Behandling och rehabilitering vid fibromyalgi

En systematisk översikt och utvärdering av effekter på hälsa

Sammanfattning

Bakgrund och syfte

Regeringen gav hösten 2019 SBU i uppdrag att utvärdera metoder för behandling och rehabilitering av personer med fibromyalgi. Fibromyalgi kännetecknas av långvarig och utbredd smärta och ömhet. Symtom som sömnstörningar och trötthet är vanliga liksom samsjuklighet i depression och ångest. Fibromyalgi medför ofta sänkt livskvalitet och försämrad funktion i vardagen.

I den här rapporten har vi valt att utvärdera behandlingar som erbjuds för att åstadkomma en varaktig förbättring på hälsa. Undantaget är multimodala insatser för rehabilitering. De tas upp i rapporten om multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta, där fibromyalgi ingår som ett av flera långvariga smärttillstånd (www.sbu.se/341). För att undersöka varaktig förbättring har vi ställt kravet att effekterna av en behandling ska ha mätts minst tre månader efter det att den inleddes, och för behandlingar som gavs under en begränsad tid ska effekterna dessutom ha mätts en tid efter det att behandlingen avslutades.

Vårt syfte har varit att ge en aktuell bild av kunskapsläget om behandlingsinsatser som används för att uppnå varaktig förbättring för hälsoutfall som livskvalitet, fysisk, psykisk och social funktion och smärta hos personer med fibromyalgi. Hälsoekonomiska aspekter på rehabilitering tas upp i rapporten om multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (www.sbu.se/341).

Slutsatser

• Utvärderingen visar att det saknas tillräckligt många välgjorda studier med långtidsuppföljning för att bedöma effekterna av sådana behandlingar som används för att åstadkomma en varaktig förbättring vid fibromyalgi. Det gäller även behandlingar för vilka vi har kunnat identifiera studier, som några psykologiska behandlingar, utbildningsinsatser (psykoedukativa insatser), fysisk aktivitet och akupunktur. Detta betyder att vi inte säkert kan avgöra om, eller hur, effektiva de är.
• För två läkemedel, duloxetin och pregabalin, visar resultaten att behandlade patienter själva skattar sig som förbättrade efter tre månaders behandling (resultaten har för båda läkemedlen låg tillförlitlighet). Vidare att duloxetin kan minska smärtpåverkan och depression (resultaten har låg tillförlitlighet) och att pregabalin kan minska fibromyalgisymtom och smärtintensitet samt förbättra sömnkvalitet (resultaten har låg tillförlitlighet) efter samma behandlingslängd.

Kommentar

Det är inte helt klart i vilken utsträckning deltagarna i studierna överensstämmer med alla personer med fibromyalgi idag. Studiernas deltagare har vanligen rekryterats utifrån att de haft fibromyalgi i enlighet med de diagnoskriterier som ställdes upp av American College of Rheumatology (ACR) år 1990. De kriterierna har därefter omarbetats. Skillnader mellan de äldre och nyare ACR-kriterierna kan påverka vem som får diagnosen fibromyalgi. Hos många kan tillståndet dessutom vara mer komplicerat, som till exempel vid uttalad samsjuklighet. Det medför att behovet av behandling – och därmed också effekterna av olika behandlingar – kan skilja sig mellan grupper av personer med olika förutsättningar. För att undersöka det behövs studier som undersöker behandlingseffekterna i sådana grupper av personer med fibromyalgi.

Metod

För att ta med en studie i översikten har vi krävt att den ska ha undersökt effekterna av en behandling i en kontrollerad studie med eller utan randomisering. Studier där vi bedömde att det var hög risk för att resultaten kunde vara missvisande togs inte med i analyserna.

Översikterna är utförda i enlighet med SBU:s metod (www.sbu.se/metod).

Resultat

Det är 34 studier som ingår i analyserna efter relevansgallring och bedömning av risk för missvisande resultat. Studierna har undersökt ett antal olika former av behandling vid fibromyalgi:

• Läkemedelsbehandlingar: 6 studier
• Psykologiska behandlingar: 15 studier
• Fysisk aktivitet och andra behandlingar som vanligtvis erbjuds av fysioterapeut: 9 studier
• Psykoedukativa insatser: 4 studier.

I analyserna ingår enbart behandlingar som har undersökts i fler än en studie. Vi har identifierat behandlingar för vilka vi endast kunde inkludera en studie. Sådana behandlingar har lämnats utanför analys, men vi redovisar studierna för kännedom. För studier som undersökt multimodala och interdisciplinära insatser, se www.sbu.se/341.

Läkemedelsbehandlingar

Vi har utvärderat effekterna av två läkemedel: duloxetin och pregabalin. Båda läkemedlen har undersökts i tre studier vardera.

Psykologisk behandling

Vi har utvärderat effekterna av kognitiv beteendeterapi (KBT), Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). KBT har undersökts i åtta studier, ACT i två studier och MBSR i fem studier.

Behandlingar som vanligtvis erbjuds av fysioterapeut

Vi har utvärderat effekterna av guidad (behandlarledd) fysisk aktivitet. Nio studier ingår i underlaget.

Psykoedukativa insatser

Vi har utvärderat effekterna av multimodal psykoedukation (psykoedukativa insatser i vilka föreläsare eller behandlare från flera kliniska professioner ingår). Fyra studier ingår i underlaget.

Andra behandlingar

Vi hittade sammanlagt 19 studier som undersökte andra behandlingar. Det var läkemedelsbehandlingar (mirtazapin, gabapentin och pregabalin i kombination med amitriptylin, venlafaxin eller paroxetin), psykologiska behandlingar (KBT inriktad på insomni och emotional written exposure), psykoeduktiva insatser och insatser för fysisk aktivitet, manuell behandling (myofascial releasebehandling) och central nervstimulering (rTMS). Dessa behandlingar ingår inte i någon sammanvägning.

1. Inledning

Regeringen gav hösten 2019 SBU i uppdrag att utvärdera metoder för behandling och rehabilitering av personer med fibromyalgi. Fibromyalgi kännetecknas av långvarig och utbredd smärta och ömhet. Symtom som sömnstörningar och trötthet är vanliga liksom samsjuklighet i depression och ångest. Tillståndet medför ofta sänkt livskvalitet och försämrad funktion i vardagen. Personer med fibromyalgi kan både behöva insatser som syftar till att minska symtom för stunden och sådana som förväntas leda till en varaktig förbättring. I den här rapporten har vi valt att avgränsa oss till behandlingar som erbjuds för rehabilitering och som syftar till att åstadkomma en varaktig förbättring.

SBU publicerade redan år 2010 en rapport om rehabilitering vid långvarig smärta och i den ingick rehabilitering av personer med fibromyalgi (www.sbu.se/rehab). Några av de behandlingar som togs upp där ingår även i den här rapporten, som fysisk aktivitet, akupunktur och psykologisk behandling. Jämfört med SBU-rapporten från år 2010 har vi vidgat ramen för de behandlingar vi tar upp, och ställt något lägre krav på uppföljningslängd. Vi har avgränsat oss till att enbart ta med studier som publicerats från år 2000 och därefter.

1.1 Multimodala behandlingar

Multimodala och multiprofessionella behandlingar omfattas av rapporten om Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (www.sbu.se/341) som publicerats samtidigt med denna rapport.

1.2 Syfte

Vårt syfte har varit att ge en aktuell bild av kunskapsläget om hälsoeffekter av behandlings- och rehabiliteringsinsatser som används för att uppnå långvarig förbättring hos personer med fibromyalgi.

2. Bakgrund

Mellan 1 och 2 procent av befolkningen beräknas ha fibromyalgi. Sjukdomen uppträder ofta i medelåldern och majoriteten av de drabbade är kvinnor [4] [5]. Tillståndet kännetecknas av långvarig (mer än 3 månader) utbredd smärta och ömhet från muskler och ibland även leder. Smärtan kan variera i intensitet och omfattning och typiskt är att den kan migrera, det vill säga flytta mellan olika kroppsdelar [5] [6]. Det är vanligt att personer med fibromyalgi även besväras av sömnsvårigheter, morgonstelhet, trötthet och depressiva symtom [5] [6] [7]. Tillståndet försämrar ofta fysiska, psykiska och sociala funktioner. Därmed försämras individens livskvalitet, inte bara på grund av smärtan i sig utan även på grund av den utmattning som följer av sjukdomen [8]. Tillståndet kan ha stora konsekvenser på arbetsförmågan, med förhöjd sjukfrånvaro som följd [8] [9].

Benämningen fibromyalgi är relativt ny. Sedan tidigt 1900-tal har namnet fibrosit använts för att beskriva tillstånd med långvarig muskelvärk och tender points, eller ömhet vid tryck på ett antal specificerade punkter på kroppen [10]. Först år 1990 publicerade American College of Rheumatology (ACR) en ny definition av tillståndet under benämningen fibromyalgi – en term som föreslogs redan år 1976 [10]. Med de nya kriterierna ville man skapa en klinisk diagnos för smärttillståndet som tidigare ofta mötts med misstro och som uppfattats som stigmatiserande [11].

2.1 Riskfaktorer och etiologi

Troligen spelar både ärftliga faktorer och tidigare fysisk eller psykisk belastning roll för sjukdomsutveckling i fibromyalgi, och både kroppsliga skador och psykologiska trauman verkar öka sårbarheten [7] [8]. En nyligen publicerad översikt anger att kvinnligt kön, tidigare sömnrubbningar, huvudvärk och andra smärttillstånd samt depression och en negativ uppfattning om den egna hälsan kan kopplas till utveckling av fibromyalgi senare i livet [12]. Författarna till översikten menar att de angivna riskfaktorerna troligen pekar mot flera möjliga utvecklingsvägar. Det är värt att notera att de uppräknade symtomen inte bara är riskfaktorer för att utveckla fibromyalgi utan de kan också uppstå som en följd av det tillståndet.

En hög andel av de personer som drabbas av fibromyalgi har levt med smärta sedan tidigare [5]. Ofta tar det dock många år innan ett från början begränsat smärttillstånd, som ryggvärk, artros eller ledsmärta, övergår i ett mer generaliserat smärttillstånd som fibromyalgi. Processen orsakas troligen av en ökad känslighet i det centrala nervssystemet som i kombination med en försämrad smärtreglering leder till ökad smärtkänslighet [7] [8]. Fenomenet kallas sensitisering. När smärtan inte längre kan kopplas till vävnads- eller nervskada, kallas den nociplastisk (Faktaruta 2.1).

Fullt utvecklad fibromyalgi betraktas vanligtvis som en systemsjukdom med verkningar i hela kroppen.

2.2 Utredning, diagnostik och prognos

Vanligtvis söker individen hjälp för sina symtom i primärvården där den inledande utredningen utförs och diagnosen ställs. Problemen kan då ha funnits sedan lång tid tillbaka, inte sällan i flera år, då den sökande avvaktat med att söka vård. Många kommer till hälso- och sjukvården först när problemen med smärta och trötthet blivit alltför påtagliga för att de ska klara av att hantera dem själva. Om läkare eller annan vårdpersonal då har svårt att tolka besvären, och eventuella provsvar inte visar på något onormalt, finns en risk för att patienten lämnas med beskedet att det saknas en medicinsk grund för problemen. Utöver en upplevelse av att inte bli trodd, kan ett sådant besked också medföra att personen lämnas utan stöd för att hantera symtomen. Läkare kan å sin sida ibland vara försiktiga med att ställa diagnosen fibromyalgi, eftersom den länge varit förenad med stigma [5]. Men en adekvat utredning och diagnostik är viktig för att personen med problem ska få tillgång till rätt hjälp.

Utredningen bör innehålla:

• En anamnes, det vill säga en kartläggning av personens symtom, symtomens karaktär, hur länge de varat och hur de påverkar livet i övrigt. Anamnesen är viktig för den fortsatta utredningen då den ger information om vilka symtom personen behöver hjälp med och eventuella andra hälsoproblem.
• En kroppsundersökning med kontroll av rörelseförmåga, tecken på inflammation och smärta (som smärtans utbredning, intensitet och smärtkänslighet).
• Laboratorieprover som kan visa om symtomen beror på andra behandlingskrävande sjukdomar och tillstånd än fibromyalgi (det saknas prover som kan bekräfta fibromyalgi), som reumatism, järnbrist eller sköldkörtelproblem. I undantagsfall behövs även andra undersökningar med bilddiagnostik eller muskelbiopsier för att utesluta andra sjukdomsorsaker.

Först när utredningen är klar, och om man uteslutit andra sjukdomar som en förklaring till symtomen, kan diagnosen ställas. För diagnostik används främst de kriterier som American College of Rheumatology ställde upp år 1990 (ACR 1990) [10]. Se Faktaruta 2.2¹.

^1. Det saknas en enhetlig och en internationellt vedertagen definition för fibromyalgi. Ofta används de diagnoskriterier som fastställdes av American College of Rheumatology år 1990 (ACR 1990). ACR har därefter uppdaterat kriterierna år 2010 och 2011 och då tagit bort de tidigare kriterierna för ömma punkter samt ändrat definitionen av generaliserad smärta och kriterierna för annan samtidig sjukdom [13] [14]. Ytterligare revideringar föreslogs år 2016, men har inte publicerats på organisationens webbsida [15].

2.2.1 Specialistvård

Flertalet patienter kan utredas och behandlas i primärvården. Om insatt behandling inte hjälper och smärtan förvärras behöver personen remitteras till specialistvård för en mer noggrann smärtanalys och bedömning [5].

2.2.2 Prognos

En mindre grupp av de personer som fått diagnosen fibromyalgi blir bättre eller till och med symtomfria på sikt, men för majoriteten är det ett kroniskt tillstånd. Personliga tillgångar som en stödjande omgivning och en förmåga att hantera motgångar (goda coping-strategier) bidrar till en bättre prognos [16]. En mer komplex symtombild med samsjuklighet i andra tillstånd leder vanligtvis till en sämre prognos² och därför är det viktigt att även behandla andra tillstånd som förekommer samtidigt med fibromyalgi [18].

^2. Samsjuklighet är vanligt. Det beräknas till exempel att cirka 13–48 procent av alla personer med fibromyalgi har samtidig depression. Andra vanliga psykiatriska samsjuklighetstillstånd är ångestsyndrom och PTSD [17]. Det finns också samsjuklighet mellan fibromyalgi och olika reumatologiska tillstånd, kardiovaskulär sjukdom, diabetes och IBS [18].

2.3 Konsekvenser av fibromyalgi

Fibromyalgi är förknippat med försämrad livskvalitet och med nedsatt funktion [19] [20] [21] [22]. Smärta, men även andra symtom som depression och ångest, kan bidra till lidande och till att livet begränsas [19]. Omgivande faktorer, som miljön hemma och på arbetet, och tillgången till socialt stöd, kan påverka i vilken utsträckning individen begränsas.

Utöver det personliga lidandet är fibromyalgi förknippat med konsekvenser på samhällsnivå [23] [24]. Personer med fibromyalgi kan ha vårdbehov som motsvarar det vid andra livslånga kroniska sjukdomar [25]. Särskilt personer med en mer komplicerad sjukdomsbild kan behöva omfattande insatser med smärtrehabilitering. De som är långtidssjukskrivna kan även behöva hjälp med rehabilitering för återgång i arbete [9]. Det finns studier som visar att fibromyalgi leder till högre kostnader för samhället än andra muskuloskeletala sjukdomar och kroniska tillstånd, eftersom personer med fibromyalgi behöver mer vård och oftare blir sjukskrivna [24] [26].

2.4 En förklaringsmodell för långvariga smärttillstånd

Den biopsykosociala modellen är en teoretisk förklaringsmodell som integrerar biologiska, psykologiska och sociala aspekter i en systemorienterad syn på hälsa [27]. Den används kliniskt främst vid långvariga smärttillstånd där den utgör en viktig grund för hur en individ behöver utredas och vilka insatser som kan behövas för att komma åt och påverka smärttillståndet.

Den biopsykosociala modellen utvecklades av en amerikansk psykiater, George Engel, på 1980-talet som ett svar på ett dominerande biomedicinskt synsätt. Med modellen ville han stärka läkare till en syn på sjukdom som tar hänsyn till fler faktorer än de biologiska: patienten som individ, patientens symtom och reaktioner, och patientens omgivning – inklusive läkaren och övrig omgivande vårdmiljö. Engel menade att alla dessa faktorer påverkar och påverkas av varandra i ett system som tillsammans styr symtom och sjukdomsförlopp [27]. Det biopsykosociala perspektivet är etablerat inom bedömning, behandling och rehabilitering av personer med fibromyalgi och andra långvariga smärttillstånd.

