SBU Kommenterar
Publikation nr: 2019_07
Publicerad: 28 augusti 2019
Nedladdad: 24 maj 2025
Förebyggande insatser för att minska tvångsvård och tvångsåtgärder i psykiatrisk vård av vuxna
Observera att det är möjligt att ladda ner hela eller delar av en publikation. Denna pdf/utskrift behöver därför inte vara komplett. Hela publikationen och den senaste versionen hittar ni på www.sbu.se/2019_07
✓ Utvärdering av etablerad metod
Strukturerad litteratursökning
Strukturerad och uttömmande litteratursökning
✓ Relevansgranskning
✓ Kvalitetsgranskning
Sammanvägning av resultat
Evidensgradering gjord av SBU
✓ Evidensgradering gjord externt
✓ Baseras på en systematisk litteraturöversikt
Konsensusprocess
✓ Framtagen i samarbete med sakkunniga
Patienter/brukare medverkat
Etiska aspekter
Ekonomiska aspekter
Sociala aspekter
✓ Granskad av SBU:s kvalitetsgrupp
Granskad av SBU:s vetenskapliga råd
Godkänd av SBU:s nämnd
Här sammanfattar och kommenterar SBU en rapport i form av en systematisk översikt som utvärderar insatser med syfte att förebygga tvångsvård och tvångsåtgärder i psykiatrisk vård av vuxna [1]. Översikten har genomförts av norska Folkehelseinstituttet på uppdrag av Norges Helsedirektorat.
I vissa fall kan psykiatrisk vård bedrivas under tvång. Dels kan patienter under vissa förutsättningar skrivas in på en avdelning mot sin vilja, dels kan vården i sig innehålla tvångsåtgärder som tvångsmedicinering, fastspänning och avskiljning. Detta regleras i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Allt tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.
Att behandla någon mot dennes vilja och använda tvång väcker många etiska dilemman [1,2]. Därför kan en ökad kunskap om insatser som syftar till att minska antalet fall av tvångsvård och tvångsåtgärder fylla ett behov hos vården. För beslutsfattare är det viktigt att veta vilket vetenskapligt stöd dessa insatser har och om de har prövats i liknande kontext som den svenska.
Dahm KT, Steiro AK, Leiknes KA, Husum TL, Kirkehei I, Dalsbø TK, Brurberg KG. Tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne: en systematisk oversikt [Interventions for reducing seclusion and restraint in mental health care for adults: a systematic review]. Rapport 2017. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2017.
Publicerad: 2017-12
Senaste sökning: 2017-03
Den systematiska översikten har inte visat några tydliga effekter av förebyggande åtgärder mot tvång i psykiatrisk vård för vuxna. Men man kan inte utesluta att några av de insatser som översiktsförfattarna funnit i litteraturgenomgången kan ha effekt. Det vaga resultatet är främst en följd av att de identifierade studierna är för få, och några av dem hade även svagheter i randomisering och gruppindelning.
I den uppdaterade rapporten inkluderades 8 nya studier till de 13 studier i översikten från 2012. Av de totalt 21 studierna var 10 randomiserade kontrollstudier och 4 kluster-randomiserade studier, 5 kliniska studier med kontrollgrupp och 2 kliniska studier med klusterindelad interventions- och kontrollgrupp. De insatser som studierna utvärderat är:
Studierna är genomförda i Norge (2), Schweiz (2), Finland (2), Nederländerna (5), Storbritannien (6), Danmark (2), Australien (1) och USA (1). Antalet deltagare varierade mellan 50 och 973 (för de klusterindelade studierna saknas uppgift). Studiernas risk för snedvridning (bias) varierade, författarna bedömde den som låg i 8 studier och som hög i 10 studier.
Vuxna patienter (18–65 år) med allvarlig psykisk störning.
Systematiska översikter, randomiserade kontrollerade studier, prospektiva kontrollerade studier och avbrutna tidserier.
Alla insatser som syftar till att minska tvångsinläggningar på psykiatriska kliniker eller användning av tvångsåtgärder under behandlingstiden.
Primära: Antal tvångsinläggningar, användning av tvångsåtgärder (och tvångsmedicinering).
Sekundära: Social förmåga (till exempel aggressionsvärdering), medicinintag, livskvalitet, upplevelse av kränkning, vårdtidens längd, antal patienter som skrivs in på nytt, kriminalitet, suicid, skador på personal och våldsepisoder.
Översikten inkluderade 12 studier om insatser med syfte att minska tvångsinläggningar av patienter som befinner sig i öppenvård. I studierna utvärderades sju olika insatser:
De flesta studierna hade olika uppföljningstider så endast två metaanalyser gällande effekt av en krisplan (JCP) och ett ACT-team (se Faktaruta 3) på antalet tvångsinläggningar kunde genomföras. Den sedvanliga vård man jämförde med varierade beroende på var studien hade utförts.
