Manuellt lymfdränage som tilläggsbehandling vid armlymfödem efter bröstcancer

Sammanfattning och slutsatser

Metod och målgrupp

Armlymfödem är en vanlig komplikation efter bröstcancerbehandling. Tillståndet innebär en ökad volym av armen, vilket ger tyngd- och spänningskänsla och ibland även smärta och nedsatt rörlighet. Med tiden förändras vävnaden genom att det sker en ökning av fettvolymen och lymfödemet blir därmed alltmer svårbehandlat. Behandling bör därför inledas i den fas då patienten upplever spänningskänsla, ökad vävnadskonsistens och en lätt volymökning av armen. Störst risk att utveckla armlymfödem (40–75 procent) har de patienter som har genomgått ett ingrepp där lymfkörtlarna i armhålan avlägsnats och som även strålbehandlats mot detta område. Det är i första hand denna grupp som bör följas upp regelbundet för tidig upptäckt av lymfödem. Kompression (sammantryckning av vävnader) ger god effekt och utgör standardbehandling vid lymfödem. Kompression kan uppnås med hjälp av en elastisk strumpa eller genom bandagering. För att få ännu bättre effekt har man prövat att kombinera kompression med manuellt lymfdränage, som är en form av lätt massage av huden och som syftar till att stimulera lymftransporten. En grov skattning visar att cirka 800 nya fall av armlymfödem efter bröstcancerbehandling upptäcks årligen i Sverige. Totalt uppskattas 4 000-6 000 personer ha denna diagnos.

Frågeställning

Frågeställningen i denna utvärdering är om manuellt lymfdränage som tillägg till kompression vid behandling av armlymfödem efter bröstcancerbehandling ger bättre behandlingsresultat än enbart kompressionsbehandling.

Patientnytta

Manuellt lymfdränage som tillägg till kompressionsbehandling vid armlymfödem efter bröstcancerbehandling har studerats i tre relativt små randomiserade kontrollerade studier. I samtliga studier minskade såväl ödemvolym som symtom i både studie- och kontrollgrupperna. I två av studierna visades, vid uppföljning direkt efter studiens slut, en statistiskt säkerställd skillnad både i minskning av ödem och symtom till fördel för den grupp som fått manuellt lymfdränage som tilläggsbehandling. I den tredje studien visades däremot inte någon statistiskt säkerställd skillnad mellan grupperna varken vad gäller ödemminskning eller minskning av symtom. Även resultat från flera fallstudier, omfattande drygt 400 patienter, visar entydigt att behandling med kompressionsbandagering och manuellt lymfdränage har en volymreducerande effekt. Det fanns dock, pga studiernas uppläggning, ingen möjlighet att studera i vilken mån tillägg av manuellt lymfdränage bidragit till minskningen av lymfödemet.

För ett fåtal patienter med olika typer av smärta i vävnaden kan det vara svårt att tolerera det obehag som kompression kan ge. Tillägg av manuellt lymfdränage har inte visats ge några ytterligare besvär eller komplikationer.

Ekonomiska aspekter

Den extra kostnad som tillägget av manuellt lymfdränage innebär har beräknats till cirka 4 000 kronor per behandlingsomgång, som i genomsnitt uppskattades bestå av 5-10 behandlingar under 1-2 veckor. Inga studier av kostnadseffektivitet av kombinationsbehandling av armlymfödem har identifierats.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Det finns visst stöd för att behandling med en kombination av kompressionsbehandling och manuellt lymfdränage ger minskad ödemvolym jämfört med enbart kompressionsbehandling om mätningen sker direkt efter avslutad behandling med manuellt lymfdränage (Evidensstyrka 3)*. Inga data stöder att denna skillnad kvarstår. Ytterligare randomiserade, kontrollerade studier av tillräcklig storlek bör genomföras, där behandlingseffekten utvärderas på både kort och lång sikt, innan kombinationen av kompressionsbehandling och manuell lymfdränagebehandling kan rekommenderas. Särskild hänsyn bör därvid tas till lymfödemets storlek eftersom vissa rön tyder på att tidigt insatt behandling på små lymfödem kan ge ökad effekt och bestående resultat. Vidare bör kostnaden för tilläggsbehandling beräknas och ställas i relation till en eventuell hälsovinst för patienten.

* Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på. Graderingen görs i fyra nivåer;
Evidensstyrka 1 = starkt vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 2 = måttligt starkt vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 3 = begränsat vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 4 = otillräckligt vetenskapligt underlag.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Karin Johansson (sakkunnig), Sjukgymnast, Dr med vet, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Sektionen för sjukgymnastik, Lunds universitet, Lymfödemmottagningen, Universitetssjukhuset i Lund, Kerstin Boman Sandelin (granskare), Överläkare, Docent, Institutionen för kirurgisk vetenskap, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm och Håkan Brorson (granskare), Överläkare, Med dr, Plastikkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö.