Bestämning av kalprotektin i feces kan skilja mellan inflammatorisk tarmsjukdom och icke-inflammatoriska tarmbesvär

Inledning

Irritable bowel syndrome, IBS är en vanlig form av icke-inflammatoriska tarmbesvär. Sjukdomen kan leda till sänkt livskvalitet och är smärtsam men leder inte till bestående skador i tarmen. Inflammatoriska tarmsjukdomar (inflammatory bowel diseases, IBD) som Crohns sjukdom och ulcerös kolit kan ge upphov till tarminflammation som ibland kräver kraftig medicinering och kirurgiska ingrepp.

Symtomen för dessa sjukdomar är ofta likartade och det kan vara svårt att skilja dem åt om inte endoskopisk undersökning som koloskopi används. Inflammationsmarkörer, till exempel fekalt kalprotektin, som kan hjälpa till att skilja mellan IBD och IBS, skulle kunna korta tiden till diagnos och bespara patienter med IBS koloskopi.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk kunskapsöversikt från the National Institute for Health Research (NIHR) i Storbritannien, publicerad år 2013 [1]. I översikten har författarna sammanställt det vetenskapliga underlaget för nyttan av fekalt kalprotektin som markör för att skilja mellan inflammatoriska och icke-inflammatoriska tarmsjukdomar.

Kommenterad rapport

Waugh, N, Cummins, E, Royle, P, Kandala, N.B, Shyangdan, D, Arasaradnam, R. et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013: 17; xv-xix, 1–211. Accession: 24286461.

SBU:s sammanfattning

Bestämning av kalprotektin i feces är ett användbart test för att skilja mellan inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och icke-inflammatoriska tarmbesvär (IBS) förutsatt att andra orsaker såsom mag-tarminfektioner uteslutits. Testet skulle kunna minska andelen patienter som behöver genomgå koloskopi och kan resultera i minskade sjukvårdskostnader.

SBU:s kommentarer

• Resultaten i originalrapporten är baserade på studier av personer yngre än 60 år som haft buk- och/eller tarmsymtom i minst sex veckor och hos vilka man med blodprov uteslutit glutenintolerans samt därtill saknar så kallade alarmsymtom (t ex påvisat blod i avföringen, viktnedgång och feber). I Sverige utgör denna patientpopulation uppskattningsvis hälften av de patienter som söker hjälp för mag-tarmbesvär i öppenvården. Konsekvent provtagning för bestämning av fekalt kalprotektin i denna grupp skulle kunna utgöra ett betydande tillskott i diagnostiken och minska antalet koloskopier.
• Hälsoekonomiska beräkningar visade att fekalt kalprotektintest resulterade i besparingar och en marginell förbättring i antalet kvalitetsjusterade levnadsår (QALY), både inom öppen- och specialistvård. Detta antagande baseras på att patienter som remitteras för koloskopi istället först gör kalprotektintestet. Besparingarna beror främst på att testet leder till en minskning av antalet koloskopier. Författarna har även gjort en känslighetsanalys som visade att kostnadseffektiviteten förändras om testet används utanför den ursprungliga patientgruppen. Vid en begränsad utökning av den beräknade patientpopulationen är det sannolikt fortfarande kostnadseffektivt att använda testet.
• Valet av tröskelvärde för kalprotektin påverkar vilka patienter som kommer att undersökas med koloskopi. En använd normalvärdesgräns för kalprotektin med ELISA-test är 50 mikrogram kalprotektin per gram avföring. Men det finns många patienter som befinner sig i en gråzon, mellan 50–150 µg/g, och upp till 200 µg/g för barn. Därför är det viktigt att sätta kalprotektintestet i relation till den kliniska bilden i sin helhet, där kalprotektin kan ses som ett hjälpmedel för att bestämma vilka patienter som bör genomgå koloskopi.
• Fekalt kalprotektin är inte endast stegrat vid IBD. Bakteriella mag-tarminfektioner (gastroenteriter) eller intag av NSAID-preparat kan avspegla sig i lätt förhöjda värden (”falskt positiva värden”). Även rikliga tarmblödningar och menstruationer samt bakteriella luftvägsinfektioner kan ge förhöjda värden.
• Med tanke på en lägre prevalens av IBD i öppenvård jämfört med specialistvård, behövs det svenska studier hos patienter som söker öppenvård för buksmärtor och/eller långvarig diarré. Man behöver då jämföra det diagnostiska utfallet av fekalt kalprotektin, dels med endoskopiskt synliga fynd, och dels med utfallet av tarmbiopsi.
• Det behövs även långtidsstudier som undersöker personer med lätt förhöjda kalprotektinnivåer (50–200 µg/g). Detta för att kartlägga provutfallet över tid liksom att bedöma vilka eventuellt negativa effekter som kan uppkomma om dessa personer initialt inte genomgår endoskopi.

