SBU Utvärderar
Publikation nr: 343
ISBN: 978-91-88437-87-7
Publicerad: 22 december 2021
Nedladdad: 12 augusti 2022
Kejsarsnitt på kvinnans önskemål – fördelar och nackdelar för kvinna och barn

Innehåll

Slutsatser och sammanfattning NNN
Bakgrund och syfte NNN
Slutsatser NNN
Kommentar till slutsatserna NNN
Sammanfattning metod NNN
Sammanfattning resultat NNN
1. Inledning NNN
1.1 Uppdrag NNN
1.2 Syfte NNN
1.3 Målgrupper NNN
2. Bakgrund NNN
3. Metod NNN
3.1 Frågor NNN
3.2 Urvalskriterier NNN
3.3 Metod för undersökningar av hälsoekonomiska aspekter NNN
3.4 Metod för praxisundersökning NNN
3.5 Metod för bedömning av etiska aspekter NNN
4. Resultat från studier med kvantitativ metodik NNN
4.1 Sammanfattning av resultat från studier med kvantitativ metodik NNN
4.2 Komplikationsrisker för kvinnan kort tid efter förlossningen NNN
4.3 Risk för förlossningskomplikationer hos kvinnan vid nästa graviditet/förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt NNN
4.4 Risker för kvinnan på lång sikt efter förlossningen NNN
4.5 Komplikationsrisker för barnet kort tid efter förlossningen NNN
4.6 Risk för förlossningskomplikationer hos barnet vid nästa förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt NNN
4.7 Risker för barnet på lång sikt efter förlossningen NNN
5. Resultat från studier med kvalitativ metodik NNN
5.1 Sammanfattning av resultaten NNN
5.2 Flödesschema NNN
5.3 Beskrivning av ingående studier NNN
5.4 Resultat av synteser NNN
5.5 Bedömning av resultatens tillförlitlighet NNN
5.6 Skillnader och likheter i uppfattningar, upplevelser och erfarenhet hos kvinnor respektive personalen NNN
6. Praxis NNN
6.1 Socialstyrelsens undersökning från år 2019 NNN
6.2 Övrig data från register NNN
7. Hälsoekonomiska aspekter NNN
7.1 Sammanfattning av resultaten NNN
7.2 Precisering av hälsoekonomisk frågeställning NNN
7.3 Resultat av översikten av hälsoekonomisk litteratur NNN
7.4 Skattningar från modellanalys NNN
7.5 Budgetpåverkansanalys NNN
8. Etiska aspekter NNN
8.1 Frågan om vårdbehov NNN
8.2 Risk/nytta-värdering NNN
8.3 Hänsyn till kvinnans autonomi NNN
8.4 Jämlikhet och rättvis resursfördelning NNN
8.5 Sammanfattning av den etiska bedömningen NNN
9. Diskussion NNN
9.1 Resultat från studier med kvantitativ metodik NNN
9.2 Hälsoekonomiska resultataspekter NNN
9.3 Metoddiskussion – studier med kvantitativ metodik NNN
9.4 Metoddiskussion - studier med kvalitativ metodik NNN
9.5 Hälsoekonomiska metodaspekter NNN
10. Överväganden för forskning NNN
10.1 Studier med kvantitativ metodik (komplikationer) NNN
10.2 Studier med kvalitativ metodik NNN
10.3 Hälsoekonomi NNN
11. Övervägande för policy och praktik NNN
11.1 Resultat från studier med kvantitativ metodik NNN
11.2 Resultat från studier med kvalitativ metodik NNN
12. Medverkande NNN
12.1 Projektgrupp NNN
13. Ordförklaringar och förkortningar NNN
14. Referenser NNN
15. Bilagor NNN

Observera att det är möjligt att ladda ner hela eller delar av en publikation. Denna pdf/utskrift behöver därför inte vara komplett. Hela publikationen och den senaste versionen hittar ni på www.sbu.se/343

ISBN 978-91-88437-87-7

Kejsarsnitt på kvinnans önskemål – fördelar och nackdelar för kvinna och barn

Slutsatser och sammanfattning

Bakgrund och syfte

Efter en stor ökning av antalet kejsarsnitt fram till år 2006, har andelen kejsarsnitt i Sverige legat stabilt på cirka 18 procent. Ungefär hälften är planerade kejsarsnitt, de flesta med olika medicinska indikationer, och hälften akuta kejsarsnitt. Exempel på medicinska indikationer för planerade kejsarsnitt är föreliggande moderkaka, bäckenträngsel, barnet i tvärläge eller sätesbjudning. Den största gruppen kvinnor som önskar kejsarsnitt utan medicinsk indikation är omföderskor. Nationell konsensus om vad som ska betraktas som kejsarsnitt på kvinnans önskan saknas, vilket medför att statistiken om detta är osäker. Kvinnorna anger ett flertal orsaker till att de önskar kejsarsnitt. Till exempel kan de ha genomgått en traumatisk förlossning, de kan vara oroliga för komplikationer, rädda för smärta, att förlora kontrollen eller för att inte få ett adekvat stöd under förlossningen. Uppskattningsvis förlöses 1–2 procent av förstföderskor med planerat kejsarsnitt på kvinnans önskan. Bland omföderskor är denna siffra cirka 3–7 procent beroende på om man inkluderar kejsarsnitt för vilka ingen tydlig medicinsk indikation angetts.

Praxis varierar i hög rad mellan förlossningskliniker och regioner och även antalet planerade kejsarsnitt och planerade snitt på kvinnans önskan varierar. Förlossningsklinikerna i landet saknar till stora delar skrivna riktlinjer för planerade kejsarsnitt.

SBU har fått i uppdrag av regeringen att utvärdera det vetenskapliga stödet med avseende på för- och nackdelar vid ett av kvinnan önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Somatiska risker för kvinna och barn med de två förlossningssätten har sammanställts. Psykologiska risker ingick inte. Uppfattningar, upplevelser och erfarenheter hos kvinnorna respektive hos vårdpersonalen har analyserats, liksom etiska problem och hälsoekonomiska aspekter.

I projektet har komplikationer för kvinna och barn efter planerat kejsarsnitt på kvinnans önskemål likställts med, och analyserats som, komplikationer efter planerade kejsarsnitt utan någon medicinsk indikation. Detta gäller inte långtidskomplikationer för kvinnan där komplikationer efter alla typer av kejsarsnitt ingick. Riskökningar för somatiska komplikationer rapporteras både som relativa risker och absoluta risker, det vill säga absolut skillnad i procentenheter. Små absoluta riskskillnader kan motsvara stora relativa risker. Number needed to harm (NNH) kan beskrivas som antal individer som ska utsättas för en viss exponering (t.ex. kejsarsnitt) för att en ytterligare komplikation ska inträffa. Man beräknar storheten som 1/absolut riskökning. Detta innebär att stora NNH tal betyder små absoluta riskökningar och sällsynta komplikationer.

Slutsatser

Resultat från studier med kvantitativ metodik (komplikationer):

Resultat från studier med kvalitativ metodik (uppfattningar, upplevelser och erfarenheter):

Hälsoekonomiska resultat

Hälsoekonomiska modellanalyser för Sverige som vi genomfört baserade på resultaten för riskjämförelsen mellan de två förlossningssätten, svenska kostnadsdata och livskvalitetsvikter från litteraturen visar:

Kommentar till slutsatserna

Etik

Resultaten som presenteras här gäller planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Vid ett planerat kejsarsnitt på kvinnans önskemål utsätts barnet för ökade kortsiktiga och långsiktiga risker. Även om de absoluta riskökningarna ofta är låga innebär detta en etisk problematik. Att olika förlossningskliniker och vårdpersonal dessutom kan hantera kvinnornas önskemål om kejsarsnitt på olika sätt innebär också en etisk problematik, eftersom det orsakar ojämlik vård.

Komplikationer

Ett argument för kejsarsnitt som ibland framförs handlar om komplikationer som kan uppkomma om barnet fastnar i förlossningskanalen (till exempel nyckelbensfraktur eller nervskador som påverkar armarna) och att sådana inte kan uppstå vid ett planerat kejsarsnitt. Enligt data från det svenska medicinska födelseregistret är risken för att barnet ska fastna med skuldrorna 1/350 (0,3 %) vid planerad vaginal förlossning i graviditeter som varat 39 veckor eller mer [1]. Vad gäller svenska förhållanden finns här en viktig kunskapslucka om följderna av att barnet fastnar och mer forskning behövs.

Uppfattningar, upplevelser och erfarenheter

Kvinnorna och vårdpersonalen har skilda uppfattningar om kejsarsnitt utan medicinsk indikation och dessutom helt olika förväntningar på vad mötet dem emellan ska resultera i. Detta kan både kvinnorna och vårdpersonalen behöva förbereda sig på. Dessutom kvarstår skillnaderna i uppfattning mellan grupperna, även efter genomgångna graviditeter och förlossningar. Detta indikerar ett behov av bättre dialog mellan vårdpersonalen och kvinnorna, främst vad gäller risker med olika förlossningssätt. En del av de inkluderade studierna har en kontext som eventuellt skiljer sig något från svenska förhållanden. Detta hanterades inom ramen för bedömning av resultatens tillförlitlighet.

Hälsoekonomi

Kejsarsnitt utan medicinsk indikation medför ökade sjukvårdskostnader för förlossningssätt och vård av somatiska komplikationer och det finns en viss risk för undanträngningseffekter av annan vård. Vi kan dock inte uttala oss om de psykologiska konsekvenserna som är förknippade med olika förlossningssätt i förhållande till kvinnans önskemål, eller hur dessa påverkar kostnadseffektiviteten.

Sammanfattning metod

Systematiska litteraturöversikter genomfördes i enlighet med de internationella riktlinjerna PRISMA [2] och med SBU:s metodhandbok [3] för kvantitativa och kvalitativa studier.För frågorna om riskerna för kvinnan på kort sikt och efter ett tidigare kejsarsnitt vid ett av kvinnan önskat kejsarsnitt, ansågs Socialstyrelsens rapporter med nationella registerdata över korttidskomplikationer från planerade kejsarsnitt utan medicinsk indikation och vaginala förlossningar, samt komplikationer vid nästa förlossning efter tidigare kejsarsnitt [6] [55], som tillräckliga och någon ytterligare litteratursökning gjordes inte för dessa utfallsmått.

Resultatens tillförlitlighet bedömdes enligt GRADE [4] (Fråga 1, resultat från studier med kvantitativ metodik) respektive GRADE-CERQual [5] (Fråga 2 och 3, resultat från studier med kvalitativ metodik). Statistik från Socialstyrelsens rapport [6] och det svenska medicinska födelseregistret användes som underlag för praxisundersökningen [1].

För att belysa hälsoekonomiska aspekter användes resultat från vår systematiska översikt av komplikationsrisker med olika förlossningssätt, där resultaten bedömdes ha en låg, måttlig eller hög tillförlitlighet. Nationella och regionala registerdata användes för sjukvårdskostnader. Vi konstruerade en hälsoekonomisk modell som väger samman resultaten kring riskerna för kvinna och barn och sätter dem i relation till kostnader och påverkan på livskvalitet. De beräknade kostnaderna efter ett år användes för att skatta budgetpåverkan för slutenvårdskostnader i Sverige.

Etiska, sociala och samhälleliga aspekter belystes genom diskussioner i projektgruppen, delvis utifrån ett antal frågor som hämtats från SBU:s etiska vägledning för hälso- och sjukvård [7].

Sammanfattning resultat

Resultat från studier med kvantitativ metodik (Komplikationer)

Vi hittade inga relevanta randomiserade studier. Resultaten baseras på 49 icke-randomiserade studier med kontrollgrupp, huvudsakligen registerstudier, där studiernas mål var att studera riskerna med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation jämfört med vaginal förlossning i en population av kvinnor med låg risk. Resultaten i de inkluderade studierna har justerats för eventuella förväxlingsfaktorer som kan ha bidragit till ett beslut om kejsarsnitt beroende på den inneboende skillnaden mellan grupperna. För kvinnans långtidskomplikationer inkluderade vi resultat från alla typer av kejsarsnitt, både akuta och planerade och de planerade oavsett med eller utan medicinsk indikation.

Sammanlagt visade 12 resultat på en ökad risk för kvinnan med kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning, och sex resultat visade på en minskad risk för kvinnan. För barnet visade elva resultat på en ökad risk med planerat kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning. Inga resultat visade på en minskad risk för barnet med planerat kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning (Tabell 1). Resultat med mycket låg tillförlitlighet har inte tagits med i tabellen nedan. För mer utförlig information om resultat, se Kapitel 4.

Tabell 1 Utfallsmått där det föreligger en ökad respektive minskad risk hos kvinnan respektive barnet med kejsarsnitt, jämfört* med vaginal förlossning.

TidsperiodÖkad risk för kvinnan (uppfölj­nings­tid)Resul­ta­tets
till­för­lit­lighet
NNHRelativ risk
(95 % KI)
Under/kort tid efter förlossning (inom 6 veckor) Riklig blödning Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 10 6,18
(6,00 till 6,37)
Blodpropp i lungan Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 2 300 1,72
(1,38 till 2,14)
Infektion i livmodern Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 480 1,12
(1,07 till 1,19)
Urinvägs­infektion Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 340 1,41
(1,32 till 1,52)
Infektion i opera­tions­såret Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 90 2,60
(2,47 till 2,75)
Mjölk­stockning efter förloss­ningen Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 80 1,53
(1,48 till 1,59)
Antibiotika­behandling Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 30 1,33
(1,31 till 1,36)
Nästa graviditet Moder­kakan växer in i livmodern Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 3 500 10,9
(8,4 till 14,0)
Nästa förlossning Livmoder­bristning Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 190 24,4
(22,8 till 26,0)
Lång tid efter förlossning
(uppfölj­ningstid)
Kirurgi för samman­växningara (25 år) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 130 2,8
(2,6 till 3,1)
Kirurgi för tarmvred (12 år) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 450 2,25
(2,15 till 3,0)
Kirurgi för främre bukväggs­bråck (25 år) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 80 3,2
(3,0 till 3,4)
TidsperiodMinskad risk för kvinnanResul­tatets
tillför­lit­lighet
NNTRelativ risk
(95 % KI)
Under/kort tid efter förlossning Analsfinkter­skada Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 30 N/Ab
Lång tid efter förloss­ningen (uppfölj­ningstid) Subjektiva symtom på framfall
(20 år)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 60 0,52
(0,28 till 0,99)
Kirurgi för framfall (25  år) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 70 0,2
(0,1 till 0,2)
Subjek­tiva symtom på stress­inkon­tinens (10 år) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 10 0,42
(0,31 till 0,59)
Kirurgi för stress­­inkon­tinens (25 år) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 150 0,3
(0,2 till 0,3)
Kirurgi för bäcken­botten­­problemc (20 år) Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 460 0,68
(0,51 till 0,90)
TidsperiodÖkad risk för barnetResul­tatets
tillför­lit­lighet
NNHRelativ risk
(95 % KI)
Kort tid efter förlossning Andnings­störningd Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 70 2,02
(1,49 till 2,73)
Neonatal­vård Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 20 1,92
(1,44 till 2,56)
Nästa förlossning Näst­kommande barn (efter ett tidigare kejsar­snitt) får låg Apgar­poäng (<7 vid 5 minuter)e Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 180 1,60
(1,50 till 1,71)
Spädbarns­åren Behandling för luftvägs­infektion på sjukhusf Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 130 1,14
(1,09 till 1,19)
Småbarnsåren Infektioner i mag-tarm­kanalen som kräver sjukhus­vård Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 130 1,21
(1,16 till 1,25)
Under uppväxten Utveckling av astma Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 120 1,19
(1,17 till 1,21)
Utveckling av födo­ämnes­allergi Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 260 1,16
(1,11 till 1,21)
Utveckling av diabetes Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 1 800 1,11
(1,04 till 1,17)
Utveckling av övervikt Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 100 1,17
(1,07 till 1,29)
Senare i livet Utveckling av inflam­ma­torisk tarm­sjukdom Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 860 1,16
(1,03 till 1,30)
Utveckling av reuma­toid artrit, (RA) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 1 700 1,17
(1,06 till 1,28)
a Sammanväxningar: Vävnad som binder ihop organ, eller som binder organ till bukväggen. Detta kan ge upphov till avsevärt skiftande konsekvenser, alltifrån att individen inte upplever några besvär alls till mer allvarliga händelser såsom infertilitet eller tarmstopp.
b N/A: Not applicable, inte tillämpbart. Risken för analsfinkterskador vid planerat kejsarsnitt är lika med noll. Den relativa risken går därför inte att räkna ut. Den absoluta risken för analsfinkterskada vid planerad vaginal förlossning är dock 2,9 % (NNT = 34).
c Kirurgi av bäckenbottenproblem: Kirurgi av alla typer av bäckenbottenproblem, inklusive alla typer av framfall, urin- och analinkontinens.
d Andningsstörning: Benämns ofta som respiratorisk morbiditet i de ingående studierna, vilket inkluderar olika typer av andningsstörningar, från lindrigare till svårare andningsbesvär som även kan behöva andningsstöd och syrgasbehandling.
e Låg Apgarpoäng (<7 vid 5 minuter): Ett poängsystem som anger barnets tillstånd vid 5 minuter efter födelsen (0–10 poäng). Låg Apgarpoäng kan öka risken för framtida sjuklighet hos barnet.
f Behandling för luftvägsinfektion på sjukhus: Detta resultat består till störst del av barn under 2 år som har behov av sjukhusinläggning för luftvägsinfektion.

95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; NNH = Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning. Ju högre värde desto mindre absolut riskökning och ovanligare komplikation; NNT = Number Needed to Treat. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att en individ inte ska drabbas, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning. Ju högre värde desto mindre absolut riskminskning och ovanligare komplikation; Relativ risk = Kvot där risken för en komplikation efter planerat kejsarsnitt divideras med risken för samma komplikation efter vaginal förlossning. En relativ risk på 0,8 betyder approximativt en relativ riskminskning med 20 % och en relativ risk på 1,2 betyder approximativt en relativ riskökning med 20 %.

Resultatets tillförlitlighet:
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet = Hög tillförlitlighet. Bedömningen är att resultatet stämmer.
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet = Måttlig tillförlitlighet. Bedömningen är att det är troligt att resultatet stämmer.
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet = Låg tillförlitlighet. Bedömningen är att det är möjligt att resultatet stämmer.

* De utfall och jämförelser som redovisas i rapporten är grupperade enligt följande:
  • Komplikationsrisker för kvinnan kort tid efter förlossningen (komplikationer vid förlossningen och sex veckor efter). Jämförelse planerat kejsarsnitt, utan medicinsk indikation, med planerad vaginal förlossning.
  • Risk för förlossningskomplikationer hos kvinnan vid nästa förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt. Jämförelse planerat kejsarsnitt, utan medicinsk indikation, med planerad vaginal förlossning.
  • Risker för kvinnan på lång sikt efter förlossningen. Jämförelse planerade och akuta kejsarsnitt med vaginal förlossning.
  • Komplikationsrisker för barnet kort tid efter förlossningen (neonatalperioden). Jämförelse planerat kejsarsnitt, utan medicinsk indikation, med planerad vaginal förlossning.
  • Risk för förlossningskomplikationer hos barnet vid nästa förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt. Jämförelse planerat kejsarsnitt, utan medicinsk indikation, med vaginal förlossning.
  • Risker för barnet på lång sikt efter förlossningen. Jämförelse planerat kejsarsnitt, utan medicinsk indikation, med vaginal förlossning.
TidsperiodMinskad risk för barnetResul­tatets
tillför­lit­lighet
NNTRelativ risk
(95 % KI)

Resultat från studier med kvalitativ metodik (Uppfattningar, upplevelser och erfarenheter)

Relevanta data från 13 inkluderade studier med kvalitativ metodik (fråga 2) vägdes samman i två tematiska synteser, en för kvinnornas perspektiv och en för vårdpersonalens perspektiv (Tabell 2).

När kvinnornas och vårdpersonalens utsagor jämförs framkommer att de har olika syn på:

Tabell 2 Sammanvägda resultat från de 13 inkluderade studierna, och bedömning av resultatens tillförlitlighet, om uppfattningar, upplevelser och erfarenheter som finns hos kvinnor respektive vårdpersonal, då kvinnan uttrycker önskemål om kejsarsnitt och vårdpersonalen bedömer att medicinsk indikation för kejsarsnitt saknas.
Kvinnornas perspektiv – tema nivå 3
(Resul­tatets tillför­lit­lighet)
Personalens perspektiv – tema nivå 3
(Resul­tatets tillför­lit­lighet)
Risker och fördelar med kejsarsnitt
Kvinnorna som önskade kejsarsnitt upplevde ofta vaginal förlossning som riskfyllt och kejsarsnitt som ett mer kontrollerat och förutsägbart förlossningssätt som innebar små eller obefintliga risker. Potentiella risker med kejsarsnitt ignorerades eller minimerades, kvinnorna litade på operationsteamets kompetens och överlät ansvaret för förlossningen till dem. Efter genomgånget kejsarsnitt kunde synen på risk dock omvärderas. Information om risker upplevdes som adekvat, bristfällig eller motstridig. Vårdpersonalens acceptans för önskemålet sågs viktigare än information.
(Måttlig tillförlitlighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
Syn på risk
Personalen ansåg att kejsarsnitt ökar risken för komplikationer jämfört med vaginal förlossning. De uttryckte en oro inför den ökade förekomsten av kejsarsnitt och ansåg att i beslut av förlossningssätt ska konsekvenser övervägas och risker med kejsarsnitt förmedlas till kvinnan.
(Måttlig tillförlitlighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
Stöd och acceptans för önskemål om kejsarsnitt
Kvinnorna ansåg det viktigt och deras rättighet att få stöd och acceptans för sina önskemål om kejsarsnitt och många kvinnor fick också stöd av personalen i sina beslut, ibland efter förhandling. Ibland nekades kvinnors önskemål om kejsarsnitt och ibland upplevdes beslutsprocessen oseriös med avsaknad av stöd. Kvinnor fick ofta upprepa och försvara sina, i deras ögon välmotiverade, beslut om förlossningssätt. En del kvinnor omförhandlade sin attityd till förlossningssätt genom tidigare förlossningserfarenhet eller professionellt stöd i beslutsprocessen.
(Måttlig tillförlitlighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
Upplevelser av att möta kvinnor som önskar kejsarsnitt
Personalen ansåg att kvinnornas önskemål om kejsarsnitt ofta var grundade i missförstånd om för- och nackdelar med kejsarsnitt, och att det var utmanande att hantera önskemålen. Personalen lyfte även fram att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården orsakar framtida önskemål om kejsarsnitt, genom att en hög arbetsbelastning kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser och begränsa möjligheten till att kvinnor får uppföljning efter förlossningen.
(Måttlig tillförlitlighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
  Syn på faktorer som påverkar beslut om förlossningssätt
Personalen hade vitt skilda synsätt kring i vilken utsträckning kvinnan har rätt att själv välja förlossningssätt. Dessutom hade de olika åsikter kring vad som är en medicinsk indikation för kejsarsnitt, inklusive huruvida förlossningsrädsla är en sådan indikation eller inte. Personalen ansåg samtidigt att det är viktigt med evidens för beslutet om förlossningssätt, men även att faktorer som vårdens organisation och kapacitet påverkade beslutet.
(Måttlig tillförlitlighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
Uppfattningar om hur kvinnor med önskemål om kejsarsnitt bör bemötas
Personalen ansåg att det var viktigt att ge kvinnan flera olika typer av stöd, evidensbaserad information och tid för samtal tidigt under graviditeten, och att möta henne med respekt och förståelse samtidigt som alternativ till kejsarsnitt diskuterades. Dessa åtgärder ansågs kunna stärka kvinnors förmåga att föda barn och därmed leda till färre önskemål om kejsarsnitt och lägre kejsarsnittsfrekvens.
(Måttlig tillförlitlighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)

Resultat hälsoekonomi

Den hälsoekonomiska modellanalysen tyder på att i en svensk kontext är planerad vaginal förlossning genomgående kostnadsbesparande och medför somatiska hälsovinster på längre sikt jämfört med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Utöver osäkerheten kring de relativa riskerna för komplikationer föreligger det osäkerheter kring framför allt varaktigheten av flera långtidskomplikationer och deras påverkan på livskvalitet. En rad känslighetsanalyser tyder dock på att det övergripande resultatet förblir stabilt när ingångsvärdena varieras.

I detta projekt har vi inte undersökt möjliga komplikationer vid olika förlossningssätt i form av psykisk ohälsa. Det innebär att vi inte har kunnat väga in psykologiska aspekter förknippade med olika förlossningssätt, som exempelvis traumatiska förlossningsupplevelser, i vår hälsoekonomiska modell. Det kan finnas psykologiska aspekter som påverkar den sammantagna effekten av planerat kejsarsnitt på moderns önskan jämfört med planerad vaginal förlossning. Det går dock inte att uttala sig om den effektens storlek utifrån vår rapport.

De hälsoekonomiska modellskattningarna omfattar direkta medicinska kostnader, mestadels med fokus på sjukhusvård. Det betyder att kostnader inom öppenvård eller på grund av nedsatt arbetsförmåga inte är medräknade. Känslighetsanalyser där årliga öppenvårdskostnader antas för komplikationer som minskar vid planerat kejsarsnitt indikerar dock att den typen av sjukvårdskostnader troligen inte har någon större påverkan på resultaten.

1. Inledning

1.1 Uppdrag

Detta är ett regeringsuppdrag för att utvärdera för- och nackdelar med ett kejsarsnitt, utan medicinsk indikation, önskat av den gravida kvinnan.

1.2 Syfte

Syftet är att utvärdera det vetenskapliga stödet avseende potentiella för- och nackdelar för ett av kvinnan önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Utvärderingen ska omfatta en systematisk översikt avseende positiva och negativa effekter både för kvinna och barn. Uppfattningar, upplevelser och erfarenheter analyseras genom sammanvägning av studier med kvalitativ analysmetodik. Hälsoekonomiska aspekter ska analyseras med utgångspunkt från den systematiska översikten. Etiska aspekter ska lyftas och diskuteras.

Frågor:

  1. Vilka är riskerna och fördelarna för kvinna och barn vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation i jämförelse med vaginal förlossning?
  2. Vilka uppfattningar om olika förlossningssätt har kvinnor som uttrycker önskemål om kejsarsnitt? Vilka upplevelser och erfarenheter har kvinnor av delaktighet i beslut och bemötande från vårdpersonalen när de uttrycker önskemål om kejsarsnitt?
  3. Vilka uppfattningar, upplevelser och erfarenheter finns hos vårdpersonal när kvinnor uttrycker önskemål om kejsarsnitt, och vårdpersonalen anser att medicinsk indikation saknas?
  4. Vilka etiska aspekter bör beaktas vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt?
  5. Vilka är de hälsoekonomiska konsekvenserna vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt?

1.3 Målgrupper

Utvärderingen riktar sig till:

2. Bakgrund

I Sverige sker ungefär 115 000 förlossningar årligen, varav 18 procent utgör kejsarsnitt. Fyrtiotre procent av mödrarna är förstföderskor och medelåldern är 29 år för förstföderskor och 32 år för omföderskor. För tidigt födda barn (< graviditetsvecka 37) utgör 5–6 procent och överburna (från och med 42 veckor) 6 procent [1].

Globalt har ökningen av kejsarsnittsfrekvensen rönt stort intresse. I vissa länder är andelen kejsarsnitt relativt sett mycket hög (44 % i Latinamerika) medan andra länder kan anses ha låg andel (delar av Afrika 4 %). Både överanvändning och underanvändning av kejsarsnitt kan vara förenade med ökade risker för kvinna och barn. Ökningen globalt kan bero på bristen på barnmorskor och de ekonomiska systemen. Kvinnorna är rädda för att inte få bra förlossningsvård och då framstår planerat kejsarsnitt som en bra lösning. Privata vårdgivare kan också driva upp frekvensen kejsarsnitt. [8].

I Sverige har andelen kejsarsnitt, efter en stor ökning på 1990-talet och fram till år 2006, legat stabilt på runt 18 procent med stor variation mellan regionerna (13–21 procent). Andelen akuta och planerade kejsarsnitt är i genomsnitt ungefär lika (50/50), också med betydande lokala och regionala variationer. Syftet med denna utvärdering är att belysa fördelar och nackdelar för kvinna och barn av kejsarsnitt på kvinnans önskan utan medicinsk indikation. Inom ramen för projektet Nationella medicinska indikationer, som genomfördes i samverkan med Svenska läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) framtogs år 2011 förutsättningar för att tillmötesgå en kvinnas önskan om ett planerat kejsarsnitt [9]. Man kom fram till att om en sjukdomshistoria tagits upp där kvinnan redovisat tungt vägande skäl till att hon önskade kejsarsnitt, och om hon stod fast vid det efter information om konsekvenser av olika förlossningssätt, så skulle hon beviljas kejsarsnitt efter att ha erbjudits eller fått stödsamtal [9].

Projektet har dock inte följts upp och det finns ingen nationell registrering av hur många som begärt kejsarsnitt, hur många som beviljats kejsarsnitt och av vilken orsak. Inte heller finns registrering över hur många som fått avslag, och om de då begärt en second opinion och fått kejsarsnittet beviljat. I Sverige finns ingen rättighetslagstiftning, det vill säga enligt Hälso- och sjukvårdslagen kan man inte begära ett ingrepp (abort och sterilisering är dock undantagna), bara avstå från ett ingrepp. Vård ska dock ges i samråd med vårdtagaren och frågan uppstår då hur stor hänsyn man av etiska skäl ska ta till kvinnans önskan.

Statistik om antalet kejsarsnitt på kvinnans önskan är således osäker. Den första osäkerheten gäller huruvida kejsarsnittet var planerat eller inte. I de flesta födelseregister eller andra kvalitetssäkringssystem går det att skilja planerade kejsarsnitt från akuta. Ibland går det även att särskilja de kejsarsnitt som utförs då det finns en akut risk för barnets eller kvinnans liv, så kallade omedelbara kejsarsnitt. I det svenska medicinska födelseregistret går det att skilja mellan de kejsarsnitt som utförs före värkdebut från dem som utförs för att avsluta en pågående förlossning [1]. De förstnämnda anses då vara planerade och övriga brukar betecknas som akuta. En del förlossningar för vilka det planerats kejsarsnitt kommer således att felklassificeras som planerat vaginala om förlossningen hinner starta spontant före datumet för det planerade kejsarsnittet. Hur stor andel av de planerade kejsarsnitten som felklassificeras på detta vis beror bland annat på i vilken graviditetsvecka de planerade kejsarsnitten normalt utförs. Ju senare i graviditeten kejsarsnitten planeras, desto fler förlossningar kommer att hinna starta spontant. I Sverige är det numera vanligast att schemalägga planerade kejsarsnitt efter 39 fullgångna veckor (39+0 till 39+6), men i andra länder, eller under andra tidsperioder, kan andra rutiner gälla/ha gällt.

Den andra osäkerheten gäller vilka av de planerade kejsarsnitten som utförs på kvinnans önskemål. I Sverige finns det visserligen en diagnoskod som används av de flesta kliniker för att beteckna ett kejsarsnitt på kvinnans önskemål (O828), men den används i olika utsträckning. Den vanligaste strategin för att utvärdera utfall efter planerat kejsarsnitt på kvinnans önskan är att exkludera de graviditeter där det finns en medicinsk indikation för planerat kejsarsnitt. Eftersom rutiner och riktlinjer kraftigt skiljer sig åt mellan länder och tidsperioder är det tydligt att definitionen för ett kejsarsnitt på medicinsk indikation inte är entydigt bestämd, och därmed är inte heller definitionen av kejsarsnitt på kvinnans önskan entydig. Även i Sverige finns det stora skillnader. I Sverige ligger andelen förlossningar med kejsarsnitt på runt 18 procent, men andelen varierar mellan 8 procent och 22 procent i olika delar av landet under perioden 2008–2017. Populationsskillnader kan förklara en del av, men långt ifrån hela variationen [6]. Därmed finns också en betydande variation i andelen kejsarsnitt som utförs på kvinnans önskemål i landet. Uppskattningsvis förlöstes 1–2 procent av förstföderskor med planerat kejsarsnitt på moderns önskan. Bland omföderskor är denna siffra cirka 3–7 procent beroende på om man inkluderar kejsarsnitt för vilka ingen tydlig medicinsk indikation angetts.

Riktlinjerna från år 2011 tolkas fritt av vårdgivarna och i slutändan är det den enskilda läkaren som bestämmer. Detta kan ge upphov till olika bemötande beroende på var i landet man bor. Studier visar att läkare och sjukhuspersonal kan ha olika åsikter om planerade kejsarsnitt och att detta kan påverka beslutet [10] [11].

Grupper på sociala medier driver frågan om att kvinnan själv ska få bestämma om kejsarsnitt. På Facebook finns en sådan med i dagsläget över 5 000 medlemmar och som år 2019 publicerade ett inlägg där man ansåg att kvinnans åsikter inte togs hänsyn till [12]. De anförde också att en kvinna avlidit efter att ha blivit nekad ett kejsarsnitt [13]. Allmänhetens syn på denna fråga är inte känd.

I England finns sedan några år en lag som ger en kvinna rätt till att begära ett kejsarsnitt. Denna lag tillkom efter att en kvinna stämt sjukvårdspersonal efter att ha nekats ett kejsarsnitt. Under den vaginala förlossningen fastnade skuldrorna under sista skedet av förlossningen och barnet fick en hjärnskada [14]. Högsta domstolen fastslog att skadan kunde ha undvikits med ett planerat kejsarsnitt och kvinnan uppgav att hon inte blivit informerad om det. Läkare i Storbritannien måste numera diskutera fördelar och nackdelar med olika förlossningssätt vid en kvinnas önskan om kejsarsnitt. Hon ska beviljas ett planerat kejsarsnitt om hon står fast vid sin önskan efter denna information. Om den aktuella doktorn inte vill bevilja ett kejsarsnitt måste kvinnan remitteras till någon annan. Detta sker inte alltid och det finns också där grupper på sociala medier som verkar för att kvinnan ska få kejsarsnitt om hon vill [15] [16].

Varför vill kvinnor då ha kejsarsnitt? I en systematisk översikt som inkluderade 28 artiklar studerade man varför kvinnor vill ha kejsarsnitt utan medicinsk indikation [17]. Önskan om kejsarsnitt är vanligast hos omföderskor. Inte sällan har de genomgått en vaginal förlossning som de upplevde som svår eller som avslutades med akut kejsarsnitt. Hos kvinnor med ångest och depression är önskan om kejsarsnitt vanligare, liksom efter sexuella övergrepp. Man kan vara orolig för att barnet ska skadas, rädd för smärta, eller trauma mot bäckenbotten med efterföljande stressinkontinens eller man kan ha ångest inför gynekologiska undersökningar. Man kan ha haft infertilitetsproblem, vara orolig för att barnet ska vara för stort, vara rädd för att förlora kontrollen, att få en långdragen förlossning, eller bristande stöd [17]. Ungefär 20 procent av alla förstföderskor har i studier visat sig lida av förlossningsrädsla och cirka 3,3 procent drabbas av posttraumatiskt stressyndrom [18] [19].

Man kan här fråga sig när en förlossningsrädsla ska betraktas som mycket stor och om diagnosen för kejsarsnittet då verkligen ska rubriceras som på kvinnans önskan. En studie har också visat att kvinnor vars kejsarsnitt får diagnosen O828 (psykosocial indikation) något oftare har vårdats inneliggande på psykiatrisk klinik [20]. En del av de kvinnor som genomgår kejsarsnitt på denna indikation kan alltså skilja sig psykiskt från de som får diagnosen spontan vaginal förlossning.

Orsaker till kvinnans önskemål om kejsarsnitt utan medicinsk indikation varierar och är kartlagd. Denna utvärderings kvalitativa frågeställningar avgränsas därför till mödrars och vårdpersonals upplevelser och erfarenheter vid önskemål om kejsarsnitt utan medicinsk indikation (studier med kvalitativ metodik). I några länder är det ett tecken på välstånd att föda med kejsarsnitt. I Sverige spelar socioekonomiska faktorer inte så stor roll vid önskemål om förlossningssätt. Däremot ses ett negativt samband mellan utbildningsnivå och planerat kejsarsnitt hos förstföderskor [6].

Figur 2.1 Kejsarsnittsfrekvens i olika länder. Data från år 2005 och framåt [21].

Källa: journals.plos.org

3. Metod

Samtliga vetenskapliga studier som var aktuella för utvärderingens frågeställningar identifierades och granskades med avseende på relevans och risk för systematiska fel (studier med kvantitativ metodik) respektive metodologiska brister (studier med kvalitativ metodik). Resultaten från studier med låg eller måttlig risk för systematiska fel, respektive metodologiska brister, sammanvägdes där så var möjligt.

Slutligen bedömdes hur tillförlitligt det vetenskapliga underlaget var för respektive resultat enligt GRADE [4]. Detta avsnitt beskriver frågor, urvalskriterier och metodik för befintlig utvärdering. En mer utförligare information om metodiken finns i SBU:s metodbok [3].

3.1 Frågor

  1. Vilka är riskerna och fördelarna för kvinna och barn vid ett av kvinnan önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation i jämförelse med vaginal förlossning?
  2. Vilka uppfattningar om olika förlossningssätt har kvinnor som uttrycker önskemål om kejsarsnitt? Vilka upplevelser och erfarenheter har kvinnor av delaktighet i beslut och bemötande från vårdpersonalen när de uttrycker önskemål om kejsarsnitt?
  3. Vilka uppfattningar, upplevelser och erfarenheter finns det hos vårdpersonal när kvinnor uttrycker önskemål om kejsarsnitt, och där vårdpersonalen anser att medicinsk indikation saknas?
  4. Vilka etiska aspekter bör beaktas vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt?
  5. Vilka är de hälsoekonomiska konsekvenserna vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt?

3.2 Urvalskriterier

3.2.1 Inklusionskriterier och avgränsningar (Fråga 1)

Population

Gravida kvinnor, mödrar, nyfödda barn och barn.

Intervention

Av kvinna önskat kejsarsnitt.

Eftersom befintliga register inte alltid innehåller uppgift om kejsarsnittet sker på kvinnans önskemål likställdes planerade kejsarsnitt utan medicinsk indikation (för komplikationer för kvinnan på lång sikt, alla typer av kejsarsnitt, även akuta) med kejsarsnitt på kvinnans önskemål. Ett krav var att resultaten i studien var justerade för eventuella förväxlingsfaktorer som kan ha bidragit till ett beslut om kejsarsnitt. Detta bedömdes bland annat i värderingen av risk för systematiska fel (risk of bias).

Jämförelse

I första hand planerad vaginal förlossning. I andra hand alla typer vaginal förlossning. Vid komplikationer på kort sikt för barnet var jämförelsen mot planerad vaginal förlossning ett krav.

Utfall

Kvinna:

  1. Komplikationer på kort sikt, inom 6 veckor efter förlossningen.
  2. Komplikationer vid nästa förlossning efter tidigare kejsarsnitt.
  3. Komplikationer på lång sikt, mer än 1 år efter förlossning.

Barn:

  1. Komplikationer på kort sikt, inom 28 dagar efter födelsen, inklusive peri/neonatal död.
  2. Komplikationer vid nästa förlossning då modern genomgått tidigare kejsarsnitt utan medicinsk indikation.
  3. Komplikationer på lång sikt, mer än 1 år efter födelsen.

De komplikationer som bedömdes som kliniskt relevanta för modern eller barnet inkluderades. Exempel på utfallsmått som i detta avseende exkluderades var resultat av mer grundforskningskaraktär, såsom plasmanivåer av hormoner, cytokiner och genexpression.

Studiedesign, publikationsdatum och språk

Randomiserade kontrollerade studier (RCT) och icke-randomiserade studier med kontrollgrupp som publicerats i peer-review granskade tidskrifter under åren 2000–2021 på engelska, svenska, danska eller norska.

Exklusionskriterier

Flerbörd och prematuritet, samt studier med fokus på gravida/mödrar med kroniska sjukdomar såsom diabetes, reumatiska sjukdomar, cancersjukdom med mera.

Projektet avgränsades till somatiska risker för kvinnan och barnet. Utfallsmått för olika former av psykisk ohälsa exkluderades på grund av ofta tvetydiga definitioner inom området, stor problematik med avseende på förväxlingsfaktorer, och svårigheter med att i befintliga register följa hur kvinnornas önskemål hanteras.

3.2.2 Inklusionskriterier och avgränsningar (Fråga 2 och 3)

Population

Kvinnor som vänder sig till vården med önskemål om kejsarsnitt. Vårdpersonal som handhar dessa önskemål.

Vårdform

Samtliga vårdformer.

Utfall

Upplevelser och erfarenheter av mötet mellan vårdpersonal och gravida kvinnor som önskar eller har önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Attityder och uppfattningar som är av vikt för upplevelsen/erfarenheten av mötet/mötena. Avgränsning: Orsaker till önskemål om kejsarsnitt då det inte finns medicinsk indikation.

Studiedesign, publikationsdatum och språk

Studier med kvalitativ metodik som publicerats i peer-review granskade tidskrifter under åren 2000– 2021 på engelska, svenska, danska eller norska.

3.2.3 Process för urval av studier

För kvinnans komplikationer på kort sikt, inom 6 veckor efter planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation och vaginala förlossningar och komplikationer vid nästa förlossning efter tidigare kejsarsnitt, bedömdes Socialstyrelsens rapporter med nationella registerdata tillräckliga för dessa frågeställningar och någon ytterligare litteratursökning gjordes inte för dessa utfallsmått [6].

3.2.3.1 Litteratursökning

Litteratursökningarna utarbetades med utgångspunkt i projektets frågeställningar och avgränsningar. Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med sakkunniga, projektledare och hälsoekonom. Stor vikt lades vid att formulera sökstrategierna på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många relevanta studier som möjligt. Sökstrategierna för att fånga komplikationer för barn och kvinna baserades på sakkunnigas förslag. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur artikelsammanfattningar (abstrakt) och titlar. Sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade därefter om sökstrategierna (Bilaga 1).

Under inledningen av projektet gjordes orienterande sökningar och kontroller av redan existerande systematiska översikter, HTA-rapporter i databaserna: Cochrane Library, CRD databases: DARE; HTA Database, NHS EED, Evidence Search (NICE) International HTA Database, KSR Evidence och Prospero samt i CINAHL via EBSCO, Ovid MEDLINE och PsycInfo.

De slutgiltiga sökningarna av vetenskapligt granskade artiklar och systematiska översikter för arbetet med komplikationer gjordes i databaserna Embase via Elsevier, Ovid MEDLINE och Scopus via Elsevier. Sista uppdateringssökningen gjordes i maj år 2021.

För arbetet med uppfattningar, bemötande, erfarenheter och upplevelser gjordes de slutgiltiga sökningarna i databaserna CINAHL via EBSCO, Ovid MEDLINE, PsycInfo via EBSCO och Scopus via Elsevier. Databasen SveMed+ kontrollerades. Sista uppdateringssökning gjordes i maj år 2021.

Som komplement till litteratursökning i databaser granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet.

Ekonomiska aspekter

Den ekonomiska litteratursökningen utfördes i samarbete mellan projektets informationsspecialist och hälsoekonom. HTA-rapporter och riktlinjer kontrollerades i CRD databaserna (DARE, HTA Database, NHS EED), Epistemonikos, Evidence Search (NICE), International HTA-Database och Prospero. För att identifiera studier av resursåtgång och kostnadseffektivitet för relevanta komplikationer användes projektets huvudsökning i databaserna Embase via Elsevier och Ovid MEDLINE och Scopus. I den sistnämnda användes ett validerat hälsoekonomiskt sökfilter (Bilaga 1).

3.2.4 Bedömning av relevans

Initialt sållade två projektledare vid SBU:s kansli bort uppenbart icke-relevanta sammanfattningar som identifierades i litteratursökningen. Därefter granskade sex externa sakkunniga, i par (två par för kvantitativa, ett för kvalitativa utvärderingen), oberoende av varandra inom paren litteratursammanfattningarna (abstrakt) med hjälp av gallringsverktyget Rayyan [22]. Parvis löstes eventuella bedömningar som skilde sig åt.

De litteratursammanfattningar som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det fanns en osäkerhet om de uppfyllde kriterierna, beställdes i fulltext och granskades av de sakkunniga och en projektledare, i par och oberoende av varandra, där de bedömde om studierna uppfyllde de uppställda urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion. Studier som inte uppfyllde kriterierna exkluderades (Bilaga 2).

3.2.5 Bedömning av risk för bias

Alla studier som uppfyllde uppställda urvalskriterier bedömdes med avseende på risk för systematiska fel (bias) respektive metodologiska brister med SBU:s granskningsmallar. Respektive granskningsmall är framtagen för respektive studietyp [3] och (Bilaga 4).

3.2.5.1 Studier med kvantitativ metodik (komplikationer)

För bedömning av risk för bias i studier med kvantitativ metodik användes granskningsmallen ”Bedömning av icke-randomiserad studie av interventioner” (effekt av att tilldelas en intervention). Bilaga 4.

Risken för bias bedömdes för varje relevant utfallsmått. Fyra sakkunniga och två projektledare från SBU:s kansli granskade studierna oberoende av varandra. Eventuella oenigheter löstes i första hand genom diskussion mellan de sakkunniga och i andra hand genom diskussion med hela projektgruppen. Studier med hög risk för bias och oacceptabel hög risk exkluderades från den fortsatta analysen och presenteras i Bilaga 2.

3.2.5.2 Studier med kvalitativ metodik (upplevelser, erfarenheter)

För bedömning av risk för bias i studier med kvalitativ metodik användes SBU:s granskningsmall ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik” (Bilaga 4). Studierna granskades av två sakkunniga oberoende av varandra följt av en sammanvägd bedömning av metodologiska brister, vilka klassificerades som obetydliga (eller mindre), måttliga eller stora. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion. Studier med stora metodologiska brister togs inte med i syntesen och presenteras i Bilaga 2.

