Föräldrastödsprogram vid utagerande beteende hos barn: effekter och verksamma komponenter

Innehållsdeklaration

Den här publikationen är av typen SBU Kommenterar

• Strukturerad litteratursökning
• Strukturerad och uttömmande litteratursökning
• Granskning av studiernas relevans
• Bedömning av risk för snedvridning
• Sammanvägning av resultaten
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av SBU
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av annan aktör än SBU
• ✓ Granskning av andras systematiska översikter
• Prioritering utförd med hjälp av konsensus
• Medverkan av ämnessakkunniga
• Patient- eller brukarmedverkan
• Etiska och sociala aspekter ingår
• Ekonomiska aspekter ingår
• ✓ Granskning utförd av externa ämnessakkunniga
• ✓ Granskning utförd av SBU:s kvalitetsgrupp
• Granskning utförd av SBU:s vetenskapliga råd
• Slutsatser godkända av SBU:s nämnd

Inledning

I den här rapporten samman­fattar och kommen­terar SBU en syste­matisk över­sikt (se Faktaruta 1) över verk­samma kompo­nenter i föräldra­stöds­program vid utagerande beteende hos barn i åldrarna två till nio år. Kommen­taren har gjorts efter önske­mål från Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, MFoF.

Exempel på utagerande beteende är trots som inte är över­gående, aggressi­vitet, att slåss, ljuga eller stjäla. För yngre barn leder utagerande beteende till kon­flikter med föräldrar, förskole­pedagoger och kam­rater. På längre sikt har barn med utagerande beteende högre risk för fram­tida nega­tiva konse­kvenser som anti­socialt beteende, krimina­litet, miss­bruk, att miss­lyckas i skolan och depression [1] [2] [3].

Föräldra­stöds­program som baseras på social inlärnings­teori är ett sätt att före­bygga denna nega­tiva utveckling. I Faktaruta 2 och Faktaruta 4 kan du läsa mer om föräldra­stöds­program och vilka kompo­nenter som ingår i dem.

 

Kommenterad rapport

Leijten P, Gardner F, Melendez-Torres GJ, van Aar J, Hutchings J, Schulz S, Knerr W, Overbeek G. Meta-analyses: Key parenting program components for disruptive child behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2019;58:180-90.

Publicerad online: Februari 2019

Senaste sökning: 2016-07-01

 

SBU:s sammanfattning

Effektiva föräldrastödsprogram

Föräldra­stöds­program kan minska utagerande beteende hos barn i åldrarna två till nio år när de riktas till

• familjer där det finns en ökad risk att barn ska utveckla ett utagerande beteende (selektiv preven­tion)
• familjer med barn som har ett utagerande beteende (indikerad preven­tion)
• familjer som får behandling för sitt barns utagerande beteende.

Effekter av univer­sell preven­tion kunde inte påvisas. En möjlig förklaring till det är att det är svårt att påvisa effekter när barn inte visat några utagerande beteenden från start samt att det endast fanns 8 sådana studier (inkluderande 1 730 barn) medan de tre andra typerna omfattade 45 eller fler studier. Den svenska utvärderingen visade inte att univer­sell preven­tion minskade utagerande beteende [4].

I Faktaruta 3 kan du läsa mer om selektiv, indi­kerad och univer­sell preven­tion.

Verksamma komponenter

I föräldra­stöds­program som inne­höll posi­tiv för­stärkning var barnen mindre utagerande efter pro­grammet, speci­ellt när beröm användes. Det­samma gäller för program som inne­höll naturlig eller logisk konse­kvens, till exempel att föräldern tar bort en leksak som barnet slår med.

Fem kompo­nenter hade dess­utom sam­band med minskat utagerande i indi­kerad preven­tion och behand­ling men inte i univer­sell och selek­terad preven­tion: bygga rela­tioner, gemensam lek, aktivt lyssnande, färdig­heter för föräldrarna själva samt time-out, där barn och föräldrar skiljs åt för att kyla ner en konflikt.