2.5 Behandling vid fibromyalgi

Det övergripande målet för behandlingen är i regel att höja individens livskvalitet [28] genom att lindra smärta och andra symtom och därmed förbättra fysisk och psykisk funktion [4] [5] [29]. För att nå dit är det viktigt att patienten själv tillåts att delta aktivt i arbetet med att lägga upp en behandlingsstrategi och att sätta upp realistiska mål för vad han eller hon vill uppnå med behandlingen [29].

2.5.1 Behandlingens innehåll

Den europeiska föreningen European Leage Against Rheumatism (EULAR) rekommenderar att personer som diagnostiserats med fibromyalgi i första hand erbjuds information och utbildning om tillståndet, samt fysioterapeutiska insatser med stöd för fysisk aktivitet och träning. Om insatserna visar sig otillräckliga förespråkar EULAR en mer omfattande utredning som grund för ytterligare insatser baserade på individens symtom och behov [28].

2.5.1.1 Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling vid fibromyalgi syftar till att lindra plågsamma besvär och förbättra livskvaliteten [28]. Men nyttan av läkemedlet kan vara begränsad och effekten avta med tiden. Läkemedel skrivs därför sällan ut som enda behandling utan som en del av ett mer omfattande omhändertagande och först efter en grundlig utredning av personens symtom och funktion. Smärta och smärtrelaterade psykologiska besvär som depression, ångest och sömnstörning är exempel på symtom som kan behöva behandlas tillfälligt [3] [28]. Det saknas läkemedel som specifikt utvecklats och godkänts för behandling av smärta vid fibromyalgi. Substanser som påverkar nervssystemet och som används för behandling av till exempel depression eller epilepsi kan därför bli aktuella [3] [28]. För depression och ångest kan läkemedel som utvecklats för dessa tillstånd prövas.

2.5.1.2 Psykologisk behandling

Psykologiska modeller har haft stor betydelse för förståelsen av långvariga smärttillstånd och av fibromyalgi. Psykologisk behandling är också en viktig komponent i behandling av olika smärttillstånd [30].

De vanligast förekommande behandlingarna har sin förankring i inlärnings-, social- och kognitionspsykologi, som till exempel kognitiv beteendeterapi (KBT) och Acceptance and Commitement Therapy (ACT). I KBT fokuserar behandlingen på individens tankar, beteende och känslor. Olika tekniker hjälper individen att utveckla strategier för att förhålla sig till sina tankar på ett konstruktivt och realistiskt sätt, och för att förbättra funktion och kunna närma sig tidigare hotfulla situationer och aktiviteter [31]. Vid smärtrehabilitering läggs stor vikt vid inlärning av strategier som minskar smärtans påverkan på funktion i vardagen [32]. ACT har utvecklats inom ramen för KBT och syftar till att öka psykologisk flexibilitet genom acceptans, medveten närvaro (mindfulness), värdearbete och en medvetenhet om språkets betydelse för känsloupplevelser. Om man i KBT arbetar med strategier för att hantera och kontrollera tankar och känslor, fokuserar ACT istället på att medvetandegöra dem och att lära sig att bära dem [33]. I ACT som anpassats för smärtbehandling, arbetar man med acceptans av smärtan och negativa tankar och känslor, som annars kan leda till ett undvikande beteende som begränsar och hindrar individen [34]. Ett annat känt exempel på behandling som fokuserar på acceptans är terapi baserad på mindfulness [35] som även den används vid smärta [36].

Utöver behandlingar med grund i KBT används psykodynamiska terapier. I dem arbetar man med att nå insikt om omedvetna processer för att förstå och bearbeta inre konflikter som kan vidmakthålla symtom. De studier som har undersökt psykodynamiska behandlingar för smärta är dock få [37].

2.5.1.3 Fysisk aktivitet

För den vuxna befolkningen i allmänhet rekommenderar Världshälso­organisationen (WHO) pulshöjande fysisk aktivitet. Det motsvarar minst två till tre timmar varje vecka eller minst en till två timmar och 30 minuter av intensiv fysisk aktivitet [38]. WHO betonar även att ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om mängden fysisk aktivitet ökas ytterligare. Personer med fibromyalgi kan ha svårt att aktivera sig fysiskt vilket inte sällan leder till försämrad fysisk funktion [39]. Utöver mindre ork riskerar minskad fysisk aktivitet att bidra till samsjuklighet i andra tillstånd som depression eller annan psykisk ohälsa och en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom [40]. Därför är fysisk aktivitet och fysisk träning etablerade insatser vid fibromyalgi. Det kan vara en utmaning för såväl behandlaren som för individen att hitta en optimal aktivitetsnivå. Behandlaren behöver god kunskap om kroppens smärtsystem, eftersom fysisk belastning kan leda till en försämring om aktivitetsnivån inte matchar patientens förmåga [41]. En annan utmaning är att hjälpa individen att lita på sina egna resurser för att klara av att hantera den smärta som kan uppstå under träningen, något som är nödvändigt för att kunna åstadkomma en beteendeförändring så att individen kan vidmakthålla träningen på sikt. Vanligtvis rekommenderas individualiserad fysisk aktivitet i kombination med annan behandling [42] [43] [41]. Personer med milda och måttliga symtom kan ofta utöva aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet som till exempel promenader, träningspass på cykel, bassängträning och träning med vikter [39]. Träningen kan utföras hemma av individen själv, eller under ledning av en behandlare.

Intensiteten vid fysisk aktivitet och träning behöver individanpassas med hänsyn till symtomens svårighetsgrad. En bättre förståelse för effekten av träning i olika mängd är av intresse, men är inte tillräckligt studerad [44] [45].

2.5.1.4 Multimodal rehabilitering

Multimodal rehabilitering³ bygger på den biopsykosociala modellen och har utvecklats för att stödja bättre funktion inte bara inom ett område utan alla de områden som kan vara påverkade av smärttillståndet. Vid multimodal rehabilitering utreds individen av ett team med flera olika professioner. Utredningen ska leda till skräddarsydda och samordnade insatser som tas fram i samråd med den person som ska genomgå rehabiliteringen. Insatserna innehåller ofta flera olika behandlingskomponenter, inklusive pedagogiska inslag av utbildning och metoder som syftar till att hjälpa individen att bättre hantera smärtan [46] [47].

^3. Multimodal rehabilitering ingår inte i den här rapporten om fibromyalgi, utan behandlas inom ramen för projektet om multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta. Eftersom det är en viktig behandlingsform vid mer komplicerade tillstånd har vi trots det valt att beskriva den här.

Den här typen av rehabilitering undersöks närmare i rapporten Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta www.sbu.se/341. Där har behandlingarna definierats som att de ska innehålla samordnade insatser för både fysiska och psykosociala aspekter på smärttillståndet. De ska också vara interdisciplinära, det vill säga att de ska ha utförts av behandlare från fler än en klinisk profession. Behandlingarna kan dock skilja sig från multimodal rehabilitering i vilken även utredning ingår.

2.5.2 Uppföljning av tillstånd och behandling

Både tillståndet i sig och effekten av de behandlingar som satts in behöver följas upp och utvärderas. De symtom och behov som identifierats vid utredningen bör följas för att se förändringar, med fokus på de behandlingsmål som patient och behandlare ställt upp [29].

Uppföljningen bör innehålla en utvärdering av följande:

• Förändring av tillståndet i förhållande till uppställda behandlingsmål.
• Fysisk aktivitet.
• Tekniker för egenvård – och eventuella hinder för följsamhet till behandling.
• Effekter och biverkningar av läkemedel.
• Samsjuklighetstillstånd.

Behandlingsmålen revideras i allmänhet allteftersom att patienten förbättras eller att dennes prioriteringar förändrats [29].

För att mäta symtom och i vilken utsträckning de förändrats används ofta olika enkätinstrument. Patienten får först besvara dem under utredningen och därefter vid uppföljningarna. Exempel på några vanliga instrument är:

• Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) – mäter fibromyalgirelaterade symtom.
• Visuell analog skala (VAS) – en numerisk skala som ofta används för att mäta nivån av smärta.
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
• SF-36 eller EQ-5D – båda instrumenten mäter hälsorelaterad livskvalitet.

För mer information se Avsnitt 19.2 Mätinstrument.

2.6 Vård av fibromyalgi i Sverige

I svensk hälso- och sjukvård diagnostiseras och behandlas personer med fibromyalgi framför allt i primärvården. Kontakt med specialistvårdsmottagning inom reumatologi eller neurologi sker främst vid komplicerade differentialdiagnostiska överväganden. Remiss till specialistsjukvårdens multimodala smärtteam skickas först om smärtproblem och betydande funktionsnedsättning kvarstår trots försök med sedvanlig behandling. Tillgången till specialistvård varierar över landet vilket kan påverka förutsättningarna för individen att remitteras dit.

3. Metod

I en systematisk översikt identifierar man, väljer ut och väger samman forskningsresultat från flera olika forskningsstudier. För att minska risken för subjektiva bedömningar ska arbetet följa en tydligt beskriven process. Målet är att öka tillförlitligheten av de resultat som presenteras. I det här kapitlet beskriver vi hur vi har arbetat med översikten. En mer detaljerad beskrivning av SBU:s projektprocess finns i SBU:s metodbok [48] [49].

3.1 Frågor

De övergripande frågeställningar som vi har undersökt är:

• Hur effektiva är olika behandlingar och rehabiliteringsinsatser för att förbättra hälsan hos personer med fibromyalgi?
• Vilka negativa konsekvenser och biverkningar kan behandlingarna ha?

3.2 Metod för översikt av effekter på hälsa

3.2.1 Urvalskriterier och avgränsningar

Vi har avgränsat oss till interventioner som har relevans för svensk hälso- och sjukvård och som syftar till en långsiktig förbättring av fibromyalgitillståndet. För att ta med en studie i översikten, har vi krävt:

• Population – att deltagarna i studien har varit vuxna personer över 18 år med diagnosen fibromyalgi. Diagnosen ska ha ställts efter en medicinsk bedömning som utförts av en läkare eller en annan professionell kliniker.
• Intervention – att man undersökt en behandlings- och rehabiliteringsinsats som använts i syfte att påverka smärttillståndet och dess konsekvenser.
• Jämförelse – att man jämfört interventionen med en kontrollgrupp som inte fått någon behandling eller som fått annan behandling eller sedvanlig vård.
• Utfall – att man undersökt effekter på smärta, livskvalitet eller på fysisk, psykisk eller social funktion.
• Studiedesign – att studien varit prospektiv och kontrollerad, med eller utan randomiserad allokering till jämförelsegrupperna.
• Uppföljningslängd – att man mätt effekten minst tre månader efter behandlingens inledning och för temporära behandlingar (alla andra behandlingar än kontinuerlig läkemedelsbehandling) dessutom en tid efter behandlingens avslut.
• Publicering och publiceringsår – att studien publicerats i en fackgranskad tidskrift från år 2000 och till datumet för litteratursökningen.
• Språk – att studien publicerats på engelska eller på ett nordiskt språk.

Vi har valt bort studier som undersökt:

• personer med en annan primär sjukdom utöver fibromyalgi
• vård av personer i livets slutskede
• färre deltagare än 20 personer per jämförelsegrupp.

3.2.2 Process för urval av studier

Vi har identifierat och valt ut litteratur i tre steg:

• litteratursökning
• relevansgranskning enligt urvalskriterierna
• bedömning av risk för bias (systematiska fel) av de studier som uppfyllde urvalskriterierna.

3.2.2.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde systematiska litteratursökningar i samråd med sakkunniga och projektledare. Sökstrategierna utformades för att vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många relevanta studier som möjligt.

Litteratursökningarna genomfördes i december 2019 i Cochrane (Wiley), Embase (Elsevier), Medline (OvidSP), PsycINFO (Ebsco), Scopus (Elsevier) och CINAHL (Ebsco) och uppdaterades i februari 2021.

Som komplement till databassökningarna granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet. En fullständig redovisning av sökstrategier finns i Bilaga 1 på www.sbu.se/340.

3.2.2.2 Bedömning av relevans

De referenser som identifierades vid litteratursökningarna granskades i två steg för att bedöma deras relevans, det vill säga om de uppfyllde urvalskriterierna:

1. Artikelsammanfattningarna för samtliga referenser lästes av två av varandra oberoende granskare. De sammanfattningar som minst en av granskarna bedömde uppfylla, eller kanske uppfylla, urvalskriterierna beställdes hem i fulltext.
2. Samtliga artiklar lästes av två av varandra oberoende granskare som därefter fattade ett gemensamt beslut om inklusion eller exklusion. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och beslut i hela projektgruppen.

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

Relevanta studier granskades för att bedöma risken för att resultaten i en studie hade påverkats av bias (systematiska fel). Samtliga studier granskades av två av varandra oberoende personer som därefter diskuterade och jämförde sina bedömningar. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och beslut i hela projektgruppen. Studier för vilka den sammanvägda risken för bias bedömdes som låg eller medelhög togs med i översikten (Bilaga 5 på www.sbu.se/340). Studier där risken bedömts som hög ingår inte i några analyser men redovisas i Bilaga 4 på www.sbu.se/340. Figurer över risk för bias är producerade med verktyget robvis [50].

Bedömningen av risk för bias utfördes med hjälp av standardiserade mallar som anpassats för projektet (Bilaga 2 på www.sbu.se/340).

3.2.3 Syntes

Vi vägde samman resultat för behandlingseffekter från inkluderade studier med kvantitativa metaanalyser vilka presenteras i resultatkapitlen.

Resultat som visar biverkningar och risker har inte vägts samman, utan vi redovisar dem enbart i enlighet med hur de beskrivits i studierna.

3.2.3.1 Kvantitativ analys

Metaanalyserna är utförda i Review Manager 5.4. Inför analyserna har vi tagit ställning till följande:

• Fixed effect-model eller random-effects-model: I de fall det varit möjligt har vi valt att använda en fixed effect-model. Den modellen förutsätter att de olika studier som vi hämtat data ifrån är helt jämförbara och att alla eventuella skillnader i resultat mellan studierna beror på slumpen. Det i sin tur förutsätter att urvalen av deltagare i de olika studierna och interventionerna samt jämförelsebetingelserna är helt jämförbara. När vi har haft anledning att ifrågasätta det antagandet har vi istället använt en random effects-model.
• I de fall det varit möjligt har vi valt att analysera kontinuerliga utfallsmått som medelvärdesskillnaden (MD) för att kunna visa resultaten på originalskalan, men om ett utfall mätts med olika mätskalor har vi istället använt den standardiserade medelvärdesskillnaden (SMD).

3.2.3.2 Narrativ analys eller narrativa tillägg till en kvantitativ analys

När det inte har varit möjligt att lägga samman resultat kvantitativt har vi istället redovisat och vägt in dem narrativt.

3.2.3.3 Indelning av utfall i domäner

För att tydliggöra vilka aspekter av symtom och funktion utfallen representerar har vi följt den gruppering som gjorts i rapporten Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (www.sbu.se/341). Utfallen är klassificerade och ordnade i domäner i enlighet med komponenter i internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), se Faktaruta 3.2.3.3 [51] [52]. Vi har dessutom skapat egna domäner för fibromyalgisymtom (som företrädesvis mätts med Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQ) och för livskvalitet.

Indelningen av utfall i ICF-komponenter bygger på bedömningar av inom vilken komponent de utfall vi undersökt bör placeras. Indelningen följer de beslut som togs i projektet om Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (www.sbu.se/341). Komponenten kroppsfunktioner och kroppsstrukturer innehåller enbart utfall som täcks av kroppsfunktioner och benämns därför så. Tre utfall som helt eller delvis täcks av fler än en komponent i ICF har lämnats utanför ICF-strukturen men bildar egna domäner: fibromyalgisymtom, patientskattad förändring eller förbättring och livskvalitet (se Tabell 3.2.3.3).

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

SBU använder den internationellt utarbetade GRADE-modellen (www.gradeworkinggroup.org) för att värdera tillförlitligheten av resultaten (Faktaruta 3.2.4).

Vi har enbart bedömt om ett resultat visar en effekt till fördel eller till nackdel för en behandling jämfört med den i kontrollgruppen. Vi har dock inte tagit ställning till den uppmätta effektstorleken. Vid bedömningen har vi gått igenom var och en av bedömningsgrunderna i GRADE-modellen och värderat risken för bias givet eventuella brister i de studier som ingår i ett underlag. Vidare har vi värderat samstämmigheten eller bristen på samstämmighet mellan resultat från olika studier och om resultatet är överförbart till personer som behandlas för fibromyalgi inom ramen för svensk hälso- och sjukvård. Vi har även värderat om resultatet för en skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen har varit statistiskt säkerställt på nivån p<0,05 och om vi har anledning att misstänka publikationsbias.

Brister som vi bedömt påverkar resultatets tillförlitlighet på ett betydelsebärande sett har föranlett avdrag och en sänkning av resultatets tillförlitlighet (se Faktaruta 3.2.4).

3.2.4.1 Projektspecifika bedömningsgrunder

• Om underlaget för ett resultat har bestått av enbart en studie har vi gjort avvägningen att det inte räcker för att bedöma resultatets tillförlitlighet. I de fallen har vi också angett det som skäl till bedömningen mycket låg tillförlitlighet. Ett undantag från den avvägningen hade varit en större studie med ett större antal deltagare eller en multicenterstudie med deltagare från flera studiecentra.
• Om vi ansett att en identifierad brist i ett underlag inte ensamt föranlett avdrag, men att andra brister i kombination föranlett avdrag har vi registrerat det under avdrag för smärre brister och därefter angett orsakerna.

3.2.5 Presentation av resultat

Vi har delat in resultaten i olika kapitel efter de behandlingar som undersökts i de inkluderade studierna.

Om en behandling undersökts i enbart en studie har vi redovisat studien för kännedom. Information om studierna och de behandlingar som undersökts finns i Kapitel 14.

4. Resultat – urval av studier

Sammantaget genererade litteratursökningarna 6 462 referenser (Figur 4). Samtliga artikelsammanfattningar (abstrakt) lästes och efter det sorterades 5 654 referenser bort för studier som inte uppfyllde urvalskraven. Återstående 808 referenser beställdes hem och artiklarna lästes i fulltext. Ytterligare 676 artiklar sorterades bort för studier som inte uppfyllde urvalskraven.

Kvarvarande artiklar beskrev 132 studier. De granskades för att avgöra risken för att studiens resultat hade påverkats av bias. Därefter exkluderades 75 studier på grund av hög risk för bias medan 57 studier som bedömdes ha låg eller måttlig risk inkluderades.

5. Övergripande beskrivning av resultaten

Resultaten är indelade i olika kapitel och uppdelade efter de behandlingar som undersökts i studierna (Tabell 5). Resultaten för sådana behandlingar som har tagits upp i fler än en studie och som därför gått att väga samman med minst en annan studie, har fått egna resultatkapitel. I ett avslutande resultatkapitel har vi sammanställt en lista över behandlingar som tagits upp i enbart en studie och angett referensen till studien.

Nedan visar vi de behandlingar som ingår i översikten, och i vilket resultatkapitel de redovisas. Vi ger också en kort sammanfattning av resultaten för de olika behandlingarna. Fokus i översikten är att utvärdera den långvariga effekten av behandlingen. För de läkemedel som erbjuds som en kontinuerlig behandling redovisar vi resultat för effekten cirka tre månader efter det att behandlingen påbörjades. För övriga behandlingar som ges under en begränsad tid redovisar vi resultat för effekten en tid efter avslutad behandling. För en mer omfattande resultatredovisning och genomgång hänvisar vi till respektive resultatkapitel.

5.1 Sammanfattning av resultaten för behandlingarna

5.1.1 Läkemedel

Två läkemedel, duloxetin och pregabalin, som syftar till långvarig förbättring och som finns tillgängliga för behandling av personer med fibromyalgi i svensk hälso- och sjukvård ingår i översikten. Nedan redovisar vi resultaten för läkemedlen, som båda jämförs med placebo (Tabell 5.1.1).

5.1.1.1 Duloxetin

Duloxetin kan minska depressiva symtom, smärtpåverkan (pain interference) och psykisk livskvalitet efter cirka 12 veckors behandling, men resultatens tillförlitlighet är begränsad. Underlaget räcker inte för att avgöra om duloxetin har någon effekt på fibromyalgisymtom, kognitiv och fysisk funktion, fatigue, ångest eller upplevd förbättring.

5.1.1.2 Pregabalin

Pregabalin 300 till 600 mg per dag kan minska fibromyalgisymtom och smärta, öka sömnkvalitet och leda till en upplevd förbättring hos personer med fibromyalgi efter cirka 12 veckors behandling. Men resultatens tillförlitlighet är begränsad och de uppmätta effektstorlekarna på fibromyalgisymtom är så små att de saknar klinisk betydelse [53]. Underlaget räcker inte för att avgöra om pregabalin påverkar livskvalitet mätt med Short Form Health Survey (SF-36), depressiva symtom eller fatigue vid fibromyalgi.

5.1.2 Psykologisk behandling

Tre olika psykoterapeutiska behandlingar, som redovisats i fler än en studie och där man följt deltagarna en tid efter avslutad behandling, ingår i översikten. Behandlingarna har jämförts med sedvanlig vård eller med väntelista. Nedan redovisar vi resultaten för effekter en tid efter avslutad behandling (Tabell 5.1.2).

5.1.2.1 Kognitiv beteendeterapi

Underlaget räcker inte för att kunna bedöma effekterna av KBT vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.2.2 Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av ACT vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.2.3 Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av MBSR vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.3 Fysisk aktivitet och akupunktur

Vi har grupperat interventioner för fysisk aktivitet i interventioner som erbjudit program med guidad fysisk aktivitet. Vi har jämfört dem med mindre aktiva insatser för fysisk aktivitet som saknat guidning, med sedvanlig vård eller med väntelista. Akupunktur har jämförts med shambehandling. I tabellen nedan redovisar vi resultaten för effekter en tid efter avslutad behandling (Tabell 5.1.3).

5.1.3.1 Guidad fysisk aktivitet

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av guidad fysisk aktivitet vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.3.2 Akupunktur

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av akupunktur vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.4 Psykoedukativa insatser

Dessa insatser har jämförts med sedvanlig vård. I tabellen nedan redovisar vi resultaten för effekterna en tid efter avslutad behandling (Tabell 5.1.4).

 

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av psykoedukativa insatser vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

6. Läkemedlet duloxetin

Duloxetin är ett antidepressivt läkemedel (serotonin- och noradrenalin­återupptagshämmare, SNRI). I Sverige är duloxetin registrerat för behandling av depression, generaliserad ångest och smärta vid diabetesneuropati. Den rekommenderade dosen för samtliga tillstånd är 60 mg per dag, en dos som kan höjas upp till 120 mg per dag för patienter som inte uppnår ett önskat behandlingssvar. Vid fibromyalgi kan duloxetin prövas för att lindra smärta, men också för att minska nedstämdhet och ångest. Läkemedlet används främst vid samtidig depression. Det ges sällan ensamt utan i kombination med andra insatser.

6.1 Sammanfattning

Det vetenskapliga underlaget visar att duloxetin kan minska depressiva symtom och smärtpåverkan (pain interference) samt förbättra psykisk livskvalitet efter cirka 12 veckors behandling. Resultatens tillförlitlighet är dock begränsad (Tabell 6.1). I de studier som ingår i underlaget var effekten av duloxetin ungefär densamma oberoende av dos (studiedeltagarna behandlades med duloxetin från 30 mg/dag till 120 mg/dag). Underlaget räcker inte för att avgöra om duloxetin har någon effekt på fibromyalgisymtom, kognitiv och fysisk funktion, fatigue, ångest eller upplevd förändring.

En andel av de som behandlades med duloxetin i studierna rapporterade illamående, muntorrhet, sömnsvårigheter och trötthet. Något fler av de som behandlades med högre doser fick biverkningar jämfört med de som behandlades med lägre doser.

Underlaget består av enbart tre studier med en kortare behandlings- och uppföljningslängd än vad som är vanligt vid behandling av personer med fibromyalgi. Fler studier hade kunnat ge mer tillförlitliga resultat och studier med längre uppföljning hade kunnat visa effekt även efter en längre tids behandling.

6.2 Duloxetin jämfört med placebo

6.2.1 Beskrivning av ingående studier

Tre randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [54] [55] [56]. Samtliga har finansierats av det läkemedelsföretag som tillverkar duloxetin, och två av dem har en gemensam huvudförfattare. En av studierna är utförd i USA [56], en i länder både i nord- och i sydamerika samt i Israel [55] och en i Japan [54]. Deltagarna har varit vuxna personer från 18 eller 20 år och äldre, med diagnoskriterierna för fibromyalgi enligt American College of Rheumatology (ACR) 1990. I samtliga studier ställdes även krav på en smärtintensitet vid baslinjen motsvarande minst 4 som svar på frågan om smärtnivå (pain severity) i Brief Pain Inventory (BPI). Andelen kvinnor var över 90 procent i de två främst amerikanska studierna [55] [56] och mellan 80 och 90 procent i den japanska studien [54]. Deltagarantalet varierade mellan cirka 300 och 500, och bortfallet mellan 20 och 32 procent i studierna.

Dosen duloxetin skilde sig mellan studierna. I en studie har samtliga deltagare i interventionsgruppen behandlats med 60 mg per dag [54]. I en annan har deltagarna behandlats med mellan 60 och 120 mg per dag efter optimalt behandlingssvar och tolerans [56]. I den tredje studien har man velat undersöka en låg dos (30 mg/dag) för att se om det kunde ge en god effekt utan de biverkningar som kan uppstå redan vid en normaldos [55]. Effekterna av behandlingen har mätts efter 12 veckors behandling [55] [56] respektive 14 veckor [54]. Kontrollgrupperna har behandlats med placebo.

6.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

För de utfall som har undersökts är effekterna på fibromyalgisymtom mätta med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), fysisk och psykisk livskvalitet, smärta och psykisk respektive fysisk funktion. Vi redogör också för de biverkningar som har beskrivits i studierna. Alla utfall har mätts som skillnaden i förändring mellan duloxetin och placebo 12 till 14 veckor efter baslinjen.

Trots skillnaderna i dos mellan studierna har vi valt att väga samman resultaten för att kunna uttala oss mer generellt om effekter av duloxetin. Vi bygger evidensgraderingen på de sammanvägda resultaten men redovisar även resultaten för doserna 60 till 120 mg och för 30 mg separat i analyserna.

6.2.3 Fibromyalgisymtom

Två studier med sammanlagt 692 deltagare ingår i underlaget. Deltagarna har behandlats med duloxetin i dosen 60 mg per dag [54] respektive 30 mg [55].

6.2.3.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–60 mg

I båda studierna visar resultaten en liknande effektstorlek till fördel för duloxetin, oberoende av dos. Det sammanvägda effektmåttet var −5,34 (95 % KI, −5,86 till −4,83) på FIQ-skalan till fördel för duloxetin 30–60 mg jämfört med placebo (Figur 6.2.3.2 och Tabell 6.3).

6.2.3.2 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i båda studier och för att båda finansierats av tillverkaren av duloxetin) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (p.g.a. att enbart 2 studier ingår i underlaget – fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att uttala sig om effekten av duloxetin på fibromyalgisymtom (Tabell 6.3).

6.2.4 Livskvalitet – psykisk livskvalitet

Tre studier med sammanlagt 1 190 deltagare ingår i analysen. Resultaten från två av dem ingår i metaanalysen [55] [56]. Resultaten i den tredje har vägts narrativt [54]. Studierna som ingår i metaanalysen har mätt utfallet med SF-36 Mental Components Summary, den som vägts narrativt redovisar resultaten för de subskalor som tillsammans utgör Mental Components Summary.

6.2.4.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Samtliga studier visar en effekt till fördel för duloxetin, oberoende av dos. Det sammanvägda effektmåttet från två studier var 3,43 (95 % KI, 2,05 till 4,81) på Mental Components Summary, till fördel för Duloxetin 30–120 mg jämfört med placebo (Figur 6.2.4.2 och Tabell 6.3).

6.2.4.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och för att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att det finns låg evidens för att duloxetin 30 mg eller 60–120 mg förbättrar psykisk livskvalitet efter 12–14 veckors behandling (Tabell 6.3).

6.2.5 Livskvalitet – fysisk livskvalitet

De tre studier som ingår i analysen av psykisk livskvalitet ingår även i analysen av fysisk livskvalitet [55] [56] [54]. Resultaten från två av dem ingår i metaanalysen [55] [56]. Resultaten i den tredje har vägts narrativt [54]. Studierna som ingår i metaanalysen har mätt utfallet med SF-36 Physical Components Summary. Den som vägts narrativt redovisar resultaten för de subskalor som tillsammans utgör Physical Components Summary.

6.2.5.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Det sammanvägda effektmåttet från två studier var 1,05 (95 % KI, −0,23 till 2,33) på Physical Components Summary. Resultatet indikerar en fördel för duloxetin jämfört med placebo, men är inte statistiskt säkerställt. Den studie som vägts in narrativt talar till fördel för duloxetin (Figur 6.2.5.2 och Tabell 6.3).

6.2.5.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), för precision (resultatet är osäkert) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av duloxetin på fysisk livksvalitet (Tabell 6.3).

6.2.6 Livskvalitet – patientrapporterad global förändring

Två studier med sammanlagt 815 deltagare ingår i analysen. Förändring är mätt med Patient Global Impression of Improvement (PGI-I).

6.2.6.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Effekten var ungefär densamma i båda studierna, oberoende av dos. Det sammanvägda effektmåttet från studierna var 0,42 (95 % KI, 0,15 till 0,69) på PGI-I, till fördel för duloxetin jämfört med placebo (Figur 6.2.6.2 och Tabell 6.3).

6.2.6.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (enbart 2 studier ingår i underlaget och att fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av duloxetin på patientskattad global förbättring (Tabell 6.3).

6.2.7 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Tre studier med sammanlagt 1 079 deltagare ingår i analysen. Smärtintensiteten är i samtliga studier mätt med subskalan Pain Severity i Brief Pain Inventory (BPI).

6.2.7.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Den studie som undersökte duloxetin i de högre doserna 60–120 mg visar en statistisk signifikant effekt till fördel för duloxetin (−0,8 och 95 % KI, −1,35 till −0,25) på delskalan för Pain Severity). I de övriga studierna är effekten osäker.

Det sammanvägda effektmåttet från samtliga studier var −0,27 (95 % KI, −0,93 till 0,39) på Pain Severity. Resultatet talar till fördel för duloxetin, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 6.2.7.2 och Tabell 6.3).

6.2.7.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), för precision (resultatet är osäkert) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av duloxetin på smärtintensitet (Tabell 6.3).

6.2.8 Kroppsfunktioner – smärtpåverkan

Tre studier med sammanlagt 1 077 deltagare ingår i analysen. Smärtpåverkan är i samtliga studier mätt med subskalan Pain Interference i BPI.

6.2.8.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Samtliga studier indikerar en effekt till fördel för duloxetin, oberoende av dos. Det sammanvägda effektmåttet från tre studier var –0,66 (95 % KI, −1,01 till −0,31), till fördel för duloxetin jämfört med placebo (Figur 6.2.8.2 och Tabell 6.3).

6.2.8.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att det finns låg evidens för att duloxetin minskar smärtpåverkan efter 12–14 veckors behandling (Tabell 6.3).

6.2.9 Kroppsfunktioner – depression

Tre studier med sammanlagt 1 190 deltagare ingår i analysen. Depressiva symtom är mätt med Beck Depression Inventory (BDI).

6.2.9.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Det sammanvägda effektmåttet var −1,96 (95 % KI, −2,93 till −0,93) på BDI, till fördel för duloxetin jämfört med placebo (Figur 6.2.9.2 och Tabell 6.3).

6.2.9.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att det finns låg evidens för att duloxetin minskar depressionssymtom efter 12–14 veckors behandling (Tabell 6.3).

6.2.10 Kroppsfunktioner – ångest

Två studier med sammanlagt 815 deltagare ingår i analysen. Ångestsymtom är mätt med Beck Anxiety Inventory (BAI).

6.2.10.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Det sammanvägda resultatet från två studier visar en effektstorlek på 0,03 (95 % KI, −0,96 till 1,01) på BAI. Resultatet indikerar en fördel för duloxetin jämfört med placebo men är inte statistiskt säkerställt (Figur 6.2.10.2 och Tabell 6.3).

