Syftet med detta projekt har varit att utifrån befintlig och tillräckligt välgjord forskning utvärdera effekter av olika arbetsmarknadsinsatser för personer som befinner sig långt från arbetsmarknaden. En bred definition på detta är personer med varaktigt försörjningsstöd (18–64 år) och personer som är långvarigt sjukskrivna. I denna rapport redovisas resultat för personer med varaktigt försörjningsstöd, det vill säga försörjningsstöd under minst sex månader. Resultat för personer med långvarig sjukskrivning på grund av mild till måttlig depression, ångest eller reaktioner på svår stress redovisas i en separat rapport [1]. Arbetet har bedrivits inom ramen för SBU:s femåriga regeringsuppdrag om psykisk ohälsa (S2019/05315/RS).

Arbetsmarknadsinsatser används såväl i Sverige som internationellt. De kan riktas direkt till klienten, till arbetsgivare eller handläggare. De arbetsmarknadsinsatser som utvärderats i detta projekt är sådana som förekommer, eller skulle kunna förekomma, i Sverige.

Rapporten, som är en sammanställning av forskning, är inriktad på insatsernas effekt på inträde i eller återgång i arbete. Även förhållandet mellan kostnader för de utvärderade insatserna och deras effekter har undersökts. Rapporten belyser också etiska aspekter som kan aktualiseras liksom upplevelser och erfarenheter från personer som deltagit i olika typer av arbetsmarknadsinsatser.

• Utbildning med anknytning till arbetsplatser leder troligen till att fler personer med varaktigt försörjningsstöd kommer i arbete både på kort¹ och lång sikt jämfört med sedvanlig eller ingen insats (måttlig tillförlitlighet).²
• Mer omfattande eller långvarig utbildning leder troligen till att fler personer med varaktigt försörjningsstöd kommer i arbete både på kort och lång sikt jämfört med sedvanlig eller ingen insats (måttlig tillförlitlighet).
• Praktik i kommunal reguljär verksamhet leder troligen till att fler personer med varaktigt försörjningsstöd, både vuxna och ungdomar, kommer i arbete på längre sikt, jämfört med praktik utanför reguljärt arbete (måttlig tillförlitlighet). Under lågkonjunktur kan effekten av praktik i offentlig verksamhet vara obefintlig eller försumbar för unga personer jämfört med ingen insats (låg tillförlitlighet).
• Minskad arbetsbelastning för handläggare, det vill säga färre klienter och möjlighet till intensifierad handläggning per klient, leder möjligen till att fler personer med varaktigt försörjningsstöd kommer i arbete på kort sikt jämfört med sedvanligt arbetssätt (låg tillförlitlighet).
• Effekten på inträde eller återgång i arbete för personer med varaktigt försörjningsstöd kan vara obefintlig eller försumbar för följande insatser:
• klassrumsutbildning, som övervägande är teoretisk (låg tillförlitlighet)
• praktik med ekonomiskt incitament (låg tillförlitlighet)
• lönebidrag till arbetsgivare (låg tillförlitlighet)
• omfattande bedömning och uppföljning från handläggare (låg tillförlitlighet).

• Det går inte att bedöma effekten på arbete för personer med varaktigt försörjningsstöd av:
• olika typer av stödjande förberedelser inklusive starta-eget-bidrag
• förberedelser i form av stöd i att söka arbete.

^1. Med uppföljningstid på kort sikt avses tid upp till 12 månader, med lång sikt avses tid upp till och med 24 månader och med längre sikt avses uppföljning längre än 24 månader.

^2. Det är SBU:s nämnd som beslutar om slutsatserna. Det internationellt utarbetade systemet GRADE har använts för att bedöma graden av tillförlitlighet i de sammanvägda resultaten (Faktaruta 1).

Det är viktigt att notera att studier med fokus på nyanlända immigranter, personer med funktionsnedsättning eller allvarlig psykisk sjukdom inte ingår i denna utvärdering. Rapporten visar således inte vilka effekter arbetsmarknadsinsatser kan ha för dessa grupper. Insatserna kan dessutom ha haft varierande nytta för olika grupper av personer. Det hänger samman med att skälen till det långvariga försörjningsstödet kan variera på grund av arbetslöshet, ohälsa, sociala skäl eller andra hinder.³

^3. Det är SBU:s nämnd som beslutar om kommentaren, kopplat till slutsatserna.

 

Samtliga insatser som ingår i utvärderingen, med undantag för ekonomiska incitament, finns i Sverige. Lönebidrag i Sverige riktas till personer med funktionsnedsättning, medan lönebidrag i de studier som ingår i denna utvärdering enbart gäller personer med långvarigt försörjningsstöd. Studierna är genomförda i Norden, Europa, Nord- och Sydamerika samt Oceanien, länder med olikartade försörjningssystem och arbetsmarknadspolitik. Därför bör de resultat som redovisas i studierna tolkas med viss försiktighet, i synnerhet resultat från studier genomförda i länder med välfärdssystem som uppenbart skiljer sig från svenska och nordiska förhållanden. Insatserna kan ha haft varierande nytta för olika grupper av personer eftersom skälen till det långvariga försörjningsstödet kan variera. Därutöver finns det andra grupper utanför arbetsmarknaden som inte fått del av arbetsmarknadsinsatserna. Detta, liksom konjunkturläge och hur gamla studierna är, har beaktats i samband med bedömningen av resultatens tillförlitlighet enligt GRADE. Därigenom har vi tagit hänsyn till skillnader som kan ha betydelse för överförbarhet till dagens svenska populationer och arbetsmarknadsinsatser.

Resultaten indikerar att utlandsfödda personer kan ha större nytta av utbildning och praktik än den infödda befolkningen avseende att komma i arbete. Kvaliteten på den anställning som studiedeltagare fick efter insatserna vet vi mycket litet om då sådan information endast undantagsvis framgår i studierna.

För flera arbetsmarknadsinsatser har det inte gått att bedöma effekter på deltagarnas återgång eller inträde i arbete. Det beror bland annat på att de enskilda insatserna skiljer sig åt på ett sådant sätt att resultaten inte kan läggas samman. Andra skäl är att effekterna har mätts på olika sätt samt att tillgängliga data därför inte har kunnat användas för statistisk sammanvägning. När det vetenskapliga underlaget varit otillräckligt har SBU inte kunnat bedöma effekt på arbete av insatserna. Det ska inte tolkas som att det är säkerställt att insatserna saknar effekt, utan det understryker istället behovet av att insatserna studeras ytterligare i välgjorda studier.

Det skulle vara värdefullt med samsyn bland berörda om vad som är viktigast att mäta och hur det kan mätas genom att en överenskommen uppsättning av prioriterade utfall, ett så kallat core outcome set (COS), togs fram. Enligt organisationen COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials) pågår arbete med ett core outcome set för ”work participation” (deltagande i arbetslivet), men för närvarande finns inget sådant publicerat. Framtida forskning om arbetsmarknadsinsatser behöver också beakta eventuella skillnader mellan kvinnor och män, olika åldersgrupper liksom riskfaktorer som till exempel ohälsa och låg anställningsbarhet.

Det finns potentiella mål- och värdekonflikter mellan mer samhällsekonomiskt inriktade mål med arbetsmarknadsinsatser (exempelvis ökad produktivitet och minskade kostnader) och de mål som är mer individcentrerade (till exempel livskvalitet, hälsa, egenmakt). En etisk fråga som uppkommer är hur dessa målkonflikter bör lösas och vilka mål som kan tänkas vara överordnade vid en potentiell konflikt. Frågan har också betydelse för hur insatsernas effekter ska bedömas.

Från studier med kvalitativa data framkommer en skillnad mellan å ena sidan officiella ambitioner och beskrivningar av insatsernas utformning och effekter, å andra sidan deltagares upplevda erfarenheter och skepsis.

Denna utvärdering har utförts enligt den metod som beskrivs i SBU:s metodbok och Cochrane Handbook. Protokollet för den systematiska översikten är publicerat i PROSPERO (CRD42021235586).

Referensgrupper med två perspektiv, klientens och patientens respektive myndigheters, har vid två tillfällen fått information om projektet och bidragit med aktuell information om och erfarenheter av arbetsmarknadsinsatser i Sverige. Totalt har 14 personer medverkat vid dessa möten.

Totalt inkluderades 40 studier av en eller flera arbetsmarknadsinsatser till personer med långvarigt försörjningsstöd. Fjorton studier baseras på kvalitativa data och 26 studier baseras på kvantitativa data.

Flertalet av de kvantitativa studierna handlar om direkta insatser till klienter i form av förberedande insatser av olika slag (sex studier), utbildningsinsatser av olika slag (fyra studier) eller praktik (tolv studier). Sju studier handlar om effekter för klienter av insatser riktade till arbetsgivare eller handläggare. Av dessa är lönebidrag till arbetsgivare fokus i fyra studier medan effekter av insatser för handläggare tas upp i tre studier.

Antalet deltagare varierar mellan 118 till 780 611 och det totala antalet deltagare uppgår till drygt 5 800 000 personer. Studierna har gjorts i Tyskland (sju stycken), fyra vardera från USA och Danmark, tre studier från Nederländerna, två studier vardera från Norge och Argentina samt en studie vardera från Australien, Storbritannien, Spanien och Sverige. Studierna baseras på data som samlats in under två decennier, åren 1996 till 2015. Två typer av studiedesign används för att undersöka effekter av insatserna, 19 registerstudier och 7 randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier).

Arbetsmarknadsinsatser ges för att stödja klienter, men är inte behandling i traditionell mening. Insatserna utgår heller inte från manualer varken i Sverige eller internationellt. De studerade insatserna har kategoriserats i fem huvudsakliga insatstyper, där tre är direkt riktade till klienter medan de två andra insatstyperna når klienten på ett mer indirekt sätt. Dessa fem insatstyper identifierades:

Förberedande insatser

Förberedande insatser är kortare insatser. De innebär hjälp till orientering om individens behov och förutsättningar när det gäller arbetsförmåga, kompetens och intresse. Det kan vara arbetslivskontakt i olika former såsom jobbsökarkurs, studiebesök, studievägledning eller kortare utbildning. Det kan också röra sig om information om vad det socialt och praktiskt innebär att arbeta. Jobbträning utanför reguljär arbetsmarknad eller att prova på arbete inom reguljär arbetsmarknad är andra möjligheter. Jobbcoachning är ytterligare ett exempel.

Utbildning

Utbildning kan variera både i innehåll, omfattning och form. Det kan vara utbildning under några dagar upp till något år. Tre huvudtyper har identifierats:

• klassrumsutbildning är kurser som övervägande är teoretiska
• arbetsplatsanknuten utbildning som kan innehålla såväl teoretiska som praktiska moment
• mer omfattande utbildning som exempelvis yrkesutbildning.

Praktik

Praktik innebär att personen arbetar hel- eller deltid i en tidsbegränsad anställning, ofta upp till ett år. Vissa av dessa tidsbegränsade anställningar har också som syfte att personerna därigenom ska kvalificera sig till a-kasseersättning. Personen ska utföra eller delta i lämpliga uppgifter. Praktik kan ske vid en reguljär arbetsplats i privat eller offentlig verksamhet, men det kan också ske helt fristående eller geografiskt åtskilt. Ett exempel på det senare är när deltagarna skjutsas till och från arbetsplatsen och tillsammans med arbetsledare utgör hela arbetsstyrkan.

Lönebidrag till arbetsgivare

Lönebidrag är ett ekonomiskt bidrag till arbetsgivare som kompensation för att arbetsgivaren anpassar jobbet och arbetsplatsen för personer med funktionsnedsättning.

Insatser till handläggare

Det finns insatser i syfte att via handläggarna nå effekter för klienterna. Insatserna handlar om ändrade arbetssätt och förbättrad arbetssituation.

 

 

 

 

 

Inga studier har identifierats om effekter av validering (bedömning av personens kompetens och kunskaper) eller arbetslivsinriktad rehabilitering för personer med långvarigt försörjningsstöd.

Arbetslöshet har visats vara relaterat till sämre upplevd livskvalitet samt symtom på ångest och depression (Paul och Moser, 2009; Janlert, 2016; Norström och medarbetare, 2019) [2] [3] [4]. I detta projekt har emellertid inga studier som undersökt effekter av arbetsmarknadsinsatser på självrapporterad hälsa eller livskvalitet för gruppen med varaktigt försörjningsstöd identifierats. Den svenska studien av Mörk och medarbetare (2021) [5] fann utifrån registerdata små positiva effekter av praktik på förskrivning av psykiatriska läkemedel samt smärtlindring liksom vård vid sjukhus oavsett orsak för deltagarna. Enligt en svensk rapport från Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (Caliendo et al, 2020) [6] hade arbetsmarknadsinsatser positiva hälsoeffekter för personer inom arbetslöshetsförsäkringen. Epidemiologiska studier om försörjningsstödsmottagare indikerar att hälsan inte är så god (Baigi och medarbetare, 2008; Løyland och medarbetare, 2010, 2011) [7] [8] [9].

Inga skadliga effekter har identifierats utifrån de kvantitativa studierna, men de kvalitativa studierna indikerar en viss brist på överensstämmelse mellan programmens intentioner och deltagarnas upplevelser och erfarenheter av programmens innehåll och genomförande.

Om kostnadseffektivitet

Eftersom samhället har begränsat med resurser är det relevant att undersöka vad de aktuella insatserna kostar i förhållande till vilka effekter de förväntas generera. Endast två ekonomiska utvärderingar av de undersökta arbetsmarknadsrelaterade insatserna inkluderades i rapporten. Båda dessa utvärderade insatser inom kategorin arbetspraktik i kombination med ekonomiskt incitament. Båda dessa ekonomiska utvärderingar var enklare finansiella analyser som fokuserade på frågan om de inkomstökningar som sågs för deltagarna översteg kostnaderna för insatsen.

Klientens erfarenheter och upplevelser av arbetsmarknadsinsatser

I studier genomförda med kvalitativ metod har lyfts att deltagare med varaktigt försörjningsstöd som deltagit i arbetsmarknadsinsatser har upplevt en känsla av att vara exploaterade. Resultatet tyder också på att:

• Insatser som ligger i linje med vad berörda individer själva uppfattar som önskvärda inslag kan ha större möjligheter att bidra till faktiska förändringar i deras arbetslivsanknytning.
• Svårigheter att få ihop livspusslet med familjen framkommer tydligt bland kvinnliga deltagare i arbetsmarknadsinsatser.
• Villkorade och lågkvalitativa insatser ses mer som en legitimerande funktion för olika berörda aktörer inom politik och förvaltning än ett bidrag till förbättrad arbetsåtergång och självförsörjning för berörda deltagare.

Om etiska aspekter

Det främsta syftet med en arbetsmarknadsinsats kan sägas vara att individer som står utanför arbetsmarknaden ska komma i arbete. Ur ett etiskt perspektiv är det emellertid tydligt att detta syfte är ett instrumentellt mål vars uppfyllelse bara är av värde om det i sin tur leder till andra tillstånd som har finalt värde. Det finns två olika perspektiv på vad som skulle kunna utgöra detta finala värde. Det ena perspektivet är strikt samhällsekonomiskt och det andra är ett individperspektiv som utgår från individens behov. En diskussion förs om individens behov i termer av kvinnors hemarbete, autonomi, integritet och värdighet samt undanträngning. Undanträngning är ett etiskt problem om individer i avsaknad av insatsen med samma behov som de som får insatsen inte får ett arbete till följd av att personen som fick insatsen fick arbete.

Syftet med denna rapport har varit att utifrån befintlig forskning utvärdera effekter av olika arbetsmarknadsinsatser för personer som befinner sig långt från arbetsmarknaden. En bred definition på detta är personer med varaktigt försörjningsstöd och personer som är långvarigt sjukskrivna på grund av mild till måttlig depression, ångest eller reaktioner på svår stress [1]. I denna rapport redovisas resultat för personer med långvarigt försörjningsstöd.

Rapporten riktar sig till beslutsfattare och andra berörda inom kommuner, framför allt socialtjänsten, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, arbetsgivare och fackliga organisationer. Andra målgrupper är intresseorganisationer och samordningsförbund.

Socialtjänstens ekonomiska bistånd är välfärdssystemens yttersta skyddsnät och har till uppgift att träda in tillfälligtvis vid försörjningsproblem som inte kan tillgodoses på annat sätt (Socialtjänstlagen 1 kap.). Detta bistånd bygger inte på inkomstbortfallsprincipen som socialförsäkringar i allmänhet utan på en individuell behovsbedömning för det aktuella hushållet. Dess ursprung är det lokala fattigvårdssystemet som efter hand reformerats under 1900-talet men har bibehållit sin karaktär som samhällets sista försörjningsstöd till hushåll i utsatta situationer. Olika välfärdsreformer har successivt lyft ut utsatta grupper från hjälpformen i efterkrigstid, till exempel äldre, personer med funktionshinder och på senare tid nyanlända migranter (etableringsersättning infördes 2010).

Socialtjänstens arbete regleras dels i lagar och förordningar från riksdag och regering, dels i föreskrifter och allmänna råd som utfärdas av Socialstyrelsen. Kommunerna organiserar och benämner sin verksamhet med ekonomiskt bistånd olika. Oavsett valet av organisation omfattas verksamhet med ekonomiskt bistånd av socialtjänstlagen och dess krav på god kvalitet och personal med lämplig utbildning och erfarenhet (2 kap. 4 § och 3 kap. 3 § SoL).

Socialtjänstens bistånd ska enligt 1 kap. 1 § SoL utformas så att det stärker den enskildes resurser att leva ett självständigt liv. För arbetet inom ekonomiskt bistånd innebär det att insatserna behöver utformas på ett sådant sätt att den enskilde så snart som möjligt kan klara sin egen försörjning. För att ha rätt till ekonomiskt bistånd ska den enskilde göra vad han eller hon kan för att bidra till sin egen och sin familjs försörjning. Det innebär till exempel att den som kan arbeta är skyldig, såvida det inte finns godtagbara skäl, att stå till arbetsmarknadens förfogande.

Ekonomiskt bistånd består av två delar, försörjningsstöd och bistånd till livsföringen i övrigt, se Figur 2.1.

I riksnormen ingår kostnader som är lika för alla och gäller för hela landet. Riksnormen ska täcka kostnader för livsmedel, kläder och skor, lek och fritid, förbrukningsvaror, hälsa och hygien samt dagstidning och telefon. Riksnormen för ett hushåll är summan av de personliga kostnaderna för samtliga medlemmar i hushållet och de gemensamma hushållskostnaderna per månad. Försörjningsstödets andra del består av faktiska skäliga kostnader för boende, hushållsel, arbetsresor, hemförsäkring samt medlemskap i fackförening och arbetslöshetskassa. Dessa kostnader kan variera beroende på till exempel var och hur man bor. Ekonomiskt bistånd till livsföringen i övrigt ska tillgodose kostnader för behov som kan ingå i en skälig levnadsnivå och som uppstår då och då. Exempel är kostnader för tandvård, glasögon, sjukvård och medicin, umgänge med barn, flyttkostnad och begravning. En individuell bedömning måste göras av vad som är skäligt för den som söker [14].

Hushåll som erhåller ekonomiskt bistånd är en ytterst heterogen sammansättning av hushåll med olika försörjningsproblem. Ekonomiskt bistånd via kommunernas socialtjänst är samhällets sista försörjningsskydd för hushåll och fungerar därmed som en avspegling av ett brett spektrum av försörjningsproblem av strukturell, politisk, organisatorisk, familjemässig och individuell karaktär.

Under det senaste decenniet har andelen hushåll med försörjningsstöd gradvis minskat i Sverige från 5,4 till 4,2 procent. Utbetalt belopp har varit tämligen oförändrat under denna period, kring 12 miljarder kronor årligen (i 2020 års priser). År 2020 erhöll knappt en kvarts miljon vuxna stöd vid åtminstone någon period. Av alla vuxna biståndsmottagare var drygt en femtedel i åldern 30 till 39 år. Av det totala antalet biståndsmottagare var 64 procent utrikesfödda. Numerärt var ensamstående män den enskilt största gruppen medan ensamstående kvinnor med barn uppvisar den högsta relativa förekomsten av biståndshushåll.

Den långsiktiga trenden är att försörjningsstöd beviljas under allt längre perioder. Antal bidragsmånader under ett aktuellt år har gradvis ökat från tre bidragsmånader på 1980-talet till drygt sju bidragsmånader i genomsnitt år 2020. Andelen med långvarigt ekonomiskt bistånd (minst 10 månader under ett kalenderår) utgjorde drygt 40 procent av samtliga bidragsmottagare år 2020. En majoritet av dessa, 60 procent, var hushåll med personer födda i utlandet [15]. Andel långvariga bidragshushåll har trendmässigt ökat de senaste decennierna i takt med att utrikesfödda hushåll ökat. Exempelvis var andelen bidragshushåll 28 procent år 2000 [16]. Detta indikerar att stödet förändrat karaktär, från ett stöd avsett att vara tillfälligt till ett mer varaktigt bistånd för många hushåll.

Socialtjänsten har till uppgift att bidra till långsiktiga lösningar på människors försörjningsproblem. För att lyckas med det behöver utredningar och planering göras med fokus på egen försörjning. Det innebär att handläggaren i samarbete med den biståndssökande skaffar sig en helhetsbild av personens resurser, försörjningshinder och behov av insatser för att komma i arbete.

Arbetslöshet är det vanligaste försörjningshindret bland personer i alla åldersgrupper. Drygt 110 000 personer av totalt 226 000 vuxna personer i bidragshushållen noterades med arbetslöshet som främsta försörjningshinder år 2020 [17]. Socialtjänsten förväntas ställa krav på att den som är arbetsför på hel- eller deltid ska vara aktivt arbetssökande, ska delta i kompetenshöjande aktiviteter och vara inskriven hos Arbetsförmedlingen för att ha rätt till försörjningsstöd (prop. 2015/16:136 s. 22). Enligt Socialtjänstlagen (SoL) 4 kap 4 § får socialnämnden ”begära att den som får försörjningsstöd under viss tid ska delta i av nämnden anvisad praktik eller annan kompetenshöjande verksamhet om den enskilde inte har kunnat erbjudas någon lämplig arbetsmarknadspolitisk åtgärd”. Detta förtydligande infördes i SoL 1998 men riktade sig då framför allt mot unga. Åldersbegränsningen togs sedan bort 2013.

