Vad vet vi egentligen om vårdens metoder vid förlossningar?

Förlossningsskador: Patienter och vårdpersonal har tillsammans prioriterat de tio viktigaste forskningsområdena

Vilken forskning ska prioriteras för att förhindra och behandla förlossningsskador? Vad säger de kvinnor som själva drabbats och vad tycker kliniker som arbetar inom området? SBU har samlat personer med erfarenheter från området vilka gemensamt har enats om de viktigaste forskningsfrågorna.

Prioriterade forskningsområden inom prevention, diagnostik och behandling av förlossningsskador • Prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor • www.sbu.se/291

Ultraljud hittar fler förlossningsskador

Om vårdpersonalen gör en undersökning med ultraljud direkt efter förlossning kan dolda bristningar i ändtarmens ringmuskel upptäckas i tid. Det visar SBU:s utvärdering av det vetenskapliga underlaget.

Förlossningsskador är ett område där det till stor del saknas forskning. Det visar både SBU:s kartläggning av behandlingar av förlossningsskador och SBU:s rapport om hur man ska förebygga och hitta bristningar på ändtarmens ringmuskel.

Det saknas idag klara riktlinjer för hur en skadlig bristning i ringmuskeln diagnosticeras. Varje klinik har sin rutin för att hitta dem. Samtidigt kan en skadad muskel leda till problem med läckage av gas eller avföring. Hos många kvinnor läker skadan, medan andra får livslånga problem.

Förlossningspersonalen kan upptäcka skadliga bristningar genom att känna med fingrarna eller med ultraljud. Med ultraljudsundersökning, direkt efter förlossning, upptäcker man fler skador på ändtarmens ringmuskel som därmed kan åtgärdas i tid. Det är tidigare känt att om en bristning sys kort efter förlossningen minskar risken för framtida komplikationer.

Efter att vårdpersonal har undervisats i att förlösa långsamt, använda klipp endast när det är nödvändigt, och att hålla emot vid förlossningen har man funnit färre skador på ändtarmens ringmuskel. Klipp vid användandet av sugklocka har visat en viss skyddande effekt mot skador på ringmuskeln, men orsakar samtidigt en skada som måste sys.

Bakgrund

Varje år föder omkring 100 000 kvinnor barn i Sverige. De flesta som föder vaginalt får bristningar i underlivet, oftast lindriga. Fyra till åtta procent av förstföderskor får bristningar i ändtarmens ringmuskel.

Analsfinkterskador vid förlossning – En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter • SBU Utvärderar • www.sbu.se/249

Behandling av förlossningsskador som uppkommit vid vaginal förlossning – En kartläggning av systematiska översikter • SBU Kartlägger • www.sbu.se/250

Oklart om effekter av CTG både för barn och mamma

SBU:s rapport handlar om två metoder som an­­vänds under förlossning i Sverige. Dels intagnings-CTG – en mätning på 20–30 minuter vid ankomsten till förlossningsenheten, dels kontinuerlig CTG – CTG-registrering under delar eller hela förlossningsarbetet. Intagnings-CTG används för att avgöra om det finns låg eller hög risk för komplikationer. Kontinuerlig CTG används för att följa barnets hjärtaktivitet och förhindra syrebrist.

Intagnings-CTG: Vi vet inte om intagnings-CTG, jämfört med att en barnmorska lyssnar på fostrets hjärtljud, förhindrar skador eller dödsfall hos barnet. Det behövs mer forskning för att kunna svara på det. Men den kunskap som finns tyder på att intagnings-CTG kan leda till en ökning av antalet kejsarsnitt. Fler studier kan ge svar på om resultaten även gäller svensk förlossningsvård. Intagnings-CTG rekommenderas inte längre vid lågriskförlossning i Norge, Danmark, Island, Storbritannien och Kanada.

Kontinuerlig CTG: Det är osäkert om resultaten för kontinuerlig CTG går att överföra till dagens svenska förlossningsvård eftersom de flesta studier kom för 20 till 40 år sedan. De samlade resultaten från dessa äldre studier visar ingen effekt på barnets överlevnad men att risken för nyföddhetskramp minskar. Detta skulle kunna innebära en minskad risk för barnets långsiktiga hälsoeffekter men denna fråga har inte kunnat besvaras. Studierna visar även att kontinuerlig CTG leder till att antalet förlossningar med sugklocka eller tång ökar, vilket skulle kunna öka risken för komplikationer hos mamman. Effekten av kontinuerlig CTG skulle behöva undersökas i svenska studier.