6.2.10.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), för precision (resultatet är osäkert) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av duloxetin på ångestsymtom (Tabell 6.3).

6.2.11 Kroppsfunktioner – fatigue

En studie med 530 deltagare ingår i analysen [56]. Fatigue är mätt med Multidimensional Fatigue Inventory (MFI). Resultaten visar en effekt till fördel för duloxetin 60–120 mg jämfört med placebo efter 12 veckors behandling (−0,8 och 95 % KI, −1,35 till −0,25) (Tabell 6.3).

6.2.11.1 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort bedömningen att resultatet inte räcker för att uttala oss om effekten av duloxetin på fatigue eftersom det består av endast en studie (Tabell 6.3).

6.2.12 Kroppsfunktioner – kognitiv och fysisk funktion

En studie med 530 deltagare ingår i analysen [56]. Utfallet är mätt med Cognitive and Physical Functioning Questionnaire (CPFQ). Effekten av duloxetin 60–120 mg jämfört med placebo efter 12 veckors behandling är osäker: −1,10 (95 % KI, −2,35 till 0,15) (Tabell 6.3).

6.2.12.1 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort bedömningen att resultatet inte räcker för att uttala oss om effekten av duloxetin på fatigue eftersom det består av endast en studie (Tabell 6.3).

6.2.13 Biverkningar

I den studie som undersökte duloxetin i den lägre dosen 30 mg per dag rapporterade 64,5 procent i interventionsgruppen, jämfört med 51,6 procent i placebogruppen, några biverkningar (illamående, muntorrhet, somnolens eller insomni) [55]. En högre andel deltagare i interventionsgruppen (9,0 %) avbröt också studien på grund av biverkningar jämfört med placebogruppen (5,9 %).

I den japanska studie som undersökte duloxetin i dosen 60 mg per dag rapporterade 76,3 procent i interventionsgruppen några biverkningar jämfört med 62,8 procent i placebogruppen (illamående eller andra symtom från mag–tarmkanalen, trötthet, huvudvärk eller luftvägsinfektioner) [54]. Tre allvarligare incidenter, utan säkerställt samband med duloxetin, inträffade under studietiden. Två av dem i interventionsgruppen: en leverskada och en lunginflammation. Andelen deltagare som avbröt studien på grund av biverkningar skilde sig inte mellan jämförelsegrupperna (7,2 % i interventionsgruppen jämfört med 7,7 % i placebogruppen).

I studien som undersökte duloxetin i doser från 60 till 120 mg per dag rapporterade 82,9 procent av deltagarna i interventionsgruppen någon biverkning jämfört 71,5 procent i placebogruppen [56]. De symtom som rapporterades överensstämmer med övriga studier. Författarna beskriver dock några av dem i duloxetingruppen som av mer allvarlig karaktär, som ett antal fall av förstoppning och av överdriven svettning. En allvarlig händelse inträffade i duloxetingruppen under studietiden (en ryggskada), jämfört med sex allvarliga händelser i placebogruppen. Andelen deltagare som avbröt studien på grund av biverkningar var 15,6 procent i interventionsgruppen att jämföra med 9 procent i placebogruppen.

6.3 Sammanfattande resultattabeller

7. Läkemedlet pregabalin

Pregabalin är ett från början antiepileptiskt läkemedel, men används även för att behandla neuropatisk smärta och ångestsyndrom hos vuxna. Den rekommenderade startdosen, oavsett behandlingsorsak, är 150 mg per dag. Dosen kan höjas till 600 mg per dag om lägre doser inte ger önskat behandlingssvar.

7.1 Sammanfattning av resultaten

 

Det vetenskapliga underlaget visar att pregabalin 300 till 600 mg per dag kan minska fibromyalgisymtom och smärtintensitet samt öka sömnkvalitet och leda till en upplevd förbättring hos personer med fibromyalgi efter cirka 12 veckors behandling (Tabell 7.1). Men resultatens tillförlighet är begränsad. Den uppmätta effektstorleken på fibromyalgisymtom är dessutom liten och saknar klinisk betydelse [53]. Det går inte att utläsa någon dos–respons-effekt (att en högre dos leder till ett bättre utfall) av resultaten. Underlaget räcker inte för att avgöra om pregabalin påverkar livskvaliteten mätt enligt SF-36, depressiva symtom eller fatigue vid fibromyalgi.

I de studier som ingår i underlaget rapporterade en högre andel av de deltagare som behandlades med pregabalin biverkningar jämfört med de som fick placebo. De vanligaste var huvudvärk och yrsel. Andelen deltagare som rapporterade biverkningar var dessutom större bland de som fick högre doser pregabalin. Fler deltagare i pregabalingrupperna avbröt behandlingen i förtid jämfört med dem i placebogrupperna.

De doser som har undersökts i studierna (300, 450 och 600 mg/dag) överensstämmer med de som används vid behandling av fibromyalgi inom svensk sjukvård, men omfattar inte den lägre dos som rekommenderas vid behandlingsstart och som också kan räcka för optimal effekt: 150 mg per dag.

Underlaget består av enbart tre studier, varav två med en kortare behandlings- och uppföljningslängd än vad som är vanligt vid behandling av fibromyalgipatienter. Fler studier med längre uppföljning hade kunnat ge mer tillförlitliga resultat och bättre kunskap om effekten även efter en längre tids behandling.

7.2 Pregabalin jämfört med placebo

7.2.1 Beskrivning av ingående studier

Tre randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [57] [58] [59]. En är utförd i Japan [57], en i USA [58] och en vid olika studiecentra i Europa, Nord- och Sydamerika, Asien samt Australien [59]. Deltagarna har i samtliga fall varit vuxna personer från 18 år med fibromyalgi enligt diagnoskriterierna American College of Rheumatology (ACR) år 1990. I samtliga studier ställdes även krav på en smärtintensitet motsvarande 4 på den 11-gradiga Numeric Rating Scale (NRS) eller 40 på en 100-gradig Visuell analog skala (VAS). Andelen kvinnor var cirka 85 procent i den japanska studien och över 90 procent i de övriga studierna. Deltagarantalet varierade mellan omkring 500 och 750 personer i studierna, och bortfallet var mellan 17 och 32 procent.

Man undersökte pregabalin i tre doser: i två studier har deltagarna behandlats med 300, 450 eller 600 mg per dag [58] [59], och i den tredje med 300 eller 450 mg per dag efter optimalt behandlingssvar och tolerans [57]. Studierna har inletts med två till tre veckors titrering av pregabalindosen, varefter effekterna mättes efter 12 veckors behandling med måldosen. Kontrollgrupperna har behandlats med placebo.

7.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

De utfall som undersöktes är fibromyalgisymtom mätta med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Fysisk och psykisk livskvalitet, smärta, sömnkvalitet och global förändring är mätta med Patient Global Impression of Improvement (PGI-I). Vi redogör också för de biverkningar som rapporterats i studierna. Alla utfall har mätts som skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebo efter 12 veckors behandling.

Resultatredovisningen är indelad efter utfall och därefter dos pregabalin: 1) en övergripande analys av effekterna av 300–600 mg per dag, 2) effekterna av pregabalin 300 mg per dag, 3) effekterna av pregabalin 450 mg per dag och 4) effekterna av pregabalin 600 mg per dag.

7.2.3 Fibromyalgisymtom

Tre studier med sammanlagt 1 973 deltagare ingår i underlaget [57] [58] [59]. Fibromyalgisymtomen är i samtliga studier mätta med FIQ.

7.2.3.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (från 300 till 600 mg per dag)

Samtliga studier ingår i underlaget och resultaten i dem indikerar liknande effektstorlekar till fördel för pregabalin. Efter sammanvägning var skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogrupperna −3,53 (95 % KI, −5,26 till −1,81) på FIQ-skalan, till fördel för pregabalin jämfört med placebo (Figur 7.2.3.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.3.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Två studier med sammanlagt 734 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −2,03 (95 % KI, −4,62 till 0,55) på FIQ-skalan. Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Figur 7.3.2.4 och Tabell 7.3.b).

7.2.3.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Två studier med 736 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var –5,55 (95 % KI, −8,13 till −2,97) på FIQ-skalan, till fördel för pregabalin (Figur 7.3.2.4 och Tabell 7.3.c).

7.2.3.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Två studier med 741 deltagare ingår i analysen [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna −3,36 (95 % KI, −7,18 till 0,46) på FIQ-skalan. Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Figur 7.3.2.4 och Tabell 7.3.d).

7.2.3.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (ett högt bortfall i 2 studier, samtliga studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin) och för att underlaget består av få studier. Vår bedömning är att pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser minskar fibromyalgisymtom. Resultaten har dock låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i dosen 450 mg per dag: Vid evidensgraderingen av resultatet har vi gjort motsvarande avdrag som för samtliga kliniska behandlingsdoser. Vår bedömning är att pregabalin i dosen 450 mg per dag minskar fibromyalgisymtom (Tabell 7.3.c). Resultatet har dock låg tillförlitlighet.

Pregabalin i doserna 300 respektive 600 mg per dag: Resultaten är inte statistiskt säkerställda. Underlaget räcker därför inte för att bedöma effekten av de specifika behandlingsdoserna 300 respektive 600 mg per dag (Tabell 7.3.a och Tabell 7.3.d).

7.2.4 Livskvalitet – psykisk livskvalitet

Två studier med sammanlagt 1 240 deltagare ingår i underlaget [57] [58]. Studierna har mätt utfallet med SF-36, i den ena studien med Mental Components Summary (MCS) [58], i den andra studien med de delskalor som tillsammans utgör MCS [57]. Resultaten har därför vägts samman narrativt.

7.2.4.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Båda studierna indikerar en effekt till fördel för pregabalin – men den är osäker (Tabell 7.2.4.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.4.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

En studie med 364 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 300 mg och placebogrupperna var 0,67, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −1,46 till 2,81) (Tabell 7.3.b).

7.2.4.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

En studie med 372 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 450 mg och placebogrupperna var 0,53, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −0,58 till 3,63) (Tabell 7.3.c).

7.2.4.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

En studie med 370 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 600 mg och placebogrupperna var 2,78, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −0,67 till 4,89) (Tabell 7.3.d).

7.2.4.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för bristande precision (flertalet resultat har inte uppnått statistisk signifikans med p<0,05) och för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall, samtliga studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av pregabalin på psykisk livskvalitet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i doserna 300, 450 respektive 600 mg per dag: Eftersom samtliga underlag består av enbart en studie räcker det inte för att uttala sig om effekten för de specifika behandlingsdoserna (Tabell 7.3.b, Tabell 7.3.c och Tabell 7.3.d).

7.2.5 Livskvalitet – fysisk livskvalitet

De studier som mätt psykisk livskvalitet ingår i underlaget även för fysisk livskvalitet [57] [58]. Utfallet är mätt med Physical Components Summary (PCS) i SF-36 [58] respektive med de delskalor som tillsammans utgör PCS [57]. Resultaten har vägts samman narrativt.

7.2.5.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Båda studierna indikerar en effekt till fördel för pregabalin, men den är osäker (Tabell 7.2.5.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.5.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

En studie med 364 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 300 mg och placebogrupperna var 0,12, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −1,37 till 1,61) (Tabell 7.3.b).

7.2.5.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

En studie med 372 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 450 mg och placebogrupperna var 0,79, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −0,69 till 2,27) (Tabell 7.3.c).

7.2.5.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

En studie med 370 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 300 mg och placebogrupperna var 0,30, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −1,17 till 1,78) (Tabell 7.3.d).

7.2.5.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för bristande precision (flertalet resultat har inte uppnått statistisk signifikans med p<0,05), för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall, båda studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om behandling med pregabalin förbättrar fysisk livskvalitet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i doserna 300, 450 respektive 600 mg per dag: Eftersom samtliga underlag består av enbart en studie räcker det inte för att uttala sig om effekten av de specifika behandlingsdoserna (Tabell 7.3.b, Tabell 7.3.c och Tabell 7.3.d).

7.2.6 Livskvalitet – patientrapporterad global förändring

Tre studier med sammanlagt 1 873 deltagare ingår i underlaget [57[ [58] [59]. Global förändring är mätt med Patient Global Impression of Change (PGIC) och utfallet har dikotomiserats så att svarsalternativ som anger förbättring har räknats som en händelse. Analyserna omfattar endast deltagare som fortfarande deltog vid studiens endpoint.

7.2.6.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Samtliga tre studier ingår i analysen. Det sammanvägda resultatet visar en relativ risk på 1,29 (95 % KI, 1,08 till 1,55), det vill säga 29 procent större chans till förbättring i pregabalingrupperna jämfört med placebogrupperna (Figur 7.2.6.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.6.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 659 deltagare ingår i underlaget [57] [58]. Det sammanvägda resultatet visar en relativ risk på 1,29 (95 % KI, 1,06 till 1,57), det vill säga 29 procent större chans till förbättring i pregabalingrupperna jämfört med placebogrupperna (Figur 7.2.6.4 och Tabell 7.3.b).

7.2.6.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 671 deltagare ingår i underlaget [57] [58]. Det sammanvägda resultatet visar en relativ risk på 1,46 (95 % KI, 1,17 till 1,82), det vill säga 46 procent större chans till förbättring i pregabalingrupperna jämfört med placebogrupperna (Figur 7.2.6.4 och Tabell 7.3.c).

7.2.6.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 717 deltagare ingår i underlaget [57] [58]. Det sammanvägda resultatet visar en relativ risk på 1,43 (95 % KI, 1,20 till 1,71), det vill säga 43 procent större chans till förbättring i pregabalingrupperna jämfört med placebogrupperna (Figur 7.2.6.4 och Tabell 7.3.d).

7.2.6.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall i 2 studier, bortfallsanalys saknas, samtliga studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin) och för att enbart tre studier ingår i underlaget (fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att pregabalin 300–600 mg per dag ger en global förbättring enligt patientens skattning, men att resultatet har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i doserna 300, 450 respektive 600 mg per dag: Vid evidensgraderingen av underlagen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall, båda studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin) samt för att enbart två studier ingår i underlaget (fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att behandling med pregabalin i doserna 300, 450 och 600 mg bidrar till en global förbättring enligt patientens skattning, men att resultaten har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.b, Tabell 7.3.c och Tabell 7.3.d).

7.2.7 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Samtliga tre studier med sammanlagt 1 976 deltagare ingår i underlaget [57] [58] [59]. Smärtintensitet är mätt med en 11-gradig NRS-skala.

7.2.7.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Samtliga studier pekar mot en effekt till fördel för pregabalin. I det sammanvägda effektmåttet var skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogrupperna –0,57 (95 % KI, −0,89 till −0,24) på NRS-skalan till fördel för pregabalin (Figur 7.2.7.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.7.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 740 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 300 mg och placebogrupperna var −0,51 (95 % KI, −0,88 till −0,14) på NRS-skalan till fördel för pregabalin (Figur 7.2.7.4 och Tabell 7.3.b).

7.2.7.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 739 deltagare ingår i analysen [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 450 mg och placebogrupperna var −0,77 (95 % KI, −1,19 till −0,35) på NRS-skalan till fördel för pregabalin (Figur 7.2.7.4 och Tabell 7.3.c).

7.2.7.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 742 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 600 mg och placebogrupperna var −0,62 men var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −1,38 till 0,15) (Figur 7.2.7.4 och Tabell 7.3.d).

7.2.7.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall, studierna har finansierats av tillverkaren av pregabalin) och för att enbart tre studier ingår i underlaget (fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att pregabalin 300 till 600 mg per dag minskar smärta, men att resultatet har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i dosen 450 mg per dag: Vid evidensgraderingen har vi gjort motsvarande avdrag som för pregabalin 300 till 600 mg per dag. Vår bedömning är att pregabalin i dosen 450 mg per dag minskar smärta, men att resultatet har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.c).

Pregabalin i doserna 300 respektive 600 mg per dag: Vid evidevidensgraderingen har vi gjort motsvarande avdrag men dessutom för brister i överrensstämmelse mellan studierna och (för dosen 600 mg/dag) brist på precision. Vår bedömning är att underlagen inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av pregabalin i de specifika doserna 300 respektive 600 mg per dag (Tabell 7.3.b och Tabell 7.3.d).

7.2.8 Kroppsfunktioner – depression

En studie med 743 deltagare ingår i underlaget [58]. Depression är mätt med delskalan för depression i Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

7.2.8.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var –0,15 (95 % KI, −0,7 till 0,39). Resultatet talar till fördel för pregabalin, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.a).

