Mätning av bentäthet

• Ringertz H
• Johansson C
• Johnell O
• Jonson R
• Ljunghall S
• Marké LÅ
• Marshall D
• Sääf M
• Wedel H

Mätning av bentäthet görs i huvudsak för att söka fastställa risken för benbrott eftersom det finns ett samband mellan minskad bentäthet och ökad risk att drabbas av benbrott. Resultatet av bentäthetsmätningen är avsett att ligga till grund för beslut om eventuell behandling för benskörhet.

De centrala frågorna vid en bedömning av värdet av att mäta bentäthet är dels hur tillförlitliga olika mätmetoder är, när det gäller deras förmåga att säkert ange bentätheten, och dels om behandling av benskörhet verkligen förhindrar benbrott.

Benskörhet

Med stigande ålder förlorar människan benvävnad. Hos de flesta människor sker detta långsamt och gradvis. Förlusten av benvävnad startar redan i trettioårsåldern och fortgår livet ut. Den individuella variationen är emellertid stor. Det finns individer som fortfarande i hög ålder inte visar tecken på benförlust.

Flera faktorer påverkar den förlust av benmassa som sker med ökande ålder liksom bildandet av benmassa hos den växande individen. Den starkaste enskilda faktor som har samband med minskning av benmassan är brist på kvinnligt könshormon (östrogen). Tobaksrökning, fysisk inaktivitet och lågt innehåll av kalcium i kosten minskar också bentätheten.

Minskad bentäthet kan leda till benskörhet (osteoporos), som ökar risken för benbrott, vilka ofta drabbar ryggkotor, höfterna och handlederna. Den vanligaste direkta orsaken till benbrott, framför allt hos äldre, är att man faller eller snubblar av olika orsaker. Till detta bidrar också sjukdomar eller medicinering som påverkar synförmåga, muskelstyrka och balansförmåga. Vid en fallolycka är benskörhet en av flera riskfaktorer för benbrott.

Benbrott är ett stort och växande hälsoproblem. Varje år drabbas cirka 60 000 människor i Sverige av någon formav benbrott. I vårt land, med en allt högre andel äldre i befolkningen, beräknas varannan kvinna över femtio års ålder att någon gång under sin återstående livstid drabbas av benbrott. Risken för män är lägre.

Det är mycket angeläget att så långt som möjligt förhindra såväl uppkomsten av benskörhet som andra riskfaktorer för benbrott. Detta kan bland annat göras genom ökadfysisk aktivitet redan i unga år, när människan utvecklar sin benmassa, och genom att såväl yngre som äldre människor får tillräckligt med kalcium i kosten och att man slutar röka eller avstår från att börja röka.

Det är också synnerligen angeläget att söka effektivt behandla redan inträffad benskörhet, eller att åtminstone förhindra att begynnande benskörhet utvecklas till ett allvarligt tillstånd. För att detta ska bli möjligt krävs mer forskning kring behandlingsmetoder för benskörhet. I denna forskning är olika metoder för mätning av bentäthet ett viktigt hjälpmedel.

Mätning av bentäthet

Mätning av bentäthet kan göras antingen för att ställa diagnos eller för att följa hur bentätheten förändras, exempelvis efter påbörjad behandling för benskörhet.

Bentäthet kan grovt uppskattas genom de enkla måtten längd, vikt och ålder men detta är av begränsat värde för att säkerställa den enskilde invidens grad av bentäthet. Vanlig röntgenundersökning är en annan möjlighet att, relativt grovt, uppskatta grad av bentäthet.

Under de senaste decennierna har speciell teknik för mätning av bentäthet utvecklats och, i synnerhet sedan slutet av 1980-talet, har olika teknologier för ändamålet blivit tillgängliga.

De nya metoderna för bentäthetsmätning är antingen baserade på den energi/teknik som används vid ultraljud och magnetisk resonanstomografi, eller på röntgenstrålning. Vissa metoderär konstruerade för mätning på enbart underarmen, höften, ländryggen eller hälbenet medan andra kan mäta på flera ställen av kroppen samtidigt.

De flesta metoder har en god precision, det vill säga att man med upprepade mätningar kan erhålla resultat som överensstämmer med varandra. För att med säkerhet fastställa graden av bentäthet krävs emellertid också att metoderna besitter hög noggrannhet, det vill säga att de mätvärden man erhåller vid undersökningen överensstämmer med den faktiska bentätheten hos den undersökta individen.

Noggrannheten i de nu tillgängliga utrustningarna är avsevärt lägre än precisionen varför ytterligare forskning, teknikutveckling och erfarenhet krävs innan metoderna bör tas i bruk i rutinmässig sjukvård.

