SBU Kommenterar
Publikation nr: 2021_02
Publicerad: 20 augusti 2021
Nedladdad: 3 februari 2023
Effekter av tolvstegsbehandling och korta insatser för att understödja deltagande i AA vid alkoholberoende

Innehåll

Inledning NNN
Bakgrund NNN
Kommenterad rapport NNN
SBU:s sammanfattning NNN
SBU:s kommentarer NNN
Sammanfattning av originalrapporten NNN
Om studierna i originalrapporten NNN
Resultat NNN
Originalrapportens slutsatser NNN
Behov av framtida forskning enligt originalrapporten NNN
SBU:s granskning av originalrapporten NNN
Lästips NNN
Referenser NNN
Projektgrupp, externa granskare NNN
Sakkunnig NNN
SBU NNN
Granskare NNN
Bindningar och jäv NNN

Observera att det är möjligt att ladda ner hela eller delar av en publikation. Denna pdf/utskrift behöver därför inte vara komplett. Hela publikationen och den senaste versionen hittar ni på www.sbu.se/2021_02

Effekter av tolvstegsbehandling och korta insatser för att understödja deltagande i AA vid alkoholberoende

Inledning

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt som jämfört effekter av tolvstegsbehandling och insatser för att understödja deltagande i Anonyma Alkoholister (AA) med andra behandlingsmetoder vid alkoholproblem1.

1. Den systematiska översikten har titeln Alcoholics Anonymous and other 12-step programs for alcohol use disorder”. För att undvika sammanblandning mellan de studerade insatserna och självhjälpsrörelsen AA används i den här SBU-kommentaren det sammanfattande begreppet tolvstegsbehandling och insatser för att understödja deltagande i AA.

Bakgrund

Skadligt bruk och beroende av alkohol är upphov till betydande sjukdomsbörda, funktionshinder och tidig död, särskilt i medel- och höginkomstländer [1]. Globalt dör omkring 3,3 miljoner människor varje år av alkoholrelaterade orsaker, vilket är ungefär tio gånger fler än dödligheten för alla illegala droger sammantaget. De ekonomiska konsekvenserna av alkoholmissbruk är mycket stora och inkluderar förlorad produktivitet, kriminalitet och ökat vårdutnyttjande [2]. I Sverige har kostnaderna beräknats till 103 miljarder kronor per år, varav vård och behandlingskostnader uppskattas till drygt 15 miljarder kronor [3].

För att möta problem till följd av skadligt bruk och beroende av alkohol har ett brett och varierat utbud av professionella behandlingsinsatser utvecklats. Därutöver finns ett antal frivilligorganisationer som utan ersättning erbjuder stöd för att förhindra återfall och stärka återhämtning. Den äldsta och internationellt överlägset största av dessa organisationer är Anonyma Alkoholister (Faktaruta 1).

Kommenterad rapport

Kelly JF, Humphreys K, Ferri M. Alcoholics Anonymous and other 12-step programs for alcohol use disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2020;3(3):Cd012880. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012880.pub2.

Publicerad: 2020-03-11
Senaste sökning: 2019-08-02

SBU:s sammanfattning

Enligt den systematiska översikten har tolvstegsbehandling lika god, och i vissa avseenden något bättre effekt än andra vanliga behandlingar vid skadligt alkoholbruk, såsom kognitiv beteendeterapi (KBT) och motivationshöjande behandling (MET). För utfallsmåttet kontinuerlig nykterhet visade manualbaserade insatser enligt tolvstegsmodellen bättre effekt än andra behandlingsinsatser upp till 36 månader efter behandlingen. För andra utfallsmått, som andel nyktra dagar och alkoholrelaterade konsekvenser, visade tolvstegsbehandling likvärdiga resultat som jämförelseinsatserna (Faktaruta 2). Fyra studier undersökte kostnadsbesparingar för hälso- och sjukvården. Resultaten indikerar att tolvstegsprogram förmodligen leder till större ekonomiska besparingar än andra behandlingsinsatser.