7.2.8.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var 0,14 (95 % KI, −0,05 till 0,79). Resultatet talar till nackdel för pregabalin, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.b).

7.2.8.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Enbart 372 deltagare ingår i analysen. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,32 (95 % KI, −0,96 till 0,33). Resultatet talar till fördel för pregabalin, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.c).

7.2.8.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 371. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,29 (95 % KI, −0,93 till 0,36). Resultatet talar till fördel för pregabalin, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.d).

7.2.8.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom samtliga resultat har hämtats från enbart en studie har vi gjort bedömningen att de inte räcker för att uttala oss om effekten av pregabalin på depression (Tabellerna 7.3.a–d).

7.2.9 Kroppsfunktioner – ångest

En studie med 743 deltagare ingår i underlaget [58]. Ångest är mätt med delskalan för ångest i HADS.

7.2.9.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Antalet deltagare i analysen är 743. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,63 (95 % KI, −1,17 till −0,1), till fördel för pregabalin (Tabell 7.3.a).

7.2.9.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 366. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,62 (95 % KI, −1,25 till −0,01), till fördel för pregabalin (Tabell 7.3.b).

7.2.9.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 366. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,62 (95 % KI, −1,25 till −0,01), till fördel för pregabalin (Tabell 7.3.c).

7.2.9.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 366. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,79 (95 % KI, −1,41 till −0,16), till fördel för pregabalin (Tabell 7.3.d).

7.2.9.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom samtliga resultat har hämtats från enbart en studie har vi gjort bedömningen att det inte räcker för att uttala oss om effekten av pregabalin på ångest (Tabellerna 7.3.a–d).

7.2.10 Kroppsfunktioner – sömnkvalitet

Samtliga tre studier med 1 977 deltagare ingår i underlaget [57] [58] [59]. Sömnkvalitet är mätt med sömndagbok (på NRS-skalan) [58] [59] respektive sleep problems index från Medical Outcomes Study (MOS) Sleep Scale [57]. Resultaten från den studie som mätte utfallet med MOS Sleep Scale har vägts in narrativt.

7.2.10.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Samtliga studier ingår i analysen. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna i de studier som vägdes samman kvantitativt var −0,91 (95 % KI, −1,21 till −0,62) på NRS-skalan, till fördel för pregabalin jämfört med placebo. I den studie som vägts in narrativt var skillnaden −2,99 (95 % KI, −5,65 till −0,33) på sleep problems index från MOS – till fördel för pregabalin (Figur 7.2.10.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.10.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 734 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −0,62 (95 % KI, −0,92 till −0,31) på NRS-skalan, till fördel för pregabalin (Figur 7.2.10.4 och Tabell 7.3.b).

7.2.10.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Studien med 362 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −0,95 (95 % KI, −1,28 till −0,61), till fördel för pregabalin (Figur 7.2.10.4 och Tabell 7.3.c).

7.2.10.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 742 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −1,18 (95 % KI, −1,51 till −0,84), till fördel för pregabalin (Figur 7.2.10.4 och Tabell 7.3.d).

7.2.10.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi dragit av för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall och att 2 studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin) och för att enbart tre studier ingår i underlaget (fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att behandling med pregabalin förbättrar sömnkvalitet, men resultatet har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i doserna 300, 450 respektive 600 mg per dag: Vid evidensgraderingen har vi för samtliga tre doser gjort motsvarande avdrag som ovan. Vår bedömning är att pregabalin i de specifika doserna 300, 450 eller 600 mg förbättrar sömnkvalitet, men resultaten har låg tillförlitlighet (Tabellerna 7.3.b–d).

7.2.11 Kroppsfunktioner – fatigue

Enbart en av studierna med 745 deltagare ingår i underlaget [58]. Fatigue är mätt med Multidimensional Assessment of Fatigue Global Index (MAF).

7.2.11.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (från 300 till 600 mg per dag)

Antalet deltagare i analysen är 745. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var 1,28 (95 % KI, −2,88 till 0,32). Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.a).

7.2.11.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 367. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −0,92 (95 % KI, −2,83 till 1,00). Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.b).

7.2.11.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 374. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −1,41 (95 % KI, −3,31 till 0,49). Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.c).

7.2.11.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 372. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −1,50 (95 % KI, −3,40 till 0,39). Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.d).

7.2.11.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom samtliga resultat har hämtats från enbart en studie har vi gjort bedömningen att de inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av pregabalin på depression (Tabellerna 7.3.a–d).

7.2.11.6 Långtidsuppföljning

En studie har rapporterat behandlingseffekter efter en längre tids open-labeluppföljning [57] [60]. Studien rapporterar att effekten av behandlingen på utfallen smärtintensitet, förbättring av fibromyalgisymtom mätt med FIQ total score och sömnpåverkan mätt med MOS Sleep Scale kvarstod under de 52 veckor deltagarna följdes.

7.2.12 Biverkningar

I den multinationella studie där deltagarna randomiserades till 300, 450 eller 600 mg pregabalin per dag, rapporterade 85 procent av deltagarna någon form av biverkning [59]. Andelen som rapporterade biverkningar ökade med dosering och var 92 procent i den grupp som behandlades med pregabalin 600 mg per dag (jämfört med 73 % i placebogruppen). Vanligast var yrsel (43 % i pregabalingruppen jämfört med 15 % i placebogruppen) och trötthet (15 respektive 6 % i pregabalingruppen och placebogruppen). Arton deltagare, varav 14 i pregabalingruppen, rapporterade allvarliga biverkningar. I ett fall sänktes behandlingsdosen medan nio deltagare avbröt behandlingen, en av dem på grund av bröstsmärtor som bedömdes kopplade till pregabalin. Andelen som avbröt studien på grund av biverkningar ökade med ökande dos. I placebogruppen var den andelen 11 procent – att jämföra med 11, 19 respektive 20 procent i de grupper som behandlades med 300, 450 respektive 600 mg pregabalin per dag.

I den amerikanska studien som också undersökte pregabalin i doserna 300, 450 och 600 mg per dag rapporterade 82 procent av deltagarna någon biverkning [58]. Förekomsten av biverkningar ökade med högre behandlingsdos och var 88 procent i gruppen som fick 600 mg per dag jämfört med 81 procent i den som fick 300 mg och 72 procent i den som fick placebo. Mest frekvent var yrsel (36 % i gruppen pregabalin och 8 % i placebogruppen) och trötthet (18 % i gruppen pregabalin och 4 % i placebogruppen). Åtta deltagare, jämnt fördelade över de olika behandlings- och placebogrupperna, rapporterade allvarliga biverkningar. Biverkningarna bedömdes inte ha någon koppling till behandlingen. Andelen som avbröt sitt deltagande till följd av biverkningar ökade med ökande behandlingsdos och var 16 procent i gruppen som fick 300 mg och 26 procent i den som fick 600 mg, att jämföra med 12 procent i placebogruppen.

I den japanska studien som undersökte pregabalin i doserna 300 eller 450 mg per dag efter behandlingssvar och tolerans rapporterade 90 procent i pregabalingrupperna jämfört 71 procent i placebogruppen någon biverkning [57]. Även i den studien var yrsel (30 % i gruppen pregabalin och 6 % i placebogruppen) och trötthet (46 respektive 18 % i pregabalin- och placebogrupperna) mest frekvent rapporterade. Fler i pregabalingruppen (10 %) jämfört med placebogruppen (4 %) avbröt behandlingen. Efter den inledande randomiserade kontrollerade studiefasen följdes deltagarna under ytterligare 52 veckor i en open-label-fas [60]. Under den perioden rapporterade 84 deltagare biverkningar som också bedömdes vara relaterade till behandlingen. Ingen av biverkningarna bedömdes som allvarlig, men 3 procent av deltagarna avbröt studien helt och de 14 procent som avbröt behandlingen tillfälligt minskade behandlingsdosen. Trötthet och yrsel var fortsatt de vanligaste biverkningarna som drabbade ungefär en fjärdedel av deltagarna.

7.3 Sammanfattande resultattabell

 

 

 

8. Kognitiv beteendeterapi (KBT)

KBT är en terapiform med förankring i inlärnings-, social- och kognitions­psykologi. I KBT fokuserar man på samspelet mellan individen och omgivningen och arbetar med individens tankar, beteenden och känslor. Behandlingen syftar till att höja funktionsnivån genom att utveckla strategier för att kunna förhålla sig till tankar på ett konstruktivt och realistiskt sätt, och att på så sätt klara av att närma sig tidigare hotfulla situationer och aktiviteter. KBT används även för att behandla depression, ångestsyndrom och sömnproblem [31].

8.1 Sammanfattning av resultaten

 

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av KBT vid behandling av fibromyalgi (Tabell 8.1.a och Tabell 8.1.b).

De studier som ingår i underlaget har genomförts i kliniskt relevanta sammanhang som är jämförbara med svenska förhållanden, men längre uppföljning och en tydligare rapportering av eventuella negativa effekter av behandlingen hade varit önskvärt. För att i framtiden kunna avgöra effekten av och nyttan med KBT vid fibromyalgi behövs fler studier med fler deltagare där KBT jämförs med andra relevanta behandlingsinsatser.

8.2 KBT jämfört med väntelista eller sedvanlig vård

8.2.1 Beskrivning av ingående studier

Sju randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67]. Tre av dem utfördes i Spanien [61] [65] [66], två i USA [62] [64], en i Brasilien [67] och en i Sverige [63]. Deltagarna var vuxna personer 18 år eller äldre. Diagnosen fibromyalgi fastställdes enligt American College of Rheumatology (ACR) år 1990 i sex studier. I en studie saknades uppgiften [62]. I en annan var enbart tidigare obehandlade personer inkluderade [67], och i ytterligare en studie enbart personer som inte fått psykologisk behandling tidigare [61]. I en studie hade deltagarna samtidig insomni [64].

Antalet deltagare varierade från 40 till 169 personer, och bortfallet från 4 till 25 procent. Andelen kvinnor var 88 procent i en studie [62] och i övriga studier 95 procent eller högre. Två studier hade enbart rekryterat kvinnor [63] [67].

Utformningen av KBT skilde sig något mellan studierna. Behandlingslängden varierade från åtta veckor [64] till sex månader [63], men var i flertalet studier mellan 10 och 14 veckor [61] [63] [65] [66] [67]. I fem studier gavs KBT i grupp från 10 till 20 behandlingstillfällen [61] [63] [65] [66] [67] medan den i tre studier gavs som individualbehandling från åtta till tio tillfällen [61] [62] [64]. I samtliga studier innehöll behandlingen inslag av hemövningar.

Jämförelsealternativen var sedvanlig vård (i några studier beskriven som sedvanlig läkemedelsbehandling och vård av ordinarie läkare) eller väntelista [64]. En studie jämförde KBT face-to-face med internetbaserad KBT [61].

8.2.2 Sammanvägda resultat och bedömningar

De utfall som undersökts är effekterna på fibromyalgissymtom, smärta (smärtintensitet), livskvalitet, psykisk funktion (depression, ångest, katastrofering och sömn) samt self-efficacy och coping. Utfallen mättes som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen, förutom i en studie som mätte skillnaden i förändring mellan grupperna [62].

Trots att jämförelsealternativen skiljer sig något mellan studierna har vi valt att väga samman dem kvantitativt för att kunna uttala oss mer generellt om effekterna av KBT.

8.2.3 Fibromyalgisymtom

Fyra studier med sammantaget 284 deltagare ingår i underlaget [61] [65] [66] [67]. Fibromyalgi­symtom har mätts med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ).

8.2.3.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var −6,0 (95 % KI, −13,26 till 1,26). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.3.3 och Tabell 8.4.a).

8.2.3.2 Effekter en tid efter avslutad behandling

Två studier med sammanlagt 115 deltagare ingår i en analys av effekten tre månader efter avslutad behandling [66] [67]. Skillnaden i medelvärde mellan jämförelsegrupperna var 11,57 (95 % KI, −19,02 till −4,13), till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård.

Två studier med sammanlagt 173 deltagare ingår i en analys av effekten sex månader efter avslutad behandling [65] [66]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var −11,29 (95 % KI, −24,56 till 1,97). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.3.3 och Tabell 8.4.b).

En av studierna har följt upp enbart KBT-gruppen ett år efter avslutad behandling. Resultaten indikerar att den effekt som uppnåddes under behandlingen bibehölls över året.

8.2.3.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brist på precision (det sammanvägda effektmåttet är inte statistiskt säkerställt) och för att underlaget består av få och små studier (fler studier kan komma att ändra resultatet).

Vid evidensgraderingen av resultaten en tid efter avslutad behandling har vi gjort ytterligare avdrag för bristande överensstämmelse mellan studier (effektstorlekarna skiljer sig markant mellan studier).

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på fibromyalgisymtom, jämfört med sedvanlig behandling, varken i samband med avslutad behandling, tre till sex månader, eller ett år efter avslutad behandling (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.4 Livskvalitet – psykisk livskvalitet

En studie med 51 deltagare ingår i analysen [67]. Psykisk livskvalitet är mätt med de delskalor i SF-36 som tillsammans utgör Mental Components Summary.

8.2.4.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Resultatet visar en effekt till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är statistiskt säkerställt enbart för tre av fyra delskalor (Tabell 8.2.4.3.a).

8.2.4.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Tre månader efter avslutad behandling visar resultatet en effekt till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men det är statistiskt säkerställt enbart för en av fyra delskalor (Tabell 8.2.4.3.b).

8.2.4.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av endast en mindre studie och räcker inte för att uttala sig om effekten av KBT på psykisk livskvalitet (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

 

8.2.5 Livskvalitet – fysisk livskvalitet

I studien med 51 deltagare som ingår i underlaget för psykisk livskvalitet har man även mätt fysisk livskvalitet, mätt med de delskalor i SF-36 som tillsammans utgör Physical Components Summary [67].

8.2.5.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Resultaten för olika delskalor pekar i olika riktningar. Resultaten är inte heller statistiskt säkerställda (Tabell 8.2.5.2.a).

8.2.5.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Tre månader efter avslutad behandling indikerar resultatet en effekt till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 8.2.5.2.b).

8.2.5.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av endast en mindre studie och räcker inte för att uttala sig om effekten av KBT på fysisk livskvalitet (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

 

8.2.6 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Sex studier med sammantaget 422 deltagare ingår i underlaget [62] [63] [64] [65] [66] [67]. Smärtintensitet har mätts med Visual Analogue Scale (VAS) [62] [64] [65] [67], Numerical Rating Scale (NRS) [66] eller delskalan pain severity i West Haven-Yale Multidimensional Pain inventory (MPI) [63]. Fem studier som mätte utfallet som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen vägdes samman kvantitativt. Eftersom utfallet har mätts med olika mätinstrument redovisar vi resultatet som ett standardiserat medelvärde (SMD). En studie som mätte skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna vägdes in narrativt [62].

8.2.6.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i analysen. Fem studier har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,59 (95 % KI, −1,45 till 0,28). Resultatet pekar mot en fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.6.3 och Tabell 8.4.a). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedges’ g 0,90, p<0,001) (Tabell 8.4.a).

8.2.6.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Två studier har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [66] [67]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −1,55 (95 % KI, −4,30 till 1,19). Resultatet pekar mot en fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.6.3 och Tabell 8.4.b).

Fyra studier har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling [62] [64] [65] [66]. Tre av dem har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna i dem var SMD −1,55 (95 % KI, −4,30 till 1,19). Resultatet pekar mot en fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.6.3 och Tabell 8.4.b). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedges’ g 0,95, p<0,0001) (Tabell 8.4.b).

8.2.6.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av resultatet direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för att den sammanvägda effektskattningen inte är statistiskt säkerställd och för att underlaget består av få och små studier (fler studier kan ändra resultatet).

Vid evidensgraderingen av resultaten tre och sex månader efter avslutad behandling har vi gjort ytterligare avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall och brister i beskrivning av allokering i enskilda studier).

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på fibromyalgisymtom jämfört med sedvanlig vård, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.7 Kroppsfunktioner – depression

Sex studier med sammanlagt 418 deltagare ingår i underlaget [61] [62] [63] [64] [65] [67]. Depression har mätts med Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), Beck Depression Inventory I och II (BDI-I/II) eller Montgomery-Åsberg Depression rating Scale (MADRS). Fem studier har redovisat resultaten som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljning och ingår i kvantitativa metaanalyser. En studie som redovisat skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna har vägts narrativt [62].

