Infliximab (Remicade®) vid behandling av Crohns sjukdom

Alerts bedömning

Version: 2

Metod och målgrupp

Crohns sjukdom är en kronisk inflammatorisk sjukdom i mag-tarmkanalen. Sjukdomen yttrar sig vanligen i form av diarré, buksmärtor, näringsbrist och feber. Vanliga komplikationer är tarmförträngning och fistelbildning. Infliximab (Remicade®) godkändes under 1999 för behandling av Crohns sjukdom. Målgrupp för behandlingen är i första hand patienter med akut skov av Crohns sjukdom samt patienter med fistelbildning vilka inte har svarat på adekvat konventionell behandling. I Sverige finns cirka 13 000 personer med Crohns sjukdom. Av dessa uppskattas knappt 400 patienter per år utgöra målgrupp för behandling med infliximab.

Patientnytta, risker och biverkningar

Fyra placebokontrollerade studier av infliximab har identifierats. Två delvis överlappande och en fristående studie berör aktiv sjukdom. Behandlingsregimerna i studierna var engångsinfusion, ytterligare fyra infusioner respektive underhållsbehandling. De två första studierna, där den senare är en förlängning av den förra, inkluderade sammanlagt 108 patienter med måttlig till svår aktiv sjukdom som inte svarat på annan behandling. Vid enstaka infliximabinfusioner uppvisade cirka 41 procent av patienterna i infliximabgruppen en minskad sjukdomsaktivitet jämfört med cirka 12 procent i kontrollgruppen vid 3 månaders uppföljning. I studiens förlängning uppmättes efter 10 månader en signifikant skillnad i klinisk remission för de som fått upprepad behandling med infliximab, jämfört med placebogruppen. Den tredje studien av patienter med medelsvår aktiv sjukdom visar att av de som svarat på en första infusion med infliximab är det signifikant fler som kvarstår i remission efter 30 veckor om de också fått underhållsbehandling var åttonde vecka. Det finns en korttidsstudie av infliximab vid behandlingsresistent fistulerande sjukdom. Resultatet visar på en högre andel patienter med halvering av antalet fistlar i infliximabgruppen. Mediantiden för effekt av behandling med tre infusioner var 12 veckor.

Allvarliga infektioner till följd av behandling med infliximab har registrerats. Bland annat har flera fall av reaktiverad tuberkulos rapporterats, även med dödlig utgång. Vidare har en ökad dödlighet uppmätts i en studie där infliximab gavs till patienter med svår hjärtsvikt. Eventuella risker vid underhållsbehandling på längre sikt än ett år kan i dag inte fastställas.

Ekonomiska aspekter

Kostnaden för en infusion med infliximab är cirka 20 000 kronor. Underhållsbehandling i ett års tid kostar cirka 180 000 kronor per patient. För närvarande har kostnadseffektivitet (merkostnad dividerat med hälsovinst (QALYs) endast skattats i modellstudier. En publicerad studie och två oberoende analyser från utvärderingsmyndigheter visar entydigt att små förbättringar i livskvalitet uppnås till höga kostnader. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår uppgår till minst 1 miljon kronor. Beroende på behandlingsregim kan kostnaden i vissa fall uppgå till 4 miljoner kronor. I dessa studier har inte de indirekta kostnaderna beräknats.

Bedömning av kunskapsläget

Enligt Alerts bedömning finns god* vetenskaplig dokumentation angående korttidseffekterna av infliximab. Det finns ingen* vetenskaplig dokumentation om effekterna på längre sikt än ett år. Det finns ringa* vetenskaplig dokumentation om behandlingens kostnadseffektivitet.

På grund av risken för allvarliga biverkningar bör infliximab användas med försiktighet till en noga utvald patientgrupp. Fortsatt forskning är viktig för att ge svar på frågor om patientnytta, säkerhet och kostnad i förhållande till gängse behandlingsalternativ.

* Detta är en värdering av den vetenskapliga dokumentationens kvalitet och bevisvärde för den aktuella frågeställningen. Bedömningen görs på en fyrgradig skala; (1) god, (2) viss, (3) ringa eller (4) ingen.

Detta är Alertrådets sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som utarbetats vid SBU i samarbete med Kajsa Tunér, leg läk, med dr, specialist inom Öron-näsa-hals och Klinisk bakteriologi, Läkemedelsverket, Uppsala (Version 1) samt Sif Ormarsdóttir, leg läk, med dr, specialist inom Medicinsk gastroenterologi och hepatologi, Läkemedelsverket, Uppsala (Version 2). Rapporten har granskats av Åke Danielsson, Professor, Medicinkliniken, Sektionen för gastroenterologi & hepatologi, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå. Synpunkter har inhämtats från Schering Plough (Version 1).