Av kartläggningen framgår att TIC inte bör förstås som en enskild standardiserad metod, utan som ett mångfacetterat ramverk. Kartläggningen ger å ena sidan en bild av de olikheter som präglar TIC i praktiken, och å andra sidan visar den på ett tydligt mönster där flertalet interventioner eftersträvar förändring på systemnivå. Denna variation speglar inte bara skillnader mellan interventioner utan understryker också den systemiska och relationella komplexiteten i TIC, särskilt i de sammanhang där barn, personal och närstående samarbetar inom en institutionell struktur.
Ett viktigt bidrag från kartläggningen är insikten att många interventioner har flera parallella mål – till exempel att minska tvång, stärka personalens kompetens och förändra organisationskultur. Flera interventioner har uttryckligen som syfte att uppnå en organisatorisk kulturförändring, vilket kräver långsiktig och ledningsförankrad implementering. Det förutsätter också ett brett engagemang från personal, samt delaktighet från barn och närstående. SBU instämmer även i författarnas iakttagelser om att TIC-interventioner ofta kräver långsiktig implementering och anpassning efter verksamheternas egna behov och förutsättningar.

Lästips

Förstudie avseende alternativa metoder till tvångsåtgärder inom Statens institutionsstyrelse, den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2023. Available from: https://www.sbu.se/sv/publikationer/forstudie-sammanfattning/forstudie-avseende-alternativa-metoder-till-tvangsatgarder-inom-statens-institutionsstyrelse-den-psykiatriska-tvangsvarden-och-den-rattspsykiatriska-varden/

Projektgrupp

SBU

Uliana Hellberg, projektledare
Maria Hoppe, projektadministratör
Maral Jolstedt, intern granskning
Hanna Olofsson, informationsspecialist
Fredrik Tholander, samordnare SBU Kommenterar
Elizabeth Åhsberg, intern granskning
Jonas Bergström, projektansvarig avdelningschef

Extern granskare

Astrid Moell, leg. läkare, barn- och ungdomspsykiater, BUP Heldygnsvård, Region Stockholm; Doktorand vid Centrum för Psykiatriforskning, Karolinska Institutet

Bindningar och jäv

Granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

Referenser

SBU. Bedömning av systematiska översikter (ROBIS). Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2020. Available from: https://www.sbu.se/globalassets/ebm/bedomning_systematiska_oversikter_robis.pdf
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2014). SAMHSA's Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. HHS Publication No. (SMA) 14-4884. Rockville. Available from: https://library.samhsa.gov/sites/default/files/sma14-4884.pdf
Bragge P, Grimshaw JM, Lokker C, Colquhoun H, Albrecht L, Baron J, et al. AIMD - a validated, simplified framework of interventions to promote and integrate evidence into health practices, systems, and policies. BMC Med. Res. Methodol. 2017;17:38. Available from: https://doi.org/10.1186/s12874-017-0314-8
Powell BJ, Waltz TJ, Chinman MJ, Damschroder LJ, Smith JL, Matthieu MM, et al. A refined compilation of implementation strategies: results from the Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC) project. Implementation Science 2015;10:21. Available from: https://doi.org/10.1186/s13012-015-0209-1

SBU Kommenterar

Kommenterad systematisk översikt