Sammanfattning av originalrapporten 

Om studierna

I översikten ingår 28 studier publicerade mellan år 2000 och 2012 som omfattar totalt 5 069 individer varav 4 026 vuxna (både män och kvinnor, 18 år eller äldre), 794 barn (8 månader till 20 år) och 249 individer med okänd ålder och okänt kön. Studierna var i huvudsak genomförda i Europa (varav några i Sverige). Det fanns även studier från Egypten, Kina, Australien och USA. Nästan alla studier var utförda i specialistvården. De flesta studier använde en enzymkopplad immunadsorberande analysmetod (ELISA) för detektion av fekalt kalprotektin.

Syftet med rapporten var att undersöka diagnostisk träffsäkerhet och kostnadseffektivitet vid användning av fekalt kalprotektin som markör för att skilja mellan IBD och IBS.

Indextest var kalprotektintestet och referensstandard var koloskopiresultat, inklusive tarmbiopsier. Utfallsmått var sensitivitet, specificitet och antal QALY.

Studierna indelades enligt följande:

Studier för att skilja mellan IBD och IBS hos vuxna (sju studier, 730 individer)

Studier för att skilja mellan IBD och icke -inflammatorisk tarmsjukdom* (elva studier, åtta med totalt 744 barn samt tre med 540 vuxna)

I originalrapporten inkluderades även tio studier där man undersökte kalprotektinets förmåga att skilja mellan organiska och icke-organiska tarmsjukdomar. Denna jämförelse är mindre relevant eftersom gruppen med organiska sjukdomar inkluderar en blandning av patienter med olika tarmsjukdomar som polyper, divertikelsjukdom och glutenintolerans. Här redovisas inte resultaten för dessa studier, vilka kan återfinnas i originalrapporten.

* Hos barn är det mindre vanligt med IBS, därför gjorde man en jämförelse mellan IBD och icke-inflammatorisk tarmsjukdom (icke-IBD).

Resultat

Av sju studier på vuxna där fekalt kalprotektin användes för att skilja mellan IBD och IBS, hade fem studier samma tröskelvärde för kalprotektin, 50 µg/g. Resultaten för dessa fem studier kunde sammanvägas i en metaanalys [1] som visade en sensitivitet på 93 procent med en variation mellan 83–97 procent. Specificiteten var 94 procent och varierade mellan 73–99 procent (Tabell 1 - vuxna).

Vid användning av fekalt kalprotektin för att skilja mellan IBD och icke IBD hos barn, användes i sex av åtta studier samma tröskelvärde på 50 µg/g. En metaanalys [1] av dessa sex studier visade en sensitivitet på 99 procent som varierade mellan 95–100 procent. Specificiteten var 74 procent och hade en variation mellan 59–86 procent (Tabell 1 – barn).

Tabell 1 Sensitivitet och specificitet för diagnos av IBD med hjälp av test för fekalt kalprotektin.

Det finns också en studie i vilken sex olika tröskelvärden för kalprotektin testats. En sammanställning av dessa resultat kan hittas i originalrapporten [1].

Hälsoekonomi

Den hälsoekonomiska analysen i rapporten utfördes av en extern utvärderingsgrupp. Gruppen utvecklade en modell för att beräkna kostnadseffektivitet av kalprotektin som diagnostiskt hjälpmedel för att skilja mellan IBD och IBS i öppenvården. Modellen användes också för hälsoekonomiska beräkningar när det gällde att skilja mellan IBD och icke IBD hos barn i specialistvården.

Modellen baserades på scenarioanalyser och man antog att alla patienter som får remiss till specialistvård genomgår koloskopi. Analysgruppen har tagit hänsyn till falskt negativa testutfall, dvs patienter vars IBD missas, vid beräkningar av kostnader och vinster vid IBD. I beräkningarna antog man att det är tolv veckors fördröjning innan falskt negativa får sin IBD-diagnos.

Öppenvård, vuxna patienter: fekalt kalprotektintest jämfört med distriktsläkares remisser utan test

I grundanalysen jämfördes ett semikvantitativt snabbtest (tröskelvärde 15 µg/g) och ELISA-test (tröskelvärde 50 µg/g), som är två olika analysmetoder, med distriktsläkares remisser till specialistvården i frånvaro av testet (Tabell 2).

Beräkningarna är baserade på en patientpopulation med en prevalens av IBD på 6,3 procent. I analysen uppskattades att testning av fekalt kalprotektin resulterade i besparingar jämfört med distriktsläkarremisser utan test: i genomsnitt £83 per patient för det semikvantitiva testet och £82 för ELISA-testet (Tabell 2). Besparingarna beror främst på en minskning av antalet koloskopier, eftersom kalprotektintestet resulterade i mindre antal falskt positiva patienter som skulle bli remitterade till koloskopi.

Enligt analysen skulle distriktsläkare inkorrekt identifiera 19,8 procent av den totala patientpopulationen som falskt positiva, medan det semikvantitiva testet och ELISA leder till en lägre andel falskt positiva patienter, 5,1 respektive 5,6 procent (Tabell 2).

