Insatser i öppenvård för att förebygga ungdomars återfall i brott

En systematisk översikt och utvärdering av ekonomiska, sociala och etiska aspekter

Sammanfattning och slutsatser

Slutsatser

SBU har gjort en syste­matisk ­översikt av psyko­sociala öppenvårdsinsatser för att före­bygga återfall i brott bland ung­domar som är 12–17 år. Syftet har varit att ta fram ett veten­skapligt underlag för kom­mande kunskaps­stöd från Socialstyrelsen. SBU:s slutsatser är följande:

• Utifrån de granskade studierna går det inte att avgöra vilka specifika psyko­sociala öppen­vårds­insatser som är mer effek­tiva än det de jämförts med när det gäller åter­fall i brott de följande åren (i genom­snitt två år) ().
• Att det saknas säker kunskap om vilka effekter som olika specifika psyko­sociala öppen­vårds­insatser kan ha på ungdomars återfall i brott innebär inte att social­tjänsten och barn- och ungdoms­psykiatrin per auto­matik ska sluta att använda dem. Det kan även anses som etiskt proble­matiskt att avstå från insatser som teore­tiskt skulle kunna före­bygga brott, och som upplevs fungera väl av verk­samheter och klienter.
• SBU:s praxis­under­sökning visar att svensk social­tjänst och barn- och ungdoms­psykiatri använder ett stort antal öppen­vård­sinsatser för unga som begått brott. Många av insat­serna saknar manual och har inte utvärde­rats i fråga om att förhindra nya brott.

Syfte

Syftet med projektet var att syste­matiskt utvärdera det veten­skapliga stödet för psyko­sociala insatser inom social­tjänstens och barn- och ungdoms­psykiatrins öppen­vård för att före­bygga ungdomars återfall i brott.

Metod

Denna syste­matiska utvärdering omfattar fyra delar; a) en utvärde­ring av effekter av psyko­sociala öppen­vård­sinsatser för unga som har begått brott b) en beräkning av kost­nader för rätts­process och påföljder för brott begångna av unga c) ett kapitel där etiska aspekter diskuteras samt d) en praxis­under­sökning av vilka insatser som idag används inom social­tjänst samt barn- och ungdoms­psykiatrisk öppen­vård. Öppen­vård­sinsat­serna som utvär­deras ges till ungdomar (12–17 år) som har begått brott. De ska kunna genom­föras indivi­duellt eller i grupp. Studierna ska innehålla en jämförelse­grupp, ha minst sex månaders upp­följ­nings­tid efter avslutad insats, eller 18 månader efter start, samt vara genom­förda med tillräck­ligt god kvalitet. Följande 19 öppen­vårds­insatser utvärde­rades i studier som uppfyllde över­siktens kriterier och inklude­rades därmed i över­sikten: Aggres­sion replace­ment training (ART), kort inter­vention med färdighets­träning, Family empower­ment inter­vention, Funk­tionell familje­terapi (FFT), indivi­duellt behand­lings­program för unga snattare, ISSP multi­syste­misk inter­vention, kognitiv beteende­terapi (KBT) i grupp, medling, mentor­skap, Multi­dimen­sionell familje­terapi (MDFT), Multi­systemisk terapi (MST), New perspective – coachning, psyko­edukativ counselling i grupp, PHAT life – psyko­social grupp­inter­vention, Ottawa Community youth diversion program, the SafERteens brief intervention, Step up – grupp­insats för hela familjen, Team case management, samt yrkes­program inom bygg­branschen.

Resultat

Frågeställning 1: Vilka effekter har psyko­sociala insatser som kan genom­föras i öppen­vård för ungdomar som begått brott?

Utifrån de granskade studierna går det inte att avgöra vilka speci­fika psyko­sociala öppen­vårds­insatser som är mer effektiva än andra när det gäller återfall i brott under i genom­snitt två år. Vi vet alltså inte om de under­sökta öppen­vårds­insat­serna är bättre än, likvärdiga med eller sämre än det de jämförs med. Upp­följ­nings­tiden i de olika studierna varierade mellan 1 och 21 år. Två tredjedelar av samt­liga ungdomar i de inklude­rade studierna hade inte åter­fallit i brott vid upp­följ­ning efter i genom­snitt två år.

Kompletterande analyser av samt­liga insatser samman­slagna visade att inne­hållet i jämförelse­insatsen spelade roll för hur starka effekterna blev; skillnaden i effekt var större när jämförelse­insatsen var mindre omfattande (med fördel för den utvärde­rade insatsen). Resultaten talar inte för att effekten på återfall i brott påverkades av deltagarnas ålder, andel pojkar, vilken studiedesign man använt, i vilket land studien genomförts, uppföljningstid eller publikationsår.

Frågeställning 2: Vilken är den samhälls­ekono­miska nyttan av insatserna i fråga om att förhindra ungdomars återfall i brott?

En förutsättning för en ekono­misk utvärde­ring är att det finns kunskap om vilken effekt en insats har. I detta projekt har tillför­litlig­heten i det veten­skapliga under­laget varit mycket lågt avseende insat­sernas effekter på återfall i brott. Det har därför inte varit möjligt att genom­föra någon analys av insat­sernas samhälls­ekono­miska nytta. Vi har genom­fört beräk­ningar av kostna­derna för rätts­process och påföljder som visar att en kostnad på uppskatt­nings­vis 2,4 miljoner kronor kan undvikas om ett brott som leder till påföljden sluten ungdoms­vård kan förhindras.

Frågeställning 3: Vilka etiska aspekter är viktiga att beakta när det gäller insatser för att före­bygga ungdomars återfall i brott?

Socialtjänsten och barn- och ungdoms­psykia­trin kan inte sluta använda öppen­vårds­insatser för att de saknar veten­skapligt stöd. Det behövs rutiner för att löpande granska och doku­mentera insatsers för- och nack­delar för den enskilda ungdomen och att man har beredskap att vid behov byta till en eller flera alter­nativa insatser. Detta förutsätter konti­nuerlig uppfölj­ning av om föränd­ringar sker i rätt riktning.

Frågeställning 4: Vilka insatser används inom svensk social­tjänst och barn- och ungdoms­psykiatri för mål­gruppen ungdomar som begått brott

Både socialtjänst och barn­psykiat­riska mottag­ningar använde ett stort antal olika öppen­vårds­insatser. Vanligast inom social­tjänsten var ospecifi­cerade stöd­samtal med ungdomar respektive föräldrar, kontakt­familj eller kontakt­person samt ospecifi­cerad familje­behand­ling eller familje­terapi. Bland BUP-verksam­heterna var kognitiv beteende­terapi, stödsamtal med ungdomar och läkemedel vanligt. En majori­tet av de insatser som används har inte prövats veten­skapligt vad gäller återfall i brott, varken inter­na­tionellt eller under svenska förhållanden.

Diskussion

Enligt denna syste­matiska översikt går det inte att avgöra om någon enskild namn­given insats är mer effektiv än andra när det gäller att förebygga återfall i brott. De flesta ungdomarna i studierna återföll dock inte i ny registrerad brottslighet de närmast påföljande åren. Detta stämmer med upp­gifter från Brå, de flesta tonåringar som begår brott upphör med det vid inträdandet till vuxenlivet (år 2012 återföll 35 % av brottsdömda 15–17-åringar inom två år enligt Brå [1]).

Att vi inte med säkerhet känner till insatsers effekter betyder inte att insatser är dåliga eller att social­tjänsten eller barn- och ungdoms­psykiatrin ska sluta använda insatser som upplevs fungera väl. När det inte finns något veten­skapligt underbyggt första­hands­val så blir den indi­viduella vård- och genom­förande­planen särskilt viktig. Den indi­viduali­serade planen behöver följas upp regel­bundet och anpassas till de aktuella förut­sät­tningarna. Det krävs uppföljning, till exempel om ungdomen eller andra berörda (t.ex. familj/vårdnads­havare) är motiverad till behand­ling och om föränd­ring sker i rätt riktning. Det behövs en beredskap för ompröv­ning när insatserna inte ger önskat resultat och man behöver fundera igenom vilka utfalls­mått man vill påverka med insatsen i det enskilda fallet. Dessutom vilka risk- och skydds­faktorer man behöver arbeta med och utvärdera. Förutom uppfölj­ning på individ­nivå behöver man även följa upp insatserna över­gripande från ett verksam­hets­pers­pektiv.

Den 1 januari 2020 blev barnkonven­tionen svensk lag. Enligt barnkon­ven­tionen har varje människa under 18 år, oavsett bak­grund, rätt att behandlas med respekt och att få komma till tals. De grund­läggande princi­perna innebär att varje barn upp till 18 år, utan undantag, har rätt att få del av sina rättig­heter; att barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som berör barn; att barnets utveckling ska säkerställas till det yttersta av sam­hällets förmåga; samt att barnets åsikter ska få komma fram och visas respekt. Vid planering och genom­förande av insatser ska barnets rättig­heter enligt barnkon­ventionen och annan gällande lag­stiftning i Sverige beaktas. När det gäller öppen­vårds­insatser inom social­tjänst eller barn- och ungdoms­psykiatri kan det till exempel handla om att klienten får möjlighet att vara med och påverka val av samt inne­håll i en insats, och att få värdera utfallet av insatsen. Detta förutsätter att insat­sens innehåll och syfte är trans­parent och kommuni­ceras till klienten. Det är förstås även viktigt att ta hänsyn till brottslig­hetens konsek­venser för andra personer. Finns det exem­pelvis insatser som kan gynna offer eller ungdomens familj?

Det finns ingenting i studierna som tyder på att de utvärderade insat­serna skulle vara skadliga, till exempel öka brotts­ligheten. Däremot finns det tidigare forsk­ning som visat att så kallade avskräckande insatser (eng. scared straight) kan leda till ökad brotts­lighet hos unga som har begått brott.

Vi vet inte hur de utvärderade insatsernas effekti­vitet skulle falla ut om de jämfördes med de standard­insatser som ges i Sverige idag. Praxis­under­sök­ningen från 2019 visar att de vanligaste insat­serna i Sverige (stöd­samtal, kontakt­familj) har oklar struktur och inte är manual­baserade. I jämförelse med denna typ av insatser kan man speku­lera i om effekterna av de manual­baserade insat­serna som undersökts i denna översikt skulle bli starkare. Analyser på samt­liga insatser samman­slagna visade att skill­naden i effekten på återfall i brott var större när jämförelse­insatsen var mindre omfattande (med fördel för den utvärde­rade insatsen).

Det bör även noteras att de insatser som har inklu­derats i denna över­sikt kan vara utvärderade för andra mål­grupper eller utfalls­mått. Till exempel finns Multi­syste­misk terapi (MST) och Multi­dimen­sionell familje­terapi (MDFT) med i Socialstyrelsens natio­nella rikt­linjer om missbruk och beroende av alkohol och narko­tika för ungdomar under 18 år (Socialstyrelsen Artikelnummer 2019-1-16).

Resultaten från denna översikt överens­stämmer med tidigare forskning, som visar att skill­naderna mellan olika specifika öppen­vårds­insatser för unga som begått brott var små, när det gäller hur stor andel som åter­faller i brott [17]. Skill­nader i resultat mellan olika studier skulle istället kunna förklaras med faktorer som; att ung­domarna i studierna har olika krimina­litets- eller risk­nivå, olika forsk­nings­metodik samt hur väl man implemen­terat insat­serna. Resul­taten i SBU:s rapport kunde inte påvisa att forsk­nings­metodik (dvs. randomi­serade eller icke-randomi­serade studier) påverkade observerade effekter på återfall i brott. Fler studier skulle behövas för att se tydliga mönster, även när det gäller ungdomars krimi­nalitet- eller risknivå. Informa­tion om omfattning och kvalitet på implemen­tering saknades enligt vår bedöm­ning i de flesta av studierna. Andra moderatorer som andel pojkar, ålder, uppfölj­nings­tid samt vilket år studierna publicerats resul­terade inte i statis­tiskt säker­ställda skillnader när det gäller insatsers effekter på återfall i brott.

Ny forskning bör ta hänsyn till vilka studier med en god teorimodell och genomförbarhet samt lovande resultat som redan publi­cerats, och över­väga upprep­ning av dessa för att säkrare kunna bedöma insatsers effekter. En annan viktig aspekt som bör göras är en tydlig beskriv­ning av vad som ingår i den jäm­förande insatsen.

1. Inledning

Många människor begår brottsliga handlingar någon gång under ungdoms­tiden. För det mesta handlar det om något enstaka lindrigt brott och endast en mindre andel fortsätter att begå brott in i vuxen ålder [2]. I Sverige har socialtjänsten ett särskilt ansvar för att förebygga ungdomars fortsatta kriminalitet. Unga som uppvisar ett återkommande aggressivt eller brottsligt beteende och har samtidig diagnosticerad psykisk ohälsa (t.ex. upp­förande­störning) eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (t.ex. ADHD) kan även återfinnas inom barn- och ungdomspsykiatrins (BUP) öppenvård.

Få öppenvårdsinsatser i Sverige är utvärderade avseende effekter på återfall i brott. Socialstyrelsen har nyligen kartlagt socialtjänstens behov av stöd och styrning i arbetet med barn och unga som begår brott. Resultaten visar att såväl myndighetshandläggare som samverkansaktörer efterfrågar kunskap om vilka insatser som är lämpliga för denna målgrupp [3].

Denna systematiska översikt har initierats av regeringen. Underlaget ska ingå i Socialstyrelsens vägledande kunskapsstöd för socialtjänstens arbete med ungdomar som är i riskzon för, eller har begått, brottsliga handlingar.

Syfte

Syftet med denna systematiska översikt är att utvärdera det vetenskapliga stödet för olika psykosociala öppenvårdsinsatser inom socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri för att förebygga ungdomars återfall i brott (Faktaruta 1.1). Parallellt med denna översikt har SBU samman­ställt en annan översikt som utvärderar risk- och behovsbedömningsmetoder för ungdomar, 12 till 17 år som begått brottsliga handlingar [4].

Övergripande frågor

1. Vilka effekter har psykosociala insatser som kan genomföras i öppenvård för ungdomar som begått brott?
2. Vilken är den samhällsekonomiska nyttan av insatserna i fråga om att förhindra ungdomars återfall i brott?
3. Vilka etiska aspekter är viktiga att beakta när det gäller insatser för att förebygga ungdomars återfall i brott?
4. Vilka insatser används inom svensk socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri för målgruppen ungdomar som begått brott?

Målgrupper

Rapporten riktar sig främst till chefer och utredare inom socialtjänstens sociala barnavård, professionella inom barn- och ungdomspsykiatri samt Statens institutionsstyrelse. En annan målgrupp är forskare.

2. Bakgrund

Unga som begår brottsliga handlingar

En betydande andel av alla barn och unga i Sverige upp­visar någon gång brotts­liga beteenden. Enligt Brotts­före­byggande rådets befolk­nings­represen­ta­tiva studie [5] av elever i årskurs 9 uppgav exempelvis 49 procent av eleverna att de begått minst ett brott under det senaste året (år 2017). I fallande före­komst handlar det exem­pelvis om snatteri, tjuv­åkning i kollek­tiv­tra­fiken, att ha slagit någon, brott mot kniv­lagen, olov­lig körning av motor­fordon (utan kör­korts­till­stånd) samt skade­görelse. En liten grupp av ung­domar, 5–10 procent, svarade för två tredje­delar av den totala brotts­lighet som unga i årskurs 9 gjort sig skyl­diga till enligt Brå:s rapport.

För att ge en bild av hur risken för återfall i lagförd brotts­lighet ser ut hos mål­gruppen redo­visas i Tabell 2.1 den senaste till­gäng­liga svenska kriminal­statis­tiken på området för personer i ålders­gruppen 15–17 år. Av tabellen framgår att risken för att åter dömas för brott inom tre år var mellan 35 och 41 procent för personer med en så kallad ingångs­händelse (se förkla­ring i fotnot till Tabell 2.1) under åren 2008–2012. Statistiken omfattar inte åter­fall efter brott med penning­böter i straff­skalan. För dessa mindre all­var­liga brott finns ingen offentlig statistik på åter­falls­risker.

Efter att ha nått en topp i före­komst under ton­åren avtar brotts­lig­heten påtag­ligt för de allra flesta under tidiga vuxenår [6] [7] [8] [9]. Ett annat genom­gående resultat i forsk­ningen är att en mindre grupp av främst pojkar eller män står för en stor andel av de brott som begås, framför allt de mer allvar­liga, både i ungdoms­åren och i vuxen ålder [10] [11] [12]. En majo­ritet av unga med mer allvarlig eller var­aktig krimi­na­litet, har sam­tidigt en eller flera former av psykisk ohälsa som ofta medför brotts­risk­ökande sår­bar­het som emo­tionell insta­bilitet, impul­sivitet eller kogni­tiva funk­tions­svårig­heter. Ibland kan specifika psykiat­riska diag­noser ställas och behandlas inom barn- och ungdoms­psykiatrin, BUP. Behandling enbart för en enskild psykiat­risk diagnos är sällan till­räckligt vid mer omfattande eller var­aktigt anti­socialt utage­rande; då behövs troligen mer lång­siktiga och bredare insatser och sam­ordning av flera olika aktörer.

Riskfaktorer

Det finns en omfattande forsk­ning om risk- och skydds­faktorer för krimina­litet. Barn som har problem med norm­över­skri­dande och aggressi­vitet upp­märk­sammas ofta tidigt; kanske redan i små­barns­åren. Problemen kan leda till att föräldrar och andra vård­givare får svårt att hantera barnets beteende, att jämn­åriga stöter bort barnet och att det får svårt att fungera i kamrat­grupper, för­skola och skola. Annan psyko­social utsatthet, trauma och försum­melse samt föräldrar med egna svårig­heter med psykisk ohälsa och krimina­litet är vanliga hos dessa barn. Moffitt och medarbetare [6] [7] har formu­lerat en teori om olika typer av krimi­nalitets­utveck­ling och vilka risk­faktorer som sam­varierar med dessa. Enligt Moffitt kan man tala om tonårs­tids­begrän­sad (eng. adolescence limited) respek­tive lång­varig (eng. early onset, life course persistent) krimi­nalitet. Även om det finns empiriska invänd­ningar mot Moffitts teori, ger den ändå en i stort sett användbar arbets­modell för förståelse och hante­ring av barn och ungas krimi­nella beteenden. De unga som debu­terar tidigt med utage­rande eller krimi­nella beteenden känne­tecknas i högre grad av neuro­psyko­logiska funk­tions­ned­sätt­ningar (upp­märk­sam­hets­stör­ning, hyper­akti­vitet och exekutiva svårig­heter). Det ställer högre krav på föräldrar och den övriga omgiv­ningens för­måga att stötta och hjälpa barnet. Om föräldrarna miss­lyckas ökar risken att barnet tar med sig mindre lyckade för­håll­nings­sätt till skolan, till exempel att den som är mest agg­ressiv vinner. Detta kan leda till kamrat­problem, sämre anknyt­ning till skolan och svagare skol­resultat. Barn som debu­terar tidigt med anti­sociala beteenden som krimi­nalitet har bland annat därför högre risk att fortsätta med krimi­nalitet in i vuxen ålder.

För de som debu­terat med krimi­nalitet i tonåren ses ofta färre av dessa risk­faktorer. Att i någon mån agera ut och testa gränser kan sägas vara en del av att bli vuxen. Det är därför viktigt att kunna identi­fiera de personer som riskerar att hamna i en mer bestående krimi­nalitet, eftersom de kräver längre och mer inten­siva insatser för att, om möjligt, bryta ett brotts­ligt beteende. Eftersom insatser ibland kan ges under tvång och begränsar den unges frihet är det sam­tidigt viktigt att dessa åtgärder inte blir mer ingri­pande än vad den aktuella proble­matiken kräver.

Socialtjänstens arbete med unga som begått brott

Socialtjänsten har över­gripande samhälls­ansvar för barn och unga som riskerar att fara illa eller på annat sätt allvar­ligt skadas i sin utveckling. I detta inne­fattas unga som begått brotts­liga hand­lingar. För barn under 15 år som begår brott har social­tjänsten ett särskilt ansvar för åtgärder. Ansvaret för äldre ung­domar, mellan 15 och 20 år gamla, delas också med polis, åklagare och dom­stol, Statens institutions­styrelse (SiS) och Kriminal­vården.

När ett barn aktuali­seras för utredning inom social­tjänsten för brotts­ligt beteende ska social­nämnden till­sammans med barnet och vårdnads­havare klargöra barnets situation och behov [13]. Denna utred­ning är central för att kunna värdera vård­be­hovets omfatt­ning och typ och därmed fatta beslut om, och i så fall vilken eller vilka, insatser som ska ges. Fel beslut kan i värsta fall få allvar­liga konsek­venser för ungdom och samhälle. Att exem­pelvis placera en ungdom med låg risk att fortsätta begå brott på en institu­tion tillsammans med allvarligt krimi­nellt belastade ungdomar ökar risken för fortsatt krimina­litet. En syste­matisk översikt av 19 kontrol­lerade utvärde­ringar från USA och västra Europa visade att institu­tions­place­ringar ökade risken för krimi­nalitet och andra exter­nali­serade problem hos yngre ton­åringar jämfört med framför allt familje­hems­place­ringar [14]. Resul­taten var mer negativa för pojkar än för flickor. Ett snarlikt resultat finns för äldre ton­åringar [15]. En förkla­ring till resul­tatet är risken för negativ kamrat­påverkan (även kallad anti­social träning) som kan ske när ung­domar med olika grad av beteende­problem bor till­sammans [16].

Barn- och ungdoms­psykia­trins arbete med unga som har begått brott

Barn och unga med all­varliga beteende­problem kan också bli aktuella för barn- och ungdoms­psykiatrin (BUP). BUP är en medi­cinsk specia­list­funk­tion som riktar sig till barn och ung­domar med mer omfattande psykia­trisk proble­matik och deras vård­nads­havare/familj. Utrednings- och behand­lings­verk­sam­heten vid BUP lyder i första hand under Hälso- och sjuk­vårds­lagen (HSL) och, vid behov av tvångs­åtgärder, Lagen om psykia­trisk tvångs­vård (LPT). Barn­psykia­trisk verk­samhet använder som diagnos­tiska klassi­fika­tions­system både WHO:s ICD (Inter­national Classifi­cation of Diseases) och ameri­kanska psykiater­före­ningens DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Diag­noserna kan sedan utgöra under­lag för kommuni­kation med familj, skola, social­tjänst och andra profes­sio­nella, samt beslut om behand­ling och upp­följning.

Unga med varaktiga eller mer omfat­tande svårig­heter med aggres­sivitet, regel­efter­levnad och krimina­litet upp­fyller ofta krite­rierna för diag­nosen uppförande­störning (eng. Conduct disorder). Upp­förande­störning före­kommer inte sällan tillsammans med hyper­aktivitets­syndrom med upp­märk­samhets­stör­ning (ADHD). Vid tidig debut av upp­förande­stör­ning ökar risken påtag­ligt för lång­variga problem med utage­rande, beroende av alkohol eller droger, annan psykisk ohälsa, olyckor och för tidig död. En något mindre all­var­lig diagnos, trots­syndrom (eng. Oppositional defiant disorder), föregår ibland upp­förande­stör­ning och före­kommer också den ofta till­sammans med ADHD. Alla tre diag­noserna är betyd­ligt van­ligare bland unga med krimi­nella beteenden än de utan.

Förutom dessa tillstånd är också alkohol- och drog­relate­rade diag­noser; sub­stans­bruks­syndrom samt depres­sion påtag­ligt mycket vanligare. Även om krimi­nalitet inte i sig är en psykisk stör­ning kan BUP med psyko­logisk eller läke­medels­behand­ling arbeta med faktorer hos barn och familj som stödjer eller driver på krimi­nalitet; emo­tionell insta­bilitet, impul­sivitet och lätt­väckt aggressi­vitet.

Forskning om insatser

Att förhindra ungas krimi­nalitet har länge varit ett prio­riterat forsk­nings­område. Lipsey [17] som publi­cerat många forsk­nings­över­sikter redo­visar exem­pelvis 361 kontrol­lerade utvärde­ringar mellan 1958 och 2002 av brotts­före­byggande insatser och metoder för ung­domar i åldrarna 12–21 år. I en annan över­sikt av författarna Welsh och Rocque inklude­rades 574 kontrol­lerade utvärde­ringar [18]. Tidigare försök att samman­ställa kunskap om öppen­vårds­insatser för unga som har begått brott har haft två inrikt­ningar. Den första och vanli­gaste har varit att under­söka effekten av namn­givna insatser, exem­pelvis Multi­syste­misk terapi (MST) eller Funk­tionell familje­terapi (FFT). Den andra inrikt­ningen har varit att mer över­gripande under­söka vilka behand­lings­kompo­nenter som bäst kan minska fortsatt krimi­nalitet genom att jämföra utvärde­ringar av många olika namn­givna insatser. En fördel med det senare arbets­sättet är att det kan ge väg­led­ning om val av behand­lings­metoder som (ännu) inte är utvärde­rade.

Enligt Lipsey och medar­betare [17] (19] [20] [21] är det i första hand fyra faktorer som påverkar rappor­terade behand­lings­effekter. Den första handlar om vilken veten­skaplig metodik som forskarna använt. Att inte kontrol­lera för initiala skill­nader mellan under­sökta grupper kan leda till att man över­skattar effekter, vilket också kort upp­följ­nings­tid och ett jäm­förelse­alter­nativ utan aktiv insats kan göra. Den andra handlar om vilken målgrupp av unga som fått behand­ling. När ungdomar är mer brotts­benägna (har större risk för åter­fall) blir effekten starkare. Den tredje faktorn handlar om imple­men­tering, det vill säga hur väl behand­lings­meto­derna införs och för­valtas i en verk­samhet. Effekten blir starkare när bärande behand­lings­prin­ciper används fullt ut (s.k. metod­trohet). Den fjärde faktorn handlar om öve­rgripande teori/behand­lings­metod. Det saknas ett allmänt etab­lerat system för indel­ning av behand­lings­metoder för unga som begått brott men Lipsey föreslår sju typer [17]:

1. Övervakning, där grund­tanken är att över­vakning ska motverka återfall i brott
2. Disciplin, där grund­idén är att det är viktigt att lära sig disciplin (ofta i militär kontext) för att lyckas i livet och minska risken för återfall i krimi­nalitet.
3. Avskräck­ning (eng. deterrence), där den bärande idén är att avskräck­ning genom att påvisa nega­tiva konsek­venser av brotts­ligt beteende ska mot­verka återfall i krimi­nalitet.
4. Medling mellan förövare och offer (eng. victim-offender medi­ation) innebär att gärnings­man och offer möts till­sammans med en medlare för att tala om brotts­händel­sen och dess följder. Medling grundar sig på tanken om att istället för att utkräva straff söka förso­ning mellan parterna och reparera den skada som uppstått på grund av brottet (eng. restorative justice).
5. Rådgivning (eng. counselling), där grund­idén är att en vuxen person försöker påverka den unges känslor, tankar (kogni­tioner) eller beteenden i syfte att motverka åter­fall i krimi­nalitet. Ett exempel är mentor­skap.
6. Insatser som foku­serar på att stärka för­mågor eller färdig­hets­träning (eng. skill building), där grund­tanken är att genom instruk­tioner, övningar, incita­ment och andra insatser utveckla för­mågor hos den unge. Som att exem­pelvis kontrol­lera sitt beteende eller stärka viljan eller för­mågan att bete sig pro­socialt för att mot­verka återfall i krimi­nalitet.
7. Flera samordnade insatser (t.ex. en profes­sionell person som samordnar olika typer av stöd som behövs) där grund­idén är att flera, vanligen koor­dinerade insatser ska ingå.

Metoderna 4–7 är enligt Lipsey så kallade terapeu­tiska insatser. Enligt Lipseys meta­analys av 361 utvärde­ringar av insatser är det för­hållande­vis små skillnader i effek­tivitet mellan dessa sju insats­typer; andelen som lagförs på nytt efter behand­ling varierar mellan 43 och 54 procent. De tera­peutiska behand­lings­metoderna har något starkare effekt (43–45 %) medan de övriga tre har en svagare sådan (47–54 %). Det gick inte att identifiera någon av de fyra typerna av tera­peu­tiska behand­lings­metoder som tydligt mer effektiva. Ung­domarnas ålder, kön och sociala bak­grund, liksom behand­lingens omfattning spelade endast en marginell roll för behand­lings­effek­terna.

Ekonomiska aspekter

Utöver ett omfattande mänskligt lidande kan brott också med­föra poten­tiellt mycket höga ekonomiska kostnader. Sedan mitten av 1990-talet finns ett till­tagande intresse för att räkna på de ekono­miska konse­kven­serna av brotts­lighet.

I en nyligen genom­förd littera­tur­över­sikt av forsk­ningen om kostnader för brott konsta­terar Brotts­före­byggande rådet (Brå) att kost­naderna varierar mellan olika studier beroende på vilka metoder som används, vilka typer av kost­nader som inklu­deras, om skatt­ningarna inklu­derar oregist­rerade brott samt vilka brotts­typer som inklu­deras i analysen [22]. Inom den anglo­saxiska littera­turen är det vanligt att studier av brotts­lig­hetens kost­nader utöver de direkta kost­naderna för polis, rätts­väsende och kriminal­vård också inne­håller mone­tära värde­ringar av immate­riella kostnader såsom smärta, psykiskt lidande och nedsatt livs­kvalitet hos brotts­offer.

Med tanke på brotts­lig­hetens kostnader finns en tydlig poten­tial för bespa­ringar för individ och sam­hälle om brott kan för­hindras. Forsk­ningen tyder på särskilt stora vinster i de fall man kan ge insatser som för­hindrar att unga personer hamnar i en lång­varig och intensiv brotts­karriär [22].

Insatser för att före­bygga brott innebär förstås också kost­nader. Genom så kallade cost-benefit-analyser kan kost­naderna för brotts­före­byggande insatser jämföras med vinsterna de ger upphov till i form av minskade kostnader för brottslighet.

För att genomföra en cost-benefit-analys av en brotts­före­byggande insats krävs följande som ett minimum:

• uppgifter om insat­sens effekt på att före­bygga brott
• uppskattningar av kost­naden för den brotts­lighet som insatsen förebygger
• uppgifter om kostnaden för insatsen.

Andra faktorer som behöver beaktas i en cost-benefit-analys är hur lång tid man kan räkna med att insatsen har effekt, över vilken tids­horisont analysen ska genom­föras, hur mycket kost­nader och intäkter som ska diskon­teras, och osäker­heter i under­laget.

3. Metod för den systematiska översikten

Syftet med en syste­matisk översikt är att få en objektiv och tydlig kart­lägg­ning av det aktuella forsk­nings­base­rade kunskaps­läget i en viss fråga. En syste­matisk översikt inne­bär att så många veten­skapliga studier som möjligt av betydelse för en fråge­ställ­ning identi­fieras och granskas med avseende på hur relevant studien är för frågan samt hur tillför­litliga resultaten är. Resul­taten från två eller fler tro­värdiga studier på området kan vägas samman statis­tiskt i meta­analyser. Slut­ligen bedöms hur säkert det samman­vägda resul­tatet är (evidens­styrka). För mera utförlig infor­ma­tion om meto­diken hänvisar vi till SBU:s handbok [23].

I detta avsnitt beskrivs metoden för att besvara fråge­ställningen: Vilka effekter har psykosociala insatser som kan genomföras i öppenvård för ungdomar som begått brott?

Inklusionskriterier

Population: Barn och ungdomar 12–17 år som upp­visat ett brottsligt beteende (ej sexual­brott). Minst 70 procent av del­tagarna som inklu­derats i studierna ska ha varit inom ovan ålders­inter­vall när studien inleddes. Alla typer av krimina­litet som redo­visas i primär­studierna inklu­deras oberoende av allvar­lig­hets­grad eller vilket lands lag­stift­ning det gäller. Det finns inget krav på att del­tagarna ska vara lagförda eller dömda för brott.

Så länge brotts­lighet hos den unge existerar, exklu­derar vi inte per­soner med andra sam­tidiga psykiska stör­ningar, problem eller erfaren­heter (t.ex. i vidare bemär­kelse anti­socialt beteende, upp­förandestör­ning, neuro­psykiat­riska funk­tions­ned­sätt­ningar, sub­stans­miss­bruk, kogni­tiva svårig­heter, eller utsatthet för trauma eller för­summelse).

Insatser: Insatserna ska vara psykosociala d.v.s. att samtalskontakten utgör basen för behandlingen och att man fokuserar på psykologiska processer och/eller den sociala situationen och sammanhanget, kunna genom­föras inom social­tjäns­tens eller barn- och ung­doms­psykia­trins öppen­vård och involvera ung­domen enbart eller ung­dom och vård­nads­havare/familj tillsammans. Insatserna kan både ges indi­viduellt eller genom­föras i grupp. För insatserna ska det finnas en tyd­lig beskriv­ning av vad som ska förändras och för vem, ha en tids­avgräns­ning, speci­ficerat innehåll, samt möjlig­het att värdera om behand­lings­upp­lägget efterföljs.

Jämförande insats: Jäm­förelse­gruppen ska vara ungdomar som inte har fått någon specifik insats (t.ex. stått på vänte­lista) eller som fått en annan insats.

Primärt utfalls­mått: Krimina­litet (själv­rappor­terad/skattad av annan person eller register­data för t.ex. åtal eller domar).

Sekundära utfalls­mått: Ungdomens exter­na­lise­rade eller inter­nali­se­rade symtom samt ungdomens skol­fram­gång.

Studiedesign: Randomi­serade kontrol­lerade studier eller studier med före- och efter­mät­ning och jämförelse­grupp.

Behandlings- och upp­följ­nings­tid: Minst 6 månaders uppfölj­nings­tid efter avslutad behand­ling eller 18 månader efter påbörjad behandling.

Studiestorlek: Inga begräns­ningar.

Publikationstyp och språk: Syste­matiska över­sikter, original­studier som publice­rats i veten­skapligt granskade tid­skrifter (peer-reviewed journals) samt rele­vanta avhand­lingar, forsk­nings­rapporter och HTA-rapporter. Studier skrivna på engelska, svenska, norska och danska.

Sökperiod: Från och med år 2000. En tids­avgräns­ning var nödvändig på grund av den stora mängd forsk­nings­artiklar som påträffades.

Exklusionskriterier

• Ungdomar som är place­rade i institu­tions­vård när insatserna ges.
• Insatser som enbart ges i skolan.
• Universell och selektiv prevention.
• Farma­kologisk behand­ling.
• Insatser som enbart rör utred­nings­instru­ment/-metoder.
• Insatser som inriktas mot sexual­brott.

Litteratursökning

Litteratur­sökningarna utformades med utgångs­punkt av projektets fråge­ställningar för att identi­fiera original­artiklar, forsk­nings- och HTA-rapporter och svenska avhand­lingar samt myndig­hets­rapporter. Stor vikt lades vid att utforma sök­strate­gierna så att sök­ningarna skulle vara uttömmande och förutsätt­nings­lösa i syfte att fånga så många av alla relevanta studier som möjligt.

Projektets infor­mations­specia­list utformade och genom­förde littera­tur­sök­ningarna i samråd med projektets sak­kunniga och projekt­ledare. De sakkunniga kontrol­lerade och komplet­terade sök­strate­gierna.

I sökstrategierna användes kontrol­lerade sök­termer ur data­basernas olika ämnes­ords­listor tillsammans med sök­termer hämtade ur abstrakt och titlar. I sök­ningen ingick ett block av sök­termer för obser­va­tions­studier och kontrol­lerade studier. Språk­begräns­ning gjordes till studier på danska, engelska, norska och svenska och i de data­baser där det är möjligt användes begräns­ningen peer reviewed (veten­skapligt granskad). Ingen tids­begräns­ning gjordes i sökningen. Slutgiltiga littera­tur­sök­ningar av original­artiklar gjordes i juli 2019.

Databaser

Sökningarna gjordes i följande databaser; Academic Search Elite via EBSCO (tvär­veten­skaplig databas), Cochrane Library (Cochrane-översikter och kontrollerade studier), Medline via OvidSP (medicin och angrän­sande ämnes­områden), PsycINFO via EBSCO (psyko­logi och angrän­sande ämnes­områden), Scopus via Elsevier (tvär­veten­skaplig alla ämnen), SocINDEX via EBSCO (socio­logi och angrän­sande ämnes­områden). En samtidig sökning gjordes i EBSCO-data­baserna: Academic Search Elite, CINAHL, ERIC, MEDLINE with FullText, PsycINFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection och SocINDEX.

Översikter

Förutom sökningar i ovan nämnda data­baser för att identi­fiera veten­skapligt granskade original­artiklar och över­sikter gjordes ytter­ligare sök­ningar för att identi­fiera syste­ma­tiska över­sikter och HTA-rapporter i data­baser som till stor del inne­håller dessa publika­tions­typer. Följande data­baser eller webb­platser kontrolle­rades: Campbell Library, DARE, HTA Database, NHS EED och Prospero alla från CRD (Centre for Reviews and Dissemination). Vidare Evidence Search (NICE), Social Care Online (SCIE) och den svenska forsk­nings­data­basen SwePub.

Kompletterande sökningar

Komplette­rande sökningar gjordes också för ett trettio­tal namn­givna program. Sök­ningar utfördes i inter­natio­nella data­baser där original­artiklar söktes och i ett urval svenska databaser, forsk­nings­arkiv och webb­platser som även inne­håller svenska avhand­lingar. Sök­ningar gjordes även i några utvalda inter­na­tionella webb­platser. Syftet här var att kontrol­lera om det fanns utvärde­ringar som inte var publi­ce­rade i inter­na­tionella veten­skapligt granskade tidskrifter.

Ett urval databaser, forsk­nings­arkiv och webb­platser

Libris (svensk sam­katalog över inne­hållet i svenska bibliotek), SwePub (artiklar, konferens­bidrag, avhand­lingar från ett 40-tal svenska läro­säten). Svenska webbplatser: Brottsförebyggande rådet (Brå) https://www.bra.se/, FoU Välfärd https://www.fouvalfard.se/, Statens institutionsstyrelse (SiS) https://www.stat-inst.se/ och Socialstyrelsen https://www.socialstyrelsen.se/.

De internationella webbplatserna för utvärderade program som söktes var: Blueprints (https://www.blueprintsprograms.org/), California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (https://www.cebc4cw.org/) och National Registry of SAMHSA - Evidence-Based Programs and Practices (https://www.samhsa.gov/programs).

Som komplement till sökningarna i internationella databaser kontrollerades referenslistor i översikter och studier.

Referens­hanterings­systemet EndNote användes för att hantera dubbletter i sökresul­taten. För granskning av artikel­samman­fatt­ningar användes verktyget Rayyan (https://rayyan.qcri.org).

