SBU:s upplysningstjänst
Publikation nr: ut202204
Publicerad: 25 februari 2022
Nedladdad: 3 maj 2025
Borstbiopsier vid diagnostik av cancer i munhålan
Observera att det är möjligt att ladda ner hela eller delar av en publikation. Denna pdf/utskrift behöver därför inte vara komplett. Hela publikationen och den senaste versionen hittar ni på www.sbu.se/ut202204
Tidig diagnostik av potentiellt elakartade slemhinneförändringar och cancer i munhålan är viktig för god prognos. Vanligtvis ställs diagnos på cancer och precancerösa förändringar i munhålan utifrån ett vävnadsprov (biopsi) taget vid en specialistmottagning. Borstbiopsi är en enklare provtagningsmetod där uppsamling av celler från slemhinneförändringens yta görs med en borste. Cellerna färgas och analyseras därefter i mikroskop eller i en flödescytometer för att upptäcka tecken på cancer eller förstadier till cancer.
Vilken sammanställd forskning finns om tillförlitlighet av borstbiopsier i kombination med cytologi vid bedömning av munslemhinnelesioner?
Frågeställare: Tandläkare, Folktandvården Stockholm
SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning, relevansgranskning och bedömning av risk för bias redovisat en systematisk översikt i svaret. I översikten utvärderas tre metoder för diagnostik av slemhinneförändringar: vitalfärgning av slemhinnan i munnen, ljusbaserad analys av förändringen i munnen, samt cytologi där uppsamlade celler från slemhinneförändringens yta analyseras. I majoriteten av de studier som använt cytologisk analys togs cellproverna med borste och analyserades därefter mikroskopiskt med olika metoder och infärgningstekniker, oftast med avseende på morfologi eller DNA-innehåll. I vissa studier gjordes analysen manuellt och i andra med hjälp av digital bildanalys.
De sammantagna resultaten visade att sensitiviteten och specificiteten för diagnostik av oral cancer eller potentiellt maligna (elakartade) förändringar var hög. Översiktsförfattarna har bedömt att resultaten har måttlig tillförlitlighet. Majoriteten av de studier som ingick i översikten var dock utförda på specialistklinik med en hög andel patienter med oral cancer i studiepopulationen, vilket påverkar metodens beräknade sensitivitet och specificitet. Provtagning utfördes till största del av specialister, vilket gör överförbarheten av resultaten vid implementering i allmäntandvård osäker. Författarna till översikten drog därför slutsatsen att oral cytologi är den mest tillförlitliga metoden av de som studerats i översikten, men att diagnostik med cytologiskt prov ännu inte kan ersätta kirurgisk biopsi och histologisk bedömning. Författarnas slutsatser har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.
Upplysningstjänsten har även identifierat fem relevanta systematiska översikter som bedömts ha hög risk för bias. Författarnas slutsatser redovisas därför inte i svaret.
Förekomsten av oral cancer skiljer sig i olika delar av världen och är högst i Melanesien (i Stilla havet), södra Centralasien och Östeuropa. År 2019 diagnostiserades 764 personer i Sverige med maligna tumörer i läpp eller munhåla. Över hälften av dessa fall var bland män (432 fall). Antalet fall totalt motsvarar 7,4 personer per 100 000 invånare [1]. Under år 2020 avled 336 personer (3,25 personer per 100 000 invånare) som en följd av cancer i läpp eller munhåla [2].
Skivepitelcancer är den vanligaste cancerformen i munhålan. Den börjar ofta som en vit eller röd förändring i munslemhinnan (leukoplaki respektive erytroplaki). Förändringar som är synligt oregelbundna, knöliga (nodulära) och rodnade anses ha störst risk att utvecklas till en malign tumör [3]. Leukoplaki är den vanligaste av de potentiellt maligna förändringarna i munslemhinnan. Endast en liten del av förändringarna utvecklas dock till cancer. Risken för att en leukoplaki utvecklas till en malign tumör under en femårsperiod har beräknats till 3,3 procent [4]. Risken för leukoplakier i munslemhinnan ökar med användning av tobak och alkohol, men även av andra bidragande faktorer som kroniska inflammationer och dålig munhygien.
Vanligen upptäcks förändringar i munnens slemhinna vid en rutinundersökning hos tandläkare eller tandhygienist. Om det inte finns någon naturlig orsak till förändringen och förändringen inte läker ut av sig själv remitteras patienten vanligen till en käkkirurg för bedömning och beslut om att eventuellt ta en biopsi för en histolopatologisk undersökning. I de fall då förändringen diagnostiseras som oral cancer så behandlas patienterna vanligen både kirurgiskt och med strålbehandling.
Ett snabbare och mindre invasivt diagnostiskt test för oral skivepitelcancer skulle ha många fördelar. Ett tillförlitligt diagnostiskt test som kan utföras inom allmäntandvården kan minska ledtiden för diagnostik och reducera antalet onödiga remisser till specialistvården. Kirurgiska biopsier kan vara smärtsamma vilket kan undvikas om ett mindre invasivt test kan visa att förändringen är ofarlig. Vid större slemhinneförändringar så ger provtagning med en borste, en så kallad borstbiopsi, möjlighet att samla celler från flera områden.
Upplysningstjänsten har gjort sökningar (se Bilaga 1) i databaserna Pubmed via Ovid, Embase och Cochrane library. Vi har även sökt publikationer på webbsidor för Socialstyrelsen och HTA-organisationer.
Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PIRO1:
Svaret har begränsats till systematiska översikter.
För att vi skulle inkludera en översikt i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de skandinaviska språken.
Endast översikter som genomgått en peer review är inkluderade.
För att inkluderas som en systematisk översikt ska författarna ha presenterat en litteratursökning som matchar frågeställningen och är dokumenterad så att det går att bedöma hur väl sökningen täcker området och risken för att den missar relevant litteratur.
1. PIRO är en förkortning för patient/population, index test, reference test (jämförelsetest) och outcome (utfallsmått).
I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. En utredare bedömde risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 5). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [5]. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare i efterföljande steg. En systematisk översikt har bedömts ha måttlig till låg risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4 i SBU:s mall (Bilaga 5 och Faktaruta 2).
Systematiska översikter med måttlig till låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.
Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 303 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 13 översikter kunde vara relevanta för frågan. Dessa översikter lästes i fulltext av två utredare och de översikter som inte var relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar finns listade i Bilaga 3.
Två utredare på Upplysningstjänsten bedömde risken för bias i sex systematiska översikter som var relevanta för frågan och en av dessa bedömdes ha medelhög till låg risk för bias. Resultat och slutsatser från översikten redovisas nedan. Fem översikter bedömdes ha hög risk för bias. Upplysningstjänstens bedömning av risk för bias redovisas i Bilaga 4. Eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara hög redovisas inga resultat eller slutsatser ur dessa översikter i Upplysningstjänstens svar.
SBU:s upplysningstjänst redovisar en systematisk översikt med låg risk för bias i svaret (Tabell 1).
Walsh och medarbetare publicerade år 2021 en så kallad Cochrane-översikt där syftet var att utvärdera den diagnostiska tillförlitligheten hos mindre invasiva metoder än kirurgiska biopsier för att diagnostisera oral cancer [6]. Författarna har inkluderat diagnostiska tvärsnittsstudier och randomiserade studier på vuxna personer med potentiellt maligna slemhinneförändringar. Indextesten (testen man ville utvärdera) som ingick i analyserna var vital infärgning av slemhinneförändring i munnen, ljusbaserad analys av slemhinneförändring i munnen och oral cytologisk analys där uppsamlade celler från slemhinneförändringen analyserats utanför munnen. Referenstestet (testet man jämförde mot) i alla studier var vävnadsbiopsi med histopatologisk bedömning där graden av epiteldysplasi bedömts och graderats. Borstbiopsier ingick endast i kategorin oral cytologi och i detta svar kommer endast dessa resultat presenteras. För övriga resultat hänvisar vi till översikten [6]. De ingående studierna är utförda i alla världsdelar utom Afrika.
Av 20 studier som utvärderade diagnostik med oral cytologi var det 16 som använde borstbiopsi för att samla celler till analysen. I de övriga studierna användes istället en spatel eller liknande. De uppsamlade cellerna överfördes till objektglas och analyserades därefter under mikroskop med olika metoder och efter olika infärgningstekniker, oftast med avseende att undersöka morfologi eller DNA-innehåll. I vissa studier gjordes analysen manuellt och i andra studier med hjälp av digital bildanalys. Eftersom man i studierna har använt olika tekniker för analys finns det skillnader mellan vilka kvalitativa och kvantitativa utfallsmått man redovisat, samt vilka tröskelvärden som använts, för att bedöma ett prov som ”positivt”.
Översiktsförfattarna har gjort en syntes av resultaten från alla studier med cytologiska analyser tillsammans, samt en separat analys av resultaten från provtagning med borstbiopsier. Det sammantagna resultatet från 20 studier (24 dataset) och 2 892 slemhinneförändringar, varav 1 496 med dysplasi eller skivepitelcancer, visade på en sensitivitet för oral cytologi på 0,90 (95 % KI, 0,82 till 0,94) och specificitet på 0,94 (95 % KI, 0,88 till 0,97). Översiktsförfattarna bedömer att resultaten har måttlig tillförlitlighet, med ett avdrag för risk för bias i studierna. Det sammantagna resultatet från de 16 studier som analyserat celler samlade med borste från 1 950 slemhinneförändringar, varav 995 med patologisk diagnos, visade på en sensitivitet på 0,91 (95 % KI, 0,81 till 0,96) och specificitet på 0,94 (95 % KI, 0,87 till 0,97) för oral cytologi.
Majoriteten av studierna utfördes på patienter som undersöktes på en sjukhusklinik av specialister och det var stora skillnader mellan studierna gällande prevalensen av oral cancer, från 4 till 97 procent. Både sensitivitet och specificitet påverkas av prevalensen av oral cancer i studiepopulationen. Översiktsförfattarna har gjort beräkningar baserat på incidensen för oral cancer hos patienter inom allmäntandvården i Storbritannien, som är 25 fall av oral cancer per 1 000 funna slemhinnelesioner. Med oral cytologi skulle då 23 av 1 000 slemhinneförändringar diagnostiseras korrekt som oral cancer (sant positiva) medan två fall av oral cancer inte skulle upptäckas (falskt negativa). Av de 1 000 slemhinneförändringarna skulle 917 förändringar diagnostiseras korrekt som icke-cancerösa (sant negativa) medan 58 förändringar felaktigt skulle identifieras som cancer (falskt positiva).
Eftersom majoriteten av de ingående studierna har en högre andel oral cancer i studiepopulationen än vad som förekommer bland de slemhinneförändringar som upptäcks inom allmäntandvården generellt samt att provtagningen utfördes av specialister i de ingående studierna, är det fortfarande osäkert hur resultaten skulle stå sig vid en eventuell implementering av metoden i allmäntandvården. Översiktsförfattarna sammanfattar därför resultaten med att oral cytologi är den mest tillförlitliga metoden av de som studerats i översikten men att diagnostik med cytologiskt prov ännu inte kan ersätta kirurgisk biopsi och histologisk bedömning för diagnostik. Författarna tillägger att eftersom de cytologiska testen hade en relativt hög sensitivitet är det rimligt att tro att icke-invasiva cytologiska test kan komma att rekommenderas i allmäntandvården för en första prioritering av små slemhinnelesioner som bedömts ha låg risk för cancerutveckling.
| Included studies | Population/Intervention | Outcome and Results |
| Walsh et al, 2021 [6] Diagnostic tests for oral cancer and potentially malignant disorders in patients presenting with clinically evident lesions |
||
| Study Design: Cross-sectional diagnostic test accuracy studies and Randomized studies of diagnostic test accuracy. 63 studies (79 datasets for the quantitative meta-analysis) |
Population: Patients (16 and above) referred to secondary care facility for further investigation of a clinically evident suspicious or innocuous oral lesions Oral potentially malignant disorders Leukoplakia, erythroplakia, proliferative verrucous Intervention: 3 Index tests used and evaluated: - Vital staining (20 studies) - Oral cytology (20 studies; 16 used harvested cells with a brush) - Light-based detection and oral spectroscopy (23 studies) - Combination of different index tests (9 studies) Reference tests: - Surgical or punch biopsy with histological assessment - Each study participant did one or more diagnostic tests as well as a surgical biopsy |
Diagnostic accuracy for oral cancer or oral potentially malignant disorder (OPMD) Oral cytology In 1496 dysplastic lesions out of 2892 Sensitivity 0.90 (95% CI, 0.82 to 0.94) Specificity 0.94 (95% CI, 0.88 to 0.97) Oral cytology after brush biopsy: In 995 dysplastic lesions out of 1950 Sensitivity 0.91 (95% CI, 0.81 to 0.96) Specificity 0.94 (95% CI, 0.87 to 0.97) |
| Authors' conclusion: “At present none of the adjunctive tests can be recommended as a replacement for the currently used standard of a surgical biopsy and histological assessment. Given the relatively high values of the summary estimates of sensitivity and specificity for oral cytology, this would appear to offer the most potential. Combined adjunctive tests involving cytology warrant further investigation.” |
||
SBU:s upplysningstjänst inkluderade fem systematiska översikter med hög risk för bias [7] [8] [9] [10] [11]. Resultat och slutsatser presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.