I praktiken har dock förändringarna i lagen varit anpassningar till hur lagen tillämpats. Många kommuner har sedan 1990-talet byggt upp egna arbetsmarknadsenheter för att erbjuda eller kräva att arbetslösa försörjningsstödsmottagare deltar i arbetsmarknadspolitiska insatser [18]. Kommunernas insatser är ofta av samma typ som den statliga arbetsmarknadspolitiken, till exempel jobbsökarinsatser, praktik, kortare utbildningar och förberedande insatser [19]. Men till skillnad från Arbetsförmedlingen använder många kommuner också en åtgärd som kallas kommunala arbetsmarknadsanställningar där deltagaren får en tillfällig anställning inom den kommunala verksamheten. I många fall leder insatsen till att deltagaren uppfyller a-kassans arbetsvillkor när den tillfälliga anställningen avslutas.

I Sverige är det Arbetsförmedlingen som fattar beslut om en person med försörjningsstöd kan anses stå till arbetsmarknadens förfogande eller inte. I det första fallet kan ett program eller insats bli aktuell och Försäkringskassan betalar ut eventuell ersättning. I det andra fallet är personen kvar i kommunens ansvar och kan bli aktuell för kommunala arbetsmarknadsinsatser. Typerna av arbetsmarknadsinsatser förefaller relativt likartade, oavsett huvudmannaskap. Den oklara gränsdragningen av ansvaret kan skapa osäkerhet såväl för den enskilde som för myndigheterna, det vill säga kommuner och arbetsförmedlingar.

Internationellt förekommer ekonomiska incitament, bonus till individen i samband med praktik. I Sverige finns en så kallad jobbstimulans som innebär att den som haft försörjningsstöd under sex månader och därefter har arbetsinkomster under max två års tid ska ha rätt till bistånd beräknat på 75 procent av dessa inkomster. Syftet är att göra det mer lönsamt för biståndsmottagare att ta tillfälliga jobb och utöka sin arbetstid. Enligt en rapport från Socialstyrelsen har en mycket liten andel biståndsmottagare fått del av reformen med jobbstimulans [20].

Den svenska arbetsmarknadspolitiken har alltmer tudelats i en statlig arbetsmarknadspolitik som riktades till arbetslösa med försörjning från det nationella trygghetssystemet (såsom arbetslöshetsförsäkringar) och en kommunal arbetsmarknadspolitik för arbetslösa försörjningsstödsmottagare [21] [22] [23] [24]. Den kommunala arbetsmarknadspolitiken omfattade uppskattningsvis totalt cirka 96 000 personer år 2020, varav 46 procent var kvinnor. Hälften av dessa hade anvisats av socialtjänsten. Kommunernas nettokostnader för arbetsmarknadsåtgärder uppgick år 2020 till nästan 5 miljarder kronor [25]. Återkommande studier har bekräftat betydande variationer i hur kommunal arbetsmarknadspolitik organiseras och vilka skyldigheter de arbetslösa har [18] [23] [24] [26] [27] [28]. Variationerna möjliggörs, eller åtminstone förstärks, av bristen på styrning av kommunal arbetsmarknadspolitik [29] [30]. Kommunerna har stor frihet att organisera sin arbetsmarknadspolitik enligt egna önskemål. Det finns ingen myndighet som samlar in kunskap och som har ansvar för kunskapsproduktionen. Det saknas kunskap om arbetsmarknadsinsatser på kommunal nivå i Sverige liksom vilken effekt dessa insatser har varför experimentella primärstudier har efterlysts [12].

Det har endast förekommit ett fåtal effektstudier av svensk kommunal arbetsmarknadspolitik. Dessa studier har inte identifierat några tydliga positiva effekter på individnivå avseende arbete, självförsörjning eller inkomst [31] [32] [33] [34]. Dahlberg och medarbetare [35] visar på små positiva effekter på självförsörjning som ett resultat av krav på att delta i kommunal arbetsmarknadspolitik. Persson och Vikman [36] visar att krav på deltagande minskar inflödet till ekonomiskt bistånd för ungdomar och ensamstående utan barn men hittar ingen signifikant påverkan på utflödet.

I förhållande till omfattningen av kommunala arbetsmarknadsåtgärder bedrivs det blygsamt med forskning. Det begränsade kunskapsläget kan förstås utifrån flera orsaker, däribland bristfällig dokumentation av kommunala arbetsmarknadsåtgärder, insatsernas disparata karaktär, betoning på moral snarare än effekter av insatser [29] [30]. Thorén respektive Nybom [22] [37] kommer fram till liknande slutsats när det gäller bristen på kunskap om effekter av kommunala aktiveringsinsatser.

1. Vilka effekter har arbetsmarknadsrelaterade insatser på inträde i eller återgång till arbete för personer med varaktigt försörjningsstöd som står utanför arbetsmarknaden?
2. Vilka upplevelser och erfarenheter har personer av de arbetsmarknadsinsatser som de deltagit i?
3. Hur förhåller sig kostnaderna för de utvärderade insatserna till effekterna?
4. Vilka etiska aspekter och värden kan potentiellt aktualiseras vid användningen av de utvärderade insatserna och av rapportens resultat?

3.2.1 Urvalskriterier

Population: Vuxna personer, 18 till 64 år, som under minst 6 månader uppburit försörjningsstöd, ensamt eller i kombination med annan ersättning, och som står utanför arbetsmarknaden. Sex månader används vanligen i forskning om försörjningsstöd. Det handlar dock om personer som bedöms kunna arbeta, det vill säga att de har arbetsförmåga. Personer yngre än 18 och äldre än 64 år kan ingå om de utgör en minoritet av de som ingår i studien.

Interventioner: Arbetsmarknadsinsatser som förekommer, eller skulle kunna förekomma, i Sverige. Fyra möjliga typer av insatser som skulle ha pågått i minst 1 månad definierades:

1. Förberedande insatser (exempelvis arbetsprövning, jobbsökning, studievägledning)
2. Utbildning
3. Praktik på arbetsplatser
4. Övriga insatser, exempelvis validering, arbetslivsinriktad rehabilitering, starta eget företag.

Jämförelsealternativ: Ingen insats, sedvanlig insats eller annan åtgärd.

Utfall: Arbete (reguljär anställning eller inkomst/egenförsörjning) eller utbildning (påbörjad eller slutförd). Sekundära utfall: hälsomått såsom depression, sömn, ångest, stress, livskvalitet och arbetsförmåga.

Studiedesign: Alla studiedesigner var tänkbara, således både randomiserade och icke-randomiserade kontrollerade studier (RCT/NRSI) liksom kvasi-experimentella observationsstudier baserade på registerdata.

Uppföljningstid: Ingen avgränsning, men indelning i månader görs.

Språk: Engelska, svenska, norska och danska.

Andra avgränsningar

• Studier med fokus på nyanlända immigranter, personer med funktionsnedsättning eller allvarlig psykisk sjukdom exkluderades.
• Antal deltagare: ingen avgränsning.
• Årtal: ingen avgränsning
• Vid flera publikationer från en studie valdes den publikation som redovisar den längsta uppföljningstiden.

3.3.1 Urvalskriterier

Sammanhang: Arbetsmarknadsinsatser som förekommer, eller skulle kunna förekomma, i Sverige.

Perspektiv: Personer med varaktigt försörjningsstöd.

Interventioner: Arbetsmarknadsinsatser som förekommer, eller skulle kunna förekomma, i Sverige.

Jämförelse: Inget krav.

Utfall: Upplevelser och erfarenheter av arbetsmarknadsinsatsen i sig (resultat) samt vägen fram till insats, exempelvis om utredningen, väntetiden (process). Data ska vara av kvalitativ natur, det vill säga bestå av texter från intervjuer eller observationer som beskrivs och tolkas.

Övriga avgränsningar: Inga krav ställdes på att kvalitativa studier skulle utgöra en del av de studier som inkluderades i effektutvärderingen.

3.4.1 Litteratursökning

En informationsspecialist utformade och genomförde systematiska litteratursökningar i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. Stor vikt lades på att utforma breda och förutsättningslösa sökstrategier med syfte att fånga så många relevanta studier som möjligt. De sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade om sökstrategin. Sökstrategierna redovisas i sin helhet i Bilaga 1.

Litteratursökningarna utfördes i januari 2021 och uppdaterades i februari 2022 (förutom för databasen EconLit). Sökningarna gjordes i följande internationella databaser:

• Scopus (Elsevier)
• Ebsco Multi-Search (SocINDEX with Full Text; Academic Search Premier; ERIC)
• Sociological Abstracts (ProQuest)
• EconLit (Ebsco)

Kompletterande sökningar efter svenskt material gjordes i SwePub. För grå litteratur, till exempel rapporter, gick projektledare igenom webbsidor för relevanta organisationer och forskningsinstitut i Sverige, Finland, Danmark, Norge, Tyskland och Storbritannien. Därutöver kontrollerades referenser och citeringar i relevanta översikter och inkluderade primärstudier.

3.4.2 Bedömning av relevans

Initialt granskade två projektledare vid SBU:s kansli, oberoende av varandra, de referenser som identifierades i litteratursökningarna utifrån titel och sammanfattning (abstrakt). Den initiala granskningen handlade om att gallra bort uppenbart irrelevanta ämnen som turism, kirurgi etcetera. Därefter granskades titlar och sammanfattningar av två personer (sakkunnig och projektledare) oberoende av varandra, enligt de urvalskriterier som definierats. Gallringen gjordes i programmet Rayyan [38] där varje referens kan inkluderas eller exkluderas i enlighet med relevansbedömningen samt märkas med önskad information om innehåll, metod etcetera.

Studier till de referenser som inkluderats av minst en person beställdes därefter och bedömdes i flera steg, utifrån fulltext. Två läspar, en sakkunnig och en projektledare, bedömde oberoende av varandra om studierna uppfyllde urvalskriterierna. Oenigheter bedömdes därefter av det andra läsparet. Kvarstående oenigheter diskuterades därefter av sakkunniga till konsensus nåddes.

Materialet delades sedan i två delar, studier från USA respektive andra länder. I ett tredje steg granskades studierna i fulltext av två projektledare. Fokus var återigen på PICOS, men nu med några skärpningar för publikationsform och tidpunkt för datainsamling. För amerikanska studier handlade det om att:

• Delrapporter och avhandlingar och exkluderades.
• Flerårsuppföljningar, minst två år, av ett eller flera program i en eller fler stater bedömdes relevanta, men inte studier av en delstat efter endast ett år.
• Alltför gamla data exkluderades, det vill säga randomisering före 1995.Vid den tidpunkten infördes stora välfärdsreformer, Welfare to Work, i USA.

Studier som exkluderats enligt PICOS listas i Bilaga 2.

3.4.3 Bedömning av risk för bias

Nästa steg var bedömning av risk för bias i de studier som bedömts vara relevanta. För studier med kvantitativa data användes två granskningsmallar, en för randomiserade interventionsstudier, RoB2 [39] och en för registerstudier som tagits fram av SBU (Bilaga 6). Två personer (sakkunnig och projektledare) granskade risken för bias per studie och relevanta utfallsmått, oberoende av varandra. Eventuella oenigheter i bedömningen löstes genom diskussion med ytterligare en eller två personer, alternativt med hela projektgruppen. Studier med låg eller måttlig risk för systematiska fel, det vill säga studier som är tillräckligt välgjorda, inkluderades i resultatet. Studier med hög risk exkluderades och listas i Bilaga 2.

För bedömning av metodbrister i inkluderade studier med kvalitativa data användes en checklista som utvecklats av SBU (Bilaga 6). Studierna granskades av två projektledare oberoende av varandra, följt av ett konsensusbeslut om graden av metodbrister. Studier med hög risk för metodproblem exkluderades (Bilaga 2).

3.5.1 Kvantitativa data

När studierna bedömdes vara tillräckligt lika vägdes data från respektive intervention i de enskilda studierna samman i metaanalyser. En metaanalys ger bättre statistisk styrka (power) än en enstaka studie. Slumpeffektsmodellen (eng. Random-Effects Model) användes i samtliga metaanalyser.

För binära utfall beräknades oddskvot, vid behov utifrån omräkning av rapporterade procentsatser till absoluta tal. Programmet Review manager (RevMan) användes för metaanalyserna. Ref: Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration; 2014. NNT, Numbers Needed to Treat, beräknades när så var möjligt och effekten var signifikant.

Syntes utan metaanalys gjordes i de fall det inte bedömdes vara lämpligt att väga samman data i metaanalyser eller om data från de enskilda studierna var alltför otillräckligt rapporterade för att möjliggöra en statistisk sammanvägning. För jämförelser där underlaget utgörs av en studie bedömdes i första hand studiens rapporterade medelvärdesskillnader och effektstorlekar.

3.5.2 Kvalitativa data

Utgångspunkten var studiens rubriker och annan datanära text som fångat de centrala fynden om upplevelser och erfarenheter i alla riktningar. Det handlade om sammanfattande skrivningar och författarnas reflektioner, men inga citat användes. Dessa rubriker och textavsnitt kopierades och fördes in i beskrivningen av studien (Bilaga 4). Befintliga huvud- och underrubriker, som ofta motsvarar teman i studien, återges alltid. I beskrivningen ingår också en kort redovisning av den studerade gruppen liksom av insatsen, det vill säga programmet under rubriken Return to Work. Hela eller centrala delar av författarnas konklusion återges också.

Resultaten har redovisats deskriptivt och ordnats efter ländernas relevans då många kvalitativa studier är hämtade från länder med en annan välfärdsregim än den svenska eller nordiska modellen. Detta gäller i synnerhet transatlantiska studier där bidragsmottagandets villkor skiljer sig avsevärt från våra förhållanden med tanke på målgrupper och familje- och arbetsmarknadspolitiska inramningar. Särskilt har resultat från andra nordiska och västeuropeiska studier lyfts fram med relevans även för svenska förhållanden.

Inget krav har ställts på att det ska finnas en artikel med kvantitativa data från samma studie som där kvalitativa data redovisas.

Eftersom det primära utfallsmåttet i detta projekt var återgång i arbete har ingen syntes planerats för kvalitativa data. Dessa data betraktas som viktiga komplement till de kvantitativa data, men är sekundära i denna utvärdering. Ingen bedömning har därför gjorts av resultatens tillförlitlighet enligt GRADE CERQual.

3.5.3 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

De sammanvägda resultatens tillförlitlighet bedömdes utifrån GRADE:s metod och etablerade domäner och principer. Det gäller både i de fall där det var möjligt att göra en metaanalys och i de fall där syntes utan metaanalys gjordes liksom av resultat då det enbart fanns en studie [10]. Enligt GRADE bedöms och graderas tillförlitligheten i resultaten i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg tillförlitlighet (Faktaruta 1).

Nedan följer en beskrivning av de domäner som beaktades vid bedömningen av tillförlitlighet och hur de hanterades. Bedömningen gjordes för den sammanvägda effekten för varje utfallskategori. Utgångspunkten var en hög nivå av tillförlitlighet varefter avdrag gjordes för varje allvarlig brist. Bedömning av avdrag i tillförlitlighet gjordes utifrån följande fem domäner.

3.5.3.1 Risk för bias

De ingående studiernas risk för bias beaktades vad gäller gruppindelning, avvikelser från planerade interventioner, bortfall, mätning av utfallet, rapportering samt jäv och intressekonflikter. Enligt GRADE ska observationsstudier få minst två avdrag eftersom det inte går att utesluta bias på grund av kvarvarande okända störfaktorer [40]. Projektgruppen gjorde bedömningen att den sammantagna risken för bias var låg i de fall observationsstudierna med registerdata var kvasiexperimentella. Dessa studier fördelar sig på två typer av design. I den ena typen har man återskapat det randomiserade experimentet via detaljerade data ex post (så kallade matchningsdesigner), och i den andra används en extern variation i behandlingsprevalens (så kallade naturliga experiment). De två typerna beskrivs mer utförligt under rubriken Metoddiskussion i avsnitt 10.2.2. På grund av bedömningen av de kvasiexperimentella studiernas design gjordes inte rutinmässigt två avdrag för bias trots att de var observationsstudier.

3.5.3.2 Samstämmighet

Vid en sammanvägning av resultat från flera studier bedömdes samstämmigheten i resultat. Vid bristande samstämmighet, det vill säga där olika riktning på resultaten inte kunde förklaras, gjordes avdrag för det sammanvägda resultatets tillförlitlighet.

3.5.3.3 Publikationsbias

Projektgruppen gjorde bedömningen att risken för publikationsbias allmänt borde vara relativt låg då även så kallad grå litteratur (inte peer-review-granskad i vetenskaplig tidskrift) ingick i litteratursökningen. Risken för publikationsbias kan dock inte helt uteslutas.

3.5.3.4 Precision

Precision, enligt GRADE, fokuserar huvudsakligen på bedömningen av metaanalytiska konfidensintervall. I frånvaro av sådana sammanvägda resultat bedömdes precision utifrån det totala antalet individer och händelser (där sådana rapporterats) och precisionen på de konfidensintervall, eller andra spridningsmått (exempelvis medelfel eller standardavvikelse), som rapporterats i de ingående studierna.

3.5.3.5 Överförbarhet

Brister i överförbarhet ansågs föreligga i studier före år 2000 och från länder utanför västvärlden. Det kunde handla både om skilda eller förändrade samhällsförhållanden, både vad gäller insatser och populationer. Valet av år 1995 som brytpunkt för studier från USA handlar om införandet av den genomgripande välfärdsreformen som skedde då. Skälet bristande överförbarhet tillämpades även när det endast fanns en studie för ett visst utfall.

Syftet med översikten av ekonomiska utvärderingar var att ta fram ett underlag för att besvara frågan om hur kostnaderna för de utvärderade insatserna förhåller sig till effekterna, det vill säga frågan om insatsernas kostnadseffektivitet eller samhällsekonomiska lönsamhet. Ekonomiska utvärderingar är en bred term som omfattar både kostnadseffektivitetsanalyser, i vilka effekterna uttrycks i termer av hälsa, och så kallade kostnadsintäktsanalyser (vanligen kallad CBA efter engelskans cost-benefit analysis), i vilka effekterna uttrycks i monetära termer (Faktaruta 3.2). Båda dessa analysformer kan vara aktuella för arbetsmarknadsinsatser. I tillägg till fullständiga ekonomiska utvärderingar var studier som beräknade kostnaderna för de aktuella insatserna också av intresse för översikten.

3.6.1 Urvalskriterier

Urvalskriterier för population, intervention och kontrollintervention var desamma som i övrigt i rapporten. Översikten avgränsades till ekonomiska utvärderingar och kostnadsstudier. För ekonomiska utvärderingar var de relevanta utfallsmåtten kostnad per effekt eller nettokostnad. För kostnadsstudier var relevant utfallsmått insatsens kostnad. Endast studier av insatser som tagits upp i effektutvärderingen inkluderades.

3.6.2 Process för urval av studier

3.6.2.1 Litteratursökning

Ingen separat sökning efter ekonomiska utvärderingar eller kostnadsstudier genomfördes i projektet. Eftersom projektets huvudsökning inte tillämpade någon avgränsning för vare sig utfallsmått eller studiedesign var ekonomiska utvärderingar och kostnadsstudier av arbetsmarknadsinsatser i den aktuella populationen en delmängd av den litteratur som identifierades i projektets huvudsökning.

3.6.2.2 Bedömning av relevans

Vid granskningen av de referenser som identifierades i projektets huvudsökningar märkte projektledare och sakkunniga upp ekonomiska utvärderingar och andra artiklar som potentiellt innehöll uppgifter om hälsoekonomiska aspekter eller kostnader. Projektets hälsoekonom granskade de uppmärkta artiklarna i fulltext och bedömde deras relevans utifrån de uppställda urvalskriterierna i samråd med sakkunnig eller projektledare.

3.6.2.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

De studier som bedömdes uppfylla urvalskriterierna granskades av tre personer (en hälsoekonom och två sakkunniga i projektet) med stöd av ett urval av frågor från SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier. Studierna diskuterades och bedömdes för kvalitet på metod (på skalan hög, medelhög, eller låg) samt överförbarhet till svenska förhållanden (enligt samma skala).

3.6.3 Redovisning av resultat

Resultatet av översikten av ekonomiska utvärderingar redovisades i form av en sammanställning av de studier som bedömdes ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet till svenska förhållanden.

Alla kostnadsuppgifter från litteraturen räknades om till svenska kronor år 2022 med hjälp av den metod som rekommenderas av Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPP:s (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v. 1.6.

För att undersöka vilka insatser som förekommer i Sveriges var avsikten att kontakta kommuner och regioner via SKR. Det var dock inte möjligt att genomföra en enkätundersökning på grund av den rådande pandemin under projekttiden.

Istället togs sonderande kontakter med berörda aktörer för att få viktig grundläggande information om dagsläge och praxis i Sverige. Därefter upprättades två referensgrupper med olika perspektiv. Eftersom frågan om återgång i arbete är gemensam för de båda populationer (personer med långvarigt försörjningsstöd respektive långvarigt sjukskrivna för depression, ångest eller reaktion på svår stress) upprättades inte separata referensgrupper per population.

Den ena referensgruppen hade myndighets- och professionsperspektiv med representanter från Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Finsam (samordningsförbund för finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser) och Sveriges Företagshälsor. Den andra referensgruppen hade de berörda individernas perspektiv med representanter från brukarorganisationerna Riksföreningen Sveriges stadsmissioner och Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH). RSMH är en organisation för personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och deras närstående och bildades år 1967. RSMH har sedan 2018 ett pågående projekt om vad som underlättar återhämtning från psykisk ohälsa i arbetslivet, ”Arbete trots psykisk ohälsa”. Stadsmissionen bildades år 1853 och är en idéburen organisation som arbetar för att lyfta frågor kring människor i utsatthet och bidra med social omsorg, utbildning och arbetsintegration. Till exempel erbjuder Stockholms stadsmission stöd för komma i eller tillbaka till arbete via arbetsträning, praktik eller råd om hur arbete kan sökas.

Båda referensgrupperna bjöds in till två separata dialogmöten. Vid det första mötet per grupp, april till maj 2021, gavs information om projektet och deltagarna tillfrågades särskilt om relevansen av de insatser som projektet studerar (Bilaga 5). Respektive möte skedde digitalt och varade 1,5 timme med tio personer med myndighetsperspektiv respektive två personer med klientperspektiv. Från SBU deltog den etiskt sakkunniga samt projektledare och projektadministratör.

Vid det andra mötet, maj 2022, gavs muntlig information om preliminära resultat. Dessa möten skedde fysiskt den 9 maj och som hybridmöte den 10 maj. Utifrån sina respektive perspektiv delgav man SBU sina erfarenheter, dels om insatserna både muntligt och skriftligt, dels om de båda populationerna.