3.2.6 Syntes av resultat från studier med kvantitativ metodik

Projektet har jämfört och värderat ett stort antal utfall – risker/fördelar för den gravida kvinnan, mamma och barn, efter kejsarsnitt utan medicinsk indikation och planerad vaginal förlossning. Ett flertal utfallsvariabler har identifierats i litteratursökningen. Expertgruppen har avgjort vad som i den kliniska situationen kan bedömas vara en relevant komplikation. Beroende på överensstämmelse i utfallsmått, studiernas metodik (huvudsakligen registerdata), justering för förväxlingsfaktorer (confounders), population och uppföljningstid har studieresultaten sammanvägts i metaanalys. För dikotoma utfallsmått extraherades justerad riskkvot (Risk Ratio, RR), oddskvot (Odds Ratio, OR) eller hazardkvot (Hazard Ratio, HR). I de fall sannolikheten för händelser var låg, eller om sannolikheten för händelser var ungefär lika stora i respektive studiearm, likställdes oddskvot, hasardkvot och riskkvot. Utgående från relativa riskskillnader och bakgrundsrisker i populationen beräknades absoluta riskskillnader uttryckt som NNH (Numbers Needed to Harm) eller NNT (Numbers Needed to Treat), enkelt uttryckt såsom 100/absolut riskreduktion eller riskökning, för utförligare beskrivning se Bilaga 8. Beräkningen innebär en estimering och därför avrundades resultaten av beräkningarna till närmaste tiotal. Av samma anledning användes enbart två siffrors noggrannhet vid höga värden (1 000 eller högre) på NNH eller NNT.

3.2.7 Syntes av resultat från studier med kvalitativ metodik

För studier med kvalitativ metodik gjordes följande tabelleringar: land där studien är gjord, syfte, teori eller angreppssätt, forskarnas kompetens, sammanhang, rekryteringsmetod, deltagare, metod för datainsamling samt för dataanalys.

Synteserna genomfördes som deskriptiva tematiska synteser enligt en modifiering av metoden beskriven av Thomas och Harden [23]. Hela textavsnitt, som kunde innefatta både studieförfattarnas resultatanalys och citat från enskilda studiedeltagare, betraktades som relevant information om det svarade på syntesernas syften. Utifrån dessa textavsnitt extraherades meningsbärande enheter. Textnära nivå 1-teman formulerades utifrån de meningsbärande enheterna och deras kontext. De nivå 1-teman (från samtliga inkluderade studier) som beskrev samma fenomen organiserades i deskriptiva nivå 2-teman. Därefter skapades övergripande deskriptiva nivå 3-teman för de nivå 2-teman som beskrev samma fenomen. Modifieringen av Thomas och Hardens metod innebar således att hålla även nivå 3-teman deskriptiva, istället för analytiska som i ursprungsmetoden.

Arbetet med synteserna genomfördes dels av två sakkunniga, dels av en projektledare vid SBU:s kansli. De sakkunniga har en förförståelse som bygger på lång klinisk erfarenhet inom området samt forskning med fokus på kvinnors och partners önskemål om kejsarsnitt och de faktorer som har samband med sådana önskemål. Det går inte att utesluta att dessa erfarenheter kan ha färgat bedömningar som gjordes inom ramen för arbetet med synteserna. Projektledaren saknade sådan förförståelse. Det går inte att utesluta att denna avsaknad av förförståelse kan resultera i att kontexter har missförståtts eller misstolkats. Den ena sakkunniga utförde en syntes för kvinnornas perspektiv och den andra för personalens perspektiv. Projektledaren utförde synteser för både kvinnornas och vårdpersonalens perspektiv, oberoende av de sakkunniga. Diskrepanser i sammanvägda resultat från respektive syntes diskuterades tills konsensus uppnåddes.

3.2.8 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

3.2.8.1 Tillförlitlighet för resultat från studier med kvantitativ metodik enligt GRADE

Det sista steget i arbetet med en systematisk översikt är att bedöma och klassificera hur tillförlitligt det samlade vetenskapliga underlaget är. Vid denna bedömning använder SBU ett system som baseras på det internationellt utarbetade systemet GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [4].

Innebörden av de olika domäner som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet framgår av Faktaruta 3.1. En utförligare beskrivning finns också i SBU:s metodbok [3].

3.2.8.2 Tillförlitlighet för resultat från studier med kvalitativ metodik enligt GRADE-CERQual

Tillförlitligheten för teman på nivå 3 bedömdes med stöd av GRADE-CERQual [5]. CERQual definierar tillförlitligheten som en bedömning av i vilken utsträckning fyndet är en rimlig representation av fenomenet. CERQual är inspirerat av GRADE och har utvecklats i samarbete med GRADE Working Group [4]. CERQual består av fyra domäner: metodologiska begränsningar (motsvarar risk för bias), relevans (motsvarar överförbarhet), koherens (motsvarar heterogenitet) och om det finns tillräckligt med data (motsvarar precision).

På samma sätt som med GRADE utgår man från att fyndet är tillförlitligt och gör avdrag för brister som kan påverka tillförlitligheten. Tillförlitligheten klassificeras i fyra nivåer (Faktaruta 3.2).

3.3 Metod för undersökningar av hälsoekonomiska aspekter

Syftet med det hälsoekonomiska avsnittet är att ställa effekterna i form av påverkan på risken för komplikationer från projektets metaanalyser i relation till kostnader för förlossningssätt och komplikationer samt livskvalitetspåverkan av komplikationer. De hälsoekonomiska aspekterna av planerat kejsarsnitt gentemot planerad vaginal förlossning hos kvinnor utan medicinsk indikation undersöks i två delar: en systematisk litteraturöversikt och modellanalyser (genomförda av SBU) som bygger på resultaten av den systematiska översikten gällande kvantitativa effekter. En modellanalys ger, utöver en indikation av kostnadseffektiviteten för kejsarsnitt utan medicinsk indikation, en överblick över vilka komplikationer med olika allvarlighetsgrad som kan bli aktuella. Modellanalysen möjliggör också en beräkning av kostnadseffektiviteten för olika grupper av gravida kvinnor. Kopplat till modellanalysen är även en budgetpåverkansanalys, som visar hur en budget påverkas vid införandet eller bibehållandet av en metod. Metoderna för de olika delarna beskrivs närmare i följande avsnitt.

3.3.1 Litteraturöversikt

Urvalskriterierna för de hälsoekonomiska studierna var desamma som för de kvantitativa studierna gällande population, intervention och jämförelsealternativ. Hälsoekonomiska utfallsmått inkluderade kostnader, resursförbrukning och kostnadseffektivitet. Relevant studiedesign var kostnadsanalyser, jämförande kostnadsstudier och ekonomiska modellstudier. En första gallring på titel- och abstraktnivå genomfördes av en hälsoekonom som tog bort tydligt irrelevanta artiklar, därefter gallrades resterande artiklar på titel- och abstraktnivå av en hälsoekonom och en projektledare, oberoende av varandra.

Endast studier som genomförts i ett land vars sjukvårdssystem och förlossningsvård bedömdes ha medelhög eller hög överförbarhet till svenska förhållanden inkluderades för ytterligare granskning. Två hälsoekonomer genomförde en oberoende kvalitetsgranskning av metodik och överförbarhet till svenska förhållanden där SBU:s mallar för hälsoekonomiska studier användes (Bilaga 4). Bedömningen sammanfattas som låg, medel och hög kvalitet samt medelhög eller hög överförbarhet. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet uteslöts från redovisningen i det hälsoekonomiska kapitlet.

Alla kostnadsuppgifter från litteraturen är omräknade till svenska kronor år 2020 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6.

3.3.2 Modellanalys

Mot bakgrund av vikten av den lokala kontexten, inte minst på detta område, konstruerade vi en hälsoekonomisk modell som baserades på data för komplikationer från den systematiska översikten, svenska registerdata och publicerade studier. Modellen väger samman resultaten kring de olika komplikationsriskerna för kvinna och barn från Kapitel 4 och sätter dem i relation till kostnader (både för förlossningssätt och efterföljande komplikationer) och påverkan på livskvalitet. En modellanalys ger, utöver en indikation av kostnadseffektiviteten för kejsarsnitt utan medicinsk indikation, en överblick över vilka komplikationer med olika allvarlighetsgrad som kan bli aktuella för kvinna och barn på kort och lång sikt. Modellanalysen möjliggör också en beräkning av kostnadseffektiviteten för olika grupper av gravida kvinnor, som förstagångsföderskor och omföderskor.

3.3.2.1 Modellstruktur

Modellen är ett beslutsträd i Excel som utgår ifrån beslutet att välja en planerad vaginal förlossning eller ett planerat kejsarsnitt för en gravid kvinna som önskar ett kejsarsnitt utan att det föreligger en medicinsk indikation. Modellstrukturen visar vilka kliniska händelseförlopp som är möjliga med respektive förlossningssätt. I analysen beräknas förväntade kostnader och kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) för varje beslutsalternativ (planerat kejsarsnitt respektive planerad vaginal förlossning). Kostnaderna omfattar kostnaden för det faktiska förlossningssättet samt kostnaderna för komplikationer för kvinnan och barnet, där komplikationerna vägs in i beräkningarna utifrån deras förekomst (sannolikhet att de ska inträffa). QALYs beräknas utifrån livskvalitetsvikter kopplade till de komplikationer som inträffar på längre sikt.

Den hälsoekonomiska modellstrukturen visas i figuren nedan (Figur 3.1). Varje planerat förlossningssätt kan resultera i olika faktiska förlossningssätt. Vid ett planerat kejsarsnitt (motsvarande cirkeln med ”1” i figuren) sker förlossningen i de flesta fallen genom ett planerat kejsarsnitt, men kan ibland även sluta i en vaginal förlossning (t.ex. före det planerade datumet), eller ett akut kejsarsnitt. En planerad vaginal förlossning (motsvarande cirkeln med ”2” i figuren nedan) kan antingen sluta med ett akut kejsarsnitt eller bli en vaginal förlossning. De faktiska förlossningssätten är i sin tur förknippade med olika komplikationsrisker för kvinna och barn, både på kort och lång sikt (cirklarna numrerade 3–5 respektive 6–7 i figuren). Utifrån urvalskriterierna för den kvantitativa översikten antas korttidskomplikationer inträffa under första året efter förlossningen, och långtidskomplikationer antas inträffa under andra året efter förlossningen. Eftersom förlossningssättet inte visade sig påverka dödligheten för vare sig kvinna eller barn i den systematiska översikten har dödlighet inte inkluderats i modellen.

Figur 2.1 Modellstruktur.
Figur 3.1 Modellstruktur

Följande tabell visar grundläggande antaganden och typer av analyser i den hälsoekonomiska modellen (Tabell 3.1). Den hälsoekonomiska modellanalysen inkluderar direkta medicinska kostnader, eftersom den systematiska översikten fokuserade på de medicinska konsekvenserna av olika komplikationer. Analyserna har genomförts utifrån olika tidshorisonter: ett korttidsperspektiv (1 år) samt 10 år och 20 år. De längre tidshorisonterna valdes för att fånga effekterna av långvariga komplikationer och för att genomföra känslighetsanalyser kring tidshorisonten. För tidshorisonterna på 10 år och 20 år används en diskonteringsränta på 3 procent för kostnader respektive livskvalitetseffekter [24].

Analyserna har genomförts för två populationer av gravida kvinnor: förstföderskor och omföderskor. Data som skiljer sig mellan populationerna gäller sannolikheten för faktiskt förlossningssätt vid planerat kejsarsnitt respektive planerad vaginal förlossning. Hos omföderskor finns risker för vissa förlossningskomplikationer efter ett tidigare kejsarsnitt, dock oberoende av förlossningssättet vid nästa förlossning. Därför finns dessa komplikationer inte med i modellen, som fokuserar på jämförelsen av förlossningssätt vid en aktuell graviditet. Förstföderskor antas i genomsnitt vara 29 år och omföderskor 32 år [6]; åldern påverkar livskvalitetsvikten i normalpopulationen när ett långtidsperspektiv används.

Tabell 3.1 Översikt modellantaganden.
AspektInställningar
Kostnadsperspektiv
  • Direkta medicinska kostnader (hälso- och sjukvårdsperspektiv)
Tidshorisont
  • 1 år
  • 10 år
  • 20 år
Population
  • Förstföderskor
  • Omföderskor
Individperspektiv
  • Kvinna
  • Barn
  • Kvinna och barn
3.3.2.2 Inputdata till modellen

Följande data ingår i modellen:

Data för komplikationsriskerna baseras på de kvantitativa resultaten i Kapitel 4; resterande data samlades in från svenska register och litteraturen. Metoden för att ta fram dessa har anpassats för varje typ av inputdata och beskrivs närmare i följande avsnitt (3.3.2.3 till 3.3.2.7).

3.3.2.3 Planerat förlossningssätt

I administrativa databaser registreras generellt det faktiska snarare än det planerade förlossningssättet. En approximering av det planerade förlossningssättet gjordes utifrån uppgifter om typ av förlossning i Socialstyrelsens medicinska födelseregister för åren 2015 till 2017 [1]. I detta register inkluderas typ av förlossningsstart (spontan, induktion, eller kejsarsnitt), och typ av förlossningsslut (vaginal icke instrumentell, sugklocka, förlossningstång och kejsarsnitt). Om kejsarsnitt utförs före värkdebut anses kejsarsnittet vara planerat (= elektivt), och om kejsarsnittet istället utförts under pågående förlossningsarbete så betecknas det som akut. En del av de förlossningar som planerades ske med kejsarsnitt kommer således att felklassificeras som planerat vaginala om förlossningen hinner starta före datumet för det planerade kejsarsnittet. Följande tabeller visar data för förstföderskor respektive omföderskor, för huvudbjudna fullgångna enkelbörder (för att i möjligaste mån motsvara den i rapporten undersökta populationen). Data för en 3-årsperiod användes för att ge större underlag till beräkningarna.

Bland förstföderskor förlöstes omkring 90 procent som hade en planerad vaginal förlossning också vaginalt, medan resten genomgick ett akut kejsarsnitt. Hos omföderskor var motsvarande andel 95 procent. Ett antagande gjordes att alla planerade kejsarsnitt i slutändan genomfördes som planerade kejsarsnitt.

Tabell 3.2 Förstföderskor: Planerat och faktiskt förlossningssätt för huvudbjudna fullgångna enkelbörder i Sverige år 2015–2017.
Faktiskt förloss­nings­sättPlanerat förloss­nings­sätt
Planerat kejsarsnitt
N=3 844 (2,8 %)
Planerad vaginal förlossning
N=135 642 (97,2 %)
*Antagande
Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen
Vaginal förlossning 0
(0,0 %)
121 734
(89,7 %)
Akut kejsarsnitt 0
(0,0 %)
13 908
(10,3 %)
Planerat kejsarsnitt 3 844
(100,0 %)*
0
(0,0 %)

 

Tabell 3.3 Omföderskor: Planerat och faktiskt förlossningssätt för huvudbjudna fullgångna enkelbörder i Sverige år 2015–2017.
*Antagande
Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen
Faktiskt förlossningssättPlanerat förlossningssätt
Planerat kejsarsnitt
N=15 804 (9,2 %)
Planerad vaginal förlossning
N=156 418 (90,8 %)
Vaginal förlossning 0
(0,0 %)
148 909
(95,2 %)
Akut kejsarsnitt 0
(0,0 %)
7 509
(4,8 %)
Planerat kejsarsnitt 15 804
(100,0 %)*
0
(0,0 %)

3.3.2.4 Komplikationsrisker

Komplikationer som uppfyllde följande kriterier inkluderades i modellen:

De risker för planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning som rapporteras i Kapitel 4 i form av oddskvoter och hasardkvoter tolkades som relativa risker i modellen, eftersom sannolikheterna för komplikationerna i den underliggande populationen generellt är låga. Frekvensen av fall i de totala kohorterna i de ingående studierna användes som komplikationsrisk vid planerad vaginal förlossning, då data för renodlade kohorter av endast vaginala förlossningar inte var tillgängliga. Vaginala förlossningar utgör dock oftast majoriteten av alla förlossningar. Dessutom genomförs känslighetsanalyser där komplikationsriskerna i jämförelsearmen varieras för flera utfall.

Data kring grundrisker, relativa risker och konfidensintervall för alla komplikationer som ingår i modellen finns tabellerade i översiktliga tabeller i Bilaga 7.

Bland korttidskomplikationerna hos kvinnan togs inte antibiotikabehandling med, eftersom kostnaden kan förväntas vara försumbar. Vid långtidskomplikationer där både subjektiva symtom och kirurgi fanns med som utfallsmått inkluderades endast de utfallsmått relaterade till kirurgi (specifikt: prolaps och stressinkontinens) för att undvika dubbelräkning av utfall. På samma grund har bäckenbottenkirurgi inte tagits med i modellen.

Bland komplikationer hos barnet uppfyllde två övergående långtidskomplikationer kriterierna gällande tillförlitlighet samt statistisk och klinisk signifikans: sjukhusvård för luftvägsinfektion samt gastroenterit under spädbarns- respektive småbarnsåren. Eftersom dessa är kortvariga inkluderades de endast i känslighetsanalyser.

Bland de kroniska långtidskomplikationerna för barnet som uppfyllde kriterierna om tillförlitlighet och statistisk signifikans inkluderades astma och födoämnesallergi i grundscenariot. Övervikt under uppväxten inkluderades inte i modellen, eftersom data inte är konklusiva om huruvida övervikt och fetma har en påverkan på kostnader och livskvalitet hos barn [25] [26] [27]. Diabetes, reumatoid artrit och inflammatorisk tarmsjukdom inkluderas i en känslighetsanalys, eftersom de relativa riskökningarna var låga och projektets sakkunniga bedömde att sambanden med planerat kejsarsnitt behöver studeras vidare.

3.3.2.5 Kostnader
3.3.2.5.1 Förlossningssätt och komplikationer hos kvinnan

Vårdkostnader för förlossningssätt, samt lång- och korttidskomplikationer hos kvinnan baseras på data från Sveriges Kommuners och Regioners (SKR) Kostnad per patient (KPP) databas. Databasen innehåller hälso- och sjukvårdens kostnad per vårdepisod för sammanhörande vårdkontakter och medicinska vårdtjänster inom primär- och specialistvård [28]. Kostnaderna tar hänsyn till inskrivningens längd, åtgärder, tidsåtgång för vårdpersonal per yrkeskategori, omvårdnad på vårdavdelning, patient-specifika kostnader för läkemedel och material. Operationskostnader tillhörande vårdepisoden tar hänsyn till tid och tyngd av insatsen.

Data efterfrågades från SKR, för alla vårdtillfällen med relevant diagnos- eller åtgärdskod under år 2019. Koderna togs fram med projektets sakkunniga och specificeras närmare i följande tabeller. Diagnoskoderna kunde vara huvud- eller bidiagnos, och vårdtillfället grupperades som unik vårdepisod under diagnoskoden med första placeringen i listan av huvud- eller bidiagnoser.

Följande tabell redovisar antal enkelbördsförlossningar och genomsnittliga slutenvårdskostnader för olika förlossningssätt (Tabell 3.4). Kostnaderna för elektivt (planerat) kejsarsnitt (O82.0) och kejsarsnitt utan medicinsk indikation (vilket inte alltid kodas med O82.8, se Kapitel 2), är omkring 60 000 svenska kronor, medan en vaginal förlossning kostar omkring 36 500 svenska kronor och ett akut kejsarsnitt omkring 85 000 svenska kronor.

Tabell 3.4 Antal enkelbördsförlossningar och genomsnittlig vårdkostnad per förlossningssätt i Sverige, år 2019.
Källa: Sveriges Kommuner och Regioner, Kostnad per patient (KPP)
FörlossningssättICD-10 koderAntal förlossningarMedelkostnad (SEK)Standard­avvikelse (SEK)
Vaginal förlossning O80, O81 91 855 36 507 24 429
Akut kejsarsnitt O82.1 9 582 85 116 51 397
Elektivt (planerat) kejsarsnitt O82.0 6 187 60 505 34 918
Kejsarsnitt utan medicinsk indikation O82.8 3 562 59 723 26 797

Följande tabell (Tabell 3.5) visar medelkostnaden för sjukhusvård av korttidskomplikationer hos kvinnan som uppfyller kriterierna listade under 3.3.2.4. Eftersom det inte är möjligt att följa patienter över tid i KPP-databasen, användes endast O-koder (som gäller graviditet, förlossning och barnsängstid) för korttidskomplikationer hos kvinnan. Vårdkostnaden för komplikationerna ligger mellan cirka 42 000 svenska kronor för mastit (mjölkstockning) och knappt 83 000 svenska kronor för riklig blödning under förlossningen. Eftersom flertalet av korttidskomplikationerna ofta behandlas i öppenvården, är kostnaderna nedan en överskattning av den genomsnittliga kostnaden för dessa komplikationer. Särskilt för mastit, endometrit, och urinvägsinfektion är antalen fall avsevärt högre i öppenvården än i slutenvården. Därför genomförs en känslighetsanalys där kostnaderna för alla korttidskomplikationer förutom emboli och riklig blödning under förlossningen antas vara avsevärt lägre.

Tabell 3.5 Korttidskomplikationer kvinna: antal och genomsnittlig vårdkostnad sjukhusvård i Sverige år 2019.
Källa: Sveriges Kommuner och Regioner, Kostnad per patient (KPP).
Korttids­komplika­tioner kvinnaICD-10 koderAntal vårdtillfällenMedelkostnad (SEK)Standard­avvikelse (SEK)
Emboli på grund av blodpropp O88.2 63 54 991 51 738
Endometrit O85 1 169 58 096 62 214
Mastit (mjölk­stockning) O91.1, O91.2 188 41 901 78 261
Perineal­bristning 3:e/4:e graden (anal­sfinkter­skador) O70.2, O70.3 307 62 677 23 156
Riklig blödning under förlossning O67 1 957 82 808 60 155
Sårinfektion O86.0, O86.1 289 71 444 72 405
Urinvägsinfektion O86.2 230 65 365 66 569

Följande tabell visar medelkostnaden för sjukhusvård av långtidskomplikationer hos kvinnan (Tabell 3.6). Eftersom det rör sig om sjukhusinläggningar, avser kostnaderna troligen kirurgisk behandling. Vårdkostnaden för komplikationerna ligger mellan cirka 52 000 svenska kronor för stressinkontinens och knappt 149 000 svenska kronor för tarmvred (ileus). I den hälsoekonomiska modellen räknas kostnader för kirurgi som en engångskostnad efter respektive antal år av komplikationens varaktighet (se 3.3.2.7).

Tabell 3.6 Långtidskomplikationer kvinna: antal och genomsnittlig vårdkostnad sjukhusvård i Sverige år 2019.
KVÅ = Klassifikation av vårdåtgärder
Åtgärdskoder utan diagnoskoder har grupperats under relevant komplikation, annars har diagnoskoder använts i första hand.
Siffrorna gäller personer som var minst 16 år vid vårdtillfället.
Källa: Sveriges Kommuner och Regioner, Kostnad per patient (KPP).
Långtids­komplika­tioner kvinnaICD-10/
KVÅ koder
Antal vårdtillfällenMedelkostnad (SEK)Standard­avvikelse (SEK)
Adherenser, adherens­lösning K66, N73.6, N99.4, JAP01 1 409 101 098 96 189
Bukväggsbråck K43 2 007 85 469 150 605
Ileus (tarmvred) K56.5 689 148 743 210 768
Stress­inkontinens N39.3 158 51 544 71 488
Uterovaginal prolaps, framfalls­operation N81, LEF00, LEF03, LEF40, LEF50, LEF10, LEF13, LEF96, LDC10, LEF20, LEF23 2 229 59 977 37 805
3.3.2.5.2 Komplikationer hos barnet

Följande tabell (Tabell 3.7) visar medelkostnaden för sjukhusvård av korttidskomplikationer hos barnet som uppfyller kriterierna listade under 3.3.2.4. För respiratorisk morbiditet beräknades ett viktat medelvärde på 130 148 svenska kronor.

Tabell 3.7 Korttidskomplikationer barn: antal och genomsnittlig vårdkostnad sjukhusvård i Sverige år 2019.
Källa: Sveriges Kommuner och Regioner, Kostnad per patient (KPP).
Korttids­komplika­tioner barnICD-10 koderAntal vård­-
tillfällen
Medel­-
kostnad
(SEK)
Standard-
­avvikelse
(SEK)
Respiratorisk morbiditet:        
  • Övergående andningsstörning
P22.1 1 669 144 145 224 454
  • Annan andningsstörning
P22.8, P22.9 1 921 112 240 165 006
  • Mekoniumaspiration
P24.0 138 210 157 314 151

För neonatal intensivvård användes dygnskostnaden för barn över 32 veckor från Karolinska universitetssjukhuset [29] på 25 765 svenska kronor. Detta multiplicerades med en medelvårdtid på 2,6 dagar från Geller 2010 [30].

Då det saknades data kring prevalens och frekvens av de övergående långtidskomplikationerna sjukhusvård för luftvägsinfektion under spädbarnsåren och sjukhusvård för gastroenterit under småbarnsåren inkluderades dessa i en känslighetsanalys. För sjukhusvård för luftvägsinfektion antogs en engångskostnad på 28 350 svenska kronor per år, under två års tid. Detta baserades på DRG kostnaden för infektioner i övre luftvägar och öron, inte komplicerat [31]. För sjukhusvård för gastroenterit antogs en engångskostnad på 25 350 svenska kronor per år, under tre års tid. Detta baserades på DRG kostnaden för buksmärtor och gastroenteriter, 0–17 år, inte komplicerat [31].

Kostnader för långtidskomplikationerna astma, födoämnesallergi, diabetes, reumatoid artrit och inflammatorisk tarmsjukdom hos barnet togs fram genom en fokuserad handsökning i litteraturen av projektets hälsoekonom, med input från projektets sakkunniga. Fokus låg på att identifiera studier relevanta för barn och svenska förhållanden. Årliga medelkostnader för hälso- och sjukvård sammanfattas i följande tabell. Då kostnaderna är årliga och komplikationerna mestadels kan antas vara under hela barndomen appliceras dessa under hela tidsperioden för analyserna (se 3.3.2.7 för mer detaljer).

Tabell 3.8 Direkta medicinska kostnader per år för långtidskomplikationer hos barn, SEK år 2020.
Långtids­komp­lika­tion barnPopulationMedelkostnad per patient och år (SEK)Källa
Astma 25–26 åringar med astma (n=50), Sverige 3 076 Jansson et al.
2007
[32]
Födoämnes­allergi Föräldrar till barn 7–11 år med möjlig födoämnes­allergi (n=270), inkre­mentell kostnad jämfört med kontroller (n=467), genom­snitt från 4 europeiska länder 14 657 Fox et al.
2013
[33]
Inflamma­torisk tarm­sjukdom Vuxna 18–64 år med ulcerös kolit eller Crohn’s sjukdom som får läke­medels­behand­ling (n=22 294), Sverige 71 454 Khalili et al.
2020
[34]
Diabetes typ 1 Barn 3–15 år med medicinskt stabil diabetes (n=30), Sverige 12 539 Tiberg et al. 2016
[35]
Juvenil reumatoid artrit Barn med juvenil idiopatisk artrit, medelålder 14,5 år (n=34), Sverige 354 820 Kuhlmann et al.
2016
[36]
3.3.2.6 Nyttovikter för långtidskomplikationer

I hälsoekonomiska modeller används livskvalitetsvikter (nyttovikter) tillsammans med livslängd för att räkna fram ett sammanvägt effektmått som kombinerar både livslängd och livskvalitet, så kallade kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs). I vår modell inkluderades nyttovikter endast för långtidskomplikationer, eftersom den reducerade livskvaliteten för korttidskomplikationerna kan antas vara relativt kortvarig och ha begränsad bäring på de hälsoekonomiska resultaten. Nyttovikter ligger generellt på en skala mellan 0 (motsvarande död) och 1 (motsvarande full hälsa). Ett levnadsår i full hälsa motsvarar därmed ett kvalitetsjusterat levnadsår.

För att möjliggöra en strukturerad urvalsprocess för nyttovikterna genomfördes en fokuserad litteratursökning av projektets informationsspecialist. Sökningen gjordes i databaserna Economic Evaluation Database (EED) samt Medline (Ovid) i juni 2021. Sökningen bestod av sökblock med termer för relevanta långtidskomplikationer hos kvinna respektive barn. I Medline kombinerades termerna med ett sökblock för ”health state utility values” (filter av Arber och kollegor 2017, FSF3 – precision maximising) [37] samt ett filter för systematiska översikter. Referenshanteringssystemet EndNote användes för att hantera dubbletter, så att endast unika referenser lades till från sökningen i respektive databas.

Gallring på titel- och abstraktnivå genomfördes av projektets hälsoekonom, i första hand bland de systematiska översikterna. Potentiellt relevanta artiklar lästes i fulltext. Om de systematiska översikterna inte innehöll relevanta nyttovikter, söktes i andra hand bland referenserna i den systematiska översikten (på abstraktnivå och vid behov i full text). I tredje hand gallrades titel och abstrakt bland primärstudierna och relevanta artiklar lästes vidare i fulltext; detta var ofta fallet vid komplikationer hos kvinnan, där de systematiska översikterna inte visade sig innehålla relevant data.

Följande kriterier användes vid valet av källor för nyttovikterna:

I den hälsoekonomiska modellen appliceras nyttovikterna endast under den tiden som komplikationerna antas vara. Nyttovikterna för de olika komplikationerna sammanfattas i följande tabell. Där värdena anges som osäkra kunde inga andra mer relevanta primärstudier identifieras.

Tabell 3.9 Nyttovikter för långtidskomplikationer kvinna och barn.
Komplika­tion/
Hälso­tillstånd
Studerad population
Källa
Livskvalitets­instrumentNyttoviktKommentar
EQ-5D = EuroQol 5 Dimensions; HUI3 = Health Utilities Index Mark 3.
Kvinna
Tarmvred Patienter som får sjukhus­vård för tarmvred; hälso­ekonomisk modell.
Jensen et al. 2012 [38]
Antagande 0,7 Osäkert värde.
Stress­inkontinens Kvinnor med primär urodynamisk stress­inkontinens (n=214).
Manca et al. 2003 [39]
EQ-5D-3L 0,78 Startlinje­värden från RCT-studier.
Bukväggsbråck Patienter med abdominalt bråck som ska undergå kirurgi (n=104).
Rosen et al. 2017 [40]
EQ-5D-3L 0,73 Startlinje­värden.
Sammanväxning/
adherenser
Patienter som följts upp 4 år efter kolorektalkirurgi (n=31).
Van der Wal et al. 2011 [41]
EQ-5D 0,83 Oklart hur många patienter som hade adherenser.
Osäkert värde.
Prolaps Patienter som ska opereras för framfall från 2 RCT-studier och kohortstudier (n=3 087).
Glazener et al. 2017 [42]
EQ-5D-3L 0,7 Viktat medel­värde för alla patienter vid start­linjen.
Barn
Astma Barn 7–18 år med stabil astma (n=56).
Willems et al. 2007 [43]
EQ-5D (Barnversion) 0,94 Viktat värde från båda studie­armarna vid startlinjen.
Födoämnes­allergi Barn 0–12 år med diagnostiserad allergi mot basfödoämnen (n=85).
Protudjer et al. 2015 [44]
EQ-5D-3L
Ifyllt av föräldrarna.
0,84 Tvärsnittsstudie.
Studie identifierad genom fokuserad handsökning.
Inflammatorisk tarmsjukdom Vuxna, medelålder 38 år, med ulcerös kolit eller Crohn’s sjukdom, varav 62 % var i remission och 38 % med skov (n=218).
Huaman et al. 2010 [45]
EQ-5D-3L 0,77 Tvärsnitts­studie hos vuxna.
Studie identi­fierad genom fokuserad hand­sökning.
Diabetes (typ 1) Barn 8–18 år (n=231).
Lee et al. 2011 [46]
HUI3 Självrappor­terade värden. 0,89 Samman­vägt start­linje­värde.
Reumatisk (juvenil) artrit Barn 4–19 år (n=74).
Epps et al. 2005 [47]
EQ-5D
Ifyllt av föräldrarna.
0,59 Viktat värde från båda studie­armarna vid startlinjen.

För kvinnor utan komplikationer användes genomsnittsvärden för den svenska befolkningen utifrån ålder och kön [48]. För kvinnor i åldersgruppen 30–39 år är nyttovikten 0,87, och för kvinnor i åldersgruppen 40–49 år är den 0,84. För barn utan komplikationer (oavsett kön) antogs en nyttovikt på 0,95. Detta baserades på en rapporterad nyttovikt på 0,91 för ungdomar mellan 16 och 19 år, och indikationer att 13–14 åringar har högre livskvalitet än 15–16 åringar [49].

3.3.2.7 Varaktighet av långtidskomplikationer

Varaktigheten av långtidskomplikationerna har skattats utifrån litteratur [50] och synpunkter från sakkunniga. Akuta komplikationer som kräver snabb behandling har antagits vara i omkring 3 veckor. Vissa komplikationer kan försämras över tid, eller behandlas med läkemedel i öppenvården innan de efter ett tag åtgärdas kirurgiskt, som till exempel stressinkontinens, bråck eller prolaps. Följande tabell sammanfattar antaganden om varaktighet för långtidskomplikationer hos kvinnan (Tabell 3.10).

Tabell 3.10 Antagen varaktighet av långtidskomplikationer kvinna.
Komplikation/HälsotillståndVaraktighet
Tarmvred 21 dagar
Stress­inkontinens 5 år
Bukväggsbråck 10 år
Sammanväxning/adherenser 20 år
Prolaps 20 år

 

För långtidskomplikationer hos barn antas de flesta komplikationerna vara under hela modelleringshorisonten. Födoämnesallergi antas gå över efter 10 år, och inflammatorisk tarmsjukdom antas vara i 15 år (då sjukdomen ofta debuterar efter småbarnsåren).

3.3.2.8 Känslighetsanalyser

I följande tabell sammanfattas känslighetsanalyserna (Tabell 3.11). Dessa genomförs delvis som så kallade envägsanalyser, där en parameter i taget varieras utifrån möjliga inputvärden. Därutöver genomförs scenarioanalyser, där vissa aspekter inkluderas eller exkluderas i modellen. Resultaten av alla känslighetsanalyserna presenteras med referens till ett tidsperspektiv på 10 år. För en tidshorisont på 1 år gjordes känslighetsanalyser kring relativa komplikationsrisker och komplikationsrisker i jämförelsearmen. Dessa ligger till grund för ett skattat spann i budgetpåverkansanalysen, som beskrivs i följande avsnitt.

Tabell 3.11 Översikt känslighets- och scenarioanalyser.
* QALY = quality-adjusted life year (kvalitetsjusterat levnadsår).
ParameterKänslighets­analyser
Komplika­tioner: relativa risker. 95 % konfidens­intervall (nedre respektive övre gräns), för alla komplika­tioner (korttid och långtid).
Komplika­tions­risker i jämförelse­armen (vaginal förlossning). Variation med –/+20 % i grundrisk för komplika­tioner där relativa risk­föränd­ringen var <1 eller >2 (dvs. risk­minsk­ning vid kejsar­snitt respektive minst halverad risk vid vaginal för­lossning).
Inklusion av årliga läkar­besök för prolaps respek­tive urin­inkon­tinens. Antagande om 2 läkar­besök i primär­vården per år (4 000 svenska kronor) för respektive kompli­kation.
Kostnader långtids­komplika­tioner barn. Variation med –/+20 % i årliga kostnader för astma och födo­ämnes­allergi.
Kostnader kort­tids­komplika­tioner kvinna som behandlas i öppen­vård. Antagande om att medel­kostnaden för komplika­tionerna endometrit, urinvägs­infektion, mastit, sår­infektion och analsfinkter­skada reduceras med 90 %.
Duration långtids­komplika­tioner.
  • Akuta: 2 respektive 4 veckor
  • Stressinkontinens: 3 respektive 7 år
  • Bukväggsbråck: 5 respektive 15 år
  • Sammanväxningar, prolaps: 10 respektive 19 år
  • Astma: 10 år (20 år i grundscenariot)
  • Födoämnesallergi: 7 respektive 13 år.
Inklusion av ytter­ligare kroniska långtids­komplika­tioner barn. Inklusion av relativa risker för diabetes, reumatoid artrit och inflamma­torisk tarm­sjukdom samt relaterade kostnader och nytto­vikter.
Inklusion av kostnader för över­gående långtids­komplika­tioner barn. Kostnader för sjukhus­inläggning för luftvägs­infektion respektive gastro­enterit under 2 respektive 3 år, 1 tillfälle per år.
Nyttovikter Variation –/+ 0,1 (med nyttovikt för normal­popula­tionen i respektive ålder som maxgräns).
Exklusion av kort­variga långtids­komplika­tioner kvinna. Exklusion av rela­tiva risker för tarmvred.
Diskonteringsränta
  • Kostnader 0 %, QALYs 0 %
  • Kostnader 5 %, QALYs 5 %.

3.3.3 Budgetpåverkansanalys

För att underlätta för dem som ska finansiera införandet eller bibehållandet av en viss metod kan kostnadseffektivitetsanalyserna kompletteras med en budgetpåverkananalys. Med hjälp av analysen beskriver man hur en viss eller flera budgetar påverkas vid införandet eller bibehållandet av en metod och vilka konsekvenser som kan förväntas. Den utvärderar däremot inte om det finns en rimlig relation mellan metodens kostnader och effekter.

De i modellen beräknade genomsnittliga kostnaderna efter ett år för planerat kejsarsnitt jämfört med planerad vaginal förlossning användes för att skatta budgetpåverkan för främst slutenvården i Sverige. Antalet planerade kejsarsnitt på moderns önskan (utan medicinsk indikation) är en approximering utifrån tillgängliga nationella siffror. Som diskuterats i Bakgrunden (Kapitel 2) är statistiken kring andelen kejsarsnitt på kvinnans önskan osäker. I nedanstående tabell visas skattningarna utifrån tillgänglig statistik (Tabell 3.12). Enligt dessa skattningar skedde omkring 630 kejsarsnitt bland förstföderskor utan medicinsk indikation under år 2019, medan motsvarande siffra var omkring 2 000 bland omföderskor under samma år.

Tabell 3.12 Skattning av antal elektiva kejsarsnitt på moderns önskan, år 2019.
FörlossningAntal/andelKälla
Förstföderskor
Antal planerade kejsarsnitt 2 545 Statistik­databas gravidi­teter, förloss­ningar och nyfödda, 2019 [51].
Procentuell andel av plane­rade kejsar­snitt som genomförs på moderns önskan 25 % Kejsarsnitt i Sverige 2008–2017 [6].
Antal planerade kejsar­snitt på moderns önskan, 2019 636 Skattning utifrån ovan­stående siffror.
Omföderskor
Antal plane­rade kejsar­snitt 6 270 Statistik­databas gravidi­teter, förloss­ningar och nyfödda, 2019 [51].
Procen­tuell andel av plane­rade kejsar­snitt som genom­förs på moderns önskan 32 % Kejsarsnitt i Sverige 2008–2017 [6].
Antal planerade kejsar­snitt på moderns önskan, 2019 2 006 Skattning utifrån ovan­stående siffror.

För omföderskor som haft ett tidigare kejsarsnitt tillkommer risker för uterusruptur och placentakomplikationer hos kvinnan vid nästa förlossning. Dessa räknas med i budgetpåverkansanalysen enligt följande steg. Antalet planerade kejsarsnitt på moderns önskan hos omföderskor multiplicerades med 18 procent, vilket är andelen förlossningar som sker med kejsarsnitt [51]. Sedan applicerades riskerna för respektive komplikation tillsammans med den genomsnittliga slutenvårdskostnaden per komplikation från KPP-databasen hos SKR, som år 2019 var 95 870 svenska kronor för uterusruptur och 56 384 svenska kronor för placentakomplikationer.

3.4 Metod för praxisundersökning

Statistik från Socialstyrelsens rapport från år 2019 användes [6].

3.5 Metod för bedömning av etiska aspekter

Den etiska analysen utgick huvudsakligen från sakkunnigas synpunkter om tänkbar etisk problematik som kan uppkomma vid val och beslut av förlossningssätt. SBU:s “vägledning etiska aspekter” användes också som stöd [52].

4. Resultat från studier med kvantitativ metodik

Detta resultatkapitel svarar mot frågeställning 1:

Figur 4.1 Flödesschema över litteratursökning och granskning av studier med kvantitativ metodik.

Litteratursökningen gav 9 542 referenser och 661 artiklar lästes i fulltext varav 169 bedömdes som relevanta. Efter risk för bias-bedömning inkluderades slutligen 49 studier. Samtliga inkluderade studier var icke-randomiserade med kontrollgrupp (huvudsakligen registerstudier) fördelade enligt:

4.1 Sammanfattning av resultat från studier med kvantitativ metodik

Sammanlagt visade 12 resultat på en ökad risk för kvinnan med kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning, och sex resultat visade på en minskad risk för kvinnan. För barnet visade 11 resultat på en ökad risk med planerat kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning. Inga resultat visade på en minskad risk för barnet med planerat kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning (Tabell 4.1). Övriga resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, vilket innebär att det inte går inte att bedöma om resultatet stämmer (Tabell 4.3, 4.5, 4.7, 4.9, 4.11 samt 4.13).

Tabell 4.1 Utfallsmått där det föreligger en ökad respektive minskad risk hos kvinnan respektive barnet med kejsarsnitt, jämfört* med vaginal förlossning.

TidsperiodÖkad risk
för kvinnan
(uppfölj­nings­tid)
Re­sultatets
till­för­lit­lighet
NNHRelativ risk
(95 % KI)
Under/kort tid efter
förlossning (inom 6 veckor)
Riklig blödning Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 10 6,18
(6,00 till 6,37)
Blodpropp i lungan Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 2 300 1,72
(1,38 till 2,14)
Infektion i livmodern Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 480 1,12
(1,07 till 1,19)
Urinvägs­infektion Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 340 1,41
(1,32 till 1,52)
Infektion i opera­tions­såret Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 90 2,60
(2,47 till 2,75)
Mjölk­stockning efter
förloss­ningen
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 80 1,53
(1,48 till 1,59)
Antibiotika­behandling Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 30 1,33
(1,31 till 1,36)
Nästa graviditet Moder­kakan växer in i livmodern Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 3 500 10,9
(8,4 till 14,0)
Nästa förlossning Livmoder­bristning Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 190 24,4
(22,8 till 26,0)
Lång tid efter förlossning
(uppfölj­ningstid)
Kirurgi för samman­växningara (25 år) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 130 2,8
(2,6 till 3,1)
Kirurgi för tarmvred (12 år) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 450 2,25
(2,15 till 3,0)
Kirurgi för främre
bukväggs­bråck (25 år)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 80 3,2
(3,0 till 3,4)
TidsperiodMinskad risk för kvinnan
(uppföljningstid)
Resul­tatets
tillför­lit­lighet
NNTRelativ risk
(95 % KI)
Under/kort tid efter
förlossning
Analsfinkter­skada Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet 30 N/Ab
Lång tid efter
förloss­ningen
(uppfölj­ningstid)
Subjektiva symtom
på framfall (20 år)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 60 0,52
(0,28 till 0,99)
Kirurgi för framfall (25 år) Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 70 0,2
(0,1 till 0,2)
Subjek­tiva symtom på
stress­inkon­tinens (10 år)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 10 0,42
(0,31 till 0,59)
Kirurgi för
stress­inkon­tinens (25 år)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 150 0,3
(0,2 till 0,3)
Kirurgi för
bäcken­botten­problemc (20 år)
Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 460 0,68
(0,51 till 0,90)
TidsperiodÖkad risk för barnetResul­tatets
tillförlitlighet
NNHRelativ risk
(95 % KI)
Kort tid efter förlossning Andnings­störningd Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 70 2,02
(1,49 till 2,73)
Neonatal­vård Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 20 1,92
(1,44 till 2,56)
Nästa förlossning Näst­kommande barn
(efter ett tidigare
kejsar­snitt) får
låg Apgar­poäng
(<7 vid 5 minuter)e
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 180 1,60
(1,50 till 1,71)
Spädbarns­åren Behandling för
luftvägs­infektion
på sjukhusf
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 130 1,14
(1,09 till 1,19)
Småbarnsåren Infektioner i
mag-tarm­kanalen
som kräver
sjukhus­vård
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 130 1,21
(1,16 till 1,25)
Under uppväxten Utveckling av astma Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 120 1,19
(1,17 till 1,21)
Utveckling av
födo­ämnes­allergi
Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 260 1,16
(1,11 till 1,21)
Utveckling av diabetes Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 1 800 1,11
(1,04 till 1,17)
Utveckling av övervikt Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 100 1,17
(1,07 till 1,29)
Senare i livet Utveckling av
inflam­ma­torisk
tarm­sjukdom
Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet 860 1,16
(1,03 till 1,30)
Utveckling av
reuma­toid artrit, (RA)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet 1 700 1,17
(1,06 till 1,28)
a Sammanväxningar: Vävnad som binder ihop organ, eller som binder organ till bukväggen. Detta kan ge upphov till avsevärt skiftande konsekvenser, alltifrån att individen inte upplever några besvär alls till mer allvarliga händelser såsom infertilitet eller tarmstopp.
b N/A: Not applicable, inte tillämpbart. Risken för analsfinkterskador vid planerat kejsarsnitt är lika med noll. Den relativa risken går därför inte att räkna ut. Den absoluta risken för analsfinkterskada vid planerad vaginal förlossning är dock 2,9 % (NNT = 34).
c Kirurgi av bäckenbottenproblem: Kirurgi av alla typer av bäckenbottenproblem, inklusive alla typer av framfall, urin- och analinkontinens.
d Andningsstörning: Benämns ofta som respiratorisk morbiditet i de ingående studierna, vilket inkluderar olika typer av andningsstörningar, från lindrigare till svårare andningsbesvär som även kan behöva andningsstöd och syrgasbehandling.
e Låg Apgarpoäng (<7 vid 5 minuter): Ett poängsystem som anger barnets tillstånd vid 5 minuter efter födelsen (0–10 poäng). Låg Apgarpoäng kan öka risken för framtida sjuklighet hos barnet.
f Behandling för luftvägsinfektion på sjukhus: Detta resultat består till störst del av barn under 2 år som har behov av sjukhusinläggning för luftvägsinfektion.