Fosterövervakning med kardiotokografi (CTG) vid förlossning • SBU Kommenterar • www.sbu.se/2015_06

Depression efter förlossning kan förebyggas

Antalet kvinnor som får depression efter förlossning, så kallad postpartum­depression, kan minska drastiskt med hjälp av psykosocial- eller psykologisk terapi. Mest effektivt är det med terapi antingen i slutet av graviditeten eller kort efter förlossningen. Individuellt anpassad behandling är mest effektivt medan gruppterapi inte visar någon förebyggande effekt. Hembesök av vårdpersonal med fokus på den nyblivna mamman kan minska risken för att insjukna hos fyra av tio mödrar. Även telefonsamtal från personer som inte har sjukvårdsutbildning visade sig ha god förebyggande effekt mot depression efter förlossning. Det visar SBU:s i en kommentar till en internationell kunskapsöversikt.

Depression efter förlossning drabbar 8–15 procent eller cirka 10 000 nyblivna mödrar varje år. Kvinnor som upplever sig isolerade på grund av att de har en annan kulturell bakgrund löper större risk att hamna depression efter förlossning. Effektiva insatser mot denna typ av depression hjälper kvinnan men kan också minska riskerna för en negativ påverkan på barnet.

Förebyggande av post­partumdepression • SBU Kommenterar • www.sbu.se/2014_06

Kylbehandling för nyfödda med syrebrist minskar dödlighet och hjärnskador

Nyfödda barn som visar symtom på hjärnskador till följd av syrebrist har bättre möjlighet till över­levnad och minskad risk för svåra funktionshinder om de får kylbehandling. Det visar en internationell rapport från Cochrane Collaboration som SBU har kommenterat.

I Sverige drabbas årligen 300–500 barn av för­lossningsasfyxi, en kombination av syrebrist och ned­satt blodförsörj­ning till bland annat hjärnan hos nyfödda. För cirka 100 av dessa barn är situationen så allvarlig att de riskerar permanenta hjärnskador. Kylbehandling av nyfödda barn med syrebrist är en behandlingsmetod som har visat sig kunna minska dödligheten och begränsa hjärnskadorna.

Kylbehandling av nyfödda med syrebrist (Hypo­termisk behandling vid förlossningsasfyxi) • SBU Kommenterar • www.sbu.se/2014_05

Hormonbehandling för att förhindra för tidig förlossning – Progesteron verksamt hos kvinnor som tidigare fött för tidigt

Behandling med progesteron, även kallat gul­kropps­hormon, minskar risken att föda för tidigt hos kvinnor som tidigare fött för tidigt. Men det är osäkert om behandlingen även minskar risken att föda för tidigt bland andra grupper av kvinnor, till exempel bland kvinnor med för kort livmoderhals. Man kan heller inte avgöra om behandling med progesteron minskar risken för dödlighet hos barnet. Det visar en internationell rapport som SBU har kommenterat.

Progesteronbehandling för att förhindra för tidig förlossning • SBU Kommenterar • www.sbu.se/2014_02

Flera fördelar med kontinuerligt stöd vid förlossning

En födande kvinna som får kontinuerligt stöd av till ex­­empel partner, förlossningspedagog, doula, eller speciellt tilldelad sjukhuspersonal får snabbare förlossning och har mindre behov av smärtlindring. Hon uppfattar också förlossningen som en positiv händelse i högre grad än en kvinna som föder utan denna typ av stöd. Kontinuerligt stöd vid förlossningen leder även till färre akuta kejsarsnitt och ett bättre allmäntillstånd hos det nyfödda barnet. Det visar en internationell kunskapsöversikt som SBU kommenterar.

Förlossning och förlossningsvård har i allt större utsträckning flyttat från hemmiljö till sjukhus. I många länder har detta lett till att den födande kvinnan ofta i första hand får stöd av sjukvårdspersonal vid förlossningen. I Sverige är det vanligt att kvinnan har en närvarande partner som kan vara ett stöd men för kvinnor utan partnerstöd skulle doulan kunna fylla en funktion även här.

Kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossning • SBU Kommenterar • www.sbu.se/2013_08

Risker med vattenförlossning på förlossningsavdelning

Vattenbad under förlossningsstadiet har i studier visat sig kunna ha en lindrande effekt på förloss­ningssmärtor. Dock är födsel i vatten fortfarande ett omdiskuterat ämne och det är osäkert vilka risker vattenförlossning innebär för barn och moder. Upplysningstjänsten har identifierat två systematiska översikter och 12 studier som utvärderat riskerna med vattenförlossning på förlossningsavdelning. För­fattarna till översikts­rapporterna skriver att evidensen fortfarande är begränsad. I den ena översikten dras slutsatsen att oro kring vattenförlossning inte stöds av tillgängliga studier. I den andra avråder författarna från vattenförlossning tills mer data finns tillgängliga.

Svar från SBU:s Upplysningstjänst • www.sbu.se/vattenforlossning

Oxytocin vid förlossning

Oxytocin är ett läkemedel som kan användas för att påskynda en förlossning som går långsamt genom att öka värkarbetet. Det kan användas ensamt, eller som tillägg till att man exempelvis tar hål på fosterhinnan, amniotomi. Om kvinnan får en för hög dos oxytocin så finns en teoretisk möjlighet att värkarna blir alltför kraftiga, vilket skulle kunna påverka barnet eller modern. Upp­lysningstjänsten har undersökt förekomst av eventuella komplikationer efter behandling med oxytocin. Vi har identifierat sex systematiska översikter som tar upp behandling med oxytocin vid förlossning ur olika aspekter. Författar­nas slutsatser är generellt att oxytocin inte verkar ge allvarliga komplikationer för mamma eller barn, men också att fler studier av hög kvalitet behövs.

Svar från SBU:s Upplysningstjänst • www.sbu.se/oxytocin

Kan livmoderhalsens längd förutsäga om barnet kommer att födas för tidigt?

Förlossning som sker för tidigt, så kallad förtidsbörd, kan leda till ökad sjuklighet och dödlighet för barnet. Kort livmoderhals (cervix) är sammankopplat med förtidsbörd och att mäta längden på livmoderhalsen (cervix­längdmätning) skulle kunna vara ett sätt att identifiera kvinnor med risk att föda för tidigt. Upplysningstjänsten har identifierat en systematisk översikt och en studie som undersöker om cervix­längdmätning kan förutsäga förtidsbörd. Resultatet från den syste­matiska översikten visade att metoden för att mäta livmoderhalsen med transvaginalt ultraljud hade låg känslighet det vill säga metodens förmåga att fånga upp kvinnor som föder för tidigt är låg. Författarna angav också metodologiska brister i flera av de ingående studierna i översikten. Trots detta drar författarna slutsatsen att cervix­längd­mätning kan vara användbar för att identifiera kvinnor som har en ökad risk för förtidsbörd.

Svar från SBU:s Upplysningstjänst • www.sbu.se/cervixlangdmatning

Misoprostol (Cytotec) vid igångsättande av förlossning (förlossningsinduktion)

Igångsättande av förlossning har blivit vanligare de senaste åren. Propess är en prostaglandin som är godkänd för förlossningsinduktion i Sverige men det finns ytterligare en prostaglandin, misopros­tol (Cytotec), som används. Misoprostol är dock inte godkänt för förlossningsinduktion i Sverige. Upplysningstjänsten har identifierat en systematisk översikt och tre randomiserade kontrollerade studier som undersöker förlossningsinduktion med misoprostol. Författarna konstaterar att misopros­tol är effektivt vid förlossningsinduktion och dessutom förefaller säkert. Det finns en viss ökad risk för mekonium (avföring från barnet) i fostervattnet men man tror att det beror på misoprostols direkta effekter på barnets tarm snarare än på att barnet är stressat. Man har också sett en viss ökning av förändringar i barnets hjärtljud, men detta har inte kunnat kopplas till sämre apgar eller ökat behov av inläggning på neonatal intensivvård.

Svar från SBU:s Upplysningstjänst • www.sbu.se/Misoprostol

SBU publicerar utvärderande rapporter, kommentarer till andra organisationers rapporter (SBU Kommenterar) samt svar på frågor från sjukvårdens beslutsfattare och professioner (Upplysningstjänst). I SBU Kommenterar kvalitetsgranskas översikten men inte de enskilda studier som den bygger på. Upplysningstjänstsvaren bygger inte på en systematisk litteraturöversikt och kvalitetsgranskningen är begränsad.

Läs mer om Upplysningstjänsten här: www.sbu.se/upplysningstjanst