Individanpassat stöd till arbete (IPS) för personer med psykisk funktionsnedsättning

Publicerad: 21 oktober 2020

Inledning

Kommentaren kompletterar en tidigare SBU kommenterar från 2018 [1].

År 2019 hade 80 procent av Sveriges befolkning i ålder 16 till 64 år ett arbete (inklusive de som deltog i vissa arbetsmarknadspolitiska program) [2]. Av personer med psykisk funktionsnedsättning hade knappt hälften, 45 procent, ett arbete. Information saknas om hur många som är sysselsatta bland personer som har långvariga och komplexa problem, som till exempel personer med schizofreni, men antalet är troligtvis lägre. Brist på sysselsättning på den öppna arbetsmarknaden har konsekvenser för både individen och för samhället. En anställning ökar självkänslan, förbättrar den fysiska hälsan och ökar inkomsterna, medan arbetslöshet kan leda till ytterligare ekonomisk utsatthet och social utslagning [3] [4]. Utanförskapet från arbetsmarknaden bidrar troligen till omgivningens stigmatisering av personer med psykisk funktionsnedsättning, vilket kan leda till att dessa personer förlorar förtroendet för att söka arbete [5] [6].

Individanpassat stöd till arbete - Individual Placement and Support

Individual Placement and Support (IPS), i Sverige kallat Individanpassat stöd till arbete, innebär att personer med funktionsnedsättning får hjälp att genast hitta ett arbete som passar dem. Detta skiljer sig från en arbetsinriktad rehabilitering som innebär att bedömning av arbetsförmåga och arbetsträning har föregått anställning (Faktaruta 1).

Faktaruta 1 Individanpassat stöd till arbete (Individual Placement and Support)

Individual Placement and Support (IPS) är arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser för personer med funktionsnedsättning. Arbetssättet växte fram i USA under 1980-talet för personer med allvarliga och långvariga psykiska sjukdomar. I början av 1990-talet väcktes intresset för metoden i Sverige och den används nu inom flera verksamheter.

Grundtanken är att alla människor med funktionsnedsättning kan arbeta på den öppna arbetsmarknaden om de bara hittar rätt arbete och rätt arbetsplats. Tanken är inte att hjälpa en person genom omfattande arbetsträning och successiv utslussning, utan att söka efter en arbetsplats som tar vara på personens motivation och intressen. Insatsen behöver därför inte föregås av bedömning av arbetsförmåga eller arbetsträning. Man betonar istället vikten av att snabbt komma ut i förvärvslivet. Att kunna få och behålla ett arbete är något som i sin tur antas leda till stärkt självbild och självkänsla. En särskild stödperson, IPS-coach, med specifik utbildning i metoden stödjer och vägleder klienten i att hitta och behålla ett arbete. IPS-coachen samordnar också arbetet med arbetsförmedling, försäkringskassa, psykiatri och socialtjänst.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderas IPS för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.

Forskningen om IPS har genomgående visat bättre resultat avseende anställning på den öppna arbetsmarknaden, än traditionell arbetsrehabilitering, för personer med svår psykisk funktionsnedsättning. Svensk forskning har också visat att IPS kan minska förekomsten av depression [7], öka personernas livskvalitet och upplevd egenmakt [8] samt vara kostnadseffektivt [9]. IPS rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd [10].

Merparten av den tidigaste forskningen om IPS har genomförts i USA, ett land med ett annat slags välfärdssystem och ett svagare rättsligt skydd mot uppsägning än i Europa och särskilt i Skandinavien. Det har därför ifrågasatts om IPS är effektivt också utanför USA. Detta har försenat spridningen av IPS. Denna systematiska översikt och metaanalys undersöker effekten av IPS samt granskar om effekten varierar med länders välfärdssystem och arbetsmarknad.

Kommenterad rapport

Brinchmann B, Widding-Havernaas T, Modini M, Rinaldi M, Moe CF, McDaid D, et al. A meta‐regression of the impact of policy on the efficacy of individual placement and support. Acta Psychiatr Scand 2020;141:206-20.

Publicerad: 2019-12-19
Senaste sökning: 2019-09-10

SBU:s sammanfattning

Jämfört med traditionell arbetsrehabilitering ökar IPS troligen möjligheten för personer med psykisk funktionsnedsättning att få en anställning på den öppna arbetsmarknaden.

Med ett undantag fungerar IPS lika bra i länder med olika välfärdssystem respektive arbetsmarknad (Faktaruta 2); ett starkt rättsligt skydd mot uppsägning, såsom i Sverige, innebär en något svagare effekt av IPS. SBU:s samlade bedömning är ändå att IPS ökar möjligheten för personer med psykisk funktionsnedsättning att få ett arbete på den svenska arbetsmarknaden.

