Magnetkameraundersökning vid misstänkt tumör i hörsel- och balansnerven – Magnetresonanstomografi jämfört med hjärnstamsaudiometri vid akustikusneurinom

Inledning

Vid utredning av misstänkt tumör i hörsel- och balansnerven är magnetkameraundersökning (magnetresonanstomografi, MRT) utan kontrastmedel en tillförlitlig och kostnadseffektiv metod. Det visar en systematisk litteraturöversikt från National Institute for Health Research i Storbritannien.

Fortnum H, O’Neill C, Taylor R, Lenthall R, Nikolopoulos T, Lightfoot G, et al. The role of magnetic resonance imaging in the identification of suspected acoustic neuroma: a systematic review of clinical and cost effectiveness and natural history. Health Technol Assess 2009;13(18).

SBU:s kommentar

Tumör i hörsel- och balansnerven drabbar årligen omkring 200 personer i Sverige. I dag används framförallt två olika diagnostiska metoder vid utredning av misstänkt tumör, hjärnstamsaudiometri och magnetkameraundersökning. Hur dessa metoder används i svensk praxis varierar. I vissa fall utreds en patient med en misstänkt tumör först med hjärnstamsaudiometri och därefter med magnetkameraundersökning. I andra fall utreds patienten direkt med en magnetkameraundersökning.

• Vid misstanke om tumör i hörsel- och balansnerven är hjärnstamsaudiometri som första utredningsmetod inte tillräckligt känslig.
• Magnetkameraundersökning utan kontrastmedel vid misstänkt tumör är kostnadseffektivt jämfört med hjärnstamsaudiometri följt av magnetkameraundersökning. Detta har relevans för svensk sjukvård, eftersom Sverige och Storbritannien har likartade relativpriser* för de granskade metoderna.
• För att magnetkameraundersökning utan kontrastmedel ska vara den kostnadseffektiva metoden krävs en kombination av hög bildkvalitet och erfarenhet hos den radiolog som granskar bilderna.
• När en liten tumör i hörsel- och balansnerven upptäcks med magnetkameraundersökning är det svårt att förutsäga hur den kommer att utvecklas. Originalrapporten visar att det saknas pålitliga indikatorer för att bedöma detta och även för att kunna avgöra om behandling behövs.

* En grov skattning med utgångspunkt från relativpriser ger för hjärnstamsaudiometri/magnetkameraundersökning utan kontrastmedel/magnetkameraundersökning med kontrastmedel, engelska kostnader motsvarande 1/4,3/6,6 och för svenska (Lund) kostnader 1/3,0/6,0. Vid undersökning av kostnader i Linköping och Malmö (MAS) är relationen likartad.

Sammanfattning originalrapporten

Om studierna

Den brittiska rapporten består av tre delar:

• Jämförelse mellan olika utredningsalternativ vid misstänkt tumör i hörsel- och balansnerven; hjärnstamsaudiometri och magnetkameraundersökning (med eller utan kontrastmedel) (27 studier)
• Naturalförloppet vid tumör i hörsel- och balansnerven (95 studier)
• Kostnadseffektiviteten av de olika utredningsalternativen (12 studier).

I studierna om olika utredningsalternativ jämfördes tillförlitlighet av en metod att upptäcka misstänkta tumörer i förhållande till en referensmetod (gold standard*). Resultaten i dessa diagnostiska studier uttrycktes i form av sensitivitet (andel av sjuka som metoden identifierar korrekt) och specificitet (andel av friska som metoden identifierar korrekt). Studierna genomfördes i ett flertal olika länder, bland annat i USA, Frankrike, Storbritannien och Japan. Författarna till originalrapporten använde en granskningsmall (QUADAS) för kvalitetsbedömning av de diagnostiska studierna.

Naturalförloppet vid tumör i hörsel- och balansnerven studerades i observationsstudier avseende sjukdomsförekomst, symtom och tillväxt.

De hälsoekonomiska studierna innehöll kostnadsdata från USA, Storbritannien, Kanada, Indien och Singapore.