8.2.7.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Underlaget består av samtliga studier. Fem studier har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,31 (95 % KI, −0,64 till 0,01). Resultatet pekar mot en fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.7.3 och Tabell 8.4.a). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedge’s g 0,56, p<0,001) (Tabell 8.4.a).

8.2.7.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [67]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,46 (95 % KI, −1,02 till 0,10). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård eller väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.7.3 och Tabell 8.4.b).

Tre studier har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling. Två av dem har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,18 (95 % KI, −0,47 till 0,11). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård eller väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.7.3 och Tabell 8.4.b). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedge’s g 0,60, p<0,0002) (Tabell 8.4.b).

8.2.7.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgradering av effekten direkt vid avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet, brister i precision och samstämmighet mellan studierna (resultatet är inte statistiskt säkerställt och effektmåtten skiljer sig markant mellan studierna) samt för att underlaget består av få och små studier (fler studier kan komma att ändra resultatet).

Vid evidensgradering av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort samma avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på depression (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.8 Kroppsfunktioner – ångest

Tre studier med sammanlagt 236 deltagare ingår i underlaget [62] [65] [67]. Ångest har mätts med Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) och Beck Anxiety Inventory (BAI). Två studier har redovisat resultaten som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljning och ingår i kvantitativa metaanalyser. En studie har redovisat skillnaden i förändring från baslinjen räknat och har vägts narrativt [62].

8.2.8.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i analysen. Två studier har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,09 (95 % KI, −0,40 till 0,23). Resultatet talar till fördel för KBT men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.8.3 och Tabell 8.4.a). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedges’ g 0,45, p<0,001) (Tabell 8.4.a).

8.2.8.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [67]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,09 (95 % KI, −0,40 till 0,23). Resultatet talar till fördel för KBT men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.8.3 och Tabell 8.4.b).

Två studier har undersökt effekten sex månader efter avslutad behandling. I den ena var skillnaden mellan jämförelsegrupperna SMD −0,13 (95 % KI, −0,50 till 0,25). Resultatet indikerar en effekt till fördel för KBT jämfört sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.8.3 och Tabell 8.4.b). Resultatet i den andra studien talar till fördel för KBT (Hedges’ g 0,62, p<0,0009) (Tabell 8.4.b).

8.2.8.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgradering av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet, brister i precision (resultatet är inte statistiskt säkerställt) och för att underlaget består av få studier med få deltagare.

Vi har gjort motsvarande avdrag för effekten en tid efter avslutad behandling.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på ångest, jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.9 Kroppsfunktioner – katastrofering

Tre studier med sammanlagt 309 deltagare ingår i underlaget [61] [65] [66]. Katastrofering har mätts med Pain Catastrophizing Scale (PCS) respektive subskalan Catastrophizing från Coping Strategies Questionnarie (CSQ). Studierna har redovisat skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen.

8.2.9.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i analysen. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −2,18 (95 % KI, −4,19 till −0,17) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Figur 8.2.9.3 och Tabell 8.4.a).

8.2.9.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie med 64 deltagare har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [66]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −4,07 (95 % KI, −4,95 till −3,19) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Figur 8.2.9.3 och Tabell 8.4.b).

Två studier med 173 deltagare har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling [61] [65]. skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −2,55 (95 % KI, −5,73 till 0,62). Resultatet pekar mot en fördel för KBT men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.9.3 och Tabell 8.4.b).

8.2.9.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studier (resultatet i en studie skiljer sig markant från övriga), för begränsningar i studiernas tillförlitlighet och för att underlaget består av endast tre studier med få deltagare.

Vid evidensgraderingen av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort ytterligare avdrag för brister i resultatets precision (resultaten är inte statistiskt säkerställda).

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på katastrofering (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.10 Kroppsfunktioner – sömn

En studie med 64 deltagare ingår i underlaget [66]. Sömn har mätts med delskalorna Sleep quantity och Sleep problems från Medical Outcomes Study (MOS) Sleep Scale. Resultaten är redovisade som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen.

8.2.10.1 Effekter direkt efter avslutad behandling

Sleep quantity: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 1,10 (95 % KI, 0,95 till 1,25) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.a).

Sleep problems: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 12,00 (95 % KI, 11,34 till 12,66) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.a).

8.2.10.2 Effekter en tid efter avslutad behandling

Sleep quantity: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 1,40 (95 % KI, 1,27 till 1,53) tre månader och 1,10 (95 % KI, 0,97 till 1,23) sex månader efter avslutad behandling, till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.b).

Sleep problems: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 11,30 (95 % KI, 10,49 till 12,11) tre månader och 11,90 (95 % KI, 11,14 till 12,66) sex månader efter avslutad behandling, till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.b).

8.2.10.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Resultaten är hämtade från endast en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av KBT på sömn (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.11 Aktiviteter och delaktighet – fysisk funktion

Fyra studier med sammantaget 249 deltagare ingår i underlaget [62] [63] [64] [67]. Fysisk funktion har mätts med delskalan physical functioning från SF-36, delskalan interference från West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI) respektive Pain Disability Inventory (PDI). Tre studier har redovisat skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen [63] [64] [67]. En studie har mätt skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna efter baslinjen och har vägts narrativt [62].

8.2.11.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i analysen. Två studier har vägts samman och skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD 0,24 (95 % KI, −0,21 till 0,69) (Figur 8.2.11.3 och Tabell 8.4.a). Resultatet indikerar en effekt till nackdel för KBT jämfört med sedvanlig vård eller väntelista, men är inte statistiskt säkerställt. Den studie som vägts narrativt visar tvärtom en effekt till fördel för KBT (Hedges’ g 0,35, p<0,0005) (Tabell 8.4.a).

8.2.11.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [67]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,18 (95 % KI, −0,73 till 0,37). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.11.3 och Tabell 8.4.b).

Två studier har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling [62] [64]. I den ena var skillnaden mellan jämförelsegrupperna SMD 0,08 (95 % KI, −0,37 till 0,54). Resultatet indikerar en effekt till nackdel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.11.3 och Tabell 8.4.b). Den andra studien visar tvärtom en effekt till fördel för KBT (Hedges’ g 0,28, p<0,0024) (Tabell 8.4.b).

8.2.11.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studier (resultatet skiljer sig markant mellan studier), för brister i resultatets precision och för att underlaget består av få studier med få deltagare och för brister i studiernas tillförlitlighet.

Vid evidensgraderingen av effekterna tre och sex månader efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på fysisk funktion (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.12 Personliga faktorer – self-efficacy

Två studier med sammanlagt 136 deltagare ingår i underlaget [61] [62]. Self-efficacy har mätts med Chronic Pain Self-efficacy Scale (CPSS), global self-efficacy. En av studierna har redovisat skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen [61]. Den andra redovisar skillnaden i förändring från baslinjen [62]. Studierna har vägts samman narrativt.

8.2.12.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Båda studierna ingår i analysen. I den ena studien var skillnaden mellan jämförelsegrupperna 5,66 (95 % KI, −3,54 till 14,85). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt. Även i den andra studien var skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna till fördel för KBT (Hedges’ g 0,65, p<0,0019) (Tabell 8.4.a).

8.2.12.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling [62]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Hedges’ g, var 0,40, p<0,0459) (Tabell 8.4.b).

Den andra studien har följt deltagarna i KBT-gruppen i ett år efter avslutad behandling [61]. Resultaten visar en tendens till en avtagande effekt under året.

8.2.12.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i resultatets precision och för att underlaget endast består av få studier med begränsad tillförlitlighet och få deltagare.

Vid evidensgraderingen en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på self-efficacy (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.13 Aktiviteter och delaktighet – coping (sömn)

En studie med 74 deltagare ingår i underlaget [64]. Sömnrelaterade kognitioner är mätta med Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS). Resultaten är redovisade som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen.

8.2.13.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 17,88 (95 % KI, 0,75 till 35,01) till nackdel för KBT jämfört med väntelista (Tabell 8.4.a).

8.2.13.2 Effekten sex månader efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 18,11 (95 % KI, 0,49 till 35,73) till nackdel för KBT jämfört med väntelista (Tabell 8.4.b).

8.2.13.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Resultaten är hämtade från enbart en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av KBT på sömnrelaterade kognitioner (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.14 Personliga faktorer – acceptans

En studie med 109 deltagare ingår i underlaget [65]. Acceptans har mätts med Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). Resultaten är redovisade som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen.

8.2.14.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 8,15 (95 % KI, 4,03 till 12,27) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.a).

8.2.14.2 Effekten sex månader efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 7,93 (95 % KI, 3,94 till 11,92) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.b).

8.2.14.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Resultaten är hämtade från enbart en studie och räcker inte för att bedöma effekten av KBT på acceptans i relation till smärta (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.15 Biverkningar

Studierna har inte undersökt eller rapporterat eventuella negativa behandlingseffekter.

8.3 KBT jämfört med andra aktiva behandlingar

Vi har identifierat fyra studier som jämfört olika KBT-behandlingar med varandra eller med andra aktiva behandlingar. Vi rapporterar studierna för kännedom: En studie har jämfört KBT för smärta med KBT för insomni [64], en annan har jämfört KBT med kombinationsbehandlingen KBT och hypnos [66] och en tredje har jämfört KBT face-to-face med internetbaserad KBT. Den fjärde och sista studien har jämfört KBT med Emotional Awareness and Expression Therapy och utbildning om fibromyalgi [68].

8.4 Sammanfattande resultattabell

 

9. Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

ACT syftar till att öka individens psykologiska flexibilitet och bidra till en bättre livskvalitet. I terapin arbetar man med acceptans (att låta tankar komma och gå utan att förneka, kämpa emot eller hålla fast dem), medveten närvaro (mindfulness), värdearbete (att identifiera vad som är viktigt för en själv snarare än vad som förväntas av andra) och medvetenhet om språkets inverkan på känslor. ACT skiljer sig från traditionell kognitiv beteendeterapi (KBT) med sitt fokus på att medvetandegöra tankar och känslor och att lära sig att leva med dem, snarare än att hitta strategier för att hantera dem [33].

9.1 Sammanfattning av resultaten

 

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av ACT vid behandling av fibromyalgi (Tabell 9.1).

Det är enbart två studier med sammanlagt färre än 200 deltagare som ingår i underlaget. Studierna har utförts i kliniskt relevanta sammanhang. Dock hade längre uppföljning och tydligare rapportering av eventuella negativa effekter av behandlingen varit önskvärd. För att i framtiden kunna avgöra effekten av ACT vid fibromyalgi behövs fler studier med fler deltagare i vilka ACT jämförs med andra aktiva behandlingsinsatser.

9.2 ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling

9.2.1 Beskrivning av ingående studier

Två randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [69] [, 70]. En av studierna är utförd i Spanien [69] och en i Kanada [70]. Deltagarna har varit vuxna personer från 18 år med fibromyalgi enligt kriterierna i American College of Rheumatology (ACR) år 1990 [69] eller ACR år 2010 [70]. I snitt hade deltagarna haft diagnosen fibromyalgi i 10 år [70] respektive 13 år [69]. I en av studierna ställdes även krav på en smärtintensitet motsvarande minst 4 på en skala mellan 0–10 vid baslinjen [70]. Andelen kvinnor var över 90 procent i båda studier. Den genomsnittliga åldern var 40 [70] och 48 år [69]. Antalet deltagare var 156 [69] respektive 67 [70].

Formen för ACT skilde sig mellan studierna. I den ena studien gavs ACT som grupp­behandling (GACT) i åtta sessioner under tre månader [69]. I den andra studien var behandlingen webb-baserad där deltagarna fick två månader på sig att genomgå sju moduler online samtidigt som de fortsatte med tidigare insatt behandling [70]. Kontrollgrupperna i studierna stod på väntelista [69] eller hade fortsatt med sedan tidigare insatt sedvanlig vård [70]. För mer information om de studier som ingår i underlaget, se Bilaga 3 på www.sbu.se/340.

Bortfallet var cirka 25 procent [70] respektive 12 procent [69] och jämnt fördelat mellan ACT-grupperna och kontrollgrupperna i båda studier.

9.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

De utfall som undersökts är effekterna på fibromyalgisymtom mätta med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), smärta, depression, katastrofering och acceptans. Alla utfall mättes som skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna direkt efter avslutad behandling samt tre till fyra månader efter avslutad behandling.

Trots skillnaderna i hur ACT gavs har vi valt att väga samman resultaten från studierna för att kunna uttala oss mer generellt om effekter av ACT vid behandling och rehabilitering av fibromyalgi.

9.2.3 Fibromyalgisymtom

Båda studierna med sammanlagt 165 deltagare ingår i analysen [69] [70].

9.2.3.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −18,46 (95 % KI, −21,27 till −16,64) på FIQ-skalan, till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.3.3 och Tabell 9.3).

9.2.3.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −18,78 (95 % KI, −21,90 till 15,66) på FIQ-skalan, till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.3.3 och Tabell 9.3).

9.2.3.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

För båda tidpunkter har vi vid evidensgraderingen gjort avdrag för brister i studiernas överförbarhet (ACT har administrerats på olika sätt) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner. Enbart två studier ingår i underlaget och fler studier kan ändra resultatet. Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av ACT på fibromyalgisymtom (Tabell 9.3).

9.2.4 Livskvalitet

Den studie i vilken ACT gavs som gruppbehandling ingår i underlaget [69]. I analyserna ingår 104 deltagare. Livskvalitet mättes med EQ-5D.

9.2.4.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −13,1 (p>0,05) på EQ-5D. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.4.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −10,06 (p>0,05) på EQ-5D. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.4.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom resultaten har hämtats från enbart en studie räcker det inte för att bedöma effekten av ACT på hälsorelaterad livskvalitet (Tabell 9.3).

9.2.5 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Den studie i vilken ACT gavs som gruppbehandling ingår i underlaget [69]. I analyserna ingår 104 deltagare. Smärtintensitet mättes med en 100 millimeter lång Visual Analogue Scale (VAS) för smärta (PVAS).

9.2.5.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −17,6 (p>0,05) millimeter på VAS. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.5.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −16,17 (p>0,05) millimeter på VAS. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.5.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom resultaten har hämtats från enbart en studie räcker det inte för att bedöma effekten av ACT på smärtintensitet (Tabell 9.3).

9.2.6 Kroppsfunktioner – depression

Båda studierna med sammanlagt 165 deltagare ingår i analysen [69] [70]. Depression är mätt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [69] respektive Center For Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) [70]. Eftersom utfallet mättes med olika skalor redovisas resultaten som en standardiserad medelvärdesskillnad (SMD).

9.2.6.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var SMD −1,36 (95 % KI, −2,34 till −0,38), till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.6.3 och Tabell 9.3).

9.2.6.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,99 (95 % KI, −1,84 till −0,14), till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.6.3 och Tabell 9.3).

9.2.6.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

För båda tidpunkter har vi vid evidensgraderingen gjort avdrag för brister i studiernas överförbarhet (ACT har administrerats på olika sätt) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner. Enbart två studier ingår i underlaget och fler studier kan ändra resultatet. Bedömningen är att underlaget inte räcker för att uttala sig om effekten av ACT på depression (Tabell 9.3).

9.2.7 Kroppsfunktioner – katastrofering

En studie med 104 deltagare ingår underlaget [69]. Katastrofering mättes med Pain Catastrophising Scale (PCS).

9.2.7.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −16,48 på PCS. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.7.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −17,5 på PCS. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.7.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom resultaten har hämtats från enbart en studie räcker det inte för att bedöma effekten av ACT på katastrofering (Tabell 9.3).

9.2.8 Kroppsfunktioner – sömnkvalitet

En studie med 61 deltagare ingår i underlaget [70]. Sömnkvalitet mättes med Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).

9.2.8.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −2,69 (p>0,05) på PSQI. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.8.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −4,53 (p>0,05) på PSQI. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.8.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom resultaten har hämtats från enbart en studie räcker det inte för att bedöma effekten av ACT på katastrofering (Tabell 9.3).

9.2.9 Personfaktorer – acceptans

Båda studierna med sammanlagt 165 deltagare ingår i analysen [69] [70]. Acceptans har mätts med Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ), med den skillnaden att en av studierna har använt en reviderad version (CPAQ-R) [70].

9.2.9.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var 18,57 (95 % KI, 12,31 till 24,83) på CPAQ, till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.9.3 och Tabell 9.3.

9.2.9.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var 17,78 (95 % KI, 13,31 till 22,24) på CPAQ, till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.9.3 och Tabell 9.3).

