Behandling för kvinnor som lider av psykisk sjukdom efter förlossning

Identifiering av evidens och vetenskapliga kunskapsluckor utifrån kartläggning av systematiska översikter

Sammanfattning

Syfte och bakgrund

Kartläggningen avser systematiska översikter om behandling av psykisk sjukdom efter förlossning. Syftet med denna evidenskartläggning är att identifiera systematiska översikter som bedöms ha låg eller måttlig risk för snedvridning (bias). Kartläggningen presenterar dessa översikter överskådligt som en evidenskarta med referenser. Evidenskartan ringar in vilka behandlingar som saknar evidens och därför identifierats som vetenskapliga kunskapsluckor. Evidenskartan har särskild relevans för forskare och forskningsfinansiärer inom området, och kan användas som utgångspunkt för prioritering av forskningsfrågor.

Metod

Denna kartläggning omfattar behandling av kvinnor som lider av psykisk sjukdom inom ett år efter förlossning av ett levande fött barn. De metoder som omfattas är läkemedel, psykologisk behandling och övriga behandlingsinsatser exempelvis fysisk aktivitet, akupunktur, ljusterapi och kosttillskott.

Litteratursökningar efter kvantitativa och kvalitativa systematiska översikter genomfördes under september 2020. Sökningarna avgränsades till engelska, danska, norska och svenska, samt från publikationsår 2010 och framåt i åtta databaser.

Risk för bias har bedömts med hjälp av en modifierad version av granskningsmallen AMSTAR (Snabbstar). Systematiska översikter bedömdes ha hög, låg eller måttlig risk för bias samt sorterades utifrån population, behandling och utfall. Evidens och vetenskapliga kunskapsluckor utifrån de systematiska översikterna med låg eller måttlig risk för bias tabellerades. Kartläggningens resultat visas i en digital interaktiv evidenskarta, samt i Tabell 5.1–5.3.

Huvudresultat

Totalt inkluderades 72 systematiska översikter varav tre bedömdes ha låg risk och 11 måttlig risk för bias. Resterande 58 systematiska översikter bedömdes ha hög risk för bias.

För evidens och kunskapsluckor se Tabell 5.1–5.3 respektive evidenskartan.

Kommentar

SBU har inte granskat risken för bias i de enskilda studierna som ingår i de systematiska översikterna eller tagit ställning till översiktsresultatens överförbarhet till svenska förhållanden. Därför kan det i kartläggningen förekomma behandlingar som inte förekommer inom svensk hälso- och sjukvård. Notera att avsaknad av evidens inte nödvändigtvis betyder att det saknas effekt, eller att inga behandlingsalternativ finns. Vissa systematiska översikter visar olika resultat trots att de utvärderar samma område. Detta kan bero på att de utvärderat delvis olika frågeställningar eller omfattar olika sökperioder vid litteratursökningen. Vidare kan författarna ha sökt i litteratur från olika databaser eller inkluderat artiklar på andra språk än engelska eller de skandinaviska språken. Konstaterad kunskap baseras på de slutsatser som författarna till de systematiska översikterna presenterat. Dessa slutsatser har inte prövats av SBU. Även om det finns kunskap inom ett område kan det behövas fler primärstudier för att stärka kunskapen.

1. Inledning

1.1 Uppdrag och syfte

SBU beslutade inom ramen för regleringsbrevet för 2020 (dnr S2019/05315/RS, regeringsbeslut 2019-12-19) att kartlägga det vetenskapliga kunskapsläget avseende behandling av psykisk sjukdom efter förlossning.

Avsikten med kartläggningen var att identifiera och granska systematiska översikter för att:

• identifiera på vilka områden som det finns tillförlitlig och sammanställd vetenskaplig kunskap och på vilka områden sådan kunskap saknas,
• identifiera behov av fler primärstudier

De sjukdomstillstånd och tillhörande behandling som kartläggningen omfattar definierades och kategoriserades av en grupp sakkunniga utifrån population, behandling och utfall. De områden som inkluderats i kartläggningen samt indelningen stämdes därefter av med representanter för brukare och profession så att de skulle vara relevanta utifrån ett svenskt perspektiv.

Resultatet av kartläggningen redovisas i en karta som visar var det finns, respektive saknas, tillförlitlig sammanställd forskning (systematiska översikter). I processen för denna kartläggning ingår däremot ingen prioritering av de vetenskapliga kunskapsluckor som identifierats.

1.2 Målgrupper

Rapporten riktar sig främst till socialdepartementet och Socialstyrelsen. Rapporten riktar sig även till forskare och forskningsfinansiärer verksamma inom behandling av psykisk sjukdom efter graviditet, som underlag till prioriteringsområden vad gäller primärstudier.

