Gallsten: Möjligt att tidig åtgärd är bättre vid akut pankreatit

Hos ungefär var tionde person av de 13000 som under ett år opereras för gallsten eller gallblåseinflammation upptäcks även gallsten i de djupa gallgångarna. Eftersom stenar som hindrar gallflödet just där medför risk för akut inflammation i bukspottkörteln, uppstår frågan om stenarna borde tas bort. Idag gör behandlarna på olika sätt – ibland tas stenarna bort direkt och om dessa är små lämnas de ibland för att man väntar sig att de ska passera ut av sig själva.

En vetenskaplig utvärdering som SBU har gjort visar att om bukspottkörteln är akut inflammerad kan det vara en fördel om stenar i djupa gallgångarna tas bort direkt. Forskningsunderlaget är inte så starkt, men det lutar åt att komplikationerna blir färre med direkt åtgärd än om man väntar. Detsamma verkar gälla antalet återinläggningar.

I fråga om patienter som också har gallgångsinflammation konstaterar dock SBU att det vetenskapliga kunskapsläget är osäkert. Det går därför inte att säga om det är bättre att åtgärda sten direkt eller att göra det i ett senare skede.

Samtidigt som gallstenar avlägsnas opereras ofta även gallblåsan bort. Men hos patienter med allmänt sämre hälsa, där själva operationen medför en betydande risk, överväger man ibland att lämna kvar gallblåsan. Tanken är då att göra ett så litet ingrepp som möjligt. SBU fann inte tillräckliga vetenskapliga belägg för att kunna avgöra vilket av alternativen som är bäst.

Det finns olika metoder att avlägsna stenar i de djupa gallgångarna, vid det tillfälle då gallblåsan tas bort. Idag tas stenen ofta ut via gallgångens mynning i tolvfingertarmen. Man använder ett böjligt instrument som förs ner via mun och magsäck, så kallad endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi, ERCP. En annan metod är att plocka ut stenen genom den gång som går från gallblåsan till den djupa gallgången och som ändå ska skäras av när gallblåsan tas bort, så kallad transcystisk stenextraktion, TC.

Det finns inga studier som direkt jämför effekterna av ERCP och TC. Men när det gäller att undvika komplikationer och slippa stenar är båda alternativen troligen minst lika effektiva som en tredje metod som inte längre används i Sverige, där man via titthålskirurgi tar bort gallblåsan och samtidigt öppnar gallgången.

Ekonomiska beräkningar i SBU-rapporten pekar på en viss skillnad i kostnad mellan ingreppen. ERCP plus bortoperation av gallblåsan med titthålsteknik beräknas vara 12 000 kronor dyrare än TC. Siffran är dock inte exakt och det finns skäl anta att skillnaden i kostnad kan vara överskattad, påpekar SBU.

Vid ERCP måste gallgångens mynning i tolvfingertarmen vidgas för att stenar ska kunna tas ut. Man kan skära upp mynningen, vidga den med en ballong eller göra bådadera. SBU:s utvärdering visar att tillägg av ballongvidgning troligen minskar behovet av att dela stenarna mekaniskt, särskilt om de är större än 15 millimeter. Att lägga till ballongvidgning kostar något mer än att enbart skära, men ballongen ger i gengäld färre komplikationer.

Hos patienter där röntgenbilden tyder på att det kan finnas små stenar (med en diameter på 5–8 mm) i de djupa gallgångarna, försvinner dessa fynd spontant hos 20–60 procent av patienterna. En möjlighet skulle därför kunna vara att lämna kvar små stenar – att vänta och se. SBU konstaterar att det saknas studier som visar om det är bättre att ta bort stenarna direkt eller senare, samtidigt som det svenska kvalitetsregistret antyder mer problem från de djupa gallgångarna i grupper där man har avvaktat. RL

SBU:s slutsatser Sten i djupa gallgångarna

• Om bukspottkörteln är akut inflammerad kan det vara bättre att tidigt avlägsna sten i gallgångarna, eftersom komplikationer och återinläggningar då möjligen blir färre.
• De operationsmetoder som idag används mest (endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi, ERCP, och transcystisk stenextraktion, TC) verkar ge bättre resultat än en alternativ metod (laparoskopisk koledokolitotomi) som inte längre används i Sverige. De vanligast förekommande metoderna avlägsnar sten i djupa gallgångarna troligen minst lika effektivt, och möjligen med färre komplikationer i anslutning till ingreppet. Det saknas studier som jämför de gängse operationsmetodernas effekter. Kostnaden för dessa metoder skiljer sig något åt.
• Att lägga till vidgning med ballong när man kirurgiskt förstorar gallgångens öppning i tolvfingertarmen minskar troligen behovet av mekanisk sönderdelning av stenarna, särskilt vid större (>15 mm) stenar. Tillägget av vidgning med ballong innebär en viss merkostnad.
• För patienter med misstänkta eller påvisade små stenar (5–8 mm) saknas studier som visar om det är bäst att åtgärda detta direkt eller att avvakta. I en betydande andel av fallen försvinner små stenar spontant. Samtidigt tyder data från det svenska kvalitetsregistret för gallstens-kirurgi på att risken för problem från de djupa gallgångarna kan vara högre när man har avvaktat med åtgärd.
• Det finns ingen forskning som tydligt visar om det är bättre att åtgärda sten direkt, eller att göra det i ett senare skede, för patienter som också har gallgångsinflammation. Observationsstudier antyder att det blir färre komplikationer vid tidig åtgärd, men i dessa studier varierar orsaken till gallgångsinflammation, och kunskapsläget är därför osäkert.
• Det finns ingen forskning som klart visar att det är fördelaktigt om gallblåsan tas bort samtidigt som sten i djupa gallgångarna avlägsnas kirurgisk hos patienter där operation kan medföra en stor hälsorisk.

Om rapporten

Åtgärder vid sten i de djupa gallgångarna. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, ekonomiska, sociala och etiska aspekter. Stockholm: SBU, 2019. SBU-rapport nr 297.

Hela rapporten med sammanfattning och slutsatser kan laddas ner på: www.sbu.se/297 där även andra SBU-rapporter om gallsten finns.