Utgångspunkten för den etiska diskussionen har varit SBU:s vägledningar om identifiering av etiska aspekter för hälso- och sjukvård [45], respektive det sociala området [44], med visst fokus på den senare. Syftet med dessa vägledningar är att vid en beskrivning av potentiella etik- och värdekonflikter, minska risken för att missa etiska aspekter av specifika insatser. Vägledningarna består av ett bestämt antal frågor som rör dels insatsens relation till målen för verksamheten, insatsens förenlighet med etiska värden och andra etiskt relevanta konsekvenser av densamma. I enlighet med SBU:s vägledning har etiska aspekter diskuterats förutsättningslöst med sakkunniga vid projektets start, och information har samlats in om berörda parters erfarenheter genom möten med representanter från berörda myndigheter och brukarorganisationer där den etiskt sakkunniga har varit medverkande.

Eftersom projektets huvudsakliga syfte har varit att utvärdera vilket vetenskapligt stöd som föreligger för att olika arbetsmarknadsinsatser bidrar till att personer kan komma i arbete gjordes ingen särskild systematisk litteraturundersökning med avseende på de etiska aspekterna. Under gallringen av titlar och sammanfattningar märktes dock artiklar upp som möjligt intressanta ur ett etiskt perspektiv. Den population av artiklar som hänvisas till i etikkapitlet är således en delmängd av den litteratur som identifierades i projektets huvudsökning. De studier som ingår i resultaten har granskats av projektets sakkunniga i etik. Den sakkunniga har också tagit del av samtliga resultat, det vill säga resultaten rörande effekterna, ekonomiska utvärderingar och kvalitativa data. De kvalitativa studierna uppmärksammar och adresserar oftare etiska aspekter och refereras därför oftare till i etikkapitlet.

Det huvudsakliga syftet med den etiska diskussionen har varit att identifiera och reflektera kring de viktigaste etiska aspekterna på insatserna och de potentiella etik- och värdekonflikter som finns, inte att ge en systematisk beskrivning av de etiska frågor och diskussioner som finns representerade i den vetenskapliga litteraturen. Den etiska diskussionen avser inte heller att ge en fördjupad etisk analys där man föreslår en lösning baserad på etisk teori eller något motiverat ställningstagande för eller emot en insats där det finns potentiella etik- och värdekonflikter.

Totalt ingår 26 tillräckligt välgjorda studier av en eller flera arbetsmarknadsinsatser till personer med långvarigt försörjningsstöd. Flertalet studier handlar om direkta insatser till klienterna i form av förberedande insatser (sex studier), utbildningsinsatser av olika slag (fyra studier) eller praktik (tolv studier). Sju studier handlar om effekter för klienter av insatser riktade till arbetsgivare eller handläggare. Lönebidrag till arbetsgivare är fokus i fyra studier medan effekter av insatser för handläggare tas upp i tre studier. Antalet deltagare varierar mellan 118 till 780 611 försörjningsstödsmottagare och det totala antalet deltagare uppgår till drygt 5 800 000 personer. Andelen kvinnor varierade mellan 21 och 100 procent. Medelåldern varierade från 28 till 42 år med en spännvidd från 15 till 66 år. Studierna har gjorts i Norden, övriga Europa samt USA och Australien. Studierna kommer från tio länder: sju studier från Tyskland, fyra vardera från USA och Danmark, tre studier från Nederländerna, två studier vardera från Norge och Argentina samt en studie vardera från Australien, Storbritannien, Spanien och Sverige. Studierna baseras på data från perioden 1996 till år 2015. Data från två typer av studiedesign används för att studera effekter av insatserna: registerstudier (19 studier) och randomiserade kontrollerade studier, RCT (7 studier).

Nedan sammanfattas de huvudsakliga resultaten i punktform för effekter på de två primära utfallen: om klienterna kommit i arbete och inkomstförändring, fördelat efter typ av insats. Med uppföljningstid på kort sikt avses tid upp till tolv månader, med lång sikt avses tid upp till två års och med längre sikt avses uppföljning under mer än två år.

I dessa studier om effekter på arbete och inkomst finns inga analyser av alternativa utfall, exempelvis självskattad hälsa, livskvalitet och välmående. Inga icke önskvärda bieffekter har rapporterats medan undanträngningseffekter och inlåsningseffekter diskuteras i några studier. Med undanträngningseffekter menas att det samhällsekonomiska värdet är lägre än det privatekonomiska värdet (de som får arbete till följd av en insats tar ett jobb från den som inte fick insatsen). Med inlåsningseffekt menas att personen i en insats hade kunnat få jobb om den istället som alternativ till deltagande hade sökt efter arbete. Dessa typer av effekter diskuteras i en del av artiklarna, men inga kvantitativa analyser om deras storlek har gjorts [46].

GRADE har använts för att bedöma det sammanvägda resultatets tillförlitlighet. Enligt GRADE bedöms och graderas tillförlitligheten i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg tillförlitlighet. Låg tillförlitlighet betyder att det finns en osäkerhet i resultaten och att det är möjligt att om nya studier tillkommer så kan det sammanvägda resultatet visa på andra resultat. Mycket låg tillförlitlighet innebär att det inte går att bedöma om resultatet stämmer (vad gäller GRADE, se vidare Faktaruta 1).

Förberedande insatser

1. Arbetslivskontakt leder möjligen till att fler klienter kommer i arbete på lång sikt jämfört med stöd i att söka arbete (låg tillförlitlighet).

2. Arbetslivskontakt i form av tillfälliga anställningar leder möjligen till fler (24,6 procent) personer med självförsörjning på lång sikt jämfört med anställning i bemanningsföretag (11,5 procent) (låg tillförlitlighet).

3. Arbetslivskontakt i form av bemanningsföretag leder möjligen till ökad inkomst på lång sikt jämfört med tillfälliga anställningar (låg tillförlitlighet).

4. Det går inte att bedöma effekten av stöd och kortare utbildning på arbete (mycket låg tillförlitlighet).

5. Det går inte att bedöma effekten av stöd och starta-eget-bidrag på arbete (mycket låg tillförlitlighet.)

6. Det går inte att bedöma effekten av stöd och starta-eget-bidrag på inkomst (mycket låg tillförlitlighet).

7. Det går inte att bedöma effekten av individuellt stöd och utbildning vad gäller veckoinkomst (mycket låg tillförlitlighet).

Olika utbildningsinsatser

8. Utbildning vid arbetsplats leder troligen till att fler kommer i arbete både på kort och lång sikt jämfört med sedvanliga insatser eller ingen insats (måttlig tillförlitlighet).

9. Mer omfattande utbildning leder troligen till att fler kommer i arbete både på kort och lång sikt jämfört med sedvanlig eller ingen insats (måttlig tillförlitlighet).

10. Effekten av klassrumsutbildning på antalet personer som kommer i arbete kan vara obefintlig eller försumbar jämfört med sedvanlig eller ingen insats (låg tillförlitlighet).

11. Utbildning, oavsett typ, leder möjligen till ökad inkomst på kort sikt jämfört med sedvanlig eller ingen insats (låg tillförlitlighet).

Praktik med direkt ekonomiskt incitament

12. Effekten vad gäller antalet personer som kommer i arbete efter praktik, kombinerat med direkt ekonomiskt incitament för individen, kan vara obefintlig eller försumbar jämfört med sedvanlig eller ingen insats (låg tillförlitlighet) både på kort och lång sikt. För utlandsfödda ensamstående mödrar leder praktik med direkt ekonomiskt incitament möjligen till fler (18,7 procentenheter) personer kommer i deltidsarbete på lång sikt jämfört med enbart finansiellt stöd (låg tillförlitlighet).

13. Effekten på inkomst av praktik, kombinerat med direkt ekonomiskt incitament för individen, kan vara obefintlig eller försumbar jämfört med sedvanlig eller ingen insats (låg tillförlitlighet).

Praktik utan direkt ekonomiskt incitament

14. Praktik i reguljär kommunal verksamhet, utan direkt ekonomiskt incitament för individen, leder troligen till att klienter, både vuxna (17 procentenheter) och ungdomar (23 procentenheter), kommer i arbete på längre sikt jämfört med konstruerad verksamhet som tillskapat arbete med gatumiljö (måttlig tillförlitlighet).

15. Praktik i reguljär kommunal verksamhet, utan direkt ekonomiskt incitament för individen, leder möjligen till ökad inkomst för ungdomar på längre sikt jämfört med konstruerad verksamhet som arbete med gatumiljö (låg tillförlitlighet).

16. Praktik i offentlig verksamhet under lågkonjunktur, utan direkt ekonomiskt incitament för individen, kan på längre sikt ha obefintlig eller försumbar effekt på utfallsmåtten arbete och utbildning bland unga människor jämfört med ingen insats (låg tillförlitlighet).

17. Praktik i offentlig verksamhet, utan direkt ekonomiskt incitament för individen, leder möjligen till att personer som invandrat snabbare kommer i arbete på längre sikt jämfört med ingen insats (låg tillförlitlighet).

Lönebidrag till arbetsgivare

18. Effekten av lönebidrag till arbetsgivare kan vara obefintlig eller försumbar på kort sikt vad gäller utfallsmåttet arbete jämfört med annan eller ingen insats (låg tillförlitlighet).

19. Det går inte att bedöma effekten av lönebidrag på inkomst (mycket låg tillförlitlighet).

För handläggare – utbildning och färre klienter

20. Färre klienter per handläggare leder möjligen till att personer arbetar fler timmar på kort sikt jämfört med sedvanligt arbetssätt (låg tillförlitlighet).

21. Effekten på antalet klienter som kommer i arbete efter omfattande bedömning och uppföljning kan vara obefintlig eller försumbar jämfört med sedvanlig eller ingen insats (låg tillförlitlighet).

22. Effekten på klienternas inkomst efter omfattande bedömning och uppföljning kan vara obefintlig eller försumbar jämfört med sedvanlig insats (låg tillförlitlighet).

Sex studier, en RCT-studie och fem registerstudier, undersökte någon form av förberedande insatser för att försörjningsstödsmottagare skulle bli självförsörjande. Insatserna var något varierade och handlade om arbetslivskontakt, individuellt stöd och kortare utbildning, stöd i att söka arbete, upprätta en individuell plan, andra aktiviteter eller att starta eget företag.

Först beskrivs studierna av de olika förberedande insatserna kortfattat (avsnitt 5.2.1). Mer detaljerade beskrivningar finns i Bilaga 3. Därefter följer texter om resultaten, det vill säga effekterna för klienterna avseende anställning respektive inkomst, också det per insats (avsnitt 5.2.2 och 5.2.3). Avsnitten innefattar även överväganden om hur resultaten har bedömts. Avslutningsvis finns en sammanfattande tabell med statistiska uppgifter om effekter av insatser per utfall samt bedömningar av resultatens tillförlitlighet (avsnitt 5.2.4).

5.2.1 Beskrivning av ingående studier

5.2.1.1 Arbetslivskontakt

I en registerstudie (Ayala och Rodríguez) (PS-matchning) från Spanien år 2013, med data från 2001, jämfördes bland annat insatserna stöd i att söka arbete med erbjudanden om arbete (Work First) inom ramen för ett välfärdsprogram. Totalt ingick 1 849 personer som tidigare hade haft försörjningsstöd (welfare recipients). Att få stöd i att söka arbete innebar bland annat att få information om lediga tjänster och hjälp med att skriva ansökningar. Work First innebar intensivt stöd samt erbjudanden om subventionerat arbete eller arbete i så kallade sociala företag. Uppföljningstid rapporteras inte, utfall var andel personer i anställning [47].

I en registerstudie (Autor och medarbetare) (IV) från USA år 2005 jämfördes tillfälliga anställningar (direct hire) med anställning i något som kan motsvara bemanningsföretag (temp job), inom ramen för ett välfärdsprogram i Michigan. I programmet ingick också olika typer av förberedande insatser som att gå igenom färdigheter, skriva CV och övningar i exempelvis hur man presenterar sig själv i en intervju och i att söka arbete. Totalt deltog 16 995 i programmet under åren 1999 till 2003. För att få försörjningsstöd behövde personerna arbeta 40 timmar per vecka och delta i programmet. Uppföljningstid var två år, utfallen var veckoarbetstid och inkomst [48].

I en registerstudie (Harrer och medarbetare) (PS-matchning) från Tyskland år 2020 jämfördes insatser med individuellt stöd som gavs dels av kontor (Scheme Provider, SP, motsvarande arbetsförmedling) utan tidsgräns, dels av arbetsgivare som erbjöd praktik upp till fyra veckor (In Firm Training, IFT). Syftet i båda fallen var att både ge stöd och förbättra klientens färdigheter. Den tyska arbetsförmedlingens stöd kunde inkludera praktisk träning i mellan fyra och åtta veckor, men var i övrigt utan tidsgräns. Praktik på en reguljär arbetsplats var oavlönad och kunde pågå upp till fyra veckor. Studien gjordes 2010. Totalt deltog 106 863 personer, uppföljningstiden var 45 månader (knappt 4 år) och utfallen var bland annat arbete [49].

5.2.1.2 Individuellt stöd och kortare utbildning

I en RCT-studie (Meckstroth och medarbetare) från USA år 2019 jämfördes individuellt stöd i att söka arbete med sedvanliga insatser inom ramen för ett program i Nebraska under åren 2002 till 2004 (Building Nebraska Families, BNF). I stödet ingick även intensiv utbildning i ”livskunskap” med besök i hemmet, 30 timmar per vecka upp till två år. Totalt deltog 602 personer, inklusive en subgrupp med 211 personer som ansågs befinna sig särskilt långt från arbetsmarknaden. Uppföljningstiden var 30 månader, utfallen var antal arbetade dagar per år och inkomst [50].

I en registerstudie (Bernhard och Kopf) (PS-matchning) från Tyskland år 2014 jämfördes insatserna gruppundervisning och individuellt stöd med sedvanligt stöd för att söka arbete. Studien utfördes år 2005. Gruppundervisningen (16 personer per grupp) pågick mellan 2 och 14 dagar på hel- eller deltid. Det individuella stödet gällde arbetssökande under fyra veckor. För båda insatserna kunde frånvaro leda till sanktioner. Totalt deltog 328 350 långvarigt arbetslösa personer med försörjningsstöd. Uppföljningstiden var 28 månader, utfallet anställning utan stöd [51].

5.2.1.3 Stöd och starta-eget-bidrag

I en registerstudie (Almeida och Galasso) (DID) från Argentina år 2010 jämfördes insatsen ekonomiskt bidrag för att starta eget företag med ingen insats under åren 2004 till 2005. Detta gjordes inom ramen för ett program för att stimulera återgång i arbete. Starta-eget-insatsen inkluderade även individuellt stöd under sex månader och viss utrustning. Totalt deltog 476 personer. Uppföljningstiden var tolv månader, utfallen arbete utan stöd, totalt antal arbetade timmar under sex månader samt inkomst [52].

5.2.2 Effekt på arbete

5.2.2.1 Arbetslivskontakt

I det spanska välfärdsprogrammet visade resultatet (Ayala och Rodríguez) att en signifikant större andel personer kom i anställning efter att ha arbetat i subventionerat arbete eller sociala företag (Work First) jämfört med de som enbart fått stöd i att söka arbete (JSA) [47].

Resultatet från välfärdsprogrammet i Michigan (Autor och medarbetare) visade att andelen personer i självförsörjning var signifikant högre bland personer som hade arbetat i tillfälliga anställningar (direct hire) jämfört med de som hade arbetat på ett bemanningsföretag (temp job) [48].

I den tyska studien (Harrer och medarbetare) om effekten av stöd från arbetsförmedling (SP, Scheme Provider) respektive praktik på arbetsplatser (In Firm Training, IFT) redovisades resultatet för både östra och västra delarna av Tyskland samt per kön. Resultatet visade att den genomsnittliga effekten av praktik på arbete innebar en signifikant ökad andel personer i arbete efter 20 månader, både för kvinnor och män i hela Tyskland. Däremot var motsvarande magnitud på effekterna marginella både för kvinnor och män i hela landet när stöd enbart gavs av tyska arbetsförmedlingen [49] (Figur 5.1).

De tre insatserna var välfärdsprogram med arbetslivskontakt som bedöms vara tillräckligt lika för att göra en syntes utan metaanalys, och insatserna kan förekomma i Sverige. Studierna bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas även om resultaten är tydligt positiva. Ayala och Rodríguez [47], den minsta studien här, redovisar inte uppföljningstid. Ett bortfall har också noterats i studierna av Autor och medarbetare [48] och Ayala och Rodríguez medan studien av Harrer och medarbetare [49] är en totalundersökning. Bedömningen är att det är möjligt att resultaten stämmer, det vill säga att förberedande insats i form av arbetslivskontakt kan leda till att personer kommer i arbete upp till 20 månader.

5.2.2.2 Individuellt stöd och kortare utbildning

Resultatet från programmet i Nebraska (Meckstroth och medarbetare) visade på nio fler dagar i arbete för interventionsgruppen som fick stöd i att söka arbete och utbildning i ’livskunskap’ under två och ett halvt år jämfört med kontrollgruppen som fick sedvanliga insatser. För en subgrupp om 211 personer, ”very hard to employ”, som är särskilt relevant för den här rapporten redovisades 48 fler dagar i arbete för interventionsgruppen vid samma uppföljningstid. Effekten av programmet var inte statistiskt signifikant för någon av grupperna [50].

Studien gjordes i USA för cirka 20 år sedan vilket kan ha betydelse för överförbarheten till svenska förhållanden. Resultaten var inte signifikanta och den särskilt intressanta subgruppen är liten. Det går därför inte att bedöma om insatsen har en effekt, det vill säga om kombinationen individuellt stöd plus utbildning kan leda till att personer som står olika långt från arbetsmarknaden kommer i arbete.

I den tyska studien (Bernhard och Kopf) om gruppundervisning eller individuellt stöd redovisades inga data i tabell eller figur. Författarna rapporterar i löptext ingen effekt för insatsen individuellt anpassat stöd, men uppger att insatsen gruppundervisning minskade sannolikheten för att komma i arbete med ”en till fyra procentenheter” efter 28 månader [51].

Studien bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Resultaten är också ofullständigt rapporterade vilket sänker tilltron. De ofullständiga resultaten gör att det inte går att bedöma om insatserna i studien har effekt på anställning.

5.2.2.3 Stöd och starta-eget-bidrag

Resultatet från det argentinska programmet visade att starta-eget-bidraget minskade sannolikheten att arbeta utan stöd från programmet, signifikant (på 10 procents signifikansnivå) jämfört med ingen insats (Almeida och Galasso). Samtidigt ökade det totala antalet arbetade timmar signifikant (på 1 procents signifikansnivå) efter ett år jämfört med ingen insats [52].

De kontextuella faktorerna när och var studien är gjord kan ha betydelse för överförbarhet till svenska förhållanden även om insatsen kan förekomma i Sverige. Studien bygger på enkätdata från SIEM-PRO (Argentinean Public Monitoring and Evaluation Agency) där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Det går därför inte att bedöma effekten av kombinationen individuellt stöd och starta-eget-bidrag på inträde eller återgång i arbete.

5.2.3 Effekt på inkomst

Tre studier redovisade effekt av förberedande insatser på inkomst.

Autor och medarbetare jämförde ”temp job” i USA, som ungefär motsvarar jobb i bemanningsföretag, med tillfälliga anställningar (direct hire) avseende inkomst efter två år [48]. Resultatet visade på en signifikant effekt med ökad inkomst (US-dollar per vecka) för anställning i bemanningsföretag jämfört med tillfälliga anställningar [48]. Skillnaden var 14 procent högre lön räknat på veckoinkomst för gruppen med ”temp job” (284 US-dollar) jämfört med ”direct hire”-gruppen (245 US-dollar).

Studien bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Bortfall och viss selektiv rapportering har noterats. Det är möjligt att en förberedande insats i form av att bli knuten till ett bemanningsföretag leder till ökad veckoinkomst jämfört med tillfälliga anställningar.

För det amerikanska programmet (Building Nebraska Families, BNF) redovisades även inkomst samt resultat för en subgrupp, ”very hard to employ” (Meckstroth och medarbetare). Resultaten visade inte någon effekt på inkomst för hela gruppen under två och ett halvt år, men däremot en viss inkomstökning för den subgrupp som beskrivits som att de står särskilt långt från arbetsmarknaden. Den effekten är dock inte statistiskt signifikant [50]).

Studien är gjord i USA för cirka tjugo år sedan och dessa kontextuella faktorer kan ha betydelse för överförbarheten till svenska förhållanden även om insatsen kan förekomma i Sverige. Resultaten var inte signifikanta, även om de indikerar en viss effekt för en subgrupp. Det går därför inte att bedöma om resultaten stämmer, det vill säga om kombinationen individuellt stöd plus utbildning påverkar inkomsten.

Det argentinska programmet med ekonomiskt bidrag för att starta eget företag visade inte på någon statistiskt säkerställd effekt på ökade inkomster räknat i argentinska pesos vid uppföljningen efter 12 månader (Almeida och Galasso) [52].

De kontextuella faktorerna när och var studien är gjord kan ha betydelse för överförbarhet till svenska förhållanden även om insatsen kan förekomma i Sverige. Studien bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Det går därför inte att bedöma effekten på inkomst av kombinationen individuellt stöd och starta eget.

5.2.4 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

I sammanlagt sex studier från Tyskland, Spanien, USA och Argentina undersöktes effekter av olika typer av förberedande insatser. Insatserna var något varierade och handlade om arbetslivskontakt, individuellt stöd och kortare utbildning, stöd i att söka arbete, upprätta en individuell plan, andra aktiviteter eller stöd att starta eget företag. Utfallen var inträde eller återgång i arbete och inkomst som mättes efter 12 till 28 månader. De sammanvägda resultaten och deras tillförlitlighet sammanfattas i Tabell 5.1.

I fyra studier undersöktes effekter av olika typer av utbildningsinsatser för personer med någon form av långvarigt ekonomiskt bistånd. Insatserna handlade om utbildning i klassrum eller vid arbetsplats samt mer omfattande utbildning. Först beskrivs studierna om de olika förberedande insatserna kortfattat (avsnitt 5.3.1). Mer detaljerade beskrivningar finns i Bilaga 3. Därefter följer texter om resultaten, det vill säga effekterna för klienterna avseende anställning respektive inkomst, också det per insats (avsnitt 5.3.2 och 5.3.3). Avsnitten innefattar även överväganden om hur resultaten har bedömts. Avslutningsvis finns en sammanfattande tabell med statistiska uppgifter om effekter av insatser per utfall samt bedömningar av resultatens tillförlitlighet (avsnitt 5.3.4).