2. Bakgrund

Psykisk sjukdom kan ha negativa konsekvenser för såväl den drabbade kvinnan som hennes barn och familj [1]. Psykisk sjukdom kan påverka relationen, anknytningen/bindningen mellan mamman och barnet vilket påverkar moderns förmåga att ta hand om sitt barn, parrelationen och livskvaliteten [2]. Förmågan till samspel och omsorg om barnet kan ha stor betydelse för barnets hälsa och utveckling [1].

I Sverige föds omkring 115 000 barn per år [3]. Tidig födsel, låg födelsevikt och neonatala komplikationer är vanligare hos barn till mödrar med psykisk sjukdom under graviditeten. Psykisk sjukdom efter förlossningen kan leda till negativa konsekvenser för barnet, som löper en ökad risk att drabbas av egen psykisk sjukdom längre fram, ofta redan som tonåring eller som ung vuxen [4].

Två vanliga psykiska sjukdomar är depression och ångestsyndrom [5] [6]. Två mindre vanliga men allvarligare tillstånd är bipolär sjukdom och psykotiska syndrom [7]. I Sverige är suicid en av de vanligaste dödsorsakerna under graviditet och året efter barnets födelse (3,7/100 000 födslar) [5]. Om detta beror på graviditeten i sig är dock oklart då suicid också är den vanligaste dödsorsaken för samtliga kvinnor i åldrarna 15 till 29 år och den näst vanligaste efter tumörer i åldrarna 30 till 44, vilket sammanfaller med den reproduktiva perioden för de flesta kvinnor [8].

Den perinatala perioden i livet medför högre risk för debut av psykisk sjukdom. Perioden är associerad med ökad psykisk sjuklighet och suicid för modern [4]. Förekomsten av svår psykisk sjukdom (psykos och bipolärt syndrom) i samband med graviditet och under spädbarnsperioden skiljer sig däremot inte mycket från förekomsten av svår psykisk sjukdom hos övriga inom motsvarande åldersintervall [4] [7].

Beroende på uppföljningstidens längd, kommer 3 till 6  procent av kvinnor att drabbas av en egentlig depression under graviditeten eller under de närmaste veckorna eller månaderna efter förlossningen [9]. Om kvinnor med lindrigare depressiva tillstånd inkluderas, rapporteras att 10 till 20 procent av kvinnor i den perinatala perioden är drabbade. Hälften av kvinnor med så kallad postpartumdepression debuterar redan under graviditeten. Egentlig depression förekommer hos 5 till 9 procent av kvinnor efter förlossningen. Olika riskfaktorer har identifierats, som till exempel hormonella förändringar, stress, bristande stöd, somatisk sjukdom, tidigare depressioner och ångest [4] [7].

Depression efter förlossning som förblir obehandlad kan bli långvarig. En tredjedel av kvinnor med perinatal depression har fortfarande symtom vid barnets ettårsdag [4] [7]. Det varierar både internationell och nationellt i vilken utsträckning olika behandlingar ges [10] [11].

Förekomsten av ångestsyndrom under spädbarnsperioden ligger på runt 8,5 procent [12]. Studier visar att det är vanligt med samtidig förekomst av depression och ångestsyndrom.

Bipolärt syndrom förekommer hos cirka 1 till 2 procent av befolkningen. Vid snabb och drastisk insjuknande i psykos under spädbarnsperioden är ca 80 procent av fallen relaterade till bipolärt syndrom. Risken för såväl bipolära skov som postpartumpsykos drabbar 1 till 2 per 1 000 nyblivna mammor [12]. Kvinnor med känd bipolärdiagnos har hög risk för återfall i en manisk psykos efter förlossning [13], särskild om stämningsstabiliserande behandling avslutats under graviditet [14]. Även efter många års frihet från besvär är risken 40 procent att utveckla ett nytt depressivt skov under graviditeten [14] [15].

Kvinnor med kroniska psykotiska syndrom har en ökad risk att återfalla i ett psykotiskt skov efter förlossning, vanligtvis inom tre månader efter förlossning [7].

De flesta regioner har riktlinjer eller vårdprogram för psykisk ohälsa och sjukdom i samband med graviditet och förlossning. Generellt anses psykologisk behandling lämplig enligt samma riktlinjer som för befolkningen i stort, medan särskilda hänsynstaganden behöver tas gällande medicinering. Detta då fostret påverkas både av psykofarmaka och av obehandlad psykisk sjukdom [16]. Trots att prevalensen av exempelvis depression är högre under och efter graviditet så är förskrivningen av antidepressiva läkemedel betydligt lägre under denna period [10]. Samtidigt finns det få eller inga specialanpassade psykologiska behandlingar för mödrar efter förlossning i Sverige. Detta trots att studier visar att kvinnorna ser anpassning till graviditet och postpartumperioden som en viktig aspekt för att söka och genomgå behandling [17]. Detta medför att psykisk sjukdom efter förlossning i många fall inte behandlas.