95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; NNH = Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning. Ju högre värde desto mindre absolut riskökning och ovanligare komplikation; NNT = Number Needed to Treat. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att en individ inte ska drabbas, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning. Ju högre värde desto mindre absolut riskminskning och ovanligare komplikation; Relativ risk = Kvot där risken för en komplikation efter planerat kejsarsnitt divideras med risken för samma komplikation efter vaginal förlossning. En relativ risk på 0,8 betyder approximativt en relativ riskminskning med 20 % och en relativ risk på 1,2 betyder approximativt en relativ riskökning med 20 %.

Resultatets tillförlitlighet:
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet = Hög tillförlitlighet. Bedömningen är att resultatet stämmer.
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet = Måttlig tillförlitlighet. Bedömningen är att det är troligt att resultatet stämmer.
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet = Låg tillförlitlighet. Bedömningen är att det är möjligt att resultatet stämmer.

* De utfall och jämförelser som redovisas i rapporten är grupperade enligt följande:
  • Komplikationsrisker för kvinnan kort tid efter förlossningen (komplikationer vid förlossningen och sex veckor efter). Jämförelse planerat kejsarsnitt med planerad vaginal förlossning.
  • Risk för förlossningskomplikationer hos kvinnan vid nästa förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt. Jämförelse planerat kejsarsnitt med planerad vaginal förlossning.
  • Risker för kvinnan på lång sikt efter förlossningen. Jämförelse planerade och akuta kejsarsnitt med vaginal förlossning.
  • Komplikationsrisker för barnet kort tid efter förlossningen (neonatalperioden). Jämförelse planerat kejsarsnitt med planerad vaginal förlossning.
  • Risk för förlossningskomplikationer hos barnet vid nästa förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt. Jämförelse planerat kejsarsnitt med vaginal förlossning.
  • Risker för barnet på lång sikt efter förlossningen. Jämförelse planerat kejsarsnitt med vaginal förlossning.
TidsperiodMinskad risk för barnetResul­tatets
tillför­lit­lighet
NNTRelativ risk
(95 % KI)

4.2 Komplikationsrisker för kvinnan kort tid efter förlossningen

Data för dessa utfallsmått hämtades från Socialstyrelsens rapport från år 2019 om förlossningskomplikationer i Sverige [6]. Rapporten bygger på data från det svenska medicinska födelseregistret för totalt 1 462 440 kvinnor och presenterar prevalenser av komplikationsrisker för kvinnan kort tid efter förlossningen [1]. Lågriskgraviditeter selekterades fram genom att alla medicinska indikationer för både vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt sorterades bort. Slutligen justerades även resultaten för kvinnornas ålder, paritet, Body Mass Index (BMI), längd, födelseland, och utbildningsnivå, så att jämförelsen kan ses som planerad vaginal förlossning mot planerat kejsarsnitt.

Data för utfallsmåtten endometrit, urinvägsinfektion, mastit (mjölkstockning), djup ventrombos, cerebral ventrombos, lungembolism, antibiotikabehandling efter förlossningen och sårinfektion extraherades ur rapporten (Tabell 4.2). Även data för analsfinkterskador extraherades.

Tabell 4.2 Risker för kvinnan på kort sikt efter förlossningen (inom 6 veckor). Planerat kejsarsnitt jämfört med planerad vaginal förlossning.
ARR = Adjusted risk ratio; Riskkvot justerad för potentiella förväxlingsfaktorer; 95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; N = Antal; NNH = Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning.
 Planerat kejsarsnitt 
N = 82 837
Planerad vaginal förlossning
N = 1 028 374
 
 NNARR95 % KINNH
Endometrit 1 535 18,53 16 845 16,38 1,126 1,069 1,187 484
Urinvägsinfektion 858 10,36 7 297 7,10 1,413 1,316 1,517 340
Mastit 3 058 36,92 23 460 22,81 1,533 1,476 1,592 82
Djup ventrombos 27 0,33 229 0,22 1,406 0,935 2,112 11 035
Cerebral ventrombos 14 0,17 101 0,10 1,61 0,914 2,836 17 143
Lungembolism 98 1,18 601 0,58 1,724 1,386 2,144 2 311
Antibiotika förskriven och uthämtad inom 2 veckor 6 747 81,45 66 063 64,24 1,255 1,225 1,285 61
Antibiotika förskriven och uthämtad inom 4 veckor 11 060 133,52 101 427 98,63 1,335 1,31 1,359 30
Sårinfektion 1 586 19,15 7095 6,90 2,603 2,465 2,749 89
Riklig blödning under förlossning 7 219 87,15 13 103 12,74 6,182 6,004 6,365 9

Resultat från rapporten visade att planerat kejsarsnitt ökar risken för att kvinnan efter förlossningen får en infektion i livmodern (Hög tillförlitlighet, NNH = 480), urinvägsinfektion (Hög tillförlitlighet, NNH = 340), mjölkstockning (Måttlig tillförlitlighet, NNH = 340), lungemboli (Hög tillförlitlighet, NNH = 2 300), behöver antibiotikabehandling (Hög tillförlitlighet, NNH = 30), får en infektion i operationssåret (Hög tillförlitlighet, NNH = 90), samt får en riklig blödning under förlossningen (Hög tillförlitlighet, NNH = 10). Resultat från rapporten visade också att planerat kejsarsnitt minskar risken för att kvinnan får en analsfinkterskada som följd av förlossningen (Hög tillförlitlighet, Number Needed to Treat = 30).

Vi bedömde att justeringen för potentiella förväxlingsfaktorer är adekvat och att risken för bias är låg med avseende på aktuella utfallsmått i denna resultatdel. Undantaget är utfallsmåttet mastit (mjölkstockning), där vi bedömde att det fanns en större risk för bias i form av confounding by indication. Risken för bias bedömdes därför som måttlig med avseende på detta utfallsmått.

Bedömningen att tillförlitligheten till dessa resultat i de flesta fall är hög beror på att de baseras på en nationell totalundersökning (inget stickprov) med adekvat justering för förväxlingsfaktorer. Dessutom finns det för dessa resultat tydliga biologiska förklaringsmodeller. Infektion, emboli och riklig blödning är välkända risker förknippade med större kirurgiska ingrepp. Den ökade risken för urinvägsinfektion beror på att urinkateter används i samband med operationen.

Två resultat, risken för djup ventrombos och cerebral ventrombos bedömdes dock ha en Mycket låg tillförlitlighet på grund av bristande precision (Tabell 4.3).

Tabell 4.3 Resultat och bedömning av resultatens tillförlitlighet med avseende på komplikationsrisker för kvinnan kort tid efter förlossningen. Jämförelse planerat kejsarsnitt med planerad vaginal förlossning.
a Inga avdrag i tillförlitlighet på grund av att detta är en nationell totalundersökning, (hela frågeställningens population studeras, utan stickprov) med adekvat justering för förväxlingsfaktorer. För dessa resultat finns tydliga biologiska förklaringsmodeller i form av risker med kirurgi respektive kateterbärande. Tillförlitligheten bedömdes utifrån om det föreligger en ökad respektive en minskad risk, och inte utifrån den numerära riskskillnadens storlek.
b Avdrag för bristande precision på grund av relativt sett få händelser och ett konfidensintervall som inte ger vägledning kring om det finns en riskskillnad eller inte.

95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; NNH = Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; NRSI = Non-randomised study of intervention, icke-randomiserad interventionsstudie; RR = Risk ratio, Riskkvot.

Resultatets tillförlitlighet:
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet = Mycket låg tillförlitlighet. Det går inte att bedöma om resultatet stämmer.
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet = Måttlig tillförlitlighet. Bedömningen är att det är troligt att resultatet stämmer.
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet = Hög tillförlitlighet. Bedömningen är att resultatet stämmer.
UtfallsmåttAntal studierAntal deltagare med utfall/
totalt (%)
EffektmåttResulta­tets tillförlit­lighetBrister i tillförlit­lighet
Risk för endometrit 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
18 380/
1 462 440
(1,2 %)
RR (95 % KI)
1,12 (1,07–1,19
NNH =480
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för endometrit, jämfört med vaginal förloss­ning.
Inga avdraga
Risk för urinvägs­infektion 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
8 155/
1 462 440
(0,6 %)
RR (95 % KI)
1,41 (1,32–1,52)
NNH =340
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för urinvägs­infektion, jämfört med vaginal förloss­ning
Inga avdraga
Risk för mastit (mjölk­stockning) 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
26 518/
1 462 440
(1,8 %)
RR (95 % KI)
1,53 (1,48–1,59)
NNH =80
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för mastit, jämfört med vaginal förloss­ning
Avdrag för risk för bias med ett steg (confounding by indication)
Risk för analsfinkterskada 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
42 410/
1 462 440
(2,9 %)
Justerat för planerade vaginala förlossningar som blir akuta kejsarsnitt.
RR (95 % KI)
N/A på grund av inga händelser vid planerat kejsarsnitt
NNT= 30
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt minskar risken för anal­sfinkter­skada, jämfört med vaginal förloss­ning
Inga avdraga
Risk för djup ventrombos 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
256/
1 462 440
(0,02 %)
RR (95 % KI)
1,41 (0,94–2,11)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg tillför­litlighet
Avdrag för bristande precision med tre stegb
Risk för cerebral ventrombos 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
115/
1 462 440
(0,01 %)
RR (95 % KI)
1,61 (0,91–2,84)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg tillför­litlighet
Avdrag för bristande precision med tre stegb
Risk för lungemboli 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
699/
1 462 440
(0,04 %)
RR (95 % KI)
1,72 (1,38–2,14)
NNH = 2 300
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för lung­embolism, jämfört med vaginal förloss­ning
Inga avdraga
Behov av anti­biotika­behand­ling inom 4 veckor efter för­loss­ningen 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
112 487/
1 462 440
(7,7 %)
RR (95 % KI)
1,33 (1,31– 1,36)
NNH = 30
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar behovet av anti­biotika­behand­ling efter förloss­ningen, jämfört med vaginal förloss­ning
Inga avdraga
Sårinfektion 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
8 681/
1 462 440
(0,6 %)
RR (95 % KI)
2,60 (2,47–2,75)
NNH = 90
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för sår­infek­tion, jämfört med vaginal förloss­ning
Inga avdraga
Riklig blödning under förlossning 1 NRSI SoS 2019 [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
20 322/
1 462 440
(1,4 %)
RR (95 % KI)
6,18 (6,00–6,37)
NNH = 10
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för riklig blöd­ning under förloss­ningen, jämfört med vaginal förloss­ning
Inga avdraga

4.3 Risk för förlossningskomplikationer hos kvinnan vid nästa graviditet/förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt

Även data för dessa utfallsmåtthämtades från Socialstyrelsens rapport om förlossningskomplikationer från år 2019 [6]. Uterusruptur och kvarhållen moderkaka (placenta accreta/percreta/increta), vilket innebär olika former av inväxning av moderkakan i livmodern) är allvarliga komplikationer som i flera studier har satts i samband med tidigare kejsarsnitt. Data för dessa utfallsmått extraherades ur rapporten (Tabell 4.4).

Vi bedömde att justeringen för potentiella förväxlingsfaktorer är adekvat och att risken för bias är låg med avseende på aktuella utfallsmått i denna resultatdel.

Tabell 4.4 Risker för kvinnan vid nästa graviditet/förlossning efter ett eller flera tidigare kejsarsnitt. Planerat kejsarsnitt jämfört med planerad vaginal förlossning.
NNH = Number Needed to Harm.
Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning
 UterusrupturPlacenta
accreta/percreta
Totalt antal förloss­ningar
n(‰)n(‰)
Inget tidigare kejsar­snitt 618 0,00022 81 0,00003 2 773 045
1 tidigare kejsarsnitt 1 184 0,00579 55 0,00027 204 452
2 tidigare kejsar­snitt 57 0,00244 14 0,00060 23 392
3+ tidigare kejsar­snitt 22 0,00391 5 0,00089 5 629
Något tidigare kejsar­snitt 1 263 0,00541 74 0,00032 233 473
Totalt 1 881 0,00063 155 0,00005 3 006 518
OR (95 %KI)
något kejsarsnitt vs inget kejsarsnitt
24,4 (22,8–26,0)   10,9 (8,4–14,0)
Riskskillnad
något kejsarsnitt vs inget kejsarsnitt
  0,00519   0,00029  
NNH   193   3 475  

 

Resultat från rapporten visade att planerat kejsarsnitt ökar risken för uterusruptur (Hög tillförlitlighet, NNH=190) och risken för placenta accreta/percreta (Hög tillförlitlighet, NNH = 3 500), (Tabell 4.5). Bedömningen att tillförlitligheten till dessa resultat är hög beror på att de baseras på en nationell totalundersökning (hela frågeställningens population studeras, utan stickprov) med adekvat justering för förväxlingsfaktorer. Dessutom finns det för dessa resultat en tydlig biologisk förklaringsmodell. Ärrbildningen från ett tidigare kejsarsnitt utgör en risk vid nästkommande graviditeter/förlossningar med avseende på dessa utfallsmått.

Tabell 4.5 Resultat och bedömning av tillförlitlighet med avseende på risk för förlossningskomplikationer hos kvinnan vid nästa förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt. Jämförelse något kejsarsnitt jämfört med inget kejsarsnitt.
a Inga avdrag i tillförlitlighet på grund av att detta är en nationell totalundersökning (inget stickprov) med adekvat justering för förväxlingsfaktorer. För dessa resultat finns en tydlig biologisk förklaringsmodell med avseende på att ärrbildningen från ett tidigare kejsarsnitt utgör en risk vid nästkommande graviditeter/förlossningar. Tillförlitligheten bedömdes utifrån om det föreligger en ökad respektive en minskad risk, och inte utifrån den numerära riskskillnadens storlek.

95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; NNH = Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; NRSI = Non-randomised study of intervention, icke-randomiserad interventionsstudie; OR= Odds ratio, Oddskvot.

Resultatets tillförlitlighet:
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet = Hög tillförlitlighet. Bedömningen är att resultatet stämmer.
UtfallsmåttAntal studierAntal deltagare med utfall/
Totalt (%)
EffektmåttResultatets tillförlit­lighetBrister i tillförlit­lighet
Risk för uterus­ruptur 1 NRSI [6]   Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått 1881/
1 462 440
(0,1 %)
OR (95 % KI)
24,4 (22,8–26,0)
NNH = 190
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för uterus­ruptur, jämfört med vaginal förlossning
Inga avdraga
Risk för placenta accreta/percreta (djup inväxt av placentan i livmodern) 1 NRSI [6]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått
155/
1 462 440
(0,01 %)
OR (95 % KI)
10,9 (8,4–14,0)
NNH = 3 500
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlitlighet för att planerat kejsarsnitt är förknippat med en mycket liten absolut riskökning för placenta accreta, jämfört med vaginal förlossning
Inga avdraga

4.4 Risker för kvinnan på lång sikt efter förlossningen

För denna resultatdel inkluderades nio studier, varav sex är utförda i Sverige [55] [56] [57] [58] [59] [60] en i Norge [61], en i Kanada [62] och en i Israel [63]. Samtliga studier var stora (deltagarantal mellan 11 000 och 1 500 000) kohortstudier från register eller databaser som jämförde risker mellan kejsarsnitt och vaginal förlossning (Bilaga 3).

Den övergripande risken för bias bedömdes vara låg i en av studierna [60] och måttlig i övriga åtta studier, med avseende på extraherade utfallsmått för denna resultatdel.

Extraherade utfallsmått ur studierna var subjektiva symtom på prolaps [60], subjektiva symtom på stressinkontinens [61], kirurgi av bäckbottenproblem [63], kirurgi av prolaps [55] [57] [58], kirurgi av stressinkontinens [55] [58] [59], kirurgi av sammanväxningar [55] [56], kirurgi av tarmvred [56] [62] och kirurgi av främre bukväggsbråck [55].

Sammanvägning i metaanalys (sammanvägt medelvärde) av resultat från två studier kunde göras för utfallsmåttet kirurgi av tarmvred (Tabell 4.6 samt Bilaga 5). Resultat för utfallsmåtten kirurgi av prolaps, kirurgi av stressinkontinens och kirurgi av sammanväxningar fanns i två studier eller fler men lämpades inte för sammanvägning i metaanalys på grund av delvis överlappande data (från samma källa men delvis olika tidsperioder). För dessa utfallsmått gjordes en narrativ sammanvägning av studiernas resultat (Tabell 4.6).

Tabell 4.6 Risker för kvinnan på lång sikt efter förlossningen. Kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning.
HR = Hazard ratio, Hazardkvot; IRR = Incidence rate ratio. Kvot mellan incidensfrekvenser; 95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; NNH = Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; NNT= Number Needed to Treat. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att en individ inte ska drabbas, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; OR = Odds ratio, Oddskvot. Sammanväxningar = Vävnad som binder ihop organ, eller som binder organ till bukväggen. Detta kan ge upphov till avsevärt skiftande konsekvenser, alltifrån att individen inte upplever några besvär alls till mer allvarliga händelser såsom infertilitet eller tarmstopp.
UtfallsmåttPublikationFall/
Totalt (%)
Effekt
(95 % KI)
Effekt­måttInkluderad i meta-analysRisk för bias
Subjektiva symtom på prolaps. Åkervall et al. 2020
Uppföljningstid cirka 20 år.
[60]
522/
14 335
(3,6 %)
0,52
(0,28–0,99)
OR   Låg
Kirurgi av Prolaps. (Delvis över­lappande data, alla tre studier hämtar upp­gifter från medi­cinska födelse­registret). Larsson et al. 2009
[57]
15 007/
1 459 555
(1,0 %)
0,18
(0,16–0,20)
OR Nej Måttlig
Leijonhufvud et al. 2011
[58]
1 364/
91 002
(1,5 %)
0,11
(0,08–0,14)
HR Nej Måttlig
SOS 2018
[55]
9 557/
1 462 440
(0,6 %)
0,2
(0,1–0,2)
NNT 15 år = 150
NNT 25 år = 70
IRR Nej Måttlig
Subjektiva symtom på stress­inkontinens. Rortveit et al. 2003
Uppföljningstid cirka 10 år.
[61]
1 711/
11 968
(14,3 %)
0,42
(0,32–0,59)
OR   Måttlig
Kirurgi av stress­inkontinens.
(Delvis över­lappande data, alla tre studier hämtar upp­gifter från medi­cinska födelse­registret).
Persson et al. 2000
[59]
1 942/
912 495
(0,2 %)
0,34
(0,23–0,52)
OR Nej Måttlig
Leijonhufvud et al. 2011
[58]
859/
91 002
(0,9 %)
0,34
(0,28–0,42)
HR Nej Måttlig
SOS 2018
[55]
7212/
1 462 440
(0,5 %)
0,3
(0,2–0,3)
NNT 15 år = 220
NNT 25 år = 150
IRR Nej Måttlig
Kirurgi av bäcken­botten­problem (alla typer av fram­fall, urin- och anal­inkon­tinens) Schwarzman et al. 2020
Uppfölj­ningstid cirka 20 år.
[63]
719/
106 003
(0,7 %)
0,68
(0,51–0,90)
HR   Måttlig
Kirurgi av samman­växningar (Delvis över­lappande data, båda studierna hämtar upp­gifter från medi­cinska födelse­registret). Andolf et al. 2010
[56]
1 794/
1 019 607
(0,2 %)
2,1
(1,8–2,4)
OR Nej Måttlig
SOS 2018
[55]
3 542/
1 462 440
(0,2 %)
2,8
(2,6–3,1)
NNH 15 år = 210
NNH 25 år = 130
IRR Nej Måttlig
Kirurgi av tarmvred Andolf et al. 2010
Uppföljningstid 15 år.
[56]
1 389/
1 019 607
(0,1 %)
2,0
(1,7–2,4)
OR Ja Måttlig
Abenheim et al. 2018
Uppföljning 8,0 år.
[62]
575/
81 480
(0,7 %)
2,54
(2,15–3,00)
HR Ja Måttlig
  Samman­vägt medel­värde 1 964/
1 101 087
(0,2 %)
2,25
(2,15–3,0)

NNH = 450
OR/HR likställda    
Kirurgi av främre buk­väggs­bråck SOS 2018
[55]
4 831/
1 462 440
(0,3 %)
3,2
(3,0–3,4)
NNH 15 år = 139
NNH 25 år = 75
IRR   Ja

Bedömning av resultatets tillförlitlighet identifierade ett antal brister i tillförlitlighet med avseende på risk för bias och bristande precision (Tabell 4.7).
Resultaten visade att kejsarsnitt minskar risken för att kvinnan upplever subjektiva symtom på prolaps (Måttlig tillförlitlighet, NNT = 60 efter 20 år), minskar behovet av kirurgi vid prolaps (Hög tillförlitlighet, NNT = 70 efter 25 år), minskar risken för subjektiva symtom på stressinkontinens (Måttlig tillförlitlighet, NNT=10 efter 10 år), minskar behovet av kirurgi vid stressinkontinens (Måttlig tillförlitlighet, NNT=150 efter 25 år) och kirurgi av bäckenbottenproblem (Måttlig tillförlitlighet, NNT = 460 efter 20 år) jämfört med vaginal förlossning (Tabell 4.7).

Resultaten visade också att kejsarsnitt ökar risken för att kvinnan behöver opereras för sammanväxningar (Måttlig tillförlitlighet, NNH=130 efter 25 år), tarmvred (Måttlig tillförlitlighet, NNH=450 efter 12 år) och främre bukväggsbråck (Måttlig tillförlitlighet, NNH=80 efter 25 år), jämfört med vaginal förlossning (Tabell 4.7). 

Tabell 4.7 Risker för kvinnan på lång sikt efter förlossningen. Planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning. Jämförelse kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning.
a Inget avdrag i tillförlitlighet för risk för bias. Denna risk för bias skulle i så fall snedvrida resultatet mot noll.
b Inget avdrag för bristande precision på grund av ett stort antal händelser, tydliga riskskillnader och att resultaten i studierna stödjer varandra.

HR = Hazard ratio, Hazardkvot; IRR = Incidence rate ratio. Kvot mellan incidensfrekvenser; 95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; NNH=Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; NNT= Number Needed to Treat. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att en individ inte ska drabbas, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; NRSI = Non-randomised study of intervention, icke-randomiserad interventionsstudie; OR = Odds ratio, Oddskvot; Sammanväxningar = Vävnad som binder ihop organ, eller som binder organ till bukväggen. Detta kan ge upphov till avsevärt skiftande konsekvenser, alltifrån att individen inte upplever några besvär alls till mer allvarliga händelser såsom infertilitet eller tarmstopp.

Resultatets tillförlitlighet:
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet = Måttlig tillförlitlighet. Bedömningen är att det är troligt att resultatet stämmer.
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet = Hög tillförlitlighet. Bedömningen är att resultatet stämmer.
UtfallsmåttAntal
studier
Antal deltagare med utfall/
totalt (%)
EffektmåttResul­tatets till­förlit­lighetBrister i till­förlit­lighet
Subjektiva symtom på prolaps 1 NRSI Åkervall et al. 2020 [60]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått
522/
14 335
(3,6 %)
OR (95 % KI)
0,52 (0,28–0,99)
NNT = 60
(Upp­följnings­tid cirka 20 år).
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt minskar risken för subjek­tiva symtom på prolaps, jämfört med vaginal för­lossning
Avdrag preci­sion med ett steg på grund av litet under­lag (endast en studie) med ett konfidens­inter­vall som angränsar ett. Resul­tatet stöds dock av studierna på behov av kirurgi för prolaps.
Kirurgi av prolaps.
(Narrativ samman­vägning, delvis över­lappande data med tre studier som alla hämtar upp­gifter från medi­cinska födelse­registret).
3 NRSI [55] [57] [58]
Måttlig risk för bias i studi­erna med avseende på detta utfalls­mått
Larsson et al. 2009 [57]:
15 007/
1 459 555
(1,0 %)
Leijonhufvud et al. 2011 [58]:
1 364/
91 002
(1,5 %)
SOS 2018 [55]:
9 557/
1 462 440
(0,6 %)
OR (95 % KI)
Larsson 2009 [57]:
0,18 (0,16– 0,20)
Leijonhufvud 2011 [58]:
0,11 (0,08– 0,14).
SoS 2018 [55]:
0,2 (0,1–0,2)
NNT = 70
(Uppföljnings-tid 25 år).
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt minskar risken för behov av kirurgi vid prolaps, jäm­fört med vagi­nal för­loss­ning.
Inget avdrag för risk för biasa
Inget avdrag för bris­tande preci­sionb
Subjek­tiva symtom på stress­inkon­tinens 1 NRSI Rortveit et al. 2003 [61] ­ Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått. 1 711/
11 968
(14,3 %)
OR (95 % KI)
0,42 (0,31– 0,59)
NNT = 10
(Uppfölj­nings­tid cirka 10 år).
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt minskar risken för subjek­tiva symtom på stress­inkon­tinens, jämfört med vaginal för­loss­ning
Avdrag risk för bias med ett steg.
Inget avdrag för preci­sion på grund av stort antal händelser, tydlig risk­skillnad och att resul­tatet stöds av studi­erna på behov av kirurgi för stress­inkon­tinens.
Kirurgi av stress­inkon­tinens (Narrativ samman­vägning, delvis över­lappande data med tre studier som alla hämtar upp­gifter från medi­cinska födelse­registret). 3 NRSI [55] [58] [59]. Persson et al. 2000 [59]:
1 942/
912 495
(0,2 %)
Leijonhufvud et al. 2011 [58]:
859/
91 002
(0,9 %)
SoS 2018 [55]:
7 212/
1 462 440
(0,5 %)
OR (95 % KI)
Persson 2000 [59]:
0,34 (0,23– 0,52)
Leijonhufvud 2011 [58]:
0,34 (0,28– 0,42)
SoS 2018 [55]:
0,3 (0,2–0,3)
NNT = 150
(Uppfölj­nings­tid 25 år)
Symbol som betyder hög vetenskaplig tillförlitlighet
Hög tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt minskar behovet av kirurgi vid stress­inkon­tinens, jämfört med vaginal för­lossning
Inget avdrag för risk för biasa
Inget avdrag för bris­tande preci­sionb
Kirurgi av bäcken­botten­problem (alla typer av fram­fall, urin- och anal­inkon­tinens) 1 NRSI Schwarzman et al. 2020 [63]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått
719/
106 003
(0,7 %)
HR (95 % KI)
0,68 (0,51– 0,90)
NNT = 460
(Uppfölj­nings­tid cirka 20 år)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt minskar risken för behov av kirurgi vid bäcken­botten­problem, jäm­fört med vaginal för­loss­ning
Inget avdrag för risk för biasa
Avdrag precision med ett steg på grund av litet under­lag (endast en studie). Resul­tatet stöds dock av övriga studier på kirurgi av prolaps och inkon­tinens.
Kirurgi av samman­väx­ningar.
Narrativ samman­vägning, delvis över­lappande data med två studier som hämtar upp­gifter från medi­cinska födelse­registret).
2 NRSI [55] [56].
Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått
Andolf et al. 2010 [56]:
1 794/
1 019 607
(0,2 %)
SoS 2018 [55]:
3 542/
1 462 440
(0,2 %)
OR (95 % KI)
Andolf 2010 [56]:
2,1 (1,8–2,4)
SoS 2018 [55]:
2,8 (2,6–3,1)
NNH = 130
(Uppfölj­nings­tid 25 år)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar behovet av kirurgi vid samman­väx­ningar, jämfört med vaginal för­lossning
Avdrag risk för bias med ett steg. ­ Inget avdrag för preci­sion på grund av stort antal händelser, tydliga risk­skill­nader och att resul­taten i studierna stödjer varandra, samt även av studier på kirurgi av tarm­vred och buk­väggs­bråck.
Kirurgi av tarmvred 2 NRSI Andolf et al. 2010 [56], Abenheim et al. 2018 [62]
Måttlig risk för bias i samtliga studier med avseende på detta utfalls­mått
1 964/
1 101 087
(0,2 %)
Sammanvägt OR (95 % KI)
2,25 (2,15–3,0)
NNH = 450
(Uppfölj­nings­tid cirka 12 år)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar behovet av kirurgi vid tarm­vred, jäm­fört med vaginal för­lossning
Avdrag risk för bias med ett steg.
Kirurgi av främre buk­väggs­bråck 1 NRSI SoS 2018 [55]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
4 831/
1 462 440
(0,3 %)
IRR (95 % KI)
3,2 (3,0–3,4)
NNH = 80
(Uppfölj­nings­tid 25 år)
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlit­lighet för att plane­rat kejsar­snitt ökar behovet av kirurgi vid främre buk­väggs­bråck, jämfört med vaginal för­lossning
Avdrag risk för bias med ett steg.
Inget avdrag för precision på grund av stort antal händelser, tydlig risk­skillnad och att resul­tatet stöds av studier på kirurgi av tarm­vred och samman­växningar.

4.5 Komplikationsrisker för barnet kort tid efter förlossningen

För denna resultatdel inkluderades tre studier, varav en är utförd i USA [30], en i Norge [64] och en i Danmark [65]. Samtliga studier var kohortstudier (deltagarantal mellan 4 000 och 34 000) från register eller databaser som jämförde risker mellan planerat kejsarsnitt och planerad vaginal förlossning (Bilaga 3).

Den övergripande risken för bias bedömdes vara måttlig i de tre studierna med avseende på de aktuella utfallsmåtten.

Extraherade utfallsmått ur studierna var låg 5-minuters Apgar-poäng [30] [64], respiratorisk morbiditet, det vill säga att olika typer av andningsbesvär [30] [64] [65], neonatal infektion [64] och behov av neonatal vård/intensivvård [30] [64]. (Tabell 4.8).

Sammanvägning i metaanalys (sammanvägt medelvärde) av resultat från två studier eller fler kunde göras för utfallsmåtten låg 5-minuters Apgar-poäng, respiratorisk morbiditet och neonatalvård (Tabell 4.8 samt Bilaga 5).

Tabell 4.8 Komplikationsrisker för barnet kort tid efter förlossningen. Planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning (graviditetsvecka 39 fullgångna veckor).
= det nyfödda barnets gestationsålder i veckor; 95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; OR = Odds ratio, Oddskvot; RR = Risk ratio, Riskkvot.
UtfallsmåttPublikationFall/
Totalt (%)
Effekt (95 % KI)EffektmåttInkluderad i metaanalysRisk för bias
Låg 5 min
Apgar poäng
Kolås et al.
2006
[64]
(<7 vid 5 min)
178/
18 642
(0,95 %)
0,38
(0,12–1,17)
RR Ja Måttlig
Geller et al.
2010
[30]
(≤ 5 vid 5 min)
49/
4 048
(1,2 %)
0,41
(0,06–3,33)
OR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde 227/
22 690
(1,0 %)
0,68
(0,22–2,11)
OR/RR likställda    
Respira­torisk morbi­ditet Kolås et al.
2006
[64]
149/
18 642
(0,8 %)
2,09
(1,19–3,68)
RR Ja Måttlig
Hansen et al.
2008
[65]
(nyfödda med GÅ 39 veckor)
108/
8 390
(1,3 %)
1,9
(1,2–3,0)
OR Ja Måttlig
Hansen et al.
2008
[65]
(svår respira­torisk morbiditet, nyfödda med GÅ 39 veckor)
7/
8 390
(0,08 %)
1,2
(0,5–1,4)
OR Nej Måttlig
Hansen et al.
2008
[65]
(nyfödda med GÅ 40 veckor)
175/
10 946
(1,6 %)
1,0
(0,2–3,9)
OR Ja Måttlig
Hansen et al.
2008
[65]
(Svår respira­­torisk morbi­ditet vid GÅ 40 veckor)
14/
10 946
(0,13 %)
Inte beräknad OR Nej Måttlig
Geller et al 2010
[30]
(hjärt- och lung­rädd­ning med syrgas)
167/
4 048
(4,1 %)
2,44
(1,41–4,17)
OR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde 599/
42 026
(1,4 %)
2,02
(1,49–2,73)

NNH = 70
OR/RR
likställda
   
Gulsot Geller et al.
2010
[30]
(gulsot)
443/
4 048
(10,9 %)
2,27
(1,59–3,33)
OR Nej
(narrativt)
Måttlig
Neonatal
infektion
Kolås et al.
2006
[64]
(bakteriell infektion)
142/
18 642
(0,76 %)
0,64
(0,24–1,71)
RR Ja Måttlig
Neonatal
vård/
intensiv­vård
Kolås et al.
2006
[64] 
1008/
18 642
(5,4 %) 
1,74
(1,38–2,18) 
RR  Ja  Måttlig
Geller et al.
2010
[30]
269/
4 048
(6,6 %)
2,38
(1,54–3,70)
OR Ja Måttlig
Geller et al.
2010
[30]
(vårdtid, dagar)
Medel (SD)
3,2 (0,7)
jämfört med
2,6 (1,1)
1,61
(1,35–1,96)
  Nej Måttlig
Samman­vägt medel­värde 1 277/
22 690
(5,6 %)
1,92
(1,44–2,56)
NNH = 20
OR/RR
likställda
   

Bedömning av resultatets tillförlitlighet identifierade ett antal brister i tillförlitlighet med avseende på risk för bias och bristande precision (Tabell 4.9).

Resultaten visade att planerat kejsarsnitt ökar risken för andningsstörningar hos fullgångna barnet efter förlossningen (Måttlig tillförlitlighet, NNH = 70) och ökar risken för att barnet behöver neonatal vård/intensivvård (Måttlig tillförlitlighet, NNH = 20), jämfört med vaginal förlossning. Övriga resultat bedömdes ha en Mycket låg tillförlitlighet (Tabell 4.9). I de studier som undersökt risker med planerade kejsarsnitt vid olika graviditetslängder presenteras endast data för gestationsålder (GÅ) 39 och 40 veckor vilket är den tidpunkt som rekommenderas för planerade kejsarsnitt i Sverige.

Tabell 4.9 Resultat och bedömning av resultatens tillförlitlighet med avseende på komplikationsrisker för barnet kort tid efter förlossningen. Jämförelse planerat kejsarsnitt jmf med planerad vaginal förlossning.
a Avdrag för bristande precision på grund av ett brett konfidensintervall som inte ger vägledning kring om det finns en riskskillnad eller inte.

95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; NNH = Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; NNT= Number Needed to Treat. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att en individ inte ska drabbas, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; NRSI = Non-randomised study of intervention, icke-randomiserad interventionsstudie; OR = Odds ratio, Oddskvot.

Resultatets tillförlitlighet:
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet = Mycket låg tillförlitlighet. Det går inte att bedöma om resultatet stämmer.
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet = Måttlig tillförlitlighet. Bedömningen är att det är troligt att resultatet stämmer.
UtfallsmåttAntal studier,
risk för bias
Antal
deltagare
med utfall/
totalt (%)
EffektmåttResul­tatets tillförlit­lighetBrister i tillförlit­lighet
Låg 5-min
Apgarpoäng
2 NRSI Kolås et al. 2006 [64], Geller et al. 2010 [30]
Måttlig risk för bias i båda studierna med avseende på detta utfallsmått.
227/
22 690
(1,0 %)
Samman­vägt
OR (95 % KI)

0,68 (0,22–2,11)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg tillförlit­lighet.
Avdrag på grund av risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega
Respira­torisk morbiditet 3 NRSI Kolås et al. 2006 [64], Geller et al. 2010 [30], Hansen et al. 2008 [65]
Måttlig risk för bias i samtliga studier med avseende på detta utfallsmått.

599/ 42 026
(1,4 %)
Samman­vägt OR (95 % KI)
2,02 (1,49–2,73)
NNH = 70
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för respira­torisk morbiditet, jäm­fört med vaginal förloss­ning.
Avdrag på grund av risk för bias med ett steg.
Allvarlig
respiratorisk morbiditet
1 NRSI Hansen et al. 2008 [65]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
7/
8 390
(0,08 %)
OR (95 % KI)
1,2 (0,5–1,4)
Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg tillförlit­lighet.
Avdrag på grund av risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två steg på grund av få händelser.
Neonatal
infektion
1 NRSI Kolås et al. 2006 [64]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått.
142/
18 642
(0,76 %)
OR (95 % KI)
0,64 (0,24–1,71)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg tillförlit­lighet.
Avdrag på grund av risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande precision med två stega
Gulsot 1 NRSI Geller et al. 2010 [30]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått.
443/
4 048
(10,9 %)
OR (95 % KI)
2,27 (1,59–3,33)
NNH = 10
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg tillförlit­lighet.
Avdrag på grund av risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två steg på grund av litet under­lag (endast en studie) vars resultat mot­sägs av resul­tatet från en svensk studie på området [66]
Risk för att barnet behöver
Neonatal vård/
intensiv­vård
2 NRSI Kolås et al. 2006 [64], Geller et al. 2010 [30]
Måttlig risk för bias i samtliga studier med avseende på detta utfallsmått
1 277/
22 690
(5,6 %)
Sammanvägt OR (95 % KI)
1,92 (1,44–2,56)
NNH = 20
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar behovet av neonatal intensiv­vård jämfört med vaginal för­lossning.
Avdrag på grund av risk för bias med ett steg.
Vårdlängd av neo­natal intensiv­vård 1 NRSI Geller et al. 2010 [30]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått.
269/
4 048
(6,6 %) fick neo­natal intensiv­vård
Medel­vårdlängd, dagar: (SD);
3,2 (0,7) vs 2,6 (1,1).
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg tillförlit­lighet.
Avdrag på grund av risk för bias med ett steg.
Avdrag preci­sion med två steg på grund av litet under­lag (endast en studie) med avsaknad av statis­tisk analys.

4.6 Risk för förlossningskomplikationer hos barnet vid nästa förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt

För denna resultatdel inkluderades sex studier, varav en är utförd i Sverige [67], en i Kanada [68], en i USA [69], en i Finland [70], en i Nederländerna [71], och en i Storbritannien [72]. Samtliga studier var kohortstudier från register eller databaser (deltagarantal mellan 1 000 och 550 000) som jämförde risker mellan planerat kejsarsnitt och vaginal förlossning (Bilaga 3).

Den övergripande risken för bias bedömdes vara låg i en av studierna [67] och måttlig i övriga fem studier.

Extraherade utfallsmått ur studierna var perinatal död [67], dödfödsel [68], låg 5-min Apgar poäng [67] [69] [70], neonatal vård/intensivvård [69] [70], för tidig förlossning [71] [72], acidos i navelsträngen (arteriellt pH < 7) [70] och neonatal intubation [70] (Tabell 4.10).

Sammanvägning i metaanalys (sammanvägt medelvärde) av resultat från tre studier kunde göras för utfallsmåttet låg 5-minuters Apgar-poäng (Tabell 4.10 samt Bilaga 5).

Tabell 4.10 Risk för förlossningskomplikationer hos barnet vid nästa förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt. Jämförelse planerat kejsarsnitt med vaginal förlossning.
95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; OR = Odds ratio, Oddskvot.
UtfallsmåttPublikationFall/
Totalt (%)
Effekt (95 % KI)EffektmåttInkluderad i meta­analysRisk för bias
Perinatal död (intrau­terin foster­död eller död 0–6 dagar) Carlsson et al.
2010
[67]
2 681/
556 743
(0,5 %)
1,1 (1,0–1,2) OR   Låg
Död­födsel Wood et al.
2015
[68]
135/
82 645
(0,2 %)
0,99 (0,62–1,52) OR   Måttlig
Låg 5-min Apgar poäng Carlsson et al.
2010
[67]
5 046/
556 743
(0,9 %)
1,6 (1,5–1,8) OR Ja Låg
Lassey et al.
2018
[69]
18/
1 212
(1,5 %)
1,0 (N/A) OR Nej Måttlig
Macharey et al.
2020
[70]
201/
11 953
(1,7 %)
1,60 (1,08–2,39) OR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde 5 247/
568 696
(0,9 %)
1,60 (1,50–1,71) OR    
Neonatal vård
intensiv­vård
Lassey et al.
2018
[69]
41/
1 212
(3,4 %)
1,60 (1,08–2,39) OR Nej Måttlig
Macharey et al.
2020
[70]
847/
11 953
(7,1 %)
2,5 vs 2,6 %
p=0,12
  Nej Måttlig
För tidig för­loss­ning Visser et al.
2020
[71]
6 752/
268 495
(2,5 %)
1,86 (1,58–2,18) OR Ja Måttlig
Williams et al.
2021
[72]
507/
15 833
(3,2 %)
0,89 (0,50–1,49) OR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde 7 259/
284 328
(2,6 %)
1,36 (0,66–2,77)
NNH = 110
OR    
Acidos i navel­strängen (arteriellt pH <7) Macharey et al.
2020
[70]
43/
11 953
(0,4 %)
5,66 (1,37–23,46) OR   Måttlig
Neonatal in­tu­ba­tion Macharey et al.
2020
[70]
65/
11 953
(0,5 %)
1,45 (0,73–2,86) OR   Måttlig

Bedömning av resultatets tillförlitlighet identifierade ett antal brister i tillförlitlighet med avseende på risk för bias och bristande precision (Tabell 4.11).

Resultaten visade att planerat kejsarsnitt ökar risken för att barnet får en låg 5-min Apgar poäng vid nästa förlossning (NNH=180, Måttlig tillförlitlighet). Övriga resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet (Tabell 4.11).

Tabell 4.11 Resultat och bedömning av deras tillförlitlighet med avseende på risk för förlossningskomplikationer hos barnet vid nästa förlossning, efter ett tidigare kejsarsnitt. Jämförelse planerat kejsarsnitt med vaginal förlossning.
a Avdrag för bristande precision på grund av ett litet underlag (endast en studie) med ett konfidensintervall som inte ger vägledning kring om det finns en riskskillnad eller inte.

95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; NNH = Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; NRSI = Non-randomised study of intervention, icke-randomiserad interventionsstudie; OR = Odds ratio, Oddskvot.

Resultatets tillförlitlighet:
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet = Mycket låg tillförlitlighet. Det går inte att bedöma om resultatet stämmer.
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet = Måttlig tillförlitlighet. Bedömningen är att det är troligt att resultatet stämmer.
UtfallsmåttAntal studierAntal del­tagare med utfall/
Totalt (%)
EffektmåttResul­tatets till­förlit­lighetAvdrag för brister i till­förlit­lighet
Perinatal död (intrau­terin foster­död eller död 0–6 dagar) 1 NRSI
Carlsson et al.
2010 [67]
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
2 681/
556 743
(0,5 %)
OR (95 % KI)
1,1 (1,0–1,2)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för bristande preci­sion med tre stega
Dödfödsel 1 NRSI
Wood et al.
2015 [68]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
135/
82 645
(0,2 %)
OR (95 % KI)
0,99 (0,62–1,52)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega
Låg 5-min Apgar poäng 2 NRSI
Carlsson et al.
2010 [67],
Macharey et al.
2020 [70]
Låg
Carlsson et al.
2010 [67]
respektive måttlig Macharey et al.
2020 [70] risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått.
5 247/
568 696
(0,9 %)
Samman­vägt OR (95 % KI)
1,60 (1,50–1,71)
NNH = 180
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig till­förlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för låg 5-min Apgar poäng vid nästa för­loss­ning, jämfört med vaginal för­loss­ning.
Avdrag för risk för bias med ett steg
Låg 5-min Apgar poäng 1 NRSI
Lassey et al.
2018 [69]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
18/
1 212
(1,5 %)
Denna studie är så liten att den inte bedöms påverka det samman­vägda resul­tatet av studierna ovan Carlsson 2010, Macharey 2020 [67] [70].
OR (95 % KI)
1,0 (N/A)
Inte med i meta­analys på grund av avsaknad av KI.
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega
Neonatal vård/
intensiv­vård
1 NRSI
Lassey et al.
2018 [69]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
41/
1 212
(3,4 %)
Denna studie är så liten att den inte bedöms kunna påverka resul­tatet från studien nedan Macharey 2020 [70] i större utsträck­ning
OR (95 % KI)
1,60 (1,08–2,39)
Ingen meta­analys på grund av olika effekt­mått är presen­terade.
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två steg på grund av brett konfidens­inter­vall samt att den andra studien på samma utfalls­mått föreslår ingen skillnad
Neonatal vård/
intensiv­vård
1 NRSI
Macharey et al.
2020 [70]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått
847/
11 953
(7,1 %).
Frekvens av utfallet 2,5 vs 2,6 %
p=0,12
Ingen meta­analys på grund av olika effekt­mått är presen­terade
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega
För tidig förloss­ning 2 NRSI
Visser et al
2020 [71],
Williams et al.
2021 [72]
Måttlig risk för bias i studierna med avseende detta utfalls­mått
7 259/
284 328
(2,6 %).
Samman­vägt OR (95 % KI)
1,36 (0,66–2,77)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande precision med två steg på grund av ett konfidens­inter­vall som inte ger väg­led­ning kring om det finns en risk­skillnad eller inte
Acidos i navel­strängen (arteriellt pH <7) 1 NRSI
Macharey et al.
2020 [70]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått
43/
11 953
(0,4 %).
OR (95 % KI)
5,66 (1,37– 23,46)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande precision med två steg på grund av litet under­lag (endas en studie) med ett brett konfidens­intervall
Neonatal intuba­tion 1 NRSI
Macharey et al.
2020 [70]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått
65/
11 953
(0,5 %)
OR (95 % KI)
1,45 (0,73–2,86)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag risk för bias med ett steg.
Avdrag preci­sion med två stega

4.7 Risker för barnet på lång sikt efter förlossningen

För denna resultatdel inkluderades 31 studier, varav åtta är utförda i Sverige [53], [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79], sex i Danmark [80] [81] [82] [83] [84] [85], tre i Storbritannien [86] [87] [88], tre i USA [89] [90] [91], två i Australien [92] [93], två i Finland [94] [95], två i Kina [96] [97], två i Irland [98] [99], en i Kanada [54], en i Nya Zeeland [100], en i Finland [70] och en i Norge [101].