5.3.1 Beskrivning av ingående studier

I en registerstudie (Dengler) (PS-matchning) från Tyskland år 2019 jämfördes bland annat tre typer av utbildning med sedvanliga insatser. Insatserna gavs under åren 2005 till 2007 och redovisas separat för vad som tidigare var Öst- och Västtyskland. De tre utbildningstyperna varierade i omfattning och innehåll. Dessa var: (a) Utbildning i klassrum som fanns i fyra varianter med varierande omfattning (från två till åtta veckor) och bestod av olika tester, övningsmoment eller kurser; (b) Utbildning i klassrum och praktik på arbetsplats; (c) Längre utbildning som motsvarar yrkesutbildning från några månader till tre år [53].

Sedvanliga insatser var individuellt anpassat stöd och utbildning. Undersökningsgruppen matchades mot utvalda personer i gruppen som fått sedvanliga insatser och totalt deltog 1 013 487 personer. Uppföljningstiden var 18 månader, och utfallsmåtten var fast anställning och inkomst.

I en registerstudie (Kopf) (PS-matchning) från Tyskland år 2013 jämfördes sex typer av utbildning med ingen insats. Insatserna gavs under år 2005 i både östra och västra delarna av Tyskland. Utbildningstyperna var fyra typer av undervisning i klassrum och två typer av arbetsplatsförlagd utbildning. Dessa var undervisning i klassrum om att söka arbete och individuell rådgivning under två till fjorton dagar (CAT), undervisning och test av individuella förutsättningar (CAA) undervisning och färdighetsträning (CST), undervisning kombinerat med test och färdighetsträning (CCT), utbildning på arbetsplats (IFA) och en kombination av test, färdighetsträning och utbildning på arbetsplats upp till 12 veckor (IFS). Totalt deltog 468 826 personer. Uppföljningstiden var 28 månader med utfallet andel personer med fast anställning [54].

I en registerstudie (Heinesen och medarbetare) (TOE) från Danmark år 2013 jämfördes bland annat utbildning och rådgivning under fem till sex månader med ingen insats. Detta gjordes inom ramen för ett arbetsmarknadsprogram under åren 1997 till 2003. Totalt antal deltagare var 25 550 personer som skulle haft försörjningsstöd i minst sex månader och som invandrat från länder utanför västvärlden. Datainsamlingen gjordes under fem år där utfallet andel personer i arbete hade skattats utifrån tiden med försörjningsstöd [55].

I en RCT-studie från Nederländerna år 2012 (Brenninkmeijer och Blonk) jämfördes en manualbaserad undervisning och träning i grupp (programmet JOBS från USA) med ingen insats. Undervisningen var inriktad på att söka arbete, halvdagslektioner under en vecka samt individuellt stöd under en femmånadersperiod. Totalt deltog 118 långtidsarbetslösa personer. Uppföljningstiden var tolv månader, utfallen var antal personer i någon form av arbete (hel- eller deltid, reguljärt eller understött arbete) [56].

5.3.2 Effekt på arbete

5.3.2.1 Utbildning i klassrum

För utbildning i klassrum redovisade Dengler genomsnittliga effekter av insatsen i västra och östra delarna av Tyskland samt per kön. Resultatet visade på en ökad andel personer som vid en uppföljning efter 18 månader visade sig ha arbetat i minst 12 månader. Resultatet gällde för både män och kvinnor i hela Tyskland. Eftersom även rådata redovisas kunde en sammanvägning göras och illustreras i nedanstående Figur, 5.2. Där framgår en gynnsam effekt av klassrumsutbildning för anställning efter 18 månader i hela Tyskland, oavsett kön [53].

Motsvarande resultat (Kopf) efter undervisning i klassrum om att söka arbete och individuell rådgivning under två till fjorton dagar (CAT) visade på en minskning med en till tre procentenheter för utfallet reguljär anställning i minst 12 månader i östra delarna av Tyskland och ingen skillnad i de västra delarna vid uppföljningen 28 månader efter programstart [54].

I den danska studien (Heinesen och medarbetare) med utbildning och rådgivning visade resultaten på en uppskattad effekt på andel personer i arbete efter fem år till fördel för gruppen som fått insatsen, både för män och kvinnor som invandrat från länder utanför västvärlden. Resultaten visar på en signifikant snabbare återgång i arbete för denna grupp för både kvinnor och män [55].

Effekten av klassrumsutbildning har undersökts i två stora europeiska registerstudier som här bedöms tillräckligt lika för att göra en syntes utan metaanalys. Det är vanligt förekommande insatser i Sverige. Studierna bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas liksom att studierna är mellan 15 och 20 år gamla. Metaanalysen av Denglers studie, som bygger på rekrytering under tre år, visar att cirka 19 procent fler personer kom i arbete jämfört med de som fick sedvanliga insatser. Resultaten från Kopfs studie, som bygger på rekrytering under ett år, visade på en liten minskning eller ingen skillnad i anställning. För invandrade personer hade klassrumsutbildning en positiv effekt på anställning. Gruppens livssituation är okänd, men om levnadsvillkoren är svåra kan effekten av insatsen bli hög eftersom utgångsläget är dåligt. Resultaten från dessa tre stora studier går i olika riktning. Det medför att effekten av klassrumsutbildning på arbete kan vara obefintlig eller försumbar jämfört med sedvanlig eller ingen insats.

I RCT-studien från Nederländerna (Brenninkmeijer och Blonk) om manualbaserad undervisning och träning i grupp (JOBS) visade resultatet på en statistiskt säkerställd effekt på arbete efter tolv månader för interventionsgruppen i jämförelse med ingen insats [56]. Då det bara är en studie med få deltagare går det inte att bedöma effekten av manualbaserad undervisning och träning i grupp på arbete.

5.3.2.2 Utbildning på arbetsplats

För den andra typen av utbildning, på arbetsplats, visade resultatet i Dengler på en ökad andel personer som vid en uppföljning efter 18 månader arbetat i minst 12 månader. Resultatet gällde både män och kvinnor i hela Tyskland [53]. Även här kunde en sammanvägning göras av resultatet, som illustreras i nedanstående Figur (5.3). Där framgår att det fanns en gynnsam effekt av utbildning på arbetsplats för anställning efter 18 månader i hela Tyskland, oavsett kön [53]. En beräkning av NNT (Numbers Needed to Treat) visar att i genomsnitt behöver sex personer få insatsen för att ytterligare en person ska komma i arbete.

Motsvarande resultat i Kopf efter utbildning på arbetsplats (IFA) visade en signifikant ökad andel personer med anställning i minst 12 månader bland både män och kvinnor i både västra och östra delarna av Tyskland vid uppföljning efter 28 månader [54].

Effekten av utbildning knuten till arbetsplats har undersökts i två stora europeiska registerstudier som här bedöms tillräckligt lika för att göra en syntes utan metaanalys. Det är insatser som förekommer i Sverige. Studierna bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Metaanalysen av Denglers studie liksom resultat från Kopfs studie visade signifikanta och stora positiva effekter. Båda studierna är totalundersökningar i Tyskland. Resultaten bedöms vara tillförlitliga med två totalundersökningar (precisionen är god), även om studierna är 15 till 20 år gamla. Bedömningen är att arbetsplatsanknuten utbildning troligen leder till att fler personer kommer i arbete. Effekten var mer tydlig för kvinnor.

5.3.2.3 Mer omfattande utbildning

För den tredje typen av utbildning, kortare eller längre yrkesutbildning (från några månader till max tre år) visade resultatet för både män och kvinnor i hela Tyskland vid en uppföljning efter 18 månader på en ökad andel personer som arbetat i minst 12 månader (Dengler). Även här kunde en sammanvägning göras av resultatet som illustreras i nedanstående Figur (5.4). Där framgår en statistiskt gynnsam effekt av klassrumsutbildning för anställning efter 18 månader i hela Tyskland, oavsett kön. Effekten av mer omfattande utbildning låg mellan effekterna för klassrumsutbildning och utbildning vid arbetsplats [53]. En beräkning av NNT (Numbers Needed to Treat) visar att i genomsnitt behöver sju personer få insatsen för att ytterligare en person ska komma i arbete efter 18 månader.

Motsvarande resultat, efter en kombination av test, färdighetsträning och utbildning på arbetsplats (IFS), visade på en signifikant ökad andel män och kvinnor med anställning i minst 12 månader i hela Tyskland vid uppföljning efter 28 månader (Kopf) [54].

Effekten av mer omfattande utbildning har undersökts i två stora europeiska registerstudier som här bedöms tillräckligt lika för att göra en syntes utan metaanalys. Det är också insatser som förekommer i Sverige. Studierna bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Metaanalysen av Denglers studie liksom resultat från Kopfs studie visade signifikanta och stora positiva effekter. Båda studierna är totalundersökningar i Tyskland. Resultaten bedöms vara tillförlitliga med två totalundersökningar (precisionen är god), även om studierna är 15 till 20 år gamla. Bedömningen är att mer omfattande utbildning troligen leder till att fler personer kommer i arbete.

5.3.3 Effekt på inkomst

Dengler redovisade även inkomst för både västra och östra delarna av Tyskland. Vid uppföljning efter ett år visade resultatet för båda delarna av Tyskland på en signifikant ökad genomsnittlig inkomst för alla tre typerna av utbildning. Den största effekten på inkomst hade utbildning som bedrivits på arbetsplatser. I relativa tal framkommer varierade könsskillnader beroende på insatstyp och regiontillhörighet, vilket framgår av Tabell 5.2 [53].

 

Det måste beaktas att denna enda studie bygger på registerdata med risk för bakomliggande och okända störfaktorer liksom att den är 15 till 20 år gammal. Resultaten visar säkerställda resultat för ökad inkomst oavsett utbildningstyp. Bedömningen är att utbildning, oavsett typ, möjligen leder till ökad inkomst för deltagarna, och oftare för kvinnor.

5.3.4 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

I fyra studier från Tyskland, Danmark och Nederländerna hade effekter av olika typer av utbildning undersökts. Insatserna handlade om utbildning i klassrum med olika innehåll och utbildning kombinerat med praktik på arbetsplatser i olika omfattning samt mer omfattande utbildning. Utfallen var inträde eller återgång i arbete samt inkomst som mättes efter 12 till 18 månader. De sammanvägda resultaten och deras tillförlitlighet sammanfattas nedan i Tabell 5.3.

I tolv studier undersöktes effekter av olika former av praktik på arbetsplatser. En del insatser innefattar också olika former av ekonomiska incitament för klienten. Först beskrivs studierna om de olika förberedande insatserna kortfattat (avsnitt 5.4.1). Mer detaljerade beskrivningar finns i Bilaga 3. Därefter följer texter om resultaten, det vill säga effekterna för klienterna avseende anställning respektive inkomst, också det per insats (avsnitt 5.4.2 och 5.4.3). Avsnitten innefattar även överväganden om hur resultaten har bedömts. Avslutningsvis finns en sammanfattande tabell med statistiska uppgifter om effekter av insatser per utfall samt bedömningar av resultatens tillförlitlighet (avsnitt 5.4.4).

5.4.1 Beskrivning av ingående studier

5.4.1.1 Med direkt ekonomiskt incitament

I fyra studier från Tyskland undersöktes effekter av ”One-Euro-Job”. Denna insats skapade arbetstillfällen där personer med försörjningsstöd fick 1 till 2,5 euro per arbetad timme för arbetsrelaterade extra kostnader, men samtidigt behöll försörjningsstödet [53] [57] [58] [59]. Det handlade vanligen om 20 till 30 timmars arbete per vecka under 3 till 12 månader. Insatsen syftade mer till att återställa eller förbättra personens anställningsbarhet än till direkt integration på arbetsmarknaden.

I en registerstudie (Hohmeyer och Wolff 2012) (PS-matchning) från Tyskland studie med data från 2005 jämfördes One-Euro-Job med ingen arbetsmarknadsinsats. I One-Euro-gruppen deltog 70 816 personer och i jämförelsegruppen ingick 285 028 personer. Totalt ingick 205 058 män och 150 786 kvinnor. Resultaten redovisas per kön och för forna Öst- respektive Västtyskland. Utfallsmåttet var reguljärt arbete som mättes efter 20 månader [58].

I en annan registerstudie (Huber och medarbetare 2011) (PS-matchning) från Tyskland med data från 2006 till 2007 gjordes samma jämförelser. 611 personer ingick i One-Euro-gruppen som jämfördes med 5 210 personer. Utfallsmåttet var reguljärt arbete som mättes efter 17 månader [59].

I ytterligare en registerstudie (Dengler) (PS-matchning) från Tyskland där insatsen började mellan oktober 2005 och april 2007 gjordes samma jämförelser. I One-Euro-gruppen ingick totalt 41 741 personer som jämfördes med 725 381 personer. Resultaten redovisades per kön och för de västra respektive östra delarna av Tyskland. Utfallsmåtten var fast anställning och inkomst som mättes efter 18 månader [53].

I en fjärde registerstudie (Harrer och Stockinger) (PS-matchning) från Tyskland med data från juli till oktober 2012 jämfördes One-Euro-Job (55 542 personer) med personer som inte fått insatsen, men som kunde bli aktuella för insatsen (217 025 personer). Totalt ingick 119 917 män och 153 650 kvinnor. Utfallsmåttet var reguljärt arbete efter 3 år. Resultat redovisas för fyra subgrupper, personer som haft en anställning (a) under det senaste året, (b) för ett eller fem år sedan, (c) för mer än 5 år sedan och (d) personer som aldrig haft en anställning [57]. Resultaten är fördelade per kön och på västra respektive östra Tyskland [57].

I en registerstudie (Knoef och Ours) (DID) av ensamstående mödrar i Nederländerna under åren 2005 till 2010 jämfördes två policyinstrument. Det var finansiellt stöd samt ett program med krav på arbete (>12 timmar per vecka) som jämfördes med en grupp som inte fick denna insats. 14 kommuner deltog varav sex införde både finansiellt stöd och arbetsprogram medan åtta kommuner enbart införde finansiellt stöd. 437 kommuner utgjorde jämförelsen. Studien baseras på 6 473 programdeltagare och 966 personer i gruppen som inte fick insatsen. Utfallsmåtten deltidsarbete och inkomst mättes efter två år [60].

I en registerstudie (Arendt och Kolodziejczyk) (RDD) från Danmark jämfördes ett bonusprogram med sedvanliga förhållanden för personer med försörjningsstöd. Programmet innebar en ersättning om 2 USD per arbetad timme med bibehållet försörjningsstöd. Bonusen uppgick dock maximalt till 5,7 procent av inkomst efter skatt. Studien bygger på data från åren 2012 till 2014. I studien ingick 7 920 personer som deltog i programmet, i jämförelsegruppen ingick 3 570 personer. Utfallet var antalet arbetade veckor två år efter deltagande [61].

I en registerstudie (Markussen och Røed) (DID) från Norge jämfördes ett kvalificeringsprogram, QP, för personer med försörjningsstöd med sedvanliga insatser. Programmet, som vanligen varade ett år innebar ett ungefär dubbelt så stort bidrag som socialbidraget och deltagarna fick även en rådgivare. Studien bygger på data från åren 2008 till 2011 och bestod av 8 896 programdeltagare samt 307 003 i jämförelsegruppen. Utfallet var årsinkomst som mättes efter fyra år [46].

I en RCT-studie från Storbritannien (Dorsett och Robins) jämfördes ett sammansatt program, Employment Retention and Advancement program (ERA), för ensamstående föräldrar (95 procent kvinnor) som var arbetslösa med sedvanliga insatser (NDLP), som innefattade en särskilt utbildad rådgivare. ERA bestod av olika former av stöd, men också bonus och annat finansiellt stöd både för att få ett arbete och uppföljande stöd när personen kommit i arbete. Programmet pågick åren 2003 till 2007. I programgruppen ingick 3 348 personer och 3 406 personer utgjorde jämförelsegruppen. Utfallet var månader i arbete som mättes under fem år [62].

I en RCT-studie från USA (Bloom) jämfördes ett program, Jobs First, med ett annat program AFDC. I Jobs First, ett tidsbegränsat program (max 21 månader), fick personer behålla försörjningsstödet trots viss inkomst från sjukvårdsförsäkringen Medicaid (max två år), under förutsättning att de aktivt sökte jobb inom ramen för programmet. AFDC var inte tidsbegränsat och innefattade också krav på att söka jobb. Inkomst kunde fås från Medicaid (max ett år). Studien gjordes 1996/1997 och baserades framför allt på ensamstående kvinnor (98 %). I Jobs First ingick 2 396 personer och i AFDC ingick 2 407 personer. Utfallet var anställning som mättes efter fyra år [63].

5.4.1.2 Utan direkt ekonomiskt incitament

I en registerstudie (TOE) från Danmark (Heinesen och medarbetare) jämfördes skapade arbeten i offentlig sektor för försörjningsstödsmottagare i minst sex månader med de som inte fick någon insats. Insatsen varade fem till sex månader inom ramen för ett arbetsmarknadsprogram under åren 1997 till 2003. Datainsamlingen gjordes under fem år och bestod av 6 814 programdeltagare samt 16 843 personer i jämförelsegruppen. Utfallet att vara i arbete skattades utifrån tiden med försörjningsstöd [55].

I en registerstudie (TOE) från Sverige (Mörk och medarbetare) jämfördes tidsbegränsade kommunala arbeten för personer med försörjningsstöd under 6 till 12 månader med samtliga inskrivna klienter vid de så kallade Jobbtorgen i Stockholm. Programmet genererade rätt till a-kassa och genomfördes dels inom ordinarie kommunal verksamhet, dels som så kallade Stockholmsjobb där gatumiljön ska skötas. Inom den kommunala verksamheten undersöktes även ett särskilt ungdomsprogram för personer i åldern 16 till 29 år. Studien bygger på data från åren 2010 till 2015. I gruppen Övriga kommunala anställningar ingick 396 personer, 204 personer ingick i gruppen Stockholmsvärdar och i gruppen Ungdomsanställningar ingick 965 personer. Jämförelsegruppen utgjordes totalt sett av 22 010 personer som var inskrivna i så kallade Jobbtorg. Utfallen var arbete (veckor med inkomst) och inkomst som mättes efter 13 till 36 månader efter deltagande i något av programmen [5].

I en registerstudie) (DID) från Nederländerna (Cammeraat och medarbetare) undersöktes effekten av ett aktiveringsprogram (Wet Investeren in Jongeren, WIJ) för ungdomar (376 083 personer, 25–26 år) med försörjningsstöd som inte var i arbete eller utbildning. Insatsen pågick åren 2010 till 2012. Programmet erbjöd olika typer av praktik i offentlig verksamhet som lärling eller annan typ av praktik på arbetsplats. Ett villkor för att få försörjningsstöd var att delta i programmet. Jämförelsegruppen var ungdomar (391 627 personer, 26–27 år) som inte fick någon insats. Utfallsmåttet var anställning respektive utbildning efter tre år [64].

5.4.2 Effekt på arbete

Åtta studier undersökte olika typer av arbetspraktik där flertalet insatser även innehöll olika former av ekonomiska incitament till individen [53] [57–63].

5.4.2.1 Med direkt ekonomiskt incitament

Huber och medarbetare redovisade att 13 procent av både One-Euro-gruppen och jämförelsegruppen utan arbetsmarknadsinsats var i arbete och utan försörjningsstöd efter 17 månader [59].

Hohmeyer och Wulff fann att sannolikheten för att vara i arbete efter 20 månader ökade signifikant för kvinnor i hela Tyskland och män i västra Tyskland, medan ingen effekt av insatsen One-Euro-Job sågs för män i östra delarna av landet. [58].

Dengler fann att effekten av One-Euro-Job inte var inte statistiskt säkerställd mellan grupperna. Resultaten indikerade dock en gynnsam effekt på anställning för kvinnor i både västra och östra Tyskland (Figur 5.5).

Harrer och Stockinger fann att effekten på sannolikheten för att vara i arbete efter att ha deltagit i insatsen One-Euro-Job genomgående minskade under den treåriga uppföljningsperioden. Det gällde särskilt för personer som inte arbetat under det senaste året före insatsen i både östra och västra Tyskland. Det enda undantaget var kvinnor i västra delarna av landet som aldrig varit anställda där effekten på sannolikheten för att vara i arbete ökade under uppföljningsperioden [57].

Resultatet i den nederländska studien (Knoef och Ours) av ett program med dels ett villkorat bistånd med krav på att delta i ett arbetsprogram, dels enbart finansiellt stöd, redovisades för utlandsfödda respektive infödda ensamstående mödrar. Efter två år hade 18,7 procentenheter fler utlandsfödda personer kommit i deltidsarbete. Bland de infödda hade 3 procentenheter färre kommit i deltidsarbete [60].

Resultatet från den danska studien (Arendt och Kolodziejczyk) om ett bonusprogram framkom ingen signifikant skillnad mellan undersökningsgrupperna. Antalet arbetade veckor var 13,26 veckor för de som deltog i programmet och 13,84 veckor för jämförelsegruppen [61].

Effekten av praktik på anställning har undersökts i flera stora europeiska registerstudier, framför allt i Tyskland, som här bedöms tillräckligt lika för att utgöra underlag för en syntes utan metaanalys. Ekonomisk bonus vid denna insats förekommer undantagsvis i Sverige. Studierna bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas liksom att studierna är mellan 15 och 20 år gamla. En gemensam iakttagelse är att kvinnor gynnas av insatsen och då särskilt i kombination med att vara ensamstående mor eller utlandsfödd. Resultaten i övrigt visar inte på statistiskt säkra skillnader och går i olika riktning. Den sammantagna bedömningen är att effekten på arbete av arbetspraktik i kombination med direkt ekonomiskt incitament för individen är obefintlig eller försumbar både på kort och lång sikt.

Resultatet från den brittiska RCT-studien (Dorsett och Robins) om ERA för ensamstående arbetslösa föräldrar i termer av antal arbetade månader under fem år visade inte någon signifikant effekt av programmet [62]. Resultatet från den amerikanska randomiserade studien (Bloom) om Jobs First visade på en signifikant positiv effekt av programmet på arbete efter fyra år, 56,3 procent i interventionsgruppen jämfört med 49,1 procent för kontrollgruppen hade arbete efter fyra år [63]. Detta är två stora randomiserade studier från västvärlden, Storbritannien och USA, gjorda för 15 till 25 år sedan. De bedöms tillräckligt lika för att göra en syntes utan metaanalys. Skillnaden i tidpunkter, vilka insatser som generellt ges liksom levnadsvillkor kan vara möjliga förklaringar till att effekterna skiljde sig åt. Fördelningen till undersökningsgrupperna var bristfälligt presenterad i studien av Bloom. Resultaten i de båda studierna är inte samstämmiga. Bedömningen är att effekten på arbete av arbetspraktik i kombination med direkt ekonomiskt incitament för individen kan vara obefintlig eller försumbar på lång sikt jämfört med sedvanlig eller annan insats.