3. Metod

En projektplan för denna rapport utarbetades av projektgruppen och fastställdes genom beslut den 2020-08-28 av projektansvarig chef.

3.1 Frågor

• Vad finns det för sammanställd vetenskaplig kunskap för behandling av psykisk sjukdom efter förlossning?
• Vad finns det för vetenskapliga kunskapsluckor inom området behandling av psykisk sjukdom efter förlossning?

3.2 Urvalskriterier

3.2.1 Population

Kvinnor som lider av psykisk sjukdom inom ett år efter förlossning av ett levande fött barn. Ingen avgränsning görs för när sjukdomen uppkommit. Systematiska översikter som tagit med både ett levande fött barn och ett dött barn inom ett år efter förlossning inkluderas.

Översikter som enbart inkluderar studier om psykisk sjukdom efter missfall och dödfödsel exkluderas. SBU har däremot ett pågående regeringsuppdrag att utvärdera det vetenskapliga stödet avseende omhändertagande av föräldrar och syskon till dödfödda barn som ska färdigställas senast 31 december 2022 [19].

Med psykisk sjukdom avses:

Egentlig depression, bipolärt syndrom, psykotiska syndrom, social ångest, generaliserat ångestsyndrom, specifika fobier, paniksyndrom,tvångssyndrom, dysmorfofobi, akut stressyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, hälsoångest, ätstörningar och personlighetssyndrom. Översikter med samsjuklighet inkluderas. Psykisk sjukdom avgränsades inte till tillstånd som uppstått som en följd av graviditet eller förlossningen.

Översikter som enbart behandlar utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser och översikter om substansrelaterade och beroendesyndrom exkluderades.

3.2.2 Behandling/Utfall

Nedanstående tabeller (Tabell 3.1 och 3.2) beskriver ingående behandlingar och utfall. Utfall för Core outcome set (COS); Vad är viktigt att mäta i forskning som undersöker behandling av depression under och efter graviditet, ingår och är uppmärkta i Tabell 3.2 med en asterisk [20].

 

3.2.3 Kontroll

Placebo, sedvanlig behandling, väntelista, annan aktiv behandling eller ingen behandling.

3.2.4 Studiedesign

Enbart systematiska översikter inkluderades. Både kvantitativa och kvalitativa översikter inkluderades.

3.2.5 Avgränsningar

Vetenskaplig litteratur exkluderades som:

• inte var en systematisk översikt
• inte var skriven på engelska, svenska, norska eller danska
• hade publicerats före 2010
• inte genomgått peer review (undantag kunde göras för HTA-rapporter som publicerats via andra kanaler än vetenskapliga tidskrifter)

3.2.6 Synpunkter på urvalskriterierna i projektplanen och hantering av dessa

Barnmorskeföreningen, Mamma till mamma, Nationella programområdet förlossning och kvinnohälsa, NSPH, SFAM, SFOG, Socialstyrelsen, Svenska kuratorsförening, Svenska Psykiatriska Föreningen, Sveriges psykologförbund, Yrkesföreningen Psykologer för MHV och BHV ombads via mejl ge synpunkter på urvalskriterierna. Ytterligare synpunkter inhämtades från Socialstyrelsen. Av dessa synpunkter infogades de som projektledningen ansågs vara relevanta, i projektplanen.

3.3 Process för urval av studier

3.3.1 Litteratursökning

Sökningarna efter kvantitativa och kvalitativa systematiska översikter, metaanalyser och HTA-rapporter genomfördes under perioden augusti till september 2020. I sökningarna användes kontrollerad vokabulär och fritexttermer för population kombinerat med termer för systematiska översikter, metaanalyser och metasynteser där det bedömdes lämpligt. Sökningarna avgränsades till publikationer skrivna på engelska, danska, norska och svenska, samt från publikationsår 2010 och framåt. För fullständiga sökstrategier, se Bilaga 2. En systematisk översikt har identifierats (handsökts) under april 2021 och är uppdatering av en tidigare version av samma artikel. Endast den nya systematiska översikten har tagits med i denna kartläggning.