Massundersökning av bentäthet

Det saknas erfarenhet och dokumentation av värdet av rutinmässig användning av de nya metoderna för bentäthetsmätning.Trots detta tillämpas de i viss utsträckning, på olika hålli världen och även i Sverige, för massundersökning (screening).

För att massundersökning ska vara framgångsrik krävs bland annat att metoderna med stor säkerhet kan fastställa benskörhet i ett tidigt skede och att de på ett tidigt stadium kan utesluta benskörhet hos dem som är friska. Dessa förutsättningar föreligger inte med de metoder som är tillgängliga idag. Forskning inom dettaområde är angeläget.

Dessutom krävs bland annat tillgång till behandling som kan ändra ett visst förlopp i gynnsam riktning. Denna förutsättning är inte heller uppfylld men tämligen omfattande forskning pågårför att klargöra om behandling påverkar benägenheten att drabbas av benbrott vid benskörhet.

Tidigare genomförda utvärderingar av bentäthetsmätning visar entydigt på att massundersökning för benskörhet inte är motiverat. Det vetenskapliga underlaget är inte heller tillräckligt för att motivera screening av vissa högriskgrupper, eller för att bedriva hälsokontroll genom mätning av bentätheten på människor som av skilda anledningar kommer till privatmottagningar, vårdcentraler eller sjukhus.

När det gäller värdet av bentäthetsmätning för att ställa diagnos på benskörhet och för att följa upp en inledd behandling, uppvisar de tidigare utvärderingarna varierande resultat.

Kostnader för bentäthetsmätning

De totala årliga kostnaderna per utrustning (cirka 80) som idag finns i bruk för bentäthetsmätning i Sverige varierar mellan cirka 70 000 och 425 000 kronor vid nuvarande kapacitetsutnyttjande. Vid fullt kapacitetsutnyttjande kommer dessa kostnader att stiga till 435 000 respektive 3 100 000 kronor per utrustning. Kostnaden per undersökning varierar idag mellan 285 och 845 kronor.

Kostnaderna för behandling av osteoporos varierar kraftigt beroende på typ av behandling/läkemedel, behov av uppföljande kontroller med mera. Kostnaderna för de i Sverige godkända läkemedlen varierar mellan cirka 400 och 4 000 kronor per patient och år.

• Tobaksrökning, ökad ålder, brist på östrogen, låg fysisk aktivitet och otillräckligt med kalcium i kosten minskar benets hållfasthet hos människan. Den minskade bentätheten kan leda till benskörhet och därmed ökad risk för benbrott. Det är därför angeläget att det förebyggande arbetet inriktas på ökad aktivitet hos den unga växande individen och att intensifierad forskning bedrivs i syfte att motverka benskörhet. De speciella metoder som nyligen utvecklats för bentäthetsmätning intar en central roll i denna forskning.
• Under senare år har flera nya tekniker för mätning av bentäthet blivit kommersiellt tillgängliga. För närvarande finns cirka 80 utrustningar för bentäthetsmätning i bruk i Sverige, men utnyttjandegraden av dessa är ännu mycket låg under 50 procent. Hittills har utrustningarna huvudsakligen använts i tekniskt och vetenskapligt syfte. Den kliniska dokumentationen är begränsad och det saknas erfarenhet av bentäthetsmätning i rutinmässig sjukvård.
• Det finns ett samband mellan minskad bentäthet och framtida risk för benbrott. Detta betyder emellertid inte att man genom mätning av bentäthet med säkerhet kan förutsäga vilka enskilda individer som kommer att drabbas av benbrott, endast att risken är högre om bentätheten är lägre. Trots att bentäthet anses vara den enskilda faktor som bäst förutsäger risken för fraktur, förekommer avsevärd överlappning mellan bentäthetsvärden hos framtida frakturpatienter och övriga. En del personer med normalvärden kommer ändå att få benbrott. Samtidigt kommer andra individer med låga värden inte att drabbas av någon fraktur inom sin återstående livstid. Det är därför viktigt att i den totala bedömningen av patienten väga in även andra riskfaktorer för benbrott än enbart bentäthet.
• Det finns inte vetenskapligt underlag för att rekommendera bentäthetsmätning för vare sig generell massundersökning, riktad screening eller som ett led i hälsoundersökning av symtomfria individer.
• I följande situationer kan bentäthetsmätning vara angelägen:
  1. För patienter med en grundsjukdom som medför ökad risk för benbrott och för patienter med kotfraktur.
  2. För patienter med speciella sjukdomar vilka behandlas så att det föreligger ökade risker för skelettet, exempelvis längre tids behandling med kortison.
  3. För att följa upp effekten av behandling mot osteoporos under förutsättning att detta görs under kontrollerade former och att de upprepade mätningar som krävs inte görs med kortare tidsintervall än två år.
  4. I forskningsprojekt.