För beräkningar av kvalitetsjusterade levnadsår, QALY, har man med modellen använt en ålder på 25 år som baslinje med en tidshorisont av tio år. Resultaten visade på en marginell förbättring för kalprotektintestet i QALY, cirka 0,001 (Tabell 2).

Tabell 2 Resultat för kostnader och QALY mellan olika tester i öppenvård.

[1] 6,2 QALY betyder att man får 6,2 år av full hälsa under en tidshorisont av tio år.

Specialistvård, barnpatienter: direkt remiss till koloskopi jämfört med fekalt kalprotektintest

En jämförelse gjordes mellan direkt remiss till koloskopi och fekalt kalprotektintest med tröskelvärde på 50 respektive 100 µg/g, för att skilja mellan IBD och icke IBD (Tabell 3).

I den totala patientpopulationen var prevalensen av IBD 47,9 procent. Trots en högre prevalens av IBD i specialistvård, beror skillnaden i jämförelsen fortfarande på antalet koloskopier. Utan kalprotektintestet genomgick 52,1 procent av icke IBD-patienter koloskopi jämfört med 13,5 procent för ett kalprotektintest med tröskelvärdet 50 µg/g och 9,4 procent med tröskelvärde på 100 µg/g. Detta beräknas i genomsnitt att spara £205 per patient för tröskelvärde vid 50 µg/g och £240 vid ett tröskelvärde på 100 µg/g (Tabell 3).

För QALY visade resultaten återigen på en marginell förbättring, cirka 0,001 (Tabell 3).

Tabell 3 Resultat för kostnader och QALY mellan olika tester i specialistvård.

Slutsatser enligt originalrapporten

• Fekalt kalprotektin är en användbar markör för inflammation i tarmen och kan användas för att skilja mellan IBD och IBS vid osäkerhet i diagnostiken hos vuxna. Testet är vidare användbart för att skilja mellan IBD och icke IBD hos barn.
• Att använda fekalt kalprotektin i öppenvården skulle kunna leda till en minskning av antalet remisser till specialistvården. Kalprotektin kan vara en användbar markör för öppenvården att säkerställa den kliniska diagnostiken av IBS. Inom specialistvården skulle användning av kalprotektintestet kunna leda till minskning av antalet koloskopier såväl hos barn som hos vuxna.
• Kalprotektintestet kan leda till besparingar, främst inom specialistvården, genom ett minskande av antalet koloskopier.

Behov av framtida forskning enligt originalrapporten

Det saknas studier för användning av kalprotektintestet på en patientpopulation med mag-tarmbesvär inom öppenvården.

Översiktens författare påpekar även att många människor befinner sig i en gråzon och har kalprotektinnivåer mellan 50–150 µg/g. Därför är det viktigt att göra uppföljningsstudier för att bestämma det optimala tröskelvärdet. Forskning borde också inriktas på att undersöka varför vissa människor med IBS har förhöjda halter av kalprotektin.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s kvalitetsbedömning av originalrapporten användes en granskningsmall (AMSTAR) [2] för systematiska översikter. Granskningen visade att den systematiska översikten uppfyllde de definierade kvalitetskraven. Rapporten saknade dock bedömning av publikationsbias och redovisning om jävsförhållandena för den systematiska översikten. Studierna i originalrapporten var oftast små i storlek och i de flesta studier har man endast använt ett tröskelvärde för kalprotektin.

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

Lästips

• Yang  Z, Clark N, Park K. Effectiveness and cost-effectiveness of measuring fecal calprotectin in diagnosis of inflammatory bowel disease in adults and children. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014; 12:253-262.
• Labaere D, Smismans A, Van Olmen A, Christiaens P, D'Haens G, Moons V, et al. Comparison of six different calprotectin assays for the assessment of inflammatory bowel disease. United European Gastroenterol J 2014;2:30-7.
• Lin JF, Chen JM, Zuo JH, Yu A, Xiao ZJ, Deng FH, et al. Meta-analysis: Fecal Calprotectin for Assessment of Inflammatory Bowel Disease Activity. Inflamm Bowel Dis 2014;20:1407-15.
• Pang T, Leach ST, Katz T, Day AS, Ooi CY. Fecal biomarkers of intestinal health and disease in children. Front Pediatr 2014;2:6.
• Montalto M, Gallo A, Santoro L, D'Onofrio F, Landolfi R, Gasbarrini A. Role of fecal calprotectin in gastrointestinal disorders. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:1569-82.
• Lasson A. Kalprotektin i feces bra markör för gastrointestinal inflammation. Läkartidningen 2010;107:2645-9.

Referenser

1. Waugh N, Cummins E, Royle P, Kandala NB, Shyangdan D, Arasaradnam R, et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013;17:xv-xix, 1-211.
2. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
3. Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:643-50.
4. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45 Suppl 2:Ii43-7.
5. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
6. Solberg IC, Vatn MH, Hoie O, Stray N, Sauar J, Jahnsen J, et al. Clinical course in Crohn's disease: results of a Norwegian population-based ten-year follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1430-8.
7. Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2011;140:1785-94.