Databaser:

Cinahl via Ebsco
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) via Wiley
Embase via Elsevier
Epistemonikos via Epistemonikos
International HTA Database via INAHTA
KSR Evidence via KSR
Medline via Ovid
PsycInfo via Ebsco

3.3.2 Bedömning av relevans

Relevanta systematiska översikter identifierades och selekterades i två steg: (1) urval efter bedömning av de systematiska översikternas titel och sammanfattning (abstrakt) samt (2) urval efter att ha läst de systematiska översikterna i sin helhet (relevansbedömning). Båda dessa steg genomfördes parvis av projektgruppens medlemmar, oberoende av varandra. Urvalet av systematiska översikter som skulle läsas i fulltext var generöst. Detta innebar att endast de abstrakt som med säkerhet inte uppfyllde kriterierna exkluderades. Det räckte dessutom med att en ur paret ansåg att en systematisk översikt skulle tas fram och bedömas i fulltext för att den skulle beställas och läsas i sin helhet. Abstraktgranskningen gjordes med hjälp av programmet Rayyan. Vid oenighet gällande relevans för en lästs systematisk översikt fördes först en diskussion inom paret och vid behov involverades hela projektgruppen i diskussionen och beslut togs i konsensus.

3.3.3 Överförbarhet

Systematiska översikter med låg överförbarhet till svenska förhållanden förekommer i kartläggningen. Exempel på detta är behandlingar som såsom kinesisk örtmedicin som inte erbjuds inom svensk hälso- och sjukvård. Anledningen till att dessa togs med var för att få en övergripande bild över forskningsläget.

Vi har dock exkluderat systematiska översikter för behandlingar med läkemedel som inte är godkända för användning i Sverige [21] [22]. Anledningen är att läkemedel ska vara risk- och nyttabedömda och att den medicinska nyttan ska överväga patientsäkerhetsriskerna vid specifik användning.

3.3.4 Kategorisering av de systematiska översikterna

Samtliga inkluderade systematiska översikter kategoriserades utifrån innehåll mot de förbestämda behandlingar och utfall som valts ut. Detta arbete gjordes av en person i projektgruppen samt kontrollerades av en annan person. Beroende på om översikten hade inkluderat en eller fler behandlingar respektive utfall kunde samma översikt kategoriseras med mer än en behandling/utfall.

3.3.5 Bedömning av risk för bias

Projektgruppen bedömde, parvis och oberoende av varandra, de systematiska översikternas risk för bias med stöd av de frågor som finns beskrivna i granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga 3) [23]. Dessa delsteg är:

1. Frågeställning och litteratursökning
2. Relevansbedömning
3. Risk för biasbedömning och datapresentation av ingående studier
4. Sammanvägning och analys
5. Evidensgradering och slutsatser
6. Transparant dokumentering

En systematisk översikt granskades upp till det steg där båda granskarna ansåg att den hade otillräckligt genomförande och gavs den nivån för risk för bias som det sista godkända steget motsvarade. Evidenskartläggningen inkluderar däremot inte någon bedömning av risk för bias av de primärstudier som ingår i de systematiska översikterna.

I fall där en projektmedlem varit medförfattare i en systematisk översikt, överlämnades granskning till två andra medlemmar för att undvika jäv. Oenigheter löstes genom diskussion. Vi behov rådfrågades en tredje person inom projektgruppen.

3.3.6 Kriterier för bedömning av risk för bias

För att en översikt skulle anses ha låg risk för bias krävdes att den uppfyllde alla sex delsteg i granskningsmallen.

För att en översikt skulle anses ha måttlig risk för bias krävdes att den uppfyllde delsteg ett till och med fyra i granskningsmallen. Det innebär att vissa av de systematiska översikterna som bedömts ha måttlig risk för bias inte har evidensgraderat sina resultat eller att författarna inte har tagit rimlig hänsyn till studiernas risk för bias när slutsatser formulerats. Detta innebär att slutsatserna från översikter med måttlig risk för bias kan behöva granskas mer ingående innan de används.

Om en översikt brister i något av steg ett till och med fyra bedömdes den ha hög risk för bias. Det kan till exempel vara på grund av att litteratursökningen inte presenterats på ett transparent sätt eller inte täckte in frågeställningen, vilket innebär att risken är stor att relevanta primärstudier inte kommit med i sökningen. Det kan också bero på att det var otydligt om eller hur granskning av primärstudierna avseende relevans- och risk för bias genomförts eller att studierna inte vägts samman på ett lämpligt sätt. Bedömningen av risk för bias finns redovisat i evidenskartan.

3.3.7 Fastställande av evidens och vetenskapliga kunskapsluckor

För översikter projektgruppen bedömt ha låg eller måttlig risk för bias presenteras översiktsförfattarnas slutsatser. Utifrån slutsatserna kategoriserade vi var det finns viss evidens (motsvarande låg, måttlig eller hög tillförlitlighet) för minst ett utfall, respektive där fler primärstudier behövs (vetenskaplig kunskapslucka). Då flera behandlingar kan ingå i en och samma översikt kan den ha blivit uppmärkt med både ”viss evidens finns” och ”fler primärstudier behövs”.