I univer­sell och selek­terad preven­tion var barnen mer utagerande när två speci­fika kompo­nenter användes: att lära barnen tydliga regler samt att lära föräldrar problem­lösningar. Övriga kompo­nenter hade inget sam­band med utagerande beteende. Flera kompo­nenter i föräldra­stöds­programmen gav inte bättre effekt. Det resul­tatet stöds av en annan syste­matisk över­sikt [5].

Resul­taten har inte evidens­graderats (se den andra punkten i SBU:s kommentarer nedan).

 

SBU:s kommentarer

• Den syste­matiska över­sikten av kort­tids­effekter omfattar 154 randomi­serade kon­trollerade utvär­deringar av föräldra­stöds­program och inkluderar drygt 16 000 barn. Utvär­deringarna kommer från 23 länder, där 11 utvärderingar kom från Sverige och Norge. Resul­taten från de 42 studier som följde upp insatserna på längre sikt (i allmän­het minst 6 månader senare) var samma som i den mer omfattande över­sikten. De svenska utvärderingarna [4] [6] [7] [8] [9] bekräftar i allt väsen­tligt resul­taten.
• För­fattarna till den syste­matiska över­sikten har inte evidens­graderat resul­taten. SBU kan därför inte avgöra hur till­för­litliga resultaten är. Ingen av de inkluderade studierna bedömdes dock ha hög risk för sned­vridning och resultaten för selek­tiv och indi­kerad preven­tion samt behandling var rela­tivt överens­stämmande.
• Resultaten om kompo­nenter baseras på sam­band. Det krävs randomi­serade studier där kompo­nenter slumpas till föräldra­stöds­program för att säkert kunna bedöma kompo­nenternas betydelse. Det kan också finnas flera kompo­nenter som minskar utagerande beteende men som inte har studerats i till­räcklig omfattning.
• Resul­taten visar i likhet med andra över­sikter [10] [11] att time-out, där föräldrar och barn skiljs åt för att kyla ner en konflikt, är en verk­sam komponent i indi­kerad preven­tion och behandling. En möjlig förklaring är att time-out minskar risken för att föräldrar använder våld mot sitt barn vid konflikter. Om föräldrar kan behålla sitt lugn vid stegrande konflikter, vilket kan vara svårt, kan det vara ett alternativ. Det är viktigt att time-out inte används som en bestraffnings­metod.
• Det finns ett 20-tal manualbaserade föräldra­stöds­program i Sverige [12]. Få av dem har utvärderats på ett sådant sätt att det går att uttala sig om deras effekter [13]. Om represen­tanter för olika föräldra­stöds­program skulle redo­visa vilka komponenter programmen bygger på skulle det hjälpa dels föräldrar, dels kommuner att välja vilket föräldra­stöds­program de vill implemen­tera.

 

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i originalrapporten

Samtliga studier är randomi­serade och kontrollerade och avser föräldra­stöds­program som bygger på social inlärnings­teori. Minst hälften av sessionerna i studierna fokuserade på föräldra­förmåga och inkluderade barn som var mellan två och nio år. Utvärderingar som studerade barn med autism, barn med fysiska funktions­ned­sättningar och barn i familje­hems­vård togs inte med, efter­som föräldrar till dessa barn kan behöva andra kompe­tenser. Barn med adhd inkluderades däremot eftersom utagerande beteende ofta sam­varierar med hyper­aktivitet och impulsivitet.

Original­rapporten omfattar två meta­analyser (se Faktaruta 1). Den första under­söker effekterna för olika mål­grupper (uni­versell, selek­tiv och indi­kerad preven­tion samt behandling) och om det finns kompo­nenter i föräldra­stöds­program som är mer verk­samma än andra. Meta­analysen baseras på 154 studier, 398 effekt­storlekar och drygt 16 000 barn från 23 länder, varav 10 europeiska. Av de 154 studierna är 46 europeiska, varav 11 kommer från Sverige och Norge.