Detta svar är sammanställt av Laura Lintamo (utredare, tf. produktsamordnare), Sara Fundell (projektadministratör), Per Lytsy (intern sakkunnig) samt Irene Edebert (tf. avdelningschef) vid SBU.
Date: 19 October 2021
| The final search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts. :au = Author; MeSH = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy; this term only = Does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy; :ti = Title; :ab = Abstract; :kw = Keyword; * = Truncation; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase; CDSR = Cochrane Database of Systematic Review; Cochrane Protocols = Protocols of systematic reviews registered in Cochrane Library; CENTRAL = Cochrane Central Register of Controlled Trials, “trials” |
||
| Search terms | Items found | |
| 1. | oral:ti,ab,kw | 177 335 |
| 2. | brush* NEAR/3 (cytolog* OR biops*):ti,ab,kw | 171 |
| 3. | MeSH descriptor: [Neoplasms] explode all trees | 84 044 |
| 4. | (cancer* OR leukoplakia* OR malign* OR lesion*):ti,ab,kw | 222 668 |
| 5. | 3 OR 4 | 247 597 |
| 6. | MeSH descriptor: [Diagnosis] explode all trees | 347 283 |
| 7. | diagnos*:ti,ab,kw | 245 761 |
| 8. | 6 OR 7 | 505 668 |
| 9. | MeSH descriptor: [Sensitivity and Specificity] explode all trees | 15 693 |
| 10. | (sensitivit* OR specificit* OR accura* OR (diagnos* NEAR/3 accura*)):ti,ab,kw | 92 455 |
| 11. | 9 OR 10 | 97 901 |
| Combined sets | ||
| 12. | 1 AND 2 AND 5 | 21 |
| 13. | 8 OR 11 | 553 172 |
| Final result | ||
| 14. | 12 AND 13 | 15 CDSR/2 CENTRAL/13 |
Date: 19 October 2021
| The final search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts. /de = Term from the EMTREE controlled vocabulary; /exp = Includes terms found below this term in the EMTREE hierarchy /mj = Major Topic; :ab = Abstract; :au = Author; :ti = Article Title; :ti,ab = Title or abstract; * = Truncation; ' ' = Citation Marks; searches for an exact phrase; NEAR/n = Requests terms that are within 'n' words of each other in either direction; NEXT/n = Requests terms that are within 'n' words of each other in the order specified |
||
| Search terms | Items found | |
| 1. | oral:ti,ab,kw | 906 591 |
| 2. | (brush* NEAR/3 (cytolog* OR biops*)):ti,ab,kw | 3 902 |
| 3. | 'neoplasm'/exp OR cancer*:ti,ab,kw OR leukoplakia*:ti,ab,kw OR malign*:ti,ab,kw OR lesion*:ti,ab,kw | 6 670 575 |
| 4. | 'diagnosis'/exp OR 'diagnostic procedure'/exp OR diagnos*:ti,ab,kw | 20 614 454 |
| 5. | 'sensitivity and specificity'/exp OR sensitivit*:ti,ab,kw OR specificit*:ti,ab,kw OR accura*:ti,ab,kw OR ((diagnos* NEAR/3 accura*):ti,ab,kw) | 2 563 782 |
| Combined sets | ||
| 6. | 1 AND 2 AND 3 | 278 |
| 7. | 4 OR 5 | 21 252 480 |
| Final result | ||
| 8. | 6 AND 7 | 276 |
Date: 19 October 2021
| The final search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts. .ab. = Abstract; .ab,ti. = Abstract or title; .af. = All fields; Exp = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy; .sh. = Term from the Medline controlled vocabulary; .ti. = Title; / = Term from the Medline controlled vocabulary, but does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy; * = Focus (if found in front of a MeSH-term); * or $ = Truncation (if found at the end of a free text term); .mp = Text, heading word, subject area node, title; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase; ADJn = Positional operator that lets you retrieve records that contain your terms (in any order) within a specified number (n) of words of each other. |
||
| Search terms | Items found | |
| 1. | oral.ti,ab,kf. | 649 309 |
| 2. | (brush* adj3 (cytolog* or biops*)).tw,ab,kf. | 2 222 |
| 3. | exp Neoplasms/ or (cancer* or leukoplakia* or malign* or lesion*).ti,ab,kf. | 4 801 982 |
| 4. | exp Diagnosis/ or "Diagnostic Techniques and Procedures"/ or diagnos*.ti,ab,kf. | 10 333 798 |