5.4.2.2 Utan direkt ekonomiskt incitament

I tre registerstudier undersöktes också effekter av konstruerade arbeten, men där fanns inget direkt ekonomiskt incitament utöver försörjningsstödet till individen [5] [55] [64]. Interventionerna är likartade, men undersökningsgrupperna är ganska olika varför syntes utan metaanalys har gjorts. Tilltron till effekten på arbete bedöms därför per studie.

Resultatet från den svenska registerstudien (Mörk och medarbetare) visade på en positiv effekt på arbete (antal månader med inkomst från arbete efter 24 månader) för de som arbetat i den kommunala verksamheten, men en negativ effekt för personer som arbetat som Stockholmsvärdar. Båda effekterna var statistiskt signifikanta. För ungdomsprogrammet (16–29 år) visades också en signifikant effekt på ett ökat antal månader med inkomst från arbete (en effekt på 23 procent) [5]. Studien bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Data är från 2010-talet vilket gör att studien är relativt aktuell. Det är visserligen en enskild studie, men den omfattar många deltagare och beskriver svenska förhållanden varför överförbarheten är god. Bedömningen är att praktik inom reguljär kommunal verksamhet troligen leder till att både fler vuxna personer och ungdomar kommer i arbete.

Undersökningsgruppen i den danska studien (Heinesen och medarbetare) bestod av personer som invandrat från länder utanför västvärlden. Resultaten från studien visar på en signifikant snabbare återgång i arbete för gruppen som fått praktik, för både kvinnor (3,7 månader kortare tid) och män (4,6 månader kortare tid). Studien bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas liksom att studien är gjord för ungefär tjugo år sedan. Bedömningen är att praktik inom offentlig sektor möjligen leder till att fler personer som invandrat kommer snabbare i arbete [55].

Resultatet från den nederländska studien (Cammeraat och medarbetare) visade att programmet WIJ inte hade någon påverkan på inträde i arbete eller utbildning för unga biståndsmottagare under en lågkonjunktur (registerdata, DID) [64]. Studien bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Bedömningen är att praktik inom offentlig sektor under lågkonjunktur möjligen inte leder till att unga personer kommer i arbete eller studier upp till tre år jämfört med ingen insats. Det vill säga att insatsen inte gynnar ungdomars möjligheter till arbete eller studier under lågkonjunktur.

5.4.3 Effekt på inkomst

Författarna till sju studier rapporterade resultat om inkomst som en följd av insatser med olika typer av praktik i arbetslivet/på arbetsplatser.

5.4.3.1 Med direkt ekonomiskt incitament

I den norska studien av Markussen och Røed undersöktes effekten av ett kvalificeringsprogram för personer med försörjningsstöd (n=8 896). Årsinkomsten ökade för gruppen som deltagit i programmet jämfört med de som inte deltog (n=307 003) efter fyra år. Skillnaden var statistiskt säkerställd [46].

Den månatliga inkomsten i euro efter arbete under ett år i insatsen One-Euro-Job minskade för män, men ökade för kvinnor i hela Tyskland (Dengler 2019) [53].

För det danska bonusprogrammet rapporterades en något lägre total inkomst efter två år för gruppen som deltog (39 400 danska kronor) jämfört med de som inte fick några insatser (41 890 danska kronor). Skillnaden var inte statistiskt signifikant (Arendt och Kolodziejczyk) [61].

I studien från Nederländerna (Knoef och Ours) om finansiellt stöd samt krav på arbete (>12 timmar per vecka) för ensamstående mödrar visades att den sammanlagda inkomsten (från arbete och bistånd) ökade för utlandsfödda personer med 95 euro, men minskade med 62 euro för infödda personer [60].

Effekten av praktik på utfallsmåttet inkomst har undersökts i flera registerstudier från Norden och övriga Europa som här bedöms tillräckligt lika för att göra en syntes utan metaanalys. Huruvida det förekommer ekonomisk bonus vid denna insats i Sverige är oklart. Studierna bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas, liksom att några studier är ungefär 15 år gamla. Resultaten går i olika riktning och skillnaderna är heller inte alltid statistiskt säkerställda. Den sammantagna bedömningen är att effekten av praktik med direkt ekonomiskt incitament på utfallsmåttet inkomst kan vara obefintlig eller försumbar upp till fem år efter deltagandet.

För det brittiska programmet (ERA) för ensamstående föräldrar varierade den skattade genomsnittliga skillnaden i inkomst under fem år (2003 till 2007) (Dorsett och Robins). För perioden 2005/2006 påvisades en positiv effekt av programmet på 309 brittiska pund. För övriga perioder är motsvarade effekt inte statistiskt säkerställd [62]. I det amerikanska programmet Jobs First redovisades en statistiskt säkerställd och positiv effekt på inkomst efter fyra år för de som fått insatser (n=2 381) jämfört med de som inte fått några insatser (n=2 392) (Bloom) [63]. Detta är två stora randomiserade studier från västvärlden, Storbritannien och USA, gjorda för 15 till 25 år sedan. De bedöms tillräckligt lika för att göra en syntes utan metaanalys. Skillnaden i tidpunkter, vilka insatser som generellt ges liksom levnadsvillkor kan vara möjliga förklaringar till att effekterna skiljde sig åt. Fördelningen till undersökningsgrupperna var bristfälligt presenterad i studien av Bloom. Bedömningen är att effekten på inkomst upp till fyra år efter deltagande av praktik med direkt ekonomiskt incitament för individen kan vara obefintlig eller försumbar jämfört med sedvanlig eller ingen insats.

5.4.3.2 Utan direkt ekonomiskt incitament

I den svenska studien (Mörk och medarbetare) rapporterades en ökad inkomst 13 till 36 månader efter programstart för de som arbetat i den kommunala verksamheten eller deltagit i ungdomsprogrammet. En minskad inkomst rapporterades för de som arbetat som så kallade Stockholmsvärdar [5]. En beräkning visade att vuxna tjänade 13 procent mer per månad än jämförelsegruppen, de som var inskrivna i så kallade Jobbtorg. Samma jämförelse för ungdomar visade att de tjänade 23 procent mer per månad än jämförelsegruppen. Studien bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Data är från 2010-talet vilket gör att studien är relativt aktuell. Det är visserligen en enskild studie, men den omfattar många deltagare och beskriver svenska förhållanden varför överförbarhet är god. Bedömningen är att praktik inom reguljär kommunal verksamhet möjligen leder till ökad inkomst upp till tre år både för ungdomar och vuxna personer.

5.4.4 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

I tolv studier från Tyskland, Storbritannien, Nederländerna, USA, Norge, Danmark och Sverige hade effekter av olika typer av arbetspraktik undersökts. Insatserna handlade om praktik med eller utan ekonomiskt incitament för klienten. Utfallen var inträde eller återgång i arbete samt inkomst som mättes efter ett till fem år. De sammanvägda resultaten och deras tillförlitlighet sammanfattas nedan i Tabell 5.4.

I fyra studier hade olika typer av lönebidrag till arbetsgivare undersökts. Syftet med lönebidragen var att arbetstillfällen skulle erbjudas personer med olika typer av försörjningsstöd. Först beskrivs studierna gällande de olika förberedande insatserna kortfattat (avsnitt 5.5.1). Mer detaljerade beskrivningar finns i Bilaga 3. Därefter följer texter om resultaten, det vill säga effekterna för klienterna avseende anställning respektive inkomst, också det per insats (avsnitt 5.5.2 och 5.5.3). Avsnitten innefattar även överväganden om hur resultaten har bedömts. Avslutningsvis finns en sammanfattande tabell med statistiska uppgifter om effekter av insatser per utfall samt bedömningar av resultatens tillförlitlighet (avsnitt 5.5.4).

5.5.1 Beskrivning av ingående studier

I registerstudien av Heinesen och medarbetare (TOE) från Danmark undersöktes tre typer av insatser för immigranter med försörjningsstöd och som invandrat från länder utanför västvärlden. En av insatserna var lönebidrag till arbetsgivare, framför allt privata [55]. 1 893 personer ingick i den gruppen som jämfördes med dem som inte fått någon arbetsmarknadsinsats, 16 843 personer. Resultaten bygger på data från perioden 1997 till 2003. Datainsamlingen gjordes under fem år där utfallet på anställning hade skattats utifrån tiden med försörjningsstöd [55].

I en annan registerstudie (IV) från Danmark (Graversen och Jensen) jämfördes också lönebidrag till privata arbetsgivare med dem som inte fått andra typer av arbetsmarknadsinsatser såsom utbildning och praktik i offentlig sektor. Insatsen pågick under åren 1994 till 1998. 2 867 personer ingick i gruppen vars arbetsgivare fick lönebidrag. I jämförelsegruppen fanns 12 825 personer. Utfallet var anställning och mättes efter 12 månader [65].

I en registerstudie (PS-matchning kombinerat med DID) från USA (Hamersma) jämfördes effekter för deltagare i program som innebar lönebidrag och skattelättnader för företag med deltagare utanför sådana program. Studien gjordes under åren 1998 till 2001. 897 personer ingick i gruppen med ekonomiskt stöd och 5 221 personer i jämförelsegruppen. Utfallen var anställning och inkomst som mättes efter två år [66].

I en RCT-studie från Argentina (Galasso och medarbetare) jämfördes lönebidrag till arbetsgivare (Proempleo Experiment) med en kombination av utbildning och lönebidrag eller ingen insats, det vill säga varken lönebidrag eller utbildning. Arbetsgivaren fick högre bidrag för personer över 45 år. 267 personer ingick i lönebidragsgruppen och 281 i jämförelsegruppen. Studien gjordes år 1998. Utfallen var anställning och inkomst som mättes efter 18 månader. [67].

5.5.2 Effekt på arbete

Resultaten från den danska studien (Heinesen och medarbetare) med bland annat lönebidrag, och där insatsen startat minst sex månader efter att försörjningsstödet börjat, visade efter fem år på en positiv effekt på att finna arbete. Gruppen bestod av personer som invandrat från länder utanför västvärlden [55]. Resultaten visade på en signifikant kortare tid till återgång i arbete för gruppen som fått insatser, både för kvinnor (9,9 månader kortare) och män (15 månader kortare).

Resultatet från den danska studien (Graversen och Jensen) med lönebidrag till privata arbetsgivare visade inte på någon signifikant effekt av insatsen på utfallsmåttet anställning. Detta jämfört med personer som fått sedvanligt stöd i form av olika typer av utbildning och praktik i offentlig sektor. Mätningen gjordes efter tolv månader [65].

Resultatet från den amerikanska studien (Hamersma) med lönebidrag och skattelättnader visade inte på någon signifikant skillnad vad gäller andelen personer i arbete efter två år jämfört med personer som sökte arbete hos andra arbetsgivare [66].

Effekten av lönebidrag till arbetsgivare på anställning har undersökts i två danska registerstudier (Heinesen och medarbetare; Graversen och Jensen) och en amerikansk registerstudie (Hamersma). Det är en insats som förekommer i Sverige. Insatserna har bedömts tillräckligt lika för att göra en syntes utan metaanalys även om det finns en viss skillnad mellan undersökningsgrupperna. Studierna bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Alla tre studierna har gjorts för minst 20 år sedan. Resultaten i de tre studierna är inte samstämmiga, men ett positivt resultat har redovisats för personer som invandrat till Danmark [55] [65]. Den sammantagna bedömningen är att effekten på arbete av lönebidrag till arbetsgivare kan vara obefintlig eller försumbar.

Resultaten i RCT-studien från Argentina (Galasso och medarbetare) med en kombination av lönebidrag och utbildning visade på en större andel personer i anställning med lön för interventionsgruppen efter 18 månader jämfört med personer som inte fick någon insats. Skillnaden var statistiskt säkerställd [67]. Resultatet är signifikant positivt, men en risk för bias är bortfallet i studien. Det är också bara en enstaka studie som gjordes för ungefär 25 år sedan i en kontext som skiljer sig avsevärt från svenska förhållanden. Effekten på utfallsmåttet arbete av lönebidrag till arbetsgivare kan därför inte bedömas.

5.5.3 Effekt på inkomst

I studien från USA (Hamersma) redovisades inkomst (US-dollar) per kvartal efter två år. Resultatet visade på ökade kvartalsinkomster för de som fått insatsen jämfört med gruppen som inte fått insatsen. Skillnaden var statistiskt säkerställd [66].

Detta är bara en studie, den är gjord för tjugo år sedan och bygger på registerdata där risken för bakomliggande och okända störfaktorer måste beaktas. Effekten på inkomst av lönebidrag till arbetsgivare kan därför inte bedömas.

I RCT-studien från Argentina (Galasso och medarbetare) redovisades inkomst (argentinska pesos) efter 18 månader. Resultatet visade inte på någon skillnad i månadsinkomst mellan interventions- och kontrollgruppen [67]. Det är en enda studie som gjordes för ungefär 25 år sedan i en kontext som skiljer sig avsevärt från svenska förhållanden. Effekten på inkomst av lönebidrag till arbetsgivare kan därför inte bedömas.

5.5.4 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

I fyra studier från Danmark, Argentina och USA hade effekten av olika typer av lönebidrag till arbetsgivare undersökts. Utfallen var inträde eller återgång i arbete samt inkomst som mättes efter 12 till 24 månader. De sammanvägda resultaten och deras tillförlitlighet sammanfattas nedan i Tabell 5.5.

I tre studier undersöktes om fortbildning och ändrade arbetsvillkor i form av färre klienter eller mer tid per klient för handläggare kunde bidra till att fler personer med försörjningsstöd kom i arbete och blev självförsörjande. Först beskrivs studierna om de olika förberedande insatserna kortfattat (avsnitt 5.6.1). Mer detaljerade beskrivningar finns i Bilaga 3. Därefter följer texter om resultaten, det vill säga effekterna för klienterna avseende anställning respektive inkomst, också det per insats (avsnitt 5.6.2 och 5.6.3). Avsnitten innefattar även överväganden om hur resultaten har bedömts. Avslutningsvis finns en sammanfattande tabell med statistiska uppgifter om effekter av insatser per utfall samt bedömningar av resultatens tillförlitlighet (avsnitt 5.6.4).

5.6.1 Beskrivning av ingående studier

I en RCT-studie år 2000 från Australien (Breunig) jämfördes två kombinerade insatser till personer som haft någon form av ekonomiskt bistånd i minst fem år med ingen insats. Rekrytering gjordes vid 20 platser i landet. Totalt deltog 4 740 personer. Interventionsgruppen träffade kvalificerade handläggare vid två tillfällen. Vid det första tillfället kartlades personens förhållanden mycket grundligt och en plan gjordes för hur personen kunde bli mer socialt och ekonomiskt integrerad. Vid den andra intervjun diskuterades förändringar i klientens situation. En tredje intervju gjordes av ett marknadsundersökningsföretag. Kontrollgruppen intervjuades av marknadsundersökningsföretaget vid samtliga tre tillfällen. Båda grupperna fick inledningsvis ett brev med information. Utfallsmåtten var antalet timmar i arbete eller utbildning samt inkomst. Uppföljning gjordes efter sex månader [68].

I en RCT-studie år 2011 från Norge (Malmberg-Heimonen och Tøge) jämfördes nio socialkontor där ett kvalifikationsprogram för handläggare genomfördes med nio socialkontor utan sådant program (ingen insats). Handläggarna fick dels en nio dagar lång fortbildning, dels handledning under fem månader. Handledning gavs på olika nivåer i organisationen. Programmet bestod av tre delar, klientmötet, systemet och administrativt arbete. Klientmötet innebar att sätta klienten i framsätet genom exempelvis individuell planering, individuellt anpassade insatser, rådgivning och genom att bygga en relation med klienten. Systeminsatserna innebar bland annat att utveckla nätverk, samarbete interdisciplinärt och med arbetsgivare. Administrativt arbete innefattade dokumentation och planering etcetera [69]. Totalt ingick 617 klienter i studien. Utfallsmåttet var anställning utan försörjningsstöd eller självförsörjning. Uppföljning gjordes efter 18, 24 och 30 månader.

I en registerstudie (DID och PS-matchning) från Danmark (Ravn och Nielsen) jämfördes minskad arbetsbelastning för handläggarna samt intensifierad aktivering av klienter med sedvanligt arbetssätt. Interventionen pågick i sju kommuner, varav sex fungerade som jämförelser, under åren 2015 till 2018. Antalet ärenden per handläggare halverades (från 70 till 80 ärenden till mellan 35 till 40) och aktivering av klienterna intensifierades genom att mer tid och kontakt kunde ges till varje klient. Totalt ingick 3 927 klienter. Utfallsmåttet var arbetade timmar och uppföljning gjordes efter 12 månader [70].

5.6.2 Effekt på arbete

Resultatet från studien i Danmark (Ravn och Nielsen) visade att antalet arbetade timmar per vecka var fler för klienter som fått mer tid jämfört med de som fått sedvanliga insatser. Effekten av insatsen var ungefär en arbetsvecka mer per år för gruppen som fått mer stöd av handläggare vilket var statistiskt signifikant [70]. Detta är bara en studie med relativt många deltagare och är relativt aktuell (från 2015). Studien bygger på registerdata där risken för okända störfaktorer måste beaktas, liksom den relativt stora spridningen (bristande precision) i jämförelsegruppen. Bedömningen är att färre klienter per handläggare möjligen leder till att personer arbetat mer efter 12 månader jämfört med sedvanligt arbetssätt hos handläggarna.

Resultatet av RCT-studien från Australien (Breunig) visade att en mindre andel personer arbetade i gruppen som fått mer omfattande bedömning och uppföljning (29,9 %), jämfört med kontrollgruppen (34,9 %). Uppföljningen gjordes efter sex månader. Skillnaden var inte statistiskt signifikant. Däremot var andelen personer i utbildning för gruppen som fått insatsen högre (17,6 %) än för kontrollgruppen [68]. Skillnaden var statistiskt signifikant (10 procent-nivå).

Resultatet från RCT-studien av kvalifikationsprogrammet för handläggare i Norge (Malmberg-Heimonen och Tøge) visade en signifikant effekt av insatsen på ökat antal personer i anställning (Cohens d = 0,237) jämfört med ingen insats vid uppföljning efter 30 månader [69]. En beräkning av NNT (Numbers Needed to Treat) visar att i genomsnitt behöver 11 personer få insatsen för att ytterligare en person ska komma i arbete efter 30 månader.

Insatserna har bedömts tillräckligt lika för att göra en syntes utan metaanalys även om det finns en viss skillnad mellan dem. Studierna av Breunig samt Malmberg-Heimonen och Tøge är olika gamla, men båda har genomförts under 2000-talet. Resultaten om effekt på arbete går i olika riktning, men fler personer kom i utbildning i den australiska studien jämfört med kontrollgruppen. Den sammantagna bedömningen från dessa två studier är att effekten på arbete av mer omfattande bedömning och uppföljning av klientens situation kan vara obefintlig eller försumbar [68] [69].

5.6.3 Effekt på inkomst

RCT-studien från Australien (Breunig) redovisade även andel personer som hade någon inkomst från arbete under en månad efter avslutad insats. Resultatet visade att 21 procent (n=988) av de som fått mer omfattande bedömning och uppföljning och 24 procent (1 643) i kontrollgruppen hade inkomst från arbete. Skillnaden var inte statistiskt signifikant [68].

Det är bara en studie som gjorts för 20 år sedan i Australien vilket kan innebära en osäkerhet vad gäller resultatens överförbarhet till svenska förhållanden. Bedömningen är att effekten på inkomst av arbetssätt med omfattande bedömning och uppföljning av klientens situation kan vara obefintlig eller försumbar.

5.6.4 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

I tre studier från Australien, Norge och Danmark hade effekten av ändrade arbetsvillkor för handläggare undersökts. Utfallen var klienternas inträde eller återgång i arbete samt inkomst som mättes efter 6 till 24 månader. De sammanvägda resultaten och deras tillförlitlighet sammanfattas nedan i Tabell 5.6.

Som komplement till de kvantitativa resultaten om effekter i form av reguljär anställning och inkomst vill vi ge utrymme för klientens egen röst. I detta kapitel återges och sammanfattas klienternas erfarenheter och upplevelser av arbetsmarknadsinsatsen. Resultatens tillförlitlighet, det vill säga graden av vetenskapligt stöd, har dock inte bedömts. En av de kvalitativa studierna är länkad till ett norskt program, Qualification Program, som ingår i de kvantitativa resultaten (Markussen och Røed 2016) [46]. Övriga studier är fristående studier om klienters upplevelser och erfarenheter av arbetsmarknadsinsatser.

Resultaten från de europeiska studierna överensstämmer väl med svenska studier som undersökt klienters egna erfarenheter av olika aktiveringsinsatser [22] [23] [29] [30] [71] [72] [73].

• Det finns en skillnad mellan å ena sidan officiella ambitioner och beskrivningar av insatsernas utformning och effekter, och å andra sidan deltagares upplevda erfarenheter och skepsis. Svårigheter att få ihop livspusslet med familjen framkommer tydligt bland kvinnliga deltagare i arbetsmarknadsinsatser.
• Insatser som ligger i linje med vad berörda individer själva upplever som önskvärda inslag anses av respondenterna ha större möjligheter att bidra till faktiska förändringar i deras arbetslivsanknytning.
• Villkorade och lågkvalitativa insatser ses mer som en legitimerande funktion för olika berörda aktörer inom politik och förvaltning än som ett bidrag till förbättrad arbetsåtergång och självförsörjning för berörda deltagare.

Totalt identifierades fjorton artiklar som uppfyllde urvalskriterierna för denna utvärdering. De innehåller kvalitativa data från främst individuella intervjuer, men även observationer, gruppintervjuer och frågeformulär. Totalt ingår 454 personer varav 364 var kvinnor. Av dessa studier var merparten från USA (6) eller Kanada (3) och speglar dessa länders särskilda inriktning mot stöd till ensamstående mödrar. Dessa beskrivs kortfattat i ett koncentrat i slutet av kapitlet då värdet av dessa studier för svenskt vidkommande kan anses vara begränsat med tanke på ländernas olikartade uppbyggnad av välfärdspolitiken i allmänhet och behovsprövade insatser i synnerhet.

Först beskrivs studier från Norge, Danmark samt Nya Zeeland och Nederländerna som publicerats under 2000-talet. Dessa studier bygger på information från 216 personer varav 169 kvinnor. De fyra studierna, som presenterats i fem artiklar, beskrivs översiktligt i Tabell 6.1 avseende insats, deltagare, metod och analys.

Norsk studie

Av de kvalitativa artiklar som ingår framstår en norsk studie [74] som särskilt relevant för svenska förhållanden. Liksom Sverige har Norge reformerat sin arbetsmarknadspolitik gentemot personer med behovsprövat försörjningsstöd successivt de senaste årtiondena i riktning mot striktare aktiveringskrav. I den första artikeln (Ohls 2017) [74] intervjuades 20 deltagare (13 kvinnor och 7 män) i ett nationellt kvalifikationsprogram som 2017 omfattade nästan 9 000 personer. Majoriteten av de intervjuade hade immigrantbakgrund med en kortare tid i Norge än sju år. Den aktuella interventionen pågick i två år med möjlighet till ett års förlängning och innefattar arbetsförberedande inslag och möjligheter till arbetspraktik. Deltagarna erhöll ett kvalificeringsbidrag utöver försörjningsstödet utifrån att en individuell plan upprättas och följs.

Metodologiskt bör det ses som en svaghet att urvalet av intervjupersoner gjordes mestadels av personalen vid det aktuella aktiveringscentret i Oslo och att intervjuerna genomfördes i dess lokaler. Valet av intervjupersoner återspeglar därmed möjligen mer positiva erfarenheter, det vill säga det finns en risk för så kallad creaming effect.

Fokus i den första artikeln (Ohls 2017) [74] var deltagarnas egna upplevelser av deltagande i programmet, särskilt i relation till deras välmående. Analysen av semistrukturerade intervjuer understryker att nästan samtliga hade varierande fysiska och/eller psykiska hälsoproblem. Flera hade problem med adekvat boende och utbildningsnivå. Genomgående uttryckte respondenterna en tydlig vilja att finna varaktigt arbete. Samtidigt upplevde de en bristande överensstämmelse mellan å ena sidan förhoppningar och ambitioner, å andra sidan deras faktiska erfarenheter på arbetsmarknaden.

I den andra artikeln (Ohls 2020) [75], med samma respondenter och därutöver intervjuer med tio anställda på aktiveringscentret, fokuserades upplevelser och erfarenheter av deltagandet i interventionen. Syftet var att undersöka i vilken grad som deltagandet påverkade deras självkänsla och upplevelser av autonomi, empati och rättigheter. Studien utgår från ett capability-teoretiskt perspektiv (inspirerat främst av nationalekonomen Amartya Sen och filosofen Martha C. Nussbaum) som lyfter fram betydelsen av den enskildes värdighet och handlingsfrihet. Resultatet från denna studie pekar på tydliga begränsningar för deltagarna att utöva sin autonomi och möjligheter att välja eller påverka programinslag. Dåliga språkkunskaper och begränsade kunskaper om den norska arbetsmarknaden kan ha påverkat deltagarnas handlingsutrymme. Känslor av misslyckanden och inlåsning förekom, framför allt då arbetspraktik inte ledde till arbete. När det gällde personalens bemötande uttrycktes överlag positiva omdömen, även om faktiska förändringar i respondenternas livssituation uteblivit. Policyrekommendationerna i studien går i riktning mot individuellt skräddarsydda och rättighetsdrivna interventioner utifrån ett nära samarbete med nyckelaktörer som till exempel läkare och socialarbetare.

Dansk studie

Utifrån en omfattande etnografisk studie [76] (deltagande observation, intervjuer under tolv månader) undersöktes de levda erfarenheterna hos 34 deltagare i ett arbetsmarknadsprogram i en större dansk stad (Hansen och medarbetare 2021). Insatsen, Jobinsats, erbjöds vanligtvis efter sex månaders arbetslöshet och varade i regel under 13 veckor. Insatsen var praktik där deltagarna företrädesvis arbetade med trädgårdsuppgifter och städning på grönytor. Studien konkluderas i tre slutsatser; a) den levda erfarenheten hos de undersökta deltagarna stod i bjärt kontrast till den beskrivningen av insatsen, b) trots denna paradox mellan retorik och praktik var de flesta nöjda med den uppenbart lågkvalitativa insatsen, vilket kan förklaras med att det uppstod en gruppsolidaritet och värdegemenskap i deltagandet och c) att dessa till synes kontrasterande resultat uppenbarades tack vare en metodologisk mix av både intervjuer och deltagande observation (370 timmar).

Erfarenhet från Nya Zeeland

Studien från Nya Zeeland (Baker och Tippin 2002) [77] gällde ensamstående mödrar som erhöll behovsprövat bidrag och deras erfarenheter av deltagande i arbetsmarknadsinsatser (n=120). Avsikten var att undersöka graden av flexibilitet i programdeltagande och dess påverkan på kvinnornas livssituation i stort och särskilt deras familjesituation. Som i flera andra liberala välfärdsregimer (USA, Kanada, Storbritannien och Australien) har socialpolitiken kännetecknats av kvarstående åtgärder för särskilt utsatta grupper, till exempel ensamstående mödrar. I Nya Zeeland har också arbetslinjen under 2000-talet inneburit högre krav på arbetskraftsdeltagande för ensamstående mödrar, men den är generellt mer generös i jämförelse med till exempel USA och Kanada. Krav på heltidssysselsättning inträder till exempel först när yngsta barnet fyllt 14 år och deltidsarbete från när barnet fyllt 6 år. Denna artikel var en del av ett större forskningsprojekt i tre regioner med varierande socioekonomisk profil. Studien baseras på en mix av frågeformulär, fokusgrupper och individuella intervjuer. Denna artikel utgår från intervjuerna.

De intervjuade kvinnorna hade alla barn i skolåldern men hade skiftande erfarenheter av behovsprövat bidrag och aktiveringsinsatser (DPB). Resultatet från studien visade på varierande flexibilitet när det gäller krav på arbetsdeltagande. Kraven upplevdes av många respondenter som orimliga och orealistiska med tanke på deras familjesituation. Återkommande påtalade kvinnorna målkonflikter mellan ställda arbetskrav och deras faktiska familjesituation. Aktiveringspolitiken har på så sätt försvårat balansen mellan förvärvsarbete och familjeförsörjarrollen för många lågutbildade ensamstående mödrar på Nya Zeeland.

Nederländsk studie

Liksom i Sverige har Nederländerna infört obligatoriska krav på deltagande i olika arbetsbefrämjande aktiviteter för biståndsmottagare. Det handlar om enklare uppgifter av olika slag, exempelvis att servera kaffe till äldre på sjukhem och parkarbete. I en intervjustudie med 42 bidragsmottagare ställdes frågan i vilken grad obligatoriska krav på deltagande står i samklang med principer om rätt till arbete och självbestämmande (Eleveld 2021) [78]. Studiens övergripande resultat pekar i riktning mot att tvångsmässigt deltagande i givna aktiviteter står i strid med och kränker den personliga integriteten. Närmare hälften av respondenterna ansåg att deltagandet i programmet inte underlättade deras arbetsmarknadsdeltagande. Vissa upplevde att det obligatoriska deltagandet blockerade deras strävanden att etablera sig på arbetsmarknaden (crowding out of work). En bidragande faktor till respondenternas negativa inställning var att de inte erhöll någon lön eller ytterligare ersättning vid deltagande i de villkorade aktiviteterna.

Nordamerikanska studier

Såväl i USA som Kanada genomfördes omfattande reformer i senare delen av 1990-talet för att ersätta traditionella bidragsformer med Work First-inriktade regelverk. I USA innebar PRWORA (Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act, allmänt benämnd som welfare reform) från 1996 betydande förändringar i stödet till barnfamiljer med låga inkomster. Ett tidsbegränsat stöd infördes (TANF, Temporary Assistance for Needy Families) som innebar dels att delstaterna tvingades anpassa sig efter krympande årliga basanslag (block grants), dels att bland annat arbetskrav och maxtider för behovsprövad inkomststöd (max 5 år) infördes. Tillämpningen av dessa förändringar varierar beroende på delstaternas benägenhet att tillämpa dessa regler i praktiken. Detta har inneburit en kraftig minskning av antal hjälpta familjer, från 4,6 till 2,1 miljoner, mellan 1996 och 2002. År 2020 omfattade TANF cirka 900 000 familjer med barn. I Kanada genomfördes en liknande reform 1996 för att uppmuntra framför allt ensamstående mödrar till förvärvsarbete.

I samtliga kvalitativa artiklar från USA och Kanada som granskats för denna översikt finns en ambition att spegla dessa reformförändringar från ett klientperspektiv, i detta fall de ensamstående mödrarnas. Fokus ligger därför särskilt på hur arbete och familjeliv går att förena. Artiklarnas empiri speglar kvinnors erfarenheter (antalet deltagare varierar mellan 7–60) från den inledande reformperioden (artiklarna är publicerade mellan åren 2000–2012). De nordamerikanska studierna uppvisar en bred variation av kvalitativa designer för att kunna följa upp och tolka respondenters erfarenheter av olika arbetsmarknadsinriktade interventioner. Några studier har den mera generella ansatsen att följa upp respondenternas erfarenheter och upplevelser av kontakter med välfärdssystemet [79] [80], medan andra aktivt följt kvinnorna under programmedverkan [81] [82]. Några studier har haft en mer uppföljande design [83] [84] [85].

En genomgående lärdom från dessa kvalitativa studier är de ensamstående kvinnornas strävan att uppnå en dräglig tillvaro för sina familjer, med ständiga målkonflikter mellan deras roll som familjeförsörjare på arbetsmarknaden och ansvaret för familj och barn. I flera studier [80] [81] [82] lyfts kvinnornas frustration över rigida och lågkvalitativa programinterventioner, som inte överensstämmer med deras egen föreställning och planering om långsiktiga lösningar på en prekär hushållssituation. Återkommande nämns inadekvat information, bristande stöd från myndighetspersoner och att barnomsorg och hälsoaspekter måste ingå i mer långsiktigt hållbara förändringar för dessa familjer. Stress och utmattning var hälsorelaterade aspekter som lyftes fram i flera studier [81] [84] [86] [87]. Studier som följde upp familjernas situation efter bidragstiden vittnar om fortgående ekonomisk knapphet och problem att få ihop livspusslet.

• Den systematiska översikten av effekterna av arbetsmarknadsrelaterade insatser för försörjningsstödsmottagare som presenterats i tidigare kapitel visade på möjliga effekter på återgång eller inträde i arbete för ett antal olika insatser. Eftersom samhället har begränsat med resurser är det relevant att undersöka vad dessa insatser kostar i förhållande till vilka effekter de förväntas generera.
• Endast två ekonomiska utvärderingar av de undersökta arbetsmarknadsrelaterade insatserna inkluderades i rapporten. Båda dessa utvärderade insatser inom kategorin arbetspraktik i kombination med ekonomiskt incitament. Båda ekonomiska utvärderingarna var enklare finansiella analyser som fokuserade på frågan om de positiva effekterna på inkomsten översteg kostnaderna för insatsen.

Samhället har, som ovan påpekats, begränsat med resurser att lägga på arbetsmarknadsrelaterade insatser, och vid beslut om vilka insatser som ska tas i bruk kan en ekonomisk utvärdering utgöra en viktig del i ett beslutsunderlag. En ekonomisk utvärdering är en analysmetod där kostnader och effekter av två eller fler insatser jämförs. För att göra en ekonomisk utvärdering måste all resursförbrukning förknippad med respektive alternativ identifieras, kvantifieras och värderas och därefter sättas i relation till den effekt som alternativen genererar. Analysen bidrar med ett beslutsunderlag i frågan om den utvärderade insatsens kostnadseffektivitet. Det finns olika typer av ekonomiska utvärderingar som använder olika utfallsmått (Faktaruta 3.2).

Den övergripande ekonomiska utvärderingsfrågan i detta projekt är hur kostnaderna för de utvärderade insatserna förhåller sig till effekterna, det vill säga frågan om insatsernas kostnadseffektivitet eller samhällsekonomiska lönsamhet. Eftersom kostnadseffektivitet hänger ihop med insatsernas effekt är det framför allt av intresse att undersöka kostnadseffektiviteten av de insatser som utifrån den systematiska översikten bedömts ha effekt på återgång i arbete, som är det primära utfallet för utvärderingen.

I detta projekt har inga egna analyser av kostnadseffektivitet genomförts, utan underlaget för att besvara frågan om kostnadseffektivitet bestod av de publicerade ekonomiska utvärderingar som identifierades i litteraturöversikten.

Vid granskningen av referenserna som identifierades i projektets huvudsökningar märktes totalt elva primärstudier och fem översikter upp eftersom de potentiellt kunde innehålla en ekonomisk utvärdering eller mer allmänna uppgifter om hälsoekonomiska aspekter av de undersökta insatserna. Dessa studier granskades i fulltext av projektets hälsoekonom och relevansbedömdes i samråd med sakkunnig eller projektledare.

Totalt tre studier bedömdes uppfylla de uppsatta urvalskriterierna [46] [63] [88]. En studie [88] exkluderades emellertid då den bedömdes ha låg metodologisk kvalitet. Båda de två kvarvarande studierna utvärderade insatser inom kategorin arbetspraktik i kombination med ekonomiskt incitament. Båda har även inkluderats i effektutvärderingen i denna rapport, men innehöll ekonomiska utvärderingar i tillägg till utvärderingar av insatsernas effekter. Författarna själva kallade de två ekonomiska utvärderingarna för ”cost-benefit-analyser”. Det rörde sig dock i själva verket om enklare finansiella analyser där kostnaderna för insatserna ställdes mot utfallet hos målgruppen. Uppgifter om resultaten av dessa analyser återfinns i Bilaga 3. Nedan beskrivs de i huvuddrag. Studier som exkluderades efter fulltextgranskning redovisas i Bilaga 2.

7.3.1 Kvalificeringsprogram

En ekonomisk utvärdering av ett kvalificeringsprogram som byggde på en kombination av skräddarsydd rehabilitering, utbildning, arbetspraktik och ett ekonomiskt bidrag presenteras i den norska studien av Markussen och Røed 2016 [46], som även redovisats i Kapitel 5. I denna utvärdering ställdes kostnaderna för kvalificeringsprogrammet mot den ökade inkomst som det uppskattas ha genererat hos deltagarna. Analysen var enkel och genomförd på aggregerad nivå, men bedömdes ha medelhög kvalitet avseende ekonomisk metod och hög överförbarhet.

Författarna drog slutsatsen att kostnaderna för programmet var högre än de inkomstökningar som genererades under den fyra år långa utvärderingsperioden. Författarna konstaterar att den positiva effekten på inkomst som sågs hos deltagare i studien skulle behöva bibehållas längre än de fyra år som utvärderingen pågick för att programmet skulle kunna betraktas som lönsamt i termer av inkomstökningar hos målgruppen. I en modellbaserad analys extrapolerades de effekter på inkomst som observerades under det fjärde året till ytterligare två efterföljande år. I denna analys var vinsterna i inkomst hos programmets deltagare högre än kostnaderna för programmet från och med det femte året. Osäkerheten i skattningarna var emellertid hög.

7.3.2 Jobs First

En ekonomisk utvärdering av programmet Jobs First i en amerikansk kontext presenteras i rapporten av Bloom 2002 [63], som redovisats i Kapitel 5. I den ekonomiska utvärderingen jämfördes kostnader och effekter av Jobs First med motsvarande för programmet Aid to Families with Dependent Children (AFDC). Den ekonomiska utvärderingen bedömdes ha medelhög kvalitet avseende metod. Studien är dock gjord i USA för cirka tjugo år sedan och dessa kontextuella faktorer har betydelse för överförbarheten till svenska förhållanden vilket gör att resultaten bör tolkas med försiktighet.

Kostnaden för att förmedla Jobs First uppskattades vara cirka 30 000 kronor högre per person över fem år jämfört med kostnaden för att förmedla AFDC. I den ekonomiska utvärderingen ställdes de ökade kostnaderna för programmet mot den ökade inkomst som programmet uppskattades ha genererat hos deltagarna i Jobs First. Författarna genomförde analysen utifrån flera olika perspektiv. I samhällsperspektivet undersöktes även effekter på anställningsförmåner och administrativa kostnader. Enligt författarnas beräkningar genererade programmet en nettovinst på i genomsnitt cirka 17 300 kronor per deltagare över fem år utifrån ett samhällsperspektiv och därmed bedömde författarna att det var ett samhällsekonomiskt lönsamt program.

När man generellt beaktar frågan huruvida de arbetsmarknadsinsatser som här studerats är förenliga med och/eller lever upp till målet för insatsen blir det tydligt att målbilden för den här typen av insatser är komplex. Dels beror denna komplexitet på att arbetsmarknadsinsatser inte utförs inom en specifik verksamhet med fastställda eller lagstadgade mål av den typ som avses i SBU:s etiska vägledningar [44] [45]. Om man till exempel jämför med en hälso- och sjukvårdsinsats där det relevanta målet är patientens hälsa och/eller livskvalitet, eller en insats inom socialtjänsten där olika mål med etisk betydelse finns beskrivna i socialtjänstlagen, så verkar det inte finnas någon motsvarande lagstiftning eller etiskt ramverk att förhålla sig till när det gäller arbetsmarknadsinsatser. Om man dessutom beaktar att många av de insatser som är föremål för vår analys består av flera samverkande aktörer (till exempel Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, hälso- och sjukvård, aktörer inom utbildningssystemet etcetera) blir det tydligt att dessa myndigheter och professioner delvis kan styras av olika mål. Det finns ett försök till ansvarsuppdelning av människans komplexa behov där uppdelningen får variera en hel del mellan kommunerna, men där socialtjänsten alltid har det yttersta ansvaret för de grupper som anges i socialtjänstlagens första kapitel. Socialtjänsten har det yttersta ansvaret i fall där ingen annan träder in och är den enda myndigheten som har detta ansvar.

Per definition skulle man kanske kunna säga att syftet med en arbetsmarknadsinsats är att individer som står utanför arbetsmarknaden ska komma i arbete. Ur ett etiskt perspektiv är det emellertid tydligt att detta syfte är ett instrumentellt mål. Med detta menas att det är ett mål vars uppfyllelse bara är av värde om det i sin tur leder till andra tillstånd som har finalt värde. Det finns två olika perspektiv på vad som skulle kunna utgöra detta finala värde. Det ena perspektivet är strikt samhällsekonomiskt och det andra är ett individperspektiv som utgår från individens behov.

9.1.1 Samhällsekonomiskt perspektiv

Utifrån det samhällsekonomiska perspektivet kan kanske målet med en arbetsmarknadsinsats beskrivas som en för samhället ökad produktivitet och minskade kostnader för sjukskrivning och försörjningsstöd.⁴ Återgång i arbete är alltså av värde bara om och när detta leder till just ökad produktivitet och minskade kostnader för samhället. Denna distinktion gör det tydligt att vissa typer av arbetsmarknadsinsatser kan uppfylla det instrumentella målet (återgång i arbete), utan att därmed uppfylla det finala målet. Ett sådant exempel kan vara konstruerade anställningar som inte leder till ökad produktivitet i samhället och där kanske lönen helt eller delvis finansieras av offentliga medel. Ur det samhällsekonomiska perspektivet är denna typ av arbetsmarknadsinsatser (trots att de uppfyller ett instrumentellt mål) sådana att de inte är förenliga eller lever upp till det finala, och i det här fallet samhällsekonomiska, målet för insatsen. Man kan dock tänka sig att andra samhällsekonomiska mål ändå uppfylls. Ett sådant skulle kunna vara att bibehålla en ”arbetsnorm” där lönearbete normaliseras genom att barn ser sina föräldrar gå till ett arbete varje dag.

^4. Naturligtvis är även ökad produktion och minskade kostnader instrumentella värden för samhället eftersom dessa vinster måste realiseras i termer av andra nyttigheter för samhället, men i detta sammanhang kan nog dessa mål i alla fall betraktas som mindre instrumentella än målet att individer ska komma i arbete.

9.1.2 Individperspektiv

Utifrån ett individperspektiv kan det emellertid finnas andra mål som är viktigare än de strikt samhällsekonomiska. Denna typ av finala mål kan formuleras i termer av till exempel livskvalitet. Ytterligare mål skulle kunna vara egenmakt (empowerment), det vill säga ett tillstånd där individen utövar kontroll över sitt liv och sina livsvillkor [89]. En bättre privatekonomi är ett instrumentellt mål i förhållande till just egenmakt. Även enligt detta individcentrerade perspektiv verkar det rimligt att se anställning eller återgång i arbete som ett instrumentellt mål. Återgång i arbete är eftersträvansvärt, men bara i den mån som detta leder till att andra, för individen viktigare, mål realiseras. En arbetsmarknadsinsats som leder till en anställning som inte i sin tur också leder till att individen åtnjuter en ökad grad av egenmakt uppfyller således inte målen för insatsen ur ett individperspektiv.

Ytterligare tänkbara mål skulle kunna formuleras i termer av förmågor. Tanken med denna ”capability approach” som utvecklats av Amartya Sen och vidareutvecklats av Martha Nussbaum är att man istället för att fokusera enbart på subjektiv välmåga eller materiella resurser, bedömer en persons livskvalitet i termer av värdefulla förmågor. Värdefulla förmågor är de förmågor vi behöver för att kunna leva ett liv som det finns anledning att värdesätta. En av de kvantitativa artiklarna [50] i vår utvärdering utgick från ett sådant perspektiv.

Att målen för insatserna kan vara olika beroende på om man intar ett samhällsekonomiskt perspektiv eller ett individperspektiv kan också leda till olika typer av målkonflikter. Till exempel kan man tänka sig att en typ av insats utifrån ett ekonomiskt perspektiv är effektiv i bemärkelsen att individen snabbt kommer i arbete vilket leder till ökad produktivitet och minskade kostnader för samhället, men att samma insats har mindre god effekt om målet är att individen på lång sikt ska få skälig levnadsnivå, ökad livskvalitet och/eller känsla av egenmakt.

9.1.3 Om orsak och verkan

Ytterligare en fråga är hur de kausala sambanden mellan dessa olika mål ser ut. Om vi med säkerhet kunde säga att återgång i arbete leder till ökad produktivitet och minskade kostnader för samhället och dessutom kunde säga att återgång i arbete för individen leder till både bättre privatekonomi och ökad egenmakt så vore det ju av praktiska skäl förnuftigt att nöja sig med detta instrumentella mål när vi frågar oss om insatsen realiserar de olika finala målen. Här finns dock skäl att vara försiktig, både ur ett samhällsekonomiskt perspektiv men kanske främst ur ett individ-centrerat perspektiv. Att återgång i arbete alltid leder till ökad produktivitet kan ifrågasättas genom till exempel produktivitetsproblem med så kallade konstgjorda anställningar som tidigare nämnts. Att individer kommer i anställning betyder således inte per automatik att produktionen ökar. Däremot kanske det finns skäl att tro att det finns ett mer direkt samband mellan att en individ kommer i arbete och minskade kostnader för försörjningsstöd.