För de kombinationer av behandlingar och utfall som inte studerats i någon av de systematiska översikterna med låg eller måttlig risk för bias föreligger det en vetenskaplig kunskapslucka av typen ”en systematisk översikt behövs”.

4. Urval av studier

Litteratursökningen resulterade i 2 314 träffar. Av dessa lästes 240 i fulltext och 72 bedömdes uppfylla projektets inklusionskriterier (Figur 4.1). De artiklar som exkluderades efter att ha bedömts i fulltext finns listade i Bilaga 1, där även orsak till exklusion anges.

5. Resultat

5.1 Evidenskartan

I evidenskartan finns samtliga relevanta systematiska översikter kategoriserade och länkade. Av evidenskartan framgår för vilka områden som det finns evidens (tillförlitlig och sammanställd vetenskaplig kunskap) och för vilka sådan kunskap saknas. Evidenskartan visar även var det, enligt översiktsförfattarna, finns behov av fler primärstudier. För de populationer, behandlingar och utfall där det i evidenskartan saknas tillförlitliga systematiska översikter, finns behov av sådana.

I Tabell 5.1 sammanfattas både vetenskapliga kunskapsluckor och kunskap konstaterad av författarna, från systematiska översikter som bedömts ha låg eller måttlig risk för bias samt var det helt saknas systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias.

5.2 Befintlig evidens

I Tabell 5.2 sammanfattas av författarna konstaterad evidens utifrån 13 systematiska översikter som bedömts ha låg eller måttlig risk för bias. Med evidens avses att resultatet ska bedömts motsvara låg, måttlig eller hög tillförlitlighet baserat på översiktsförfattarnas slutsatser. Deras resultat kan indikera både en förekomst av effekt såväl som avsaknad av effekt. I en översikt kan det förekomma viss evidens för en behandling medan det för andra behandlingar saknas evidens (otillräcklig tillförlitlighet), detta presenters i Tabell 5.3.

5.3 Vetenskapliga kunskapsluckor

I Tabell 5.3 sammanfattas de av författarna konstaterade vetenskapliga kunskapsluckor som härstammar från fem inkluderade systematiska översikter som bedömts ha låg eller måttlig risk för bias. Författarna har bedömt är att det finns en mycket låg tillförlitlighet till utfallet och att fler primärstudier behövs.

6. Diskussion

I denna kartläggning framgår att tillförlitligheten i resultaten för en mängd olika behandlingsformer för psykisk sjukdom efter förlossning har bedömts som mycket låg eller att systematiska översikter saknas. Att det saknas tillförlitlig kunskap betyder inte att behandling efter förlossning är ineffektiv, utan betyder i de här fallen att det finns för få studier eller endast studier med stora metodologiska brister.

Att antalet primärstudier är så få skulle kunna bero på att denna patientgrupp marginaliserats inom hälso- och sjukvård och forskning, men det kan också bero på att vårdpersonal och forskare inte tror att gruppen behöver en annan behandling än övriga med samma sjukdom. Det finns idag inget som tyder på att behandlingar eller läkemedel, som är effektiva vid behandling av depression och ångest, inte också skulle vara effektiva för kvinnor som nyligen fött barn [38] [39]. Det kan finnas läkemedel som har bättre eller sämre effekt för denna population men det har inte framkommit i denna kartläggning. Det kan finnas en kvarvarande biologisk påverkan från graviditet och amning och den hormonella omställningen efter förlossningen är en misstänkt utlösande faktor för psykisk sjukdom. Förutom detta är den största gemensamma faktorn för dessa kvinnor att deras livssituation, just under denna period, har gemensamma drag, och den största särskiljande faktorn är att deras livssituation är olik andras [5]. Det finns forskning som visar att kvinnor i denna grupp undantagsvis söker vård själv och att de inte upptäcks i tillräcklig utsträckning av vården [40]. Samtidigt visar forskning att de föredrar behandlingar som på olika sätt tar hänsyn till den särskilda livssituationen. Därför kan det vara befogat att undersöka identifiering, bedömning och behandling av psykisk sjukdom specifikt för denna grupp [41]. Diskrepansen mellan prevalensen av psykisk sjukdom under denna period och andelen perinatala kvinnor som behandlas för psykisk sjukdom antyder att gruppen i stor utsträckning går obehandlad idag [42] så det kliniska behovet kan vara betydande.