Sökstrategier redovisas i Bilaga 3.

Metod för urval av studier

Två disputerade projektledare på SBU:s kansli granskade oberoende av varandra samman­fattningar av samtliga studier som identi­fierades i litteratur­sök­ningen med hjälp av gransk­nings­verktyget Rayyan (https://rayyan.qcri.org). Om samman­fatt­ningen uppfyllde inklusionskriterierna för fråge­ställ­ningarna beställdes studien i fulltext. Det räckte att en av granskarna bedömde studien som relevant för att den skulle beställas för läsning i full­text. Varje full­text­artikel bedömdes sedan av två av projektets sak­kunniga avseende relevans. Vid oenighet eller osäkerhet om studiers relevans disku­te­rades dessa i hela projekt­gruppen.

Bedömning av risk för bias

Två sakkunniga granskade de inklu­derade studiernas risk för bias (d.v.s. inverkan av systematiska fel). I de fall de var oeniga eller osäkra på sin bedöm­ning diskute­rades studien i hela projekt­gruppen. Om någon i projekt­gruppen stod som för­fattare till en studie deltog denna person inte vid bedöm­ning av denna studie. Gransk­ningen av risk för bias gjordes med stöd av SBU:s gransk­nings­mallar (Bilaga 4). De studier som hade hög eller medel­hög kvalitet (motsvarande låg eller medel­hög risk för bias) inklude­rades i rappo­rtens resul­tatdel (Kapitel 4). Gransk­nings­mallarna tar upp olika aspekter som kan påverka en studies tillför­lit­lighet, som urval av och hante­ring av skillnader mellan studie­del­tagarna vid studie­start, hur utfalls­mått valts ut och bedömts, hur bort­fallet av studie­del­tagare under studien ser ut, hur författarna rappor­terat om studien samt poten­tiella intresse­kon­flikter hos författarna. 

Samman­vägning av resultat i meta­analyser

När man samman­ställer resultat från olika studier kan man, om flera studier är tillräckligt lika varandra när det gäller popu­lation, insats och utfalls­mått, väga samman resultaten i en så kallad meta­analys. Att statistiskt väga samman resultat på detta sätt kan ge resul­tatet större tyngd. När det är möjligt att väga samman studier med olika skalor presen­terar vi standar­diserad medel­värdes­skillnad (eng. standard mean difference, SMD) mellan grupperna. Vid SMD är tum­regeln att 0,20 betraktas som en svag effekt, 0,50 som medel­stark och 0,80 som en stark effekt. Vi redo­visar när det finns en signifikant skillnad (alfa 0,05, two-tailed) mellan grupperna, då resultatet vid SMD baserar sig på olika samman­vägda skalor kan vi inte uttala oss mer speci­fikt om vad skillnaden betyder. När de ingående studierna redo­visar antal ung­domar som åter­fallit i brotts­lighet presen­terar vi risk­skill­naden (eng. risk difference, RD) mellan grupperna. Vi presen­terar data för den längsta upp­följ­nings­tiden som anges i studien (minimum sex månader efter avslutad insats). Analy­serna har genom­förts i prog­rammen Comprehensive meta-analysis (CMA) och Review Manager 5 (RevMan).

Resultatets veten­skapliga tillförlitlighet

Styrkan på det veten­skapliga unde­rlaget (evidens­styrkan) anger hur tillför­litligt det samman­vägda resultatet är. Som stöd för bedöm­ningen av tillför­lit­lig­heten använder SBU det inter­nationellt utarbetade klassi­fice­rings­syste­met GRADE (Grading of Recommen­dations Assessment, Develop­ment and Evaluation) [24]. GRADE klassi­ficerar resul­tatets tillförlitlighet i fyra nivåer, från hög tillförlitlighet till mycket låg tillförlitlighet (Faktaruta 3.1). Om det finns randomiserade kontrollerade studier evidens­grade­rades dessa i första hand.

Att mäta olika utfall

Det primära utfalls­måttet i denna rapport är brotts­lighet mätt med register­data (t.ex. åtal eller domar) eller ungdomens själv­rappor­tering alter­nativt skatt­ning av vård­nads­havare. Sekun­dära utfalls­mått rör ungdomens utage­rade symtom, inter­nali­se­rade symtom och skol­fram­gång. Child behavior checklist (CBCL) är ett av de mest välan­vända instru­menten inom forsk­ning när det gäller skatt­ning av emo­tionella och beteende­mässiga problem hos barn och unga (11–18 år), och utgör en del av the Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) [25] [26] [27]. CBCL är ett så kallat generiskt instru­ment där föräldrar skattar social kompe­tens men också symtom på tillbaka­dragenhet, soma­tiska problem, ångest och depres­sion, sociala problem, upp­märk­samhets­problem, norm­brytande beteende och aggres­sivt beteende. Förutom en total problem­skala kan två syndrom­skalor kring inter­nali­serad respek­tive externa­li­serad proble­matik räknas fram. Den internali­serade syndrom­skalan bygger på del­skalorna; tillbaka­dragenhet, somatiska problem, ångest och depres­sion och den exter­nalise­rade skalan på norm­brytande respek­tive aggres­sivt beteende. För att mäta barn och ungdomars (11–18 år) egna skatt­ningar av emotio­nella och beteende­mässiga problem används själv­skatt­nings­skalorna Youth Self Report (YSR) samt the Young adult self-report (YAS). Bedöm­nings­instru­mentet Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) bygger på CBCL (se Tabell 3.1).

4. Resultat för frågeställning 1 om öppenvårdsinsatsers effekter

Kapitlets upplägg

I detta kapitel redovisas resultaten för frågeställning 1: Vilka effekter har psykosociala insatser som kan genomföras i öppenvård för ungdomar som begått brott? Först redovisas resultaten för de insatser där det finns fler än en studie per utvärderad insats: Funktionell familjeterapi (FFT), kognitiv beteendeterapi (KBT) i grupp, medling, mentorskap, multidimensionell familjeterapi (MDFT) och multisystemisk terapi (MST). Att fler än en studie utvärderat en insats möjliggör syntetisering av resultaten i metaanalyser och att tillförlitligheten hos resultaten kan bedömas enligt GRADE [24]. Därefter beskrivs de insatser som enbart har utvärderats i en enstaka studie.

Beskrivning av ingående studier

Litteratursökningen resulterade i sammanlagt 16 628 artiklar. Artiklarnas sammanfattningar granskades utifrån inklusionskriterierna. Vanliga skäl till att artiklar exkluderades var att artikeln handlade om ett helt annat område, om universell prevention eller om andra målgrupper, till exempel ungdomar i risk för att begå brottsliga handlingar (selektiv prevention) eller ungdomar med enbart missbruk.

Sammanlagt bedömdes 57 studier vara relevanta, dessa studier granskades avseende risk för snedvridning (dvs. bias). Sammantaget bedömdes 37 studier (22 randomiserade kontrollerade studier och 15 icke-randomiserade studier) ha tillräckligt hög kvalitet (medelhög eller låg risk för bias) för att inkluderas i den systematiska översikten (Figur 4.1, se även Tabell 4.9 för beskrivning av de inkluderade studierna). Att en studie bedömdes ha låg kvalitet berodde oftast på att det fanns påtagliga problem med selektion och bortfall av studiens deltagare. Detaljerade beskrivningar av de inkluderade studierna finns i Bilaga 3. De studier som exkluderats på grund av bristande metodologisk kvalitet (hög risk för bias) redovisas i Bilaga 4. De inkluderade studierna är genomförda i USA (26 studier), Storbritannien (4 studier), Nederländerna (4 studier), Sverige (2 studier), och Kanada (1 studie) mellan åren 2000 och 2019. Uppföljningstiden var i genomsnitt 21 månader (från 1 år till 21 år). Studierna utvärderar 19 olika insatstyper. Insatserna jämförs med sedvanlig insats eller annan specifik insats. Vad sedvanlig insats innebär varierar mellan studierna beroende på vad som ges i det land och det kontext där studien genomförts. Ofta är de sedvanliga insatserna omfattande och kan innebära gruppbehandling, individuell terapi eller råd och stöd. Vi använder genomgående begreppet sedvanlig insats (eng. treatment-as-usual, TAU) när jämförelsegruppen inte har fått någon specifik namngiven insats. Resultaten beskriver alltså om de undersökta insatserna ger bättre eller sämre effekt jämfört med en aktiv jämförelsegrupp och inte förändring i återfallsfrekvens inom respektive grupp.

Figur 4.1 Flödesschema över granskning av randomiserade kontrollerade studier och icke-randomiserade studier.

 

 

Resultat för öppenvårdsinsatser som är utvärderade i fler än en studie

Funktionell familjeterapi (FFT)

Resultaten bygger på fyra randomiserade kontrollerade studier och tre icke-randomiserade studier med matchade jämförelsegrupper. Följande randomiserade kontrollerade studier inkluderades: Gottfredson och medarbetare [40], Hansson och medarbetare [39], Humayun och medarbetare [37] samt Van der Put och medarbetare [38]. De icke-randomiserade studierna var; Baglivio och medarbetare [35], Barnoski och medarbetare [32], samt Celinska och medarbetare [36]. Det gick endast att slå samman resultat i en metaanalys för registerbaserade återfall i brottslighet som utfallsmått (Tabell 4.9).

Återfall i brott baserat på registerdata

Fyra randomiserade kontrollerade studier undersökte hur många ungdomar som hade återfallit i brott baserat på registerdata från kriminalvård eller socialtjänst. Uppföljningen ägde rum efter 1 år [40], 18 månader [37] och 2 år [38] [39]. Det var ingen signifikant skillnad mellan FFT och sedvanlig insats när det gällde andel personer som återfallit i brott, RD –0,09 (95 % KI, –0,31 till 0,13) (Figur 4.2). Tre icke-randomiserade studier undersökte hur många ungdomar som hade återfallit i brott baserat på registerdata från kriminalvård eller socialtjänst. Baglivio och medarbetare jämförde FFT med MST. Uppföljningen ägde rum efter 1 år [35] [36] och 18 månader [32]. Det var inte heller här någon signifikant skillnad mellan FFT och annan insats när det gällde andel personer som återfallit i brott, RD –0,03 (95 % KI, –0,07 till 0,01) (Figur 4.2).

 

Figur 4.2 FFT jämfört med sedvanlig insats (treatment-as-usual, TAU) eller annan insats, avseende återfall i brott enligt registerdata med RCT-studier och kontrollerade icke-randomiserade studier. 

 

Vetenskapligt stöd för effekten av Funktionell familjeterapi (FFT)

Det var mycket låg tillförlitlighet () för effekten av FFT jämfört med sedvanlig insats avseende utfallsmåttet återfall i brott. Avdrag gjordes för nedsatt precision på grund av att konfidensintervallet är brett och passerar gränsen för ”ingen effekt” samt risk för bias för att det är små studier med få deltagare vilket ökar risken för att resultaten snedvrids (Tabell 4.2).

Kognitiv beteendeterapi (KBT) i grupp

Resultaten bygger på två kontrollerade icke-randomiserade studier: Burraston och medarbetare [43] och Jeong och medarbetare [44]. Det går endast att slå samman resultaten i en metaanalys för registerbaserade återfall i brottslighet som utfallsmått (Tabell 4.9).

Återfall i brott baserat på registerdata

Båda studierna mätte andel ungdomar som återfallit i generell brottslighet utifrån rättsliga register efter ett år [43] [44]. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna, RD –0,17 (95 % KI, –0,53 till 0,18), (Figur 4.3).

Figur 4.3 KBT i grupp jämfört med sedvanlig insats avseende återfall i brott enligt registerdata. 

Vetenskapligt stöd för effekten av kognitiv beteendeterapi (KBT) i grupp

Det var mycket låg tillförlitlighet () för effekten av KBT i grupp jämfört med sedvanlig insats avseende utfallsmåttet återfall i brott. Avdrag har gjorts för nedsatt precision på grund av att konfidensintervallet är brett och passerar gränsen för ingen effekt samt för heterogenitet, för att resultaten mellan studierna skiljer sig åt. Eftersom studierna inte är randomiserade finns det även risk för bias (Tabell 4.3).

Medling

Resultaten bygger på en randomiserad kontrollerad studie av McGarell och medarbetare [46] och en kontrollerad icke-randomiserad studie av Bouffard och medarbetare [45] (Tabell 4.9).

Återfall i brott baserat på registerdata

Den ena studien jämförde medling med diversionsprogram avseende andel ungdomar som återföll i brott efter två år [46]. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna när det gällde andel ungdomar som återfallit i brott, RD –0,06 (95 % KI, –0,13 till 0,01). Den andra studien jämförde medling med sedvanlig insats avseende andel ungdomar som återföll i brott efter två år [45]. Det var en signifikant skillnad mellan grupperna till fördel för ungdomar som fått medling RD –0,21 (95 % KI, –0,29 till –0,13). Eftersom underlaget var en randomiserad kontrollerad studie och en icke-randomiserad studie redovisas inget sammanslaget effektmått (Figur 4.4).

Figur 4.4 Medling jämfört med sedvanlig insats avseende återfall i brott enligt registerdata. 

Vetenskapligt stöd för effekten av medling

Det var mycket låg tillförlitlighet () för effekten av medling jämfört med sedvanlig insats avseende utfallsmåttet återfall i brott på grund av att konfidensintervallet passerar gränsen till ingen effekt, för få händelser och att resultaten bygger på en RCT-studie (Tabell 4.4).

 

Mentorskap

Resultaten bygger på två icke-randomiserade kontrollerade studier: Barnoski [47] och Blechman och medarbetare [48]. (Tabell 4.9).

Återfall i brott baserat på registerdata

I den ena studien jämfördes mentorsprogrammet med sedvanliga insatser avseende antal ungdomar som återföll i brott efter två år [47]. Författarna redovisar endast resultaten i odds ratio (OR). I den andra studien jämfördes mentorskap med diversionsprogram avseende antal ungdomar som återföll i brott efter två år [48]. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna när det gällde andel ungdomar som återfallit i brott OR 1,06 (95 % KI, 0,61 till 1,83) (Figur 4.5).

Figur 4.5 Mentorskap jämfört med jämförelsegruppen avseende återfall i brott enligt registerdata. 

Vetenskapligt stöd för effekten av mentorskap

Det var mycket låg tillförlitlighet () för effekten av mentorskap jämfört med sedvanlig insats avseende utfallsmåttet återfall i brott eftersom utfallsmåtten bygger på två icke-randomiserade studier (Tabell 4.5).

Multidimensionell familjeterapi (MDFT)

Resultaten bygger på två randomiserade kontrollerade studier: Van der Pol och medarbetare [50] (data även rapporterat i Hendriks [70]) och Dakof och medarbetare [49]. Det gick endast att slå samman resultat i en metaanalys för registerbaserade återfall i brottslighet som utfallsmått (Tabell 4.9).

Återfall i brott baserat på registerdata

Van der pol och medarbetare [50] [70] jämförde ungdomar som deltagit i MDFT med ungdomar som fått kognitiv beteendeterapi (KBT) avseende antal polis­gripanden de senaste 90 dagarna mätt ett år efter insatsen (egendoms- och våldsbrott). Dakof och medarbetare [49] jämförde ungdomar som deltagit i MDFT med ungdomar som fått en lika omfattande gruppinsats avseende antal polis­gripanden efter ett år. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna, SMD –0,14 (95 % KI, –0,40 till 0,12) (Figur 4.6).

Figur 4.6 Multidimensionell familjeterapi (MDFT) jämfört med jämförelsegruppen avseende återfall i brott enligt registerdata. 

Externaliserade symtom

En studie undersökte ungdomarnas självskattade externaliserade symtom med YSR-skalan (Youth Self Report) [49]. Det var ingen skillnad mellan ungdomarna som deltagit i MDFT och de som fått sedvanliga insatser avseende externaliserade symtom, MD –1,82 (95 % KI, –5,05 till 1,41).

Vetenskapligt stöd för effekten av multidimensionell familjeterapi (MDFT)

Det var mycket låg tillförlitlighet () för effekten av MDFT jämfört med sedvanlig insats avseende utfallsmåttet återfall i brott. Avdrag gjordes för nedsatt precision på grund av att konfidensintervallet passerade gränsen till ingen effekt och för att det är få deltagare i studierna. Det gjordes också avdrag för osäkerheten i överförbarhet av jämförelsealternativet till svenska förhållanden. Det var även mycket låg tillförlitlighet () för utfallsmåttet externaliserade symtom eftersom resultaten endast bygger på en enstaka studie (Tabell 4.6).

Multisystemisk terapi (MST)

Resultaten baseras på åtta randomiserade kontrollerade studier och två icke-randomiserade studier med matchad jämförelsegrupp. Följande randomiserade kontrollerade studier inkluderades: Asscher och medarbetare [51], Butler och medarbetare [52], Fonagy och medarbetare [53], Henggeler och medarbetare [54], Löfholm och medarbetare [55] [59], Sawyer och medarbetare [56] (data presenteras även i Schaeffer och medarbetare [71]), Timmons-Mitchell och medarbetare [57], Weiss och medarbetare [58]. De icke-randomiserade studierna som inkluderades var Baglivio och medarbetare [35] samt Mayfield och medarbetare [60]. De utfallsmått som kunde slås samman i metaanalyser var: återfall i brott baserat på registerdata, självrapporterad brottslighet, samt externaliserade och internaliserade symtom. Tre studier undersökte skolframgång, resultaten från dessa studier var dock för olika för att slås samman i en metaanalys (Tabell 4.9).

Återfall i brott baserat på registerdata

Sammanlagt åtta studier undersökte hur stor andel ungdomar som begått brott under uppföljningstiden baserat på registerdata från kriminalvården eller socialtjänsten. Uppföljning skedde vid 1 år [35] [60], 18 månader [52] [53] [57], 2 år [51] [55] och 21 år [56]. Metaanalysen baserar sig på randomiserade kontrollerade studier med mellan 1 till 2 års uppföljning. Det var ingen signifikant skillnad mellan MST och sedvanlig insats när det gällde antal personer som återfallit i brott, RD –0,07 (95 % KI, –0,20 till 0,06) (Figur 4.7). Studien av Sawyer och medarbetare kunde inte läggas in i metaanalysen på grund av att uppföljningstiden var betydligt längre (21 år) jämfört med övriga studier [56]. Studien visade att 32 av 92 ungdomar som fått MST, och 46 av 84 ungdomar som fått jämförelsealternativet individuell terapi, hade gripits av polis under en 21-årsuppföljning. Signifikant färre hade återfallit i brott i MST-gruppen, RD –0,20 (95 % KI, –0,34 till –0,06). Även två kontrollerade icke-randomiserade studier har utvärderat MST [35] [60]. I studien av Baglivio och medarbetare jämfördes MST och FFT [35]. Uppföljningen skedde efter ett år i båda studierna. Det var ingen signifikant skillnad avseende återfall i brott RD –0,00 (95 % KI, –0,09 till 0,09) för de båda icke-randomiserade studierna, (Figur 4.7).

Figur 4.7 MST jämfört med sedvanlig insats (treatment-as-usual, TAU), avseende återfall i någon brottslighet baserat på registerdata från RCT-studier och kontrollerade icke-randomiserade studier.