Utifrån ett individperspektiv är frågan om effekterna av anställning för hälsa, livskvalitet och egenmakt kanske än mer komplicerade. Låt oss för diskussionens skull utgå från tanken om att det finns förhållandevis okomplicerade orsakssamband mellan de olika målen: anställning leder till bättre privatekonomi och större känsla av egenmakt. Detta kan naturligtvis ibland vara fallet, men orsakssambandet är inte så enkelt och det verkar inte gälla för alla typer av anställningar eller alla typer av arbete. Beroende på hur försäkringssystemet ser ut kan det också vara så att det finns personer som genom att de får en anställning får en sämre privatekonomi och/eller en försämrad levnadssituation. Det finns idag många typer av arbeten och arbetsplatser som inte erbjuder den anställde anställningstrygghet, kontroll i arbetet eller balans mellan arbete och fritid (så kallade friskfaktorer), och därför kanske snarare kan leda till minskad känsla av egenmakt.

Hur man relaterar dessa olika mål till varandra och vilken vikt man fäster vid dem kan också ha praktiska konsekvenser för utformandet av en insats. Utifrån ett individ- och egenmaktsperspektiv är det viktigt att klientens eller brukarens kontroll över processen är så stor som möjligt, och att den professionelles roll är att främja processen snarare än att på förhand definiera problemet för att kunna erbjuda en färdig lösning [89]. För individen kan dessa olika mål också leda till konflikt om insatserna tydligt fokuserar på samhällsekonomiska mål (till exempel fler arbetade timmar), snarare än på de mål som ter sig viktiga för individen (till exempel god balans mellan arbete och familjeliv/fritid). Hur man relaterar dessa mål till varandra, och vilken vikt man fäster vid respektive mål, kan ha praktiska konsekvenser också för utformandet av en insats. Ur till exempel ett empowerment- eller egenmaktsperspektiv är det viktigt att klientens eller brukarens kontroll över processen är så stor som möjligt, och att den professionelles roll är att främja processen snarare än att på förhand definiera problemet för att kunna erbjuda en färdig lösning (Tengland, i Brülde 2011) [90]. Målkonflikter kan också ta sig uttryck inom eller mellan olika professioner. I en av artiklarna [75] beskriver man till exempel hur socialarbetare upplever det som konfliktfyllt att tvingas agera på snäva instruktioner om anställningsbarhet (Ohls) [75]. Det upplevdes som ett steg bort ifrån de principer som råder inom socialt arbete vilka utgår från individens behov och rättigheter så som ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor, aktivt deltagande i samhällslivet och en skälig levnadsnivå.

9.1.4 Det vetenskapliga stödet – kvantitativa studier

Hur ska man då besvara frågan huruvida de insatser vi har studerat lever upp till målet för insatsen? Vi har hittills föreslagit att det finns två huvudsakliga perspektiv som föreslår olika mål för en arbetsmarknadsinsats; dels ett samhällsekonomiskt perspektiv, dels ett individcentrerat perspektiv. I ljuset av dessa olika perspektiv är det vetenskapliga underlaget bristfälligt eftersom vi kunde identifiera få studier som beaktar andra utfallsmått än inträde i eller återgång till arbete (reguljär anställning eller inkomst/egenförsörjning). Ingen studie undersöker de sekundära utfallen hälsa, livskvalitet eller arbetsförmåga. Fler kvantitativa studier med andra, kompletterande utfall hade därför varit nödvändiga för att besvara frågan om insatserna lever upp till de mer individcentrerade målen.

9.1.5 Insatsernas förenlighet med etiska värden

De effektstudier som diskuterats ovan belyser bestämda utfallsmått och vilket utfall de olika insatserna har i relation till dessa. De kvalitativa resultaten belyser emellertid andra aspekter av insatserna som också ter sig viktiga ur ett etiskt perspektiv, nämligen hur insatserna upplevs av individen. Även om en insats uppfyller målen (eller har en viss positiv effekt) kan det naturligtvis finnas andra – och ibland etiska – skäl till att en viss insats är olämplig, till exempel att den strider mot individens rättigheter eller att den har en otillbörlig påverkan på tredje part. Denna del av den etiska analysen kommer därför snarare att lyfta och problematisera några av de möjliga effekter av insatserna som delvis framkommer i de kvantitativa studierna. Syftet med denna del är således inte att ifrågasätta insatserna som sådana, utan att väcka vissa frågor som kan vara relevanta att ta hänsyn till om man står i begrepp att införa eller utforma någon av dessa arbetsmarknadsinsatser. Det bör poängteras att flera av de kvalitativa studier som här presenteras är gjorda utanför Sverige och därför kan de upplevelser som här beskrivs ha begränsad relevans för svenska förhållanden.

Socialtjänstens ekonomiska bistånd kan betraktas som samhällets sista försörjningsstöd till hushåll i utsatta situationer (se avsnitt 2.1). Detta gör att de flesta av de insatser som studerats inom ramen för den här rapporten riktar sig mot en socioekonomiskt speciellt utsatt grupp. Ytterligare en komplicerande faktor är att det är tydligt att flera av individerna i den här gruppen också lider av någon form av psykisk ohälsa som ofta beror på tidigare upplevelser och livserfarenheter [74]. Enligt den bild som framkommit i samtal med projektets referensgrupp är detta något som gäller även för svenska förhållanden.

En fråga man bör ställa sig i ljuset av detta är om de studerade insatserna stödjer individens möjlighet till jämlika levnadsvillkor. I flera av de amerikanska artiklarna nämns det till exempel att de som deltog i programmen upplevde att målen med programmen var att de snabbt skulle komma i arbete oavsett vilket arbete eller typ av anställning det gällde, när de själva hellre hade som mål att få ett bättre betalt, fast jobb som matchade deras kompetens och/eller deras behov [80] [82]. Kissane (2008) [80] menar att den egna studien stöder slutsatsen att man med vissa insatser riskerar att reproducera gruppens låga socioekonomiska status (genom att till exempel lära ut färdigheter som behövs för lågavlönade arbeten) och begränsa – snarare än att uppmuntra/hjälpa – deras möjligheter till social rörlighet och ett bättre liv. Hur väl dessa i huvudsak amerikanska resultat kan överföras till svenska förhållanden är förstås en öppen fråga, men även i en norsk studie (Ohls 2017, s. 603) [74] påpekas att den specifika insatsen som där belyses (Norwegian Qualification Program) upplevdes hindra vissa deltagare från att förbättra sina chanser till ett arbete som de själva eftersträvade genom att inte tillåta några längre utbildningsinsatser. Denna typ av resultat från de kvalitativa artiklarna kan möjligen också kopplas till de kvantitativa. Den kategori av insatser vi valt att kalla förberedande insatser handlade om kortare insatser som arbetslivskontakt, individuellt stöd och kortare utbildning, upprättandet av en individuell plan etcetera verkar ha ett större fokus på det kortsiktiga målet att snabbt komma i arbete. De insatser vi valt att gruppera som utbildningsinsatser verkar i större utsträckning ha som mål att förbättra individens chanser till ett bättre arbete genom mer omfattande utbildningsinsatser. Det är intressant att notera att forskningen dessutom verkar ge ett större stöd för att utbildningsinsatser har bättre effekt på arbete än den typ av insatser vi här kallar förberedande insatser.

9.2.1 Kvinnors hemarbete

Ytterligare en rättviseaspekt som tydligt framkommer i den identifierade kvalitativa litteraturen är jämställdhetsfrågan. Flertalet av de internationella artiklarna som belyser insatser riktade till långtidsarbetslösa fokuserar på just kvinnor [77] [80] [81] [82] [84] [85]. Flera av dessa artiklar belyser vidare det faktum att ensamstående mödrar ofta har svårt att få ihop sitt liv med de insatser som de olika programmen erbjuder. I en av de kvalitativa artiklarna där samtliga kvinnor som intervjuades hade barn i skolåldern påtalades målkonflikter mellan ställda arbetskrav och deras faktiska familjesituation. Kissane (2008: s. 355) [80] skriver vidare att insatserna misslyckas med att ta hänsyn till det omsorgsarbete (carework) som kvinnor utför. Här är det naturligtvis viktigt att ta den samhälleliga kontexten i beaktande. I Sverige finns ett system för barnomsorg vilket torde göra problemet för den långtidsarbetslösa mindre, men samtidigt finns det få studier kring detta i den nordiska litteraturen.

9.2.2 Autonomi

Vi har redan föreslagit att egenmakt kan ses som ett av flera finala mål med arbetsmarknadsinsatser. Egenmakt har vi vidare förstått som ett tillstånd där individen utövar kontroll över sitt liv och sina livsvillkor. Detta mål är tydligt kopplat till autonomi som brukar definieras som självstyre. Inom den etiska litteraturen är det emellertid vanligt att skilja på autonomi som en rätt till självbestämmande och autonomi som värde. Skillnaden mellan dessa synsätt kan beskrivas som att autonomi som rättighet skyddar en individ från otillbörliga inskränkningar av dennes friheter medan autonomi som värde innebär att utövandet av autonomi är något som bör främjas. Dessa olika synsätt föranleder olika frågeställningar i förhållande till de arbetsmarknadsinsatser som här studerats. I förhållande till autonomi som rättighet kan det vara relevant att fråga huruvida de arbetsmarknadsinsatser som här studeras på något otillbörligt sätt inskränker på individens frihet. I förhållande till autonomi som värde kan det istället vara relevant att fråga i vilken utsträckning insatserna främjar (eller hindrar) individens möjligheter att leva autonomt (självstyrande), med andra ord i vilken utsträckning de lever upp till det individcentrerade målet egenmakt.

När det gäller frågan huruvida insatserna på något otillbörligt sätt inskränker individens frihet kan det först vara viktigt att göra distinktionen mellan positiva och negativa ekonomiska incitament. Positiva ekonomiska incitament har använts i några av de arbetsmarknadsinsatser vars effekt vi har studerat (till exempel genom att erbjuda en ekonomisk bonus till individen i samband med praktik). Vanligare är att det finns kraftiga negativa incitament till att delta i de arbetsmarknadsinsatser som erbjuds eftersom man annars riskerar att förlora sin rätt till ekonomiskt bistånd. Negativa ekonomiska incitament – så som till exempel förlorat försörjningsstöd – kan betraktas som en inskränkning av individens reella frihet, även om man inte är tvingad att delta i strikt bemärkelse. Utifrån ett etiskt perspektiv behöver naturligtvis inte villkorade bidrag vara ett problem utan kan snarare ses som ett sätt för individen att själv ta ansvar för sin situation, men det kan finnas en risk att arbetsmarknadsinsatser används mer som ett motkrav för att få ersättning än för att de har påvisad positiv effekt med avseende på inträde i eller återgång till arbete.

Om autonomi istället ses som ett finalt mål eller värde bör man fråga sig huruvida insatserna främjar (eller hindrar) individens möjligheter att leva autonomt (självstyrande). Här skulle man eventuellt kunna göra några skillnader mellan de insatser som här studerats. Generellt sätt kan man kanske tänka sig att den typ av insatser som hjälper personer att utbilda sig för att på så sätt få en starkare ställning på arbetsmarknaden har bättre chans att lyckas, medan kortsiktigare insatser som fokuserar på snabbt inträde på arbetsmarknaden i mindre utsträckning bidrar till individens autonomi på lång sikt.

Samtidigt är det viktigt att påpeka att autonomi kan realiseras på olika nivå. Även om man som individ måste delta i arbetsmarknadsinsatser för att få behålla sitt försörjningsstöd kan det ju finnas goda möjligheter för individen att själv besluta om vilka insatser som kan vara av värde och kanske även hur dessa ska utformas. I studien av Ohls (2020) [75] rapporteras att deltagare i det studerade programmet upplevde en begränsad autonomi då de inte själva fick välja sina aktiviteter, men samtidigt visade resultaten på en upplevd ökad autonomi genom till exempel förbättrade språkkunskaper och större ekonomisk frihet. Ett resultat som nämns i flera av de kvalitativa artiklarna är att deltagare tyckte det var viktigt att insatserna var anpassade efter individen och dennes specifika arbetssituation (se till exempel Pearlmutter s. 158 [82]). Enligt projektets referensgrupp framkom att de arbetsmarknadsinsatser som finns på kommunal nivå oftare kunde utformas efter den enskilde individens behov, medan de statligt finansierade insatserna mer sällan kunde individanpassas.

Upplevt tvång och inskränkningar i den individuella autonomin kan också uppfattas som integritetskränkande. I en intervjustudie (Eleveld, 2021) [78] från Nederländerna pekar resultaten i riktning mot att tvångsmässigt deltagande i givna aktiviteter står i strid med och kränker den personliga integriteten. En bidragande faktor till respondenternas negativa inställning kunde också kopplas till att de inte erhöll någon lön eller ytterligare ersättning vid deltagande i de tvångsmässiga aktiviteterna.

9.2.3 Integritet och värdighet

Frågor om integritet och värdighet uppkommer i flera av de kvantitativa artiklarna. Man påpekar att den grupp som insatserna riktas mot ofta upplever stor skam och skuld över sin situation redan innan de deltar i några insatser eller program (Ohls, 2020, s. 603) [75], men ibland upplever deltagarna också problem med de insatser som erbjuds. Kissane [80] lyfter till exempel känslan av att bli exploaterad. Man arbetar, enligt egen uppfattning hårt/väl på en arbetsplats, men upplever inte att man får det man anser vara en motsvarande ekonomisk belöning. Även i Ohls (2020) nämns tidigare forskning som visar på att deltagare ibland upplever att de blir exploaterade och att de arbetar gratis. Det kan också leda till stor besvikelse när en arbetsmarknadsinsats (till exempel arbetspraktik) avslutas utan att leda till fortsatt arbete (Ohls, 2017 s. 603) [74], något som också lyfts inom ramen för diskussioner med rapportens referensgrupp. Denna typ av etiska aspekter är naturligtvis främst relaterade till de insatser som rör praktik eller lönebidrag till arbetsgivare. I denna grupp finns viss effekt av insatserna enligt våra resultat, men resultaten är något motstridiga och samtliga som pekar på en positiv effekt har bedömts ha låg tillförlitlighet.

Några av de kvalitativa studierna tar upp känslan av att inte bli bemött med respekt. Kissane (2008) [80] beskriver hur man ansåg sig tvingad att interagera med ibland respektlös, skenhelig och likgiltig personal. Men det finns också studier där en majoritet av de intervjuade upplevde programmen och den hjälp man fått som positiv och stödjande. Man kunde också uppleva det som positivt att få kontakt med andra deltagare [70].

9.2.4 Undanträngning

Undanträngning är ett etiskt problem i den mån undanträngningen innebär att vissa individer med samma behov inte får ett arbete som de annars kunde ha fått eftersom de blir undanträngda av en person som får arbetet genom en arbetsmarknadsinsats. Få studier har diskuterat frågan om undanträngning, men i referensgruppen har det funnits röster för att vissa insatser kan leda till undanträngning. Detta gäller, enligt referensgruppen, tydligast för den typ av insatser vi här kallat lönebidrag eftersom arbetsgivaren hellre anställer en person som innebär mindre lönekostnader.

Denna systematiska utvärdering av arbetsmarknadsinsatser baseras i huvudsak på studier från andra länder i Norden, Europa, Nord- och Sydamerika samt Oceanien, alla med olikartade försörjningssystem och arbetsmarknadspolitik. Resultaten presenteras i fem kategorier; 1/ förberedande insatser, 2/ utbildningsinsatser, 3/ praktik, 4/ lönebidrag till arbetsgivare och 5/ insatser för handläggare. De tre första är således insatser direkt till berörda personer med försörjningsstöd medan de två senare fokuserar arbetsplatsers beredskap att motta klienter respektive insatser i själva handläggningen av försörjningsstödet. Lönebidrag till arbetsgivare respektive insatser till handläggare preciserades inte i vårt PICO. Lönebidrag är till skillnad från insatser till handläggare en klassisk arbetsmarknadsinsats, men stöd till handläggare är synnerligen relevant för den grupp som studeras här, försörjningsstödsmottagare.

Genomgången visar på en betydande heterogenitet kring de studerade arbetsmarknadsinsatserna för personer med behovsprövade stöd i olika länder. Inte sällan är de studerade interventionerna sammansatta av ett flertal olika typer av insatser och varierar i tid och omfattning. Insatserna kan dessutom variera vad gäller graden av tvångsmässighet, typ av ekonomiska stimulanser och kvalitet.

Det är viktigt att notera att studier med fokus på nyanlända immigranter, personer med funktionsnedsättning eller allvarlig psykisk sjukdom inte ingår i denna utvärdering. Rapporten visar således inte vilka effekter arbetsmarknadsinsatser kan ha för dessa grupper. Insatserna kan dessutom ha haft varierande nytta för olika grupper av personer. Det hänger samman med att skälen till det långvariga försörjningsstödet kan variera på grund av arbetslöshet, ohälsa, sociala skäl eller andra hinder. Därutöver finns det andra grupper utanför arbetsmarknaden som inte fått del av arbetsmarknadsinsatserna.

Som torde framgått av rapportens beskrivningar omgärdas arbetsmarknadsinsatser för långvariga försörjningsstödstagare av en rad kunskapsmässiga begränsningar och osäkerheter. Svårigheterna att systematiskt följa upp sådana insatser påverkas av påtagliga variationer i såväl population, intervention som utfallsmått. Frågan ”Vilka effekter ger olika typer av insatser för olika klienter under vilka förhållanden?” inrymmer en rad metodologiska utmaningar. Hänsyn måste tas till såväl strukturella och organisatoriska faktorer likväl som kritiska händelser, relationella faktorer och individfaktorer. Det behovsprövade försörjningsstödet utgör samhällets sista skyddsnät och reflekterar därvidlag andra försörjningskällors räckvidd och betydelse för hushåll i ekonomisk utsatthet. Utformningen av arbetsmarknadsinsatser för personer med försörjningsstöd i Sverige har de senaste cirka 30 åren dessutom alltmer blivit en kommunal angelägenhet vilket accentuerar variation och svårigheter att systematiskt följa upp insatsers karaktär och effekter.

Effekterna av arbetsmarknadsinsatser på återgång eller inträde i arbete är tämligen blygsamma. Med tanke på att denna målgrupp står långt från arbetsmarknaden bedöms resultaten vara rimliga. Populationen är givetvis heterogen både vad gäller förutsättningar för och inställning till arbete. Insatserna är dock oftast generella, det vill säga inte individanpassade. Att höja produktiviteten till en nivå som gör hela gruppen konkurrenskraftig är ingen lätt uppgift utan kräver sannolikt mer individanpassad och högkvalitativ utbildning. För den delgrupp som har en tillräcklig arbetsförmåga, men som ändock står utanför arbetsmarknaden på grund av exempelvis psykiska problem, kan man tro att arbetsmarknadspraktik kan bidra till att personer kommer i arbete. Detta förutsätter givetvis att man tar hänsyn till individens specifika förutsättningar. Ett ytterligare problem är de marginaleffekter som skapas till följd av trygghetssystemen. En person som hittar ett lågbetalt jobb får sannolikt inte så mycket bättre ekonomi än om den är kvar i försörjningsstöd. Med arbetsinkomst försvinner inte bara försörjningsstödet utan även andra former av stöd, till exempel bostadsbidrag. Dessutom innebär arbete oftast ökade kostnader i form av resor och kosthållning och mindre tid som kan användas för hushållarbete. Dessa negativa ekonomiska incitament kan vara hindrande.

10.1.1 Socialtjänsten och aktiveringspolitiken

I Kapitel 2 beskrivs att socialtjänsten förväntas ställa krav på att den som är arbetsför på hel- eller deltid ska var aktivt arbetssökande, ska delta i kompetenshöjande aktiviteter och vara inskriven hos Arbetsförmedlingen för att ha rätt till försörjningsstöd. Utifrån evidens om ekonomiska incitaments betydelse (se exempelvis ESO (2016) [91] för en genomgång) finns det skäl att tro att krav på aktivering medför ett ökat deltagande i olika insatser, men också ett minskat nyttjade av försörjningsstödet per se och även kanske indirekt ökar utflöde till arbete. Denna senare effekt kan uppstå om individen upplever insatsen som krävande eller till och med kränkande. Effekter av ökade krav från socialtjänsten att stå till arbetsmarknadens förfogande har inte analyserats i några studier i denna översikt.

Aktiveringspolitiken är, som framgått, relativt generell över världen, men det är ändå en viktig iakttagelse när det handlar om arbetsmarknadsinsatser för klienter, personer med försörjningsstöd. Vår population har ibland beskrivits som att de står ”långt från arbetsmarknaden”. Kravet på studierna som inkluderats i översikten har varit att de undersökta populationerna haft försörjningsstöd i minst sex månader, men materialet visar att det kan ha varit mycket längre. I Sverige är den officiella definitionen av långvarigt försörjningsstöd tio månader på grund av administrativa hänsyn till kalenderår [15], medan den gräns som satts här är den som vanligtvis används i forskningen. Personerna kan alltså ha varit borta från arbetsmarknaden under lång tid, men det finns givetvis en variation. Därför är det mer adekvat att uttrycka det som att de ”kan vara långt från arbetsmarknaden”.

10.1.2 Kompetenshöjande aktiviteter

Förutsatt att bristande kompetens är ett skäl till att en person inte arbetar kan kompetenshöjande aktiviteter öka chansen för deltagarna att erhålla ett jobb. Det avgörande är om aktiviteten är av sådan kvalitet att den lyckas höja individens kompetens till den nivå som behövs för arbetsmarknaden. Subventionerad anställning eller utbildning på arbetsplats ökar sannolikt kompetensen. Denna kompetens är möjligtvis mer arbetsplatsspecifik och kan därmed vara mindre värdefull än en högkvalitativ utbildning. Men även dessa insatser bör kunna leda till ökad chans på den reguljära arbetsmarknaden. En fördel med insatserna subventionerad anställning eller utbildning på arbetsplats är att individen får en möjlighet att via arbete visa upp sin kompetens. Vid en statistisk diskriminering på en arbetsmarknad (det vill säga när en viss grupp sorteras bort, exempelvis personer med invandrarbakgrund utan svensk utbildning) kan dessa insatser öka individens framtida möjligheter på arbetsmarknaden, även om de inte i sig förbättrar individens kompetens. En annan fördel med dessa insatser är att individen kan få kontakter med andra som jobbar och därmed ett nätverk som kan öka möjligheterna på den reguljära arbetsmarknaden. Effekterna av de olika insatserna på arbetsmarknadsutfall för långvarigt arbetslösa med försörjningsstöd beror dock också på konjunkturläge och förhållanden på den lokala arbetsmarknaden. Vid bedömning av effekter bör man i enskilda studier vara noggrann med att redovisa sådana strukturella förhållanden, och resultaten bör tolkas med vederbörlig försiktighet. Arbetsmarknadens utseende innebär kort och gott att jobben inte alltid finns.