9.2.9.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

För båda tidpunkter har vi vid evidensgraderingen gjort avdrag för brister i studiernas överförbarhet (ACT har administrerats på olika sätt) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner. Enbart två studier ingår i underlaget och fler studier kan ändra resultatet. Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av ACT på acceptans (Tabell 9.3).

9.2.10 Biverkningar

Studierna rapporterar inte eventuella negativa effekter av behandlingen. I en av studierna valde 2 av 51 deltagare i ACT-gruppen att avbryta sin medverkan på grund av brist på effekt [69]. I övrigt var bortfallet i båda studierna jämnt fördelat mellan behandlings- och kontrollgrupperna.

9.3 Sammanfattande resultattabell

10. Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)

Terapiformen MBSR utvecklades i USA på 1970-talet och bygger på österländsk yoga och meditationsteknik. I terapin får individen lära sig tekniker för en medveten och icke-värderande närvaro. Utöver på fibromyalgi har MBSR prövats på andra långvariga sjukdomstillstånd [72]. MBSR har också prövats hos i övrigt friska personer för att öka psykiskt välbefinnande [71].

10.1 Sammanfattning av resultaten

 

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av MBSR vid behandling av fibromyalgi (Tabelll 10.1).

De studier som ingår i underlaget har överlag genomförts i kliniskt relevanta sammanhang som är jämförbara med svenska förhållanden. Längre uppföljning och en tydligare rapportering av eventuella negativa effekter av behandlingen hade varit önskvärt. För att i framtiden kunna avgöra effekten av och nyttan med MBSR vid fibromyalgi behövs fler studier med fler deltagare i vilka MBSR jämförs med andra relevanta behandlingsinsatser.

10.2 MBSR jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling

10.2.1 Beskrivning av ingående studier

Fyra randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [73] [74] [75] [76]. Två av dem har utförts i Spanien [75] [76], en i USA [73] och en i Tyskland [74]. Deltagarna var vuxna personer över 18 år med fibromyalgi. De var rekryterade antingen från en reumatologisk specialistklinik [75],via annonsering i media, från patientorganisationer eller behandlande läkare [73] [74] [76]. I den studie som utfördes vid en reumatologklinik hade patienterna behandlats för fibromyalgi under cirka 13 år före interventionen med MBSR. I en studie fastställde forskarna själva diagnosen fibromyalgi inför studiestarten [74] medan forskarna i två andra studier istället begärde in intyg på diagnosen från behandlande läkare [73] [76]. Den genomsnittliga tiden sedan diagnos, i de studier som uppgett uppgiften, var fyra år [74] [73]. Tre studier inkluderade enbart kvinnor [73] [74] [76] och i den fjärde studien var andelen kvinnor cirka 98 procent [75].

MBSR gavs på liknande sätt och enligt manual i tre studier [73] [74] [75]. Behandlingarna gavs i grupp i två timmar långa pass, ett pass per vecka under åtta veckor. I den fjärde studien gavs behandlingen mindre intensivt men under en längre tid (1 timme/vecka i 20 veckor) [76]. Deltagarna arbetade med avslappningsövningar enligt MBSR och fick uppgifter för att träna hemma. Kontrollgrupperna stod på väntelista [73] [74] eller på fortsatt sedvanlig behandling (vilket även MBSR-gruppen fortsatte med). Den sedvanliga behandlingen bestod av främst smärtlindrande, ångestdämpande och antidepressiva läkemedel [75] [76]. I en studie ingick även psykoedukation som sedvanlig behandling [76]. För mer information om ingående studier, se Bilaga 3 på www.sbu.se/340.

10.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

De utfall som undersöktes var effekter på fibromyalgisymtom, hälsorelaterad livskvalitet, smärta, psykisk funktion (depression, ångest, stress, katastrofering och sömnkvalitet), fysiska och kognitiva symtom. Studierna mätte utfallen direkt efter avslutad behandling och två månader [73] [74] respektive sex [76] och tio månader efter avslutad behandling [75].

10.2.3 Fibromyalgisymtom

Två studier ingår i underlaget [74] [75]. Fibromyalgisymtomen är mätta med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), i den ena studien med skalvidden 0–10 och i den andra 0–100. Vi har redovisat resultaten som standardiserade medelvärdesskillnader (SMD).

10.2.3.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,45 (95 % KI, −0,81 till −0,08), till fördel för MBSR jämfört med sedvanlig behandling eller väntelista (Figur 10.2.3.3 och Tabell 10.4).

10.2.3.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie med 112 deltagare mätte effekten två månader efter avslutad behandling [74]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,03 (95 % KI, −0,4 till 0,34). Resultatet talar till fördel för MBSR, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 10.2.3.3 och Tabell 10.4).

Den andra studien med 150 deltagare mätte effekten tio månader efter avslutad behandling [75]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,47 (95 % KI, −0,80 till −0,15), till fördel för MBSR jämfört med sedvanlig vård (Figur 10.2.3.3 och Tabell 10.4).

10.2.3.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av resultaten, både direkt efter avslutad behandling och en tid därefter, har vi gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studierna. Det beror på att underlaget enbart består av två studier (fler studier kan ändra resultatet) och för att överförbarheten till svensk klinik är osäker (deltagarna har rekryterats från andra sammanhang utanför kliniken där behandling och vård kan skilja sig från svenska förhållanden). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av MBSR på fibromyalgisymtom (Tabell 10.4).

10.2.4 Livskvalitet

Två studier med sammanlagt 188 deltagare ingår i underlaget [75] [76]. MBSR jämfördes med sedvanlig vård. Livskvalitet mättes med EQ-5D-5L respektive Satisfaction With Life Scale (SWLS). Vi redovisar resultaten som SMD.

10.2.4.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

En studie med 104 deltagare ingår i analysen [76]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD 0,20 (95 % KI, −0,19 till 0,58). Resultatet talar till fördel för MBSR jämfört med sedvanlig behandling, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 10.2.4.3 och Tabell 10.4).

10.2.4.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Båda studierna ingår i underlaget [75] [76]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna sex respektive tio månader efter avslutad behandling var SMD 0,44 (95 % KI, 0,15 till 0,73), till fördel för MBSR jämfört med sedvanlig behandling eller väntelista (Figur 10.2.4.3 och Tabell 10.4).

10.2.4.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av resultaten har vi dragit av för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. högt bortfall), för att underlaget består av enbart två studier (fler studier kan ändra resultatet) och för att överförbarheten till svensk klinik är osäker (deltagarna har rekryterats från andra sammanhang utanför kliniken där behandling och vård kan skilja sig från svenska förhållanden). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av MBSR på livskvalitet, varken direkt efter avslutad behandling eller en tid därefter (Tabell 10.4).

10.2.5 Kroppsfunktioner – smärta

Enbart en studie, som jämförde MBSR med väntelista, ingår i underlaget [74]. Nedan redovisar vi resultaten, men eftersom de har hämtats från enbart en studie har vi bedömt att det inte räcker för att bedöma effekten av MBSR på smärta (Tabell 10.4).

10.2.5.1 Smärtupplevelse – sensorisk smärta

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna MBSR och väntelista var −0,1 på subskalan för sensorisk smärtupplevelse på Pain Perception Scale (PPS) direkt efter behandlingens avslut. Två månader därefter vad den 0,01. Resultaten visade inte någon statistiskt säkerställd skillnad mellan grupperna (p>0,05) (Tabell 10.4).

10.2.5.2 Smärtupplevelse – affektiv smärta

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna MBSR och väntelista var −2,52 på subskalan för affektiv smärtupplevelse på PPS direkt efter behandlingens avslut. Två månader därefter vad den –2,28. Resultaten visade inte någon statistiskt säkerställd skillnad mellan grupperna (p>0,05) (Tabell 10.4).

10.2.6 Kroppsfunktioner – depression

Två studier ingår i analysen [73] [74]. Depressiva symtom är mätta med Center for Epidemiologic Depression Scale (CES-D) [74] respektive Beck Depression Inventory (BDI). Vi har därför valt att analysera och redovisa resultaten som SMD.

10.2.6.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,21 (95 % KI, −0,49 till 0,07). Resultaten talar till fördel för MBSR jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställda (Figur 10.2.6.3 och Tabell 10.4).

10.2.6.2 Effekten två månader efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,22 (95 % KI, −0,49 till 0,06). Resultaten talar till fördel för MBSR jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställda (Figur 10.2.6.3 och Tabell 10.4).

10.2.6.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi dragit av för bristande precision (resultaten är osäkra), för att underlaget består av enbart två studier (fler studier kan stärka eller ändra resultatet) och för att överförbarheten till svensk klinik är osäker (deltagarna har rekryterats från andra sammanhang utanför kliniken där behandling och vård kan skilja sig från svenska förhållanden). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att kunna uttala oss om effekten av MBSR på depression, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling (Tabell 10.4).

10.2.7 Kroppsfunktioner – ångest

Enbart en studie, där MBSR har jämförts med väntelista, ingår i underlaget [74]. Nedan redovisar vi resultaten, men eftersom de har hämtats från enbart en studie räcker det inte för att bedöma effekten av MBSR på ångest (Tabell 10.4).

Ångestsymtom har mätts med delskalan för State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var mycket liten och saknar klinisk betydelse (−0,1 vid behandlingens avslut och 0,01 två månader därefter).

10.2.8 Kroppsfunktioner – emotionell oro (ångest och depression)

Enbart en studie, i vilken MBSR jämförts med väntelista, ingår i underlaget [75]. Nedan redovisar vi resultaten, men eftersom de har hämtats från enbart en studie räcker det inte för att bedöma effekten av MBSR på ångest (Tabell 10.4).

Emotionell oro (ångest och depressionssymtom i kombination) är mätt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna direkt efter avslutad behandling var −5,17 (95 % KI, −7,83 till −2,52) och 10 månader därefter −4,12 (95 % KI, −7,24 till −1,0), till fördel för MBSR.

10.2.9 Kroppsfunktioner – emotionell oro (distress)

Enbart en studie, i vilken MBSR jämförts med sedvanlig vård, ingår i underlaget [75]. Nedan redovisar vi resultaten, men eftersom de har hämtats från enbart en studie räcker de inte för att bedöma effekten av MBSR på ångest (Tabell 10.4).

Stress är mätt med Perceived Stress Scale (PSS) [75]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −7,56 (95 % KI, −10,63 till −4,4) vid behandlingens avslut och −4,10 (95 % KI, −7,61 till −0,60) 10 månader senare, till fördel för MBSR.

10.2.10 Kroppsfunktioner – katastrofering

Enbart en studie, i vilken MBSR jämförts med sedvanlig vård, ingår i underlaget [75]. Nedan redovisar vi resultaten, men eftersom de har hämtats från enbart en studie räcker de inte för att bedöma effekten av MBSR på ångest (Tabell 10.4).

Katastrofering är mätt med Pain Catastrophising Scale (PCS). Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −7,94 (95 % KI, −11,84 till −4,04) vid behandlingens avslut och −7,06 (95 % KI, −11,41 till −2,70) 10 månader senare, till fördel för MBSR.

10.2.11 Kroppsfunktioner – sömnkvalitet

Enbart en studie, i vilken MBSR jämförts med väntelista, ingår i underlaget [74]. Nedan redovisar vi resultaten, men eftersom de har hämtats från enbart en studie räcker de inte för att bedöma effekten av MBSR på ångest (Tabell 10.4).

Sömnkvalitet har mätts med Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −0,83 vid behandlingens avslut och −0,46 två månader senare. Ett signifikanstest för en skillnad i utvecklingskurvan över tid mellan grupperna, från baslinjen till den sista uppföljningen, visar p>0,05 och är inte är statistiskt säkerställd.

10.2.12 Aktiviteter och delaktighet – fysiska symtom

Enbart en studie, i vilken MBSR jämförts med väntelista, ingår i underlaget [74]. Nedan redovisar vi resultaten, men eftersom de har hämtats från enbart en studie räcker de inte för att bedöma effekten av MBSR på ångest (Tabell 10.4).

Fysiska symtom är mätta med Giessen Complaint Questionnaire (GCQ). Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −5,47 vid behandlingens avslut och −2,73 två månader senare. Ett signifikanstest för en skillnad i utvecklingskurvan över tid mellan grupperna, från baslinjen till den sista uppföljningen, visar p>0,05 och är inte är statistiskt säkerställt.

10.2.13 Aktiviteter och delaktighet – kognitiva symtom

Enbart en studie, i vilken MBSR jämförts med sedvanlig vård, ingår i underlaget [75]. Nedan redovisar vi resultaten, men eftersom de har hämtats från enbart en studie räcker de inte för att bedöma effekten av MBSR på ångest (Tabell 10.4).

Kognitiva symtom mättes med Multidimensional Inventory of Subjective Cognitive Impairment (MISCI). Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var 7,64 (95 % KI, 3,64 till 11,64) vid behandlingens avslut och 9,16 (95 % KI, 4,26 till 14,5) 10 månader senare, till fördel för MBSR.

10.2.14 Biverkningar

Studien i vilken deltagarna hämtats från en reumatologisk specialistklinik och i vilken deltagarna levt med fibromyalgi i cirka 13 år, rapporterar få biverkningar överlag [75]. I MBSR-gruppen angav 5 av 75 personer negativa men milda symtom efter interventionen. Vad symtomen bestod i beskrivs inte, men andra deltagare har rapporterat trötthet, huvudvärk och allmän spändhet. Bortfallet (cirka 25 %) var ungefär detsamma i MBSR-gruppen som i kontrollgruppen som fortsatte med sedvanlig vård under studietiden. I övriga studier saknas rapporter om eventuella biverkningar.

Bortfallet varierade mellan 14 och 35 procent i de olika studierna och var jämnt fördelat mellan jämförelsegrupperna i två av studierna. I en av de två resterande studierna föll en lägre andel bort i MBSR-gruppen (20/32 %) [73], medan en högre andel föll bort i den andra studien (20,3/5,1 %) [74]. Båda studierna jämförde MBSR med väntelista.

10.3 MBSR jämfört med andra aktiva behandlingar

Vi har identifierat enstaka studier som jämfört olika MBSR med andra aktiva behandlingar. Vi rapporterar studierna för kännedom: En studie jämförde MBSR med KBT [77], en annan med ett multimodalt utbildningsprogram FibroQoL [75] och en tredje med ett program med träning i avslappning [74].

10.4 Sammanfattande resultattabeller

11. Guidad fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet och träning är grundpelarna vid behandling och rehabilitering av personer med fibromyalgi. Med guidad fysisk aktivitet avser vi fysisk aktivitet och träning under handledning av en behandlare, oftast en fysioterapeut. Omfattningen av insatserna och deras innehåll skiljer sig åt mellan studierna. Alla studierna har det gemensamt att studiedeltagarna deltagit i organiserade träningspass och att de fått aktiva instruktioner och handledning av behandlare. De undersökta insatserna har jämförts med andra mindre omfattande insatser för fysisk aktivitet och träning, med sedvanlig vård som också kan ha innehållit fysisk aktivitet, eller med väntelista. Jämförelsealternativen har inte innehållit guidad fysisk aktivitet.

11.1 Sammanfattning av resultaten

 

Underlaget visar att guidad fysisk aktivitet kan minska fibromyalgisymtom och smärtintensitet direkt efter avslutad behandling, men resultatet har låg evidens och fler studier kan komma att ändra det (Tabell 11.1.a).

För övriga utfall är underlaget osäkert och räcker inte för att bedöma effekten av guidad fysisk aktivitet vid fibromyalgi, när den jämförts med andra mindre omfattande insatser eller med väntelista (Tabell 11.1.a och Tabell 11.1.b).

Fler studier med fler deltagare som utförs med större metodologisk stringens behövs för att förbättra kunskapsläget.

11.2 Guidad fysisk aktivitet jämfört med väntelista, sedvanlig vård, eller mindre omfattande interventioner

11.2.1 Beskrivning av ingående studier

Sju randomiserade kontrollerade studier som rapporterats i nio olika artiklar ingår i underlaget [45, 78-85]. Två studier är utförda i Sverige [45] [84], två i USA [79] [80] [81] [82] och en i vardera Kanada [83], Brasilien [85] och Italien [78]. Deltagarna var vuxna personer, i tre studier med en övre åldersgräns på 60 år [45] [78] respektive 65 år [85]. Diagnosen fibromyalgi ställdes dels enligt American College of Rheumatology (ACR) år 1990 [45]  [78] [79] [80] [81] [82] [85] (1 studie enligt ACR 2010 [78]), dels av reumatolog respektive studieförfattare [83] [84]. Fem studier inkluderade endast kvinnor [45] [79] [82[ [83] [84] [85]. Fem studier satte en gräns för nivå av fysisk aktivitet för inklusion [45] [78] [79] [80] [81] [82] [83], en studie ställde krav att deltagarna skulle klara av att cykla med en styrka motsvarande 50 watt [45].