| 5. | exp "Sensitivity and Specificity"/ or (sensitivit* or specificit* or accura*).ti,ab,kf. or (diagnos* adj3 accura*).ti,ab,kf. | 2 269 757 |
| Combined sets | ||
| 6. | 1 AND 2 AND 3 | 204 |
| 7. | 4 OR 5 | 11 460 101 |
| Final result | ||
| 8. | 6 AND 7 | 187 |
| Referens | Orsak |
| Abt E. DNA-image cytometry has promise for oral cancer detection. 2015;16(4):106-7. | Fel studiedesign |
| Brocklehurst P, Kujan O, Glenny AM, Oliver R, Sloan P, Ogden G, et al. Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):CD004150. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004150.pub3. | Uppdatering finns. Brocklehurst et al, 2013 |
| Brocklehurst P, Kujan O, O'Malley LA, Ogden G, Shepherd S, Glenny AM. Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013(11):CD004150. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004150.pub4. | Fel PICO |
| Kujan O, Glenny AM, Duxbury AJ, Thakker N, Sloan P. Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2003(4):CD004150. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004150 | Uppdatering finns. Brocklehurst et al, 2013 |
| Kujan O, Glenny AM, Duxbury J, Thakker N, Sloan P. Evaluation of screening strategies for improving oral cancer mortality: a Cochrane systematic review. J Dent Educ. 2005;69(2):255-65. | Fel studiedesign |
| Kujan O, Glenny AM, Oliver RJ, Thakker N, Sloan P. Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD004150. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004150.pub2. | Uppdatering finns. Brocklehurst et al, 2013 |
| Omar E. Future Imaging Alternatives: The Clinical Non-invasive Modalities in Diagnosis of Oral Squamous Cell Carcinoma (OSCC). Open Dent J. 2015;9:311-8. Available from: https://doi.org/10.2174/1874210601509010311. | Fel studiedesign |
| * Risken för bias i översikterna bedömdes med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter. Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare i efterföljande steg. En systematisk översikt har bedömts ha medelhög till låg risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4 i SBU:s mall. | ||
| Referens | Risk för bias* | Kommentar |
| Alsarraf AH, Kujan O, Farah CS. The utility of oral brush cytology in the early detection of oral cancer and oral potentially malignant disorders: A systematic review. J Oral Pathol Med. 2018;47(2):104-16. Available from: https://doi.org/10.1111/jop.12660. | Hög | Otillräckligt redovisad sökstrategi |
| Omar E. Current concepts and future of noninvasive procedures for diagnosing oral squamous cell carcinoma--a systematic review. Head Face Med. 2015;11:6. Available from: https://doi.org/10.1186/s13005-015-0063-z. | Hög | Otillräckligt redovisad sökstrategi |
| Patton LL, Epstein JB, Kerr AR. Adjunctive techniques for oral cancer examination and lesion diagnosis: a systematic review of the literature. J Am Dent Assoc. 2008;139(7):896-905; quiz 93-4. Available from: https://doi.org/10.14219/jada.archive.2008.0276 | Hög | Otillräckligt redovisad sökstrategi |
| Trullenque-Eriksson A, Munoz-Corcuera M, Campo-Trapero J, Cano-Sanchez J, Bascones-Martinez A. Analysis of new diagnostic methods in suspicious lesions of the oral mucosa. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14(5):E210-6. | Hög | Otillräckligt redovisad sökstrategi |
| Walsh T, Macey R, Kerr AR, Lingen MW, Ogden GR, Warnakulasuriya S. Diagnostic tests for oral cancer and potentially malignant disorders in patients presenting with clinically evident lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2021;7(7):CD010276. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010276.pub3. | Låg | Inga försvagande faktorer |
| Ye X, Zhang J, Tan Y, Chen G, Zhou G. Meta-analysis of two computer-assisted screening methods for diagnosing oral precancer and cancer. Oral Oncol. 2015;51(11):966-75. Available from: https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2015.09.002. | Hög | Otillräckligt redovisad sökstrategi |