Forskning om internetbaserade psykologisk behandling är omfattande jämfört med forskning om annan psykologisk behandling i stort. Detta beror delvis på att forskningen på denna behandlingsform är relativt ny (kartläggningen är begränsad till 2010 och framåt) och att det idag har blivit enklare att genomföra kliniska prövningar med internetbaserade program än med traditionell psykoterapi. Många av de identifierade systematiska översikterna byggde på primärstudier där de kliniska utfallen och populationen inte helt överensstämmer med svensk hälso- och sjukvård vad gäller diagnostisering och utfallsmått. Exempelvis är att behandla en kvinna med depressiva symtom och se en positiv effekt inte nödvändigtvis jämförbart med att behandla en patient med en diagnostiserad egentlig depression och se att den patienten blir bättre. Särskilt de översikter som undersökte vad som skulle kunna kallas för alternativa behandlingar (örtmedicin, akupunktur, ospecifikt samtalsstöd etc.) hade en mindre tydlig definition på sjukdomstillstånden innan behandlingen, där strikt psykiatrisk diagnostik antingen inte gjorts eller redovisats. Vi har inte granskat de ingående primärstudierna i de systematiska översikterna. Det kan därför förekomma systematiska översikter med primärstudier som inte SBU skulle inkluderat om SBU hade gjort den systematiska översikten. Slutsatserna som redovisas bör tolkas med försiktighet då de är författarnas egna. Dessa slutsatser kan i viss mån vara mer positiva eller negativa jämfört med om SBU skulle ha utvärderat frågan. Slutsatser från systematiska översikter som bedömts ha måttlig risk för bias behöver speciellt beaktas. Godkännande av läkemedel följer ett etablerat regerverk för vilka studier som krävs. Detta måste sättas i kontrast till behandlingar där detta regelverk inte förekommer. När det gäller behandlingar är det även viktigt att undersöka biverkningar.

Det finns läkemedel som inte är godkända i Sverige och därför inte är med i denna kartläggning, exempelvis brexanolone [43].

7. Överväganden för forskning

Det faktum att det föreligger en vetenskaplig kunskapslucka är inte detsamma som att en behandling saknar effekt. Det innebär endast att det finns en vetenskaplig osäkerhet om effekten och att ytterligare studier behövs för att kunna säkerställa den. En stor andel av de identifierade systematiska översikterna hade hög risk för bias och togs inte med i denna rapport. Dessa kan i vissa fall göras om och förbättras för att svara på en del forskningsfrågor inom området, medan det i andra fall helt enkelt saknas primärstudier.

Det är viktigt att ha i åtanke att en vetenskaplig kunskapslucka kan innebära både att primärstudier saknas och att primärstudier finns, men att ingen har gjort en systematisk översikt med måttlig eller låg risk för bias. Sannolikt är det dock så att avsaknaden av en systematisk översikt ofta indikerar att det finns för få primärstudier, då systematiska översikter har blivit väldigt populärt att producera och det finns ett incitament för forskare att hitta ett nytt område att vara först att sammanställa evidensen kring. Detta exemplifieras av att det i denna rapport vanligtvis helt saknas eller finns fler än en systematisk översikt för en viss behandling, vilket kan tyda på att när det väl finns en handfull primärstudier att utgå från så görs det flera systematiska översikter av olika forskare.

Att hälso- och sjukvården eller socialtjänsten använder behandlingar eller insatser vars effekter är vetenskapliga kunskapsluckor kan vara problematisk. Om en behandling används som saknar tillräcklig evidens, kan mottagarna utsättas för onödiga risker i relation till den nytta som behandlingen kan ge. Å andra sidan finns det en risk att personer undanhålls potentiellt värdefull behandling om den inte används över huvud taget.

Det faktum att det föreligger brister i det vetenskapliga underlaget betyder inte att det saknas orsaker att välja en viss behandling framför en annan i praxis. Behandlingar som potentiellt kan utsätta personer för stor risk bör självfallet undvikas. Metoder där effekten inte är uppenbar, inte har studerats eller som medför särskilt höga kostnader borde också undvikas till dess att de prövats ut i praktiknära studier, så kallat ordnat införande. Behandlingar baserade på relevanta etablerade teoretiska antaganden är att föredra mot behandlingar som saknar sådan teoretisk grund.

För att bedöma vilka kunskapsluckor som bör beforskas är det viktigt att dessa uppfyller något eller några av följande kriterier:

• viktig för individens hälsa och välfärd
• viktig ur samhälleligt perspektiv
• väsentlig praxisvariation
• stor ekonomisk betydelse
• etiskt betydelsefullt
• kontroversiell, uppmärksammad eller aktuell fråga

Ytterligare en aspekt som är viktig att ta hänsyn till är brukarnas perspektiv. Det är också viktigt att kunskapsluckans område är praktiskt möjlig att beforska samt att forskningen kan bedrivas på ett etiskt sätt. Vi har i detta projekt inte gjort någon prioritering mellan de olika kunskapsluckorna, efter angelägenhetsgrad för framtida forskning. Ett framtida projekt skulle kunna omfatta en sådan rangordning genom att använda en prioriteringsmetod framtagen av brittiska James Lind Alliance, där kunskapsluckor prioriteras i samverkan mellan profession och brukare [44].

För de områden där det helt saknades systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias är behovet i första hand att få fram sådana. För de vetenskapliga kunskapsluckor som baserar sig på systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias är det i första hand fler primärstudier som behövs för att på sikt kunna fylla kunskapsluckan.

8. Medverkande

8.1 Projektgrupp

8.1.1 Sakkunniga

• Adriana Ramirez, överläkare/psykiatriker, universitetsadjunkt, Institutionen för Neurovetenskap, Psykiatri, Akademiska sjukhuset
• Erik Forsell, medicine doktor, utvecklingsansvarig psykolog, Internetpsykiatri, Psykiatri Sydväst samt post dok Centrum för Psykiatriforskning, SLSO och Karolinska Institutet

8.1.2 Kansli

• Göran Bertilsson, projektledare
• Karin Wilbe Ramsay, biträdande projektledare
• Christel Hellberg, projektstöd
• Anna Attergren Granath, projektadministratör
• Maja Kärrman Fredriksson, informationsspecialist
• Pernilla Östlund, projektansvarig chef

8.1.3 Externa granskare

• Lisa Ekselius, professor och överläkare vid Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet
• Ann Josefsson, adjungerad professor i obstetrik & gynekologi vid Linköpings universitet, medicinsk rådgivare Region Östergötland

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga texter i rapporten.

8.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

8.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

SBU:s vetenskapliga råd har granskat rapporten.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