Faktaruta 2 Mått på länders välfärdssystem och arbetsmarknad (variabler)

Betydelsen av länders välfärdssystem och arbetsmarknad undersöktes med hjälp av åtta variabler (i de flesta fall användes data för det år som avsåg studiens undersökningstid):

Ekonomiskt stöd till personer med funktionsnedsättning i form av ett index med tio komponenter, till exempel tillgång till bidrag och ekonomiskt stöd, dess omfattning och bredd (data från OECD).
Funktionshinderspolitikens utformning i form av ett index baserat på tio komponenter, till exempel lagstiftning mot diskriminering och möjligheten att kombinera arbete med bidrag (data från OECD).
Juridiskt skydd mot uppsägning i form av ett index med nio komponenter, till exempel uppsägningstid och skadestånd för avsked (data från OECD).
Lagstiftning kring korttidsanställning i form av ett index med sex komponenter (data från OECD).
Landets bruttonationalprodukt (BNP) (data från Världsbanken).
Andel arbetslösa (data från Världsbanken).
Ersättningsnivå för personer med funktionsnedsättning (data från OECD).
Andel yrkesarbetande bland personer med låg utbildning (data från OECD).

SBU:s kommentarer

Översiktens resultat avser den ursprungliga versionen av IPS. Studier av modifierade versioner av IPS ingår inte i översikten.
Författarna har inte bedömt resultatens tillförlitlighet. SBU har gjort en egen bedömning av tillförlitlighet enligt GRADE (Faktaruta 3) och kommit fram till att resultatet (RR=2,07; 95 % KI, 1,82 till 2,35) har måttlig tillförlitlighet () (Faktaruta 4).
Om utfallsmåttet relativ risk (RR) omvandlas till andel som får jobb så visar en systematisk översikt [11] av 19 internationella studier och totalt 3 022 personer att 55,3 procent av de som fått IPS hade fått en anställning medan det i kontrollgruppen var 19,5 procent. Motsvarande andel i den svenska studie som ingår i översikterna [12] är att 19 av 41 (46 %) i IPS-gruppen hade fått arbete efter 18 månader, medan det i kontrollgruppen var 5 av 46 (11 %). SBU:s bedömning är att IPS påtagligt ökar möjligheten att få ett arbete.
Implementering av nya metoder är vanligtvis en utmaning, kanske främst när olika organisationer behöver samarbeta. Det gäller också IPS [13] [14] [15]. Svensk forskning visar att det är fullt möjligt att implementera IPS men att bland annat noggrann planering före start samt fokus på modelltrohet till IPS är viktiga komponenter [16].

Faktaruta 3 Klassificering av evidensstyrka enligt GRADE

En systematisk litteraturöversikt väger samman resultat från olika studier. SBU använder det internationellt utarbetade GRADE-systemet för att göra en strukturerad bedömning av tillförlitligheten (evidensstyrkan) hos varje sammanvägt delresultat (utfall) i översikten. Den sakliga grunden för värderingen ska redovisas tydligt så att det är möjligt för andra att granska och göra sin egen bedömning.

Bedömningen av tillförlitlighet innefattar, för varje sammanvägt delresultat:

hur stor risken är för systematiska fel i studierna (eng. bias, snedvridning)
hur mycket studierna motsäger varandra (eng. inconsistency, bristande samstämmighet)
i vilken grad som de studerade förhållandena skiljer sig från den aktuella frågan (eng. indirectness, bristande överförbarhet)
hur stor den statistiska osäkerheten är (eng. imprecision, bristande precision) samt
hur stor risken är för snedvriden publicering av studier och resultat (eng. publication bias).

Hänsyn tas också till storleken på delresultatet, eventuellt samband mellan dos och respons samt i vilken riktning som tänkbara snedvridande faktorer kan förväntas verka.

För mer detaljerad beskrivning, se SBU:s metodbok

Tillförlitligheten graderas i fyra nivåer:

Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet ()
Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet ()
Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet ()
Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet ()

Faktaruta 4 Underlag till SBU:s bedömning av resultatets tillförlitlighet enligt Grade

Studier har endast medtagits som har låg eller medelhög risk för bias. Eftersom det finns studier med medelhög risk för bias finns en risk för snedvridning (avdrag ‒0,5 för bias).
Det fanns inte några allvarliga brister i samstämmighet eftersom 22 av 27 studier visade fördel för IPS och ingen till nackdel (samstämmighet).
Samtliga studier hade god modelltrohet och analyserna visar inte på några påtagliga modererande effekter av lagstiftning och arbetsmarknad. Eftersom det finns viss osäkerhet i innebörden av en anställning liksom i kontrollalternativets innehåll finns en risk för snedvridning (avdrag ‒0,5 överförbarhet).
Effekten av IPS är statistiskt säkerställd med hög säkerhet (p < .0001) (precision).
Analyserna antyder en viss underrapportering av studier med resultat som inte ger ett entydigt eller negativa resultat. När det justerades för försvagade effekten något, från RR 2,07 till 1,83 (KI 95 % 1,57 till 2,14) (publikations bias).