Självrapporterad brottslighet

Fem randomiserade kontrollerade studier undersökte ungdomarnas själv­rappor­terade brottslighet (alla slags brott). Fyra studier använde SRD-skalan [51] [54] [55] [58] och en studie YSR-skalan [52]. Uppföljning skedde vid 6 månader [51] [52], 18 månader [58], 2 år [55] och 4 år [54]. En samman­vägning av studierna, där ett kombinerat mått på vålds­brott och brott mot egendom extraherades för två studier [51] [54], visade ingen signifikant skillnad mellan ungdomar som fått MST och ungdomar som fått sedvanlig insats avseende själv­rappor­terad brotts­lighet, SMD –0,12 (95 % KI, –0,26 till 0,03) (Figur 4.8).

Figur 4.8 MST jämfört med sedvanlig insats (treatment-as-usual, TAU) avseende självrapporterade brott under uppföljningstiden (n=752).

Externaliserade symtom

Fem randomiserade kontrollerade studier redovisade ungdomars externaliserade symtom rapporterat av föräldrarna med CBCL-skalan [51] [52] [55] [58] [59] och SDQ-skalan (delskalan, uppförandestörning) [53]. Uppföljning skedde vid 6 månader [51] [52], 18 månader [53] [58] och 2 år [55]. MST jämfördes i samtliga studier med sedvanliga insatser. En sammanvägning av resultaten fann att ungdomar som fått MST uppvisade marginellt men signifikant mindre externaliserade symtom jämfört med ungdomar som fått sedvanlig insats, SMD –0,14 (95 % KI, –0,25 till –0,02) (Figur 4.9).

Figur 4.9 MST jämfört med sedvanlig insats (treatment-as-usual, TAU), avseende föräldrarapporterade externaliserade symtom (n=1163).

Sex randomiserade kontrollerade studier undersökte ungdomarnas självrapporterade externaliserade symtom med de nära besläktade skalorna YSR [51] [52] [55] [58], SDQ [53] och YAS [54]. MST jämfördes med sedvanliga insatser. Uppföljning skedde vid 6 månader [51] [52], 18 månader [58], 2 år [55] och 4 år [54]. En sammanvägning av studierna fann en marginell men signifikant fördel för MST avseende självrapporterade externaliserade symtom, SMD –0,12 (95 % KI, –0,23 till –0,01) (Figur 4.10).

Figur 4.10 MST jämfört med sedvanlig insats (treatment-as-usual, TAU), avseende självrapporterade externaliserade symtom (n=1243).

Internaliserade symtom

Två randomiserade kontrollerade studier undersökte ungdomarnas internaliserade symtom rapporterat av föräldrarna med olika delskalor av CBCL-skalan [52] [55]. Uppföljning skedde vid 6 månader [52] och 2 år [55]. MST jämfördes med sedvanliga insatser. En sammanvägning av studierna visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna, SMD –0,09 (95 % KI, –0,33 till 0,16) (Figur 4.11).

Figur 4.11 MST jämfört med sedvanlig insats (treatment-as-usual, TAU), avseende föräldrarapporterade internaliserade symtom (n=184). 

Tre randomiserade kontrollerade studier undersökte ungdomarnas självrapporterade internaliserade symtom med YSR-skalan [52] [55] samt YAS-skalan [54]. Uppföljning skedde vid 6 månader [52], 2 år [55] och 4 år [54]. MST jämfördes med sedvanliga insatser och en sammanvägning visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna, SMD –0,11 (95 % KI, –0,32 till 0,11) (Figur 4.12).

Figur 4.12 MST jämfört med sedvanlig insats (treatment-as-usual, TAU), avseende självrapporterade internaliserade symtom (n=332).

Skolframgång

Fonagy och medarbetare mätte avskiljning från skolan utifrån en nationell elevdatabas [53]. Studien visade inga signifikanta skillnader mellan MST och TAU avseende antal elever som blivit avskilda från skolan efter 18 månader, OR 0,71 (95 % KI, 0,45 till –1,13). Weiss och medarbetar jämförde gruppernas genomsnittsbetyg efter 18 månader [58], det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna MD 3,11 (95 % KI, 8,91 till –2,69). Timmons-Mitchell och medarbetare [57] använde CAFAS-skalan [30] för att mäta funktionsnivån i skolan efter 6 månader. Studien visade att MST-gruppen hade bättre funktionsnivå i skolan jämfört med jämförelsegruppen, MD 14,7 (95 % KI, 19,02 till 10,39). Utfallen som presenterades i dessa studier var för olika för att slås samman i en metaanalys.

Vetenskapligt stöd för effekten av Multisystemisk terapi (MST)

MST kan möjligen minska externaliserade symtom i jämförelse med sedvanlig insats (låg tillförlitlighet ()). Avdrag har gjorts för nedsatt precision på grund av att konfidensintervallet är brett, samt för studiekvalitet på grund av att skattningen genomfördes av personer som inte var blindade för insatsen. Övriga utfallsmått har mycket låg tillförlitlighet. Avdrag har gjorts för att resultaten mellan studierna skiljer sig åt, för att konfidensintervallet är för brett och passerar gränsen till ingen effekt, eller för att skattningen är genomförd av personer som inte är blindade (Tabell 4.7).

 

Resultat för övriga psykosociala insatser med en studie per insats

Här redovisas studier där det endast finns en utvärdering per insats. Sammanlagt inkluderades sju randomiserade kontrollerade studier och sex icke-randomiserade studier. Följande randomiserade kontrollerade studier inkluderades: Dembo och medarbetare [34] [33], Cunningham och medarbetare [66], De Vries och medarbetare [62], Kendall och medarbetare [64], Little och medarbetare [42] och Schaeffer och medarbetare [69]. De kontrollerade icke-randomiserade studierna som inkluderades var: Ashford och medarbetare [68], Barnoski och medarbetare [32], Gilman och medarbetare [67], Lancaster och medarbetare [63], Kelley och medarbetare [41] samt Wilson och medarbetare [65] (Tabell 4.9).

Antal ungdomar som återfallit i brott

Sammanlagt 11 studier undersökte hur stor andel (i absoluta mått) av ungdomarna som hade återfallit i brott, majoriteten av resultaten baserades på registerdata från kriminalvården och socialtjänsten. En av studierna [66] redovisade andel ungdomar som uppvisat allvarliga våldshandlingar mot en jämnårig utifrån skattning med Conflict tactics scale (CTS). I en studie fick ungdomarna själva ange om de hade varit frihetsberövade efter behandlingen [64]. I Tabell 4.8 redovisas insatserna och den vetenskapliga tillförlitligheten för de studier som redovisar andel som återfaller i brott.

En RCT jämförde en familjeinsats (av författarna kallat Family empowerment intervention) med familjeinsats och TAU med enbart telefonsamtal en gång i månaden avseende hur många gånger ungdomen arresterats [34]. Författarna redovisade inga signifikanta skillnader mellan grupperna (F=0,40, p=0,42). I en annan studie jämfördes en kort insats i färdig­hets­träning med TAU inom skolväsendet vid skolk [33]. Ungdomar som hade fått färdig­hets­träning hade mindre brottslighet efter 24 månader jämfört med jämförelsegruppen (SMD=0,16). På grund av de olika tillvägagångsätten som dessa studier redovisade för att mäta återfall i brott, var det inte möjligt att slå samman dessa i en metaanalys.

Externaliserade symtom

En RCT undersökte ungdomarnas externaliserade symtom skattat av föräldrarna med CBCL-skalan efter 30 månader [69]. Författarna jämförde ett yrkesprogram inom byggsektorn med sedvanlig skola. Ungdomarna som deltagit i yrkesprogrammet hade färre externaliserade symtom än jämförelsegruppen, MD –9,99 (95 % KI, –16,25 till –3,72, p<0,01). Författarna undersökte även externaliserade symtom skattat av ungdomen själv med YSR-skalan. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna, MD –0,24 (95 % KI, –4,75 till 4,27, p=0,96). En annan studie jämförde en psykosocial gruppintervention för att minska aggressivt beteende med en gruppintervention om hälsopromotion [64]. Författarna använde YSR-delskalan aggressivt beteende efter 12 måna­der. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna, MD –0,73 (95 % KI, –4,26 till 2,80, p=0,63). På grund av att insatserna som undersöktes var olika avseende innehåll och genomförande var det inte möjligt att väga samman studierna i en metaanalys [64] [69].

Skolframgång

Schaeffer och medarbetare jämförde i en RCT yrkesprogrammet inom byggsektorn och sedvanlig skola avseende hur många ungdomar som hade avslutat gymnasiet efter 30 månader [69]. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna, MD –0,09 (95 % KI, –0,25 till 0,06, p=0,23). Det var däremot signifikant fler ungdomar som deltagit i yrkesprogrammet och som hade en anställning jämfört med jämförelsegruppen efter 30 månader, MD 0,27 (95 % KI, 0,09 till 0,46, p<0,01) samt som deltog i the General Educational Development (GED) efter 30 månader, MD 0,24 (95 % KI, 0,06 till 0,43, p<0,05).

Sammanfattning av det vetenskapliga underlaget för samtliga öppenvårdsinsatser

Här visas den samlade bilden av 18 randomiserade kontrollerade studier och 14 icke-randomiserade studier där det var möjligt att lägga samman utfallsmåttet återfall i brott. Figur 4.13 och 4.14 ger en visuell bild av resultaten, det är dock inte möjligt att summera effekten eftersom det handlar om olika insatser och olika jämförelsealternativ.

Figur 4.13 Utvärderad insats jämfört med annan insats avseende återfall i brott. Skillnaden mellan insatserna har beräknats med risk skillnad (RD), med 95 % konfidensintervall.

Figur 4.14 Utvärderad insats jämfört med annan insats avseende återfall i brott. Skillnaden mellan insatserna har beräknats med standardiserad medelvärdesskillnad (SMD), med 95 % konfidensintervall.

Finns det moderatorer som påverkar resultatens riktning?

För att få en tydligare bild av tänkbara moderatorer som skulle kunna påverka resultatet för återfall i brott gjordes ett antal sub­grupps­analyser. Vi jämförde samtliga utvärderade insatser mot jämförelsealternativet för att se hur starka effekterna blev för de olika subgrupperna:

Ålder: 16 år och yngre (18 studier) RD –0,09 (95 % KI, –0,14 till –0,05), över 16 år (8 studier): RD –0,08 (95 % KI, –0,19 till 0,03).

Andel pojkar: 70 procent pojkar eller mer (14 studier) RD –0,07 (95 % KI, –0,13 till –0,02); färre än 70 procent pojkar (11 studier), RD –0,10 (95 % KI, –0,17 till –0,03).

Studiedesign: randomiserade kontrollerade studier (15 studier) RD –0,05 (95 % KI, –0,08 till –0,02); icke randomiserade studier (12 studier) RD –0,08 (95 % KI, –0,11 till –0,06).

Publiceringsår: 2015 eller tidigare (18 studier) RD –0,07 (95 % KI, –0,10 till –0,05); efter år 2015 (10 studier) RD –0,06 (95 % KI, –0,09 till –0,02).

Land: USA (16 studier) RD –0,10 (95 % KI, –0,14 till –0,06); Europa och Kanada (10 studier), RD –0,07 (95 % KI, –0,16 till 0,02).

Uppföljningstid: 18 månader och kortare (15 studier) RD –0,09 (95 % KI, –0,14 till –0,04); längre än 18 månader (14 studier) RD –0,08 (95 % KI, –0,15 till –0,02).

Jämförelsegruppens insats: för att undersöka om resultaten påverkades av jämförelsegruppens insats kodades insatsens intensitet och omfattning som hög, medelhög och låg. Multikomponentinsatser eller insatser med intensiv behandling under flera månader kodades som hög intensitet. Insatser med lägre omfattning och intensitet, till exempel endast behandlande insats till ungdomen själv men som pågick kontinuerligt under flera månader kodades som medelhög. Insatser som endast inkluderade någon form av enklare råd- eller stödinsats kodades som låg intensitet. Analysen visade en starkare effekt på återfall i brott om jämförelsegruppen fick en insats med låg intensitet, RD –0,12 (95 % KI, –0,14 till –0,09) med fördel för den utvärderade insatsen, jämfört med en jämförelsegrupp med insats med medelhög intensitet RD –0,03 (95 % KI, –0,07 till 0,01) eller hög intensitet RD –0,00 (95 % KI, –0,05 till 0,04).

Sammanfattningsvis visade analyserna likartade effektstorlekar avseende återfall i brott för ålder, kön, studiedesign, land, publikationsår och uppföljningstid. Subgruppsanalyserna visade något högre effektstorlekar för återfall i brott (till den utvärderade insatsens fördel) om den jämförande insatsen hade en låg intensitet jämfört med medelhög eller hög intensitet.

5. Ekonomiska aspekter

Syfte och frågeställning

Den övergripande ekonomiska fråge­ställ­ningen i detta projekt har varit den samhälls­ekon­omiska nyttan av insatser för att för­hindra ungdomars återfall i brott. Samhället har begränsat med resurser att lägga på brotts­före­byggande arbete, och vid beslut om vilka insatser som ska användas kan en ekonomisk utvärdering bidra till beslutsunderlaget genom att belysa kostnader för brottsförebyggande insatser.

Ekonomiska utvärderingar av insatser mot brott genomförs vanligen i form av så kallade cost-benefit-analyser. En cost-benefit-analys är en sammanställning och summering av de kostnader och effekter som en insats ger uttryckt i monetära termer. Inte sällan infaller effekterna och kostnaderna som uppstår till följd av en insats i framtiden. Värdet av framtida effekter måste då räknas om – diskonteras – så att de blir jämförbara med intäkter och kostnader som infaller idag. Beräkningsresultatet kallas nuvärde. En insats räknas som samhällsekonomisk lönsam om den ger ett positivt nettonuvärde, det vill säga om nuvärdet av insatsens effekter uttryckta i kostnader överstiger nuvärdet av insatsens kostnader.

Sannolikheten för att en brottsförebyggande insats ska vara samhälls­eko­nomiskt lönsam beror på flera faktorer, men är generellt högre:

• ju högre risk för återfall i brott är i gruppen som får insatsen
• ju mer effektiv insatsen är för att minska återfall i brott
• ju högre kostnaden är för den brottslighet som undviks 
• ju lägre kostnaden är för insatsen

En förutsättning för en cost-benefit-analys är att det finns kunskap om vilken effekt en insats har. I detta projekt har den vetenskapliga tillförlitligheten varit mycket låg avseende insatsernas effekter på återfall i registrerad brottslighet. Det innebär att effekterna av insatserna inte är möjliga att bedöma. Det har därför inte varit möjligt att gå vidare med en analys av insatsernas samhällsekonomiska nytta med avseende på återfall i brott. Vi har resonerat i så kallat deterministiska termer. Ett alternativ, om alla andra nödvändiga data funnits tillgängliga, hade varit att genomföra en probabilistisk cost-benefit-analys som resulterat i skattningar av sannolikheten att olika insatser har ett positivt nettonuvärde. Så arbetar exempelvis Washington State Institute of Public Policy (WSIPP).

För att belysa de ekonomiska aspekterna har vi undersökt frågan om vad brott begångna av unga i Sverige kostar, eftersom det säger oss något om vad vi kan vinna i ekonomiska termer på att förhindra återfall i brott hos ungdomar.

Metod

Kostnader för brott begångna av unga

För att försöka besvara frågan om kostnaden för brott begångna av unga utgick vi ifrån Brå:s litteraturöversikt över metoder, resultat och utmaningar i forskningen om kostnader för brott [22]. Brå konstaterar att kostnader för brott är ett brett område inom vilket det har gjorts en mängd studier av olika slag. Brå konstaterar vidare att metoderna varierar mellan olika studier som uppskattat kostnaderna för brott, om hänsyn tas till så kallade immateriella kostnader (såsom kostnader för psykiskt lidande), om skattningarna inkluderar oregistrerade brott samt vilka brottstyper som inkluderas i analysen.

Vi genomförde också beräkningar av kostnaderna för rättsprocess och påföljder för de vanligaste brotten som personer lagförts för i åldersgruppen 15–17 år enligt Brå:s kriminalstatistik. Beräkningarna utgår från lagförda brott begångna av unga då det finns nationell statistik för detta. I den totala kostnaden för brott ingår även kostnader för brott som inte lagförs, men det saknas tillförlitliga data för att bedöma kostnaderna för dessa brott.

Det har med tillgänglig offentlig kriminalstatistik inte varit möjligt att följa brottsligheten hos enskilda unga lagöverträdare över tid; statistiken omfattar endast uppgifter om antal lagföringsbeslut efter huvudbrott och huvudpåföljd under ett givet kalenderår. Vi har använt statistiken till att beräkna kostnaderna för rättsprocess och påföljder för olika kombinationer av brott. Vi har inte beräknat kostnader för brott som begåtts av barn under 15 år eftersom dessa inte kan dömas för brott.

I kostnaden för rättsprocess har vi inkluderat kostnader för polisens utredning, åklagarens handläggning och domstolsprocess. I kostnader för påföljderna har vi inkluderat kostnader för kriminalvård, Statens institutionsstyrelse (SiS) och socialtjänst.

I Tabell 5.1 respektive Tabell 5.2 redovisas de enhetskostnader som legat till grund för beräkningarna. För påföljden ungdomsvård har vi inte kunnat ta fram någon enhetskostnad eftersom denna påföljd rymmer en rad olika insatser eller kombinationer av insatser, från enklare drogtest, samtal och kontaktperson till placeringar på familjehem eller institution [72]. I Tabell 5.2 redovisas också den genomsnittliga tid som respektive påföljd varar. Kostnaden för respektive påföljd har beräknats genom att multiplicera enhetskostnaden per dygn med det genomsnittliga antalet dygn som påföljden varade.

 

Resultat

Kostnader för brott begångna av unga

Brå:s kunskaps­översikt

Inga veten­skapliga studier av kostnader för brott begångna enbart av kategorin ungdomar redovisas i Brå:s kunskaps­översikt. Däremot redogör över­sikten för ett antal studier som upp­skattade kostnader för­knippade med olika typer av brotts­karriärer baserat på longi­tudinella studier: Raffan-Gowar och Farrington [78] beräknade kostnaden för brottsligheten i the Cambridge Study in Delinquent Development, en pros­pektiv studie av 411 pojkar från ett arbetar­klass­område i London som följdes i 40 år. Totalt 167 individer i under­sökningen dömdes för brott. Kostnaden för registrerad och själv­rappor­terad brotts­lighet under tiden personerna var mellan 10 och 50 år beräknades uppgå till 50 miljoner pund (cirka 620 miljoner kronor), vilket motsvarade 123 000 pund (cirka 1,5 miljoner kronor) per individ som ingick i studien. Piquero och med­arbetare [79] utgick från samma material och urskiljde med hjälp av en statis­tisk modell fem grupper som upp­visade olika livsbanor (trajectories) när det gällde graden av invol­vering i krimina­litet; från en grupp som inte registre­rats för brott till en hög­aktiv grupp som begått många brott under större delen av sitt liv. Författarna jämförde kostnader för regist­rerad brotts­lighet som orsakades av respek­tive grupp och konsta­terade att de hög­aktiva brotts­lingarna med­förde den största ekono­miska bördan. Cohen och med­arbetare [80] använde sig också av statis­tisk model­lering för att urskilja och beräkna kostnader för ett antal grupper med olika grad av regist­rerad brotts­belastning över tid. Författarna utgick från data insamlade i the Philiadelphia Cohort Study, som följde den regist­rerade brotts­ligheten hos samtliga individer födda 1958 i Philadelphia USA, upp till det år del­tagarna var cirka 26 år. Analysen visade att kostnaderna för brotts­ligheten hos en liten högaktiv grupp var störst, delvis på grund av att indi­viderna tenderade att begå mer allvar­liga brott i vuxen ålder jämfört med i ungdoms­åren. Författarna upp­skattade en kostnads­besparing på cirka 200 miljoner dollar (cirka 2 miljarder kronor) om man förhindrat att de 210 indi­viderna i den hög­aktiva gruppen utvecklat en intensiv brotts­karriär, vilket mot­svarar en kostnad per individ på omkring en miljon dollar (cirka 10 miljoner kronor). Kostnaderna för den förhindrade brotts­ligheten beräknades med en willing­ness-to-pay-metod och inklu­derade immate­riella kostnader. Uppskatt­ningarna enligt bottom-up-metoden där de enskilda kostnads­komponen­terna skattats och summerats gav omkring hälften så stora siffror.