10.1.3 Iakttagelser om förloppet

När det gäller kedjan från rekrytering av deltagare, insats och utfall kan några iakttagelser göras. Vem som gör bedömningen av deltagarna och av deras arbetsförmåga varierar liksom hur urvalet av deltagare görs. Det är olika utförligt beskrivet i de ingående studierna vilket skapar viss osäkerhet. En ytterligare aspekt som inte specifikt har framkommit i denna systematiska kunskapsöversikt, men som berörs i andra sammanhang [92], är frågan om vid vilken tidpunkt insatser sätts in för arbetslösa försörjningsstödsmottagare. Utifrån de kvalitativa studierna i denna översikt kan det konstateras att det är av central betydelse i vilket skede en klient erbjuds olika insatser och huruvida de ligger i linje med individens egen motivation och drivkraft. Timing i insatser, varken för tidigt eller för sent, kan förstås i relation till ett processuellt synsätt, där stegvisa förbättringar mot självförsörjning i hög grad kan variera mellan olika klienter.

Kvaliteten i insatserna varierar vilket är viktigt att notera. Det är inte behandling och det är heller inte manualbaserade insatser. Graden av individualisering i insatsen varierar också. Det handlar om en skala från lågkvalitativa insatser av karaktären ”one size fits all” till att det medges anpassning i olika grad.

Kvaliteten på det arbete, den anställning, som personerna fick efter insatsen finns det begränsad information om. Ett undantag är studien av Dengler [53] som utifrån fem dimensioner av exponering kategoriserar arbetets kvalitet som låg, medel eller hög.

10.1.4 Kunskap om risker med arbetsmarknadsinsatser och hälsoeffekter

Risk för undanträngning respektive inlåsning är aspekter som uppmärksammas, men som inte analyseras i studierna. Med undanträngningseffekter menas att det samhällsekonomiska värdet är lägre än det privatekonomiska värdet (de som får arbete till följd av en insats tar ett jobb från den som inte fick insatsen). Undanträngning är ett etiskt problem i den mån undanträngningen innebär att vissa individer med samma behov inte får ett arbete som de annars kunde ha fått eftersom de blir undanträngda av en person som får arbetet genom en arbetsmarknadsinsats. Med inlåsningseffekt menas att personen i en insats hade kunnat få jobb om han eller hon istället som alternativ till deltagande hade sökt efter arbete.

Några äldre studier om försörjningsstödsmottagares hälsa har identifierats där samtliga pekar på fler hälsoproblem jämfört med befolkningen i allmänhet. I en svensk studie noterades signifikant högre risk vad gällde flertalet av de studerade variablerna, bland annat psykologiskt välbefinnande, tillit, sömnstörningar, ängslan, tandhälsa, smärta i händer och ben [7]. I en norsk tvärsnittsstudie visades att personer med långvarigt försörjningsstöd hade sämre livskvalitet och högre psykisk påfrestning jämfört med befolkningen [8]. Andra data från Norge rapporterade att 44 procent av de som hade långvarigt försörjningsstöd led av kronisk smärta jämfört med 23,9 procent bland befolkningen [9]. Dessa resultat indikerar att i jämförelse med befolkningen i allmänhet har försörjningsstödsmottagare inte lika god hälsa.

Ingen av de inkluderade studierna undersökte effekter på något hälsorelaterat självrapporterat utfall enligt PICO. Däremot studerade Mörk och medarbetare [5] registerdata om förskrivning av psykiatriska läkemedel samt smärtlindring liksom vård vid sjukhus oavsett orsak för deltagarna. De drog slutsatsen att insatsen var gynnsam, även om effekterna inte var stora.

En annan svensk studie av arbetsmarknadsutbildning om en delvis likartad grupp, personer inom arbetslöshetsförsäkringen, har visat positiva hälsoeffekter av denna insats. Hjärtproblem och mentala hälsoproblem minskade med 7,5 respektive 6,5 procent. De största effekterna iakttogs för personer med lägre utbildningsnivå och de som var utan tidigare hälsoproblem. Författarnas tolkning av de positiva hälsoeffekterna av utbildning var bättre dagliga rutiner, mer meningsfulla sociala kontakter och förbättrat självförtroende [6].

10.1.5 En tidigare översikt

Vi har funnit en relevant och välgjord systematisk genomgång av effekter av insatser på arbetsmarknadsutfall för denna grupp av individer från 2006 [93]. De analyserar totalt 46 program som är genomförda i USA och Kanada. Alla dessa studier bygger på randomiserade experiment. Interventionerna består av olika former av ”hjälp att söka jobb”, ”subventionerad anställning”, och ”arbetsutbildningar” och utfall är ”anställning”, ”inkomster”, ”utbetalt försörjningsstöd” och ”försörjningsstöd” från ett år upp till och med fem år efter deltagande.

Utifrån deras metaanalys av samtliga program finner de en ökad sannolikhet om 10 procent att vara anställd det första året gentemot kontrollgrupp och med avtagande effekter åren efter. Genom att analysera de enskilda programmen konstaterar de att den lokala kontexten är mer betydelsefull än själva programmet i sig. Resultaten från metaanalysen på inkomster visar på små, men statistiskt signifikant ökade inkomster de första åren. Också här finner de att den lokala kontexten är mer betydelsefull för resultaten än själva programmen i sig.

De sammanställer även resultat över den relativa effekten av två typer av program: program mer inriktade mot kompetensuppbyggnad (LFA) och program mer inriktade på arbetsmarknadsanknytning (HCD). De finner ett visst stöd för att LFA program är bättre än HCD för att öka chansen att få ett jobb. Det resultatet ligger i linje med de effekter som denna rapport visat om utbildningsinsatser.

10.1.6 Något om svenska studier och svensk praxis

En svensk studie ingår [5] ingår i denna översikt, men flera studier har identifierats och bedömts för relevans och risk för bias. Det förekommer flera relevanta svenska studier som belyser klientperspektivet i kommunala insatser för försörjningsstödsmottagare. Dock saknas systematiska studier om dess effekter och utfall. Ulmestig (2020) [30] sammanfattar att det är svårt att beskriva de kommunala insatserna på ett entydigt vis. Gränserna mellan olika typer av insatser är oklara, och en och samma insats kan innebära olika saker i olika kommuner. Lundin [71] pekar på att bristen på systematiska data och god dokumentation är viktiga förklaringar till kunskapsbristen. Kommuner registrerar i olika grad och på olika sätt sina aktiveringsinsatser och det finns inga enhetliga register. Det gör det svårt att genomföra trovärdiga utvärderingar.

Balansen mellan lokal och nationell nivå i Sverige påverkar vilka arbetsmarknadsinsatser som är tillgängliga. Olika åtgärdsarsenaler kan därmed möta klienter beroende på var i landet man bor. Det innebär att tillgången till insatser kan vara ojämlik.

Lönebidrag i Sverige riktas till personer med funktionsnedsättning, medan lönebidrag i de studier som ingår i denna utvärdering gäller enbart personer med långvarigt försörjningsstöd.

Måttet NNT, Numbers Needed to Treat, ger en tämligen konkret bild av hur många personer som behöver få insatsen för att en ytterligare person kommer i arbete jämfört med den grupp som inte får insatsen. Endast ett fåtal sådana beräkningar har kunnat göras, men de visar en variation mellan sex och elva personer.

10.1.7 Ekonomisk utvärdering

Med tanke på att samhället har begränsat med resurser är det relevant med ekonomiska utvärderingar av hur kostnaderna för de aktuella insatserna förhåller sig till effekterna. Ekonomiska utvärderingar har sin teoretiska grund i välfärdsteori. Den välfärdsekonomiska ansatsen innebär att analysen genomförs ur ett samhällsperspektiv. Samhällsperspektivet innebär i den hälsoekonomiska begreppsvärlden i sin tur att alla kostnader och effekter av en insats, inklusive effekter på hälsa och välfärd, och indirekta kostnader för exempelvis produktionsförluster, inkluderas i analysen. En ekonomisk utvärdering som genomförs enligt det välfärdsteoretiska ramverket omfattar därmed såväl det samhällsekonomiska som individperspektivet som tas upp i etikavsnittet (Kapitel 9).

Ekonomiska utvärderingar kan emellertid också genomföras med ett snävare perspektiv. Om arbetsåtergång skulle vara det enda målet med de aktuella arbetsmarknadsinsatserna och man vill att insatsen ska betala igen sig i termer av ökad produktivitet kan det räcka med att ställa kostnaderna för insatserna i relation till effekterna på produktion. Om målet med insatsen är bredare krävs också en bredare ansats för den ekonomiska utvärderingen. Valet av perspektiv och vilka kostnader och effekter som inkluderats är viktigt för tolkningen av resultatet av en ekonomisk utvärdering.

I denna rapport inkluderades två studier som innehöll ekonomiska utvärderingar av de aktuella insatserna. Båda värderade effekter i monetära termer och undersökte om de inkomstökningar som sågs för deltagarna översteg kostnaderna för insatsen. Studierna hade därmed ett tämligen smalt lönsamhetsperspektiv. Det är en intressant kontrast till de ekonomiska utvärderingarna som identifierades i rapporten för personer sjukskrivna på grund av depression, ångest eller stressreaktion [1], Kostnaderna för insatserna ställdes där i relation till effekter i termer av kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs), ett individcentrerat utfallsmått som kombinerar effekter på hälsorelaterad livskvalitet och överlevnad. Denna skillnad i perspektiv och val av utfallsmått förklaras sannolikt av att föreliggande rapport tar upp mer renodlade arbetsmarknadsinsatser, medan rapporten för personer sjukskrivna på grund av depression, ångest eller stressreaktion tar upp insatser som omfattar behandlingar (exempelvis kognitiv beteendeterapi).

En av de ekonomiska utvärderingarna som redovisas i kapitlet om kostnadseffektivitet är gäller programmet Jobs First. Den ekonomiska utvärderingen av detta program inkluderades med tanke på att dess effekt utvärderats inom ramen för rapporten. Dock är studien dock gjord i USA för cirka tjugo år sedan och dessa kontextuella faktorer har betydelse för överförbarheten till svenska förhållanden, vilket gör att resultaten bör tolkas med försiktighet.

10.2.1 Avgränsningar

Några avgränsningar har gjorts vilket har betydelse för resultaten. Den aktuella populationen är personer som kunde antas eller har bedömts vara arbetsföra, men studier om nyanlända migranter har exkluderats trots att de kan utgöra en stor andel av personer som får försörjningsstöd. Det innebär även att viktiga insatser som språkintroduktion inte finns med som en särskild insats bland de insatser som identifierats här. Studier om personer med svår funktionsnedsättning eller allvarlig psykisk sjukdom har också exkluderats.

Amerikanska studier genomförda före 1995 har exkluderats. En stor välfärdsreform som genomfördes det året vilket förändrade villkoren för personer med olika former av socialt understöd. Även relevanta studier som bedömdes ha en hög risk för systematiska fel exkluderades från resultaten.

De primära utfallen var inträde eller återgång i arbete alternativt utbildning samt inkomst där resultaten baseras på kvantitativa data. Syftet med de kvalitativa data som redovisats här var främst att komplettera de primära resultaten med den enskilde klientens röst om sina upplevelser och erfarenheter av olika typer av insatser, men utan ambition på evidensgradering. Resultaten från kvalitativa data har därför inte sammanvägts eller bedömts med avseende på tillförlitlighet. Eftersom fokus i den här utvärderingen var effekter av insatser för den enskilde klienten har inga uppgifter om personalens, arbetsledare eller chefers erfarenheter eller situation samlats in vilket är ytterligare en avgränsning. Ibland finns dock även sådana data i de inkluderade studierna.

10.2.2 Studiedesign

För att fånga så relevant litteratur som möjligt kunde både randomiserade och icke-randomiserade kontrollerade studier, kvasiexperimentella studier baserade på registerdata för kvantitativa data samt intervju- och observationsstudier för kvalitativa data inkluderas. Det färdiga resultatet innefattar både RCT-studier och registerstudier samt studier som bygger på intervjuer och fältobservationer.

I kvasiexperimentella designer används antingen en extern variation i behandlingsprevalens eller att man återskapar det randomiserade experimentet via detaljerade data ex post (i efterhand). Den första gruppen beskrivs ofta i litteraturen som naturliga experiment medan den andra kan benämnas som en matchningsdesign. Naturliga experimentdesigner är (a) ”Instrumentvariabeldesign (IV)”, (b) ”Skillnad i skillnad”-design (DID) och (c) ”Regressionsdiskontinuitetsdesign” (RDD). En ofta förekommande matchningsdesign är Propensity Score Matching (PS-matchning). I denna används den skattade benägenheten för behandling, det vill säga PS, för att hitta matchande individer till de som behandlas. Vi lät även Interrupted Time Series-studier och vad som benämns ”Timing of Events” (TOE) ingå som en valid (giltig) design.

10.2.3 Bedömning av risk för bias och tillförlitlighet

Inom GRADE lägger man stor vikt vid den risk för bias som uppstår i effektstudier vid avsaknad av randomisering. Man menar att det är svårt att med andra designer undvika risken för kvarvarande störfaktorer som kan påverka resultatet och rekommenderar därför minst två avdrag för risk för bias. Undantag för detta kan göras vid observerade stora effekter, dos-respons eller om tänkbara snedvridande faktorer kan förväntas ha motsatt effekt [40]. Projektgruppen ansåg dock att resultaten från de inkluderade observationsstudierna med registerdata inte alltid hade så hög risk för bias. Skälet var att flera av dessa studier var kvasiexperimentella, ibland med klusterrandomiserad design, men framför allt med analysmetoder där försök gjorts för att återskapa det randomiserade experimentet. Därför gjordes inte två rutinmässiga avdrag för bias för registerstudierna, utan risk för bias bedömdes enligt de riskområden som anges i GRADE för icke-randomiserade studier (det vill säga möjliga störfaktorer, urval av deltagare och klassificering av undersökningsgrupper) [10] .

I bedömningarna av resultatens överförbarhet till svenska förhållanden har vi tolkat resultat från andra länder än Sverige med viss försiktighet, i synnerhet från länder med välfärdssystem som uppenbart skiljer sig från svenska och nordiska förhållanden. Särskild försiktighet har också tagits om data kom från olika nationella kontexter vad gäller arbetsmarknad och trygghetssystem liksom konjunkturer. Försiktigheten gäller också populationer i äldre studier där gränsen har satts till år 2000. Det är ett godtyckligt valt år som dock ligger tämligen långt tillbaka i tiden, över tjugo år.

Avslutningsvis kan sägas att den ovanstående diskussionen om biasbedömning handlar om hur resultatens generaliserbarhet kan förstås, oavsett studiedesign. Det är inte rättvisande att rutinmässigt utgå från ett och samma perspektiv vid bedömning av en insats som görs i en vanlig verksamhet (eng: effectiveness) med insatser som görs i en kontrollerad studie- eller experimentsituation (eng: efficacy). Detta har vi därför beaktat i våra bedömningar.

10.2.4 Begränsningar

Resultaten i flertalet av de inkluderade artiklarna redovisades i form av estimerade effektmått utan rådata i form av centralmått (t.ex. medelvärden) och spridningsmått (t.ex. standardavvikelse). Detta medförde att det i huvudsak bara blev möjligt att sammanfatta resultat i synteser utan metaanalys, det vill säga där ingen beräkning av sammanvägd effekt kunde göras (Metodbok 8.3) [10]. Även om inga numeriska sammanvägda effektmått kan presenteras bör beskrivningarna i ord om effekter av olika insatser ha ett värde för beslutsfattare och praktik. Det gäller särskilt när underlaget består av väldesignade studier med data om ett stort antal deltagare. Med tillgång till framför allt rådata och bättre information om jämförelsens innehåll kunde studiernas resultat ha presenterats samlat, men utan sammanvägning. Studierna placeras då på en skala som visar om resultatet är till fördel för insatsen eller för jämförelsen, det vill säga illustrerat i ett skogsdiagram.

De insatser som studerats var ibland sammansatta program där flera olika åtgärder erbjöds och som ibland kunde kombineras allt efter individens behov. I flera fall var insatserna tvingande så att klienterna fick behålla sitt försörjningsstöd (eller motsvarande ekonomiskt stöd, allt efter nationellt system) på villkor att de deltog i insatsen eller programmet. Insatserna var inte alltid väl beskrivna, och inte heller vilka villkor som gällde för jämförelsegrupperna. För att ändå kunna beskriva insatserna på en övergripande nivå har en kategorisering gjorts i fem typer. De ingående insatserna per insatstyp har minst en gemensam nämnare, även om en heterogenitet troligen finns i hur insatserna genomfördes och vad insatserna innehöll. Att säkert avgöra om det finns en central kärna av betydelse för effekten är därför inte möjligt med stöd av tillgängliga data.

Deltagande i ett arbetsmarknadsprogram innebär inte att programmet måste fullföljas utan kan avbrytas om klienten får ett arbete. Det medför att uppföljningarna kan spegla situationen under, vid avslutad insats eller senare.

På grund av den pågående pandemin med covid-19 kunde ingen praxisundersökning genomföras på SBU:s sedvanliga sätt, det vill säga med en enkätundersökning via SKR till kommuner och regioner. Det innebär att informationen om arbetsmarknadsinsatser regionalt och lokalt är något bristfällig. Däremot har de båda referensgrupperna bidragit med övergripande information både om insatser på nationell och lokal nivå liksom med ett klientperspektiv. Den lokala nivån utgjordes av representanter för arbetsmarknadsenheter, dels från en mindre kommun (Köping), dels från storstadskommunen Stockholm.

10.2.5 Styrkor

Den breda litteratursökningen med flera databaser, inklusive citeringssökning, innefattade olika publikationstyper, även grå litteratur. Det gör att risken för att ha missat några väsentliga studier bedöms vara liten.

Några av de inkluderade studierna har undersökt effekter av flera insatser, i sådana fall har data hanterats separat.

En styrka med denna systematiska översikt är att resultaten antas visa på orsakssamband även om underlaget till stor del utgörs av registerdata. I observationsstudier kan det finnas modellfel, men vid flera välgjorda observationsstudier kan felen ta ut varandra. En annan styrka är att de kvantitativa resultatens tillförlitlighet bedömts genom att tillämpa GRADE-systemet, som innebär att en strukturerad bedömning görs av fem domäner. Där bedöms bland annat hur stor risken är för systematiska fel i studierna, hur mycket studierna motsäger varandra, hur väl de överensstämmer med den fråga som ska besvaras, hur stor den statistiska osäkerheten är samt hur sannolikt det är att själva publiceringen av studier och resultat har snedvridits. Det handlar om vilken tilltro man har till resultaten. I en del fall pekar resultaten i stora studier åt olika håll eller har ingen effekt. Att sammanfattningsvis landa i påståendet ”Det går inte att bedöma effekten av x…” bedömde projektgruppen inte vara lämpligt med tanke på de stora underlagen. Bedömningen uttrycks i dessa fall som ”Effekten av x kan vara obefintlig eller försumbar”.

Denna översikt bidrar med uppdatering av tidigare kunskap om kvantitativa effekter av utbildning och praktik liksom subventionering i form av lönebidrag. Ny kunskap är effekter av handläggares arbetssätt för försörjningsstödsmottagare samt konstaterandet att studier om effekter av arbetsmarknadsinsatser som validering och arbetslivsinriktad rehabilitering helt saknas för gruppen. Tilläggen av kvalitativa data om upplevelser och erfarenheter liksom ekonomiska och etiska perspektiv om arbetsmarknadsinsatser är också bidrag till ny kunskap.

För flera arbetsmarknadsinsatser som utvärderats i detta projekt har det inte gått att bedöma effekten på arbete. Det beror bland annat på att de enskilda insatserna skiljer sig åt på ett sådant sätt att resultaten inte kan läggas samman, varken i metaanalys eller i syntes utan metaanalys. Andra skäl är att effekterna har mätts på olika sätt, men framför allt att tillgängliga data inte kan användas för statistisk sammanvägning.

Det är värdefullt med en samsyn bland berörda genom att en överenskommen uppsättning av prioriterade utfall, ett så kallat Core Outcome Set, tas fram. Enligt COMET pågår arbete med ett Core Outcome Set för ”work participation”, men för närvarande finns inget sådant publicerat. En samsyn kring vilka utfall som är prioriterade skulle även vara betydelsefullt för framtida ekonomiska utvärderingar. I nuläget är frågan om insatsernas kostnadseffektivitet svår att besvara med tanke på att det inte är klart vilka effekter beräkningen av kostnadseffektivitet ska grunda sig på, det vill säga om insatsen ska betala sig i termer av ökad produktivitet eller om kostnaden ska relateras till förbättring av hälsa och livskvalitet.

Framtida forskning om arbetsmarknadsinsatser behöver också beakta eventuella skillnader mellan kvinnor och män, olika åldersgrupper liksom riskfaktorer som till exempel ohälsa och låg anställningsbarhet.

12.1.1 Sakkunniga

• Tapio Salonen, professor, Malmö universitet
• Per Johansson, professor, Uppsala universitet
• Elisabeth Furberg, universitetslektor, Linköpings universitet
• Peter Skogman Thoursie, professor, Stockholms universitet
• Elisabeth Björk Brämberg, docent, Karolinska institutet

12.1.2 Kansli

• Elizabeth Åhsberg, projektledare
• Gunilla Fahlström, biträdande projektledare
• Carl Gornitzki, informationsspecialist (till 211130)
• Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist (från 211201)
• Anna Ringborg, hälsoekonom
• Emma Wernersson, projektadministratör
• Elin Malmer, projektadministratör
• Rebecca Silverstein, biträdande projektledare
• Marit Eskel, biträdande projektledare
• Sofia Tranæus, avdelningschef

12.1.3 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

• Edward Palmer, professor, Uppsala universitet
• Ilse Julkunen, professor, Helsingfors universitet

12.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

12.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

12.1.6 SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige