Ultraljudsundersökning för att upptäcka medfödd höftledsdysplasi hos nyfödda

Fråga och sammanfattning

Fråga

Vilken sammanställd forskning finns kring ultraljudsundersökning i samband med klinisk screeningundersökning av nyfödda, för att upptäcka höftledsinstabilitet och höftledsluxation (DDH)?

Frågeställare: Läkare och sektionschef, Region Västernorrland

Sammanfattning

SBU:s upplysningstjänst har i detta svar, efter litteratursökning och kvalitetsgranskning, inkluderat en systematisk översikt publicerad år 2011. Översikten inkluderade fem studier varav två var relevanta för detta svar. Författarna till denna översikt drog slutsatsen att klinisk undersökning av höfterna hos alla nyfödda i kombination med ultraljudsundersökning, jämfört med endast klinisk undersökning, inte visade på någon signifikant skillnad när det kom till graden av sent upptäckt DDH. Författarna drog också slutsatsen att addera ultraljud till den kliniska undersökningen, jämfört med endast klinisk undersökning, hos nyfödda barn med känd ökad risk för DDH, inte heller visade på någon signifikant skillnad vad gäller sent diagnostiserad DHH.

Översiktens författare påpekar dock att studierna som slutsatserna bygger på har betydande metodologiska svagheter och att många av analyserna baseras på en enskild studie. Vidare påpekar författarna att studierna hade för låg statistisk styrka (power) för att kunna påvisa signifikanta skillnader mellan de olika strategierna, då utfallet sent upptäckt DDH är ovanligt. Författarnas slutsatser har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.

SBU:s upplysningstjänst har även identifierat 17 primärstudier. Primärstudierna har inte kvalitetsgranskats och författarnas slutsatser presenteras därför inte här, men studierna finns i referenslistan för den som önskar läsa mer.

På SBU:s upplysningstjänst identifierar och redovisar vi sammanställd forskning (systematiska översikter) eller identifierar vetenskapliga studier som svar på en avgränsad fråga. Vi bedömer risken för bias (överskattning eller underskattning av resultat) i systematiska översikter och presenterar författarnas slutsatser från systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias. I vetenskapliga primärstudier bedömer vi inte risken för bias och därför presenteras de bara som referenser. Vid behov bedömer vi kvalitet avseende ekonomiska aspekter och överförbarhet av resultat i hälsoekonomiska studier och presenterar författarnas slutsatser från de studier som bedöms ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet. I svaren väger vi inte samman resultaten eller bedömer graden av vetenskaplig tillförlitlighet.

Bakgrund

Höftledsdysplasi (eng. developmental dysplasia of the hip, DDH) hos nyfödda innebär att höftleden är underutvecklad. Detta kan leda till instabilitet eller att höftleden går ur led, det vill säga att höftkulan inte ligger på sin i plats i ledpannan (luxation). Sådan medfödd höftledsinstabilitet eller höftledsluxation orsakas antingen av en ökad elasticitet i ledkapseln, eller av att ledpannan är för grund. Det är ett ovanligt tillstånd och uppskattningsvis föds det mellan 600 och 700 barn i Sverige med instabila höfter, och man ser det oftare hos flickor än hos pojkar [1]. Risken för höftledsdysplasi har visat sig vara större vid sätesförlossning och är också vanligare hos förstfödda barn. Ärftlighet verkar spela en viss roll då det är något vanligare hos barn vars föräldrar, syskon eller annan nära släkting har haft höftledsdysplasi.

I Sverige infördes klinisk undersökning av alla nyfödda barns höfter successivt under 1950-talet. De barn som efter undersökning på förlossningsavdelning konstateras ha ostadiga höftleder remitteras vanligtvis till en ortoped för vidare undersökning. I oklara fall kan ortopeden, utöver den kliniska undersökningen, ta hjälp av en ultraljudsundersökning för att avgöra om barnet behöver behandlas. Behandlingen innebär oftast att barnet ligger med benen fixerade utåt i en så kallad von Rosen-skena i sex till tolv veckor. Selektiv ultraljudsscreening förekommer på vissa platser i Sverige, vilket innebär att alla barn med känd ärftlighet eller andra riskfaktorer undersöks med ultraljud, oavsett resultatet av den kliniska undersökningen. Därtill förekommer på enstaka platser även generell ultraljudsscreening där samtliga barn som föds får sina höfter ultraljudsundersökta.

Om höftledsdysplasi upptäcks tidigt brukar behandlingen nästan alltid ge ett bra resultat utan framtida komplikationer. Sen upptäckt av DDH är i ett internationellt perspektiv väldigt ovanligt i Sverige; omkring 13 till 15 fall per år (i Sverige definierat som senare än två veckor efter födsel). Dock brukar de allra flesta barn som får diagnosen höftledsluxation sent diagnostiseras före ett års ålder, efter upptäckt vid undersökning på barnavårdscentralen (bvc), vilket ändå brukar ge ett bra slutresultat efter behandling [2]. Vid senare upptäckt än så gäller att ju senare höftledsdysplasin upptäcks, desto mer omfattande och långvariga behandlingar krävs, vilket innebär större kirurgiska ingrepp för att få ett acceptabelt, men ofta inte optimalt resultat. I sämsta fall riskerar barnen uttalade funktionella och smärtsamma besvär redan i sena tonåren [1].

Avgränsningar

Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna PubMed, Cochrane Library och Embase.

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: nyfödda barn
• Intervention: ultraljudsundersökning av höftlederna
• Control: sedvanlig klinisk läkarundersökning av höftleden på nyfödda barn
• Outcome: förekomst av sent upptäckt höftledsdysplasi

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de nordiska språken.

Svaret har begränsats till systematiska översikter publicerade från år 2002, vilket var året SBU publicerade en rapport på ämnet [3], samt primärstudier från 2011 och framåt (primärstudier som publicerats efter sista sökdatum i den inkluderade systematiska översikten).

1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Resultat från sökningen

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 1 262 artikelsammanfattningar (abstrakt). Av dessa publicerades 307 artiklar år 2002 eller senare, vilket var året då SBU utkom med rapporten ”Ultraljudsundersökning för tidig upptäckt av höftledsdislokation hos nyfödda” [3]. En utredare på SBU läste alla 307 artikelsammanfattningar och bedömde att 72 kunde vara relevanta. Dessa artiklar lästes i fulltext av utredaren. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades.

I Upplysningstjänstsvaret kvalitetsgranskades sju systematiska översikter publicerade mellan år 2003 och 2019 som var relevanta för frågan [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10], och två av dessa klarade kvalitetskraven [5] [7]. Översikten av Woolacott och medarbetare publicerades redan år 2005 och redovisar att sista litteratursökningen gjordes i mars 2004 [5]. Denna exkluderas då resultatet visade på kunskapsluckor, i kombination med tiden som förlöpt sedan sista litteratursökning, samt att en mer uppdaterad systematisk översikt identifierades.

Den enda inkluderade översikten är en systematisk Cochrane-översikt av Shorter och medarbetare som har en litteratursökning som sträcker sig fram till januari 2011 [7]. De primärstudier som ingår i detta svar har publicerats efter den tidpunkten. I svaret ingår således en systematisk översikt [7] samt 17 primärstudier [11–27].

Bedömning av risk för bias

Under genomförandet av en systematisk översikt finns det risk för att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteraturgenomgång och hantering av resultaten. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Projektledaren/utredaren bedömde risken för systematiska fel i översikterna med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR-granskningsmallen [28] utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter). Dessa delsteg är: 1) Frågeställning och litteratursökning, 2) Relevansbedömning, 3) Kvalitetsbedömning och datapresentation av ingående studier, 4) Sammanvägning och analys, 5) Evidensgradering och slutsatser samt 6) Transparent dokumentering. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare för efterföljande steg.

Systematiska översikter med låg eller måttlig risk för systematiska fel beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för systematiska fel presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Primärstudier bedöms inte för risk för systematiska fel av SBU:s upplysningstjänst. Det är därför möjligt att flera av studierna kan ha haft högre risk för systematiska fel än vad SBU inkluderar i sina andra rapporttyper.

Systematiska översikter

SBU:s upplysningstjänst inkluderade en systematisk översikt med låg eller måttlig risk för systematiska fel [7] i svaret (Tabell 1).

Shorter och medarbetare publicerade år 2011 en Cochrane-översikt med syftet att utvärdera vilken effekt olika screeningprogram för DDH hade på förekomsten av sent upptäckt medfödd höftdysplasi. Översikten inkluderade randomiserade samt kvasi-randomiserade studier och även studier med klusterrandomisering. Översikten inkluderade fem studier (se Tabell 1).

För klinisk undersökning med efterföljande ultraljudsundersökning av alla nyfödda jämfört med bara klinisk undersökning identifierade Shorter och medarbetare endast en studie (7 537 nyfödda). I studien rapporterades ingen signifikant skillnad i sent upptäckt DDH (RR² 0,54; 95 % KI³, 0,19 till 1,59), men en signifikant skillnad i behandlingsfrekvens (RR 1,88; 95 % KI, 1,41 till 2,51), RD⁴ 0,01 (95 % KI, 0,01 till 0,02, NNT⁵ 100), och slutligen ingen signifikant skillnad avseende kirurgisk behandling (RR 0,22; 95 % KI, 0,01 till 4,52) hos nyfödda som också undersöktes med ultraljud jämfört med de som bara undersöktes kliniskt. Frekvensen av sent upptäckt DDH var 1,4 jämfört med 2,6 per 1 000 undersökta barn och behandlingsfrekvensen var 3,4 procent jämfört med 1,8 procent då man jämförde klinisk samt ultraljudsundersökning med endast klinisk undersökning. Två barn ur gruppen för klinisk undersökning fick kirurgisk behandling.

För klinisk undersökning, kombinerat med ultraljudsundersökning av nyfödda med högre risk för DDH, jämfört med endast klinisk undersökning, identifierade Shorter och medarbetare endast en studie (8 312 nyfödda), vilket var samma studie som beskrivits ovan. I studien rapporterades ingen signifikant skillnad i sent upptäckt DDH (RR 0,80; 95 % KI, 0,33 till 1,98), ingen signifikant skillnad i behandlingsfrekvens (RR 1,12; 95 % KI, 0,82 till 1,53), och slutligen ingen signifikant skillnad avseende kirurgi (RR 0,45; 95 % KI, 0,04 till 4,93) hos nyfödda med högre risk som också undersöktes med ultraljud, jämfört med dem som bara undersöktes kliniskt. Behandlingsfrekvensen var 2,0 procent jämfört med 1,8 procent då man jämförde klinisk samt ultraljudsundersökning av barn med högre risk, med endast klinisk undersökning. Två barn ur gruppen för endast klinisk undersökning fick kirurgisk behandling medan det samma gällde för ett barn i den andra gruppen (klinisk undersökning i kombination med ultraljud av nyfödda med högre risk för DDH).

Shorter och medarbetare identifierade två studier som jämförde klinisk undersökning i kombination med ultraljudsundersökning av alla nyfödda med klinisk undersökning av alla och ultraljudsundersökning endast av nyfödda med högre risk för DDH. En metaanalys (23 530 barn) fann ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende sent diagnostiserad DDH (FEM⁶ RR 0,49; 95 % KI, 0,19 till 1,26). För behandlingsfrekvens var det signifikant (p=0,04) och påtaglig heterogenitet (I²=77 %) mellan studierna och resultaten var motstridiga mellan de två studierna. När det gäller effekt på frekvens av kirurgi visade metaanalysen på ingen signifikant skillnad mellan grupperna (FEM RR 0,36; 95 % KI, 0,04 till 3,48).

Tabell 1 Systematiska översikter med låg/måttlig risk för bias/Table 1. Systematic reviews with low/medium risk of bias.

SBU:s upplysningstjänst identifierade fem systematiska översikter med hög risk för bias och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell för dessa översikter [4] [6] [8] [9] [10].

^2. RR = Relativ risk eller riskkvot. RR=1 innebär att någon skillnad mellan undersökta grupper inte har påvisats.

^3. KI = Konfidensintervall. Det förväntas vid upprepade statistiska tester innehålla det sanna värdet i en i förväg vald andel av fallen. Ofta väljs 95 %.

^4. RD = Absolut riskreduktion, ARR (eng. risk difference, RD), är ett sätt att ange skillnader mellan grupper i resultat vid en klinisk prövning, det vill säga differensen mellan det högre och det lägre risktalet. Invertering av ARR ger NNT.

^5. NNT = Numbers needed to treat, vilket innebär det antal personer som statistiskt sett behöver behandlas under en viss tidsperiod för att en person ska undgå en viss oönskad händelse.

^6. FEM = Fixed effect-modell. Denna modell i metaanalysen bygger på antagandet att samtliga resultat utgör slumpmässiga urval från en och samma population där det finns en enda ”sann” effekt.

Primärstudier

SBU:s upplysningstjänst identifierade 17 primärstudier [11–27] publicerade efter januari 2011 (sista sökdatum för den inkluderade systematiska översikten [7]), med det specifika PICO som detta svar avser. Knappt hälften av dessa var prospektiva observationsstudier, medan andra hälften var retrospektiva. Vidare identifierades en uppföljningsstudie [18] som redovisade långtidseffekter (18–20 år) av en tidigare publicerad RCT-studie. För dessa primärstudier har inte risken för bias bedömts och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell.

Projektgrupp

Detta svar är sammanställt av Laura Lintamo (utredare), Sara Fundell (projektadministratör) samt Irene Edebert (produktsamordnare) vid SBU.

Innehållsdeklaration

Det här är ett svar från SBU:s upplysningstjänst

• ✓ Strukturerad litteratursökning*
• Strukturerad och uttömmande litteratursökning
• ✓ Granskning av studiernas relevans*
• ✓ Bedömning av risk för snedvridning*
• Sammanvägning av resultaten
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av SBU
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av annan aktör än SBU
• Granskning av andras systematiska översikter*
• Prioritering utförd med hjälp av konsensus
• Medverkan av ämnessakkunniga
• Patient- eller brukarmedverkan
• Etiska och sociala aspekter ingår
• Ekonomiska aspekter ingår
• Granskning utförd av externa ämnessakkunniga
• Granskning utförd av SBU:s kvalitetsgrupp
• Granskning utförd av SBU:s vetenskapliga råd
• Slutsatser godkända av SBU:s nämnd

* Utfördes av en enskild person, det vill säga ej oberoende granskning av två personer.

Litteratursökning

 

 