Kostnads­beräkningar för rätts­process och påföljder

Enligt Brå:s kriminal­statistik fattades år 2018 totalt 8 477 lag­förings­beslut för personer i ålders­gruppen 15–17 år. De vanli­gaste brotts­kategorierna var i tur och ordning; till­grepps­brott (32 %), narkotika­brott (23 %), trafik­brott (16 %), brott mot liv och hälsa (8 %) och skade­görelse­brott (4 %).

De fem vanli­gaste huvud­på­följderna för samma 8 477 lag­förings­beslut var åtals­under­låtelse (35 %), strafföre­läggande (19 %), böter (15 %), ungdoms­vård (15 %) och ungdoms­tjänst (14 %). Huvud­på­följderna fängelse, sluten ungdoms­vård, skydds­tillsyn och vill­korlig dom beslu­tades vardera i mindre än 1 procent av fallen.

I Tabell 5.3 redo­visar vi resultatet av kostnads­beräk­ningarna för rätts­process och påföljder för en upp­sättning kombina­tioner av enskilda brott och påföljder i ålders­gruppen 15–17 år, baserat på de fem vanligaste brotts­katego­rierna. Statistiken på antalet lag­förings­beslut per kombina­tion har tagits fram av Brå på uppdrag av SBU specifikt för detta projekt och gäller år 2017. Av tabellen framgår att typen av påföljd har stora konsek­venser för de totala kostnaderna. Åtals­under­låtelse och strafföre­läggande medför inga påföljds­rela­terade kostnader, och i våra beräk­ningar omfattar kostnaderna för brott som leder till dessa påföljder därför bara kostnader för rätts­processen. Påföljderna fängelse och sluten ungdoms­vård dömdes i en mycket liten del av lag­förings­besluten men medför däremot mycket höga kostnader.

Klicka på bilden nedan av Tabell 5_3 så öppnas den upp i ett separat större fönster.

Tabell 5.3 Resultat av kostnadsberäkningar för rättsprocess och påföljder för olika kombinationer av brott och påföljder i åldersgruppen 15–17 år.

Kostnaderna i Tabell 5.3 kan tolkas som kostnader som kan undvikas om man förhindrar olika upp­sättningar  brott och påföljder. Av tabellen kan då följande utläsas:

• Att förhindra ett brott som leder till åtals­under­låtelse, strafföre­läggande, böter, ungdoms­tjänst eller vill­korlig dom beräknas i genomsnitt innebära undvikna kostnader för rätts­process och påföljder på 25 000–67 000 kronor.
• Att förhindra ett brott som leder till skydds­tillsyn beräknas i genom­snitt innebära undvikna kostnader för rätts­process och påföljder på 165 000–190 000 kronor.
• Att förhindra ett brott som leder till fängelse beräknas i genom­snitt inne­bära undvikna kostnader för rätts­process och påföljder på 1,1 miljoner kronor.
• Att förhindra ett brott som leder till sluten ungdoms­vård beräknas i genom­snitt innebära undvikna kostnader för rätts­process och påföljder på cirka 2,4 miljoner kronor.

6. Etiska aspekter

I det här kapitlet diskuteras etiska aspekter av samhällets insatser för att före­bygga ungdomars återfall i brott med hjälp av psyko­sociala insatser i öppen­vård. Följande etiska teman behandlas: Värden och mål i lag­stift­ning för barn och unga; autonomi, delaktighet och infly­tande; rättvisa och jäm­likhet; insatsers påverkan på andra berörda parter; samt yrkesetik och profes­sions­värde­ringar.

Värden och mål i lag­stift­ning för barn och unga

Både social­tjänst­lagen och hälso- och sjukvårds­lagen betonar god kvalitet och god vård. God kvalitet i vård och omsorg beskrivs bland annat som en vård och omsorg baserad på bästa till­gäng­liga kunskap, vetenskap och beprövad erfaren­het. Därtill läggs också krav på respekt för själv­bestäm­mande och integritet, till­gäng­lighet, trygghet och effektivitet.

Översiktens resultat visar att det saknas veten­skapligt stöd för någon specifik öppen­vårds­insats för att före­bygga ung­domars åter­fall i brott. Att vi inte med säkerhet känner till insatsers effekter betyder dock inte att social­tjänsten eller barn- och ungdoms­psykia­trin per automatik ska sluta använda insatser. Tvärtom har verk­samheter en skyldighet att agera oavsett om det finns ett veten­skapligt stöd eller inte. Däremot finns en etisk implika­tion om att följa upp resul­tatet av givna insatser så att kunskaperna ökar.

Det behövs rutiner för att systema­tiskt granska och dokumen­tera insatsers för- och nackdelar för den enskilda ung­domen. Det är särskilt viktigt att använd­ningen av en insats följs noggrant för respektive individ och att det vid behov finns en beredskap att byta till en alter­nativ insats. Det förut­sätter en konti­nuerlig uppfölj­ning av om det sker en föränd­ring i rätt riktning och om ungdomen eller andra berörda (t.ex. familjen) är motiverad till behand­lingen. Om denna modell används kan det ge informa­tion om för- och nack­delar med olika insatser och fungera som utgångs­punkt för forsk­nings- och utveck­lings­arbete. Sådana preli­minära resultat kan även läggas till grund för veten­skapliga studier för att utveckla kunskapen om specifika insatser.

Andra kriterier att ta hänsyn till vid val av insats kan vara att insatsen bygger på en rimlig förändringsteori och har ett tydligt syfte, inne­håll och form [82]. Ett exempel på en teore­tisk grund för insatser som före­bygger ungdomars åter­fall i brott skulle kunna vara, att man arbetar med utgångs­punkt i risk­faktorer som kan upprätt­hålla ett brotts­ligt beteende, och i skyddande faktorer som i forsk­ning visat sig vara viktiga för att uppnå goda resultat för mål­gruppen.

Vid val av insats behöver man även väga risker för even­tuella negativa effekter mot de positiva en insats är tänkt att bidra till. Ett exempel på negativ effekt som kan uppstå är om ungdomar som begår brott placeras på institu­tion till­sammans med andra ungdomar med samma proble­matik vilket kan ge upphov till så kallad anti­social träning [16].

I avsaknad av veten­skapligt stöd kan även annan dokumen­terad kunskap bli viktig. Ett sådant exempel är genom­för­barhets­studier som belyser om insatsen går att använda som avsett och om den accepteras av profes­sionella och klienter.

Autonomi, delaktighet och infly­tande

Enligt social­tjänst­lagen och hälso- och sjuk­vårds­lagen ska insatser bygga på respekt för alla människors själv­bestäm­mande. Det betyder att även barn och unga ska få komma till tals i frågor som rör dem själva och deras åsikter ska tillmätas betydelse. I den etiska diskus­sionen skiljer man ofta mellan två tolk­ningar av auto­nomi­prin­cipen. Dels den som handlar om respekt för personers autonomi, dels den som går ut på att man bör främja personers autonomi. I detta avsnitt diskuteras i första hand den första tolk­ningen. Det är dock värt att notera att många insatser handlar om att ge ungdomar en bättre förmåga att fatta beslut som är i enlighet med deras egna värde­ringar, det vill säga att främja deras autonomi. Från och med januari 2020 stärks barn­rätts­perspek­tivet när FN:s konvention om barns rättig­heter (SÖ 1990:20) integreras i svensk lag [83]. När det gäller öppen­vårds­insatser inom social­tjänst eller barn- och ung­doms­psykiatri kan delaktighet till exempel handla om att få vara med och påverka valet av, samt inne­håll i en insats, och att få värdera utfallet av insatsen. Barn som fyllt 15 år har enligt SoL rätt att föra sin egen talan i mål och ärenden. För barn är yngre än 15 ska de höras ”om det kan vara till nytta för utred­ningen och barnet inte kan antas ta skada av det” (10 § SoL, 2001:453).

Innehållet i en insats kan vara mer eller mindre trans­parent. Det medför också att det kan vara mer eller mindre svårt för en klient att föra sin talan. För att gynna del­aktig­heten är det viktigt att den som ska delta i insatsen förstår insatsens syfte och vilket resultat man vill uppnå.

Det är också relevant att fundera kring eventuellt inskrän­kande av integ­ritet och autonomi när det gäller personer som begått brott som drabbar andra. Om en ungdom som begått vålds­brott avböjer en insats som syftar till att förhindra fortsatt brotts­lighet så kan det få stora konsek­venser för andra personer, givet att brotts­lig­heten fort­sätter. Detta resone­mang förut­sätter en välgrundad uppfatt­ning om att den specifika ungdomen kommer att begå brott i fram­tiden som drabbar andra (t.ex. baserat på struktu­rerade risk- och bedöm­nings­metoder). 

För flera av insatserna som utvärde­rats i den systema­tiska över­sikten till exempel Multi­systemisk terapi (MST), Multi­dimen­sionell familje­terapi (MDFT) och Funktionell familje­terapi (FFT) ingår hela familjen i behand­lingen. Här kan intresse­konflikter uppkomma om föräldrarna inte vill eller kan medverka. När det gäller tonåringar som kan ha svårare att göra sin röst hörd än en vuxen, behöver en eventuell intresse­konflikt mellan barnets bästa och föräldrarnas vilja hanteras.

Rättvisa och jämlikhet

Öppen­vårds­insatser för att före­bygga åter­fall i brott syftar i förläng­ningen till att stödja ungdomars möjlig­heter till jämlika levnads­villkor. Att lämna ett kriminellt liv leder till bättre förut­sätt­ningar för hälsa och social till­hörighet.

Det viktigaste etiska problemet med denna systematiska ­över­sikt är att den inte ger någon väg­ledning om mer eller mindre effektiva insatser. Därmed vet vi inte heller om det finns någon ojämlikhet vad gäller de olika insatserna som kommu­nerna använder. Utifrån ett bredare rätt­vise­pers­pektiv är det också viktigt att betona att kostnaden för insatserna måste vägas mot kostnaden för ungdomars krimi­na­litet (Kapitel 5).

Insatsers påverkan på andra berörda parter

Det är inte bara mål­gruppen unga som begår brott som berörs av öppen­vårds­insatser, även när­stående som familj, vänner, skola och fritids­hems­verk­samhet och medborgare i stort.

Även om det saknas veten­skaplig kunskap om effekterna av en öppen­vård­sinsats när det gäller återfall i brott kan insatser ha positiva effekter på till exempel brotts­offer. Det har inte under­sökts i denna rapport. Deklara­tionen om de mänskliga rättig­heterna anger att alla har rätt till liv, frihet och personlig säkerhet [84]. Vid val av insats kan man behöva ta hänsyn till andra berörda indi­vider eller perspektiv, exempel på en sådan insats är medling där det finns ett uttalat syfte att insatsen ska till­godose behov hos brotts­offer. För det omgivande sam­hället är det också av vikt att ungdomars åter­fall i brott förebyggs.

Yrkesetik och profes­sions­värde­ringar

Utöver lag­stift­ning, rikt­linjer och rekommen­da­tioner som styr och vägleder olika profes­sioner som möter unga lag­över­trädare, finns det också en rad etiska rikt­linjer som den profes­sionella förväntas beakta; den etiska koden för social­arbetare, läkar­förbundets etiska rikt­linjer, Madrid­deklara­tionen (etiska rikt­linjer för psykiatrisk praktik) och de yrkes­etiska prin­ciperna för psyko­loger i Norden. Det kan handla om respekt, empati, skydd av människoliv, självbestämmande (för klienten och patienten) men också att agera utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet är värden som anges [85] [86] [87] [88]. Det saknas dock systematiserad kunskap om hur dessa profes­sioners normer och värde­ringar kan påverka val av insats.

Summering

Utifrån social­tjänst­lagen och hälso- och sjuk­vårds­lagen ska god vård och omsorg baseras på bästa till­gäng­liga kunskap, vetenskap och beprövad erfarenhet. När det saknas veten­skaplig kunskap är det viktigt att följa och dokumen­tera olika aspekter av insat­sers effekter. Att varje verk­samhet har tydliga och gemen­samma rutiner för att syste­matiskt dokumen­tera insatsers för- och nack­delar för varje enskild ungdom bidrar både till kunskap om hur den speci­fika insatsen fungerar för den ungdom som får insatsen, men även till kunskap om hur väl insatser fungerar generellt för mål­gruppen och i verk­samheten. Tydlig dokumen­ta­tion kan hjälpa till att säker­ställa att insatserna lever upp till kravet på till­gäng­lighet, trygghet och effekti­vitet. I lagen finns även krav på respekt för själv­bestäm­mande och integ­ritet. När det gäller öppen­vårds­insatser inom social­tjänst eller barn- och ungdoms­psykiatri kan det till exempel handla om att klienten har möjlighet att vara med och påverka val av samt inne­håll i en insats, och att få värdera utfallet av insatsen. Detta förut­sätter att insatsens inne­håll och syfte är trans­parent och kommuni­ceras till klienten. Utifrån ett bredare rätt­vise­pers­pektiv är det också viktigt att betona att kostnaden för insatserna måste vägas mot kost­naderna för ung­domars brotts­lighet.

7. Praxisundersökning om öppenvårdsinsatser

För att undersöka vilka insatser som används inom svensk öppen­vård har socialtjänsten i 101 (av 290) slumpvis valda kommuner och 35 barn­psykiat­riska mottag­ningar fått besvara en elektronisk enkät om vilka behand­lings­metoder de använder för mål­gruppen unga som har begått brott (Bilaga 5). Efter två påminnelser och komplet­terande telefon­intervjuer hade 75 (75 %) av de 101 kommu­nerna svarat. För fyra besvarade enkäter saknades kommunens namn. Av de barn­psykiat­riska mottag­ningarna har 14 (40 %) svarat. Den låga svars­frek­vensen gör att resul­taten för de barn­psykiat­riska mottag­ningarna måste betraktas med för­siktighet.

Öppenvårds­insatser

Samtliga kommuner förutom fyra uppgav att de använde en eller flera av 32 behand­lings­metoder (Tabell 7.1). Vanligast var ospeci­fi­cerade stöd­samtal med ungdomar respektive föräldrar. Kontakt­familj/-person, ospecifi­cerad familje­behand­ling/-terapi och motiverande intervju (MI) var också vanligt. I genom­snitt användes 7,5 metoder (mellan 0 och16) per verksamhet.

Tolv av 14 BUP-mottag­ningar uppgav sammantaget 17 behand­lings­metoder, de övriga två ingen. Vanligast var kognitiv beteende­terapi, ospecifi­cerade stöd­samtal och läkemedel. I genom­snitt användes 6,9 metoder (mellan 0 och 12) per verksamhet.

Flera av de angivna metoderna kan ha andra mål­grupper än ungdomar som har begått brott, exempel­vis åter­falls­preven­tion (substans­missbruk). Flera av metoderna är ospecifi­cerade och saknar manual (t.ex. stödsamtal).

Sammanfattning

Resultatet från praxisundersökningen visar att både social­tjänsten och barn­psykiat­riska mottag­ningar använde ett stort antal olika insatser för den aktuella mål­gruppen. Majoriteten av de vanligaste insatserna har oklar struktur för omfatt­ning, inne­håll och tid. Hur många ungdomar metoderna använts för beskriver inte resul­taten, eller hur de har valts ut för att få en insats. En trovärdig bedöm­ning av hur många som blir aktuella för olika insatser eller metoder skulle kräva en gransk­ning av barnens person­akter respek­tive jour­naler.

8. Diskussion

I detta avsnitt besvaras först den syste­matiska över­siktens fyra fråge­ställ­ningar, därefter resonerar vi kring över­siktens avgräns­ningar och tillförlit­lighet, överför­barheten till svenska för­hållanden samt utvecklings­arbete. Vidare diskuteras ekonomiska aspekter och resultat från syste­matiska översikter som inte uppfyllde SBU:s inklusions­kriterier. Diskus­sionen avslutas med samman­fattande reflek­tioner.

Frågeställning 1: Vilka effekter har psyko­sociala insatser som kan genom­föras i öppen­vård för ungdomar som begått brott?

Utifrån de granskade studierna går det inte att avgöra vilka specifika psyko­sociala öppen­vårds­insatser som är mer effektiva än andra när det gäller åter­fall i brott inom i genomsnitt två år. Vi vet alltså inte om de under­sökta öppen­vård­sinsat­serna är bättre än, lik­värdiga med eller sämre än det de jämförs med. Uppfölj­nings­tiden i de olika studierna varierade mellan ett och 21 år (i genomsnitt två år). Två tredje­delar av samtliga ungdomar i de inklu­derade studierna hade inte åter­fallit i brott vid upp­följning efter i genom­snitt två år. 

Komplet­terande analyser på samtliga insatser samman­slagna visade att inne­hållet i jämförelse­insatsen spelade roll för hur starka effek­terna blev; skill­naden i effekten var större när jämförelse­insatsen var mindre omfattande (med fördel för den utvärde­rade insatsen). Resultaten talar inte för att effekten på återfall i brott påverkades av deltagarnas ålder, andel pojkar, vilken studiedesign man använt, i vilket land studien genomförts, uppföljningstid eller publikationsår.

Resultaten visade på en statis­tiskt säker­ställd men mycket svag effekt av MST på externa­li­serade symtom. Vår bedömning är att resultatet är svår­tolkat, bland annat eftersom en effekt på externali­serade symtom också borde ha effekt på krimina­litet (eftersom krimina­litet ingår i externali­serade symtom). Det är även möjligt att det beskriver förväntans­effekter eftersom det handlar om själv­skattade resultat från föräldrar och ungdomar då multi­systemisk terapi (MST) fram­ställts som en evidens­baserad metod.

Frågeställning 2: Vilken är den samhälls­ekonomiska nyttan av insatserna i fråga om att förhindra ung­domars återfall i brott?

En förutsätt­ning för en ekonomisk utvärde­ring är att det finns kunskap om vilken effekt en insats har. I detta projekt har till­förlit­ligheten i det veten­skapliga under­laget varit mycket lågt avseende insat­sernas effekter på åter­fall i brott. Det har därför inte varit möjligt att genom­föra någon analys av insat­sernas samhälls­ekono­miska nytta. Vi har genom­fört beräk­ningar av kostna­derna för rätts­process och påföljder som visar att en kostnad på uppskatt­ningsvis 2,4 miljoner kronor kan undvikas om ett brott som leder till påföljden sluten ungdoms­vård kan förhindras. 

Frågeställning 3: Vilka etiska aspekter är viktiga att beakta när det gäller insatser för att före­bygga ungdomars åter­fall i brott?

Social­tjänsten och barn- och ungdoms­psykiatrin kan inte sluta använda öppen­vårds­insatser för att de saknar veten­skapligt stöd. Det behövs rutiner för att löpande granska och dokumentera insatsers för- och nackdelar för den enskilda ungdomen och att man har beredskap att vid behov byta till en eller flera alter­nativa insatser. Detta förut­sätter konti­nuerlig uppfölj­ning av om föränd­ringar sker i rätt riktning. 