De flesta studier var stora kohortstudier från register eller databaser, deltagarantal mellan cirka 10 000 och två miljoner, som jämförde risker mellan planerat kejsarsnitt och vaginal förlossning. Vissa av studierna hade ett något lägre deltagarantal, mellan 400 och 1 300 [54] [85] [91] [94] [99], och en hade cirka sju miljoner deltagare [84] (Bilaga 3).

Den övergripande risken för bias bedömdes vara låg i sex av studierna [74] [78] [81] [89] [90] [92]. I två av studierna [53] [54] bedömdes risken för bias vara måttlig med avseende på utfallsmåttet övervikt. Övriga utfallsmått i de två studierna bedömdes vara förknippade med en låg risk för bias. I övriga 23 studier bedömdes risken för bias vara måttlig med avseende på aktuella utfallsmått i respektive studie.

4.7.1 Extraherade utfallsmått ur studierna

Ökad risk för att barnet utvecklar astma under uppväxten underbyggs av data från sju studier [73] [74] [75] [83] [85] [95] [101], risk för att barnet behöver behandling för luftvägsinfektion vid sjukhus under spädbarnsåren underbyggs av data från tre studier [83] [86] [93], förekomst av andningssvårigheter under de första 1,5 levnadsåren underbyggs av data från en studie [94], risk för att barnet utvecklar allergisk rinit underbyggs av data från två studier [90] [102], risk för att barnet utvecklar eksem underbyggs av data från två studier [89] [95], risk för att barnet utvecklar födoämnesallergi underbyggs av data från en studie [78], risk för att barnet utvecklar diabetes underbyggs av data från fem studier [76] [80] [81] [83] [92], risk för att barnet utvecklar övervikt underbyggs av data från sju studier [53] [54] [87] [91] [96] [99] [100], förekomst av gastroenterit under småbarnsåren underbyggs av data från två studier [75] [83], risk för att barnet utvecklar inflammatorisk tarmsjukdom (Chrons sjukdom eller ulcerös kolit) underbyggs av data från tre studier [77] [80] [83], risk för att barnet utvecklar celiaki underbyggs av data från tre studier [80] [82] [83], risk för att barnet får cancer underbyggs av data från två studier [83] [84], risk för att barnet utvecklar reumatoid artrit senare i livet underbyggs av data från två studier [80] [83], påverkan på IQ senare i livet underbyggs av data från en studie [97], påverkan på kognitiv förmåga under uppväxten underbyggs av data från en studie [88] (Tabell 4.12).

Sammanvägning i metaanalys (sammanvägt medelvärde) av resultat från två studier eller fler kunde göras för utfallsmåtten astma, behandling för luftvägsinfektion vid sjukhus, rinit, eksem, diabetes, övervikt, gastroenterit, Crohns sjukdom, celiaki och reumatoid artrit (Tabell 4.12 samt Bilaga 5).

Tabell 4.12 Risker för barnet på lång sikt efter förlossningen. Jämförelse planerat kejsarsnitt med vaginal förlossning.
HR = Hazard ratio, Hazardkvot; MD = Mean difference, medelvärdesskillnad; 95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; OR = Odds ratio, Oddskvot; RR = Risk ratio, Riskkvot.
UtfallsmåttPublika­tionFall/
Totalt
(%)
EffektEffektmått,
typ
Inklu­derad i meta­analysRisk för bias
Astma Korhonen
et al.
2018 [95]
36 210/
965 203
(3,8 %)
1,14
(1,10–1,18)
OR Ja Måttlig
Kristensen
et al.
2016 [83]
45 437/
750 569
(6,1 %)
1,24
(1,20–1,28)
HR Ja Måttlig
Tollånes
et al.
2008 [101]
4 731/
579 675
(0,08 %)
1,42
(1,25–1,61)
HR Ja Måttlig
Sevelsted
et al.
2016 [85]
38 085/
864 049
(4,4 %)
1,20
(1,16–1,23)
HR Ja Måttlig
Håkansson
& Källén
2003 [75]
13 058/
637 901
(2,0 %)
1,38
(1,26–1,52)
OR Ja Måttlig
Bråback
et al.
2013 [74]
(2–5 år )
6 822/
199 837
(3,4 %)
1,19
(1,09–1,29)
OR Ja Låg
Bråback
et al.
2013 [74]
(6–9 år)
4 902/
199 837
(2,5 %)
1,21
(1,09–1,34)
OR Ja Låg
Bråback
et al.
2013 [74]
(2–5 år)
7 688 1,23
(1,05–1,43)
OR,
syskon­analys
Nej Låg
Bråback
et al.
2013 [74]
(6–9 år)
2 290 1,06
(0,78–1,44)
OR,
syskon­analys
Nej Låg
Almqvist
et al.
2012 [73]
2 786/
139 610
(2,0 %)
1,25
(1,02–1,52)
OR,
syskon­analys
Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde 120 383/
2 806 600
(4,3 %)
1,19
(1,17– 1,21)

NNH=120
OR/HR
likställda
   
Risk för att barnet behöver behand­ling för luft­vägs­infek­tion vid sjukhus Moore
et al. 2011 [93]
<12 mån (sjuk­hus­inlägg­ning bronkiolit)
5 557/
212 068
(2,6 %)
1,11
(1,01–1,23)
IRR Ja Måttlig
Moore
et al.
2011 [93]
12–23 mån (sjukhus­inlägg­ning bronkiolit)
922/
212 068
(0,4 %)
1,20
(0,94–1,53)
IRR Ja Måttlig
Moore
et al.
2011 [93]
<12 mån (sjukhus­inlägg­ning pneumoni)
926/
212 068
(0,4 %)
1,03
(0,80–1,22)
HR Ja Måttlig
Moore
et al.
2011 [93]
12–23 mån (sjukhus­inlägg­ning pneumoni)
1 376/
212 068
(0,7 %)
1,09
(0,88–1,34)
HR Ja Måttlig
Alterman et al.
2021 [86] MCS cohort, <12 mån (sjukhus­inlägg­ning nedre luft­vägs­infek­tion)
481/
15 531
(3,1 %)
1,39
(1,03–1,87)
HR Ja Måttlig
Alterman
et al.
2021 [86]
SAIL cohort <12 mån (Sjukhus­inlägg­ning nedre luft­vägs­infek­tion)
17 639/
364 651
(4,8 %)
1,10
(1,05–1,15)
HR Ja Måttlig
Alterman
et al.
2021 [86]
SAIL cohort <12 mån (sjukhus­inlägg­ning övre luftvägs­infek­tion)
24 995/
364 654
6,9 %
1,11
(1,06–1,16)
HR Ja Måttlig
Kristensen
et al.
2016 [83]
(behand­ling av nedre luftvägs­infek­tion vid sjukhus)
47 891/
750 569
(6,4 %)
1,20
(1,16–1,24)
HR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde 99 877/
1 707 474
5,8 %
1,14
(1,09–1,19)

NNH = 130
HR/IRR
likställda
   
Andnings­svårig­heter <18 mån Keski-Nisula et al.
2010 [94]
43/ 410 (10,5 %) 0,39
(0,07–2,08)
OR   Måttlig
Allergisk rinit Mitselou
et al.
2020 [102]
22 386/
1 059 600
(2,1 %)
1,10
(1,05–1,15)
HR Ja Låg
Richards
et al.
2020 [90]
4 475/
117 768
(3,8 %)
0,98
(0,91–1,04)
RR Ja Låg
Samman­vägt medel­värde 26 861/
1 177 368
(2,3 %)
1,04
(0,93–1,17)
RR/HR
likställda
   
Eksem Korhonen
et al.
2018 [95]
49 795/
965 203
(5,1 %)
1,08
(1,05–1,12)
OR   Ja Måttlig
Richards
et al.
2020 [89]
20 772/
173 105
(12,0 %)
1,02
(0,99–1,05)
RR Ja Låg
Samman­vägt medel­värde 70 567/
1 138 308
(6,2 %)
1,05
0,99–1,11)
RR/HR
likställda
   
Födo­ämnes­allergi Mitselou
et al.
2018 [78]
26 732/
1 086 379
(2.5 %)
1,16
(1,11–1,21)
HR   Låg
Diabetes Kristensen
et al.
2016 [83]
1 490/
750 569
(0,2 %)
0,93
(0,75–1,15)
HR Ja Måttlig
Khashan
et al.
2014 [76]
10 428/
2 638 083
(0,4 %)
1,15
(1,07–1,24)
HR Ja Måttlig
Khashan
et al.
2014 [76]
  1,00
(0,82–1,22)
HR Nej Måttlig
Begum
et al.
2019 [92]
557/
286 058
(0,2 %)
1,02
(0,79–1,32)
HR Ja Låg
Clausen
et al.
2016 [81]
4400/
1 760 336
(0,25 %)
1,1
(0,95–1,2)
HR Ja Låg
Andersen
et al.
2020 [80]
23 868/
2 672 708
(0,9 %)
1,14
(1,03–1,25)
HR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde  40 743/
8 107 754
(0,5 %)
1,11
(1,04–1,17)

NNH = 1 830
 HR  
Övervikt Li et al.
2014 [96]
12 020/
181 380
(7,0 %)
1,18
(1,00–1,41)
HR Ja  Måttlig
Masukume
et al.
2019 [100] (2y)
481/
5 364
(9,0 %)
1,59
(1,09–2,33)
RR  Ja Måttlig
Masukume
et al.
2019 [98]
Totalt
18 116
0,0
(–0,1–0,1) 
MD  Nej Måttlig
Tun et al.
2018 [54]
(1 år)
69/
926
(7,4 %)
0,9
(0,6–2,2)
OR  Ja Låg
Tun et al.
2018 [54]
(3 år)
90/
866
(10,4 %)
1,3
(0,5–3,1)
OR  Ja Låg
Ahlqvist
et al.
2019 [53]
4 794/
97 291
(4,9 %)
1,02
(0,88–1,18)
RR Ja Låg
Blustein
et al.
2013 [87]
(11 år)
1 200/
5 457
(22 %)
1,83
(1,24–2,7)
OR Ja Måttlig
Masukume
et al.
2019 [99]
(5 år)
118/
1 305
(9,0 %)
1,37
(0,69–2,69)
RR Ja Måttlig
Sitarik et al.
2020[91]
(10 år)
198/
570
(34,7 %)
1,77
(1,16–2,72)
RR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde  18 970/
293 159
(6,5 %)
1,17
(1,07–1,29)

NNH=100
OR/HR/RR
likställda
 
Gastro­­enterit som kräver sjukhus­vård Kristensen
et al.
2016 [83]
30 650/
750 569
(4,1 %)
1,18
(1,13–1,23)
HR Ja  Måttlig
Håkansson
& Källén
2003 [75]
20 377/
637 901
(3,2 %)
1,30
(1,20–1,41)
OR  Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde   3,7 % 1,21
(1,16– 1,25)

NNH=130
 OR/HR
likställda
 
Crohns sjukdom Malmborg
et al.
2012 [77]
Cases 1 536/
Controls 15 439
1,14
(0,96–1,35)
OR Ja Måttlig
Kristensen
et al.
2016 [83]
338/
750 569
(0,05 %)
0,84
(0,51–1,37)
HR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde 0,05 %
(Kristensen, 2016)
1,10
(0,84–1,30) NNH=20 160
OR/HR
likställda
   
Inflamma­torisk tarm­sjukdom (Crohns sjukdom och ulcerös kolit) Andersen
et al.
2020 [80]
19 533/
2 672 708
(0,7 %)
1,16
(1,03–1,30)
HR   Måttlig
Celiaki Andersen
et al.
2020 [80]
7 132/
2 672 708
(0,3 %)
1,04
(0,92–1,19)
HR Ja  Måttlig
Dydensborg
Sander
et al.
2018 [82]
1 395/
1 513 007
(0,09 %)
1,08
(0,99–1,19)
OR  Ja Måttlig
Kristensen
et al.
2016 [83]
315/
750 569
(0,04 %)
0,69
(0,43–1,12)
HR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde   0,18 % 1,06
(0,98–1,16) NNH = 9 300
OR/HR
likställda
   
Cancer Kristensen
et al.
2016 [83]
LLK 18
(0,03 %)
MLK 4
(0,01 %)
ML 3
(0,004 %)
IHC 29
(0,05 %)
LLK 1,03
(0,62–1,70)
MLK 0,92
(0,32–2,66)
ML 0,62
(0,19–2,06)
IHC 0,92
(0,62–1,36)
 OR  Nej Måttlig
Momen
et al.
2014 [84]
(All cancer)
 5 586/
7 029 843
(0,1 %)
1,02
(0,92–1,14)
 OR Nej Måttlig
Reumatoid Artrit Kristensen
et al.
2016 [83]
1 626/
750 569
(0,2 %)
1,25
(1,04–1,51)
HR Ja Måttlig
Andersen
et al.
2020 [80]
10 470/
2 672 708
(0,4 %)
1,14
(1,02–1,27)
HR Ja Måttlig
Samman­vägt medel­värde 0,35 % 1,17
(1,06–1,28)

NNH = 1 700
HR    
IQ-poäng Li et al.
2011 [97]
Totalt
4 144
1,6
(–1,3–4,5)
MD   Måttlig
Kognitiv förmåga Hanrahan
et al.
2019 [88]
Totalt
8 845
45 av 48
analyser N.S. (olika mått på kog­nitiv för­måga vid olika åldrar)
OR   Måttlig

Bedömning av resultatets tillförlitlighet identifierade ett antal brister i tillförlitlighet med avseende på risk för bias och bristande precision (Tabell 4.13).

Resultaten visade att planerat kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning, ökar risken för att barnet utvecklar astma under uppväxten (Måttlig tillförlitlighet, NNH=120), barnet behöver behandling för luftvägsinfektion vid sjukhus under spädbarnsåren (Måttlig tillförlitlighet, NNH=130), barnet utvecklar födoämnesallergi (Låg tillförlitlighet, NNH=260), barnet utvecklar diabetes (NNH = 1 800, Låg tillförlitlighet), barnet utvecklar övervikt (Låg tillförlitlighet, NNH=100), ökar förekomsten av gastroenterit under småbarnsåren (Måttlig tillförlitlighet, NNH=130), ökar risken för att barnet utvecklar inflammatorisk tarmsjukdom (Låg tillförlitlighet, NNH 860) och att barnet utvecklar reumatoid artrit senare i livet (Måttlig tillförlitlighet, NNH = 1 700).

Övriga resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet (Tabell 4.13). 

Tabell 4.13 Resultat och bedömning av resultatens tillförlitlighet med avseende på risker för barnet på lång sikt efter förlossningen. Jämförelse planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning.
a Avdrag för bristande precision på grund av ett konfidensintervall som inte ger vägledning kring om det finns en riskskillnad (eller skillnad i medelvärde) eller inte.

HR = Hazard ratio, Hazardkvot; 95 % KI = 95 procentigt konfidensintervall; NNH = Number Needed to Harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning; NRSI = Non-randomised study of intervention, icke-randomiserad interventionsstudie; N.S. = Non significant, inte statistiskt signifikant; OR = Odds ratio, Oddskvot.

Resultatets tillförlitlighet:
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet = Mycket låg tillförlitlighet. Det går inte att bedöma om resultatet stämmer.
Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet = Låg tillförlitlighet. Bedömningen är att det är möjligt att resultatet stämmer.
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet = Måttlig tillförlitlighet. Bedömningen är att det är troligt att resultatet stämmer.
Utfalls­måttAntal
studier
Antal del­tagare med utfall/
totalt
(%)
EffektmåttResul­tatets till­förlit­lighetBrister i till­förlit­lighet
Risk för att barnet utvecklar astma under upp­växten 7 NRSI
Almqvist et al.
2012 [73],
Bråback et al.
2013 [74],
Håkansson & Källén
2003 [75],
Kristensen et al.
2016 [83],
Sevelsted et al.
2016 [85],
Korhonen et al.
2018 [95],
Tollånes et al.
2008 [101].
Måttlig risk för bias i samt­liga studier med avseende på detta utfalls­mått.
120 383/
2 806 600
(4,3 %)
Samman­vägt OR (95 % KI)
1,19 (1,17–1,21).
NNH = 120
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig till­förlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för utveck­ling av astma, jäm­fört med vaginal för­loss­ning.
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Risk för att barnet behöver behand­ling för luft­vägs­infek­tion vid sjukhus under späd­barns­åren 3 NRSI
Kristensen et al.
2016 [83],
Alterman et al.
2021 [86],
Moore et al.
[93]
Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått.
99 877/
1 707 474
(5,8 %)
OR (95 % KI)
1,14 (1,09–1,19)
NNH = 130
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig till­förlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för att barnet behöver behand­ling för luft­vägs­infek­tion vid sjukhus, jämfört med vaginal för­lossning.
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Före­komst av andnings­svårig­heter under de första 1,5 levnads­åren 1 NRSI
Keski-Nisula
et al.
2010 [94]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
43/
410
(10,5 %)
OR (95 % KI)
0,39 (0,07–2,08)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega
Risk för att barnet utvecklar allergisk rinit 2 NRSI
Richards et al.
2020 [90],
Mitselou et al.
2020 [102]
Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått.
26 861/
1 177 368
(2,3 %)
Samman­vägt RR (95 % KI)
1,04 (0,93–1,17)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega
Risk för att barnet utvecklar eksem 2 NRSI
Richards et al.
2020 [89],
Korhonen et al.
2018 [95].
Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått.
70 567/
1 138 308
(6,2 %)
Samman­vägt OR (95 % KI)
1,05 (0,99–1,11)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega
Risk för att barnet utvecklar födo­ämnes­allergi 1 NRSI
Mitselou et al.
2018 [78].
Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
26 732/
1 086 379
(2,5 %)
OR (95 % KI)
1,16 (1,11–1,21)
NNH = 260
Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet
Låg till­förlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för utveck­ling av födo­ämnes­allergi, jämfört med vaginal för­lossning.
Avdrag för bristande preci­sion med två steg på grund av litet under­lag (endast en studie)
Risk för att barnet utvecklar diabetes 5 NRSI
Khashan et al.
2014 [76],
Andersen et al.
2020 [80],
Clausen et al.
2016 [81],
Kristensen et al.
2016 [83],
Begum et al
2019 [92].
Låg risk för bias i två av studierna Clausen et al. 2016 [81] och Begum et al. 2019 [92] med avseende på detta utfalls­mått, måttlig risk för bias i övriga tre studier.
40 743/
8 116 754
(0,5 %)
Samman­vägt HR (95 % KI)
1,11 (1,04–1,17)
NNH=1 800
Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet
Låg till­förlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för utveck­ling av diabetes, jäm­fört med vaginal förloss­ning.
Avdrag för risk för bias med två steg på grund av liten relativ och absolut risk­ökning med möjlig förväx­lings­faktor­proble­matik.
Risk för att barnet utvecklar övervikt 7 NRSI
Ahlqvist et al
. 2019 [53],
Tun et al.
2018 [54],
Blustein et al.
2013 [87],
Sitarik et al.
2020 [91],
Li et al.
2014 [96],
Masukume et al.
2019 [99],
Masukume et al.
2019 [100].
Måttlig risk för bias i studierna Ahlqvist et al. 2019 [53] och Tun et al. 2018 [54] med avseende på detta utfalls­mått
18 970/
293 159
(6,5 %)
Samman­vägt OR (95 % KI)
1,17 (1,07–1,29)
NNH = 100
Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet
Låg till­förlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för utveck­ling av över­vikt, jämfört med vaginal förloss­ning.
Avdrag för risk för bias med två steg på grund av förväx­lings­fakto­rerna kost och livsstil.
Gastro­enterit under små­barns­åren som kräver sjukhus­vård 2 NRSI
Håkansson & Källén
2003 [75],
Kristensen et al.
2016 [83].
Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått.
51 027/
1 388 470
(3,7 %)
Samman­vägt OR (95 % KI)
1,21 (1,16–1,25)
NNH=131
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig till­förlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar före­komsten av gastro­enterit, jämfört med vaginal förloss­ning.
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Risk för att barnet utvecklar Crohns sjukdom 2 NRSI
Malmborg et al.
2012 [77],
Kristensen et al.
2016 [83].
Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått.
338/
750 569
(0,05 %)
Samman­vägt OR (95 % KI)
1,10 (0,84–1,30)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega
Risk för att barnet utvecklar inflamma­torisk tarm­sjukdom (Crohns sjukdom och ulcerös kolit) 1 NRSI
Andersen et al.
2020 [80].
Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått.
19 533/
2 672 708
(0,7 %)
OR (95 % KI)
1,16 (1,03–1,30)
NNH = 860
Symbol som betyder låg vetenskaplig tillförlitlighet
Låg till­förlit­lighet för att planerat kejsar­snitt ökar risken för utveck­ling av inflamma­torisk tarm­sjukdom, jämfört med vaginal förloss­ning.
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande precision med ett steg på grund av litet under­lag (endast en studie).
Risk för att barnet utvecklar celiaki 3 NRSI
Andersen et al.
2020 [80],
Dydensborg Sander et al.
2018 [82],
Kristensen et al.
2016 [83].
Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått.
8 842/
4 936 284 (0,18 %)
Samman­vägt OR (95 % KI)
1,06 (0,98 – 1,16)
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg. Avdrag för bristande precision med två stega
Risk för att barnet utvecklar cancer 1 NRSI Kristensen et al. 2016 [83]. Måttlig risk för bias i studien med avseende på dessa utfalls­mått. Totalt 750 569 deltagare i studien. Lymfatisk leukemi 18 (0,03 %) Myeolid leukemi 4 (0,01 %) Malignt lymfom 3 (0,004 %) Icke hema-tologisk cancer 29 (0,05 %). OR (95 % KI) Lymfatisk leukemi 1,03 (0,62–1,70) Myeolid leukemi 0,92 (0,32–2,66) Malignt lymfom 0,62 (0,19–2,06) Icke hema-tologisk cancer 0,92 (0,62–1,36). Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg. Avdrag för bristande precision med två stega
Risk för att barnet utvecklar cancer (alla former) 1 NRSI Momen et al. 2014 [84]. Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått. 5 586/ 7 029 843 (0,1 %) OR (95 % KI) 1,02 (0,92–1,14) Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg. Avdrag för bristande precision med två stega
Risk för utveckling av reuma-toid artrit senare i livet 2 NRSI Andersen et al. 2020 [80], Kristensen et al. 2016 [83]. Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfalls­mått. 12 096/ 3 423 277 (0,35 %) Samman­vägt OR (95 % KI) 1,17 (1,06–1,28) NNH = 1 700 Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig till­förlit­lighet för att planerat kejsarsnitt ökar risken för utveckling av reumatoid artrit, jämfört med vaginal förloss­ning.
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Påverkan på IQ senare i livet 1 NRSI
Li et al.
2011 [97].
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
4 114 deltagare Medel­värdes­skillnad IQ-poäng (95 % KI)
1,6 (–1,3–4,5).
Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega
Påverkan på kognitiv förmåga under upp­växten 1 NRSI
Hanrahan et al.
2020 [88]
Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfalls­mått.
8 845 deltagare 45 av 48 analyser N.S. (olika mått på kognitiv förmåga vid olika åldrar). Symbol som betyder mycket låg vetenskaplig tillförlitlighet
Mycket låg till­förlit­lighet
Avdrag för risk för bias med ett steg.
Avdrag för bristande preci­sion med två stega

5. Resultat från studier med kvalitativ metodik

Detta resultatkapitel svarar mot frågeställningarna:

5.1 Sammanfattning av resultaten

De båda ingående syntesernas huvudresultat med temabeskrivningar på nivå 3 framgår av Tabell 5.1. För information om data som underbygger resultaten och dess tillförlitlighet (Tabell 5.4 och 5.5).

Tabell 5.1 Syntesernas huvudresultat med temabeskrivningar på nivå 3.
Tema nivå 3 = Resultaten från de ingående studierna har förts samman i grupper till så kallade nivå 2-teman. Flera nivå 2-teman har för förs samman till nivå 3-teman.

Resultatets tillförlitlighet:
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet = Måttlig tillförlitlighet. Bedömningen är att det är troligt att resultatet stämmer.
Kvinnornas perspektiv – tema nivå 3
(Resul­tatets tillförlit­lighet)
Personalens perspektiv – tema nivå 3
(Resul­tatets tillförlit­lighet)
Risker och fördelar med kejsarsnitt
Kvinnorna som önskade kejsar­snitt upp­levde ofta vaginal förloss­ning som riskfyllt och kejsar­snitt som ett mer kontrol­lerat och förut­säg­bart förloss­ning ssätt som inne­bar små eller obefint­liga risker. Poten­tiella risker med kejsar­snitt ignore­rades eller mini­merades, kvinnorna litade på opera­tions­teamets kompetens och över­lät ansvaret för förloss­ning en till dem. Efter genom­gånget kejsar­snitt kunde synen på risk dock omvärderas. Infor­mation om risker upp­levdes som adekvat, brist­fällig eller mot­stridig. Vård­persona­lens accep­tans för önske­målet sågs vikti­gare än infor­mation.
(Måttlig till­förlit­lighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
Syn på risk
Personalen ansåg att kejsar­snitt ökar risken för komp­lika­tioner jämfört med vaginal förloss­ning . De uttryckte en oro inför den ökade före­komsten av kejsar­snitt och ansåg att i beslut av förloss­ningssätt ska konse­kvenser över­vägas och risker med kejsar­snitt för­medlas till kvinnan.
(Måttlig till­förlit­lighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
Stöd och acceptans för önskemål om kejsarsnitt
Kvinnorna ansåg det viktigt och deras rättighet att få stöd och accep­tans för sina önske­mål om kejsar­snitt och många kvinnor fick också stöd av perso­nalen i sina beslut, ibland efter förhand­ling. Ibland nekades kvinnors önske­mål om kejsar­snitt och ibland upplevdes besluts­processen oseriös med avsaknad av stöd. Kvinnor fick ofta upp­repa och försvara sina, i deras ögon väl­motive­rade, beslut om förloss­ning ssätt. En del kvinnor om­för­hand­lade sin attityd till förloss­ning ssätt genom tidigare förloss­ning serfarenhet eller profes­sionellt stöd i besluts­processen.
(Måttlig till­förlit­lighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
Upplevelser av att möta kvinnor som önskar kejsarsnitt
Personalen ansåg att kvinnornas önske­mål om kejsar­snitt ofta var grundade i miss­förstånd om för- och nack­delar med kejsar­snitt, och att det var utmanande och tids­krävande att hantera önske­målen. Personalen lyfte även fram att den höga arbets­belast­ningen inom förloss­ning svården orsakar framtida önskemål om kejsar­snitt, genom att en hög arbets­belast­ning kan kompli­cera förloss­ning ar, ge nega­tiva förloss­ning supplevelser och begränsa möjlig­heten till att kvinnor får upp­följ­ning efter förloss­ning en.
(Måttlig till­förlit­lighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
  Syn på faktorer som påverkar beslut om förloss­nings­sätt Personalen hade vitt skilda synsätt kring i vilken utsträck­ning kvinnan har rätt att själv välja förloss­nings­sätt. Dessutom hade de olika åsikter kring vad som är en medi­cinsk indika­tion för kejsar­snitt, inklu­sive huru­vida förloss­ning srädsla är en sådan indika­tion eller inte. Personalen ansåg sam­tidigt att det är viktigt med evidens för beslutet om förloss­nings­sätt, men även att faktorer som vårdens organi­sation och kapacitet påverkade beslutet.
(Måttlig till­förlit­lighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)
Uppfattningar om hur kvinnor med önske­mål om kejsar­snitt bör bemötas
Personalen ansåg att det var viktigt att ge kvinnan flera olika typer av stöd, evidens­baserad informa­tion och tid för samtal tidigt under gravidi­teten, och att möta henne med respekt och förståelse sam­tidigt som alter­nativ till kejsar­snitt diskute­rades. Dessa åtgärder ansågs kunna stärka kvinnors för­måga att föda barn vaginalt och därmed leda till färre önske­mål om kejsar­snitt och lägre kejsar­snitts­frekvens.
(Måttlig till­förlit­lighet Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet)

5.2 Flödesschema

Litteratursökningen efter systematiska översikter resulterade i 736 artikelsammanfattningar. Ingen av dessa bedömdes vara relevant för våra frågeställningar. Litteratursökningen efter primärstudier resulterade i 3 593 artikelsammanfattningar (Figur 5.1). Nittiotre artiklar lästes i fulltext och 78 av dessa bedömdes vara irrelevanta för våra frågeställningar och exkluderades därmed (Bilaga 2). Femton studier bedömdes med avseende på metodologiska brister, varav två [103] [104] bedömdes ha stora metodologiska brister och exkluderades därmed. Kvarvarande 13 studier inkluderades i analysen [105–117].

Figur 5.1 Flödesschema över litteratursökning och granskning av studier med kvalitativ metodik.

5.3 Beskrivning av ingående studier

Sju studier undersökte enbart kvinnornas perspektiv [107–116], två studier undersökte enbart vårdpersonalens perspektiv [110] [117] och fyra studier undersökte både kvinnornas och personalens perspektiv [105] [106] [111] [115].

Totalt deltog 209 kvinnor och 158 representanter från sjukvårdspersonal i studierna. Antal informanter som använts för syntesen för personalens perspektiv är dock 141, då resultat från 17 informanter från en studie [111] inte använts i syntesen på grund av att de resultaten inte bedömdes vara relevanta för vår frågeställning.

Fyra studier var genomförda i Storbritannien [107] [111] [115] [117], tre i Australien [108] [109] [112], tre i Norge [105] [106] [113], två i Sverige [110] [114] och en i Kanada [116]. Deltagarna rekryterades från sjukhus [105–117], mödravårdscentraler [110] [111] [115] [117], och dagstidningar [108] [109].

Studierna som undersökte kvinnornas perspektiv hade olika syften. Åtta av dem utforskade explicit kvinnors önskemål om kejsarsnitt utan medicinsk indikation [105–[116], en studie undersökte gravida kvinnor som övervägde kejsarsnitt [115], en studie undersökte omföderskors beslutsprocess av förlossningssätt efter ett tidigare genomgått kejsarsnitt [107] och en studie inkluderade kvinnor med både medicinska och icke medicinska indikationer till kejsarsnitt [111].

Likaså hade studierna som undersökte vårdpersonals perspektiv olika syften. Två av dem utforskade vårdpersonalens erfarenheter av möten med blivande mammor som önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation [105] [106], en vårdpersonalens erfarenheter av kvinnor som under graviditeten övervägt kejsarsnitt som förlossningssätt [115], en om vårdpersonalens erfarenheter om vad som hör samman med kvinnors önskemål om ett påföljande kejsarsnitt [117], en om vårdpersonalens attityder gentemot kejsarsnitt utan medicinsk indikation [110] och en om barnmorskors erfarenheter av både icke-medicinska och medicinska indikationer till kejsarsnitt [115].

Tre studier grundades på teorier [112] [116] [117] och en byggde på Experience-based co-design [111]. Övriga hänvisade inte till någon filosofisk hållning, teori eller modell [105–115].

Författarna till de inkluderade studierna analyserade sina data enligt principerna för systematisk textkondensering [105] [106], tematisk analys [107] [109] [115], konstant jämförelse [108] [117], innehållsanalys [110] [114], experience-based co-design [111], grundad teori [116], deskriptiv fenomenologi [112] och tolkande biografisk metod [113]. Studierna finns ingående beskrivna i Bilaga 3.

Av de 13 inkluderade studierna bedömdes elva ha obetydliga/mindre metodologiska brister [105–116] och två ha måttliga brister [110] [117].

5.4 Resultat av synteser

5.4.1 Syntes 1 – Kvinnornas perspektiv

Urvalet till det vetenskapliga underlaget i syntesen om kvinnors uppfattningar om olika förlossningssätt samt upplevelser och erfarenheter av bemötande och delaktighet i beslut när de har uttryckt önskemål om planerat kejsarsnitt baseras på elva studier [105–116] med totalt 209 deltagare. Vissa ingående studier kan ha med flera perspektiv eller deltagare med olika önskemål, men det urval som gjorts inför syntesen innefattar endast kvinnor som framställt önskemål om kejsarsnitt.

Syntesen resulterade i två deskriptiva nivå 3-teman med sammanlagt sex nivå 2-teman, vilka finns sammanställda i Tabell 5.2. Kvinnornas uppfattningar om olika förlossningssätt samt upplevelser och erfarenheter av delaktighet och bemötande beskrivs i två nivå-3 teman; Risker och fördelar med kejsarsnitt och Stöd och acceptans för önskemål om kejsarsnitt.

  1. Risker och fördelar med kejsarsnitt
    Kvinnor som önskade kejsarsnitt upplevde ofta vaginal förlossning som riskfyllt och kejsarsnitt som ett mer kontrollerat och förutsägbart förlossningssätt som innebar små eller obefintliga risker. Potentiella risker med kejsarsnitt ignorerades eller minimerades, kvinnorna litade på operationsteamets kompetens och överlät ansvaret för förlossningen till dem. Efter genomgånget kejsarsnitt kunde synen på risk omvärderas. Information om risker upplevdes som adekvat, bristfällig eller motstridig. Vårdpersonalens acceptans för önskemålet sågs viktigare än information.
  2. Stöd och acceptans för önskemål om kejsarsnitt
    Kvinnor ansåg det viktigt och deras rättighet att få stöd och acceptans för sina önskemål om kejsarsnitt och många kvinnor fick också stöd av personalen i sina beslut, ibland efter förhandling. Ibland nekades kvinnors önskemål om kejsarsnitt och ibland upplevdes beslutsprocessen oseriös med avsaknad av stöd. Kvinnor fick ofta upprepa och försvara sina, i deras ögon välmotiverade, beslut om förlossningssätt. En del kvinnor omförhandlade sin attityd till förlossningssätt genom tidigare förlossningserfarenhet eller professionellt stöd i beslutsprocessen.
Tabell 5.2 Sammanställning av deskriptiva teman för kvinnornas uppfattningar om olika förlossningssätt samt upplevelser och erfarenheter av bemötande och delaktighet i beslut när de har uttryckt önskemål om planerat kejsarsnitt.
Nivå 3-temaNivå 2-tema
Risker och fördelar med kejsarsnitt
Kvinnor som önskade kejsar­snitt upp­levde ofta vaginal förloss­ning som riskfyllt och kejsar­snitt som ett mer kontrol­lerat och förut­sägbart förloss­nings­sätt som innebar små eller obefintliga risker. Potentiella risker med kejsar­snitt ignorerades eller mini­merades, kvinnorna litade på operations­teamets kompetens och överlät ansvaret för förloss­ningen till dem. Efter genom­gånget kejsar­snitt kunde synen på risk omvärderas. Information om risker kunde vara adekvat, brist­fällig eller motstridig. Vård­personalens acceptans för önske­målet sågs viktigare än informa­tion
Kvinnorna ansåg att kejsar­snitt är ett säkert förloss­nings­sätt med små risker, och att vaginal födsel är ett mer riskfyllt alternativ. Kvinnorna ignorerade eller mini­merade sanno­likheten och allvarlig­heten av risker med kejsarsnitt. Tillit till operations­teamets kompetens minskade synen på risk ytter­ligare och kvinnorna överlät ansvaret för förloss­ningen till dem.
Kvinnorna ansåg att det finns risker med både vaginal förloss­ning och kejsarsnitt. Vissa kvinnor hade fakta­kunskap om att det fanns risker med kejsar­snitt men var beredda att ta dem. De förväntade sig ett friskt barn och ansåg att kejsar­snitt var ett mer förut­sägbart och kontrol­lerat förloss­nings­sätt. Diskussioner med läkare förstärkte deras tvekan inför vaginal födsel. Efter ett tidigare kejsar­snitt omvärde­rades synen på förloss­ning till att upplevas mer oförut­sägbart och osäkert. Kvinnor kunde också känna dåligt samvete gentemot barnet och upp­levde sig sårbara på grund av psykisk ohälsa.
Kvinnorna uttryckte att de hade fått relevant informa­tion om risker, men informa­tion gavs inte alltid rutin­mässigt utan behövde efterfrågas. Informa­tionen kunde även upplevas mot­stridig eller brist­fällig. Informa­tion om förloss­nings­sätt inhämtades även från icke­medicinska källor. Kvinnor med tidigare kejsar­snitt ville hellre ha acceptans för sitt beslut än information.
Stöd och acceptans för önskemål om kejsarsnitt
Kvinnor ansåg det viktigt och deras rättighet att få stöd och acceptans för sina önskemål om kejsar­snitt och många kvinnor fick också stöd av personalen i sina beslut, ibland efter förhand­ling. Ibland nekades kvinnors önske­mål om kejsar­snitt och ibland upplevdes besluts­processen oseriös med avsaknad av stöd. Kvinnor fick ofta upprepa och försvara sina, i deras ögon väl­motiverade, beslut om förloss­nings­sätt. En del kvinnor omför­handlade sin attityd till förloss­nings­sätt genom tidigare förloss­nings­erfarenhet eller profes­sionellt stöd i besluts­processen.
Kvinnorna ansåg sig ha väl­grundade motiv och medi­cinska risk­faktorer för kejsar­snitt. De ville uppleva kontroll och trygghet och såg på kejsar­snitt som det enda möjliga alterna­tivet då de ansåg sig vara oförmögna att föda vaginalt. Kvinnorna framhöll också sin okränk­bara rättighet att själva bestämma över sin kropp och sitt förloss­nings­sätt, även om en del av kvinnorna lyfte fram problemen med full­ständig autonomi.
Kvinnorna upp­levde att de fick ovillkorligt stöd eller upp­muntran i sina önske­mål, men de kunde även uppleva bristande engage­mang, ifråga­sättande eller bli nekade kejsar­snitt. Vård­givares stöd var betydelse­fullt och kunde leda till att kvinnor vågade föda på egna premisser. Besluts­processen kunde upplevas mindre noggrann eller oseriös när kvinnor blev tvingade till samtals­stöd och kunde uppleva sig dömda, kränkta och pressade. Detta kunde också ske vid sent beslut om förloss­nings­sätt, vid ofull­ständig dokumen­tation av motiv till kejsar­snitts­önske­målen eller då den avspeglade vård­givarnas egna prefe­renser.
Om kvinnornas önske­mål nekades eller neglige­rades utvecklade de strategier för att ändå få sitt kejsar­snitt. Detta kunde ske genom en ökad beslut­samhet eller att de upprepade och för­svarade sina önskemål. Kvinnor med ett tidigare genom­gånget kejsar­snitt blev delvis mer öppna, men även mer ambiva­lenta inför detta förloss­nings­sätt i samband med näst­kommande graviditet.

 

I det följande avsnittet beskrivs varje nivå 3-tema med tillhörande nivå 2-tema. Text i kursiverad stil är representativa citat från informanter i de olika studierna. Meningsbärande enheter från studierna och nivå 1 teman redovisas i Bilaga 6.

5.4.1.1 Nivå 3-tema 1: Risker och fördelar med kejsarsnitt

Nivå 3-temat sammanfattas som att kvinnor som önskade kejsarsnitt upplevde ofta vaginal förlossning som riskfyllt och kejsarsnitt som ett mer säkert förlossningssätt som innebar små eller obefintliga risker. Potentiella risker med kejsarsnitt ignorerades eller minimerades men efter genomgånget kejsarsnitt kunde synen på risk omvärderas. Information om risker och fördelar med kejsarsnitt kunde vara adekvat, bristfällig eller motstridig. Kvinnorna ville hellre ha acceptans för sitt beslut än information.

Nivå 3-temat underbyggs av tre teman på nivå 2. Tio studier med totalt 204 informanter bidrog till detta tema nivå 3 [105] [106] [107] [108] [109] [111] [112] [114] [115] [116].

Nivå 2-tema 1: Kvinnorna ansåg att kejsarsnitt är ett säkert förlossningssätt med små risker, och att vaginal födsel är ett mer riskfyllt alternativ. Kvinnorna ignorerade eller minimerade sannolikheten och allvarligheten av risker med kejsarsnitt. Tillit till operationsteamets kompetens minskade synen på risk ytterligare och kvinnorna överlät ansvaret för förlossningen till dem. Nivå 2-temat baseras på information från 94 deltagare i fem studier [107] [109] [112] [115] [116].

Citaten nedan visar exempel från nivå 2-temat:

“Any risks associated with cesarean section were usually minimized.” [115].

“Many participants perceived that the risks to their baby of a vaginal birth were greater than those attributed to Caesarean section.” [116].

“Megan articulated that a caesarean section allowed her to have ’a perfect orchestrated birth’ with all the right people in the right place at the right time.” [109].

Nivå 2-tema 2: Kvinnorna ansåg att det finns risker med både vaginal förlossning och kejsarsnitt. Vissa kvinnor hade faktakunskap om att det fanns risker med kejsarsnitt men var beredda att ta dem. De förväntade sig ett friskt barn och ansåg att kejsarsnitt var ett mer förutsägbart och kontrollerat förlossningssätt. Diskussioner med läkare förstärkte deras tvekan inför vaginal födsel. Efter ett tidigare kejsarsnitt omvärderades synen på förlossning till att upplevas mer oförutsägbart och osäkert. Kvinnor kunde också känna dåligt samvete gentemot barnet och upplevde sig sårbara på grund av psykisk ohälsa. Nivå 2-temat baseras på nio studier [105–116]. Med totalt 189 deltagare.

Några belysande exempel:

“Overall, many women in this category regarded a planned CS would facilitate a mentally stable puerperal period.” [106].

“The women’s discourses indicated that birth was about ’getting a baby’ rather than ‘having a baby’..it did not matter how the baby came out and it was unnecessary to feel ‘fulfilled’.”[109]

“Risks? So what? There are risks in everything you do and to me, having a caesarean section presented me with less risk than the vaginal. I felt I was bypassing the risk and so did my doctor.” [109]

“Did not want more information the section because I already knew what to expect so I knew what was coming if I had another section, and regards to vaginal birth, I didn’t want to know anyway, I didn’t want to go down that path.” [107].

“I know it will be fine for the child, who will be born in a calm manner. It will go quickly and the baby will not suffer from hypoxia. Nothing bad will happen to my baby during the delivery itself. Possibly it is not as good for me, but it will go well for the baby in all cases. ” [114].

Nivå 2-tema 3: Kvinnorna uttryckte att de hade fått relevant information om risker, men information gavs inte alltid rutinmässigt utan behövde efterfrågas. Informationen kunde även upplevas motstridig eller bristfällig. Information om förlossningssätt inhämtades även från icke-medicinska källor. Kvinnor med tidigare kejsarsnitt ville hellre ha acceptans för sitt beslut än information. Sex studier med totalt 100 informanter bidrog till detta nivå 2-tema [105–116].

Nedan visas några citat från de ingående studierna:

“One woman thought that someone should inform her about the increased risks in the forthcoming delivery and the risks and benefits of the available delivery options, given her previous CS.” [105].

“When I was asking medical people, what are the risk? It was rather’ oh, you know, there wouldn’t really be any’. I did want a bit more information. [107].

“Quite frankly I still don’t know how many risks there are with caesarean section. I wouldn’t have wanted to know about the risks…I had made my decision.” [109].

“At one stage the hospital were actually very good, they gave me a lot of information to go both ways- And I was sort of reluctant to look at it because I knew the decision I had made.” [112].

“Detailed knowledge of the range of potential risks was expressed by participants in this study from non-medical sources. ” [116].

5.4.1.2 Nivå 3-tema 2: Stöd och acceptans för önskemål om kejsarsnitt

Nivå 3-temat sammanfattas som att kvinnor ansåg det viktigt och deras rättighet att få stöd och acceptans för sina önskemål om kejsarsnitt och många kvinnor fick också stöd av personalen i sina beslut, ibland efter förhandling. Ibland nekades kvinnors önskemål om kejsarsnitt och ibland upplevdes beslutsprocessen oseriös med avsaknad av stöd. Kvinnor fick ofta upprepa och försvara sina, i deras ögon välmotiverade, beslut om förlossningssätt. En del kvinnor omförhandlade sin attityd till förlossningssätt genom tidigare förlossningserfarenhet eller professionellt stöd i beslutsprocessen.

Tre nivå 2-teman underbygger temat på nivå 3 och beskriver kvinnors motiv och syn på önskemålet av kejsarsnitt, deras upplevelser av stöd och bemötande samt de strategier de utvecklar när de ifrågasätts eller nekas stöd för sina beslut. Elva studier med totalt 209 informanter bidrog till detta tema 3 [105] [106] [107] [108] [109] [111] [112] [113] [114] [115] [116].

Nivå 2-tema 1: Kvinnorna ansåg sig ha välgrundade motiv och medicinska riskfaktorer för kejsarsnitt. De ville uppleva kontroll och trygghet och såg på kejsarsnitt som det enda möjliga alternativet då de ansåg sig vara oförmögna att föda vaginalt. Kvinnorna framhöll också sin okränkbara rättighet att själva bestämma över sin kropp och sitt förlossningssätt, även om en del av kvinnorna lyfte fram problemen med fullständig autonomi. Nivå-2 temat bygger på 8 studier med 173 deltagare [105] [106] [107] [108] [109] [114] [115] [116].