Specialgranskare: Ata Ghaderi och Mussie Msghina

9. Förkortningar

10. Referenser

1. Stein A, Pearson RM, Goodman SH, Rapa E, Rahman A, McCallum M, et al. Effects of perinatal mental disorders on the fetus and child. Lancet 2014;384:1800-19.
2. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005;106:1071-83.
3. SCB. Födda i Sverige, from https://www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i-sverige/fodda-i-sverige/ hämtat 2020-07-20. In: Sverige i siffror. SCB, Stockholm; 2020.
4. Howard LM, Molyneaux E, Dennis CL, Rochat T, Stein A, Milgrom J. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet 2014;384:1775-88.
5. O'Hara MW, Wisner KL. Perinatal mental illness: definition, description and aetiology. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology 2014;28:3-12.
6. Woody CA, Ferrari AJ, Siskind DJ, Whiteford HA, Harris MG. A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression. J Affect Disord 2017;219:86-92.
7. Jones I, Chandra PS, Dazzan P, Howard LM. Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Lancet 2014;384:1789-99.
8. SCB. Dödsorsaker efter ålder och kön år 2019. 2021.
9. Esscher A, Essén B, Innala E, Papadopoulos FC, Skalkidou A, Sundström-Poromaa I, et al. Suicides during pregnancy and 1 year postpartum in Sweden, 1980-2007. Br J Psychiatry 2016;208:462-9.
10. APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Arlington, VA; 2013.
11. Zoega H, Kieler H, Nørgaard M, Furu K, Valdimarsdottir U, Brandt L, et al. Use of SSRI and SNRI Antidepressants during Pregnancy: A Population-Based Study from Denmark, Iceland, Norway and Sweden. PLoS One 2015;10:e0144474.
12. Goodman JH, Watson GR, Stubbs B. Anxiety disorders in postpartum women: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;203:292-331.
13. Bergink V, Rasgon N, Wisner KL. Postpartum Psychosis: Madness, Mania, and Melancholia in Motherhood. Am J Psychiatry 2016;173:1179-88.
14. Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007;164:1817-24; quiz 1923.
15. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000;157:179-84.
16. Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Obstet Gynecol 2011;117:961-77.
17. Mandelli L, Souery D, Bartova L, Kasper S, Montgomery S, Zohar J, et al. Bipolar II disorder as a risk factor for postpartum depression. J Affect Disord 2016;204:54-8.
18. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. [accessed April 21 2021]. Available from: http://www.sbu.se/sv/var-metod/
19. Regeringskansliet. Regleringsbrev för budgetåret 2020 avseende Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. S2019/05315/RS. In: Socialdepartementet, Stockholm; 2020.
20. SBU. Vad är viktigt att mäta i forskning som undersöker behandling av depression under och efter graviditet. Framtagande av ett Core Outcome Set. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. SBU-rapport nr 314. ISBN 978-91-88437-56-3.
21. LIF. Fass allmänhet, [accessed April 21 2021]. Available from https://www.fass.se/LIF/startpage..
22. LV. Läkemedelsverket, [accessed April 21 2021]. Available from https://www.lakemedelsverket.se/sv.
23. SBU. Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter. Hämtad från www.sbu.se/metodbok den 2020-07-02 In: SBU, editor.
24. Brown JV, Wilson CA, Ayre K, Robertson L, South E, Molyneaux E, et al. Antidepressant treatment for postnatal depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021.
25. Scope A, Leaviss J, Kaltenthaler E, Parry G, Sutcliffe P, Bradburn M, et al. Is group cognitive behaviour therapy for postnatal depression evidence-based practice? A systematic review. BMC Psychiatry 2013;13:321.
26. Lau Y, Htun TP, Wong SN, Tam WSW, Klainin-Yobas P. Therapist-Supported Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for Stress, Anxiety, and Depressive Symptoms Among Postpartum Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Med Internet Res 2017;19:e138.
27. Loughnan SA, Joubert AE, Grierson A, Andrews G, Newby JM. Internet-delivered psychological interventions for clinical anxiety and depression in perinatal women: a systematic review and meta-analysis. Arch Womens Ment Health 2019;22:737-50.
28. Cole J, Bright K, Gagnon L, McGirr A. A systematic review of the safety and effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of peripartum depression. J Psychiatr Res 2019;115:142-50.
29. Fornaro M, Maritan E, Ferranti R, Zaninotto L, Miola A, Anastasia A, et al. Lithium Exposure During Pregnancy and the Postpartum Period: A Systematic Review and Meta-Analysis of Safety and Efficacy Outcomes. Am J Psychiatry 2020;177:76-92.
30. McCurdy AP, Boule NG, Sivak A, Davenport MH. Effects of Exercise on Mild-to-Moderate Depressive Symptoms in the Postpartum Period: A Meta-analysis. Obstet Gynecol 2017;129:1087-97.
31. Carter T, Bastounis A, Guo B, Jane Morrell C. The effectiveness of exercise-based interventions for preventing or treating postpartum depression: a systematic review and meta-analysis. Arch Womens Ment Health 2019;22:37-53.
32. Yang W-j, Bai Y-m, Qin L, Xu X-l, Bao K-f, Xiao J-l, et al. The effectiveness of music therapy for postpartum depression: A systematic review and meta-analysis. Complementary Therapies in Clinical Practice 2019;37:93-101.
33. Li S, Zhong W, Peng W, Jiang G. Effectiveness of acupuncture in postpartum depression: a systematic review and meta-analysis. Acupunct Med 2018;36:295-301.
34. Yang L, Di YM, Shergis JL, Li Y, Zhang AL, Lu C, et al. A systematic review of acupuncture and Chinese herbal medicine for postpartum depression. Complement Ther Clin Pract 2018;33:85-92.
35. Li Y, Chen Z, Yu N, Yao K, Che Y, Xi Y, et al. Chinese Herbal Medicine for Postpartum Depression: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Evid Based Complement Alternat Med 2016;2016:5284234.
36. Ganho-Avila A, Poleszczyk A, Mohamed MMA, Osorio A. Efficacy of rTMS in decreasing postnatal depression symptoms: A systematic review. Psychiatry Res 2019;279:315-22.
37. Furuta M, Horsch A, Ng ESW, Bick D, Spain D, Sin J. Effectiveness of Trauma-Focused Psychological Therapies for Treating Post-traumatic Stress Disorder Symptoms in Women Following Childbirth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychiatry 2018;9:591.
38. Brown JVE, Wilson CA, Ayre K, South E, Molyneaux E, Trevillion K, et al. Antidepressant treatment for postnatal depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020.
39. Milgrom J, Gemmill AW, Ericksen J, Burrows G, Buist A, Reece J. Treatment of postnatal depression with cognitive behavioural therapy, sertraline and combination therapy: a randomised controlled trial. Aust N Z J Psychiatry 2015;49:236-45.
40. Hadfield H, Wittkowski A. Women's Experiences of Seeking and Receiving Psychological and Psychosocial Interventions for Postpartum Depression: A Systematic Review and Thematic Synthesis of the Qualitative Literature. J Midwifery Womens Health 2017;62:723-36.
41. Munk-Olsen T, Maegbaek ML, Johannsen BM, Liu X, Howard LM, di Florio A, et al. Perinatal psychiatric episodes: a population-based study on treatment incidence and prevalence. Transl Psychiatry 2016;6:e919.
42. Jarrett P. Pregnant women’s experience of depression care. Journal of Mental Health Training Education and Practice 2016;11:33-47.
43. Brown J, Wilson C, Ayre K, Robertson L, South E, Molyneaux E, et al. Antidepressant treatment for postnatal depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021.
44. JLA. The James Lind Alliance Guidebook Version 10. March 2021. Southampton, UK: NIHR; 2021.