Frågeställning 4: Vilka insatser används inom svensk social­tjänst och barn- och ungdoms­psykiatri för målgruppen ungdomar som begått brott

Både social­tjänst och barn­psykiat­riska mottag­ningar använde ett stort antal olika öppen­vårds­insatser. Vanligast inom social­tjänsten var ospecifi­cerade stöd­samtal med ungdomar respek­tive föräldrar, kontakt­familj eller kontakt­person samt ospecifi­cerad familje­behandling eller familje­terapi. Bland BUP-verk­sam­heterna var kognitiv beteende­terapi och ospecifi­cerade stödsamtal med ungdomar vanligt. En majori­tet av de insatser som används har inte prövats veten­skapligt vad gäller återfall i brott, varken inter­natio­nellt eller under svenska för­hållanden. 

Översiktens avgräns­ningar och till­för­litlig­het

Uppföljnings­tiden efter avslutad behand­ling var i genom­snitt två år. Det bedömdes vara en till­räckligt lång tid för att dokumentera effekter av de utvärde­rade insatserna, framför allt fortsatt brotts­lighet.

I vår översikt ingår inte öppen­vårds­insatser för ungdomar som är i risk att begå brott, ungdomar med utage­rande eller anti­socialt beteende (dvs. som inte har begått brott), eller ungdomar med miss­bruks­problem. Inte heller ingår studier av ungdomar som enbart begått sexual­brott eftersom denna mål­grupp bedöms behöva insatser som tar hänsyn till sexualbrottsspecifik problematik (t.ex. sexuell upptagenhet). Inte heller undersöks eventuella effekter av läkemedels­behandling. Flera väl­gjorda studier indikerar dock att det kan vara brotts­reduce­rande att behandla ungdomar med central­stimu­lantia vid svårare ADHD, alkohol- och drog­sugs­dämpande läke­medel vid beroende, samt stämnings­läges­stabili­serande läke­medel mot aggressi­vitet [89] [90] [91] [92].

Majoriteten av studierna mätte antalet ungdomar som åter­fallit i brott med register­data (t.ex. åtal eller domar). Flera studier redovisar även själv­rappor­terad brotts­lighet. I motsats till register­data finns det en risk med själv­rappor­terade data att uppgifts­lämnaren berättar det hen önskar förmedla, till exempel över­driver sin lag­lydighet. En eventuell under­rappor­tering av brotts­ligheten påverkar troligen inte uppmätta behand­lings­effekter, då under­rapporte­ringen i regel är lika stor för både behand­lings- och jämförelse­grupp. En fördel med själv­rappor­terad brotts­lighet är att det kan fånga den brotts­lighet som inte upp­täckts, lagförts och hamnat i register.

Mycket få studier har undersökt utfalls­mått som har med skola och arbete att göra och de studier som har sådana utfalls­mått är mycket hetero­gena (vissa använder skalor, andra betyg och vissa avskilj­ning).

En omständighet som försvårar tolkningen av resultaten är att de inkluderade studierna använt olika slags jämförande insatser, allt ifrån ungdomar som endast fått en mindre omfattande insats (t.ex. en broschyr) till de som fått omfattande multimodala insatser. Våra kompletterande analyser visade att detta spelar roll för resultaten. Det var i genomsnitt större relativ effekt av den utvärderade insatsen när den jämförande insatsen hade låg intensitet och omfattning.

I studierna beskrivs sällan om de utvärderade insatserna använts på avsett sätt, med hög metodtrohet i tillämpning och implementering. Bland annat Lipsey visade att implementeringens kvalitet är relaterat till starkare effekter avseende minskad brottslighet [17]. I vissa insatser är dock metodtrohet inbyggd i insatsen. I till exempel MST får föräldrarna skatta metodtroheten, vilket skulle kunna innebära en form av kvalitetssäkring.

Överförbarhet till svenska förhållanden

Alla insatser utvecklas i en viss kontext. Om en insats flyttas till ett annat samman­hang tyder forskning på att den ofta anpassas efter de förut­sätt­ningar som råder där [93] [94]. Det betyder ofta sämre metod­trohet till den ursprung­liga modellen. Studier visar att en anpass­ning till den nya kon­texten kan minska effekti­viteten [95] eller tvärt­emot öka den [96].

Studierna som ingår i över­sikten kommer från USA (26 studier), Storbritannien (4 studier), Nederländerna (4 studier), Sverige (2 studier), och Kanada (1 studie). I det här avsnittet disku­teras tre aspekter som kan påverka insat­sers överför­barhet till Sverige.

Målgrupp. Vi kan inte se några påtagliga skill­nader när det gäller de ungdomar som under­sökts i andra länder och de som blir aktuella för insatser i Sverige, vi har dock inte under­sökt detta specifikt i översikten.

Jämförelseinsats. Effekterna av en insats är alltid rela­tiva till ett annat alter­nativ, till exempel en annan speci­fik insats. Om inter­nationell forsk­ning använt en bättre eller sämre jämförelse­grupp än vad som före­kommer i Sverige, så riskerar den obser­verade effekten av insatsen att bli annor­lunda i Sverige. Utifrån praxis­under­sökningen så liknar svensk praxis de jämförelse­grupper som ingår i över­sikten på det sätt att det är stor varia­tion i de insatser som ges och varierad kvalitet i insatserna (t.ex. avseende struktur, omfatt­ning, inne­håll och tids­åtgång).

Kontext. Det är osäkert om olik­heterna i juri­diska system kan ha betydelse för resul­tatets överför­barhet. Till exempel använder USA och Storbritannien till skillnad från Sverige ungdoms­domstolar (eng. juvenile justice courts), även om Sverige har lag­stift­ning anpassad till unga lag­över­trädare. Att kontext kan spela roll stöds av en tidigare syste­matisk översikt av MST [97]), de studier som utförts i USA visade på en statis­tiskt säker­ställd effekt för MST medan så inte var fallet för studier från Europa (Nederländerna, Norge, Storbritannien, Sverige) och Kanada.

Den samlade bedöm­ningen är således att det finns fråge­tecken om över­för­barhet på grund av skillnader i kontext. Däremot finns det inte några tydliga argument för att målgrupp och jämförelse­grupp i Sverige påtagligt påverkar insat­sernas överför­barhet, även om detta inte har under­sökts i översikten.

Utvecklingsarbete

Bristen på veten­skapligt baserad kunskap om effekter av öppen­vårds­insatser innebär att andra faktorer blir vikti­gare för beslut om vilken insats som ska väljas. En är att berörda ung­domar och deras familjer får ökat inflytande över valet av insats. Det ställer bland annat krav på social­arbetare att tydligt redo­visa för- och nack­delar med olika till­gängliga insatser, till exempel om det finns så kallade genom­för­barhets­studier som beskriver profes­sio­nellas och ungdomars erfaren­heter av insatser. Även insat­sers kostnader kan få ökad betydelse. 

Utöver det finns behov av en ökad använd­ning av strukture­rade risk- och behovs­bedöm­nings­metoder om risken för fortsatt krimina­litet. Idag är det relativt säll­synt att så sker i Sverige [4]. Genom en system­atisk bedöm­ning av risk och behov (dvs. identi­fiering av risk- och skydds­faktorer) samt mottag­lighet hos den enskilde indi­viden ges bättre möjlig­heter att individ­anpassa insat­serna.

Implemen­tering av nya insatser är resurs- och tids­krävande [98]. Därför bör det första steget vara att bedöma om det verk­ligen finns behov av en ny insats. Det förut­sätter i sin tur någon form av lokal syste­matisk uppfölj­ning av hur insatser i ordinarie verk­samhet fungerar. Innan ett utveck­lings­arbete inleds bör man också granska om befint­liga insatser används som avsett, annars kan det löna sig att om-implemen­tera dem. Först därefter bör nya insatser övervägas. Beslut om att imple­mentera nya insatser och utmönstra gamla bör ske utifrån konkret mål­grupp, efter­sökt utfall (t.ex. minskad brotts­lighet) samt för­väntad effekt. Man skulle kunna säga att ingen insats är effektiv i sig själv, utan endast i jäm­förelse med något annat. Befint­liga insatser kan vara lika effektiva som en tänkt ersätt­ning eller komple­ment. Beslutet att imple­men­tera en ny insats bör vägledas av en kritisk gransk­ning av kvali­teten på even­tuella utvärderingar av insatser samt med respekt för barn och ungas behov och rättig­heter. En tydlig behand­lings­teori samt en manual för använ­dandet kan till exempel fungera som en slags kvalitets­indikator eftersom det ger tyd­lighet beträf­fande innehåll och form.

Ekonomiska aspekter

Den beräkning av kostnader som vi har genom­fört för brott begångna av unga, har flera begräns­ningar. Dessa begräns­ningar innebär en under­skattning av kostna­derna för fortsatt brotts­lighet. För det första har vi bara beräknat kostnader för enskilda brott och påföljder. Enligt den senaste till­gängliga statis­tiken från Brå begick personer i ålders­gruppen 15–17 år som återföll i brott i genom­snitt 4,7 åter­falls­brott över en treårs­period [99]. Kostnaderna för åter­fall i brott skulle därför behöva beräknas som summan av kostnaden av flera enskilda brott. För det andra har vi bara tittat på kostnader för lagförda brott. Kostna­derna för den dolda brotts­lighet som finns vid sidan av den anmälda och upp­klarade brotts­lig­heten är betydligt svårare att upp­skatta, men om den medtas ökar den totala kostnaden för brotts­lighet [78]. För det tredje omfattar våra beräkningar bara direkta kostnader för polis, rätts­väsende och kriminal­vård. Brott ger upphov till flera andra typer av kostnader, både direkta och in­direkta. Bland direkta kost­nader som vi inte har beaktat finns kostnader för stulen eller skadad egendom och privata kostnader för sjuk­vård. Bland de in­direkta kostna­derna finns kostnader för inkomst­bort­fall hos brotts­offer och för­övare. Inte heller har vi tagit med de höga mänskliga (immate­riella) kostna­derna i form av lidande som brott orsakar.

Trots att våra beräk­ningar under­skattar kostnaderna för brott, visar de på mycket höga kostnader som kan und­vikas, om brott som leder till att påfölj­derna sluten ungdoms­vård och fängelse kan förhindras.

Resultat från andra syste­matiska över­sikter

I detta avsnitt redovisas ett antal tidigare syste­matiska över­sikter som utvärderar insatser för mål­gruppen unga som har begått brott, dock har dessa över­sikter bredare inklu­sions­kriterier jämfört med SBU:s syste­matiska över­sikt. Nedan redo­visas över­sikterna och hur deras inklu­sions­kri­terier och resultat skiljer sig från SBU:s. 

Samman­fattning av över­sikterna i rela­tion till resul­taten i SBU:s översikt

De tidigare över­sikterna inklu­derar delvis andra mål­grupper än vad som ingår i den här översikten (t.ex. unga i risk för att begå brott samt vuxna). Framför allt avråds det från att använda avskräck­ning (eng. Scared straight) respek­tive discipli­nering genom militär­liknande läger (eng. Boot camps). De positiva effekterna som redo­visas i över­sikterna om medling, mentorskap, äventyrs­program och MDFT baseras på breda inklu­sions­kri­terier när det gäller målgrupp, resultaten är alltså inte säker­ställda för den speci­fika målgruppen unga som har begått brott. Man behöver även bedöma olika typ av bias som kan påverka resul­taten vilket vi inte gjort för över­sikterna eller deras inklu­derade studier. Över­sikterna om multi­systemisk terapi (MST) och funk­tionell familje­terapi (FFT) ger snarlika resultat som i SBU:s rapport: hetero­gena och komplexa resultat där det är svårt att dra slut­satser om insat­sernas effekter på minskade brotts­återfall hos unga.

Avskräckande insatser (Scared straight)

Petrosino och med­arbetares Campbellöversikt [100] utvär­derade så kallade avskräckande insatser (eng. Scared straight), inga av studierna i över­sikten är dock genom­förda efter år 2000. Detta möjligen på grund av att resul­taten upp­fattats som så entydiga att nya studier skulle vara oetiska med tanke på de negativa resul­taten. Översikten skiljer sig från SBU:s rapport som enbart inklu­derar studier publi­cerade efter år 2000. Resul­taten visade att ungdomar som del­tagit i en avskräckande insats begick fler brott efter insatsen jämfört med jämförelse­gruppen som fick sed­vanliga insatser. Det fanns inte någon skillnad i resul­taten beroende på vilket år insatsen genom­fördes, de senare studierna upp­visade samma negativa effekter som de tidigare genom­förda. Författarnas slutsats är att denna typ av behand­ling sanno­likt har skadliga effekter. 

Funktionell familje­terapi (FFT)

Hartnett och medarbetare genom­förde en syste­matisk översikt av FFT [101]. Studierna i över­sikten var genom­förda mellan 1973 och 2018 och inklu­derade ungdomar som begått brott eller hade beteende- eller miss­bruks­proble­matik. Översikten skiljer sig därför från SBU:s rapport. FFT var mer effektivt jämfört med ingen behand­ling respektive en alter­nativ insats. Dessa resultat bygger dock på få studier där flera publi­cerats på 1980-talet eller tidigare. Weisman och medarbetare [102] genomförde en översikt av 31 syste­matiska översikter om FFT publicerade mellan 1986 och 2018. Den visade att FFT inte var mer effektiv än sedvanlig insats när det gällde återfall i brott.

Medling (restorative justice)

Wilsons och medarbetares syste­matiska översikt utvärde­rade insatsen medling [103]. Översikten inklu­derar ungdomar som har begått brott inklu­sive förövare av sexuella övergrepp, inklusions­krite­rierna skiljer sig därför delvis från SBU:s rapport. Översikten utvärderar face-to-face-konfe­renser som innebär att offer och förövare möts tillsammans med en utbildad sam­ordnare samt familjer, vänner eller andra som påverkats av brottet. Sammanlagt ingår 84 utvärde­ringar, många av dem ameri­kanska uppsatser och avhand­lingar. Översikten visar att medling kan minska fortsatt krimi­nalitet.

Mentorskap

En översikt av Tolan och medarbetare inklu­derar ungdomar som begått brott, är i risk för att begå brott samt ungdomar med skolproble­matik [104]. Infor­mation om upp­följ­nings­tid saknas. Översikten skiljer sig därför från SBU:s rapport. Samman­taget ingår 27 studier från perioden 1970 till oktober 2011. Mentorskap som liknade psyko­terapi, beteende­modifi­kation och kognitiv beteende­terapi (KBT) exklude­rades. Översikten visar att mentorskap minskar risken för krimi­nalitet, aggressi­vitet, substans­missbruk samt förbättrar skol­resul­taten.

Militär­liknande läger (Boot camps)

Wilsons Campbell­översikt från 2005 utvärderar så kallade Boot camps; militär­liknande läger där ungdomarna måste följa en struk­turerad rutin med hård fysisk träning [105]. Ungdomarna måste bära uniform och regel­brott bestraffas omedel­bart och handlar ofta om fysiska straff, till exempel arm­häv­ningar. Över­sikten inkluderar bland annat ungdomar som är placerade på institu­tion. Resul­taten visar att militär­liknande läger inte hade en statis­tisk effekt på fortsatt krimina­litet. Detta resultat var stabilt och inte rela­terat till hur utfallet mättes, uppfölj­nings­tid eller metodolo­giska kriterier.

Multi­dimen­sionell familje­terapi (MDFT)

Van der Pol och medarbetare genom­förde en syste­matisk översikt där de utvär­derade MDFT [106]. Resul­taten bygger på 19 studier där endast två upp­fyller SBU:s inklusionskriterier att deltagarna ska ha begått brott. Övriga studier inklu­derar framför allt ungdomar med missbruk och beroende­problematik. Författarna drar slutsatsen att MDFT kan minska missbruk, krimi­nalitet och beteende­problem hos ungdomar med svåra miss­bruks- och beteende­problem.

Multisystemisk familje­terapi (MST)

Littell och medarbetare genom­förde år 2005 en Campbell­översikt för att utvärdera effek­terna av MST [107]. Åtta studier inklude­rades, samtliga hade bredare krav för inklusion jämfört med SBU:s översikt (till exempel publika­tioner före år 2000 och sexual­brotts­dömda). Resultaten visade inga signifi­kanta effekter för MST jämfört med annan insats avseende återfall i brott, resul­tatet var dock hetero­gent.

Markham [108] genomförde en syste­matisk översikt med studier som till­kommit efter Littells Campbell­översikt [107]. Sammanlagt inklu­derades tio studier varav sex har inklu­derats i denna SBU översikt. Övriga studier under­sökte endast sexual­brotts­dömda, hade inte åter­fall i brott som utfalls­mått, eller inklu­derade ungdomar i risk för att begå brott. Författarna har inte genom­fört någon metaanalys och diskuterar svårig­heterna med slut­satser om effekter utifrån att studierna skiljer sig åt exempelvis avseende utfalls­mått och popula­tion, samt att jämförelse­alternativen är dåligt beskrivna. Littells och Markhams resultat går i linje med SBU:s rapport, resultaten är för hetero­gena för att kunna dra slut­satser om effekter [107] [108].

En översikt av van der Stouw och medarbetare utvärde­rade MST med studier från 1985 till 2012 [97]. Översikten inklu­derade även sexual­brott och ungdomar med beteende­problem som inte begått brott. Samman­taget inklude­rades 22 studier (sex av dessa upp­fyllde SBU:s inklu­sions­kriterier). Översikten visade en liten men signi­fikant effekt av MST på det primära utfallet minskad krimina­litet. Komplette­rande analyser visade på statistiskt säker­ställda effekter för studier utförda av MST:s upphovs­personer men inte för studier utförda av oberoende forskare. Studier utförda i USA visade också på säker­ställda effekter men inte de som utförts i Europa eller Kanada.

Äventyrs­program (Wilderness challenge programs)

Wilson och Lipseys översikt från år 2000 utvär­derar äventyrs­program (eng. Wilderness challenge programs) där ung­domarna deltar i utmanande fysiska aktivi­teter som klätt­ring och vandring i berg [109]. Behandlings­teorin är att man lär av sina erfaren­heter vilket ska under­lätta personlig utveck­ling. Översikten inklu­derade studier där deltagarna var i risk för att begå brott samt ungdomar placerade på institu­tion, över­siktens inklu­sions­kriterier skiljer sig därför från SBU:s rapport. Översikten inkluderar 28 studier. Effekten var statis­tiskt säker­ställd och visade att äventyrs­program minskar risken något för krimi­nalitet. Bättre resultat erhölls vid längre och mer intensiva program samt med ett tydligt terapeu­tiskt syfte.

Sammanfattande reflektioner av SBU:s rapport

Enligt denna syste­­matiska översikt går det inte att avgöra om någon enskild namn­given insats är mer effek­tiv än andra när det gäller att förebygga återfall i brott. De flesta ungdomarna i studierna åter­föll dock inte i ny registrerad brottslighet de närmast påföl­­jande åren. Detta stämmer med uppgifter från Brå, de flesta ton­­åringar som begår brott upphör med det vid inträdandet till vuxen­livet (år 2012 återföll 35 % av brottsdömda 15–17-åringar inom två år enligt Brå) [1].