Kvinnornas upplevelser beskrivs med följande exempel:

“Several women based their request on what they personally considered medical risk factors. They were concerned about complicated births running in their families, previous protracted labor/emergency CS, perception of having a narrow pelvis or expecting a big baby.” [106].

“For many of the participants in this study, the fact that it was even possible to request a Caesarean section without a medical indication represented forward progress in women’s reproductive rights.” [116].

“The message from the interviewed women was that they have always known that they would not give birth vaginally… My wish for a caesarean section has been there for a long time. Even before I knew that I wanted children.” [114].

Nivå 2-tema 2: Kvinnorna upplevde att de fick ovillkorligt stöd eller uppmuntran i sina önskemål, men de kunde även uppleva bristande engagemang, ifrågasättande eller bli nekade kejsarsnitt. Vårdgivares stöd var betydelsefullt och kunde leda till att kvinnor vågade föda på egna premisser. Beslutsprocessen kunde upplevas mindre noggrann eller oseriös när kvinnor blev tvingade till samtalsstöd och kunde uppleva sig dömda, kränkta och pressade. Detta kunde också ske vid sent beslut om förlossningssätt, vid ofullständig dokumentation av motiv till kejsarsnittsönskemålen eller då den avspeglade vårdgivarnas egna preferenser.

I temat som baseras på 9 studier med 143 deltagare ingår några av dessa exempel [105] [107] [109] [111] [112] [113] [114] [115] [116]:

“Generally, health professionals were described as being accepting or supportive of the woman’s decision whichever type of delivery she chose.” [107].

“She (GP) was actually supportive of a caesarean from the day I found out I was pregnant. Yes, she was like, ‘well I would be having a Caesar if I was you’.” [112].

“When I tried to explain my situation, I was not heard, I simply had no choice…it was an inhumane decision.” [113].

“Ultimately, what was most important to the participants was the sense of support they felt for their decision to have a caesarean section.” [116].

Nivå 2-tema 3: Om kvinnornas önskemål nekades eller negligerades utvecklade de strategier för att ändå få sitt kejsarsnitt. Detta kunde ske genom en ökad beslutsamhet eller att de upprepade och försvarade sina önskemål. Kvinnor med ett tidigare genomgånget kejsarsnitt blev delvis mer öppna, men även mer ambivalenta inför detta förlossningssätt i samband med nästkommande graviditet. Sju studier med 138 deltagare bidrog till nivå-2 temat [106] [107] [108] [109] [111] [113] [116].

Några belysande exempel:

“Denying a request for a caesarean section, would encourage women to find another doctor who would perform the procedure.” [109].

“It was fine in itself, she (the consultant midwife) was a perfectly nice lady, I just knew it was something that I had to do to get to the next step in the process of them saying yes to the elective section. So it was kind of like we talked for an our but to me there was no point, she wasn’t going to say anything that made me change my mind.” [111].

“There was also a sense in the data that for some women their previously held views on vaginal birth had been somewhat misplaced or incorrect and some of these women went as far as commenting that they would now recommend having a CS to their friends.” [108].

5.4.2 Syntes 2 – Vårdpersonalens perspektiv

Urvalet till det vetenskapliga underlaget i syntesen om vårdpersonalens uppfattningar, upplevelser och erfarenheter när kvinnor uttrycker önskemål om kejsarsnitt, och där vårdpersonalen anser att medicinsk indikation saknas, baseras på sex studier [106] [110] [111] [115] [117] med totalt 158 representanter från sjukvårdspersonal i studierna. Antal informanter som använts för syntesen för personalens perspektiv är dock 141, då resultat från 17 informanter från en studie [111] inte använts i syntesen på grund av att de resultaten inte bedömdes vara relevanta för vår frågeställning.

Data från de sex studierna resulterade i fyra deskriptiva nivå 3-teman:

  1. Syn på risk
    Personalen ansåg att kejsarsnitt ökar risken för komplikationer jämfört med vaginal förlossning. De uttryckte en oro inför den ökade förekomsten av kejsarsnitt och ansåg att i beslut av förlossningssätt ska konsekvenser övervägas och risker med kejsarsnitt förmedlas till kvinnan.
  2. Upplevelser av att möta kvinnor som önskar kejsarsnitt
    Personalen ansåg att kvinnornas önskemål om kejsarsnitt ofta var grundade i missförstånd om för- och nackdelar med kejsarsnitt, och att det var utmanande och tidskrävande att hantera önskemålen. Personalen lyfte även fram att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården orsakar framtida önskemål om kejsarsnitt, genom att en hög arbetsbelastning kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser och begränsa möjligheten till att kvinnor får uppföljning efter förlossningen.
  3. Syn på faktorer som påverkar beslut om förlossningssätt
    Personalen hade vitt skilda synsätt kring i vilken utsträckning kvinnan har rätt att själv välja förlossningssätt. Dessutom hade de olika åsikter kring vad som är en medicinsk indikation för kejsarsnitt, inklusive huruvida förlossningsrädsla är en sådan indikation eller inte. Personalen ansåg samtidigt att det är viktigt med evidens för beslutet om förlossningssätt, men även att faktorer som vårdens organisation och kapacitet påverkade beslutet.
  4. Uppfattningar om hur kvinnor med önskemål om kejsarsnitt bör bemötas
    Personalen ansåg att det var viktigt att ge kvinnan flera olika typer av stöd, evidensbaserad information och tid för samtal tidigt under graviditeten, och att möta henne med respekt och förståelse samtidigt som alternativ till kejsarsnitt diskuteras. Dessa åtgärder ansågs kunna stärka kvinnors förmåga att föda barn vaginalt och därmed leda till färre önskemål om kejsarsnitt och lägre kejsarsnittsfrekvens.

I det följande avsnittet beskrivs varje nivå 3-tema med tillhörande nivå 2-tema (Tabell 5.3). Text i kursiverad stil är representativa citat från informanter i de olika studierna. Meningsbärande enheter från studierna och nivå 1 teman redovisas i Bilaga 6.

Tabell 5.3 Sammanställning av deskriptiva teman för personalens uppfattningar, upplevelser och erfarenheter när kvinnor uttrycker önskemål om kejsarsnitt, där vårdpersonalen anser att medicinsk indikation saknas.
Nivå 3 temaNivå 2 tema
Syn på risk
Personalen ansåg att kejsarsnitt ökar risken för komplikationer jämfört med vaginal förlossning. De uttryckte en oro inför den ökade förekomsten av kejsarsnitt och ansåg att i beslut av förlossningssätt ska konsekvenser övervägas och risker med kejsarsnitt förmedlas till kvinnan.
Personalen uttryckte oro över den ökade förekomsten av kejsarsnitt eftersom de ansåg att kejsarsnitt utan medicinsk indikation ökar risken för komplikationer och kan undantränga kapaciteten för andra gynekologiska tillstånd.
Vid beslut om förlossningssätt ansåg personalen att konsekvenser ska övervägas och risker med kejsarsnitt förmedlas till kvinnan, utan att kränka hennes integritet.
Upplevelser av att möta kvinnor som önskar kejsarsnitt
Personalen ansåg att kvinnornas önskemål om kejsarsnitt ofta var grundade i missförstånd om för- och nackdelar med kejsarsnitt, och att det var utmanande och tidskrävande att hantera önskemålen. Personalen lyfte även fram att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården orsakar framtida önskemål om kejsarsnitt, genom att en hög arbetsbelastning kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser och begränsa möjligheten till att kvinnor får uppföljning efter förlossningen.
Personalen upplevde att det var utmanande att hantera önskemålen om kejsarsnitt, och att de kunde bemöta dessa med motstånd eller ovilja. Personalen balanserade intentionen att hjälpa kvinnorna mot professionens förväntningar och ansvaret gentemot samhället.
Personalen ansåg att de var svårt att ge information till kvinnorna utan att skrämma dem. De ansåg att kvinnorna hade fått information som var inkonsekvent och inte alltid evidensbaserad, och att kvinnornas önskemål hade grundats i missförstånd om för- och nackdelar med kejsarsnitt.
Personalen ansåg att en hög arbetsbelastning inom förlossningsvården komplicerar förlossningar, ger negativa förlossningsupplevelser, begränsar möjlighet till god förlossningsvård och uppföljning efter förlossningen, och att framtida önskemål om kejsarsnitt därmed orsakas.
Syn på faktorer som påverkar beslut om förlossningssätt
Personalen hade vitt skilda synsätt kring i vilken utsträckning kvinnan har rätt att själv välja förlossningssätt. Dessutom hade de olika åsikter kring vad som är en medicinsk indikation för kejsarsnitt, inklusive huruvida förlossningsrädsla är en sådan indikation eller inte. Personalen ansåg samtidigt att det är viktigt med evidens för beslutet om förlossningssätt, men även att faktorer som vårdens organisation och kapacitet påverkade beslutet.
En del i personalen ansåg att kvinnan hade rätt att fritt välja förlossningssätt, andra att de hade rätt att välja om de var införstådda i frågan och ytterligare andra som ansåg att de inte hade någon rätt att välja.
Personalen ansåg att det är viktigt med kliniska indikationer för beslut om kejsarsnitt, men det fanns betydande variation i vad som ansågs vara absoluta indikationer för ingreppet. Vissa i personalen ansåg att förlossningsrädsla är en indikation för kejsarsnitt medan andra inte gjorde det. Vikten av ett individanpassat beslut lyftes fram.
Personalen ansåg att evidens är en viktig grund, men inte den enda grunden för beslut om förlossningssätt. Oro beskrevs för om existerande evidensen höll tillräckligt god kvalitet, och evidensen kunde vara svår att få tag i och bedöma. Personalen ansåg även att professionella gränser samt att vårdens innehåll, kapacitet, organisation och kostnad påverkar beslutet.
Uppfattningar om hur kvinnor med önskemål om kejsarsnitt bör bemötas
Personalen ansåg att det var viktigt att ge kvinnan flera olika typer av stöd, evidensbaserad information och tid för samtal tidigt under graviditeten, och att möta henne med respekt och förståelse samtidigt som alternativ till kejsarsnitt diskuteras. Dessa åtgärder ansågs kunna stärka kvinnors förmåga att föda barn vaginalt och därmed leda till färre önskemål om kejsarsnitt och lägre kejsarsnittsfrekvens.
Personalen betonade vikten av olika typer av stöd till kvinnan före, under och efter förlossningen. Att ge henne evidensbaserad information och tid för samtal under tidig graviditet var viktigt för att erhålla kvinnans förtroende och kunna guida henne fram till den bästa lösningen för henne. Dessa åtgärder ansågs kunna stärka kvinnors förmåga att föda barn vaginalt och därmed leda till färre önskemål om kejsarsnitt och lägre kejsarsnittsfrekvens.
Personalen betonade vikten av att uppnå en god dialog med kvinnan, att möta henne med respekt och förståelse, samtidigt som alternativ till kejsarsnitt behöver diskuteras och utrönas.
5.4.2.1 Nivå 3-tema 1: Syn på risk

Det här nivå 3-temat beskrivs som att personalen ansåg att kejsarsnitt ökar risken för komplikationer jämfört med vaginal förlossning. De uttryckte en oro inför den ökade förekomsten av kejsarsnitt och ansåg att i beslut av förlossningssätt ska konsekvenser övervägas och risker med kejsarsnitt förmedlas till kvinnan. Tre studier [105] [110] [117] med totalt 70 informanter bidrog till detta nivå 3-tema som underbyggs av två teman på nivå 2:

Nivå 2-tema 1: Personalen uttryckte oro över den ökade förekomsten av kejsarsnitt eftersom de ansåg att kejsarsnitt utan medicinsk indikation ökar risken för komplikationer och kan undantränga kapaciteten för andra gynekologiska tillstånd. Temat underbyggs av tre studier med totalt 70 informanter [105] [110] [117].

Exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

“Obstetricians were concerned that a rise in CS rates would mean a reduction in surgery capacity for other gynecologic conditions.” [105].

“The doctors were also concerned about the medical consequences of a high CS rate in terms of more complicated births in the future.” [110].

“Some obstetricians saw it as (…) especially in low-risk pregnancies where the evidence suggest a VD was undeniably the safest option for mother and child”. [105].

Nivå 2-tema 2: Vid beslut om förlossningssätt ansåg personalen att konsekvenser ska övervägas och risker med kejsarsnitt förmedlas till kvinnan, utan att kränka hennes integritet. Temat underbyggs av två studier med sammanlagt 45 informanter [105] [110].

Exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

“The obstetricians described an obligation to clarify the medical risks with a surgical delivery without violating her integrity.” [110].

“Participants also discussed the responsibility of both caregivers and expecting parents to consider the medical implications on an increasing CS rate.” [110].

5.4.2.2 Nivå 3-tema 2: Upplevelser av att möta kvinnor som önskar kejsarsnitt

Det här nivå 3-temat beskrivs som att personalen ansåg att kvinnornas önskemål om kejsarsnitt ofta var grundade i missförstånd om för- och nackdelar med kejsarsnitt, och att det var utmanande och tidskrävande att hantera önskemålen. Personalen lyfte även fram att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården orsakar framtida önskemål om kejsarsnitt, genom att en hög arbetsbelastning kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser och begränsa möjligheten till att kvinnor får uppföljning efter förlossningen.

Sex studier med 141 informanter bidrog till detta nivå 3-tema som underbyggs av tre teman på nivå 2, [105] [106] [110] [111] [115] [117]:

Nivå 2-tema 1: Personalen upplevde att det var utmanande att hantera önskemålen om kejsarsnitt, och att de kunde bemöta dessa med motstånd eller ovilja. Personalen balanserade intentionen att hjälpa kvinnorna mot professionens förväntningar och ansvaret gentemot samhället. Temat underbyggs av fem studier med totalt 116 informanter [105] [106] [110] [111] [115].

Exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

“They (…) did not see it worth their time and resources when it came to a patient dispute which was regarded time-consuming and mentally exhausting.” [105].

“The conflicting role of Consultant Midwife (that had her) persuading women to change their minds and try for a vaginal birth vs the need to support women in their choice.” [111].

“Primiparaes requesting CS without medical reasons, however, caused strong reactions and met resistance.” [110].

“Obstetricians balanced the responsibility towards the individual patient and the responsibility towards society during decision making” [105].

Nivå 2-tema 2: Personalen ansåg att de var svårt att ge information till kvinnorna utan att skrämma dem. De ansåg att kvinnorna hade fått information som var inkonsekvent och inte alltid evidensbaserad, och att kvinnornas önskemål hade grundats i missförstånd om för- och nackdelar med kejsarsnitt. Temat underbyggs av fyra studier med totalt 87 informanter [105] [106] [110] [111].

Exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

“It was considered difficult to inform women about risks as the participants did not want to frighten them.” [110].

“Midwives acknowledged the difficult balance of providing enough information without creating unnecessary fear.” [106].

“The interviews identified variation in verbal information given to women (alongside the standard leaflets): It was agreed that information was inconsistent.” [111].

“It was agreed that the discussion sometimes lacked research information.” [111].

“The participants believed that the maternal request for CS was caused by women’s misunderstanding about the pros and cons of the operation.” [105].

Nivå 2-tema 3: Personalen ansåg att en hög arbetsbelastning inom förlossningsvården komplicerar förlossningar, ger negativa förlossningsupplevelser, begränsar möjlighet till god förlossningsvård och uppföljning efter förlossningen, och att framtida önskemål om kejsarsnitt därmed orsakas.Temat underbyggs av fem studier med totalt 121 informanter [106] [110] [111] [115] [117].

Exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

“This (…) felt frustrating to health care professionals in terms of the extent to which they were able to provide good care.” [111].

“Obstetricians and midwives concluded that a heavy workload made it difficult to provide a supportive and safe environment.” [110].

“The participants also discussed the link between dissatisfaction with intrapartum care, negative birth experiences and a request for CS.” [110].

“Such stress in the intrapartum care was perceived to complicate births, leave the woman with a negative birth experience and be the cause of maternal request in a subsequent pregnancy.” [110].

“Some participants also reported a view that women who do not receive adequate postnatal debriefing following their first caesarean are more likely to opt for a repeat caesarean.” [117].

5.4.2.3 Nivå 3-tema 3: Syn på faktorer som påverkar beslut om förlossningssätt

Det här nivå 3-temat beskrivs som att personalen hade vitt skilda synsätt kring i vilken utsträckning kvinnan har rätt att själv välja förlossningssätt. Dessutom hade de olika åsikter kring vad som är en medicinsk indikation för kejsarsnitt, inklusive huruvida förlossningsrädsla är en sådan indikation eller inte. Personalen ansåg samtidigt att det är viktigt med evidens för beslutet om förlossningssätt, men även att faktorer som vårdens organisation och kapacitet påverkade beslutet.

Fem studier med 121 informanter bidrog till detta nivå 3-tema som underbyggs av tre teman på nivå 2, [105] [110] [111] [115] [117]:

Nivå 2-tema 1: En del i personalen ansåg att kvinnan hade rätt att fritt välja förlossningssätt, andra att de hade rätt att välja om de var införstådda i frågan och ytterligare andra som ansåg att de inte hade någon rätt att välja. Temat underbyggs av tre studier med totalt 70 informanter [105] [110] [117].

Nedan följer exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

“Furthermore, the obstetricians noted that they …. accept(ed) women's request for CS rather than dealing with a "worst case scenario" if they promoted a vaginal birth.” [110].

“Some obstetricians saw it as their main responsibility to inform the patient and help the patient make an informed choice about mode of delivery. If she were able to make an informed choice, her choice should be respected.” [105].

“The consumerist strategy involved giving information to women and encouraging them to make the decision. The choice must be fully informed, but the decision is always theirs.” [117].

“In the paternalistic strategies, women were not encouraged to see themselves as having choices.” [117].

Nivå 2-tema 2: Personalen ansåg att det är viktigt med kliniska indikationer för beslut om kejsarsnitt, men det fanns betydande variation i vad som ansågs vara absoluta indikationer för ingreppet. Vissa i personalen ansåg att förlossningsrädsla är en indikation för kejsarsnitt medan andra inte gjorde det. Vikten av ett individanpassat beslut lyftes fram. Temat underbyggs av fyra studier med totalt 99 informanter [105] [110] [115] [117].

Nedan följer exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

“The role of clinical indications in influencing whether a woman would have a repeat caesarean section was very prominent in participants' accounts.” [117].

“Nevertheless, there was considerable variation as to which indications were identified as absolute indications, with the greatest consensus emerging in relation to fetal distress and breech presentations.” [117].

“Although doctors recognized women’s fears, some did not see these as constituting a clinical indication.” [115].

“Although a role for guidelines and protocols was recognised, caesarean section was identified in participants' accounts as an area that was especially ill-suited to being managed by strict protocols that would apply in each and every situation.” [117].

Nivå 2-tema 3: Personalen ansåg att evidens är en viktig grund, men inte den enda grunden för beslut om förlossningssätt. Oro beskrevs för om existerande evidensen höll tillräckligt god kvalitet, och evidensen kunde vara svår att få tag i och bedöma. Personalen ansåg även att professionella gränser samt att vårdens innehåll, kapacitet, organisation och kostnad påverkar beslutet. Temat underbyggs av tre studier med totalt 67 informanter [105] [111] [117].

Nedan följer exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

“However, most accounts also emphasised that 'evidence' was not the sole basis for decision making.” [117].

“Concerns were expressed about the quality of evidence in this area.” [117].

“Midwives also described difficulties in accessing evidence or appraising it.” [117].

“It was clear from participants' accounts that organization of care was a key influence on repeat caesarean section.” [117].

“The health budget for delivery clinics is performance based and paradoxically pays more for a CS than a VD. This was not regarded as an incentive among obstetricians for increasing CSMR. The clinics’ capacity for surgery was otherwise fixed.” [105].

5.4.2.4 Nivå 3-tema 4: Uppfattningar om hur kvinnor med önskemål om kejsarsnitt bör bemötas

Det här nivå 3-temat beskrivs som att personalen ansåg att det var viktigt att ge kvinnan flera olika typer av stöd, evidensbaserad information och tid för samtal tidigt under graviditeten, och att möta henne med respekt och förståelse samtidigt som alternativ till kejsarsnitt diskuteras. Dessa åtgärder ansågs kunna stärka kvinnors förmåga att föda barn vaginalt och därmed leda till färre önskemål om kejsarsnitt och lägre kejsarsnittsfrekvens. 

Sex studier med 141 informanter bidrog till detta nivå 3-tema som underbyggs av två teman på nivå 2, [105] [106] [110] [111] [115] [117]:

Nivå 2-tema 1: Personalen betonade vikten av olika typer av stöd till kvinnan före, under och efter förlossningen. Att ge henne evidensbaserad information och tid för samtal under tidig graviditet var viktigt för att erhålla kvinnans förtroende och kunna guida henne fram till den bästa lösningen för henne. Dessa åtgärder ansågs kunna stärka kvinnors förmåga att föda barn och därmed leda till färre önskemål om kejsarsnitt och lägre kejsarsnittsfrekvens. Temat underbyggs av sex studier med totalt 141 informanter [105] [106] [110] [111] [115] [117].

Nedan följer exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

“It was considered important to give evidence-based knowledge about vaginal birth and CS.” [110].

“Many of the doctors stressed the importance of taking time with women to find out what was behind the request.” [115].

“Participants believed that information at an early stage and to a sufficient degree could change women’s preferences towards vaginal birth.” [110].

”..the participants believed that various methods of support before, during and after birth would enhance and strengthen women’s abilities to give birth.” [110].

Nivå 2-tema 2: Personalen betonade vikten av att uppnå en god dialog med kvinnan, att möta henne med respekt och förståelse, samtidigt som alternativ till kejsarsnitt behöver diskuteras och utrönas. Temat underbyggs av tre studier med totalt 74 informanter [105] [110] [115].

Nedan följer exempel på meningsbärande enheter som underbygger nivå 2-temat:

”Both midwives and obstetricians highlighted the advantage of midwives, without mandate to make the final decision, to promote a constructive dialogue.” [105].

“Showing respect and taking women seriously often helped them re-establish trust, which had commonly been lost in an earlier birth experience.” [105].

“Requests for CS should be respected but alternatives must always be discussed.” [110].

“Many of the doctors stressed the importance of taking time with women to find out what was behind the request, and where appropriate, exploring safe and acceptable alternatives.” [115].

5.5 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

De omfattande och variationsrika data som finns i de inkluderade studierna resulterade i ett relativt stort antal teman på nivå 2, med ofta långa och ingående temabeskrivningar. För att erhålla en hanterlig mängd evidensgraderade resultat, och för att även teman på nivå 3 i synteserna är av deskriptiv natur, bedömdes resultatens tillförlitlighet på nivå 3.

5.5.1 Kvinnornas perspektiv

De elva studier som underbyggde resultaten för kvinnornas perspektiv bedömdes ha mindre/obetydliga metodologiska brister [105] [106] [107] [108] [109] [111] [112] [113] [114] [115] [116]. Koherensen bedömdes som god i båda nivå 3-teman. Dessa domäner bedömdes inte generera något avdrag. Vad gäller domänen tillräckliga data bedömdes de båda nivå 3-temana ha rikliga data med god detaljnivå. Däremot hade en del av de ingående studierna något annorlunda, bredare eller smalare syften än denna utvärderings syfte. Det finns därför en risk att vissa perspektiv inte framkommer i de studierna på grund av detta.

Vad gäller domänen relevans är sju av studierna utförda i länder som har en rättighetslagstiftning samt privata aktörer på området, vilket skulle kunna påverka till exempel den allmänna synen på kejsarsnitt [107] [108] [109] [111] [112] [115] [116].

Däremot bedömer vi att dessa faktorer inte påverkar resultatet i någon större utsträckning, då syntesen enligt vår kliniska erfarenhet uppvisar stora likheter med rådande uppfattningar, upplevelser och erfarenheter i Sverige. Tillförlitligheten stärks dessutom av att upplevelserna var i stort likartade oavsett vilket land studierna genomfördes i. Ovanstående begränsningar i tillförlitlighet genererar tillsammans ett avdrag, vilket kan ses som en relativt strikt bedömning, där vi antar ett försiktighetsperspektiv med avseende på i vilken utsträckning vi kan lita på resultaten. Detta medför slutligen en måttlig tillförlitlighet till syntesens sammanvägda resultat i dess teman på nivå 3 (Tabell 5.4).

Tabell 5.4 Sammanfattning av kvinnornas perspektiv och resultatens tillförlitlighet.
1. Tillräckliga data: Rikliga data med god detaljnivå. En del av de ingående studierna har dock annorlunda/bredare/smalare syften än vårt syfte. Det finns därför en risk att vissa perspektiv inte framkommer i de studierna på grund av detta.
2. Relevans: Flera av studierna är utförda i länder som har en rättighetslagstiftning samt privata aktörer på området, vilket skulle kunna påverka till exempel den allmänna synen på kejsarsnitt.
Tema nivå 3Studier som bidrar med dataResultatets tillförlitlighetKommentar
Risker och fördelar med kejsarsnitt
Kvinnor som önskade kejsarsnitt upplevde ofta vaginal förlossning som riskfyllt och kejsarsnitt som ett mer kontrollerat och förutsägbart förlossningssätt som innebar små eller obefintliga risker. Potentiella risker med kejsarsnitt ignorerades eller minimerades, kvinnorna litade på operationsteamets kompetens och överlät ansvaret för förlossningen till dem. Efter genomgånget kejsarsnitt kunde synen på risk dock omvärderas. Information om risker upplevdes som adekvat, bristfällig eller motstridig. Vårdpersonalens acceptans för önskemålet sågs viktigare än information.
10 studier
[105] [106] [107] [108] [109] [111] [112] [114] [115] [116]

204 informanter
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlitlighet
Tillsammans generar begränsningar i tillförlitlighet från domänerna tillräckliga data1 och relevans2 ett avdrag.

Obetydliga eller mindre metodologiska brister i samtliga ingående studier.
Stöd och acceptans för önskemål om kejsarsnitt Kvinnor ansåg det viktigt och deras rättighet att få stöd och acceptans för sina önskemål om kejsarsnitt och många kvinnor fick också stöd av personalen i sina beslut, ibland efter förhandling. Ibland nekades kvinnors önskemål om kejsarsnitt och ibland upplevdes beslutsprocessen oseriös med avsaknad av stöd. Kvinnor fick ofta upprepa och försvara sina, i deras ögon välmotiverade, beslut om förlossningssätt. En del kvinnor omförhandlade sin attityd till förlossningssätt genom tidigare förlossningserfarenhet eller professionellt stöd i beslutsprocessen. 11 studier
[105] [106] [107] [108] [109] [111] [112] [113] [114] [115] [116]

209 informanter
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlitlighet
Tillsammans generar begränsningar i tillförlitlighet med avseende på tillräckliga data1 och relevans2 ett avdrag.

Obetydliga eller mindre metodologiska brister i samtliga ingående studier.

5.5.2 Personalens perspektiv

Koherensen bedömdes som god i samtliga nivå 3-teman och bedömdes inte generera något avdrag.

Av de sex studier som underbyggde resultaten för personalens perspektiv bedömdes fyra ha mindre/obetydliga metodologiska brister, och två studier [110] [117] bedömdes ha måttliga brister.

Vad gäller domänen tillräckliga data bedömdes tre nivå 3-teman ha rikliga data med god detaljnivå. Dessutom hade en del av de ingående studierna något annorlunda, bredare eller smalare syften än denna utvärderings syfte. Det finns därför en risk att vissa perspektiv inte framkommer i de studierna på grund av detta.

Vad gäller domänen relevans är tre av studierna [111] [115] [117] utförda i länder som har en rättighetslagstiftning samt privata aktörer på området, vilket skulle kunna påverka till exempel den allmänna synen på kejsarsnitt.

Däremot bedömer vi att dessa faktorer inte påverkar resultatet i någon större utsträckning, då syntesen enligt vår kliniska erfarenhet uppvisar stora likheter med rådande uppfattningar, upplevelser och erfarenheter inom svensk förlossningsvård. Tillförlitligheten stärks dessutom av att upplevelserna var i stort likartade oavsett vilket land som studierna genomfördes i. Ovanstående begränsningar i tillförlitlighet genererar tillsammans ett avdrag, vilket kan ses som en relativt strikt bedömning, där vi antar ett försiktighetsperspektiv med avseende på i vilken utsträckning vi kan lita på resultaten. Detta medför slutligen en måttlig tillförlitlighet till syntesens sammanvägda resultat i dess teman på nivå 3 (Tabell 5.5).

Tabell 5.5 Sammanfattning av personalens perspektiv och resultatens tillförlitlighet.
1.Tillräckliga data: Rikliga data med god detaljnivå. En del av de ingående studierna har dock något annorlunda/smalare/bredare syften än vårt syfte. Det finns därför en risk att vissa perspektiv inte framkommer i de studierna på grund av detta.
2. Relevans: Flera av studierna är utförda i länder som har en rättighetslagstiftning samt privata aktörer på området, vilket skulle kunna påverka till exempel den allmänna synen på kejsarsnitt.
Tema nivå 3Studier som bidrar med dataResultatets tillförlitlighetKommentar
Syn på risk
Personalen ansåg att kejsarsnitt ökar risken för komplikationer jämfört med vaginal förlossning. De uttryckte en oro inför den ökade förekomsten av kejsarsnitt och ansåg att i beslut av förlossningssätt ska konsekvenser övervägas och risker med kejsarsnitt förmedlas till kvinnan.
3 studier
[105] [110] [117]

70 informanter
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlitlighet
Tillsammans generar begränsningar i tillförlitlighet från domänerna tillräckliga data1, relevans2 och metodologiska brister (måttliga brister i två studier) ett avdrag.
Upplevelser av att möta kvinnor som önskar kejsarsnitt
Personalen ansåg att kvinnornas önskemål om kejsarsnitt ofta var grundade i missförstånd om för- och nackdelar med kejsarsnitt, och att det var utmanande och tidskrävande att hantera önskemålen. Personalen lyfte även fram att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården orsakar framtida önskemål om kejsarsnitt, genom att en hög arbetsbelastning kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser och begränsa möjligheten till att kvinnor får uppföljning efter förlossningen.
6 studier
[105] [106] [110] [111] [115] [117]

141 informanter
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlitlighet
Tillsammans generar begränsningar i tillförlitlighet från domänerna tillräckliga data1, relevans2 och metodologiska brister (måttliga brister i två studier) ett avdrag.
Syn på faktorer som påverkar beslut om förlossningssätt
Personalen hade vitt skilda synsätt kring i vilken utsträckning kvinnan har rätt att själv välja förlossningssätt. Dessutom hade de olika åsikter kring vad som är en medicinsk indikation för kejsarsnitt, inklusive huruvida förlossningsrädsla är en sådan indikation eller inte. Personalen ansåg samtidigt att det är viktigt med evidens för beslutet om förlossningssätt, men även att faktorer som vårdens organisation och kapacitet påverkade beslutet.
5 studier
[105] [110] [111] [115] [117]

121 informanter
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlitlighet
Tillsammans generar begränsningar i tillförlitlighet från domänerna tillräckliga data1, relevans2 och metodologiska brister (måttliga brister i två studier) ett avdrag.
Uppfattningar om hur kvinnor med önskemål om kejsarsnitt bör bemötas
Personalen ansåg att det var viktigt att ge kvinnan flera olika typer av stöd, evidensbaserad information och tid för samtal tidigt under graviditeten, och att möta henne med respekt och förståelse samtidigt som alternativ till kejsarsnitt diskuteras. Dessa åtgärder ansågs kunna stärka kvinnors förmåga att föda barn vaginalt och därmed leda till färre önskemål om kejsarsnitt och lägre kejsarsnittsfrekvens.
6 studier
[105] [106] [110] [111] [115] [117]

141 informanter
Symbol som betyder måttlig vetenskaplig tillförlitlighet
Måttlig tillförlitlighet
Tillsammans generar begränsningar i tillförlitlighet från domänerna tillräckliga data1, relevans2 och metodologiska brister (måttliga brister i två studier) ett avdrag.

5.6 Skillnader och likheter i uppfattningar, upplevelser och erfarenhet hos kvinnor respektive personalen

Det fanns i huvudsak tre beröringspunkter mellan kvinnornas och personalens perspektiv vilket ger en möjlighet till triangulering av resultatet.

5.6.1 Rätten att välja kejsarsnitt

Den första beröringspunkten var Rätten att välja kejsarsnitt. Rätten att få välja kejsarsnitt ansågs av kvinnorna vara en okränkbar reproduktiv rättighet som de tyckte går i linje med den individualism som förespråkas i det moderna samhället. Kvinnorna kunde dock uppleva att de inte hade någon möjlighet att påverka beslutet om förlossningssätt, att personalen argumenterade för vaginal födsel och saknade ett neutralt förhållningssätt. Detta förhållningssätt framkom också i personalens beskrivning; de styrde beslutet om förlossningssätt mot sin egen preferens. Kvinnor kunde dock föredra en gemensam beslutsprocess med personalen. Detta förhållningssätt beskrev även personalen då de gemensamt med kvinnan ville komma fram till ett beslut. Det förekom även att personalen överlät beslutet till kvinnan. De ansåg det vara fel att tvinga en kvinna till vaginal förlossning mot hennes vilja.

5.6.2 Risker i samband med kejsarsnitt

Den andra beröringspunkten var Risker i samband med kejsarsnitt. Barnafödandet ansågs av kvinnorna vara riskfyllt och då framför allt i samband med en vaginal förlossning. Personalen ansåg dock att det är lägre risk för komplikationer vid vaginal förlossning jämfört med kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Kejsarsnitt kunde av kvinnorna beskrivas som att detta inte innebär några större hälsorisker jämfört med vaginal förlossning och att det är ovanligt med komplikationer i samband med kejsarsnitt. Det framkom även att kvinnorna minimerade och inte övervägde risker under beslutsprocessen om förlossningssätt. De kunde till och med vara beredda på att ta en eventuell risk för att få ett kejsarsnitt. Personalen beskrev sig dock ha en skyldighet gentemot kvinnan att överväga, förtydliga och förmedla risker med kejsarsnitt.

5.6.3 Information och stöd i beslut av förlossningssätt

Den tredje beröringspunkten var Information och stöd i beslut av förlossningssätt. Beslutsprocessen beskrevs ofta av kvinnorna som lång och oklar, med sen remittering och sent beslut om förlossningssätt. Detta ökade den psykologiska stressen under graviditeten. Personalens intention var att utveckla en god relation till kvinnan och föra samtal i dialog under beslutsprocessen av förlossningssätt. Personalen ansåg att det var viktigt att ge kvinnan stöd före, under och efter förlossningen. Att även ge kvinnan evidensbaserad information, i tillräcklig mängd som inte skapar rädsla, ansågs av personalen gynna ett informerat val av förlossningssätt. Kvinnorna beskrev dock att de inte alltid fick information under beslutsprocessen av förlossningssätt. Om information gavs så kunde den upplevas vara bristfällig och inte samstämmig mellan personal som var inblandade i beslutsprocessen. En del kvinnor upplevde sig dock vara välinformerade. I de fall kvinnorna var övertygade i sitt önskemål om förlossningssätt kunde erhållen information ignoreras. För kvinnorna var inte informationen i sig den viktigaste faktorn, utan det var att personalen skulle bekräfta deras förutbestämda önskemål om förlossningssätt. Kvinnorna upplevde även bristande stöd efter förlossningen, vilket de ansåg leda till oro inför kommande förlossning.

6. Praxis

6.1 Socialstyrelsens undersökning från år 2019

Enligt en enkätundersökning riktad till svenska förlossningskliniker som Socialstyrelsen utförde år 2019 så finns skrivna riktlinjer och klara kriterier för planerade kejsarsnitt enbart för ett fåtal tillstånd. Då skrivna riktlinjer till stora delar saknas, varierar praxis avsevärt mellan svenska förlossningskliniker, regioner, och sjukvårdsregioner, och därmed varierar också frekvenserna planerade kejsarsnitt. I rapporten från år 2019 [6], varierade frekvensen planerade kejsarsnitt mest bland omföderskor (från 12,9 procent i Stockholm till 5,7 procent i Jämtland). Populationsskillnader såsom ålder, utbildning, andel utrikes födda, och Body Mass Index (BMI) förklarade bara en del av skillnaderna.

Trots att det mest är förlossningsrädsla hos förstföderskor som diskuteras, så är planerat kejsarsnitt på kvinnans önskan ovanligt bland förstföderskor. De kvinnor som föder med planerat kejsarsnitt är vanligtvis omföderskor med dåliga erfarenheter från sin första förlossning. Samtliga 44 förlossningskliniker hade program för kvinnor med förlossningsrädsla. Av klinikerna svarade 40 att en kvinna med förlossningsrädsla beviljas kejsarsnitt om hon efter genomgånget program med stödjande samtal ändå inte vill föda vaginalt, och fyra kliniker svarade att man aldrig beviljar kejsarsnitt utan någon medicinsk indikation. Resultaten som redovisas i rapporten från år 2019 antyder dock att det, även bland de 40 klinikerna, finns gradvisa skillnader i hur benägna klinikerna är att bevilja icke-medicinska kejsarsnitt som enkäten inte lyckats fånga upp.

För att närmare kartlägga praxis vid de olika förlossningsklinikerna gjordes en serie analyser där indikationerna för planerade kejsarsnitt skattades utifrån förlossningsdiagnoser i ett hierarkiskt system. Det visade sig att nära hälften av alla planerade kejsarsnitt bland förstföderskor skedde på grund av annan bjudning än huvudbjudning (mestadels sätesbjudning), medan en fjärdedel skedde på kvinnans önskan. Bland omföderskor såg indikationerna för planerat kejsarsnitt annorlunda ut. Inte huvudbjudning utgjorde även här en ganska stor andel av alla planerade kejsarsnitt (12 procent), men långt vanligare var det att de planerade kejsarsnitten hos omföderskor skedde på grund av kvinnans önskan (32 procent), eller av inget annat skäl än ett tidigare kejsarsnitt (utan att kvinnans önskan har angetts som indikation).

6.2 Övrig data från register

Det aktuella uppdraget gällde att utvärdera det vetenskapliga stödet för och emot ett av kvinnan önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. De vetenskapliga resultaten baserades mestadels på att risker för olika utfall vid planerat kejsarsnitt jämfördes med motsvarande risker bland planerat vaginala förlossningar. Det finns dock några utfall som enbart förekommer vid vaginala förlossningar. För sådana utfall är jämförelser mellan planerade förlossningssätt ointressanta, och för dessa utfall finns därför inga publicerade vetenskapliga jämförelser mellan förlossningssätt. Eftersom avsikten var att göra en så bred och förutsättningslös undersökning som möjligt behöver även dessa utfall beaktas i denna rapport.

Frekvens av analsfinkterruptur hos kvinnan efter vaginalförlossning är publicerad i Socialstyrelsens rapport från år 2019 (2,9 %, eller 1/34 vaginalförlossningar) [6]. För att komplettera barnutfall användes data från det medicinska födelseregistret (år 2008–2017) för att skatta frekvenser av några barnutfall som bara förekommer vid vaginala förlossningar [1]. Endast data från planerade vaginala förlossningar efter 39 fullgångna veckor inkluderades. Sannolikheten att barn fastnade i förlossningskanalen (s.k. skulderdystoci) var 0,3 % (cirka 1/350), sannolikheten att barnet fick en nyckelbensfraktur vid förlossning var 0,4 % (cirka 1/250), och risken för nervskador som kan påverka barnets rörelseförmåga i armarna (s.k. plexus brachialisskador) var 0,2 % (cirka 1/590).

7. Hälsoekonomiska aspekter

7.1 Sammanfattning av resultaten

7.2 Precisering av hälsoekonomisk frågeställning

Syftet med det hälsoekonomiska avsnittet är att ställa effekterna i form av påverkan på risken för komplikationer från projektets metaanalyser i relation till kostnader för förlossningssätt och komplikationer samt livskvalitetspåverkan av komplikationer. Mer specifikt undersöks följande frågeställningar:

7.3 Resultat av översikten av hälsoekonomisk litteratur

Totalt identifierades 2 494 publikationer i sökningen efter hälsoekonomiska studier, varav 62 inkluderades för fulltextgranskning. Av dessa exkluderades 39 på grund av bristande relevans för projektets frågeställning. Ytterligare 18 artiklar exkluderades på grund av låg överförbarhet av de ekonomiska resultaten till en svensk kontext, där behandlingspraxis och/eller sjukvårdssystemen bedömdes skilja sig avsevärt från svenska förhållanden. Studierna som exkluderades kom från Brasilien, USA och Taiwan. Av de fem studier som genomgick kvalitetsgranskning exkluderades i detta skede två kanadensiska studier på grund av tveksamheter kring populationens relevans och överförbarheten av behandlingspraxis [118] [119]. Tre studier rapporteras i detta avsnitt, en studie för förstföderskor och två studier för omföderskor med tidigare kejsarsnitt [120] [122] [123].

NICE i England genomförde en modellanalys för förstföderskor utan medicinsk indikation som del av sin kliniska riktlinje för kejsarsnitt [120]. Studien bedömdes ha medelhög metodologisk kvalitet och vara av medelhög överförbarhet till svenska förhållanden. I modellen jämfördes planerad vaginal förlossning med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation under en livstidshorisont, där det ingår komplikationer på kort och lång sikt för både kvinna och barn. Kostnader värderades utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Stressinkontinens inkluderades inte i modellens grundscenario, eftersom det inte ingick i översikten som modellens kliniska data baserades på. I grundscenariot kostade ett planerat kejsarsnitt i genomsnitt 10 474 svenska kronor mer än en planerad vaginal förlossning, medan en vaginal förlossning innebar en ökning av kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) på 0,03. Detta innebär att planerad vaginal förlossning var dominant i grundscenariot, eftersom det kostar mindre och har bättre effekt. Resultaten var stabila i probabilistiska känslighetsanalyser, men ändrades när stressinkontinens inkluderades som komplikation för kvinnan i en scenarioanalys. I det scenariot antogs en årlig kostnad på omkring 6 500 svenska kronor för underhållsbehandling av stressinkontinens, där huvuddelen bestod av kostnader för absorberande material och rengöring [121]. Detta gav en ökad kostnad för kejsarsnitt på 1 271 svenska kronor och en vinst i kvalitetsjusterade levnadsår på 0,224, vilket då resulterade i en kostnad på 5 646 svenska kronor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) för planerat kejsarsnitt jämfört med planerad vaginal förlossning.

Fawsitt och kollegor genomförde en modellanalys för omföderskor med tidigare kejsarsnitt i Irland [122]. Studien bedömdes ha medelhög metodologisk kvalitet och medelhög överförbarhet till svenska förhållanden. I modellen jämförs planerad vaginal förlossning med planerat kejsarsnitt för kvinnor med låg risk för komplikationer som fått tidigare kejsarsnitt. Analysen täcker endast korttidskomplikationer för kvinnan upp till 6 veckor efter förlossningen, och inkluderar kostnader för hälso- och sjukvård. I genomsnitt kostade ett planerat kejsarsnitt 27 184 svenska kronor mer än en planerad vaginal förlossning och innebar en förlust på 0,14 kvalitetsjusterade levnadsår, vilket betyder att en planerad vaginal förlossning är det dominanta alternativet. Resultatet var stabilt i probabilistiska känslighetsanalyser.

Fobelets och kollegor genomförde en modellanalys för omföderskor med tidigare kejsarsnitt i fyra europeiska länder: Belgien, Irland, Italien och Tyskland [123]. Studien bedömdes ha medelhög metodologisk kvalitet. Resultaten för Belgien och Irland bedömdes ha medelhög överförbarhet till svenska förhållanden, eftersom kejsarsnittsfrekvensen är hög i Tyskland och Italien jämfört med Sverige. I modellen jämförs planerad vaginal förlossning med planerat kejsarsnitt för kvinnor som fått tidigare kejsarsnitt, med låg risk för komplikationer och utan tidigare sjukdomar. Analysen täcker korttidskomplikationer för kvinna och barn upp till 6 veckor efter förlossningen samt långtidskomplikationer för båda under en livstidshorisont. Kostnaderna utgår ifrån ett samhällsperspektiv. Med en korttidshorisont på 6 veckor var planerad vaginal förlossning mindre kostsam och gav fler kvalitetsjusterade levnadsår än planerat kejsarsnitt i alla fyra länder. Utifrån en livstidshorisont var resultatet detsamma i Irland; i Belgien var kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår 41 735 svenska kronor för planerad vaginal förlossning jämfört med planerat kejsarsnitt.

7.4 Skattningar från modellanalys

7.4.1 Förstföderskor

7.4.1.1 Resultat grundscenario

Följande tabell visar resultaten för totala genomsnittliga kostnader och effekter per planerat förlossningssätt för förstföderskor utan medicinsk indikation för kejsarsnitt, samt skillnaden mellan de två förlossningssätten, över 1 år, 10 år och 20 år (Tabell 7.1). Kostnaderna och effekterna visas totalt och utifrån kvinnans och barnets perspektiv. För korttidskomplikationerna under det första året har ingen livskvalitetspåverkan antagits.

Vid en tidshorisont på 1 år är den ökade kostnaden per planerat kejsarsnitt omkring 28 700 svenska kronor jämfört med planerad vaginal förlossning. Vid en 10 års tidshorisont tillkommer långtidskomplikationer (vilka påverkar de totala kostnaderna framför allt för barnet) som i genomsnitt leder till livskvalitetsförluster på 0,004 QALYs vid planerat kejsarsnitt. På grund av den ökade kostnaden med planerat kejsarsnitt innebär detta att planerad vaginal förlossning är dominant, det vill säga medför kostnadsbesparingar och hälsovinster. Vid en tidshorisont på 20 år uppstår för kvinnan en genomsnittlig nyttovinst på 0,003 QALYs med planerat kejsarsnitt (som till stor del drivs av en lägre risk för prolaps vid kejsarsnitt). Utifrån kvinnans perspektiv är kostnaden per QALY efter 20 år omkring 9,3 miljoner svenska kronor. När barnets perspektiv vägs in betyder dess hälsoförluster på grund av långtidskomplikationer dock att planerad vaginal förlossning sammantaget medför kostnadsbesparingar och hälsovinster.