Sammanfattning av originalrapporten

Översikten baseras på studier:

där studiedeltagarna hade en psykisk funktionsnedsättning
där IPS användes som avsett (måttlig till hög metodtrohet)
som jämfört IPS med traditionellt stöd eller inget stöd alls
som studerats i randomiserade kontrollerade studier
som har minst medelhög vetenskaplig kvalitet mätt med Downs and Black Checklist
som är publicerade i engelskspråkiga vetenskapliga tidskrifter med peer-review förfarande mellan 1993 (året för den första kontrollerade utvärderingen av IPS) och 2019-09-10.

Studier medtogs inte om de:

beskriver modifierad IPS
uteslutande fokuserade på personers missbruk.

Utfallsmått

anställning på den öppna, det vill säga konkurrensutsatta, arbetsmarknaden.

Beskrivning av inkluderade studier

Totalt identifierades 27 studier från 24 länder. Av dessa var 7 från Asien (Japan, Kina, Hong Kong) och Australien, 12 från Nordamerika (Kanada och USA) och 8 från Europa (Bulgarien, Italien, Schweiz, Tyskland, Nederländerna, Norge, Sverige, Danmark och Storbritannien). Det sammanlagda antalet individer i dessa studier var 6 651.

Bland de tillstånd som återfanns i de olika studiepopulationerna var personer med allvarlig psykisk sjukdom (schizofreni och psykossjukdom, bipolär sjukdom, allvarlig depression) i klar majoritet. En mindre grupp hade måttlig psykisk sjukdom (affektiv sjukdom, posttraumatiskt stressyndrom, personlighetsstörning). Ett par studier hade även andra inklusionskrav. En studie krävde att deltagarna hade haft kontakt med rättssystem eller kriminalvård och två studier ställde krav på att deltagarna erhöll försäkringsersättning för funktionsnedsättning. Det betyder att allvarlighetsgrad, multisjuklighet och missbruk varierade något i den totala studiepopulationen.

IPS effekt

Metaanalysen visar att det var dubbelt så vanligt att de som deltagit i IPS hade fått en anställning på den konkurrensutsatta arbetsmarknaden jämfört med de som fått ordinarie stöd (RR=2,07; 95 % KI, 1,82 till 2,35, p< 0,0001). Resultaten från de olika utvärderingarna var påtagligt samstämmiga; av 27 studier var 22 till fördel för IPS och ingen till nackdel.

Effekten var något högre vid uppföljning efter högst ett år (RR 2,61; 95 % KI, 2,08 till 3,28, p < 0,0001) än för studier med en uppföljningstid som var längre än ett år (RR 1,96; 95 % KI, 1,70 till 2,25, P < 0,0001). Skillnaden var statistiskt säkerställd (log(RR)= −0,36, 95 % KI, −0,66 till −0,005, p=0,047). Resultaten med kortare uppföljningstid än ett år baseras dock på relativt få studier (n=8), vilket innebär viss osäkerhet.

Det finns också ett samband som talar för att nyare studier redovisar en något svagare effekt för IPS (log(RR)= −0,03, 95 % KI, −0,04 till -0,01, p < 0,001).

Betydelsen av nations- och kontextspecifika faktorer

Med hjälp av analysverktyget metaregression undersöktes om åtta variabler (Faktaruta 2) var relaterade till IPS effekt (både för justerade och ojusterade estimat). Analyserna visar att effekten av IPS minskar marginellt när det finns ett starkt anställningsskydd (log(RR)= −0,15, 95 % KI, −0,28 till −0,02, p=0,025). Även med denna minskning är IPS väsentligt mer effektivt än traditionellt stöd.

Däremot ger analyserna inget stöd för att effekten av IPS påverkas av hur generöst systemet för bidrag och allmän sjuk- och socialförsäkring är (log(RR)= −0,02, 95 % KI, −0,05 till 0,01, p=0,23), hur funktionshinderspolitiken är utformad (log(RR)= −0,03, 95 % KI, −0,07 till 0,004, p=0,08) eller det juridiska skyddet för personer med en temporär anställning (log(RR)= −0,16, 95 % KI, −0,38 till 0,05, p=0,14).

Inte heller finns det något stöd för att effekten av IPS påverkas av landets bruttonationalprodukt (BNP) (log(RR)= 0.02, 95 % KI, −0,03 till 0,06, p=0,54), andel arbetslösa (log(RR)= −0,04, 95 % KI, −0,09 till 0,02, p=0,18), ersättningsnivå för personer med funktionsnedsättning (log(RR)= −0,03, 95 % KI, −0,12 till 0,06, p=0,56) eller andel yrkesarbetande bland personer med låg utbildning (log(RR)= −0,005, 95 % KI, −0,04 till 0,03, p=0,76).