Att vi inte med säkerhet känner till insat­sers effekter betyder inte att insatser är dåliga eller att social­tjänsten eller barn- och ungdoms­psykiatrin ska sluta använda insatser som upplevs fungera väl. När det inte finns något själv­klart veten­skapligt under­byggt första­handsval så blir den indivi­duella vård- och genom­förande­planen särskilt viktig. Den indivi­dua­li­serade planen behöver följas upp regel­bundet och anpassas till de aktuella förut­sätt­ningarna. Det krävs syste­matisk upp­följning i det enskilda fallet, till exempel om ungdomen eller andra berörda (t.ex. familj/vårdnads­havare) är motiverade till behand­lingen och om förändring sker i rätt riktning. Man behöver även en beredskap för ompröv­ning när insat­serna inte ger önskat resultat. Man behöver även fundera igenom vilka utfalls­mått man vill påverka med sina insatser i det enskilda fallet, samt vilka risk- och skydds­faktorer man behöver arbeta med och utvärdera. Förutom uppfölj­ning på individ­nivå behöver man även följa upp insat­serna över­gripande från ett verksam­hets­per­spektiv.

Den 1 januari 2020 blev barnkonven­tionen svensk lag. Enligt barn­konven­tionen har varje människa under 18 år, oavsett bakgrund, rätt att behandlas med respekt och att få komma till tals. De grundläggande principerna innebär att varje barn upp till 18 år, utan undantag, har rätt att få del av sina rättig­heter; att barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som berör honom/henne; att barnets utveckling ska säker­ställas till det yttersta av sam­hällets förmåga; samt att barnets åsikter ska få komma fram och visas respekt. Vid planering och genom­förande av insatser ska barnets rättig­heter enligt barnkonven­tionen och annan gällande lagstiftning i Sverige beaktas. När det gäller öppenvårds­insatser inom social­tjänst eller barn- och ungdoms­psykiatri kan det till exempel handla om att klienten får möjlighet att vara med och påverka val av samt innehåll i en insats, och att få vara med och värdera utfallet av insatsen. Detta förut­sätter att insatsens innehåll och syfte är trans­parent och kommuni­ceras till klienten. Det är även viktigt att ta hänsyn till brotts­lig­hetens konsekvenser för andra personer. Finns det exempelvis insatser som kan gynna offer eller ung­domens familj?

Det finns ingenting i studierna som tyder på att de utvärde­rade insatserna skulle vara skadliga, till exempel öka brotts­lig­heten. Däremot finns det tidigare forsk­ning som visat att så kallade avskräckande insatser (eng. scared straight) kan leda till ökad brotts­lighet hos unga som har begått brott.

Vi vet inte hur de utvärde­rade insatsernas effekti­vitet skulle falla ut om de jämfördes med de standard­insatser som ges i Sverige idag. Praxis­under­sök­ningen från 2019 visar att de vanligaste insatserna i Sverige (stödsamtal, kontakt­familj) har oklar struktur och inte är manual­baserade. I jämförelse med denna typ av insatser kan man spekulera i om effekterna av de manual­baserade insatserna som under­sökts i denna översikt skulle bli starkare. Analyser på samtliga insatser samman­slagna visade att skillnaden i effekten på återfall i brott var större när jämförelse­insatsen var mindre omfattande (med fördel för den utvärderade insatsen).

Det bör även noteras att de insatser som har inklu­derats i denna översikt kan vara utvärde­rade för andra mål­grupper eller utfalls­mått. Till exempel finns multi­syste­misk terapi (MST) och multi­dimen­sionell familje­terapi (MDFT) med i Socialstyrelsens nationella rikt­linjer om miss­bruk och beroende av alkohol och narkotika för ungdomar under 18 år [110].

Resultaten från denna översikt överens­stämmer med tidigare forskning [17], som visar att skill­naderna mellan olika specifika öppen­vårds­insatser för unga som begått brott var små, när det gäller hur stor andel som åter­faller i brott. Skill­nader i resultat mellan olika studier förklaras med faktorer som; att ung­domarna i studierna har olika krimina­litets- eller risk­nivå, olika forsk­nings­metodik samt hur väl man implemen­terat insat­serna. Resultaten i denna SBU-rapport kunde inte påvisa att forsknings­metodik (dvs. randomi­serade eller icke-randomi­serade studier) påverkade observerade effekter på återfall i brott. Fler studier skulle behövas för att se tydliga mönster, även utifrån ungdomars krimina­litets- eller risknivå. Informa­tion om omfattning och kvalitet på implemen­tering saknades enligt vår bedömning i de flesta av studierna. Andra moderatorer; andel pojkar, ålder, uppfölj­ningstid samt vilket år studierna publi­cerats resulterade inte i statistiskt säker­ställda skillnader när det gäller insatsers effekter på återfall i brott.

Ny forskning bör ta hänsyn till vilka studier med en god teorimodell och genomförbarhet samt lovande resultat, som redan publi­cerats och överväga upprep­ning av dessa för att kunna säker­ställa kunskapen om insatsers effekter. En annan viktig aspekt som bör beaktas är en tydlig beskriv­ning av vad som ingår i den jämförande insatsen.

9. Kunskapsluckor och överväganden för forskning

Det finns behov av väl­gjorda utvärde­ringar, bland annat om de insatser som är vanliga i Sverige, exempelvis ospecifi­cerade stöd­samtal med ungdomar respektive föräldrar samt kontakt­familj eller kontaktperson.

Det behövs väl valda och väl beskrivna jämförande insatser samt att man i analyser kontrol­lerar för skillnader i bas­linje­data för att kunna avgöra om en insats är effektiv eller inte. Indivi­derna bör följas över tid, gärna flera år. Man behöver dokumen­tera de insatser som utvärderas avseende innehåll och hur väl man följer en eventuell manual. Likaså bör upp­gifter insamlas om insat­sernas resurs­åtgång och kostnader. Denna kunskaps­översikt har adresserat specifika psyko­sociala insatser. Det är även av intresse att framtida forskning under­söker vilka delar i en insats som är av avgörande betydelse – alltså de aktiva komponen­terna i en insats.

Flera relevanta utfalls­mått var sällsynta i de studier som ingår i över­sikten. Dit hör ungdomarnas fysiska hälsa, skol­framgång, eventuella skadliga effekter och ekonomiska aspekter. Det är också viktigt att fortsatt forsk­ning noga dokumen­terar om ungdomarnas risknivå påverkar behand­lings­utfallen, samt implemen­te­ringens kvalitet för att säkra att insatser används som avsett [17]. Utöver det kan det vara viktigt att öka kunskapen om hur ungdomars moti­vation och arbets­allians med behandlare är relaterade till reducerad åter­falls­risk [111].

I de flesta studier, liksom i det praktiska arbetet med anti­sociala unga, är en majo­ritet av del­tagarna pojkar eller unga män, vilket delvis kan för­klaras av att fler pojkar eller män begår brott jämfört med flickor eller kvinnor. Mer forskning behövs även på flickor eller unga kvinnor som har begått brott. Överförbarheten av insatser till svenska förhållanden behöver också undersökas och dokumenteras.

10. Projektgrupp, externa granskare, råd och nämnd

Projektgrupp

Sakkunniga

• Cecilia Andrée Löfholm, Statens institutionsstyrelse (SiS), Stockholm 
• Niklas Långström, Karolinska institutet, Rättsmedicinalverket (t.o.m. 2019-03-31), Stockholm
• Therése Skoog, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet
• Tina Olsson, Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet
• Pia Nykänen (etik), Institutionen för pedagogik, kommunikation och lärande, Göteborgs universitet

SBU

• Lina Leander, projektledare
• Agneta Brolund, informationsspecialist
• Jien Long, hälsoekonom (t.o.m. 2019-10-31)
• Kerstin Mothander, assistent
• Anna Ringborg, hälsoekonom
• Knut Sundell, biträdande projektledare
• Anneth Syversson, projektadministratör

Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. Dessa har kommit med värdefulla kommentarer, som i hög grad bidragit till att förbättra rapporten. I slutversionen av rapporten har SBU dock inte kunnat tillgodose alla ändrings- eller tilläggsförslag från de externa granskarna, bland annat därför att de inte alltid varit samstämmiga. De externa granskarna står därför inte nödvändigtvis bakom samtliga slutsatser eller andra texter i rapporten.

Externa granskare

• Clara Hellner, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet samt Stockholms läns sjukvårdsområde
• Henrik Andershed, Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete, Örebro universitet
• Lars Hultkrantz, Handelshögskolan vid Örebro universitet

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet. I arbetet med att relevans- och kvalitetsgranska studier bedömde de sakkunniga experterna inte artiklar där de själva var medförfattare eller på annat sätt jäviga.

SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

Specialgranskare i rådet:

• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)

SBU:s nämnd

SBU:s nämnd har fattat beslut om slutsatserna i rapporten.

• Kerstin Nilsson, ordförande, professor i obstetrik och gynekologi, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Regio Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Jan-Ingvar Jönsson, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Heidi Stensmyren, ordförande, Sveriges Läkarförbund
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige

 

11. Ordförklaringar och förkortningar

Antisocialt beteende

Ett beteende som kännetecknas av brist på omdöme och hänsyn till andra männi­skor eller andras egendom. Ett allvarligt anti­socialt beteende som sträcker sig över en längre tid kan vara ett tecken på ett antisocialt personlighetssyndrom (ASPS) eller bland unga upp­förande­stör­ning.

Bias

Syste­matiska fel i en under­sökning som inne­bär att under­sök­ningens resultat blir otill­för­litligt.

BUP

Barn- och ung­doms­psykiatri.

Evidens­styrka

Evidens­styrkan är en bedöm­ning av hur starkt det samman­lagda veten­skapliga under­laget är för att besvara en viss fråga på ett tillför­litligt sätt. SBU tillämpar det inter­na­tionellt utarbetade evidens­grade­rings­systemet GRADE. För varje effekt­mått utgår man i den samman­lagda bedöm­ningen från före­komsten av försva­gande eller förstär­kande faktorer (påver­kans­faktorer), det vill säga studie­kvalitet, sam­stäm­mighet, över­för­barhet, effekt­storlek, preci­sion i data, risk för publi­ka­tions­bias och andra aspekter, till exempel dos–respons­sam­band.

Externa­liserade symtom

Beteende eller sätt att reagera på ilska och rädsla i form av bråkighet, trots, olydnad, anti­socialt beteende, dåligt upp­förande, krimina­litet, drog­missbruk och liknande.

GRADE

The Grading of Recom­men­da­tions Assess­ment, Develop­ment and Evalu­ation. Evidens­gradering i syfte att bedöma det veten­skapliga under­lagets styrka.

Insats

Aktivitet eller intervention som är inrik­tad på visst resultat.

Interna­liserade symtom

Beteende eller sätt att reagera på hot, besvikelser och mot­gångar genom att bli passiv, depressiv, ängslig, modfälld osv i stället för att rikta käns­lorna utåt i form av bestämdhet, aggres­sivitet eller utagerande.

Jämförelse­grupp eller kontroll­grupp

Den del­tagar­grupp i en under­sök­ning som endera får overk­sam behand­ling/insats eller en för när­varande sed­vanlig eller ordinär behand­ling/insats. Gruppens resultat jämförs med dem i en grupp som får en ny eller särskilt under­sökt behand­ling/insats.

Konfidens­intervall (KI)

Ett tal­inter­vall som med viss angiven sanno­likhet inne­fattar det sanna värdet av t.ex. ett medel­tal eller en odds­kvot. Konfi­dens­inter­vallet inne­håller alla tänk­bara värden som inte kan förkastas på grund­val av före­liggande data. Vanligen anges övre och nedre gränsen för ett konfi­dens­inter­vall med 95 pro­cents sanno­likhet.

Meta­analys

Statistisk samman­vägning av resultat från flera studier i en systematisk översikt. En metod att göra en samlad bedöm­ning av ett antal jäm­förbara bara under­sökningar genom att statis­tiskt samman­föra deras resultat. Meta­analysen redo­visar samtliga del­resultat i form av ett resultat­mått (t.ex. SMD) med till­hörande konfi­dens­inter­vall. De summe­rade resultat­måtten ger en upp­fattning om publika­tionerna visat att en insats eller diagnos­metod är bättre än en annan.

Multi­center­studie

Klinisk under­sökning som utförs vid ett fler­tal centra (kliniker, sjuk­hus, verk­sam­heter) för att man inom rimlig tid ska kunna studera till­räckligt många patienter.

Norm­brytande beteende

Är i ett sociologiskt samman­hang hand­lingar och beteenden som bryter mot sociala normer, inklu­sive for­mellt antagna regler såsom lagar som (till exempel vid kriminalitet) och infor­mella sådana som seder och bruk.

Randomi­serad och kontrol­lerad studie (RCT)

Experi­mentell studie med slumpvis för­delning av individer mellan under­sökt behand­ling respek­tive försöks- eller jämförelse­grupp. Genom randomi­seringen minskar risken att studie­grupperna skiljer sig åt redan före studiens start. Randomi­seringen för­delar okända eller oupp­mätta stör­faktorer (confounders) lika mellan grupperna.

Risk­skillnad (RD)

Skillnad i utfall mellan gruppen som fått en insats och jämförelse­gruppen uttryckt i procent­enheter.

Standardi­serad medel­värdes­skillnad (SMD)

Effekt­storlek som räknas ut genom att man subtra­herar en grupps medel­värde från en annan grupps medel­värde och divi­derar med gruppernas genom­snittliga standard­avvikelse. Vanligtvis mot­svarar d=0,20 en liten effekt, d=0,50 en medel­stor effekt, och d=0,80 en stor effekt av exempelvis en insats.

Statis­tiskt signifi­kant

Statistiskt säker­ställd, ett uttryck för att det är liten sanno­likhet (oftast högst 5 %) att slumpen skulle ha orsakat de obser­verade skill­naderna.

Strafföre­läggande

Strafföre­läggande kan meddelas av åklagare om den miss­tänkte erkänner att hen har begått ett brott och det är klart vad det ska bli för straff. Strafföre­läggande är möjligt för brott där påfölj­den är begränsat till böter och/eller vill­korlig dom.

Styrka (power)

Statistiskt begrepp som anger den beräk­nade sanno­likheten för att en under­sökning med viss signi­fikans­nivå ska kunna statistiskt säker­ställa en förväntad skillnad mellan grupperna, om en sådan skill­nad verk­ligen existerar. Styrkan anger alltså sanno­likheten för att man ska kunna undgå att begå ett så kallat typ II-fel, och styrke­värdet är 1 minus beta-värdet. 

Syste­matisk översikt

En översikt som avser en tydligt formu­lerad fråga och använder syste­matiska och expli­cita metoder för att identi­fiera, välja ut och kritiskt bedöma rele­vanta studier samt för att samla in och analy­sera upp­gifter från dessa. Statis­tiska metoder (meta­analys) används ibland för att analy­sera och samman­fatta resul­taten av de inklu­derade studierna.

Uppförande­störning

Ett varaktigt och åter­kommande beteende­mönster som tar sig uttryck i kränk­ning av andras rättig­heter och av för personens ålder grund­läggande regler och normer, i bedrägeri och stölder, aggres­sivt beteende mot djur och människor, sönder­slagning av saker ute och hemma. Det är så uttalat att det medför betydande svårig­heter person­ligt, i familjen, socialt, i skola eller arbete eller i andra samman­hang. Man skiljer mellan uppförandestörning med början i barndomen (före 12 års ålder) (childhood onset) och upp­förande­störning med början under tonåren (adolescent onset).

Åtals­under­låtelse

Innebär att brottet utreds, men att det varken blir åtal eller rätte­gång. Åtals­under­låtelse har samma verkan som en dom och brottet antecknas i belast­nings­registret.

12. Referenser

1. Brå. Källa: Brås Kriminalstatistik över återfall i brott. https://www.bra.se/statistik/kriminalstatistik/aterfall-i-brott.html (hämtad 2020-01-27).
2. Estrada F, Flyghed J. Den svenska ungdomsbrottsligheten. Lund: Studentlitteratur AB. 2017;Upplaga 4.
3. Förstudie om stöd till socialtjänsten i arbetet med ärenden som rör barn och unga som misstänks för brott eller är i riskzonen för att begå brott (dokument från Karin Hermansson Socialstyrelsen).
4. SBU. Risk- och behovsbedömning av ungdomar avseende återfall i våld och annan kriminalitet. En systematisk översikt och utvärdering av ekonomiska, sociala och etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 303. 2019.
5. Brå. Skolundersökningen om brott 2017: Om utsatthet och delaktighet i brott. Rapport 2018:15.
6. Moffitt TE. Life-course-persistent versus adolescence-limited antisocial behavior. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology: Risk, disorder, and adaptation (p. 570–598). John Wiley & Sons Inc 2006.
7. Moffitt TE. Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior: a developmental taxonomy. Psychol Rev 1993;100:674-701.
8. Piquero AR, Farrington DP, Blumstein A. Key issues in criminal career research: New analyses of the Cambridge Study in Delinquent Development, Cambridge: Cambridge University Press 2007.
9. Sweeten G, Piquero AR, Steinberg L. Age and the explanation of crime, revisited. J Youth Adolesc 2013;42:921-38.
10. Bergman LR, Andershed AK. Predictors and outcomes of persistent or age-limited registered criminal behavior: a 30-year longitudinal study of a Swedish urban population. Aggress Behav 2009;35:164-78.
11. Farrington DP, Ttofi MM, Coid JW. Development of adolescence-limited, late-onset, and persistent offenders from age 8 to age 48. Aggress Behav 2009;35:150-63.
12. Frisell T, Lichtenstein P, Långström N. Violent crime runs in families: a total population study of 12.5 million individuals. Psychol Med 2011;41:97-105.
13. Socialstyrelsen. Utreda barn och unga. Handbok för socialtjänstens arbete enligt socialtjänstlagen. Artikelnummer 2015-1-9 2015.
14. Strijbosch ELL, Huijs JAM, Stams GJJM, Wissink IB, van der Helm GHP, de Swart JJW, et al. The outcome of institutional youth care compared to non-institutional youth care for children of primary school age and early adolescence: A multi-level meta-analysis. Child Youth Serv Rev 2015;58:208-218.
15. De Swart JJW, Van den Broek H, Stams GJJM, Asscher JJ, Van der Laan PH, Holsbrink-Engels GA, et al. The effectiveness of institutional youth care over the past three decades: A meta-analysis. Child Youth Serv Rev 2012;34:1818-24.
16. Dodge KA, Dishion TJ, Lansford JE. Deviant Peer Influences in Programs for Youth Problems and Solutions, Guilford Publications; 2006.
17. Lipsey MW. The primary factors that characterize effective interventions with juvenile offenders: A meta-analytic overview. Vict Offender 2009;4:124-47.
18. Welsh BC, Rosque M. When crime prevention harms: a review of systematic reviews. J Exp Criminol 2014;10:245-66.
19. Lipsey MW. Those Confounded Moderators in Meta-Analysis: Good, Bad, and Ugly Ann Am Acad Pol Soc Sci 2003;587:69-81.
20. Lipsey MW, Cullen FT. The Effectiveness of Correctional Rehabilitation: A Review of Systematic Reviews. Annu Rev Law Soc Sci 2007;3:279-320.
21. Lipsey MW, Wilson DB. Effective intervention for serious juvenile offenders: A synthesis of research. In R. Loeber & D. P. Farrington (Eds.), Serious & violent juvenile offenders: Risk factors and successful interventions (p. 313–345). Sage Publications, Inc. 1998.
22. Brå. Kostnader för brott - En litteraturöversikt över metoder, resultat och utmaningar i forskningen om kostnader för brott. Brottsförebyggande rådet (Brå). Rapport 2017:8.
23. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: En handbok. Version mars 2017. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Hämtad från www.sbu.se/metodbok den [2020-02-19].
24. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation working group. [Cited 2020 Jan 16]. Available from: http://www.gradeworkinggroup.org/.
25. Achenbach TM. The Achenbach System of Empirically Based Assessemnt (ASEBA): Development, Findings, Theory, and Applications, Burlington, VT: University of Vermont Research Center for Children, Youth, & Families.; 2009.
26. Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA school-age forms and profiles: an integrated system of multi-informant assessment. Burlington; 2001.
27. Achenbach TM RL. Manual for the preschool forms & profiles. Burlington, VY: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families. ; 2000.
28. Goodman R. The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. J Child Psychol Psychiatry 1997;38:581-6.
29. Achenbach T. The Young Adult Self-Report. Burlington: University of Vermont Department of Psychiatry 1991.
30. Hodges K, Wong MM. Psychometric characteristics of a multidimensional measure to assess impairment: The Child and Adolescent Functional Assessment Scale. J Child Fam Stud 1996;5:445-67.
31. Socialstyrelsen. Evidensbaserad praktik i socialtjänsten 2007, 2010, 2013 och 2016. Kommunala enhetschefer om EBP under ett decennium Artikelnummer 2017-9-9.
32. Barnoski R. Outcome evaluation of Washington States research-based programs for juvenile offender. Washington State Institute for Public Policy 2004:1-20.
33. Dembo R, Schmeidler J, Wareham J, Briones-Robinson R, Winters KC, Ungaro R. Impact of brief intervention services on drug-using truant youths' self-reported delinquency and arrest charges: A longitudinal study. J Child Adolesc Subst Abuse 2016;25:458-79.
34. Dembo R, Ramirez-garnica G, Schmeidler J, Rollie M, Livingston S, Hartsfield A. Long-Term Impact of a Family Empowerment Intervention of Juvenile Offender Recidivism. J Offender Rehabil 2001;33:33-57.
35. Baglivio MT, Jackowski K, Greenwald MA, Wolff KT. Comparison of multisystemic therapy and functional family therapy effectiveness: A multiyear statewide propensity score matching analysis of juvenile offenders. Crim Justice Behav 2014;41:1033-56.
36. Celinska K, Sung HE, Kim C, Valdimarsdottir M. An outcome evaluation of functional family therapy for court‐involved youth. J Fam Ther 2018.
37. Humayun S, Herlitz L, Chesnokov M, Doolan M, Landau S, Scott S. Randomized controlled trial of Functional Family Therapy for offending and antisocial behavior in UK youth. J Child Psychol Psychiatry 2017;58:1023-32.
38. van der Put CE, Asscher JJ, Stams GJJM, van der Laan PH, Breuk R, Jongman E, et al. Recidivism after treatment in a forensic youth-psychiatric setting: The effect of treatment characteristics. Int J Offender Ther Comp Criminol 2012;57:1120-39.
39. Hansson K, Cederblad M, Höök B. Funktionell familjeterapi: en behandlingsmetod vid ungdomskriminalitet. In: Socialvetenskaplig tidskrift Forsa; 2000.
40. Gottfredson DC, Kearley B, Thornberry TP, Slothower M, Devlin D, Fader JJ. Scaling-Up Evidence-Based Programs Using a Public Funding Stream: a Randomized Trial of Functional Family Therapy for Court-Involved Youth. Prev Sci 2018;19:939-53.
41. Kelley TM, Kennedy DB, Homant RJ. Evaluation of an Individualized Treatment Program for Adolescent Shoplifters. Adolescence 2003;38:725-33.
42. Little M, Kogan J, Bullock R, Van Der Laan P. ISSP: An Experiment in Multi-Systemic Responses to Persistent Young Offenders Known to Children's Services. Br J Criminol 2004;44:225-40.
43. Burraston BO, Bahr SJ, Cherrington DJ. Reducing juvenile delinquency with automated cell phone calls. Int J Offender Ther Comp Criminol 2014;58:522-36.
44. Jeong S, Fenoff R, Martin JH. Evaluating the effectiveness of an evidence-based cognitive restructuring approach: 1-year results from Project ASPECT. Int J Cogn Ther 2017;10:1-16.
45. Bouffard J, Cooper M, Bergseth K. The effectiveness of various restorative justice interventions on recidivism outcomes among juvenile offenders. Youth Violence Juv Justice 2016;15:465-80.
46. McGarrell EF, Hipple NK. Family Group Conferencing and Re-Offending Among First-Time Juvenile Offenders: The Indianapolis Experiment. JQ: Justice Quarterly 2007;24:221-46.
47. Barnoski R. Recidivism findins for the juvenile rehabilitation administrations mentoring program: Final report. Washington State Institute for Public Policy 2006:1-4.
48. Blechman EA, Maurice A, Buecker B, Helberg C. Can mentoring or skill training reduce recidivism? Observational study with propensity analysis. Prevention Science 2000;1:139-55.
49. Dakof GA, Henderson CE, Rowe CL, Boustani M, Greenbaum PE, Wang W, et al. A randomized clinical trial of family therapy in juvenile drug court. J Fam Psychol 2015;29:232-41.
50. van der Pol TM, Hendriks V, Rigter H, Cohn MD, Doreleijers TAH, van Domburgh L, et al. Multidimensional family therapy in adolescents with a cannabis use disorder: long-term effects on delinquency in a randomized controlled trial. Child Adolesc Psychiatry Ment Health [Electronic Resource] 2018;12:44.
51. Asscher JJ, Deković M, Manders W, van der Laan PH, Prins PJM, van Arum S. Sustainability of the effects of multisystemic therapy for juvenile delinquents in the Netherlands: Effects on delinquency and recidivism. J Exp Criminol 2014;10:227-43.
52. Butler S, Baruch G, Hickey N, Fonagy P. A randomized controlled trial of multisystemic therapy and a statutory therapeutic intervention for young offenders.[Erratum appears in J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012 Mar;51(3):337]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50:1220-35.e2.
53. Fonagy P, Butler S, Cottrell D, Scott S, Pilling S, Eisler I, et al. Multisystemic therapy versus management as usual in the treatment of adolescent antisocial behaviour (START): A pragmatic, randomised controlled, superiority trial. Lancet Psychiatry 2018;5:119-33.
54. Henggeler SW, Clingempeel WG, Brondino MJ, Pickrel SG. Four-year follow-up of multisystemic therapy with substance-abusing and substance-dependent juvenile offenders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:868-74.
55. Löfholm CA, Olsson T, Sundell K, Hansson K. Multisystemic therapy with conduct-disordered young people: stability of treatment outcomes two years after intake. Evid Policy 2009;5:373-97.
56. Sawyer AM, Borduin CM. Effects of multisystemic therapy through midlife: A 219-year follow-up to a randomized clinical trial with serious and violent juvenile offenders. J Consult Clin Psychol 2011;79:643-52.
57. Timmons-Mitchell J, Bender MB, Kishna MA, Mitchell CC. An Independent Effectiveness Trial of Multisystemic Therapy With Juvenile Justice Youth. J Clin Child Adolesc Psychol 2006;35:227-36.
58. Weiss B, Han S, Harris V, Catron T, Ngo VK, Caron A, et al. An independent randomized clinical trial of multisystemic therapy with non-court-referred adolescents with serious conduct problems. J Consult Clin Psychol 2013;81:1027-39.
59. Löfholm CA, Eichas K, Sundell K. The Swedish implementation of multisystemic therapy for adolescents: Does treatment experience predict treatment adherence? J Clin Child Adolesc Psychol 2014;43:643-55.
60. Mayfield J. Multisystemic Therapy outcomes in an evidence-based practice pilot. Olympia: Washington State Institute for Public Policy 2011;Document nr 11-04-3901.
61. Andrews DA, Bonta J, Hoge RD. Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Crim Justice Behav 1990;17.
62. de Vries SLA, Hoeve M, Asscher JJ, Stams GJJM. The Long-Term Effects of the Youth Crime Prevention Program "New Perspectives" on Delinquency and Recidivism. Int J Offender Ther Comp Criminol 2018;62:3639-61.
63. Lancaster C, Balkin RS, Garcia R, Valarezo A. An evidence-based approach to reducing recidivism in court-referred youth. J Couns Dev 2011;89:488-92.
64. Kendall AD, Emerson EM, Hartmann WE, Zinbarg RE, Donenberg GR. A two-week psychosocial intervention reduces future aggression and incarceration in clinically aggressive juvenile offenders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017;56:1053-61.
65. Wilson HA, Hoge RD. Diverting our attention to what works: Evaluating the effectiveness of a youth diversion program. Youth Violence Juv Justice 2013;11:313-31.
66. Cunningham RM, Chermack ST, Zimmerman MA, Shope JT, Bingham CR, Blow FC, et al. Brief motivational interviewing intervention for peer violence and alcohol use in teens: One-year follow-up. Pediatrics 2012;129:1083-90.
67. Gilman AB, Walker SC. Evaluating the Effects of an Adolescent Family Violence Intervention Program on Recidivism among Court-Involved Youth. J Fam Violence 2019:1-12.
68. Ashford JB, Gallagher JM. Preventing Juvenile Transitions to Adult Crime: A Pilot Study of Probation Interventions for Older, High-Risk Juvenile Delinquents. Crim Justice Behav 2019:1-17.
69. Schaeffer CM, Henggeler SW, Ford JD, Mann M, Chang R, Chapman JE. RCT of a promising vocational/employment program for high-risk juvenile offenders. J Subst Abuse Treat 2014;46:134-43.
70. Hendriks V, van der Schee E, Blanken P. Treatment of adolescents with a cannabis use disorder: Main findings of a randomized controlled trial comparing multidimensional family therapy and cognitive behavioral therapy in The Netherlands. Drug Alcohol Depend 2011;119:64-71.
71. Schaeffer CM, Borduin CM. Long-Term Follow-Up to a Randomized Clinical Trial of Multisystemic Therapy With Serious and Violent Juvenile Offenders. J Consult Clin Psychol 2005;73:445-53.
72. IMS. Insatser för unga lagöverträdare - En systematisk sammanställning av översikter om effekter på återfall i kriminalitet. Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete. Socialstyrelsen artikelnr 2008-126-58.
73. Brå. Att minska isolering i häkte - Lägesbild och förslag. Brottsförebyggande rådet (Brå). Rapport 2017:6.
74. Socialstyrelsen. MultifunC - institutionsbehandling för ungdomar med svåra beteendeproblem. Resultat efter två år. Artikelnummer 2017-1-12.
75. Socialstyrelsen. Barn och unga som begår brott. Handbok för socialtjänsten. Artikelnr: 2009-101-3.
76. Kriminalvården. Årsredovisning 2018. https://www.kriminalvarden.se/globalassets/publikationer/ekonomi/kriminalvardens-arsredovisning-2018.pdf (hämtad 2020-01-27).
77. Statens institutionsstyrelse SiS. SiS årsredovsning 2018. https://www.stat-inst.se/globalassets/arsredovisningar/arsredovisning-2018.pdf (hämtad 2020-01-27).
78. Raffan Gowar B, Farrington DP. The monetary cost of criminal careers. I: Boers, K, m.fl. (red.) Kriminologie, Kriminalpolitik, Strafrecht: Festschrift fur Hans-Jurgen Kerner. Tübingen: Mohr Siebeck 2013:441–56.
79. Piquero AR, Jennings WG, Farrington D. The Monetary Costs of Crime to Middle Adulthood: Findings from the Cambridge Study in Delinquent Development. J Res Crime Delinq 2013;50:5374.
80. Cohen MA, Piquero AR, Jennings WG. Studying the Costs of Crime Across Offender Trajectories. Criminol Public Policy 2010;9:279–305.
81. Åklagarmyndigheten. Från brott till åtal. Brottsutredningen - Häktningstider och restriktioner. In, https://www.aklagare.se/om_rattsprocessen/fran-brott-till-atal/brottsutredningen/haktningstider-och-restriktioner/ (hämtad 2019-11-04).
82. Epstein D, Klerman JA. When is a Program Ready for Rigorous Impact Evaluation? The Role of a Falsifiable Logic Model. Evaluation Review 2013;36:375-401.
83. FN:s konvention om barnets rättigheter, SÖ 1990:20. New York den 20 november 1989. https://www.regeringen.se/49b764/contentassets/8caaeabf49834f16aa52df2108837b2d/fns-konvention-om-barnets-rattigheter-so-199020 (hämtad 2020-01-21).
84. Allmän förklaring om de mänskliga rättigheterna. Värdighet och rättvisa åt alla 1948-2008. https://fn.se/wp-content/uploads/2016/07/Allmanforklaringomdemanskligarattigheterna.pdf (hämtad 2020-01-21).
85. Akademikerförbundet SSR (2015). Etik i socialt arbete: Etisk kod för socialarbetare. Stockholm: Akademikerförbundet SSR. https://akademssr.se/sites/default/files/files/etik_och_socialt_arbete.pdf (hämtad 2020-01-21).
86. Sveriges Läkarförbund (2017). Läkarförbundets etiska regler. . https://slf.se/rad-och-stod/etik/lakarforbundets-etiska-regler/ (hämtad 2020-01-21).
87. Sveriges Psykologförbund (1998). Yrkesetiska principer för psykologer i Norden. https://www.psykologforbundet.se/globalassets/yrket/yrkesetiska--principer-for-psykologer-i-norden.pdf (hämtad 2020-01-21).
88. World Psychiatric Organisation (1996). Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric Practice. http://www.wpanet.org/detail.php?section_id=5&content_id=48 (hämtad 2020-01-21).
89. Lichtenstein P, Halldner L, Zetterqvist J, Sjolander A, Serlachius E, Fazel S, et al. Medication for attention deficit-hyperactivity disorder and criminality. N Engl J Med 2012;367:2006-14.
90. Mohr-Jensen C, Muller Bisgaard C, Boldsen SK, Steinhausen HC. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Childhood and Adolescence and the Risk of Crime in Young Adulthood in a Danish Nationwide Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2019;58:443-52.
91. Pisano S, Masi G. Recommendations for the pharmacological management of irritability and aggression in conduct disorder patients. Expert Opin Pharmacother 2020;21:5-7.
92. Squeglia LM, Fadus MC, McClure EA, Tomko RL, Gray KM. Pharmacological Treatment of Youth Substance Use Disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol 2019;29:559-72.
93. Kaunitz C, Strandberg A. Aggression Replacement Training (ART) i Sverige - evidensbaserad socialtjänst i praktiken. Socionomens forskningssupplement 2009;26:36-52.
94. Moore JE, Bumbarger BK, Cooper BR. Examining adaptations of evidence-based programs in natural contexts. J Prim Prev 2013;34:147-61.
95. Gottfredson DC, Cook TD, Gardner FE, Gorman-Smith D, Howe GW, Sandler IN, et al. Standards of Evidence for Efficacy, Effectiveness, and Scale-up Research in Prevention Science: Next Generation. Prev Sci 2015;16:893-926.
96. Sundell K, Beelmann A, Hasson H, von Thiele Schwarz U. Novel Programs, International Adoptions, or Contextual Adaptations? Meta-Analytical Results From German and Swedish Intervention Research. J Clin Child Adolesc Psychol 2016;45:784-96.
97. van der Stouwe T, Asscher JJ, Stams GJ, Dekovic M, van der Laan PH. The effectiveness of Multisystemic Therapy (MST): a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014;34:468-81.
98. Fixsen DL, Naoom SF, Blasé KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation research: A synthesis of the literature. Tampa, Florida: University of South Florida, Louise de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network. 2005.
99. Brå. Återfall i brott. Tabell 851. https://www.bra.se/statistik/kriminalstatistik/aterfall-i-brott.html (hämtad 2019-10-14).
100. Petrosino A, Turpin-Petrosino C, Hollis-Peel M, Lavenberg JG. Scared Straight and Other Juvenile Awareness Programs for Preventing Juvenile Delinquency: A Systematic Review Campbell Systematic Reviews 2013:5. DOI: 10.4073/csr.2013.5.
101. Hartnett D, Carr A, Hamilton E, O'Reilly G. The Effectiveness of Functional Family Therapy for Adolescent Behavioral and Substance Misuse Problems: A Meta-Analysis. Fam Process 2017;56:607-19.
102. Weisman CB, Montgomery P. Functional Family Therapy (FFT) for Behavior Disordered Youth Aged 10–18: An Overview of Reviews. Res Soc Work Pract 2019;29:333-46.
103. Wilson DB, Olaghere A, Kimbrell CS. Effectiveness of Restorative Justice Principles in Juvenile Justice: A Meta-Analysis. Department of Criminology, Law and Society George Mason University Fairfax, Virginia 2017.
104. Tolan P, Henry D, Schoeny M, Bass A, Lovegrove P, Nichols E. Mentoring Interventions to Affect Juvenile Delinquency and Associated Problems: A Systematic Review Campbell Systematic Reviews 2013:10. DOI: 10.4073/csr.2013.10.
105. Wilson D, MacKenzie D, Mitchell F. Effects of correctional boot camps on offending. Campbell Systematic Reviews 2005:6. DOI: 10.4073/csr.2005.6.
106. van der Pol TM, Hoeve M, Noom MJ, Stams GJJM, Doreleijers TAH, van Domburgh L, et al. Research review: The effectiveness of multidimensional family therapy in treating adolescents with multiple behavior problems—A meta‐analysis. J Child Psychol Psychiatry 2017;58:532-45.
107. Littell JH. Lessons from a systematic review of effects of multisystemic therapy. Child Youth Serv Rev 2005;27:445-63.
108. Markham A. A Review Following Systematic Principles of Multisystemic Therapy for Antisocial Behavior in Adolescents Aged 10–17 Years Adolescent Res Rev. 2018;3:67-93.
109. Wilson SJ, Lipsey MW. Wilderness challenge programs for delinquent youth: A metaanalysis of outcome evaluations. Eval Program Plann 2000;23:1-12.
110. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2019-1-16.
111. Ardito RB, Rabellino D. Therapeutic alliance and outcome of psychotherapy: historical excursus, measurements, and prospects for research. Front Psychol 2011;2:270.

Bilagor 1, 4 ,5

Bilaga 1 Tabell över inkluderade studier
Bilaga 4 Granskningsmallar
Bilaga 5 Praxisenkät

Bilaga 2 Exkluderade studier på grund av hög risk för bias

Bilaga 3 Sökstrategier

Sökstrategier öppenvårdsinsatser

Academic Search Elite via EBSCO July 03, 2019

Title: Home and community based interventions among delinquent juveniles

Cochrane Library via Wiley July 03, 2019

Title: Home and community based interventions among delinquent juveniles

MEDLINE via OvidSP July 03, 2019

Title: Home and community based interventions among delinquent juveniles

PsycINFO via EBSCO July 03, 2019

Title: Home and community based interventions among delinquent juveniles

Scopus via Elsevier August 16, 2019

Title: Home and community based interventions among delinquent juveniles

Kompletterande sökstrategier namngivna program

MEDLINE via OvidSP May 22, 2019

Title: Home and community based interventions among delinquent juveniles: specific methods

Scopus via Elsevier May 23, 2019

Title: Home and community based interventions among delinquent juveniles: specific methods

Simultaneous searching via Ebsco: Academic search Elite, CINAHL, ERIC, MEDLINE, Psychology and Behavioral Sciences Collection , PsycINFO, SocINDEX 16 May 2019

Title: Home and community based interventions among delinquent juveniles: specific methods

Specific methods Swedish sources May 27, 2019

Title: Interventions in juvenile delinquency: specific methods