Tabell 7.1 Förstföderskor: Kostnadseffektivitet planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning över olika tidshorisonter och utifrån kvinnans och barnets perspektiv.
* Eftersom det inte skattades några hälsoeffekter i form av livskvalitetsvikter på kort sikt.
** VF dominant = VF medför kostnadsbesparingar och hälsovinster.

ICER = Inkrementell kostnadseffektkvot; QALY = Kvalitetsjusterat levnadsår; SEK = Svenska kronor; VF = Vaginal förlossning.
 Planerat
kejsarsnitt
Planerad
vaginal
förlossning
Inkrementell
skillnad
ICER
(SEK/QALY)
Tidshorisont: 1 år (diskonte­rings­ränta 0 %)
Kostnader
Kvinna 71 309 47 355 23 955  
Barn 10 883 6 120 4 763  
Totalt 82 193 53 475 28 718 Beräknades ej*
Tidshorisont: 10 år (diskonteringsränta 3 %)
Kostnader
Kvinna 72 026 47 887 24 139  
Barn 29 470 24 122 5 348  
Totalt 101 496 72 009 29 487  
QALYs
Kvinna 7,629 7,630 0,000 VF dominant**
Barn 8,296 8,300 –0,004 VF dominant**
Totalt 15,925 15,930 –0,004 VF dominant**
Tidshorisont: 20 år (diskonteringsränta 3 %)
Kostnader
Kvinna 73 000 48 446 24 554  
Barn 41 421 35 887 5 534  
Totalt 114 421 84 333 30 089  
QALYs
Kvinna 13,141 13,138 0,003 9 266 788
Barn 14,486 14,490 –0,004 VF dominant**
Totalt 27,627 27,628 –0,002 VF dominant**

 

Följande tabell visar resultaten för de kliniska utfallen i den hälsoekonomiska modellen, både för kvinnan och barnet, samt på kort och lång sikt (Tabell 7.2). Frekvenserna utgår ifrån de faktiska förlossningssätten vid planerat kejsarsnitt och planerad vaginal förlossning hos förstföderskor, vilket innebär att 100 procent av planerade kejsarsnitt blir faktiska kejsarsnitt, medan 90 procent av planerat vaginala förlossningar slutar som vaginala förlossningar. För att underlätta tolkningen av resultaten, har skillnaden i förekomst av komplikationer mellan de planerade förlossningssätten applicerats till en teoretisk kohort på 10 000 förlossningar.

Tabell 7.2 Förstföderskor: Modellresultat för frekvens av komplikationer* och skillnad i antal komplikationer vid planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning (exemplifierat för 10 000 förlossningar). 
Komplikationer
kvinna
Planerat
kejsarsnitt (%)
Planerad
vaginal
förlossning (%)
Skillnad i antal fall per 10 000 förlossningar: planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning
Kort sikt
Endometrit 1,3 % 1,2 % 13
Lungemboli 0,1 % 0,0 % 3
Urinvägsinfektion 0,8 % 0,6 % 22
Mastit 2,8 % 1,9 % 86
Sårinfektion 1,6 % 0,7 % 86
Riklig blödning under förlossning 8,7 % 2,1 % 651
Analsfinkterskada 0,0 % 2,6 % –260
Lång sikt
Ileus 0,5 % 0,2 % 22
Urininkontinens (kirurgi) 0,2 % 0,5 % –31
Bukväggsbråck 1,0 % 0,4 % 59
Samman­växningar 0,6 % 0,2 % 32
Prolaps (kirurgi) 0,1 % 0,6 % –43
* Frekvenserna utgår ifrån de faktiska förlossningssätten vid planerat kejsarsnitt och planerad vaginal förlossning hos förstföderskor.
** När inkluderade i känslighetsanalys.
Komplikationer barnPlanerat
kejsarsnitt (%)
Planerad
vaginal
förlossning (%)
Skillnad i antal fall per 10 000 förlossningar: planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning
Kort sikt
Respiratorisk morbiditet 2,8 % 1,5 % 128
Neonatal intensivvård 10,8 % 6,1 % 462
Lång sikt
Astma 5,1 % 4,4 % 73
Födoämnes­allergi 2,9 % 2,5 % 36
Diabetes** 0,6 % 0,5 % 5
Inflamma­torisk tarm­sjukdom** 0,8 % 0,7 % 10
Reumatisk artrit** 0,4 % 0,4 % 5
Sjukhus­vård för luftvägs­infektion** 6,6 % 5,9 % 73
Sjukhus­vård för gastro­enterit** 4,5 % 3,8 % 70
7.4.1.2 Resultat känslighets- och scenarioanalyser

Följande figur visar resultaten av olika känslighetsanalyser gällande komplikationsrisker på skillnader i kostnader mellan planerat kejsarsnitt och planerad vaginal förlossning hos förstföderskor utan medicinsk indikation för kejsarsnitt vid en tidshorisont på 1 år (Figur 7.1). Kostnadsskillnaden varierar mellan omkring 25 800 svenska kronor och 32 400 svenska kronor.

Figur 7.1 som visar Förstföderskor: Påverkan av olika känslighetsanalyser på kostnadsskillnader av planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning vid en tidshorisont på 1 år.

Följande figur visar resultaten av olika känslighets- och scenarioanalyser på skillnader i kostnader och effekter mellan planerat kejsarsnitt och planerad vaginal förlossning hos förstföderskor utan medicinsk indikation för kejsarsnitt (Figur 7.2). Den övre delen av figuren visar kostnadsskillnaderna för olika analyser, och den nedre delen effektskillnaderna i form av QALYs för samma analyser (båda delarna är sorterade på kostnadsskillnader).

Kostnadsökningarna med planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning ligger i dessa analyser mellan omkring 26 400 svenska kronor och 33 500 svenska kronor. Förutom i en analys, där nyttovikterna för långvariga komplikationer antas vara 0,1 högre än i grundscenariot, medför planerat kejsarsnitt nyttominskningar, som ligger mellan 0,001 och 0,015. Analyserna visar att de relativa komplikationsriskerna har störst påverkan på de inkrementella kostnaderna, medan nyttovikterna för långvariga komplikationer har störst påverkan på de inkrementella effekterna. Medan känslighetsanalyserna visar att det föreligger osäkerhet kring framför allt livskvalitetseffekterna, förblir det övergripande resultatet att planerad vaginal förlossning är kostnadsbesparande och förknippat med somatiska hälsovinster jämfört med planerat kejsarsnitt relativt oförändrat.

Figur 7.2a som visar Förstföderskor: Påverkan av olika känslighets- och scenarioanalyser på kostnadsskillnader  av planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning (tidshorisont 10 år)

Figur 7.2b som visar Förstföderskor: Påverkan av olika känslighets- och scenarioanalyser på effektskillnader  av planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning (tidshorisont 10 år)

7.4.2 Omföderskor

7.4.2.1 Resultat grundscenario

Följande tabell visar resultaten för totala genomsnittliga kostnader och effekter per planerat förlossningssätt för omföderskor utan medicinsk indikation för aktuellt kejsarsnitt, samt skillnaden mellan de två förlossningssätten, över 1 år, 10 år och 20 år (Tabell 7.3). Kostnaderna och effekterna visas totalt och utifrån kvinnans och barnets perspektiv. För korttidskomplikationerna under det första året har ingen livskvalitetspåverkan antagits.

Vid en tidshorisont på 1 år är den ökade kostnaden per planerat kejsarsnitt omkring 31 900 svenska kronor jämfört med planerad vaginal förlossning. Vid en 10 års tidshorisont tillkommer långtidskomplikationer (vilka påverkar de totala kostnaderna framför allt för barnet) som i genomsnitt leder till livskvalitetsförluster på 0,004 QALYs vid planerat kejsarsnitt. På grund av den ökade kostnaden med planerat kejsarsnitt innebär detta att planerad vaginal förlossning är dominant, det vill säga medför kostnadsbesparingar och hälsovinster. Vid en tidshorisont på 20 år uppstår en genomsnittlig nyttovinst på 0,003 QALYs för kvinnan med planerat kejsarsnitt (som till stor del drivs av en lägre risk för prolaps vid kejsarsnitt). Utifrån kvinnans perspektiv är kostnaden per QALY efter 20 år omkring 8,7 miljoner svenska kronor. När barnets perspektiv vägs in betyder dess hälsoförluster på grund av långtidskomplikationer dock att planerad vaginal förlossning sammantaget medför kostnadsbesparingar och hälsovinster.

Tabell 7.3 Omföderskor: Kostnadseffektivitet planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning över olika tidshorisonter och utifrån kvinnans och barnets perspektiv.
* Eftersom det inte skattades några hälsoeffekter i form av livskvalitetsvikter på kort sikt.
** VF dominant = VF medför kostnadsbesparingar och hälsovinster

ICER = Inkrementell kostnadseffektkvot; QALY = Kvalitetsjusterat levnadsår; SEK = Svenska kronor; VF = Vaginal förlossning.
 Planerat
kejsarsnitt
Planerad
vaginal
förlossning
Inkrementell skillnadICER 
(SEK/QALY)
Tidshorisont: 1 år (diskonteringsränta 0 %)
Kostnader        
Kvinna 71 309 44 377 26 933  
Barn 10 883 5 828 5 055  
Totalt 82 193 50 205 31 988 Beräknades ej*
Tidshorisont: 10 år (diskonteringsränta 3 %)
Kostnader        
Kvinna 72 026 44 898 27 128  
Barn 29 470 23 794 5 676  
Totalt 101 496 68 692 32 804  
QALYs        
Kvinna 7,584 7,584 0,000 VF dominant**
Barn 8,296 8,300 –0,004 VF dominant**
Totalt 15,880 15,884 –0,004 VF dominant**
Tidshorisont: 20 år (diskonteringsränta 3 %)
Kostnader        
Kvinna 73 000 45 431 27 569  
Barn 41 421 35 547 5 874  
Totalt 114 421 80 979 33 443  
QALYs        
Kvinna 13,073 13,070 0,003 8 705 396
Barn 14,486 14,490 –0,005 VF dominant**
Totalt 27,559 27,560 –0,002 VF dominant**

Följande tabell visar resultaten för de kliniska utfallen i den hälsoekonomiska modellen, både för kvinnan och barnet, samt på kort och lång sikt (Tabell 7.4). Frekvenserna utgår ifrån de faktiska förlossningssätten vid planerat kejsarsnitt och planerad vaginal förlossning hos omföderskor, vilket innebär att 100 procent av planerade kejsarsnitt blir faktiska kejsarsnitt, medan 95 procent av planerat vaginala förlossningar slutar som vaginala förlossningar. För att underlätta tolkningen av resultaten, har skillnaden i förekomst av komplikationer mellan de planerade förlossningssätten applicerats till en teoretisk kohort på 10 000 förlossningar.

Tabell 7.4 Omföderskor: Modellresultat för frekvens av komplikationer* och skillnad i antal komplikationer vid planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning (exemplifierat för 10 000 förlossningar).
Komplikationer kvinnaPlanerat kejsarsnitt (%)Planerad vaginal förlossning (%)Skillnad i antal fall per 10 000 förlossningar: planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning
Kort sikt      
Endometrit 1,3 % 1,2 % 14
Lungemboli 0,1 % 0,0 % 3
Urinvägsinfektion 0,8 % 0,6 % 23
Mastit 2,8 % 1,8 % 91
Sårinfektion 1,6 % 0,6 % 91
Riklig blödning under förlossning 8,7 % 1,7 % 690
Analsfinkterskada 0,0 % 2,8 % –276
Lång sikt      
Ileus 0,5 % 0,2 % 24
Urin­inkon­tinens (kirurgi) 0,2 % 0,5 % –33
Bukväggs­bråck 1,0 % 0,3 % 63
Samman­växningar 0,6 % 0,2 % 34
Prolaps (kirurgi) 0,1 % 0,6 % –46
Komplika­tioner barnPlanerat kejsarsnitt (%)Planerad vaginal förlossning (%)Skillnad i antal fall per 10 000 förlossningar: planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning
* Frekvenserna utgår ifrån de faktiska förlossningssätten vid planerat kejsarsnitt och planerad vaginal förlossning hos omföderskor.
** När inkluderade i känslighetsanalys.
Kort sikt      
Respiratorisk morbiditet 2,8 % 1,5 % 136
Neonatal intensivvård 10,8 % 5,8 % 490
Lång sikt      
Astma 5,1 % 4,3 % 78
Födoämnes­allergi 2,9 % 2,5 % 38
Diabetes** 0,6 % 0,5 % 5
Inflamma­torisk tarm­sjukdom** 0,8 % 0,7 % 11
Reumatisk artrit** 0,4 % 0,4 % 6
Sjukhusvård för luftvägs­infektion** 6,6 % 5,8 % 77
Sjukhusvård för gastroenterit** 4,5 % 3,7 % 74

7.4.2.2 Resultat känslighets- och scenarioanalyser

Följande figur visar resultaten av olika känslighetsanalyser gällande komplikationsrisker på skillnader i kostnader mellan planerat kejsarsnitt och planerad vaginal förlossning hos omföderskor utan medicinsk indikation för kejsarsnitt vid en tidshorisont på 1 år (Figur 7.3). Kostnadsskillnaden varierar mellan omkring 28 900 svenska kronor och 35 900 svenska kronor.

Figur 7.3 som visar Omföderskor: Påverkan av olika känslighetsanalyser på kostnadsskillnader av planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning vid en tidshorisont på 1 år.

Följande figur visar resultaten av olika känslighets- och scenarioanalyser på skillnader i kostnader och effekter mellan planerat kejsarsnitt och planerad vaginal förlossning hos omföderskor utan medicinsk indikation för kejsarsnitt (Figur 7.4). Den övre delen av figuren visar kostnadsskillnaderna för olika analyser, och den nedre delen effektskillnaderna i form av QALYs för samma analyser (båda delarna är sorterade på kostnadsskillnader).

Kostnadsökningarna med planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning ligger i dessa analyser mellan omkring 29 600 svenska kronor och 37 100 svenska kronor. Förutom i en analys, där nyttovikterna för långvariga komplikationer antas vara 0,1 högre än i grundscenariot, medför planerat kejsarsnitt nyttominskningar, som ligger mellan 0,001 och 0,016. Analyserna visar att de relativa komplikationsriskerna har störst påverkan på de inkrementella kostnaderna, medan nyttovikterna för långvariga komplikationer har störst påverkan på de inkrementella effekterna. Medan känslighetsanalyserna visar att det föreligger osäkerhet kring framför allt livskvalitetseffekterna, förblir det övergripande resultatet att planerad vaginal förlossning är kostnadsbesparande och förknippat med somatiska hälsovinster jämfört med planerat kejsarsnitt relativt oförändrat.

Figur 7.4b som visar Omföderskor: Påverkan av olika känslighets- och scenarioanalyser på kostnads- och effektskillnader av planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning (tidshorisont 10 år).

Figur 7.4a som visar Omföderskor: Påverkan av olika känslighets- och scenarioanalyser på kostnads- och effektskillnader av planerat kejsarsnitt vs. planerad vaginal förlossning (tidshorisont 10 år).

7.5 Budgetpåverkansanalys

Hos förstföderskor skattades den inkrementella skillnaden i kostnad för ett planerat kejsarsnitt jämfört med en planerad vaginal förlossning till omkring 28 700 svenska kronor vid en tidshorisont på ett år i våra modellberäkningar, med ett spann på mellan 25 800 och 32 400 svenska kronor. Givet antalet skattade planerade kejsarsnitt på moderns önskan hos förstföderskor i Sverige per år skulle detta innebära en budgetpåverkan på omkring mellan 16 och 20 miljoner svenska kronor per år.

Hos omföderskor skattades den ökade kostnaden för ett kejsarsnitt till 31 900 svenska kronor efter ett år, med ett spann på mellan 28 900 och 35 900 svenska kronor. Utifrån det skattade antalet planerade kejsarsnitt på moderns önskan hos omföderskor i Sverige skulle detta motsvara en budgetpåverkan på omkring mellan 58 och 72 miljoner svenska kronor per år. Dessutom tillkommer ökade kostnader för uterusrupturer och placentakomplikationer hos omföderskor efter tidigare kejsarsnitt på omkring 827 700 svenska kronor årligen.

Den sammanlagda budgetpåverkan av planerade kejsarsnitt hos kvinnor utan medicinsk indikation är därmed omkring mellan 75 och 93 miljoner svenska kronor per år, utifrån ett hälso-och sjukvårdsperspektiv med fokus på sjukhuskostnader. Kostnaderna avser det första året efter förlossningen.

8. Etiska aspekter

När en gravid kvinna önskar ett kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverat väcker det etiska frågeställningar som delvis är av annan karaktär än i många andra vårdsituationer. Traditionellt söker patienter för ett potentiellt hälsoproblem, vårdgivaren bedömer om det finns något vårdbehov och, om så är fallet, erbjuder vårdinsatser som kan åtgärda eller lindra detta behov. I den processen bör patienten ges möjlighet att vara delaktig, men har en begränsad möjlighet att efterfråga vårdinsatser. När det gäller kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverade är situationen delvis en annan och ger upphov till följande frågeställningar:

8.1 Frågan om vårdbehov

Svensk hälso- och sjukvård ska enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen och den etiska plattformen för prioriteringar vara behovsbaserad. Enligt förarbeten till infogandet av den etiska plattformen i lagstiftningen innebär ett vårdbehov att personen har ett tillstånd som påverkar livskvalitet eller livslängd negativt och där det finns vårdinsatser som kan bidra med patientnytta. Samma förarbeten konstaterar att bedömningen av vårdbehov i sista änden måste vara en professionell bedömning. Det implicerar en bedömning dels att tillståndet är av den karaktär att vårdinsatser kan bidra till att lindra eller åtgärda det, dels angående vilken insats som är indicerad för detta tillstånd utifrån en bedömning av risk/nytta och evidensen för detta. I patientlagen betonas att patienter bör vara delaktiga i denna bedömningsprocess, men att beslutet ligger hos vårdgivaren. I detta fall kompliceras bedömningen av att vi behöver väga in både behovet hos kvinnan och behovet hos fostret/barnet.

Utgår man från upplevelserna hos de kvinnor som efterfrågar ett kejsarsnitt, även om det inte finns någon medicinsk indikation, så uttrycks dessa ofta i termer av oro, ångest, smärträdsla och förlossningsrädsla (se ovan). Detta är faktorer som vi normalt bedömer som grunder för att det föreligger ett vårdbehov. Samtidigt innebär det inte självklart att den indicerade åtgärden är ett kejsarsnitt framför allt eftersom fostret/barnet bästa också måste vägas in i denna bedömning.

Om man undantar abort och sterilisering, som regleras i särskilda lagstiftningar utan krav på att det föreligger ett vårdbehov, har patienter i Sverige en viss, men begränsad möjlighet, att efterfråga insatser för det vårdbehov de har. Dessa insatser ska uppfylla krav på patientsäkerhet, vetenskap eller beprövad erfarenhet och vara rimliga ur ett kostnadsperspektiv. Utifrån den etiska icke-skadaprincipen är det väsentligt att hälso- och sjukvården inte utsätter patienterna för orimliga risker, både för att skydda patienten men också för att säkerställa tilltro till hälso- och sjukvården. Detta kräver alltså att det görs en risk/nytta-bedömning av hälso- och sjukvården.

8.2 Risk/nytta-värdering

Till skillnad från andra tillstånd som omhändertas inom sjukvården är graviditet och förlossning ingen sjukdom. Graviditeten är ett tillfälligt tillstånd som varar omkring 280 dagar, (räknad från sista menstruations första dag) och förlossningen varar vanligen mellan sex och 24 timmar.

I förlossningssituationen finns primärt två individer att ta hänsyn till, kvinnan och fostret/det nyfödda barnet utifrån ett risk/nytta perspektiv (när man även väger in resurssituationen kommer ju även andra patienter indirekt beröras. Därför behöver både kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser av ett planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation övervägas/värderas för både kvinna och barn. Vid upprepade kejsarsnitt finns även risker vid kommande graviditeter och förlossningar som behöver beaktas.

8.2.1 Risk/nytta för kvinnan

En förlossning är, oavsett förlossningssätt, alltid förenat med en viss risk och det finns för- och nackdelar för både mamma och barn med både vaginala förlossningar och planerade kejsarsnitt. De medicinska korttidsriskerna för kvinnor som planerar vaginal förlossning är lägre än för de som genomgår planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation, även beaktat att tio procent av de planerade vaginala förlossningarna avslutas med akut kejsarsnitt.

På längre sikt kan det finnas fördelar för kvinnan med kejsarsnitt då risken för framfall och inkontinens minskar något. Men det finns även ett flertal risker för kvinnan som är förknippat med kejsarsnitt till exempel blödning, infektion och blodpropp (på kort sikt) och sammanväxningar i buken (på lång sikt).

Den kan också finnas indirekta konsekvenser av ett planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Kejsarsnitt kan påverka amningsfunktionen, dels genom fördröjning av amningsstarten och/eller svårigheter att vidmakthålla amningen. Det är dock oklart om kejsarsnittet i sig påverkar amningsförmågan eller viljan att amma eller om kvinnor som önskar kejsarsnitt utan medicinsk indikation, skiljer sig i detta avseende från de som önskar föda vaginalt. Fysiska och/eller psykologiska faktorer skulle kunna inverka på såväl önskan om förlossningssätt som viljan att amma. I SBU:s utvärdering identifierades inga relevanta studier med tillräcklig kvalitet för att kunna bedöma detta. En bidragande anledning är att man i studier från andra länder oftare separerar mamma och barn och inte gör som i Sverige, där man lägger barnet hos mamman direkt efter kejsarsnittet. I denna utvärdering fanns dock en något ökad risk för mastit vid planerat kejsarsnitt. Vid ett kejsarsnitt undviker man dock traumatiska underlivsskador som kan ge långvariga besvär.

Att neka en gravid kvinnas önskan om kejsarsnitt kan dock innebära att hennes psykiska hälsa försämras. Detta kan medföra stor oro och stress samt förlossningskomplikationer och kan i förlängningen även påverka anknytningen till det nyfödda barnet. Det är till exempel välkänt att traumatiska förlossningar kan resultera i psykisk ohälsa så som postpartumdepression och ångestsyndrom. Det finns få studier som värderat utfall av att gå emot kvinnans önskan om kejsarsnitt vid psykisk sjukdom, vilket gör det svårt för dagens sjukvård att yttra sig eller agera i ämnet.

Inför ett planerat kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverat är det därför viktigt att väga risker med själva ingreppet mot eventuella risker med att inte göra ingreppet.

Att inte ge kvinnan ett kejsarsnitt kan innebära att vi försämrar den psykiska hälsan till förmån för den somatiska hälsan.

8.2.2 Risk/nytta för fostret/barnet

För barnet är kejsarsnitt utan medicinsk indikation förknippat med både kortsiktiga riskökningar, till exempel andningsstörningar eller att barnet behöver neonatal intensivvård, och långsiktiga riskökningar, till exempel astma och diabetes, komplikationer som enligt denna rapport når upp till måttlig respektive låg vetenskaplig tillförlitlighets, det vill säga det är ”troligt” eller ”möjligt” att en riskökning kan föreligga. Å andra sidan, kan barnet även påverkas negativt om kvinnan är påverkad av en traumatisk förlossningsupplevelse.

8.2.3 Vems perspektiv bör råda?

När det gäller värderingen av risker och nytta är det viktigt att vara uppmärksam på att vårdgivare och kvinnan kan värdera dessa olika. En översikt som denna kan ge välgrundade uppfattningar om sannolikheterna för komplikationer och kvinnor kan göra en felaktig bedömning om sannolikheterna. Här är det rimligt att vårdgivaren kan hävda goda grunder för sin bedömning om sannolikheter (om de använder den evidens som finns). Men det är delvis en annan sak att värdera de komplikationer som kan uppkomma. Det är ju inte uppenbart att vårdgivaren gör en bättre värdering om vad som är viktigt för en kvinna än kvinnan själv. Dessa skillnader i fakta och värderingar kan vara viktigt att reda ut i dialogen mellan vårdgivare och kvinnan.

8.3 Hänsyn till kvinnans autonomi

Hänsyn till patienters autonomi är centralt inom svensk hälso- och sjukvård, men innebär inte att vården är efterfrågestyrd. Istället bör patienten göras delaktig i bedömningen av vilket vårdbehov patienten har, samt i beslutet kring vilken vård som ska erbjudas. Patienten har, enligt ovan, viss möjlighet att välja vårdinsats, om den anses indicerad, har stöd i vetenskap eller beprövad erfarenhet och inte är orimlig ur ett kostnadsperspektiv. Vårdgivaren är dock den som fattar beslut om huruvida en insats ska erbjudas. Däremot har patienten en långtgående rätt, reglerad i svensk grundlag, att säga nej till vårdinsatser, även om hen anses vara i behov av dessa och det är endast i tydligt lagreglerade fall som vården kan tvinga en patient till vård. Det är viktigt att betona att hänsyn till det ofödda fostret inte är en sådan legal grund. Samtidigt bör sådan hänsyn ingå i den etiska värderingen av situationen.

En väsentlig förutsättning för att patienten ska kunna utöva sin autonomi är tillgång till relevant information om de risker och den nytta som olika insatser medför. Studier visar att patienter som befinner sig i situationer som ger upphov till stark oro, ångest eller andra starka negativa känslor och upplevelser – kan ha svårt att förstå och ta till sig information, bearbeta denna i relation till sina egna önskemål och värderingar. Detta ställer krav på vårdgivaren att skapa goda förutsättningar för att patienten ska kunna fatta ett välinformerat och autonomt beslut.

När det gäller fostret/barnet är inte resonemangen om autonomi tillämpliga, eftersom utövandet av autonomi kräver en tillräcklig autonom förmåga vilken fostret/barnet per definition saknar. Däremot kommer naturligtvis fostret/barnet påverkas av kvinnans utövande av autonomi som bör vägas in.

Tillämpar vi detta på kejsarsnitt på moderns önskan så kan vi inleda med att betona vikten av att kvinna får tillgång till relevant information om risker och nytta för henne själv och för fostret/barnet med både vaginal förlossning och kejsarsnitt. Eftersom det finns skäl att tro att de kvinnor som efterfrågar detta präglas av oro, ångest etcetera som kan påverka deras förmåga att ta in information – finns det skäl att lägga tid och skapa så goda förutsättningar för detta som möjligt. Det kan också finnas skäl att hänvisa kvinnan till annan vårdgivare där hon kan få en förnyad bedömning som möjligen ger ett delvis annat perspektiv på situationen. Generellt kan det sägas att det är viktigt att a) bemöta kvinnan respektfullt och så vidare, b) tänka på hur riskinformationen ges, c) reda ut vilka bedömningar kvinnan gör om risker och då både sannolikhetsbedömningar och värderingen av olika komplikationer.

Patienten har ju rätt att avstå behandling som föreslås av vårdgivaren. En gravid kvinna skulle alltså mycket väl kunna vägra ett planerat kejsarsnitt, också ett akut kejsarsnitt vilket kan medföra svåra etiska situationer om fostrets/barnets hälsa äventyras. Man skulle även kunna vända på resonemanget och säga att kvinnan kan vägra en vaginal förlossning men det blir inte riktigt samma sak då den inte är en vårdinsats och förlossningen kommer att äga rum oavsett önskan. Till skillnad mot andra insatser inom sjukvården går det därför inte att avstå en förlossning av naturliga skäl.

Även om patienter inte har rätt att kräva en insats och det i sista änden är hälso- och sjukvården som ska besluta om en insats så finns det som sagts ovan, starka skäl att väga in och i görligaste mån ta hänsyn till patientens perspektiv på sin situation. Samtidigt, med tanke på de risker med kejsarsnitt för kvinna och barn som redovisas ovan finns det skäl för vårdgivaren att i en sådan dialog redovisa vad som är vårdgivarens inställning och även redovisa andra sätt att hantera kvinnans vårdbehov. I detta sammanhang förefaller det svårt att komma fram till en generell rekommendation utan det krävs en individualiserad bedömning.

Vårdgivaren och kvinnan kan alltså ha olika inställningar till ingreppet. Kvalitativa studier i föreliggande rapport pekar på att kvinnor som önskar planerat kejsarsnitt anser att kejsarsnitt är säkrare än vaginal förlossning. Sjukvårdens och personalens inställning är dock ofta den motsatta, det vill säga att en vaginal förlossning bedöms som ett säkrare förlossningssätt än ett planerat kejsarsnitt. Vår undersökning har också visat att det hos personalen finns olika uppfattningar om huruvida kvinnor ska få kejsarsnitt på mammans önskan. Eftersom en läkare ska bedöma hur tungt vägande kvinnans skäl är för att kejsarsnitt ska beviljas kan den personliga uppfattningen påverka bedömningen av kvinnas skäl, vilket är etiskt problematiskt. Här finns alltså skäl att medvetet adressera dessa olika inställningar och redovisa dem öppet.

8.4 Jämlikhet och rättvis resursfördelning

En viktig grund för svensk hälso- och sjukvård är att vården ska ske på lika villkor, det vill säga att vara jämlik. Ytterligare en grund är att den ska följa de rättviseprinciper som är implementerade i svensk lagstiftning: människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Utifrån ett jämlikhetsperspektiv förefaller det problematiskt att frekvensen och därmed tillgången till ingreppet är ojämlikt fördelat i landet. Fyra av 44 kliniker i Sverige säger att de aldrig gör kejsarsnitt på kvinnans önskan, vilket kan spegla att åsikter hos personalen kan spela roll och därmed kan bidra till en ojämlik vård. Detta presenteras och diskuteras i Kapitel 6. Det går inte att utesluta att andra faktorer, som till exempel socioekonomi, utbildningsnivå och språkkunskaper kan medföra att en del kvinnor bättre skulle kunna argumentera för ett planerat kejsarsnitt. Om en kvinna har en sämre socioekonomisk situation, har psykiska problem eller talar ett annat språk, kan hon ha svårare att göra sig hörd.

Samtidigt är svensk hälso- och sjukvård resursbegränsade vilket kräver prioriteringar – utifrån de ovan nämnda tre principerna ska därför svårighetsgraden hos tillståndet, patientnyttan hos insatsen och kostnadseffektiviteten hos denna insats vägas samman för att kunna prioritera i relation till annan vård. Bristen på vårdplatser på förlossningskliniker och eftervårdsavdelningar i olika delar av Sverige skulle kunna innebära att prioriteringen blir olika mellan olika regioner beroende på resurstillgången. Detta kan vara rimligt utifrån regionens egen prioritering, men blir problematiskt ur ett nationellt jämlikhetsperspektiv. Samtidigt, i jämförelse med kejsarsnitt som har en medicinsk indikation kan det möjligen anföras att kejsarsnitt på moderns önskar bör få en lägre prioritering, eftersom det finns alternativa förlossningssätt. Att vaginal förlossning förefaller vara kostnadsbesparande i relation till kejsarsnitt på moderns önskan kan ge stöd för detta.

8.5 Sammanfattning av den etiska bedömningen

Den etiska problematiken kan sammanfattas enligt följande: En kvinna som önskar kejsarsnitt utan medicinsk indikation kan få en somatisk hälsovinst på lång sikt jämfört med en planerad vaginal förlossning genom minskad risk för framtida inkontinens och bäckenbottenproblem men hon får samtidigt en ökad risk för korttidskomplikationer i form av sårinfektion, blödningar och lungemboli. Någon större etisk problematik kring kvinnans autonomi inträffar inte eftersom noggrann information ges om hennes egna hälsorisker. Det etiska dilemmat kvarstår dock när också barnets hälsorisker ska vägas in i ekvationen.

Vår rapport visar att korttidsrisker för barnet såsom övergående andningsproblem och luftvägsinfektioner ökade efter men också långtids hälsorisker såsom risk för astma, diabetes och övervikt kan vara ökade. Den huvudsakliga etiska problematiken blir då att kvinnan önskar en förlossningsmetod som ger en ökad risk för framtida problem för barnet.

Sammanfattningsvis finns det ett flertal aktörer och faktorer att etiskt ta hänsyn till vid bedömning om en kvinna ska beviljas ett kejsarsnitt och det förefaller svårt att komma fram till ett generellt ställningstagande utan kräver en individuell bedömning. Att väga följder till ingreppet mot varandra är svårt. Komplikationer är ibland dessutom ofullständigt kända. Att bedöma vad som är lämpligast kan vara mycket svårt. Frågor kring nationell jämlikhet och rättvis resursprioritering är dock viktigt att vara uppmärksam på.

9. Diskussion

9.1 Resultat från studier med kvantitativ metodik

Denna genomgång skiljer sig från den som gjordes år 2011 [9], genom att SBU nu gjort en systematisk utvärdering av komplikationer för kvinna och barn vid planerat kejsarsnitt, på kvinnans önskemål utan medicinsk indikation, jämfört med vaginal förlossning. Vi har också kombinerat analysen med en kvalitativ utvärdering av den gravida kvinnans och personalens erfarenheter av beslutsprocessen vid valet av förlossningssätt. Vi har därför ett bättre underlag för slutsatser än i rapporten från år 2011. Vi anser att vi inte hittat några stora riskökningar för vare sig kvinna eller barn som skulle motivera det ena eller andra förlossningssättet. Riskbilden för framtida förlossningar kan dock förändra sig väsentligt, genom att mycket allvarliga komplikationer kan inträffa för kvinnan även om den absoluta risken är låg. Ur ett populationsperspektiv kan detta dock få betydelse om kejsarsnittsfrekvensen ökar.

Maternella kortidskomplikationer efter kejsarsnitt är i jämförelse med vaginal förlossning antingen allvarliga men extremt ovanliga (allvarlig blodpropp) eller beskedliga och relativt vanliga (infektioner, mjölkstockning och blödningar). Maternella långtidskomplikationer är relativt vanliga och både positiva (minskad risk för framfall och inkontinens) och negativa (ökad risk för tarmvred, sammanväxningar och bråck). Efter ett tidigare kejsarsnitt finns risk för moderkaksproblem och livmoderbristning; allvarliga tillstånd som är sällsynta men kan förekomma.

Vad beträffar korttidseffekter på det nyfödda barnet ses en ökad risk för andningsstörningar vid planerat kejsarsnitt. På lång sikt ser man en viss riskökning för astma, andra lung- och magtarmproblem men möjligtvis också för också för fetma och diabetes typ 1. Även framtida barns hälsa kan påverkas. Efter ett kejsarsnitt fanns vid nästa förlossning en ökad risk för barnet genom en låg 5-minuters Apgarpoäng och inläggning på neonatalavdelning.

9.1.1 Maternella korttidskomplikationer

Att man ser en ökning av antalet korttidskomplikationer efter kejsarsnitt är inte förvånande. Sårytorna är större och det finns också ett buksår varför risken för infektion och blödning ökar. I många länder ger man antibiotika i förebyggande syfte även till planerade kejsarsnitt, i Sverige bara till akuta. Risken för stora blödningar är störst efter akuta kejsarsnitt. Man ska dock vara medveten om att det kan vara svårt att bedöma mängden blödning vid förlossning, det blir lätt en tillblandning av fostervatten.

Att risken för blodproppar ökar efter kejsarsnitt är rimligt. Risken är redan tiofaldigt ökad vid graviditet och efter kirurgi ökar den ytterligare [124]. Blodproppar i lungan och hjärnan kan ha förödande konsekvenser. Idag ger man i stor utsträckning blodförtunnande medel före kejsarsnittet till kvinnor med riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom. Eftersom symtom på dessa komplikationer kan uppstå efter utskrivning från sjukhuset kan dessa siffror var underskattade om behandlingen skett i primärvården då diagnoser därifrån inte finns med i patientregistret. Man ska också hålla i minnet att NNH är ett mera osäkert mått än relativ risk. För den enskilda kvinnan är inte risken för ovanstående komplikationer så hög, men konsekvenserna kan bli stora för den som drabbas.

Å andra sidan ska man inte bortse från risken för vaginalbristningar vid vanlig förlossning. Risken för bristning av ändtarmsmuskeln är cirka 3 procent och sådan bristning som inte repareras adekvat kan ge svåra besvär av inkontinens. Men även bristningar av andra muskler och slemhinna kan ge upphov till långdragna besvär [125] [126].

9.1.2 Maternella långtidskomplikationer

Angående långtidseffekter för kvinnan ser man att resultat från både subjektivt upplevda symtom av framfall och inkontinens och kirurgiskt åtgärdade sådana pekar åt samma håll, där risken minskar. Sannolikheten för att samverkande faktorer har påverkat resultaten är inte så stor eftersom dessa skulle öka risken. Den absoluta riskskillnaden är dock större för de kirurgiskt åtgärdade vilket stämmer med att besvär hos dem är svårare. Man ska dock betänka att risken/fördelen med kejsarsnitt i absoluta tal är liten och att man måste göra många kejsarsnitt för att undvika/vinna en händelse.

Å andra sidan ökar risken för tarmvred och sammanväxningar. Här kan det dock finnas okända samverkande faktorer eftersom kvinnor som vill ha kejsarsnitt oftare genomgått andra operationer tidigare. Det behöver därför inte vara kejsarsnittet som orsakat komplikationerna, även om det kan ha bidragit, utan de tidigare operationerna.

9.1.3 Maternella komplikationer vid nästa förlossning efter ett kejsarsnitt

Riskerna för bristning av livmodern och moderkaksproblem var enligt data från medicinska födelseregistret betydligt lägre risk än i tidigare internationella studier [9] [127]. Detta kan bero på annorlunda diagnossättning eller handläggning av gravida kvinnor och förlossning. Risken för bristning av livmodern påverkas av vilka som efter ett tidigare kejsarsnitt får gå direkt till ett planerat kejsarsnitt andra gången. Det finns algoritmer som ungefärligt kan förutsäga chansen att lyckas med en vaginal förlossning efter ett tidigare kejsarsnitt men dessa används sällan i Sverige [75] [128]. Frekvensen bristningar påverkas också av den obstetriska vård som kvinnorna får när värkarna satt igång. Noggrann observation av smärta och fosterljud kan möjligtvis minska risken för bristning och helt säkert för fatala konsekvenser [129]. Efter två kejsarsnitt brukar man avråda från vaginal förlossning även om den absoluta riskökningen är liten. När moderkakan växer in i livmoderväggen kan detta leda till livsfarliga blödningar och när moderkakan sätter sig för långt ner finns också risk för en för tidig förlossning [127].

9.1.4 Korttidsrisker för barnet

Vad beträffar risker för barnet kan man kanske förvånas över att korttidsutfallen i vår utvärdering för barnet inte visar några betydande riskökningar, men det kan bero på att man väntar med planerade kejsarsnitt till graviditetsvecka 39, eller längre. Effekten är att risken för övergående andningsstörningar hos det nyfödda barnet har minskat, men svenska data från både Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister och Graviditetsregistret visar på en ökad risk mellan år 2016¬2020 även efter vecka 39. Baserat på nästan 400 000 barn födda från och med vecka 39 +0 (39 fullgångna veckor och framåt) var frekvensen andningsstörningar bland barn födda med planerat kejsarsnitt 3,6 procent. Motsvarande risk bland barn födda med planerad vaginal förlossning var 1,9 procent: justerat oddsratio 1,53 (1,40–1,68).

I tidigare rapporter har bland annat hypotermi och hypoglykemi hos det nyfödda barnet beskrivits som komplikationer till planerade kejsarsnitt [9]. I den aktuella utvärderingen är inga sådana studier inkluderade då de uteslutits på grund av brister i studiedesign eller ”risk of bias”. I den vetenskapliga litteraturen finns även observationer av mer grundläggande karaktär som inte bedömts relevanta för vårt syfte (epigenetik, inflammatoriska markörer m.m.).

9.1.5 Långtidsutfall för barnet

Studier som rör barns långtidsutfall efter planerat kejsarsnitt jämfört med planerad vaginal förlossning saknas i stort sett helt. De studier som är inkluderade i denna översikt avser istället jämförelser mellan planerat kejsarsnitt och vaginal förlossning.

För utfallet ’barnastma’ analyserade vi sju studier och metaanalysen visade en svag till måttlig riskökning (HR 1,19) [73] [74] [75] [83] [85] [95] [101]. Utfallet är dock inte entydigt bestämt i och med att uppföljningstiden varierar i de olika studierna. Det är också uppenbara skillnader i prevalensskattningar, vilket gör att det estimerade NNH måste tolkas med försiktighet. För luftrörsinfektion var riskökningen svag och för lunginflammation dominerades metaanalysen av en stor studie varför man också kan anbefalla försiktighet vid tolkning av resultaten.

Vad beträffar födoämnesallergi fann vi bara en studie men populationen inkluderade patologiska graviditeter [78].

Vad gäller barndiabetes inkluderade vi sex studier, av vilka en utgjorde en subanalys (syskonstudie) till en annan inkluderad kohort [76] [80] [81] [83] [92]. Det sammanslagna estimatet talar för en låg riskökning för diabetes efter planerat kejsarsnitt (RR 1,11), men denna riskökning fanns inte i subanalysen. Det kan vara klokt att ha ett försiktigt förhållningssätt till resultaten tills fler studier har bekräftat sambandet mellan kejsarsnitt och barndiabetes.

Vi inkluderade åtta studier rörande fetma eller övervikt hos barn födda med planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning [53] [54] [87] [91] [96] [98] [99] [100]. Det sammanvägda estimatet talar för en låg-måttlig riskökning för övervikt efter kejsarsnitt. Det bör dock beaktas att de ingående studierna skiljer sig åt vad gäller tid för uppföljning (1–11 år), och underliggande prevalenser (5 %– 35 %). Tills mer samlad evidens finns tillgänglig bör sambandet mellan kejsarsnitt och övervikt hos barnet tolkas med försiktighet.

Vad beträffar maginfluensa och inflammatorisk tarmsjukdom hittades enstaka studier men riskökningen från dessa studier bör konfirmeras med resultat från fler välgjorda studier.

Det finns kunskap om att bakteriefloran i tarmen hos barn som fötts genom ett kejsarsnitt är annorlunda än den hos dem som blivit födda vaginalt och att detta kvarstår en tid [127]. Detta skulle kunna påverka utvecklingen av immunsystemet. Det anges som förklaring till de riskökningar man sett i ovanstående studier.

Våra litteratursökningar fann inte evidens för att det fanns några samband mellan planerat kejsarsnitt och risk för rinit, eksem, celiaki, cancer, eller kognitiv förmåga hos barnen.

Sammanfattningsvis kan man säga att kunskapen om bakomliggande mekanismer till de beskrivna långtidseffekterna på barnen efter kejsarsnitt är mycket ofullständig.

9.1.6 Barnutfall vid nästa graviditet efter ett kejsarsnitt

Likaså kan man förvånas över att barnutfallet efter ett tidigare kejsarsnitt inte skiljer sig mer. Man skulle kunna tänka sig att både moderkaksproblem och bristning av livmodern skulle kunna ge ett sämre utfall för barnet. Förklaringen kan vara att dessa komplikationer trots allt är mycket sällsynta. Att man får fler barn med låg Apgar kan bero på att de kvinnor som genomgått kejsarsnitt är vaginala förstföderskor vid andra förlossningen och jämförs med vaginala omföderskor. Man vet att den första vaginala förlossningen alltid är besvärligare än de som kommer senare.

9.1.7 Resultat från studier med kvalitativ metodik

Syntesernas resultat visade en diskrepans mellan kvinnornas och personalens uppfattningar, upplevelser och erfarenheter. Om diskrepansen har sitt ursprung i bristande kommunikation eller bristande förståelse är okänt. Kvinnornas erfarenheter visade också att personalens hantering av kejsarsnittsönskemål kan skilja sig väsentligt, bland annat beroende på personalens egna attityder och uppfattningar.

De viktigaste resultaten kan sammanfattas i följande punkter:

  1. Det finns en diskrepans i synen på risk när kvinnors och vårdpersonalens utsagor jämförs.
  2. Kvinnor och vårdpersonal har olika syn på rätten att välja kejsarsnitt.
  3. Kvinnor upplever stöd när de får acceptans för sina önskemål om kejsarsnitt, personalen vill ge stöd i form av uppmuntran till vaginal födsel, tid för samtal, genom att visa kvinnan respekt men även motstånd till förlossningssätt som medför ökade hälsorisker.
  4. Vårdpersonalen anser att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser, begränsa möjligheten till uppföljning efter förlossningen och därmed leda till framtida önskemål om kejsarsnitt.

9.1.8 Diskrepans i synen på risk

I synteserna framkom det att kvinnor och personal diskuterade risker med olika förlossningssätt, utifrån ibland diametralt olika synsätt. Kvinnor ansåg vaginal födsel var förenat med större risker än kejsarsnitt, personalen framhöll i högre grad ökade risker med det senare. Bristande kommunikation och information om risker var ett problem som återfanns i båda synteserna. Överväganden mellan att bejaka kvinnans autonomi och de eventuella risker som valt förlossningssätt kan innebära, bildar ’vågskålar’ där det kan vara svårt att hitta en balans och en gemensam förståelse. Det uttrycks på ett belysande sätt i flera av de ingående artiklarna, och uttrycktes bland annat som att det innebär att möta kvinnors önskemål om kejsarsnitt med motstånd och respekt. Tidigare forskning från Norge har visat att när barnmorskor i samtalsstödsverksamhet utmanar kvinnors önskemål om kejsarsnitt och samtidigt ger dem verktyg att hantera sin rädsla så ändrar sig ofta kvinnorna i sina önskemål [130] [131]. Det finns också en inbyggd problematik i att diskutera risker. Evidens baseras alltid på det sammanlagda kunskapsläget i en fråga, där data ofta beskrivs på gruppnivå. Att kommunicera detta till den enskilda kvinnan kan därmed innebära avvägningar eftersom den enskilda kvinnan antingen drabbas hundraprocentigt eller inte alls av en risk eller en komplikation.

9.1.9 Rätten att välja kejsarsnitt

Rätten att välja kejsarsnitt avspeglas i syntesernas resultat som viktigt för kvinnorna men ifrågasattes av personalen, vilket kan vara ett uttryck för den asymmetri i maktbalans som föreligger mellan kvinnan och personalen, något som kan göra att kvinnan kan känna att hennes åsikter är betydelselösa och negligerade [132]. Trots att kvinnor i Sverige inte har någon laglig rätt att välja förlossningssätt så är det troligtvis få kvinnor som nekas kejsarsnitt, särskilt om de är förlossningsrädda [133]. Syntesen som fokuserade på kvinnors upplevelser visade att de upplever att de får stöd, vilket i deras ögon ofta innebär att de får det kejsarsnitt som de önskar. Syntesen som fokuserar på personalen visade också på aspekten av rättighet som berör att ta ett välgrundat beslut gällande förlossningssätt. Till exempel framhöll personalen sin professionella rättighet genom att vägra utföra operationer på friska kvinnor.

9.1.10 Stöd i samband med önskemål om kejsarsnitt

Olika syn på stöd visades tydligt i synteserna. Kvinnor upplevde ofta stöd från personalen och det är väl känt att attityder bland personal påverkar kvinnors val och önskemål [134].

Kvinnor önskade stöd för sina önskemål om kejsarsnitt men personalen ansåg att de hellre ville erbjuda kvinnor stöd i form av tid för diskussion och samtal, närvaro och förlossningsförberedelse. Många av personalen önskade ”omvända” kvinnor till att föredra vaginal födsel. Detta synsätt var grundat i den evidens personalen ansåg vara aktuell, där risker med kejsarsnitt utan medicinsk indikation ansågs betydligt högre än vid vaginal födsel.

Även om föreliggande arbete inte fokuserat på orsaker till önskemål om kejsarsnitt så visar tidigare studier att de vanligaste orsakerna är förlossningsrädsla och/eller en tidigare negativ förlossningsupplevelse vilket visas i flera systematiska översiktsartiklar [17] [135] [136]. Inga studier har hittills visat att förlossningsrädsla botas med hjälp av en operation, det krävs andra insatser för att göra kvinnor trygga inför sin förlossning. Många sådana insatser beslutas av den politiska majoriteten i olika regioner, vilket för förlossningsvården i högsta grad bidrar till ojämlikhet [137].

9.1.11 Hög arbetsbelastning orsakar önskemål om kejsarsnitt

I syntesen utifrån vårdpersonalens perspektiv så framkom att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser, begränsa möjligheten till uppföljning efter förlossningen och därmed leda till framtida önskemål om kejsarsnitt.

Även en tidigare publicerad systematisk litteraturöversikt av Kingdon och medarbetare från år 2018 beskriver att en hög arbetsbelastning med tidsbrist som följd medför minskad möjlighet för personalen att utföra sitt arbete med att minska antal kejsarsnitt utan medicinsk indikation [138]. Tidsbristen medför ett krav på att frigöra sängplatser för utökat patientintag och minskar personalens möjlighet att ge kontinuitet inom förlossningsvården samt att utveckla goda interprofessionella relationer. Socialstyrelsens rapport från år 2019 [6] visar på brister och stora variationer hur förlossningsvården organiseras där inte alltid finns utrymme att ge en individanpassad vård i samband med förlossning [139].

9.1.12 Diskrepans i synen på medicinsk indikation

De 13 inkluderade studierna undersöker uppfattningar, upplevelser och erfarenheter gällande kejsarsnitt utan medicinsk indikation utifrån kvinnornas och personalens perspektiv . Denna utvärdering inkluderar inte vilka kvinnornas orsaker till önskemålet är, eftersom detta får betraktas som välkänt [17] [18] [19].

I flera av de inkluderade studierna framkommer dock att kvinnorna ofta anser sig ha en medicinsk indikation, se syntesen för kvinnornas perspektiv, nivå 3-tema 2, nivå 2-tema 1: ”Kvinnorna ansåg sig ha välgrundade motiv och medicinska riskfaktorer för kejsarsnitt”. Exempel på detta inkluderar att det är vanligt med komplicerade förlossningar i släkten, en tidigare utdragen förlossning, tidigare akut kejsarsnitt, uppfattningen av att ha ett smalt bäcken, att man väntar ett stort barn, eller att man har diabetes [106] [112].

Vidare, hos personalen fanns det ” betydande variation i vad som ansågs vara absoluta indikationer för ingreppet. Vissa i personalen ansåg att förlossningsrädsla är en indikation för kejsarsnitt medan andra inte gjorde det.” [105] [110] [115] [117]. Se syntesen för personalens perspektiv, nivå 3-tema 3, nivå 2-tema 2.

Det innebär att utöver skillnader i syn på medicinsk indikation personal sinsemellan kan det föreligga en potentiellt ännu större skillnad i syn mellan kvinnan och personalen med avseende på vad som är en medicinsk indikation för kejsarsnitt, och vad som inte är det.

9.1.13 Kvinnors och vårdgivares syn på beslutet om kejsarsnitt

I synteserna framkom det att kvinnor ofta litade på personalen som utförde kejsarsnittet, men att de ibland kände sig ifrågasatta för sitt önskemål. Personalen var oroad över ökningen av frekvensen av kejsarsnitt. Denna oro baserades på kunskap om komplikationer, men de framhöll också att de själva var en del av problemet med att nu i större utsträckning besluta om kejsarsnitt som förlossningssätt. I debatten kring kvinnors rätt att välja förlossningssätt är det troligen vanligt att kvinnor följer råden från vårdgivare så den information som ges kring risker och fördelar med olika förlossningssätt behöver vara konkret och tydlig. Den kontext som vårdgivarna befinner sig i har också påverkan, både på hur vården utförs, organiseras och finansieras, vilket också framkom både i kvinnornas och i personalens utsagor. En nyligen publicerad översiktsartikel innehållande 55 vetenskapliga studier baserade på personalens syn på kvinnors rätt att välja kejsarsnitt, vilken visade att obstetriker var mer tillåtande än barnmorskor. Åsikten att kvinnor har rätt att själva välja förlossningssätt var också mer vanligt förekommande i länder med privat sjukvårdssystem, bland manliga vårdgivare och bland vårdgivare som själva föredrog kejsarsnitt [140].

Kvinnor med tidigare kejsarsnitt utgör en utsatt grupp. Historiskt har man arbetat efter devisen ’en gång kejsarsnitt, alltid kejsarsnitt’, men i nutid förväntas kvinnor kunna föda vaginalt efter ett tidigare kejsarsnitt om indikationen för det tidigare kejsarsnittet inte finns i aktuell graviditet. En Cochrane översiktsartikel om vaginal födsel efter ett tidigare kejsarsnitt (VBAC) omfattande tre studier med totalt 2 270 kvinnor, visade att 65 procent av kvinnorna som önskade VBAC fick det, och 97 procent av kvinnor som önskade ett kejsarsnitt fick som de ville [141].

9.1.14 Autonomi och asymmetri

För att ytterligare förstå komplexiteten i frågan om kejsarsnitt utan medicinsk indikation och den diskrepans som finns mellan kvinnornas och personalens attityder och upplevelser kan problematiken förklaras utifrån en modell som förklarar autonomi [142]. Modellen är utvecklad genom en konceptanalys när det gäller förståelse för kvinnors val av förlossningsplats.

Denna autonomimodell kan överföras när det gäller val av förlossningssätt (Figur 9.1). Inbäddad mellan koncepten ”Att inte skada” och ”Att ta ansvar för utfallet” kan problematiken diskuteras i termer av (i) Information, (ii) Kapacitet och (iii) Frihet. Information och kunskap om risker är viktigt innan beslut om förlossningssätt tas. Om ett förlossningssätt skulle innebära risker för barnet anser vissa att autonomin bör begränsas [143].

Figur 9.1 som visar Konceptanalys modell som förklarar autonomi i samband med förlossning. [142].

(i) Information ska erbjudas gravida kvinnor om tillgängliga valmöjligheter, risker och fördelar med olika förlossningssätt, men resultatet från synteserna visar att informationen om risker inte alltid går fram, negligeras eller minimeras. I båda synteserna framkom att information som inte var evidensbaserad kunde påverka kvinnor i olika riktningar och att information behövde ges i ett tidigt skede. En tidigare metaetnografisk studie baserat på 20 vetenskapliga artiklar om kvinnors upplevelser av vaginal förlossning efter kejsarsnitt (VBAC), visade resultatet att kvinnor som önskade föda vaginalt tog till sig all tillgänglig kunskap och utifrån kunskapsläget kunde de hantera risker med VBAC [144]. I syntesen diskuterades oftast frågan omvänt då kvinnor ansåg sig ha medicinska riskfaktorer fast personalen inte ansåg detsamma. Det framkom också att personal kunde känna frustration när de mötte krävande kvinnor. Oavsett önskemål så påverkar personalens attityder och ibland förvrängda information att kvinnor känner sig mindre stärkta [144]. Informationsbaserade beslutsunderlag skulle kunna vara till hjälp för kvinnor att bevara sin autonomi [145]. Även om effekten är liten av att använda ett beslutsunderlag [141] kan det möjligen minska konflikter i beslutsprocessen och även göra kvinnor bekanta med den terminologi som används i vården [146].

(ii) Kapacitet handlar om kvinnors förmåga att förstå och processa information. I patientrollen hamnar man lätt i ett underläge, men det är viktigt att veta att gravida kvinnor vanligtvis inte är sjuka utan är förmögna att kunna ta egna välgrundade beslut. Men det kan också finnas situationer när önskemål och val baseras på missförstånd eller felaktig information eller, som är vanligt förekommande när det gäller önskemål om kejsarsnitt, utifrån rädsla och ångest [147]. Det framkom i syntesen att kvinnor ibland införskaffade information från icke-medicinska källor. Hur väl förankrade dessa är i evidens är oklart.

(iii) Frihet att välja är en essentiell komponent av autonomi som kan manifesteras intern eller externt. Den yttre, externa, friheten kan begränsas av andra människor, lagar, regler och traditioner, den inre friheten kan begränsas av exempelvis ångest [142]. Icke desto mindre finns det etiska aspekter som hör till valfrihet. Å ena sidan är det viktigt att respektera kvinnors autonomi och samtidigt beakta hälsoaspekter för både den gravida och det ofödda barnet. Barnets rätt till det bästa förlossningssättet måste övervägas. Detta kan ställas i relation till några av resultaten i syntesen där kvinnor argumenterade att de ”äger sin kropp” och å andra sidan de risker som autonomi kan innebära för barnet.

I diskussion kring frågeställningen om hur önskemål om kejsarsnitt utan medicinsk indikation ska hanteras, finns en obesvarad fråga: Vem ansvarar för ”utfallet” när alla andra aspekter av autonomi har diskuterats? Kan vi hålla med synpunkterna i en ledare i the Lancet 2010 som menade att “kvinnor har rätt att välja hur och var de ska föda, men de har inte rätt att utsätta barnet för risk? ” [148]. Mer diskussion behövs, inte bara kring personlig och professionell autonomi men även inom etik, paternalism och de konsekvenser kvinnors och vårdgivares val och rekommendationer innebär.

9.2 Hälsoekonomiska resultataspekter

9.2.1 Identifierade hälsoekonomiska studier

I den systematiska översikten av hälsoekonomisk litteratur ingick tre studier som hade tillräckligt hög överförbarhet till svenska förhållanden, varav en gällde förstföderskor [120] och två gällde omföderskor med tidigare kejsarsnitt [122] [123]. Studierna som använde ett korttidsperspektiv fann att planerad vaginal förlossning kostade mindre och ledde till ökad livskvalitet under en period på 6 veckor. Vid ett livstidsperspektiv (där både komplikationer för kvinna och barn ingick) var resultaten beroende av population, kontext och inkluderade komplikationer. Studierna hade olika tidsperspektiv, täckte olika populationer, komplikationer och typer av kostnader, vilket betyder att resultaten inte går att sammanväga eller direkt kan jämföras med resultaten från vår hälsoekonomiska modell.

9.2.2 Hälsoekonomiska modellresultat för svenska förhållanden

Mot bakgrund av hur viktig den lokala kontexten är för resultaten, inte minst på detta område, konstruerade vi en hälsoekonomisk modell som baserades på data för komplikationer från den systematiska översikten, svenska registerdata och publicerade källor. I modellen ingår komplikationer för kvinna och barn utifrån planerat och faktiskt förlossningssätt, och analyserna täcker olika tidshorisonter. Kostnadsperspektivet omfattar direkta medicinska kostnader, mestadels med fokus på sjukhusvård, vilket speglar tillgängliga data från nationella register. Livskvalitetsförluster ingår för långtidskomplikationer, och är baserade på en fokuserad litteratursökning efter nyttovikter med strukturerade urvalskriterier. Studierna för nyttovikterna använder delvis olika metoder, och har inte kvalitetsgranskats.

Utöver spridningen kring de relativa riskerna för komplikationer föreligger osäkerheter kring framför allt nyttovikterna och varaktigheten av flera långtidskomplikationer. Vi har genomfört en rad känslighetsanalyser som testar osäkerheter i de ingående parametrarna och viktiga modellantaganden för att belysa påverkan på resultaten. Resultaten tyder på att i en svensk kontext är planerad vaginal förlossning genomgående kostnadsbesparande och medför somatiska hälsovinster på längre sikt jämfört med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation.

Enligt resultaten från den systematiska översikten av kvantitativa data minskade risken för ett antal komplikationer hos kvinnan vid planerat kejsarsnitt. I den hälsoekonomiska modellen vägs de positiva effekterna dock upp av andra komplikationsrisker som tilltar för kvinnan, samt ökade komplikationsrisker för barnet. När det gäller populationerna uppvisar omföderskor efter tidigare kejsarsnitt större kostnadsskillnader jämfört med förstföderskor på grund av en lägre andel akuta kejsarsnitt och efterföljande komplikationer vid planerad vaginal förlossning. Modellresultaten speglas även i resultaten av den mer avgränsade budgetpåverkansanalysen, som fokuserar på förändringar i sjukvårdskostnader under ett år.

Budgetpåverkansanalysen bygger på en approximering av antalet kejsarsnitt på moderns önskan utifrån nationellt tillgängliga siffror. Statistiken är behäftad med osäkerheter, och vi har sökt göra konservativa skattningar av populationen för rapportens frågeställning. Om man exempelvis skulle utgå ifrån andelen kejsarsnitt på moderns önskan i region Stockholm istället för riksgenomsnittet (SoS rapport om kejsarsnitt från år 2019 [6]), skulle den årliga budgetpåverkan hos först- och omföderskor vara i storleksordningen 113–140 miljoner svenska kronor istället för 75–93 miljoner svenska kronor.

9.2.3 Fokus på somatiska konsekvenser

En viktig avgränsning i det här projektet är exklusionen av möjliga komplikationer vid olika förlossningssätt i form av psykisk ohälsa (3.2.1). Det innebär att vi inte har kunnat väga in psykologiska aspekter av olika förlossningssätt, som exempelvis traumatiska förlossningsupplevelser, i vår hälsoekonomiska modell. Värt att notera är att inga av de hälsoekonomiska studier som granskats i det här projektet har tagit med psykologiska aspekter i sina analyser heller.

Påverkan av denna avgränsning för resultaten är svår att bedöma. Olieman och kollegor [149] genomförde en systematisk översikt av effekten av planerat kejsarsnitt på moderns önskan på peripartum ångest och depression hos kvinnor med förlossningsrädsla, och fann endast tre studier av minst tillfredsställande kvalitet. Kvinnor som erhöll planerat kejsarsnitt hade högre depressionsvärden innan förlossningen än kvinnor som födde vaginalt [150]. Kvinnor som föredrog planerat kejsarsnitt, men födde vaginalt, hade signifikant högre nivåer av förlossningsrädsla, högre värden av ångest innan förlossningen samt högre grad av posttraumatiskt stressyndrom två månader efter förlossningen än kvinnor som inte hade ett sådant önskemål och födde vaginalt [150]. Dessutom visade post-hoc analyser att kvinnor vars önskemål om kejsarsnitt inte uppfylldes hade högre depressionsvärden efter förlossningen än kvinnor som inte önskade kejsarsnitt och födde vaginalt. Kvinnor som fick ett planerat kejsarsnitt hade däremot normala depressionsvärden efter förlossningen [149].

Detta talar för att det kan finnas psykologiska aspekter som påverkar den sammantagna effekten av planerat kejsarsnitt på moderns önskan jämfört med planerad vaginal förlossning och som skulle kunna öka nyttovinsten av ett planerat kejsarsnitt. Det går dock inte att uttala sig om den effektens storlek utifrån vår rapport. Man kan ha i beaktande att till exempel depression är kostsamt sett till behovet av vårdresurser och förlorad livskvalitet. I en svensk studie skattades kostnaden per patient med medelsvår depression i primärvården till omkring 53 000 svenska kronor per år [151]. När det gäller påverkan på livskvalitet, är depression förknippat med en nyttovikt på 0,44 (på en skala mellan 0=död och 1=full hälsa), vilket kan sättas i relation till en genomsnittlig nyttovikt på 0,87 för kvinnor mellan 30 och 39 år i normalbefolkningen [48].

9.3 Metoddiskussion – studier med kvantitativ metodik

9.3.1 Randomiserade studier

För att jämföra resultat av två olika behandlingar brukar man i medicinska sammanhang, om möjligt, välja att göra en randomiserad studie. Vid en sådan lottas deltagarna till olika behandlingar, vilket minskar risken för att resultaten snedvrids på grund av att de grupper som jämförts skiljer sig åt från början. Det är dock osannolikt att det skulle gå att använda en randomiserad design för att undersöka komplikationer i relation till planerat förlossningssätt i en lågriskgrupp. Förutom uppenbara etiska problem (att utföra en potentiellt skadlig intervention utan medicinsk indikation) så finns det avsevärda praktiska hinder. För det första finns det en stor risk att få kvinnor vill bli randomiserade till förlossningssätt. Det har till exempel gjorts en randomiserad multicenter studie [152] som gällde förlossningssätt vid sätesbjudning – från hela Norden rekryterades endast en kvinna (från Danmark). Vid en randomiserad studie är det således inte troligt att den grupp man inkluderat skulle bli representativ för hela den grupp av kvinnor som skulle kunna vara aktuella för ett planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Vidare är det utomordentligt svårt att dimensionera en randomiserad studie så att den skulle ha statistisk styrka att undersöka ovanliga utfall. Slutligen, men inte minst, skulle det vara näst intill omöjligt att studera långtidseffekter eftersom de kliniker som involverats i studien knappast skulle ha tid och möjlighet att vänta under lång tid för att få analyserbara resultat. I skrivande stund finns det ingen randomiserad studie där man randomiserat kvinnor utan medicinsk indikation till kejsarsnitt eller vaginal förlossning.

9.3.2 Registerstudier

Runt om i världen har det byggts upp medicinska födelseregister med detaljerad information om graviditet och förlossningar. I registren finns det ofta information om ålder, paritet, diagnoser, och andra detaljer. De nordiska registren är speciellt förnämliga eftersom de oftast även innehåller prospektivt insamlad information om moderns rökning och BMI i tidig graviditet. Med prospektivt insamlad information menas data som är inhämtad i tidig graviditet innan utfallet av graviditeten är känd. I vissa studier samlas dock data från graviditet och förlossning in retroaktivt, vilket kan resultera i att resultaten snedvrids för att uppgifterna från graviditet och förlossning färgats av förlossningsutfallet (s.k recall-bias). Vid tillförlitlighetsanalyserna har vi beaktat vilka möjliga snedvridande faktorer som har tagits hänsyn till, men även hur information om dessa har inhämtats.

De medicinska födelseregistren brukar oftast enbart innehålla information till dess att mamma och barn är utskrivna från förlossningssjukhuset. I födelseregistren går det således mestadels endast att undersöka komplikationer som inträffar direkt efter förlossningen/födelsen. För att fånga komplikationer som inträffar senare (ibland flera decennier senare) behövs annan information. Denna kan inhämtas via enkäter (se nedan) eller via andra register. I Sverige finns en uppsjö av kvalitetsregister att välja mellan för att få utfallsdata. Vanligast är det dock att använda Socialstyrelsens patientregister som innehåller datum och diagnoser för alla vårdtillfällen som sker vid specialistklinik i öppen eller sluten vård. Om utfallsinformation inhämtas på detta sätt finns det dock en liten risk att resultat snedvrids eftersom såväl diagnossättning som tillgång till sjukvård kan variera över tid och region.

9.3.3 Enkätstudier

Då det inte finns heltäckande nationella register med information om de utfall man önskar studera, så kan man behöva använda sig av enkäter framför allt när det gäller symtom. Fördelen med enkäter är att man ofta kan fånga mer detaljerad information, och även fånga tillstånd som inte kommer att synas i diagnosregister. Om svarsfrekvensen är god kan en enkätstudie ge tillförlitliga resultat. Är svarsfrekvensen låg går det däremot inte att dra några slutsatser om man inte är övertygad om att den grupp som har svarat är helt representativ för hela den grupp som man skickat ut enkäten till. I våra sammanställningar har vi enbart inkluderat enkätstudier om svarsfrekvensen ansetts vara acceptabel.

9.3.4 Generaliserbarhet

I den industrialiserade världen är kejsarsnitt en säker förlossningsmetod för både kvinna och barn. Så är det inte nödvändigtvis i utvecklingsländer. Det är därför osannolikt att resultat från studier baserade på kohorter i utvecklingsländer går att generalisera till svenska förhållanden. En annan sak som kan störa generaliserbarheten är i vilken mån förlossningssätt styrs av tillgång till sjukvård. I sjukvårdssystem med ojämlik vård kommer kvinnor som fött med planerat kejsarsnitt förmodligen tillhöra en priviligierad grupp, och denna klasstillhörighet kommer att avsevärt färga komplikationspanoramat efter förlossningen/födelsen, både på kort och lång sikt. I våra sammanställningar har vi exkluderat de studier som vi bedömt vara irrelevanta för svenska förhållanden.

9.3.5 Snedvridning (bias) av resultat på grund av samvarierande faktorer (confounders)

Om det finns en faktor som är associerad både med den exponering man utvärderar (t.ex. kejsarsnitt) och det utfall man studerar (t.ex. komplikationer hos kvinna och barn), så finns det en risk att resultaten har påverkats av faktorn i fråga. Man talar om snedvridning (bias) av resultaten på grund av faktorn (confoundern). Kvinnans ålder vid förlossning är till exempel en viktig faktor vid all reproduktionsepidemiologisk forskning (forskning kring graviditeter och utfall hos kvinna och barn). Det är välkänt att sannolikheten för att en graviditet avslutas med kejsarsnitt ökar med kvinnans ålder. Om det då finns ett välkänt samband mellan en viss komplikation och kvinnans ålder vid förlossning, så kommer sannolikt kvinnans ålder att vara en viktig confounder i en analys av sambandet mellan kejsarsnitt och risk för nämnda komplikation. Andra kända confounders vid denna typ av forskning är kvinnans paritet (antal tidigare födda barn), kvinnans BMI, rökning, kvinnans födelseland, och utbildningsnivå.

Vid litteraturgranskningen har vi värderat de olika studierna bland annat utifrån deras möjlighet att korrigera för de viktigaste snedvridande faktorerna. Vi har även beaktat att betydelsen av varje faktor varierar med de olika utfallen. Eftersom information om de nämnda, vanligaste faktorerna oftast är tillgängliga i registren och det finns statistiska metoder att korrigera för dessa, så utgör dessa inte några större problem. Vad som är allvarligare är de faktorer som är hittills okända, eller är subtila och inte går att fånga med registerdata. Då pratar man om kvarstående snedvridning (residual confounding). Ett sådant exempel kan till exempel utgöras av kvinnans ’oro’. Om kvinnor som har en större benägenhet att känna oro är överrepresenterade bland kvinnor som fått kejsarsnitt på eget önskemål, och dessa kvinnor också är mer benägna att söka vård på grund av oro för sina barns hälsa, då kan ett samband mellan kejsarsnitt och barnhälsa uppstå utan att det nödvändigtvis föreligger ett kausalsamband. Denna typ av confounding är utomordentligt svår att korrigera för. Medvetenhet om denna osäkerhet gör att alla resultat ska tolkas med försiktighet då misstanke uppkommit att en sådan typ av snedvridning är möjlig. Det är sällan en enskild confounder helt kan förklara ett observerat samband, men vid modesta riskökningar, till exempel kring 10 procent, så bör möjligheten beaktas. Det finns dock många undergrupper av confounding, och vissa typer kan orsaka även kraftigt förhöjda estimat av relativ risk. En särskilt besvärlig typ vid studier som gäller kejsarsnitt, indikations-bias, diskuteras senare.

9.3.6 Indikations-bias

Bedömning av utfall efter olika förlossningssätt försvåras av det faktum att det ofta finns en medicinsk anledning för en viss intervention. I Sverige fanns en klart medicinskt motiverad indikation för planerat kejsarsnitt för ungefär 2/3 av de planerade kejsarsnitten bland förstföderskor. Bland omföderskor var motsvarande andel ungefär 1/3 [6]. Om inte materialet rensas så att det enbart innehåller en lågriskpopulation (d.v.s enbart graviditeter där det inte föreligger någon medicinsk indikation för planerat kejsarsnitt) så riskerar man att få en högre andel riskgraviditeter i gruppen av planerade kejsarsnitt än i den planerat vaginala gruppen (en s.k. indikations-bias). Få studier har beaktat enbart lågriskpopulationer, och därför har vi oftast nödgats att inkludera studier även om en hög risk för nämnda indikations-bias föreligger. Vi har dock beaktat denna risk för snedvridning då vi har tolkat och vägt samman resultat från olika studier.

9.3.7 Jämförelsegrupper

Vårt uppdrag har gällt att utvärdera för- och nackdelar av kejsarsnitt på moderns önskan då inga medicinska indikationer för planerat kejsarsnitt föreligger. Det hade således varit naturligt att inkludera enbart de studier som studerat komplikationer efter planerat kejsarsnitt jämfört med planerad vaginal förlossning i en population av kvinnor som alla saknar indikation för planerat kejsarsnitt [153]. I litteraturen är det dock sällan jämförelsen görs mellan just dessa grupper. Ofta görs jämförelse mellan grupper baserat på faktiskt förlossningssätt, där referensgruppen mestadels består av alla vaginalförlösta. Referensgruppen blir därigenom inte helt rättvis eftersom den är rensad på de förlossningar som är så komplicerade att de avslutas med akut kejsarsnitt (ibland även rensade på förlossningar som avslutats med tång eller sugklocka). Studier som jämför planerat kejsarsnitt med vaginal förlossning kommer således att överskatta de relativa komplikationsriskerna efter planerat kejsarsnitt. I vissa, framför allt de studier som är baserade på äldre data, går det inte att skilja mellan planerade och akuta kejsarsnitt. För vissa typer av frågeställningar är distinktionen mellan akut och planerat kejsarsnitt essentiell, och för andra är den mindre viktig. För varje frågeställning och varje studie har vi därför bedömt om designen duger för en approximation av resultat till de frågeställningar vi har. Vi har dock följt dessa generella principer:

9.3.8 Sammanvägning av resultat

Även då man tycker att man har fått en god överblick av de risker och fördelar som ett planerat kejsarsnitt på moderns önskan skulle innebära för kvinnans och barnets hälsa, så fordras det stor noggrannhet och försiktighet då man ska sammanväga resultaten. Vad har resultatet av en hög relativ risk för ett allvarligt utfall för betydelse för den enskilda kvinnan eller barnet om den absoluta risken för utfallet är försumbar? Hur ska det resultatet vägas mot en låg riskökning för ett vanligt och relativt beskedligt utfall? Ett sätt att jämföra olika utfalls betydelse för den enskilda individen är att bestämma Number Needed to Treat (NNT) eller Number Needed to Harm (NNH) om interventionen ökar risk för utfallet i fråga. För att estimera NNH (= - NNT), så kalkylerar man först riskskillnaden (Risk differensen, RD) mellan den exponerade gruppen (t.ex. grupp med planerat kejsarsnitt) och den oexponerade gruppen (t.ex. planerat vaginal grupp). NNH kalkylerar man sedan genom NNH=1/RD.

På det viset kan man med resultaten i denna rapport estimera att man behöver utföra 139 kejsarsnitt för att slippa en prolapsoperation, vilket kan vägas mot att det å andra sidan ’behövs’ 141 kejsarsnitt för att ett barn ska få astma på grund av kejsarsnittet. Vidare talar resultaten för att 193 utförda kejsarsnitt gör att man åstadkommer en uterusruptur vid nästa förlossning, medan det för ett annat relativt allvarligt tillstånd, lungemboli, ’krävs’ 2 300 kejsarsnitt för att en kvinna ska drabbas på grund av kejsarsnittet. Detta trots att estimatet för den relativa risken (planerat kejsarsnitt jämfört mot planerat vaginal förlossning) var hög (RR=1.72). För ett relativt beskedligt utfall, nämligen behov av antibiotikabehandling inom fyra veckor ’behövs’ däremot endast 30 planerade kejsarsnitt för att en kvinna ska behöva behandlas på grund av kejsarsnittet. Med NNH och NNT som verktyg går det således, åtminstone teoretiskt, att väga olika resultat emot varandra för att se vilka resultat som har störst betydelse för den enskilda kvinnan. Man ska dock vara medveten om att medan estimat som Relativa Risker, Oddskvot, och Hazard Ratio är tämligen jämförbara mellan olika populationer och regioner eftersom de bygger på jämförelser inom populationerna, så beror NNH och NNT helt på de underliggande prevalenserna av de undersökta utfallen. NNH och NNT går således inte att översätta från en population till en annan om prevalenserna skiljer sig åt. Än mer komplicerat blir det om man vill beräkna NNH och NNT för långtidsutfall, eftersom prevalensen av nödvändighet förändras beroende på uppföljningstid.

9.3.9 Patientens eller sjukvårdens perspektiv

Slutligen behövs det några ord om skillnaden mellan patientens och sjukvårdens perspektiv. Av resultaten kan man utläsa att kvinnor som tidigare förlösts med kejsarsnitt har en nära 11-faldig riskökning för att placenta växer fast i livmoderväggen vid nästa graviditet (placenta accreta/percreta). Detta tillstånd kan vara livshotande för både kvinna och barn, men eftersom komplikationen är så pass ovanlig (3,2 per 10 000 kvinnor med tidigare kejsarsnitt) så är den absoluta risken försumbar för den enskilda kvinnan. I genomsnitt skulle det krävas närmare 3 500 kejsarsnitt för att en kvinna ska drabbas av placenta accreta/percreta på grund av det tidigare kejsarsnittet (NNH=3 500). För förlossningsvården är dock riskökningen en realitet. En fördubbling av kejsarsnittsfrekvensen kommer att medföra en fördubbling av dessa potentiellt livshotande krissituationer. Mot denna bakgrund är det förståeligt att förlossningspersonalens perspektiv kan skilja sig från patientens.

9.4 Metoddiskussion - studier med kvalitativ metodik

De två utförda synteserna belyste kvinnors och vårdpersonals perspektiv på förlossningssätt, med fokus på kejsarsnitt. Primärstudiernas syften varierade och innefattade (i) upplevelser och erfarenheter gällande önskemål om kejsarsnitt, (ii) uppfattningar om kejsarsnitt och vad som påverkar kejsarsnittsbeslutet samt (iii) beslutsprocessen om förlossningssätt efter tidigare genomgått kejsarsnitt.

Att de inkluderade studierna inte hade exakt samma frågeställning som denna översikts frågeställning medför en risk att vissa för oss relevanta perspektiv inte framkommer i studierna. Detta har vi hanterat inom ramen för vår bedömning av resultatens tillförlitlighet (domänen ”Tillräckliga data”). Materialet omfattar även 13 primärstudier med ett adekvat antal deltagare och ett rikt beskrivande material som möjliggjorde en analys fram till tema 3 nivå och en triangulering av de två synteserna.

Vi ser även vissa begränsningar i resultatens tillförlitlighet med avseende på överförbarhet/relevans. Fem av de 13 inkluderade primärstudierna utgick från hälso- och sjukvården i Sverige och Norge med skattefinansierad vård, där privata vårdaktörer inte är dominerande [105] [106] [110] [113] [114]. I länderna där övriga åtta studier var utförda (Storbritannien, Australien och Kanada) är det vanligare med privata vårdaktörer [107] [108] [109] [111] [112] [115] [116] [117]. Dessutom har en gravid kvinna i Sverige inte rätt att kräva ett kejsarsnitt, utan beslutet tas av en obstetriker. I andra länder har gravida kvinnor möjlighet att själva besluta om förlossningssätt. Vidare, i Sverige rekommenderas oftast vaginal förlossning om enbart ett tidigare genomgått kejsarsnitt föreligger och om inga riskfaktorer identifieras. I andra länder rekommenderas oftast ett nytt kejsarsnitt om en kvinna har genomgått ett sådant tidigare.

Sammantaget kan ovanstående faktorer innebära att den allmänna synen på kejsarsnitt skiljer sig något när man jämför Sverige med andra länder, och kanske också att incitamenten för att utföra kejsarsnitt ser något annorlunda ut.

Även dessa begränsningar (med avseende på överförbarhet/relevans) har vi hanterat inom ramen för vår bedömning av resultatens tillförlitlighet (domänen ”Relevans”). Trots olikheterna mellan länderna beskrivna ovan var upplevelserna i stort likartade oavsett vilket land som studierna genomfördes i, vilket stärker tillförlitligheten i våra resultat.

Elva av de inkluderade studierna bedömdes ha obetydliga eller mindre metodologiska brister [105] [106] [107] [108] [109] [111–116] och två bedömdes ha måttliga brister [110] [117]. Även detta bidrar till en god tillförlitlighet av våra resultat.

9.5 Hälsoekonomiska metodaspekter

9.5.1 Frågeställningens komplexitet

Som belysts i Faktaruta 9.1, föreligger ett antal utmaningar vid undersökningen av effekterna på detta område, som reproduceras i den hälsoekonomiska utvärderingen. En av dessa svårigheter är att forskningen på området generellt inte utgår ifrån en så kallad intention-to-treat-design, som jämför planerade förlossningssätt, utan istället oftast har studerat faktiska förlossningssätten. Det har gjorts försök i den hälsoekonomiska litteraturen att adressera detta problem genom statistiska analyser. I en studie från USA använde Gilbert och kollegor [154] så kallad propensity score matchning för att simulera en ITT-jämförelse för omföderskor med tidigare kejsarsnitt, vilket kräver tillgång till detaljerade data på patientnivå.

Oavsett frågeställning är modeller alltid en förenkling av en komplex och mångfacetterad verklighet. Modellers syfte är att ge en översiktlig illustration av olika val och deras konsekvenser, både gällande kostnader och effekter (i form av t.ex. kvalitetsjusterade levnadsår). Rapportens frågeställning är synnerligen komplex och har många dimensioner som inte har kunnat fångas i den hälsoekonomiska modellen. Vi har inte kunnat ta hänsyn till alla möjliga subpopulationer och komplikationer beroende på till exempel tidigare antal förlossningar, förlossningssätt, och tidigare komplikationer. En modell som tar hänsyn till faktiska data över antal graviditeter och komplikationer blir snabbt komplicerad (t.ex. [50]). Det är en avvägning mellan bland annat tillgängliga data och behovet av metodologisk transparens och kommunicerbarhet.

9.5.2 Långtidskomplikationer med stor påverkan

Den systematiska översikten har visat att risken för att utveckla prolaps eller urininkontinens ökar efter en vaginal förlossning jämfört med ett planerat kejsarsnitt. I den hälsoekonomiska modellen vägs förändringarna i kostnader och livskvalitet för dessa långtidskomplikationer ihop med effekterna av långtidskomplikationer där risken ökar efter ett planerat kejsarsnitt jämfört med en vaginal förlossning. Det betyder att antaganden kring prolaps och stressinkontinens har stor påverkan på resultaten. Framför allt prolaps är förknippat med reducerad livskvalitet och lång varaktighet. I modellen har vi bara inkluderat komplikationerna som behöver behandlas kirurgiskt för att undvika dubbelräkning med endast symtomgivande prolaps och urininkontinens. Inga årliga behandlingskostnader har inkluderats, dels på grund av brist på data, dels för att icke-kirurgisk behandling generellt är begränsad till bäckenbottenträning, behandling med östrogen eller ring, och bindor vid stressinkontinens. Vi har i vår modell genomfört känslighetsanalyser där en årlig behandlingskostnad på 4 000 svenska kronor antas för båda komplikationerna (motsvarande två läkarbesök i primärvården), vilket dock inte ändrade det övergripande resultatet att planerad vaginal förlossning medför lägre sjukvårdskostnader än planerat kejsarsnitt.

I en tidigare översikt av ekonomiska modeller som utvärderat planerad vaginal förlossning jämfört med planerat kejsarsnitt hos omföderskor med tidigare kejsarsnitt [163] har resultaten från modeller som inkluderat stressinkontinens varit blandade. Vissa studier fann att inklusionen av stressinkontinens minskade sannolikheten för att planerad vaginal förlossning var ett kostnadseffektivt alternativ, medan vissa inte fann att det påverkade resultaten avsevärt. I modellen som NICE publicerade år 2011 för förstföderskor ledde inklusionen av urininkontinens till att kostnadseffektiviteten ändrades till fördel för planerat kejsarsnitt; dock avsåg kostnaderna mestadels hygienåtgärder [120]. Prolaps, som i vår modell har en stor påverkan på resultaten, har inte förekommit i de hälsoekonomiska studierna som inkluderats i vår rapport och omnämndes inte heller i översikten av Rogers och kollegor [163].

9.5.3 Typer av kostnader

Den hälsoekonomiska modellen inkluderar endast direkta medicinska kostnader, eftersom den kvantitativa översikten fokuserade på de medicinska konsekvenserna av olika somatiska komplikationer. Förutom för långtidskomplikationer hos barn är i princip alla kostnader baserade på nationella registerdata från Sveriges Regioner och Kommuner (SKR) avseende vårdtillfällen för relevanta komplikationsdiagnoser. Det innebär att kostnaderna gäller sjukhusvård och att kostnader inom öppenvård eller på grund av nedsatt arbetsförmåga inte är medräknade. Känslighetsanalyser där årliga öppenvårdskostnader antas för komplikationer som minskar vid planerat kejsarsnitt indikerar dock att kostnader inom öppenvården troligen inte har någon större påverkan på resultaten.

En begränsning i data från SKR ligger i att det inte går att följa patienter över tid, vilket innebär att till exempel återinläggningar för samma underliggande komplikation efter utskrivning räknas som ett separat vårdtillfälle. Utan analyser baserade på patientnivådata är det inte möjligt att bedöma omfånget av den typen av felklassificering. Begränsningen borde dock innebära en möjlig underskattning av medelkostnaden för relevant komplikation.

Slutligen finns problemet med bristen av intention-to-treat-design på forskningsområdet även vid skattningen av kostnaden för förlossningssätt, där kostnaden för planerade kejsarsnitt tenderar att överskattas, och kostnaden för vaginala förlossningar underskattas på grund av att kostnader för beredskap (t.ex. operation, neonatalvård) tilldelas de patienter som faktiskt nyttjat resurserna [164]. Vi har i en känslighetsanalys (inte visad) satt kostnaderna för planerade kejsarsnitt och vaginala förlossningar till densamma, vilket är ett extremt antagande. Även om skillnaden i sammanvägda kostnader mellan de planerade förlossningssätten då blir mycket mindre, förblir det övergripande resultatet oförändrat. 

10. Överväganden för forskning

10.1 Studier med kvantitativ metodik (komplikationer)

Den kvantitativa delen av vår utvärdering visade att kejsarsnitt utan medicinsk indikation medför en ökad risk för både kvinnan och barnet för ett flertal förlossningskomplikationer, jämfört med vaginal förlossning. Detta innefattar komplikationer på både kort och lång sikt efter förlossningen. De absoluta riskökningarna oftast är låga och resultaten har oftast måttlig tillförlitlighet. Det behövs dock ytterligare forskning på sådana barnkomplikationer som bara förekommer vid vaginal förlossning såsom skuldersdystoci och plexusskador. Vi anser att ytterligare forskning också är motiverad på långtidskomplikationer för barnet i form av väldesignade studier med lågrisk mammor och graviditeter med fokus på komplikationer där vi endast kom fram till låg tillförlitlighet såsom födoämnesallergi och inflammatorisk tarmsjukdom. Även ytterligare studier för andra långtidskomplikationer inklusive psykologiska aspekter skulle vara av värde speciellt där långtidskomplikationer kan förväntas medföra betydande livskvalitéförluster. För att förbättra kvaliteten på framtida studier är det önskvärt att öka användningen av lämpliga diagnoskoder för kejsarsnitt på kvinnans önskemål.

10.2 Studier med kvalitativ metodik

Av de 13 inkluderade studierna är fem studier från länder med liknande sjukvårdsorganisation och lagstiftning som Sverige [105] [106] [110] [113] [114]. Fler svenska och nordiska studier skulle göra det möjligt att ytterligare fylla på med kunskap inom området och överbrygga glappet i överförbarhet till svenska förhållanden. Flera av de inkluderade studierna hade delvis annorlunda syften än denna översikts syfte. Fler studier, som inkluderar kvinnor med önskemål om kejsarsnitt samt personal som möter dessa önskemål, vore värdefullt.

10.3 Hälsoekonomi

Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv finns det ett behov av information om kostnader ur ett bredare sjukvårds- och samhällsperspektiv, där också behandlingar inom öppenvården och effekter på produktionsbortfall (t.ex. på grund av sjukskrivning) ingår. Särskilt för korttidskomplikationer hos kvinnan saknas information om kostnader för behandling i öppenvården. Eftersom kostnader är kontextberoende, vore det värdefullt med data för svenska förhållanden. Det behövs även mer forskning kring livskvalitetsvikter för flera av långtidskomplikationerna, till exempel sammanväxningar, tarmvred och födoämnesallergi. Slutligen vore det av intresse och vikt att undersöka effekten av olika förlossningssätt på psykologiska aspekter, och hur dessa i sin tur påverkar kostnadseffektiviteten.

11. Övervägande för policy och praktik

11.1 Resultat från studier med kvantitativ metodik

Denna utvärdering visar att det finns riskökningar för barnet på både kort och lång sikt med ett planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Detta resultat får dock inte tolkas som att ribban ska höjas för att planera och utföra kejsarsnitt där det finns en indikation bakom.

Praxisundersökningen visade att förlossningsklinikerna i landet till stora delar saknar skrivna riktlinjer för indikation för planerade kejsarsnitt, vilket medför att praxis varierar i hög grad mellan förlossningskliniker och regioner och därmed också frekvensen planerade kejsarsnitt och planerade snitt på kvinnans önskan. Klarare och enhetligare riktlinjer för förlossningsklinikerna för planerade kejsarsnitt bör därför eftersträvas i framtiden.

Man bör naturligtvis, efter noggrann information om riskerna med respektive förlossningssätt till kvinnan, försöka komma fram till konsensus mellan kvinnan och vårdgivaren om för henne lämpligaste förlossningssätt. Den betydande variationen mellan förlossningskliniker och regioner i frekvens planerade, på medicinsk indikation, men också önskade och genomförda kejsarsnitt är en orättvisa och etiskt problem som kan motverkas genom enhetligare riktlinjer i landet för att jämna ut skillnaderna.

Det är även önskvärt att öka användningen av lämpliga diagnoskoder för kejsarsnitt på kvinnans önskemål.

11.2 Resultat från studier med kvalitativ metodik

Vår utvärdering visar att kvinnor som önskar kejsarsnitt ofta uppfattar detta som ett säkert förlossningssätt och vaginal förlossning som osäkert, medan vårdpersonalens uppfattning är att om medicinsk indikation saknas är vaginal förlossning säkrare än kejsarsnitt (resultat från studier med kvalitativ metodik). Den visar också att det är svårt att dra sådana generella slutsatser (resultat från studier med kvantitativ metodik) där man, bland annat, ser olika typer av risker förknippade med olika förlossningssätt. Detta innebär att det finns tre viktiga budskap från vår utvärdering till vårdpersonal som möter kvinnor som önskar kejsarsnitt:

  1. Vårdpersonal kan behöva inhämta en grundlig och evidensbaserad kunskap om risker för olika förlossningssätt. Resultaten från denna utvärdering kan med fördel användas för detta ändamål.
  2. Vårdpersonal kan behöva förbereda sig på att möta kvinnorna utifrån kvinnornas ofta förutbestämda synsätt och uppfattningar. Kvinnorna anser ofta att a) de har en rättighet att få ett kejsarsnitt, om de så önskar b) kejsarsnitt är förknippat med mindre risk än med vaginal förlossning och c) de har en medicinsk indikation för sitt önskemål (trångt bäcken, har komplicerade förlossningar i släkten, med mera). Kvinnorna kan ofta behöva hjälp och stöd utifrån de synsätten och uppfattningarna.
  3. Vårdpersonal kan behöva vara ytterst tydliga och konkreta i dialogen med kvinnan kring fördelar och risker med kejsarsnitt.