Publikationsbias

Analys med hjälp av så kallat trattdiagram (eng. funnel plot) antyder att studier som saknar positiva resultat för IPS har publicerats mindre ofta än de som ger positiva resultat (så kallad publikationsbias (Faktaruta 5). När resultaten justeras för denna möjliga snedvridning så minskar effekten marginellt från RR=2,07 till RR=1,83 (95 % KI, 1,57 till 2,14).

SBU:s granskning av översikten

Vid SBU:s genomgång av översikten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas ROBIS. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Den sista litteratursökningen är genomförd den 10 september 2019. Nya studier kan ha tillkommit sedan dess.

Referenser

SBU. Arbetsfrämjande åtgärder för personer med funktionsnedsättning som söker arbete. Betydelsen av Supported Employment och Individual Placement and Support. Stockholm: Statens beredning för social och medicinsk utvärdering (SBU); 2018. SBU-rapport nr 06. https://www.sbu.se/2018_06.
Personlig kommunikation med Karolina Eriksson, Avdelningen för befolkning och välfärd, Statistikmyndigheten (SCB), 2020-08-20.
Burns T, Catty J, White S, Becker T, Koletsi M, Fioritti A, et al. The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support. Schizophr Bull 2009;35:949-58.
Carlier BE, Schuring M, Lotters FJB, Bakker B, Borgers N, Burdorf A. The influence of re-employment on quality of life and self-rated health, a longitudinal study among unemployed persons in the Netherlands. BMC Public Health 2013;13:503.
Perkins DV, Raines JA, Tschopp MK, Warner TC. Gainful employment reduces stigma toward people recovering from schizophrenia. Community Ment Health J 2009;45:158-62.
Rinaldi M, Perkins R, Glynn E, Montibeller T, Clenaghan M, Rutherford J. Individual placement and support: from research to practice. Adv Psychiatr Treat 2008;14:50-60.
Porter S, Bejerholm U. The effect of individual enabling and support on empowerment and depression severity in persons with affective disorders: outcome of a randomized control trial. Nordic Journal of Psychiatry 2018;72:259-67.
Areberg C, Bejerholm U. The effect of IPS on participants' engagement, quality of life, empowerment, and motivation: a randomized controlled trial. Scand J Occup Ther 2013;20:420-8.
Saha S, Bejerholm U, Gerdtham UG, Jarl J. Cost effectiveness of supported employment adapted for people with affective disorders. Nordic Journal of Psychiatry 2018;72:236-9.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd - Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. ISNB 978-91-7555-471-6.
Modini M, Tan T, Brinchmann B, Wang MJ, Killackey E, Glozier N, et al. Supported employment for people with severe mental illness: Systematic review and meta-analysis of the international evidence. Br J Psychiatry 2016;209:14-22.
Bejerholm U, Areberg C, Hofgren C, Sandlund M, Rinaldi M. Individual Placement and Support in Sweden — A randomized controlled trial. Nordic Journal of Psychiatry 2015;69:1:57-66.
Bergmark M, Bejerholm U, Markström U. Implementation of evidence-based interventions: analyzing critical components for sustainability in community mental health services. Soc Work Ment Health 2019;17:2:129-48.
Storgaard Bonfils I, Hansen H, Stentoft Dalum H, Falgaard Eplov L. Implementation of the individual placement and support approach – facilitators and barriers. Scand J Disabil Res 2017;19:4:318-33.
Hillborg H, Bergmark M, Bejerholm U. Implementation of individual placement and support in a first-episode psychosis unit: A new way of working. Soc Policy Adm 2020;1-14.
Bergmark M, Bejerholm U, Markström U. Implementation of evidence-based interventions: analyzing critical components for sustainability in community mental health services. Soc Work Ment Health 2019;17:2:129-48.
Brinchmann B, Widding-Havernaas T, Modini M, Rinaldi M, Moe CF, McDaid D, et al. A meta‐regression of the impact of policy on the efficacy of individual placement and support. Acta Psychiatr Scand 2020;141:206-20.

Projektgrupp, granskare

SBU

Knut Sundell, projektledare
Irini Åberg, projektadministratör
Gunilla Fahlström, intern granskare
Marit Grönberg Eskel, intern granskare
Naama Kenan Modén, intern granskare
Per Lytsy, intern granskare
Elizabeth Åhsberg, intern granskare

Externa granskare

Lars Hansson, professor vid Psykisk hälsa, aktivitet och delaktighet, Lunds universitet, Lund
Urban Markström, professor vid Institutionen för socialt arbete, Umeå Universitet, Umeå

Bindningar och jäv

Granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.