* Gold standard är en referensmetod vars resultat anses ligga så nära sanningen som möjligt.

Resultat

Jämförelse mellan olika utredningsalternativ

Hjärnstamsaudiometri jämfördes främst med kontrastförstärkt magnetkameraundersökning (referensmetod) i 16 studier:

• sensitiviteten varierade mellan 64 och 100 procent
• specificiteten varierade mellan 62 och 88 procent - patientantalet i studierna varierade mellan 25 och 750.

Det sammanlagda resultatet visade att hjärnstamsaudiometri var känslig för tumörer med en diameter över 1 cm men sämre för mindre tumörer. För en närmare beskrivning av resultaten för hjärnstamsaudiometri, se sidorna 8–19 i originalrapporten.

Magnetkameraundersökning utan intravenöst kontrastmedel jämfördes med kontrastförstärkt magnetkameraundersökning (referensmetod) i 11 studier:

• sensitiviteten varierade mellan 96 och 98 procent
• specificiteten varierade mellan 86 och 100 procent
• patientantalet i studierna varierade mellan 21 och 1 233.

Resultatet av kvalitetsgranskningen av de diagnostiska studierna redovisas i originalrapporten i tabellform i Appendix 3 och diskuteras på sidan 31. Författarna konstaterar att det finns brister i redovisningen av resultat i flera studier.

Naturalförlopp vid tumör i hörsel- och balansnerven

Långt ifrån alla tumörer i hörsel- och balansnerven växer efter att de har upptäckts. De brittiska författarna drar slutsatsen att åtminstone 50 procent av tumörerna inte växer de första åren efter diagnos. Olika tillväxtmönster finns, men det första årets tillväxt är en viktig indikator för framtiden. Tillbakabildning inträffar i cirka 5 procent av fallen.

Originalrapporten hittar inget samband mellan tillväxt och initial tumörstorlek, ålder, kön, debutsymtom, symtomlängd eller lateralitet (på vilken sida tumören sitter). Den genomsnittliga tillväxthastigheten för de tumörer som växer ligger mellan 2 och 4 mm per år.

Hälsoekonomi

De 12 hälsoekonomiska studierna möjliggjorde inga slutsatser angående kostnadseffektivitet för de undersökta metoderna. Därför utfördes en modellberäkning baserad på praxis i brittisk sjukvård, det vill säga magnetkameraundersökning utan kontrastmedel jämfördes med referensmetoden magnetkameraundersökning med kontrastmedel. Med antagandet att de två metoderna leder till lika effekt på upptäckt av tumör i hörsel- och balansnerven genomfördes en kostnadsminimeringsanalys. Beräkningarna utfördes från ett sjukvårdsperspektiv med tillämpning av kostnader hämtade från engelsk sjukvård.

I modellberäkningen blev kostnaden lägst för magnetkameraundersökning utan kontrastmedel. Känslighetsanalyser* visade att resultatet var stabilt, det vill säga magnetkameraundersökning utan kontrastmedel var den kostnadseffektiva metoden.

* Känslighetsanalys; statistisk metod att bedöma hur "stabila" undersökningsresultat är. Man ändrar vissa förutsättningar, till exempel hur många fall som upptäcks och noterar hur detta påverkar resultatet.

Slutsatser

• Vid misstanke om tumör i hörsel- och balansnerven är magnetkamera-undersökning utan kontrastmedel effektivare och billigare än hjärnstamsaudiometri följt av magnetkameraundersökning enbart vid oklara fall.
• Det är kostnadseffektivt att initialt utreda med magnetkameraundersökning utan kontrastmedel jämfört med undersökning med kontrastmedel på alla patienter.
• Det finns brister i rapporteringen i flera av de granskade studierna.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska litteraturöversikter kallad AMSTAR (assessment of multiple systematic reviews). Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk litteraturöversikt.

Faktarutor

Lästips

• AMSTAR: http://www.biomedcentral.com/1471-2288/7/10
• QUADAS: http://www.biomedcentral.com/1471-2288/3/25