SBU:s kommentarer

2. Studien av Keso och Salaspuro finns med under rubriken Lästips.

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i originalrapporten

Den systematiska översikten inkluderade 27 studier med totalt 10 565 deltagare. Alla studier utom en jämförde tolvstegsinsatser med andra behandlingsmetoder som MET eller KBT, olika varianter på tolvstegsbehandling eller TAU3. Av de 27 studierna var 16 RCT-studier, fem kvasi-RCT4 och fem var icke-randomiserade.

Av de 27 studierna var 25 gjorda i USA, en i Storbritannien och en i Norge. Studiedeltagarna var män och kvinnor över 18 år med diagnostiserat skadligt bruk eller alkoholberoende, som frivilligt sökt vård. Medelåldern varierade från drygt 34 till 51 år och andelen kvinnor i studierna varierade från 0 till 49 procent.

3. Se Faktaruta 2.

4. Istället för att fördela deltagarna slumpmässigt till parallella insatser användes en design där block av deltagare fördelades slumpmässigt i sekvenser, först till en insats och därefter till nästa.

Fyra primära utfallsmått studerades:

  1. Nykterhet – mätt som andel deltagare med varaktig nykterhet, längsta nyktra period och andel nyktra dagar.
  2. Intensitet i drickandet – mätt som antal drinkar per konsumtionsdag, andel högkonsumtionsdagar och konsumerad alkohol omvandlad till gram ren alkohol.
  3. Alkoholrelaterade konsekvenser mättes med standardiserade självskattningsformulär och omfattade fysiska, sociala och psykologiska konsekvenser.
  4. Graden av alkoholproblem mättes med Addiction Severity Index (ASI).

Utfallsmåtten följdes upp vid olika tidpunkter, tidigast vid behandlingsavslut och som längst fem år efter avslutad behandling.

Resultat

Den systematiska översikten innehåller ett stort antal utfallsmått där jämförelserna kategoriserats efter studiedesign, manualtrohet och insatsernas teoretiska grund. Här presenteras resultat från ett urval primära utfall där manualbaserade tolvstegsinsatser jämförts med andra insatser som KBT och MET.

När tolvstegsbehandling utan manualstöd jämfördes med andra behandlingsalternativ, exempelvis KBT, visade resultaten att:

När de olika typerna av tolvstegsinsatser jämfördes sinsemellan visade det sig att de som aktivt motiverade till AA-deltagande, länkade till AA-grupper och även följde upp deltagandet, ledde till något bättre utfall beträffande varaktig nykterhet 12 månader efter behandlingen jämfört med dem som enbart förmedlade information om AA, RR 1,15 (95 % KI, 1,02 till 1,29). Underlaget baserades på en RCT-studie (n=382) (måttlig tillförlitlighet). Även för utfallet grad av alkoholproblem mätt med Addiction Severity Index visade två RCT-studier med totalt 420 studiedeltagare något bättre utfall för tolvstegsbehandling som aktivt motiverade AA-deltagande (måttlig tillförlitlighet).

Originalrapportens slutsatser

Enligt författarna leder kliniskt levererad tolvstegsbehandling som syftar till att öka AA-deltagandet vanligtvis till bättre resultat än andra vanliga behandlingsmetoder som KBT och MET när det gäller varaktig nykterhet upp till 36 månader efter avslutad behandling. Effekten uppnås till stor del genom att främja ökat AA-deltagande under och efter avslutad tolvstegsbehandling. Tolvstegsprogram, både med och utan manualstöd, kan vara minst lika effektiva som andra behandlingar för en rad alkoholrelaterade utfallsmått, utöver nykterhet. Tolvstegsprogram leder förmodligen till betydande kostnadsbesparingar jämfört med andra behandlingsinsatser.

Behov av framtida forskning enligt originalrapporten

Ingen av studierna i översikten rapporterade resultat om livskvalitet, funktionsförmåga eller psykologiskt välbefinnande. Intresset för- och betydelsen av- den här typen av utfallsmått ökar och nya studier bör samla in data för dessa centrala utfall.

Merparten av studierna i den systematiska översikten utfördes i USA. Det behövs enligt författarna mer forskning från andra länder för att kunna avgöra om resultaten skiljer sig åt i andra länder.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas ROBIS (Faktaruta 4). SBU:s bedömning av översikten är att den uppfyller definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt, såsom redovisad litteratursökning, granskning av litteratur, dataextraktion, sammanvägning av resultat och evidensgradering. En relevant nordisk studie saknas dock av oklara skäl i den systematiska översikten och man har konsekvent bedömt risken för rapporteringsbias som låg, trots att många ingående studier inte varit preregistrerade med tillgängligt studieprotokoll.

Översiktens författare har genomfört en gradering av resultatens evidensstyrka enligt GRADE. För tre utfallsmått kopplade till manualbaserade tolvstegsinsatser bedömer SBU att författarnas evidensgradering är överskattad. Utfallsmåttet varaktig nykterhet bör enligt SBU:s perspektiv nedgraderas till måttlig tillförlitlighet eftersom det enbart bygger på studier från USA med oklar överförbarhet till andra länder. Utfallsmåttet intensitet i drickandet (drinks per drinking day, DDD) bör nedgraderas till låg tillförlitlighet eftersom det baseras på en studie med brett konfidensintervall. Utfallsmåttet alkoholrelaterade konsekvenser bör även det nedgraderas till låg tillförlitlighet på grund av brett konfidensintervall.

Till svagheterna i den granskade rapporten hör:

Till rapportens styrkor hör:

Lästips

Keso L, Salaspuro M. Inpatient treatment of employed alcoholics: a randomized clinical trial on Hazelden-type and traditional treatment. Alcohol Clin Exp Res. 1990;14(4):584-9. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1530-0277.1990.tb01206.x.

Bodin M. The Minnesota model treatment for substance dependence: program evaluation in a Swedish setting. Stockholm: Karolinska Institutet; 2006. Available from: https://openarchive.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/39929/thesis.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

Referenser

  1. Stahre M, Roeber J, Kanny D, Brewer RD, Zhang X. Contribution of excessive alcohol consumption to deaths and years of potential life lost in the United States. Prev Chronic Dis. 2014;11:E109. Available from: https://doi.org/10.5888/pcd11.130293.
  2. Sacks JJ, Gonzales KR, Bouchery EE, Tomedi LE, Brewer RD. 2010 National and State Costs of Excessive Alcohol Consumption. Am J Prev Med. 2015;49(5):e73-e9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.amepre.2015.05.031.
  3. AB RMC. Alkoholens samhällsekonomiska konsekvenser – en beskrivande samhällsekonomisk studie. Stockholm: Systembolaget; 2019. [accessed Jun 30 2021]. Available from: https://www.omsystembolaget.se/globalassets/pdf/alkoholproblematik/ramboll---resultatrapport----alkoholens-samhallskonsekvenser---uppdaterad-oktober-2020.pdf.
  4. Ferri M, Amato L, Davoli M. Alcoholics Anonymous and other 12-step programmes for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):Cd005032. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005032.pub2.
  5. Zemore SE, Kaskutas LA, Ammon LN. In 12-step groups, helping helps the helper. Addiction. 2004;99(8):1015-23. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2004.00782.x.
  6. Sverige AA. Servicehandbok för AA Sverige: The AA Grapevine; 2018. [accessed Jun 30 2021]. Available from: https://www.aa.se/sites/default/files/filarkiv/pdf/Servicehandboken/servicehandbok2018/servicehandbok_aa_sverige_2018_m.pdf.
  7. Humphreys K, Wing S, McCarty D, Chappel J, Gallant L, Haberle B, et al. Self-help organizations for alcohol and drug problems: toward evidence-based practice and policy. J Subst Abuse Treat. 2004;26(3):151-8; discussion 9-65. Available from: https://doi.org/10.1016/s0740-5472(03)00212-5.
  8. Whiting P, Savović J, Higgins JP, Caldwell DM, Reeves BC, Shea B, et al. ROBIS: A new tool to assess risk of bias in systematic reviews was developed. J Clin Epidemiol. 2016;69:225-34. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.06.005.

Projektgrupp, externa granskare

Sakkunnig

Joar Guterstam, Leg läkare, specialist i psykiatri och beroendemedicin, medicine doktor, Karolinska Institutet, Stockholm

SBU

Granskare

Arne Gerdner, Professor i socialt arbete, Hälsohögskolan, Jönköping

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.