Referenser

1. Düppe, H. Framgångsrik neonatal höftledsscreening i Sverige. Barnläkaren nr 6/2015, s. 4-5.
2. Svenskt pediatriskt ortopediskt kvalitetsregister (SPOQ). Årsrapport 2016. Tillgänglig via: https://registercentrum.blob.core.windows.net/spoq/r/SPOQ-rsrapport-2016-HkXR8kbib.pdf.
3. SBU Alert. Ultraljudsundersökning för tidig upptäckt av höftledsdislokation hos nyfödda. Version 1.1. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2002. http://www.sbu.se.
4. Puhan MA, Woolacott N, Kleijnen J, Steurer J. Observational studies on ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in newborns - a systematic review. Ultraschall Med 2003;24:377-82.
5. Woolacott NF, Puhan MA, Steurer J, Kleijnen J. Ultrasonography in screening for developmental dysplasia of the hip in newborns: systematic review. BMJ 2005;330:1-6.
6. Shipman S, Helfand M, Nygren P, Bougatsos C. Screening for Developmental Dysplasia of the Hip (AHRQ). Rockville (MD), Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006.
7. Shorter D, Hong T, Osborn DA. Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD004595-CD004595.
8. Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age. Evidence -based clinical practice guidelineSeptember 5, 2014. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors 2014.
9. Charlton SL, Schoo A, Walters L. Early dynamic ultrasound for neonatal hip instability: implications for rural Australia. BMC pediatrics 2017;17:82-82.
10. Nguyen JC, Dorfman SR, Rigsby CK, Iyer RS, Alazraki AL, Anupindi SA, et al. ACR Appropriateness Criteria® Developmental Dysplasia of the Hip-Child. J Am Coll Radiol 2019;16:S94-S103.
11. Afaq AA, Stokes S, Fareed H, Zadeh HG, Watson M. Ultrasound in the selective screening of developmental dysplasia of the hip. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011;15:394-8.
12. Tong SHY, Eid MAM, Chow W, To MKT. Screening for developmental dysplasia of the hip in Hong Kong. J Orthop Surg (Hong Kong) 2011;19:200-3.
13. Tschauner C, Fürntrath F, Saba Y, Berghold A, Radl R. Developmental dysplasia of the hip: impact of sonographic newborn hip screening on the outcome of early treated decentered hip joints-a single center retrospective comparative cohort study based on Graf's method of hip ultrasonography. J Child Orthop 2011;5:415-24.
14. Clarke NMP, Reading IC, Corbin C, Taylor CC, Bochmann T. Twenty years experience of selective secondary ultrasound screening for congenital dislocation of the hip. Arch Dis Child 2012;97:423-9.
15. von Kries R, Ihme N, Altenhofen L, Niethard FU, Krauspe R, Rückinger S. General ultrasound screening reduces the rate of first operative procedures for developmental dysplasia of the hip: a case-control study. J Pediatr 2012;160:271-5.
16. Barr LV, Rehm A. Should all twins and multiple births undergo ultrasound examination for developmental dysplasia of the hip?: A retrospective study of 990 multiple births. Bone Joint J 2013 Jan;95:132-4.
17. Price KR, Dove R, Hunter JB. Current screening recommendations for developmental dysplasia of the hip may lead to an increase in open reduction. Bone Joint J 2013 Jun;95:846-50.
18. Laborie LB, Engesæter I, Lehmann TG, Eastwood DM, Engesæter LB, Rosendahl K. Screening strategies for hip dysplasia: long-term outcome of a randomized controlled trial. Pediatrics 2013 June;132:492‐501.
19. Laborie LB, Markestad TJ, Davidsen H, Brurås KR, Aukland SM, Bjørlykke JA, et al. Selective ultrasound screening for developmental hip dysplasia: effect on management and late detected cases. A prospective survey during 1991-2006. Pediatr Radiol 2014;44:410-24.
20. Donnelly KJ, Chan KW, Cosgrove AP. Delayed diagnosis of developmental dysplasia of the hip in Northern Ireland: Can we do better? Bone Joint J 2015;97:1572-6.
21. Mace J, Paton RW. Neonatal clinical screening of the hip in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip: a 15-year prospective longitudinal observational study. Bone Joint J 2015;97:265-9.
22. Tyagi R, Zgoda MR, Short R. Targeted Screening of Hip Dysplasia in Newborns: Experience at a District General Hospital in Scotland. Orthop Rev (Pavia) 2016;8:94-7.
23. Talbot C, Adam J, Paton R. Late presentation of developmental dysplasia of the hip : a 15-year observational study. Bone Joint J 2017;99:1250-5.
24. Choudry QA, Paton RW. Neonatal screening and selective sonographic imaging in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip. Bone Joint J 2018;100:806-10.
25. Olsen SF, Blom HC, Rosendahl K. Introducing universal ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip doubled the treatment rate. Acta Paediatr 2018;107:255-61.
26. Westacott DJ, Butler D, Shears E, Cooke SJ, Gaffey A. Universal versus selective ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip: a single-centre retrospective cohort study. J Pediatr Orthop B 2018;27:387-90.
27. Gyurkovits Z, Sohár G, Baricsa A, Németh G, Orvos H, Dubs B. Early detection of developmental dysplasia of hip by ultrasound. Hip Int 2019:1-6.
28. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.