Den andra meta­analysen under­söker om resultaten från den första meta­analysen är stabila över längre tid. Efter­som det är färre studier som följt upp barnen över längre tid omfattar detta under­lag 42 studier, 157 effekt­storlekar och drygt 5 600 barn. Studierna kom från 13 länder, och 16 studier var europeiska (3 norska men ingen svensk). De flesta av de 42 studierna (81 %) följde barnen i minst 6 månader.

Litteratur­sökningen har genom­förts i flera omgångar. Den senaste upp­dateringen skedde i juli 2016.

Insatser

Den första meta­analysen behandlar drygt 50 föräldra­stöds­program. De flesta studierna avsåg selek­tiv preven­tion (50), indikerad preven­tion (50) eller behandling (45). Endast åtta studier omfattade uni­versell preven­tion. En studie under­sökte både selektiv preven­tion och behandling. Den andra meta­analysen inkluderade 21 föräldra­stöds­program.

Föräldra­stöds­programmen kodades utifrån om de inkluderade 8 huvud­komponenter (till exempel att stärka relationen mellan barn och förälder) vilka i sin tur bestod av 1–3 del­komponenter (till exempel att varje dag leka en stund med barnet). Totalt kodades 26 komponenter (se Faktaruta 4). Sju studier fick exkluderas eftersom det saknades information om pro­grammens kompo­nenter. Några komponenter som en tidigare översikt [14] identifierat som effektiva (till exempel praktisk övning och att föräldrarna är konse­kventa) togs inte med efter­som det saknades tillräcklig information för att koda dem [15].

Utfallsmått

Resultaten baseras på föräldra­rapporterade utfalls­mått om barnens utagerande beteende. En annan meta­analys [16] visar att föräldra­skattat utagerande beteende ger ungefär samma resultat som skattningar från neutrala observatörer.

Resultat

Effektiva föräldra­stöds­program

Den första meta­analysen visar att föräldra­stöds­programmen som vände sig till en uni­versell population inte hade någon säker­ställd effekt på utagerande beteende med en standardiserad medel­värdes­skillnad (SMD) på –0,21 (95 % KI, –0,52 till 0,10). De andra tre typerna av program hade alla statistiskt säker­ställda effekter: selektiv preven­tion, SMD= –0,27 (95 % KI, –0,36 till –0,17), indikerad prevention, SMD= –0,55 (95 % KI, –0,70 till –0,39), och behandling, SMD= –0,69 (95 % KI, –0,84 till –0,54). De indikerade preventions­programmen och de behandlande programmen var i genom­snitt mer effektiva än de uni­versella och selektiva programmen (β=0,33, p<001). Den andra meta­analysen gav ett likartat resultat: SMD= –0,30 direkt efter behandling och SMD= –0,31 efter 12 månader (för de som följts upp så länge).

Verksamma komponenter

Det var statistiskt säker­ställt att 3 av de 26 kompo­nenterna hade sam­band med mindre utagerande: positiv förstärkning (β= –0,28, 95 % KI, –0,61 till –0,15), beröm (β= –0,22, 95 % KI, –0,43 till –0,02) samt naturlig eller logisk konse­kvens (β= –0,21, 95 % KI, –0,38 till –0,05). Effekten av dessa tre kompo­nenter var starkare i indikerad prevention och behandling än i universell och selekterad preven­tion.

Av de 26 kompo­nenterna visade dess­utom 5 samband med mindre utagerande i indikerad preven­tion och behandling men inte i universell och selekterad preven­tion: bygga rela­tioner, aktivt lyssnande, färdig­heter för föräldrarna själva, gemen­sam lek och time-out (inter­aktions­effekt: β= –0,26 till –0,50, p<0,02).

I uni­versell och selekterad preven­tion minskade effekten när två speci­fika kompo­nenter användes: att lära barnen tydliga regler samt att lära föräldrar problem­lösningar (β=0,20, 95 % KI, 0,04 till 0,36 respektive β=0,19, 95 % KI, 0,02 till 0,36). Övriga kompo­nenter visade inget samband för vare sig ökad eller minskad effekt på utagerande beteende.

Den andra meta­analysen med 42 studier av lång­tids­uppföljningar gav samma resultat. Effekten av de olika kompo­nenterna var stabil över tid.

Originalrapportens slutsatser

I genom­snitt resulterade föräldra­stöds­program för indikerad och selektiv preven­tion samt behandling i säker­ställda effekter medan uni­versella föräldra­stöds­program saknade säker­ställd effekt. Det fanns även en trend att uni­versella program var mindre effektiva i europeiska studier än i icke-europeiska. Föräldra­stöds­program som inkluderade positiv för­stärkning, speciellt beröm, och naturlig eller logisk konsekvens var effektivare än de som inte inkluderade dem. Kompo­nenter som man tidigare ansett var effektiva för alla typer av preven­tion, till exempel time-out, var främst effektiva för indi­kerad preven­tion och behandling. Resultaten om kompo­nenter baseras på samband. För säkrare slut­satser rekommenderas randomi­serade kon­trollerade studier som varierar olika kom­po­nenter.

Att lägga till fler kom­po­nenter innebar starkare effekt i indikerad preven­tion och behandling men lägre i universell och selektiv prevention. Det är välkänt att “less can be more”, det vill säga att färre kom­po­nenter kan ge bättre effekt, i psyko­social behandling och det före­faller också gälla för preven­tion. En för­klaring till det är att vissa kompo­nenter kan vara viktiga för att minska utagerande beteende i olika faser. Time-out kan exempel­vis minska utagerande beteende men behöver inte nöd­vändigt­vis för­hindra upp­komsten av det. En annan för­klaring är att föräldrar i preven­tion respektive behandling kan ha olika för­väntningar, mål och motivation.

Analyserna baseras på bivariata test av effekten för en enskild kompo­nent. Men det är möjligt att värdet av en viss kompo­nent beror på förekomsten av andra speci­fika kompo­nenter eller i vilken ordning olika kompo­nenter intro­duceras, till exempel att föräldrarna får lära sig pro­aktivt föräldra­skap före olika tekniker för icke-fysisk disciplin. Det har inte undersökts.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genom­gång av original­rapporten användes en gransknings­mall för syste­matiska över­sikter som kallas ROBIS. Granskningen visade att litteratur­sökning, studie­urval och data­extraktion upp­fyllde SBU:s kvalitets­krav för en syste­matisk över­sikt.

Litteratur­sökningen är genom­förd i juli 2016. Nya studier kan ha till­kommit sedan dess. SBU bedömer dock att det är mindre sanno­likt att nytill­komna studier skulle förändra huvud­resultaten.

Faktaruta 1 Statistiska begrepp

Systematisk över­sikt: En över­sikt som avser en tydligt formulerad fråga och som använder syste­matiska och expli­cita metoder för att identi­fiera, välja ut och kritiskt bedöma rele­vanta studier samt för att samla in och analysera upp­gifter från dessa.

Metaanalys: Metod för att göra en samlad bedömning av ett antal jäm­förande under­sökningar genom att statistiskt samman­föra deras resultat.

Standardiserad medel­värdes­skillnad: Standardi­serad medel­värdes­skillnad (SMD) är ett generellt, standardiserat mått för att visa skillnader i effekt där medel­värdes­skillnaden divi­derats med en vägd spridning (standard­avvikelsen) avseende inter­ventions- respektive kontroll­grupp. Vanligt­vis upp­fattas 0,2–0,5 som en liten skillnad, 0,5–0,8 som en måttlig skillnad och >0,8 som en stor skillnad. Om dessa värden över­sätts till hur många som i genom­snitt behöver behandlas för att en ska bli hjälpt (NNT) så handlar det om 17 vid en liten skillnad, 6 vid måttlig skillnad och 4 vid en stor skillnad.

Faktaruta 2 Föräldrastödsprogram

Ett föräldra­stöds­program är en peda­gogisk metod för att hjälpa föräldrar att hitta bättre för­hållnings­sätt till sina barn. De flesta föräldra­stöds­program är manual­baserade med en lärare som instruerar för­äldrar i grupp eller individuellt. Man jobbar med videoexempel, rollspel och hem­uppgifter. Längden på utbildningen varierar, men antalet träffar brukar vara mellan 10 och 20. Programmen riktar sig oftast till föräldrar med barn i åldrarna 2 till 13 år. Utbildnings­träffarna brukar vara strukturerade och ta upp olika teman vid varje träff. Barnen är inte själva med i utbildningen. Metoden började utvecklas under 1960-talet i Amerika och kom till Sverige under 1990-talet. Idag finns det i Sverige cirka 20 manual­baserade föräldra­stöds­program.

Faktaruta 3 Prevention och behandling

Universell prevention riktar sig till en hel population, till exempel familjer i en kommun eller skola.

Selektiv prevention riktar sig till sub­grupper där risken är högre att barn ska utveckla utagerande beteende, till exempel i familjer med en ensam­stående förälder som lever på försörjnings­stöd.

Indikerad preven­tion riktar sig till familjer med barn som redan är utagerande.

Behandling innebär att barnet remitteras till en klinik eller liknade på grund av sitt utagerande beteende.

Faktaruta 4 Undersökta komponenter i föräldrastödsprogram

Referenser

1. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child Psychol Psychiatry. 2005;46:837-49.
2. Fryers T, Brugha T. Childhood determinants of adult psychiatric disorder. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2013;9:1-50.
3. Scott S, Knapp M, Henderson J, Maughan B. Financial cost of social exclusion: follow up study of antisocial children into adulthood. Br Me J. 2001;323:191.
4. Sampai F, Sarkadi A, Salari R, Zethraeus N, Feldman I. Cost and effects of a universal parenting programme delivered to parents of preschoolers. Eur J Public Health. 2015;25:1035-42.
5. Bakermans-Kranenburg MJ, Van IJzendoorn MH, Juffer F. Less is more: meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychol Bull. 2003;129:195-215.
6. Axberg U, Broberg A. Evaluation of "The incredible years" in Sweden: The transferability of an American parent-training program in Sweden. Scand J Psychol. 2012;53:224-32.
7. Högström J, Olofsson V, Özdemir M, Enebrink P, Stattin H. Two-year findings from a national effectiveness trial: Effectiveness of behavioral and non-behavioral parenting programs. J Abnorm Child Psychol. 2017;45:527-42.
8. Kling Å, Forster M, Sundell K, Melin L. A randomized controlled effectiveness trial of parent management training with varying degrees of therapist support. Behav Ther. 2010;41:530-42.
9. Enebrink P, Hogstrom J, Forster M, Ghaderi A. Internet-based parent management training: a randomized controlled study. Behav Res Ther. 2012;50:240-9.
10. Dadds MR, Tully LA. What is it to discipline a child: What should it be? A reanalysis of time-out from the perspective of child mental health, attachment, and trauma. Am Psychol. Februari 2019.
11. Leijten P, Gardner F, Melendez-Torres GJ, Knerr W, Overbeek G. Parenting behaviors that shape child compliance: A multilevel meta- analysis. PLoS ONE 2018:13;e0204929.
12. Personlig kommunikation Margareta Bolmgren, Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, 2019-03-29.
13. Sundell K, Åhsberg E. Trends in methodological quality in Swedish controlled trials of psychological and social interventions. Research on Social Work Practice. 2018:28;568-76.
14. Kaminski JW, Valle LA, Filene JH, Boyle CL. A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. J Abnorm Child Psychol. 2008;36:567-89.
15. Personlig kommunikation med Patty Leijten 2019-07-07.
16. Menting ATA, Orobio de Castro B, Matthys W. Effectiveness of the Incredible Years parent training to modify disruptive and prosocial child behavior: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 2013;33:901-13.

Projektgrupp och externa granskare

SBU

Knut Sundell, projektledare

Caroline Jungner, projektadministratör

Granskare

Sven Bremberg, barn- och ungdomsläkare och docent i socialmedicin, Karolinska institutet

Titti Mattsson, professor offentlig rätt, Lunds universitet

Carl Göran Svedin, professor emeritus i barn och ungdomspsykiatri, Linköpings universitet

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.