Krisplaner kan troligen minska antalet tvångsinläggningar jämfört med sedvanlig vård hos patienter i psykiatrisk öppenvård. Relativ risk (RR) var 0,64 (95 % KI, 0,40 till 1,03). Underlaget baserades på 3 studier (n=919).
Det är osäkert om ett ACT-team minskar antalet tvångsinläggningar jämfört med sedvanlig vård hos unga patienter med förstagångspsykos i öppenvård. Relativ risk (RR) var 0,77, (95 % KI, 0,33 till 1,77). Underlaget baseras på 2 studier (n=566).
Effekten av ett ACT-team på användande av tvångsåtgärder och tvångsmedicinering jämfört med sedvanlig vård har undersökts i 1 studie (n=51) och resultaten var icke-signifikanta.
För sekundära utfallsmått hänvisas till originalrapporten.
Översikten inkluderade 7 studier om insatser för att minska tvångsåtgärder till patienter i heldygnsvård. I studierna utvärderades fyra olika insatser:
För insatser som riktas till personalen (3 studier) var populationerna och utfallsmåtten för heterogena för att man skulle kunna göra en sammanvägd bedömning (metaanalys). Två av studierna redovisade dock en signifikant minskning av tvångsåtgärder. Insatserna var rådgivning och stöd till personalen (six core strategies och methodological work approach).
För systematisk riskutvärdering (2 studier) var utfallsmåtten för heterogena för en sammanvägd bedömning (metaanalys). Även här fanns en signifikant minskning av tvångsåtgärder i en av studierna.
För sekundära utfallsmått hänvisas till originalrapporten.
Översikten inkluderade 2 studier där syftet med insatserna var att minska framtida återinläggningar av utskrivningsklara patienter. I den ena studien utvärderades behandlingskontrakt jämfört med sedvanlig vård och i den andra obligatorisk öppenvård jämfört med icke-obligatorisk öppenvård.
Författarna till översikten sammanfattar att baserat på tillgängligt vetenskapligt underlag går det inte att bedöma om behandlingskontrakt och obligatorisk öppenvård kan minska framtida tvångsåtgärder för utskrivningsklara patienter.
Författarna framhåller att det behövs fler välgjorda och jämförbara studier som exempelvis utvärderar effekten av krisplaner, aktivt uppsökande behandlingsteam, akuta kristeam (ACT-team) och behandlingskontrakt för att kunna dra säkra slutsatser om vilka insatser som minskar användning av tvångsvård och tvångsåtgärder. Och det finns ett särskilt behov av insatser som kan minska användningen av tvångsmedicinering.
Vid SBU:s genomgång av översikten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR [5]. SBU:s bedömning är att översikten uppfyller definierade kvalitetskrav, som redovisad litteratursökning och dataextraktion. Översiktens författare har graderat resultatens evidensstyrka enligt GRADE, som är ett system för strukturerad professionell bedömning. Användningen av GRADE var delvis utförd med andra kriterier än de SBU tillämpar och därför rapporteras inte resultatet av GRADE i denna rapport.
Modellen utvecklades under 1990-talet i USA med det huvudsakliga syftet att sammanfatta de strategier som i kliniska sammanhang visat sig mest framgångsrika för att minska tvångsåtgärder som isolering och fasthållning eller fastspänning. De sex strategier man fann var:
Six core strategies används i många länder men är inte etablerat i Sverige [7].
Det som särskiljer JCP från hur en patient och ett vårdteam normalt upprättar en krisplan tillsammans, är att patienten och vårdteamet får hjälp att upprätta krisplanen av en extern resursperson i psykiatrin som har fokus på brukarinflytande och delat beslutsfattande. De externa resurspersonerna är vanligtvis aktiva inom brukarorganisationer och kan ha många års erfarenhet av professionellt arbete med brukarinflytande inom psykiatrisk vård [6].
Case management-modellen assertive community treatment (ACT) har använts i Sverige i många år. Socialstyrelsen har initierat stora utbildningssatsningar och utvärderingar med varierande resultat. I Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd från 2018 rekommenderas ACT-modellen, framför allt för att den har en positiv effekt på hur nöjda patienter och brukare är med vård och stöd.
Svenska psykiatriföreningen. Psykiatrisk tvångsvård – kliniska riktlinjer för vård och behandling. Hämtad 2019-07-01.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd – stöd för styrning och ledning. Stockholm; 2018. ISBN: 978-91-7555-471-6.
Betänkande av Psykiatrilagsutredningen. Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd. Stockholm. 2012. SOU 2012:17.
Regeringens proposition 2016/17:94. Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Prop. 2016/17:94.
Anna Björkdahl, utvecklingschef, Psykiatri Södra Stockholm, Stockholms läns sjukvårdsområde
Alexandra Snellman, projektledare
Björn Hofvander universitetslektor i rättspsykiatri (adj) vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, forskningssamordnare och specialist i klinisk psykologi vid Verksamhetsområde Rättspsykiatri, Region Skåne
Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har be¬dömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.