Beslutsprocessen om kejsarsnitt utan medicinsk indikation är komplex och påverkar autonomin. Om beslutet överlåts helt till kvinnan kan resultatet bli att läkare tvingas till ingrepp där det finns evidens för att detta försämrar barnets hälsa. Kejsarsnitt kan skada men kan även vara räddningen. Om beslutet enbart sker utifrån personalens preferenser kan kvinnans autonomi ifrågasättas och kan äventyra den valfrihet och individualiserad vård som eftersträvas i hälso- och sjukvården.

Tidigare systematiska översikter har visat att den vanligaste orsaken till att kvinnor önskar ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation är förlossningsrädsla. Förlossningsrädda kvinnor behöver professionellt och individanpassat stöd. Behandling av förlossningsrädsla i form av samtalsstöd erbjuds vid samtliga kliniker i Sverige, men har föga inverkan på kejsarsnittsfrekvensen [155]. Däremot kan exempelvis vård av känd barnmorska genom vårdkedjan skapa den trygghet som förlossningsrädda kvinnor behöver [156–162]. Sådana evidensbaserade stödinsatser beslutas av den politiska majoriteten i vissa av landets regioner, men inte alla, vilket i sin tur kan bidra till en ojämlik vård. Lagen om likvärdig vård, valfrihet och individualiserad vård samt principen om vård på rätt nivå bör ligga till grund för beslut om evidensbaserad vård. Nationella riktlinjer för förlossningsvården skulle kunna vara ett verktyg för att minska ojämlikhet i vården [137].

Vår utvärdering visar även att det finns en variation bland vårdpersonalen med avseende på vad som är en medicinsk indikation för kejsarsnitt och vad som inte är det. Bland annat anser en del av vårdpersonalen att förlossningsrädsla är en indikation för kejsarsnitt, medan andra inte anser det. Nationell konsensus kring vad som är medicinska/obstetriska indikationer för kejsarsnitt vore önskvärt.

Utvärderingen visar även att vårdpersonalen anser att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården orsakar framtida önskemål om kejsarsnitt, genom att en hög arbetsbelastning kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser och begränsa möjligheten till att kvinnor får uppföljning efter förlossningen. Denna syn på kausalitet behöver övervägas av berörda beslutsfattare vid prioriteringar och resursplanering av såväl mödravård som förlossningsvård i Sverige.

12. Medverkande

12.1 Projektgrupp

12.1.1 Sakkunniga

Sakkunniga etik

12.1.2 Kansli

12.1.3 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

12.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

12.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

12.1.6 SBU:s nämnd

13. Ordförklaringar och förkortningar

ARR Adjusted risk ratio, Riskkvot justerad för potentiella förväxlingsfaktorer.
Bias, snedvridning, systematiskt fel Ett resultatfel i forskningsprocessen som uppstått i en studies upplägg, genomförande, effektbedömning, publikation eller annan hantering av resultaten, och som inte beror på slumpen.
BMI Body Mass Index.
Confounder, förväxlingsfaktor, störfaktor Faktor som är kopplad till både en intervention (eller exponering eller omständighet) och effekt, och som därför antingen kan dölja specifika samband mellan exponering och effekt eller skapa skenbara samband mellan exponering och effekt.
CS Caesarean section.
Evidens Bevis för att ett visst förhållande gäller.
GRADE Internationellt utarbetat system för att bland annat göra en strukturerad bedömning av evidensgraden hos varje sammanvägt delresultat i en systematisk litteraturöversikt.
Gestationsålder. Det nyfödda barnets gestationsålder i veckor.
HR Hazard ratio, Hazardkvot.
ICD-10 Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning.
Inklusionskriterier Villkor som ska vara uppfyllda för de studier som granskas.
IRR Incidence rate ratio. Kvot mellan incidensfrekvenser.
ITT Intention-to-treat.
Kohortstudie Studie som gäller en grupp personer som utgör en kohort, det vill säga har vissa definierade egenskaper gemensamt, exempelvis alla personer som under en viss tidsperiod behandlats för en viss sjukdom.
Konfidensinvervall (KI) Osäkerhetsintervall för en statistisk skattning. Konfidensintervallet förväntas vid upprepade statistiska tester innehålla det sanna värdet i en i förväg vald andel av fallen. Ofta väljs 95 %.
Kontrollgrupp Deltagargrupp i en klinisk prövning som endera får ingen, förmodat overksam eller sedvanlig behandling.
Kostnadseffektivitetsanalys Hälsoekonomisk analysmetod där kostnader och effekter av två eller fler insatser jämförs och vars resultat presenteras som en inkrementell kostnadseffektkvot (ICER).
Kvalitativ studie Studie som inte i första hand besvarar frågor genom siffermässiga resultat utan som tolkar händelser och utvecklar begreppsmässiga strukturer.
Kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) Mått på hälsa som väger samman livslängd och hälsorelaterad livskvalitet.
MD Mean difference, medelvärdesskillnad.
Metaanalys Statistisk analysmetod för att väga samman resultat från primärstudier av samma diagnosmetod, behandling eller intervention.
NNH Number needed to harm. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att orsaka ett fall av utfallsmåttet, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning.
NNT Number Needed to Treat. Antal individer som behöver genomgå ett kejsarsnitt för att en individ inte ska drabbas, jämfört med om de individerna hade genomgått en vaginal förlossning. Ju högre värde desto mindre absolut riskminskning och ovanligare komplikation.
NRSI Non-randomised study of intervention, icke-randomiserad interventionsstudie.
N.S. Non significant, inte statistiskt signifikant.
OR, Odds ratio Odds kvot. Kvoten mellan två odds. Odds exponerade/icke exponerade bland personer med viss sjukdom dividerat med motsvarande odds bland friska. Oddskvoten ger en uppfattning om hur starkt sambandet är mellan exponeringen och sjukdomen. Oddskvot kan också användas som (ungefärlig) ersättning för riskkvot.
Primärstudier Studie där data först samlas in och analyseras.
Randomiserad studie Deltagarna slumpas till experimentell intervention eller till kontroll (t.ex. ingen åtgärd).
RCT-studier Randomiserade kontrollerade studier.
Relativ risk Kvot där risken för en komplikation efter planerat kejsarsnitt divideras med risken för samma komplikation efter vaginal förlossning. En relativ risk på 0,8 betyder approximativt en relativ riskminskning med 20 % och en relativ risk på 1,2 betyder approximativt en relativ riskökning med 20 %.
Relevans Uppfyller de uppställda inklusionskriterierna.
Riskfaktor Egenskap eller förhållande som indikerar ökad risk för att en person ska få en eller flera sjukdomar.
Riskskillnad Absolut mått på skillnader i risk.
Sammanväxningar Vävnad som binder ihop organ, eller som binder organ till bukväggen. Detta kan ge upphov till avsevärt skiftande konsekvenser, alltifrån att individen inte upplever några besvär alls till mer allvarliga händelser såsom infertilitet eller tarmstopp.
Signifikant Ett statistiskt mått på om en observation beror på slump eller inte.
Systematisk översikt Sammanställning av resultat från vetenskapliga undersökningar som med systematiska och tydligt beskrivna metoder har identifierats, valts ut och bedömts kritiskt och som avser en specifikt formulerad forskningsfråga.
Tillförlitlighet Giltigheten hos ett systematiskt sökt, relevans- och kvalitetsgranskat och sammanvägt forskningsresultat (evidens) bedömt utifrån:
  • hur stor risken är för systematiska fel i studierna (engelska: bias, snedvridning),
  • hur mycket studierna motsäger varandra (engelska: inconsistency, bristande samstämmighet),
  • i vilken grad som de studerade förhållandena skiljer sig från den aktuella frågan (engelska: indirectness, bristande överförbarhet),
  • hur stor den statistiska osäkerheten är (engelska: imprecision, bristande precision) samt
  • hur stor risken är för snedvriden publicering av studier och resultat (engelska: publication bias).

14. Referenser

  1. Medicinska födelseregistret.: Socialstyrelsen,. [accessed Oct 3 2021]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/register/alla-register/medicinska-fodelseregistret/.
  2. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.b2535.
  3. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. [accessed Sep 20 2021]. Available from: https://www.sbu.se/metodbok.
  4. GRADE. The GRADE working group. [accessed April 27 2021]. Available from: https://www.gradeworkinggroup.org/.
  5. GRADE-CERQual. The GRADE-CERQual Project Group. [accessed Sep 20 2021]. Available from: https://www.cerqual.org/.
  6. Kejsarsnitt i Sverige 2008-2017. Kriterier som styr beslut om förlossningssätt, samt kartläggning av komplikationer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019. [accessed Sep 20 2021]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-12-6529.pdf.
  7. SBU. Etiska aspekter på insatser inom hälso- och sjukvården. En vägledning för att identifiera relevanta etiska aspekter. In: Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. [accessed 27 April 2021]. Available from: https://www.sbu.se/globalassets/ebm/etiska_aspekter_halso_sjukvarden.pdf.
  8. Wiklund I, Malata AM, Cheung NF, Cadee F. Appropriate use of caesarean section globally requires a different approach. Lancet. 2018;392(10155):1288-9. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32325-0.
  9. Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan. Rapport 2011:09 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer. Stockholm: Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG); 2011. [accessed Sep 20 2021]. Available from: https://www.sfog.se/media/336234/nationella-indikationer-kejsarsnitt-moderns-onskan.pdf.
  10. Gunnervik C, Josefsson A, Sydsjö A, Sydsjö G. Attitudes towards mode of birth among Swedish midwives. Midwifery. 2010;26(1):38-44. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2008.04.006.
  11. Gunnervik C, Sydsjö G, Sydsjö A, Selling KE, Josefsson A. Attitudes towards cesarean section in a nationwide sample of obstetricians and gynecologists. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(4):438-44. Available from: https://doi.org/10.1080/00016340802001711.
  12. Rätten att välja kejsarsnitt. Privat medlemsgrupp på Facebook. [accessed Sep 20 2021]. Available from: https://www.facebook.com/groups/408540175823586/.
  13. Vi kräver en lex Rasha. 288 debattörer: Låt inte fler kvinnor dö när de föder barn. Stockholm: Aftonbladet; 2019. [accessed Sep 20 2021]. Available from: https://www.aftonbladet.se/debatt/a/mRpw1g/vi-kraver-en-lex-rasha.
  14. Judgement Montgomery (Appellant) v Lanarkshire Health Board (Respondent) (Scotland). 2015 SCLR 315. United Kingdom Supreme Court. [accessed Sep 20 2021]. Available from: http://www.bailii.org/uk/cases/UKSC/2015/11.html.
  15. Caesarean birth overview. London: NICE National Institute for Health and Care Excellence. [accessed Aug 30 2021]. Available from: http://pathways.nice.org.uk/pathways/caesarean-section
  16. Romanis EC. Why the Elective Caesarean Lottery is Ethically Impermissible. Health Care Anal. 2019;27(4):249-68. Available from: https://doi.org/10.1007/s10728-019-00370-0.
  17. Jenabi E, Khazaei S, Bashirian S, Aghababaei S, Matinnia N. Reasons for elective cesarean section on maternal request: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(22):3867-72. Available from: https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1587407.
  18. Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women's fear of childbirth and preference for cesarean section - A cross-sectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(7):807-13. Available from: https://doi.org/10.1080/00016340902998436.
  19. Yildiz PD, Ayers S, Phillips L. The prevalence of posttraumatic stress disorder in pregnancy and after birth: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2017;208:634-45. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.10.009.
  20. Sydsjö G, Möller L, Lilliecreutz C, Bladh M, Andolf E, Josefsson A. Psychiatric illness in women requesting caesarean section. BJOG. 2015;122(3):351-8. Available from: https://doi.org/10.1111/1471-0528.12714.
  21. Betran AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gulmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016;11(2):e0148343. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148343.
  22. Rayyan QCRI. [Available from: https://rayyan.qcri.org/welcome.
  23. Thomas J, Harden A. Methods for the thematic synthesis of qualitative research in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2008;8:45. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2288-8-45.
  24. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets allmänna råd. TLVAR 2017. Stockholm: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV); 2017. [accessed Oct 26 2021]. Available from: https://www.tlv.se/download/18.467926b615d084471ac3230c/1510316374332/TLVAR_2017_1.pdf.
  25. Boyle SE, Jones GL, Walters SJ. Physical activity, quality of life, weight status and diet in adolescents. Qual Life Res. 2010;19(7):943-54. Available from: https://doi.org/10.1007/s11136-010-9659-8.
  26. Doring N, de Munter J, Rasmussen F. The associations between overweight, weight change and health related quality of life: Longitudinal data from the Stockholm Public Health Cohort 2002-2010. Prev Med. 2015;75:12-7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.03.007.
  27. John J, Wolfenstetter SB, Wenig CM. An economic perspective on childhood obesity: recent findings on cost of illness and cost effectiveness of interventions. Nutrition. 2012;28(9):829-39. Available from: https://doi.org/10.1016/j.nut.2011.11.016.
  28. Nationella KPP-principer, version 4. Kostnad per Patient. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner (SKR); 2020. [accessed Oct 26 2021]. Available from: https://webbutik.skr.se/bilder/artiklar/pdf/7585-881-4.pdf.
  29. Prislista för utomlänsvård samt för EU/EES och Schweiz 2021. Stockholm: Karolinska Universitetssjukhuset och Region Stockholm; 2021. [accessed Dec 18 2021]. Available from: https://www.regionstockholm.se/globalassets/5.-politik/politiska-organ/samverkansnamnden-sthlm-gotland/2021/prislistor-2021/bilaga-2-karolinska-universitetssjukhuset-2021.pdf.
  30. Geller EJ, Wu JM, Jannelli ML, Nguyen TV, Visco AG. Neonatal outcomes associated with planned vaginal versus planned primary cesarean delivery. J Perinatol. 2010;30(4):258-64. Available from: https://doi.org/10.1038/jp.2009.150.
  31. Socialstyrelsen. Stockholm. [accessed Dec 17 2021]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/drg/viktlistor/.
  32. Jansson SA, Rönmark E, Forsberg B, Löfgren C, Lindberg A, Lundbäck B. The economic consequences of asthma among adults in Sweden. Respir Med. 2007;101(11):2263-70. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2007.06.029.
  33. Fox M, Mugford M, Voordouw J, Cornelisse-Vermaat J, Antonides G, de la Hoz Caballer B, et al. Health sector costs of self-reported food allergy in Europe: a patient-based cost of illness study. Eur J Public Health. 2013;23(5):757-62. Available from: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckt010.
  34. Khalili H, Everhov AH, Halfvarson J, Ludvigsson JF, Askling J, Myrelid P, et al. Healthcare use, work loss and total costs in incident and prevalent Crohn's disease and ulcerative colitis: results from a nationwide study in Sweden. Aliment Pharmacol Ther. 2020;52(4):655-68. Available from: https://doi.org/10.1111/apt.15889.
  35. Tiberg I, Lindgren B, Carlsson A, Hallström I. Cost-effectiveness and cost-utility analyses of hospital-based home care compared to hospital-based care for children diagnosed with type 1 diabetes; a randomised controlled trial; results after two years' follow-up. BMC Pediatr. 2016;16:94. Available from: https://doi.org/10.1186/s12887-016-0632-8.
  36. Kuhlmann A, Schmidt T, Treskova M, Lopez-Bastida J, Linertova R, Oliva-Moreno J, et al. Social/economic costs and health-related quality of life in patients with juvenile idiopathic arthritis in Europe. Eur J Health Econ. 2016;17 Suppl 1:79-87. Available from: https://doi.org/10.1007/s10198-016-0786-1.
  37. Arber M, Garcia S, Veale T, Edwards M, Shaw A, Glanville JM. Performance of Ovid Medline Search Filters to Identify Health State Utility Studies. Int J Technol Assess Health Care. 2017;33(4):472-80. Available from: https://doi.org/10.1017/S0266462317000897.
  38. Jensen CC, Prasad LM, Abcarian H. Cost-effectiveness of laparoscopic vs open resection for colon and rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2012;55(10):1017-23. Available from: https://doi.org/10.1097/DCR.0b013e3182656898.
  39. Manca A, Sculpher MJ, Ward K, Hilton P. A cost-utility analysis of tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence. BJOG. 2003;110(3):255-62. Available from: https://doi.org/10.1046/j.1471-0528.2003.02215.x.
  40. Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, et al. Multicenter, Prospective, Longitudinal Study of the Recurrence, Surgical Site Infection, and Quality of Life After Contaminated Ventral Hernia Repair Using Biosynthetic Absorbable Mesh: The COBRA Study. Ann Surg. 2017;265(1):205-11. Available from: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001601.
  41. van der Wal JB, Iordens GI, Vrijland WW, van Veen RN, Lange J, Jeekel J. Adhesion prevention during laparotomy: long-term follow-up of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2011;253(6):1118-21. Available from: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318217e99c.
  42. Glazener C, Breeman S, Elders A, Hemming C, Cooper K, Freeman R, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of surgical options for the management of anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: two randomised controlled trials within a comprehensive cohort study - results from the PROSPECT Study. Health Technology Assessment (Winchester, England). 2016;20(95):1-452.
  43. Willems DC, Joore MA, Hendriks JJ, Wouters EF, Severens JL. Cost-effectiveness of a nurse-led telemonitoring intervention based on peak expiratory flow measurements in asthmatics: results of a randomised controlled trial. Cost Eff Resour Alloc. 2007;5:10. Available from: https://doi.org/10.1186/1478-7547-5-10.
  44. Protudjer JL, Jansson SA, Östblom E, Arnlind MH, Bengtsson U, Dahlen SE, et al. Health-related quality of life in children with objectively diagnosed staple food allergy assessed with a disease-specific questionnaire. Acta Paediatr. 2015;104(10):1047-54. Available from: https://doi.org/10.1111/apa.13044.
  45. Huaman JW, Casellas F, Borruel N, Pelaez A, Torrejon A, Castells I, et al. Cutoff values of the Inflammatory Bowel Disease Questionnaire to predict a normal health related quality of life. J Crohns Colitis. 2010;4(6):637-41. Available from: https://doi.org/10.1016/j.crohns.2010.07.006.
  46. Lee JM, Rhee K, O'Grady M J, Basu A, Winn A, John P, et al. Health utilities for children and adults with type 1 diabetes. Med Care. 2011;49(10):924-31. Available from: https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318216592c.
  47. Epps H, Ginnelly L, Utley M, Southwood T, Gallivan S, Sculpher M, et al. Is hydrotherapy cost-effective? A randomised controlled trial of combined hydrotherapy programmes compared with physiotherapy land techniques in children with juvenile idiopathic arthritis. Health Technol Assess. 2005;9(39):iii-iv, ix-x, 1-59. Available from: https://doi.org/10.3310/hta9390.
  48. Burström K, Johannesson M, Diderichsen F. Health-related quality of life by disease and socio-economic group in the general population in Sweden. Health Policy. 2001;55(1):51-69. Available from: https://doi.org/10.1016/s0168-8510(00)00111-1.
  49. Åstrom M, Persson C, Linden-Boström M, Rolfson O, Burström K. Population health status based on the EQ-5D-Y-3L among adolescents in Sweden: Results by sociodemographic factors and self-reported comorbidity. Qual Life Res. 2018;27(11):2859-71. Available from: https://doi.org/10.1007/s11136-018-1985-2.
  50. Gilbert SA, Grobman WA, Landon MB, Varner MW, Wapner RJ, Sorokin Y, et al. Lifetime cost-effectiveness of trial of labor after cesarean in the United States. Value Health. 2013;16(6):953-64. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jval.2013.06.014.
  51. Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019. [accessed Dec 20 2021]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/graviditeter-forlossningar-och-nyfodda/.
  52. SBU. Etiska aspekter på insatser inom hälso- och sjukvården. En vägledning för att identifiera relevanta etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2021. [accessed Dec 16 2021]. Available from: https://www.sbu.se/globalassets/ebm/etiska_aspekter_halso_sjukvarden.pdf.
  53. Ahlqvist VH, Persson M, Magnusson C, Berglind D. Elective and nonelective cesarean section and obesity among young adult male offspring: A Swedish population-based cohort study. PLoS Med. 2019;16(12). Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002996.
  54. Tun HM, Bridgman SL, Chari R, Field CJ, Guttman DS, Becker AB, et al. Roles of Birth Mode and Infant Gut Microbiota in Intergenerational Transmission of Overweight and Obesity From Mother to Offspring. JAMA Pediatrics. 2018;172(4):368-77. Available from: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2017.5535.
  55. Komplikationer efter förlossning. Riskfaktorer för bristningar, samt direkta och långsiktiga komplikationer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. [accessed 13 dec 2021]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-5-20.pdf.
  56. Andolf E, Thorsell M, Klln K. Cesarean delivery and risk for postoperative adhesions and intestinal obstruction: A nested case-control study of the Swedish Medical Birth Registry. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(4):406.e1-.e6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.07.013.
  57. Larsson C, Källen K, Andolf E. Cesarean section and risk of pelvic organ prolapse: a nested case-control study. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):243.e1-.e4. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.11.028.
  58. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Risks of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgery in relation to mode of childbirth. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(1):70.e1-7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.08.034.
  59. Persson J, Wolner-Hanssen P, Rydhstroem H. Obstetric risk factors for stress urinary incontinence: a population-based study. Obstet Gynecol. 2000;96(3):440-5. Available from: https://doi.org/10.1016/s0029-7844(00)00950-9.
  60. Åkervall S, Al-Mukhtar Othman J, Molin M, Gyhagen M. Symptomatic pelvic organ prolapse in middle-aged women: a national matched cohort study on the influence of childbirth. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(4):356.e1-.e14. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.10.007.
  61. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S, Norwegian ES. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med. 2003;348(10):900-7. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa021788.
  62. Abenhaim HA, Tulandi T, Wilchesky M, Platt R, Spence AR, Czuzoj-Shulman N, et al. Effect of Cesarean Delivery on Long-term Risk of Small Bowel Obstruction. Obstet Gynecol. 2018;131(2):354-9. Available from: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002440.
  63. Schwarzman P, Paz Levy D, Walfisch A, Sergienko R, Bernstein EH, Sheiner E. Pelvic floor disorders following different delivery modes—a population-based cohort analysis. International Urogynecology Journal. 2020;31(3):505-11. Available from: https://doi.org/10.1007/s00192-019-04151-0.
  64. Kolås T, Saugstad OD, Daltveit AK, Nilsen ST, Oian P. Planned cesarean versus planned vaginal delivery at term: comparison of newborn infant outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(6):1538-43. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.05.005.
  65. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ. 2008;336(7635):85-7. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.39405.539282.BE.
  66. Norman M, Aberg K, Holmsten K, Weibel V, Ekeus C. Predicting Nonhemolytic Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2015;136(6):1087-94. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1542/peds.2015-2001.
  67. Carlsson Wallin M, Ekström P, Marsal K, Källén K. Apgar score and perinatal death after one previous caesarean delivery. BJOG. 2010;117(9):1088-97. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02614.x.
  68. Wood S, Ross S, Sauve R. Cesarean section and subsequent stillbirth, is confounding by indication responsible for the apparent association? An updated cohort analysis of a large perinatal database. PLoS One. 2015;10(9).
  69. Lassey SC, Robinson JN, Kaimal AJ, Little SE. Outcomes of Spontaneous Labor in Women Undergoing Trial of Labor after Cesarean as Compared with Nulliparous Women: A Retrospective Cohort Study. Am J Perinatol. 2018;35(9):852-7.
  70. Macharey G, Toijonen A, Hinnenberg P, Gissler M, Heinonen S, Ziller V. Term cesarean breech delivery in the first pregnancy is associated with an increased risk for maternal and neonatal morbidity in the subsequent delivery: a national cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2020;302(1):85-91. Available from: https://doi.org/10.1007/s00404-020-05575-6.
  71. Visser L, Slaager C, Kazemier BM, Rietveld AL, Oudijk MA, de Groot C, et al. Risk of preterm birth after prior term cesarean. BJOG. 2020;127(5):610-7. Available from: https://doi.org/10.1111/1471-0528.16083.
  72. Williams C, Fong R, Murray SM, Stock SJ. Caesarean birth and risk of subsequent preterm birth: a retrospective cohort study. BJOG. 2021;128(6):1020-8. Available from: https://doi.org/10.1111/1471-0528.16566.
  73. Almqvist C, Cnattingius S, Lichtenstein P, Lundholm C. The impact of birth mode of delivery on childhood asthma and allergic diseases--a sibling study. Clin Exp Allergy. 2012;42(9):1369-76. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1365-2222.2012.04021.x.
  74. Bråback L, Ekeus C, Lowe AJ, Hjern A. Confounding with familial determinants affects the association between mode of delivery and childhood asthma medication - a national cohort study. Allergy, Asthma, & Clinical Immunology : Official Journal of the Canadian Society of Allergy & Clinical Immunology. 2013;9(1):14. Available from: https://doi.org/10.1186/1710-1492-9-14.
  75. Håkansson S, Källén K. Caesarean section increases the risk of hospital care in childhood for asthma and gastroenteritis. Clin Exp Allergy. 2003;33(6):757-64. Available from: https://doi.org/10.1046/j.1365-2222.2003.01667.x.
  76. Khashan AS, Kenny LC, Lundholm C, Kearney PM, Gong T, Almqvist C. Mode of obstetrical delivery and type 1 diabetes: A sibling design study. Pediatrics. 2014;134(3):e806-e13. Available from: https://doi.org/10.1542/peds.2014-0819.
  77. Malmborg P, Bahmanyar S, Grahnquist L, Hildebrand H, Montgomery S. Cesarean section and the risk of pediatric crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(4):703-8. Available from: https://doi.org/10.1002/ibd.21741.
  78. Mitselou N, Hallberg J, Stephansson O, Almqvist C, Melén E, Ludvigsson JF. Cesarean delivery, preterm birth, and risk of food allergy: Nationwide Swedish cohort study of more than 1 million children. J Allergy Clin Immunol. 2018;142(5):1510-4.e2. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2018.06.044.
  79. Mitselou N, Hallberg J, Stephansson O, Almqvist C, Melén E, Ludvigsson JF. Adverse pregnancy outcomes and risk of later allergic rhinitis—Nationwide Swedish cohort study. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31(5):471-9. Available from: https://doi.org/10.1111/pai.13230.
  80. Andersen V, Möller S, Jensen PB, Møller FT, Green A. Caesarean delivery and risk of chronic inflammatory diseases (Inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, coeliac disease, and diabetes mellitus): A population based registry study of 2,699,479 births in Denmark during 1973–2016. Clin Epidemiol. 2020;12:287-93. Available from: https://doi.org/10.2147/CLEP.S229056.
  81. Clausen TD, Bergholt T, Eriksson F, Rasmussen S, Keiding N, Løkkegaard EC. Prelabor cesarean section and risk of childhood type 1 diabetes: A nationwide register-based cohort study. Epidemiology. 2016;27(4):547-55. Available from: https://doi.org/10.1097/EDE.0000000000000488.
  82. Dydensborg Sander S, Hansen AV, Stordal K, Andersen AN, Murray JA, Husby S. Mode of delivery is not associated with celiac disease. Clin Epidemiol. 2018;10:323-32. Available from: https://doi.org/10.2147/CLEP.S152168.
  83. Kristensen K, Henriksen L. Cesarean section and disease associated with immune function. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(2):587-90. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2015.07.040.
  84. Momen NC, Olsen J, Gissler M, Cnattingius S, Li J. Delivery by caesarean section and childhood cancer: A nationwide follow-up study in three countries. BJOG. 2014;121(11):1343-50. Available from: https://doi.org/10.1111/1471-0528.12667.
  85. Sevelsted A, Stokholm J, Bisgaard H. Risk of Asthma from Cesarean Delivery Depends on Membrane Rupture. J Pediatr. 2016;171:38-42e4. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2015.12.066.
  86. Alterman N, Kurinczuk JJ, Quigley MA. Caesarean section and severe upper and lower respiratory tract infections during infancy: Evidence from two UK cohorts. PLoS One. 2021;16(2 February). Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246832.
  87. Blustein J, Attina T, Liu M, Ryan AM, Cox LM, Blaser MJ, et al. Association of caesarean delivery with child adiposity from age 6 weeks to 15 years. Int J Obes. 2013;37(7):900-6. Available from: https://doi.org/10.1038/ijo.2013.49.
  88. Hanrahan M, McCarthy FP, O'Keeffe GW, Khashan AS. The association between caesarean section and cognitive ability in childhood. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2020;55(9):1231-40. Available from: https://doi.org/10.1007/s00127-019-01798-4.
  89. Richards M, Ferber J, Chen H, Swor E, Quesenberry CP, Li DK, et al. Caesarean delivery and the risk of atopic dermatitis in children. Clin Exp Allergy. 2020;50(7):805-14. Available from: https://doi.org/10.1111/cea.13668.
  90. Richards M, Ferber J, Li DK, Darrow LA. Cesarean delivery and the risk of allergic rhinitis in children. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2020;125(3):280-6.e5. Available from: https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.04.028.
  91. Sitarik AR, Havstad SL, Johnson CC, Jones K, Levin AM, Lynch SV, et al. Association between cesarean delivery types and obesity in preadolescence. Int J Obes. 2020;44(10):2023-34. Available from: https://doi.org/10.1038/s41366-020-00663-8.
  92. Begum M, Pilkington R, Chittleborough C, Lynch J, Penno M, Smithers L. Caesarean section and risk of type 1 diabetes: whole-of-population study. Diabet Med. 2019;36(12):1686-93. Available from: https://doi.org/10.1111/dme.14131.
  93. Moore HC, de Klerk N, Holt P, Richmond PC, Lehmann D. Hospitalisation for bronchiolitis in infants is more common after elective caesarean delivery. Arch Dis Child. 2012;97(5):410-4. Available from: https://doi.org/10.1136/archdischild-2011-300607.
  94. Keski-Nisula L, Karvonen A, Pfefferle PI, Renz H, Büchele G, Pekkanen J. Birth-related factors and doctor-diagnosed wheezing and allergic sensitization in early childhood. Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010;65(9):1116-25. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2009.02322.x.
  95. Korhonen P, Haataja P, Ojala R, Hirvonen M, Korppi M, Paassilta M, et al. Asthma and atopic dermatitis after early-, late-, and post-term birth. Pediatr Pulmonol. 2018;53(3):269-77. Available from: https://doi.org/10.1002/ppul.23942.
  96. Li H, Ye R, Pei L, Ren A, Zheng X, Liu J. Caesarean delivery, caesarean delivery on maternal request and childhood overweight: A Chinese birth cohort study of 181380 children. Pediatr Obes. 2014;9(1):10-6. Available from: https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2013.00151.x.
  97. Li HT, Ye RW, Pei LJ, Ren AG, Zheng XY, Liu JM. Cesarean delivery on maternal request and childhood intelligence: A cohort study. Chin Med J. 2011;124(23):3982-7. Available from: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2011.23.025.
  98. Masukume G, Khashan AS, Morton SMB, Baker PN, Kenny LC, McCarthy FP. Caesarean section delivery and childhood obesity in a British longitudinal cohort study. PLoS ONE [Electronic Resource]. 2019;14(10):e0223856. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0223856.
  99. Masukume G, McCarthy FP, Baker PN, Kenny LC, Morton SM, Murray DM, et al. Association between caesarean section delivery and obesity in childhood: a longitudinal cohort study in Ireland. BMJ Open. 2019;9(3):e025051. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025051.
  100. Masukume G, McCarthy FP, Russell J, Baker PN, Kenny LC, Morton SM, et al. Caesarean section delivery and childhood obesity: evidence from the growing up in New Zealand cohort. J Epidemiol Community Health. 2019;73(12):1063-70. Available from: https://doi.org/10.1136/jech-2019-212591.
  101. Tollånes MC, Moster D, Daltveit AK, Irgens LM. Cesarean Section and Risk of Severe Childhood Asthma: A Population-Based Cohort Study. J Pediatr. 2008;153(1):112-6.e1. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2008.01.029.
  102. Mitselou N, Hallberg J, Stephansson O, Almqvist C, Melen E, Ludvigsson JF. Adverse pregnancy outcomes and risk of later allergic rhinitis-Nationwide Swedish cohort study. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31:471-79. Available from: https://doi.org/10.1111/pai.13230.
  103. Kennedy HP, Grant J, Walton C, Sandall J. Elective caesarean delivery: a mixed method qualitative investigation. Midwifery. 2013;29(12):e138-44. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2012.12.008.
  104. Panda S, Daly D, Begley C, Karlström A, Larsson B, Back L, et al. Factors influencing decision-making for caesarean section in Sweden - a qualitative study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):377. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-018-2007-7.
  105. Eide KT, Bærøe K. How to reach trustworthy decisions for caesarean sections on maternal request: A call for beneficial power. J Med Ethics. 2020. Available from: https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106071.
  106. Eide KT, Morken NH, Baeroe K. Maternal reasons for requesting planned cesarean section in Norway: a qualitative study. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):102. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2250-6.
  107. Emmett CL, Shaw AR, Montgomery AA, Murphy DJ, Di Asg. Women's experience of decision making about mode of delivery after a previous caesarean section: the role of health professionals and information about health risks. BJOG. 2006;113(12):1438-45. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.01112.x.
  108. Fenwick J, Gamble J, Hauck Y. Reframing birth: a consequence of cesarean section. J Adv Nurs. 2006;56(2):121-30; discussion 31-2. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.03991_1.x.
  109. Fenwick J, Staff L, Gamble J, Creedy DK, Bayes S. Why do women request caesarean section in a normal, healthy first pregnancy? Midwifery. 2010;26(4):394-400. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2008.10.011.
  110. Karlström A, Engström-Olofsson R, Nystedt A, Thomas J, Hildingsson I. Swedish caregivers' attitudes towards caesarean section on maternal request. Women & Birth: Journal of the Australian College of Midwives. 2009;22(2):57-63. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wombi.2008.12.002.
  111. Kenyon SL, Johns N, Duggal S, Hewston R, Gale N. Improving the care pathway for women who request Caesarean section: an experience-based co-design study. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16(1):348. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-016-1134-2.
  112. McGrath P, Phillips E, Ray-Barruel G. Bioethics and birth: insights on risk decision-making for an elective caesarean after a prior caesarean delivery. Monash Bioeth Rev. 2009;28(3):22.1-19.
  113. Ramvi E, Tangerud M. Experiences of women who have a vaginal birth after requesting a cesarean section due to a fear of birth: a biographical, narrative, interpretative study. Nurs Health Sci. 2011;13(3):269-74. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1442-2018.2011.00614.x.
  114. Sahlin M, Carlander-Klint AK, Hildingsson I, Wiklund I. First-time mothers' wish for a planned caesarean section: deeply rooted emotions. Midwifery. 2013;29(5):447-52. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2012.02.009.
  115. Weaver JJ, Statham H, Richards M. Are there "unnecessary" cesarean sections? Perceptions of women and obstetricians about cesarean sections for nonclinical indications. Birth. 2007;34(1):32-41. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1523-536X.2006.00144.x.
  116. Kornelsen J, Hutton E, Munro S. Influences on decision making among primiparous women choosing elective caesarean section in the absence of medical indications: findings from a qualitative investigation. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada: JOGC. 2010;32(10):962-9. Available from: https://doi.org/10.1016/s1701-2163(16)34684-9.
  117. Kamal P, Dixon-Woods M, Kurinczuk JJ, Oppenheimer C, Squire P, Waugh J. Factors influencing repeat caesarean section: qualitative exploratory study of obstetricians' and midwives' accounts. BJOG. 2005;112(8):1054-60. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00647.x.
  118. Allen VM, O'Connell CM, Baskett TF. Cumulative economic implications of initial method of delivery. Obstet Gynecol. 2006;108(3 Pt 1):549-55. Available from: https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000228511.42529.a5.
  119. Allen VM, O'Connell CM, Farrell SA, Baskett TF. Economic implications of method of delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):192-7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2004.10.635.
  120. Caesarean section (NICE clinical guideline 132). London: The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2011. [accessed Oct 26 2021]. Available from: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/caesarean-section-nice-clinical-guideline-132/.
  121. Xu X, Ivy JS, Patel DA, Patel SN, Smith DG, Ransom SB, et al. Pelvic floor consequences of cesarean delivery on maternal request in women with a single birth: a cost-effectiveness analysis. J Womens Health. 2010;19(1):147-60. Available from: https://doi.org/10.1089/jwh.2009.1404.
  122. Fawsitt CG, Bourke J, Greene RA, Everard CM, Murphy A, Lutomski JE. At what price? A cost-effectiveness analysis comparing trial of labour after previous caesarean versus elective repeat caesarean delivery. PLoS ONE [Electronic Resource]. 2013;8(3):e58577. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0058577.
  123. Fobelets M, Beeckman K, Faron G, Daly D, Begley C, Putman K. Vaginal birth after caesarean versus elective repeat caesarean delivery after one previous caesarean section: a cost-effectiveness analysis in four European countries. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):92. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-018-1720-6.
  124. Arbets- och Referensgruppen för Hemostasrubbningar. Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi: SFOG; 2018 Rapport nr: 79. [accessed Dec 17 2021]. Available from: https://www.sfog.se/natupplaga/SFOG_nr79cdcc5acb-e759-4fab-834d-7953f6204054.pdf.
  125. SBU. Förlossningsbristningar – Diagnostik samt erfarenheter av bemötande och information. ISBN 978-91-88437-67-9. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2021 323. Available from: https://www.sbu.se/323.
  126. SBU. Analsfinkterskador vid förlossning. ISBN 978-91-85413-92-8. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016 249. Available from: www.sbu.se/249.
  127. Sandall J, Tribe RM, Avery L, Mola G, Visser GH, Homer CS, et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Lancet. 2018;392(10155):1349-57. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31930-5.
  128. Grobman WA, Lai Y, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, et al. Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2007;109(4):806-12. Available from: https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000259312.36053.02.
  129. Dy J, DeMeester S, Lipworth H, Barrett J. No. 382-Trial of Labour After Caesarean. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada: JOGC. 2019;41(7):992-1011. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.11.008.
  130. Halvorsen L, Nerum H, Sorlie T, Oian P. Does counsellor's attitude influence change in a request for a caesarean in women with fear of birth? Midwifery. 2010;26(1):45-52. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2008.04.011.
  131. Nerum H, Halvorsen L, Sorlie T, Oian P. Maternal request for cesarean section due to fear of birth: can it be changed through crisis-oriented counseling? Birth. 2006;33(3):221-8. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1523-536X.2006.00107.x.
  132. Giddens A, Sutton P. Sociologi. Lund: Studentlitteratur; 2014.
  133. Hildingsson I. How much influence do women in Sweden have on caesarean section? A follow-up study of women's preferences in early pregnancy. Midwifery. 2008;24(1):46-54. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2006.07.007.
  134. Habiba M, Kaminski M, Da Fre M, Marsal K, Bleker O, Librero J, et al. Caesarean section on request: a comparison of obstetricians' attitudes in eight European countries. BJOG. 2006;113(6):647-56. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.00933.x.
  135. Bt Maznin NL, Creedy DK. A comprehensive systematic review of factors influencing women's birthing preferences. JBI Libr Syst Rev. 2012;10(4):232-306. Available from: https://doi.org/10.11124/jbisrir-2012-46.
  136. O'Donovan C, O'Donovan J. Why do women request an elective cesarean delivery for non-medical reasons? A systematic review of the qualitative literature. Birth. 2018;45(2):109-19. Available from: https://doi.org/10.1111/birt.12319.
  137. Svenska Barnmorskeförbundet. Policydokument. Vårdformer. Stockholm; 2019. Available from: https://storage.googleapis.com/barnmorskeforbundet-se/uploads/2020/01/Policydokument-Vardformer-2019-Svenska-Barnmorskeforbundet.pdf.
  138. Kingdon C, Downe S, Betran AP. Non-clinical interventions to reduce unnecessary caesarean section targeted at organisations, facilities and systems: Systematic review of qualitative studies. PLoS One. 2018;13(9):e0203274. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203274.
  139. Stärk förlossningsvården och kvinnors hälsa. Slutredovisning av regeringsuppdrag om förlossningsvården och hälso- och sjukvård som rör kvinnors hälsa.: Socialstyrelsen; 2019. [accessed Oct 1 2021]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-12-6531.pdf.
  140. Loke AY, Davies L, Mak YW. Is it the decision of women to choose a cesarean section as the mode of birth? A review of literature on the views of stakeholders. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):286. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2440-2.
  141. Horey D, Kealy M, Davey MA, Small R, Crowther CA. Interventions for supporting pregnant women's decision-making about mode of birth after a caesarean. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD010041. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010041.pub2.
  142. Halfdansdottir B, Wilson ME, Hildingsson I, Olafsdottir OA, Smarason AK, Sveinsdottir H. Autonomy in place of birth: a concept analysis. Med Health Care Philos. 2015;18(4):591-600. Available from: https://doi.org/10.1007/s11019-015-9624-y.
  143. Beauchamp TL, Walters L. Ethical theory and bioethics. In: Contemporary issues in bioethics, 6th ed. Belmont: Wadsworth; 2003. p. 1-37.
  144. Keedle H, Schmied V, Burns E, Dahlen HG. The journey from pain to power: A meta-ethnography on women's experiences of vaginal birth after caesarean. Women & Birth: Journal of the Australian College of Midwives. 2018;31(1):69-79. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wombi.2017.06.008.
  145. Kennedy K, Adelson P, Fleet J, Steen M, McKellar L, Eckert M, et al. Shared decision aids in pregnancy care: A scoping review. Midwifery. 2020;81:102589. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2019.102589.
  146. Coxon K, Homer C, Bisits A, Sandall J, Bick DE. Reconceptualising risk in childbirth. Midwifery. 2016;38:1-5. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2016.05.012.
  147. Symon A, Winter C, Donnan PT, Kirkham M. Examining Autonomy's Boundaries: A Follow-up Review of Perinatal Mortality Cases in UK Independent Midwifery. Birth. 2010;37(4):280-7. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1523-536X.2010.00422.x.
  148. Home birth--proceed with caution. Lancet. 2010;376(9738):303. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61165-8.
  149. Olieman RM, Siemonsma F, Bartens MA, Garthus-Niegel S, Scheele F, Honig A. The effect of an elective cesarean section on maternal request on peripartum anxiety and depression in women with childbirth fear: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):195. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-017-1371-z.
  150. Garthus-Niegel S, von Soest T, Knoph C, Simonsen TB, Torgersen L, Eberhard-Gran M. The influence of women's preferences and actual mode of delivery on post-traumatic stress symptoms following childbirth: a population-based, longitudinal study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:191. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-191.
  151. Sobocki P, Ekman M, Agren H, Krakau I, Runeson B, Mårtensson B, et al. Resource use and costs associated with patients treated for depression in primary care. Eur J Health Econ. 2007;8(1):67-76. Available from: https://doi.org/10.1007/s10198-006-0008-3.
  152. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000;356(9239):1375-83. Available from: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(00)02840-3.
  153. NIH State-of-the-Science Conference Statement on Cesarean Delivery on Maternal Request. NIH Consens Sci Statements. 2006:1-29.
  154. Gilbert SA, Grobman WA, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, et al. Cost-effectiveness of trial of labor after previous cesarean in a minimally biased cohort. Am J Perinatol. 2013;30(1):11-20. Available from: https://doi.org/10.1055/s-0032-1333206.
  155. Larsson B, Karlström A, Rubertsson C, Ternström E, Ekdahl J, Segebladh B, et al. Birth preference in women undergoing treatment for childbirth fear: A randomised controlled trial. Women Birth. 2017;30(6):460-7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wombi.2017.04.004.
  156. Hildingsson I, Karlström A, Rubertsson C, Haines H. Women with fear of childbirth might benefit from having a known midwife during labour. Women & Birth: Journal of the Australian College of Midwives. 2019;32(1):58-63. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wombi.2018.04.014.
  157. Hildingsson I, Rubertsson C, Karlström A, Haines H. Caseload midwifery for women with fear of birth is a feasible option. Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives. 2018;16:50-5. Available from: https://doi.org/10.1016/j.srhc.2018.02.006.
  158. Hildingsson I, Rubertsson C, Karlström A, Haines H. A known midwife can make a difference for women with fear of childbirth- birth outcome and women's experiences of intrapartum care. Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives. 2019;21:33-8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.srhc.2019.06.004.
  159. Larsson B, Rubertsson C, Hildingsson I. A modified caseload midwifery model for women with fear of birth, women's and midwives' experiences: A qualitative study. Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives. 2020;24:100504. Available from: https://doi.org/10.1016/j.srhc.2020.100504.
  160. Lyberg A, Severinsson E. Fear of childbirth: mothers' experiences of team-midwifery care -- a follow-up study. Journal of Nursing Management (John Wiley & Sons, Inc). 2010;18(4):383-90. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1365-2834.2010.01103.x.
  161. Striebich S, Ayerle GM. Fear of childbirth (FOC): pregnant women's perceptions towards the impending hospital birth and coping resources - a reconstructive study. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2020;41(3):231-9. Available from: https://doi.org/10.1080/0167482X.2019.1657822.
  162. Sydsjö G, Blomberg M, Palmquist S, Angerbjörn L, Bladh M, Josefsson A. Effects of continuous midwifery labour support for women with severe fear of childbirth. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:115. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-015-0548-6
  163. Rogers AJ, Rogers NG, Kilgore ML, Subramaniam A, Harper LM. Economic Evaluations Comparing a Trial of Labor with an Elective Repeat Cesarean Delivery: A Systematic Review. Value Health. 2017;20(1):163-73. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jval.2016.08.738.
  164. Kejsarsnitt. Rapport nr 65. Stockholm: Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG); 2010. [accessed Oct 26 2021]. Available from: https://www.sfog.se/natupplaga/ARG6546953362-8e9e-4acd-bd5b-ff9f6415419d.pdf.

15. Bilagor

Till bilagorna