Jämförelsealternativen skilde sig något mellan studierna, från väntelista [84] [85] och sedvanlig vård [79] [82] [83] till mindre omfattande interventioner som också innehöll visst stöd för fysisk aktivitet [45] [78] [80] [81] men som saknade den aktiva guidning som interventionsgrupperna fick. Effekterna av interventionen mättes i samband med avslutad behandling, samt 3–12 månader efter avslutad behandling. Deltagarantalet var för samtliga studier mindre än 100 och bortfallet varierade från 2 till 37 procent. För mer information om de ingående studierna, se Bilaga 3 på www.sbu.se/340.

11.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

De utfall som vi undersökte var effekterna på fibromyalgisymtom, hälsorelaterad livskvalitet, smärta, psykisk funktion, funktionsbegränsningar, patient­tillfredsställelse (självskattad global förbättring) och personliga faktorer. I de flesta fall mättes utfallet som skillnaden mellan guidad fysisk aktivitet och jämförelsealternativet vid uppföljningen men några utfall har istället mätts som skillnaden i förändring. För vissa resultat saknas en direkt jämförelse mellan fysisk aktivitet och jämförelsealternativet. Vi redogör också för de biverkningar som beskrivs i studierna.

Trots skillnaderna i jämförelsealternativ mellan studierna har vi valt att väga samman resultaten för att kunna uttala oss mer generellt om effekter av guidad fysisk aktivitet. Vi bygger evidensgraderingen på de sammanvägda resultaten givet samtliga jämförelsealternativ – men redovisar även resultat för olika jämförelsealternativ.

11.2.3 Fibromyalgisymtom

Sex studier med sammanlagt 391 deltagare ingår i analyserna [45] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [85]. Tre av studierna jämför guidad fysisk aktivitet med väntelista eller sedvanlig behandling [79] [82] [83] [85] och de övriga tre med mindre omfattande interventioner. Studierna har mätt fibromyalgisymtom med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) eller FIQR med skallängderna 0–10 eller 0–100. Av de anledningarna har vi valt att rapportera resultaten som standardiserade medelvärdesskillnader (SMD).

11.2.3.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår: fyra av dem i en metaanalys [78] [79] [80] [81] [82] [85] och övriga har vägts narrativt [45] [83].

Skillnaden mellan guidad fysisk aktivitet och jämförelsealternativen (mindre omfattande interventioner, sedvanlig behandling eller väntelista) var SMD −0,86 (95 % KI, −1,20 till −0,52), till fördel för guidad fysisk aktivitet. I de studier som jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling var skillnaden större än i de som jämfört med en annan mindre intervention (Figur 11.2.3.3.a). Även resultaten i de studier som vägts samman narrativt talar till fördel för guidad fysisk aktivitet (Figur 11.2.3.3.a och Tabell 11.3.a).

11.2.3.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Fem studier och 303 deltagare ingår: tre av dem i en metaanalys [78] [80] [81] [85], övriga två har vägts narrativt [45] [83].

Skillnaden mellan guidad fysisk aktivitet och jämförelsealternativen (mindre omfattande interventioner, sedvanlig behandling eller väntelista) var SMD −0,66 (95 % KI, −1,30 till −0,02), till fördel för guidad fysisk aktivitet. Resultaten i en studie avviker: i studien som jämfört med mindre omfattande interventioner är resultaten i båda grupperna likvärdiga (Figur 11.2.3.3.b).

Även i de studier som vägts narrativt varierar resultaten. En studie talar till fördel för guidad fysisk aktivitet [83] och den andra saknar statistiskt säkerställda skillnader mellan jämförelsegrupperna [45] (Figur 11.2.3.3.b och Tabell 11.3.b). Ytterligare en studie saknar en kontrollerad jämförelse men redovisar förändringen inom den grupp som fick guidad fysisk aktivitet tre månader efter avslutad behandling, det vill säga en mindre förbättring som dock inte var statistiskt säkerställd [79] [82].

11.2.3.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

För resultaten direkt efter avslutad behandling har vi dragit av dels för brister i studiernas tillförlitlighet (brister i studierna kan medföra snedvridna resultat). Dels för smärre sammanräknade brister på andra domäner (underlaget bygger på små studier med få deltagare, enskilda narrativt sammanvägda resultat är inte statistiskt säkerställda, utfallet har mätts på olika sätt i olika studier vilket ökar osäkerheten). Vår bedömning är att guidad fysisk aktivitet kan minska fibromyalgisymtom jämfört med mindre omfattande interventioner, väntelista eller sedvanlig vård direkt efter avslutad behandling, men att evidensen för det är låg (Tabell 11.3.a).

För resultaten en tid efter avslutad behandling har vi gjort ytterligare avdrag för bristande överensstämmelse mellan studier. Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att bedöma effekten av guidad fysisk aktivitet på fibromyalgisymtom en tid efter avslutad behandling (Tabell 11.3.b).

 

11.2.4 Livskvalitet – psykisk livskvalitet

Två studier och 136 deltagare ingår i underlaget. Fysisk aktivitet har jämförts med väntelista [84] [85]. Psykisk livskvalitet är mätt med de delskalor i SF-36 som tillsammans utgör Mental Components Summary (MCS) [85], respektive med delskalan för psychological health i The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) – BREF [84]. Studierna har vägts samman narrativt.

11.2.4.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Båda studierna ingår i underlaget. Resultaten indikerar en fördel för guidad fysisk aktivitet, men en av studierna rapporterar enbart mätvärden, och resultatet i den andra är inte statistiskt säkerställt (Tabell 11.3.a).

11.2.4.2 Effekten fyra månader efter avslutad behandling

En studie redovisar en kontrollerad jämförelse fyra månader efter avslutad behandling. Resultaten för samtliga fyra delskalor som tillsammans utgör MCS talar till fördel för guidad fysisk aktivitet jämfört med väntelista. Bara för två av dem är effekten dock statistiskt säkerställd med p<0,05 (role-emotional och mental health) (Tabell 11.3.b).

En studie saknar en kontrollerad jämförelse men redovisar förändringen inom den grupp som fick guidad fysisk aktivitet fyra månader efter avslutad behandling. Resultaten, som indikerar en mindre förbättring, var dock inte statistiskt säkerställda [84].

11.2.4.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

För resultaten direkt efter avslutad behandling har vi dragit av för brister i studiernas tillförlitlighet, för brister i precision samt för smärre sammanräknade brister på andra domäner. Underlaget bygger på små studier med sammantaget få deltagare och utfallet har mätts på olika sätt i olika studier vilket ökar osäkerheten. För resultaten en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att bedöma effekten av guidad fysisk aktivitet på psykisk livskvalitet, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling. (Tabell 11.3.a och Tabell 11.3.b).

11.2.5 Livskvalitet – fysisk livskvalitet

Två studier och 136 deltagare ingår i underlaget. Fysisk aktivitet har jämförts med väntelista [84] [85]. Fysisk livskvalitet är mätt med de delskalor i SF-36 som tillsammans utgör Physical Components Summary (PCS) [85], respektive delskalan physical health i WHOQOL – BREF [84].

11.2.5.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Studierna ger ingen entydig bild. Resultaten indikerar fördel för guidad fysisk aktivitet men en av studierna rapporterar enbart mätvärden, och i den är resultatet inte statistiskt säkerställt (Tabell 11.3.a).

11.2.5.2 Effekten fyra månader efter avslutad behandling

I en av studierna talar resultaten för tre av de delskalor som tillsammans utgör PCS i SF-36 till fördel för guidad fysisk aktivitet jämfört med väntelista, men är statistiskt säkerställt enbart för ett av dem (p<0,05) (Tabell 11.3.b).

Den andra studien saknar en kontrollerad jämförelse men redovisar förändringen inom den grupp som fick guidad fysisk aktivitet fyra månader efter avslutad behandling. Resultaten, som indikerar en mindre förbättring, är inte statistiskt säkerställda [84].

11.2.5.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

För resultaten direkt efter avslutad behandling har vi dragit av för brister i studiernas tillförlitlighet, för brister i precision samt för smärre sammanräknade brister på andra domäner. Underlaget bygger på små studier med sammantaget få deltagare och utfallet har mätts på olika sätt i olika studier vilket ökar osäkerheten. För resultaten en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att bedöma effekten av guidad fysisk aktivitet på fysisk livskvalitet (Tabell 11.3.a och Tabell 11.3.b).

11.2.6 Livskvalitet – patientrapporterad global förändring

En studie med 53 deltagare har mätt utfallet med Patient Global Impression of Change (PGIC) [79] [82]. Guidad fysisk aktivitet jämfördes med sedvanlig vård. En direkt jämförelse mellan grupperna saknas och författarna har enbart redogjort för de värden man uppmätt i respektive grupp.

11.2.6.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Medelvärdet på PGIC i den grupp som fick guidad fysisk aktivitet var 5,05 (SD 0,72), att jämföra med 3,69 (SD 80,8) i den grupp som fick sedvanlig vård (Tabell 11.3.a).

11.2.6.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Enbart gruppen som fick guidad fysisk aktivitet följdes upp tre månader efter avslutad behandling. Resultaten pekar mot en avtagande effekt vid den tidpunkten.

11.2.6.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort bedömningen att underlaget inte räcker för att bedöma effekten av guidad fysisk aktivitet på global förändring eftersom det består av endast en studie (Tabell 11.3.a).

11.2.7 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Sex studier med sammanlagt 411 deltagare ingår i underlaget [45] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85]. Fyra av studierna har jämfört guidad fysisk aktivitet med väntelista eller sedvanlig behandling [79] [82] [83] [84] [85]. Två andra studier har jämfört med en annan mindre omfattande intervention [45] [80] [81]. Smärtintensitet är mätt med delskalan Pain från FIQ/FIQR [45] [79] [82], med Visual Analogue Scale (VAS) [80] [81] [85] eller med Numerical Rating Scale (NRS) [84]. Vi har därför valt att rapportera resultaten som SMD.

11.2.7.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i underlaget, fyra av dem i en metaanalys [79] [80] [82] [83] [84] [85] och två narrativt [45] [83].

Skillnaden mellan guidad fysisk aktivitet och jämförelsealternativen (mindre omfattande interventioner, sedvanlig behandling eller väntelista) var SMD −0,96 (95 % KI, −1,48 till −0,44), till fördel för guidad fysisk aktivitet. I de studier som jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling var skillnaden större än i de som jämfört med en annan mindre intervention (Figur 11.2.7.3.a). Resultaten i de studier som vägts narrativt skiljer sig från varandra. En studie indikerar en effekt till fördel för guidad fysisk aktivitet, medan den andra en effekt till nackdel för guidad fysisk aktivitet. Inget resultat är statistiskt säkerställt (Figur 11.2.7.3.a och Tabell 11.3.a).

11.2.7.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Fem studier och 267 deltagare ingår i underlaget, två av dem i en metaanalys [80] [81] [85] och tre narrativt [45] [83] [79] [82].

Skillnaden mellan guidad fysisk aktivitet och jämförelsealternativen (mindre omfattande interventioner, sedvanlig behandling eller väntelista) var SMD −0,58 (95 % KI, −1,76 till 0,60). Resultatet indikerar en effekt till fördel för guidad fysisk aktivitet men är inte statistiskt säkerställt. I de studier som vägts narrativt skiljer sig resultaten. En studie visar en effekt till fördel för guidad fysisk aktivitet [83]. En annan studie rapporterar endast att man inte kunnat visa några statistiskt säkerställda skillnader mellan jämförelsegrupperna (Figur 11.2.7.3.b och Tabell 11.3.b) [45].

Två studier har följt effekten enbart i de grupper som fick guidad fysisk aktivitet. En indikerar en mindre förbättring tre månader efter avslutad behandling [79] [82] och den andra en avtagande effekt fyra månader efter avslutad behandling [84].

11.2.7.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

För resultaten direkt efter avslutad behandling har vi dragit av för brister i studiernas tillförlitlighet och för smärre sammanräknade brister på andra domäner. Underlaget bygger på små studier med få deltagare, utfallet har mätts på olika sätt i olika studier vilket ökar osäkerheten. Vår bedömning är att guidad fysisk träning kan minska smärtintensitet direkt efter avslutad behandling jämfört med en mindre omfattande intervention, väntelista eller sedvanlig behandling, men att resultatet har låg evidens (Tabell 11.3.a).

För resultaten en tid efter avslutad behandling har vi gjort ytterligare avdrag för bristande överensstämmelse mellan studierna (effektstorleken skiljer sig mellan studier) och för bristande precision (den sammanvägda effekten är inte statistiskt säkerställd). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att avgöra om guidad fysisk träning leder till minskad smärtintensitet en tid efter avslutad behandling (Tabell 11.3.b).

11.2.8 Kroppsfunktioner – depression

Tre studier med sammanlagt 220 deltagare ingår i underlaget [80] [81] [84] [85]. Depressiva symtom är mätta med Beck Depression Inventory (BDI) eller med Center for Epidemiologica Studies Depression Scale (CES-D). Resultaten rapporteras därför som SMD.

11.2.8.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga tre studier ingår i underlaget [80] [81] [84] [85]. Skillnaden i förändring mellan guidad fysisk aktivitet och jämförelsealternativen (sedvanlig vård, väntelista eller en mindre omfattande intervention) var SMD −0,23 (95 % KI, −0,54 till 0,09). Resultatet indikerar en effekt till fördel för guidad fysisk aktivitet men är inte statistiskt säkerställt. I den studie som jämfört med guidad fysisk aktivitet är skillnaden mellan jämförelsegrupperna knappt urskiljbar men pekar, om något, i riktning till nackdel för guidad fysisk aktivitet (Figur 11.2.8.3.a och Tabell 11.3.a).

11.2.8.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Tre studier och 133 deltagare ingår [80] [81] [84] [85]. Samtliga ingår i en metaanalys. Skillnaden mellan guidad fysisk aktivitet och jämförelsealternativen (sedvanlig behandling, väntelista eller en annan mindre omfattande intervention) var −0,04 (95 % KI, −0,38 till 0,30). Det går inte att urskilja någon betydelsebärande skillnad mellan jämförelsegrupperna, varken vid jämförelsen med väntelista eller sedvanlig vård eller med en annan mindre intervention (Figur 11.2.8.3.b och Tabell 11.3.b).

En studie har följt effekten enbart i den grupp som fick guidad fysisk aktivitet [84]. Den indikerar en kvarstående effekt fyra månader efter avslutad behandling.

11.2.8.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet, för brister i resultatets precision (en statistiskt säkerställd effekt saknas) samt för smärre sammanräknade brister på andra domäner (underlaget bygger på små studier med sammantaget få deltagare). Vid evidensgraderingen av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att avgöra effekten av guidad fysisk träning på depression, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling (Tabell 11.3.a och Tabell 11.3.b).

11.2.9 Kroppsfunktioner – ångest

Två studier med sammanlagt 136 deltagare ingår i underlaget [84] [85]. Båda studierna har jämfört guidad fysisk aktivitet med väntelista. Ångestsymtom är mätta med State-Trait Anxiety Inventory (STAI-State).

11.2.9.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Båda studierna ingå i analysen. Skillnaden mellan guidad fysisk aktivitet och väntelista var –6,01 (95 % KI, –13,05 till 1,03) på STAI-State. Resultatet indikerar en effekt till fördel för guidad fysisk aktivitet, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 11.2.9.3 och Tabell 11.3.a).

11.2.9.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

I en av studierna var skillnaden mellan jämförelsegrupperna −2,40 (95 % KI, −6,65 till 1,85) fyra månader efter avslutad behandling. Resultatet indikerar en effekt till fördel för guidad fysisk aktivitet, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 11.3.b).

Den andra studien har följt effekten enbart i den grupp som fick guidad fysisk aktivitet och den indikerar en kvarstående effekt fyra månader efter avslutad behandling [84].

11.2.9.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av resultaten har vi dragit av för brister i studiernas tillförlitlighet, för brister i resultatets precision (en statistiskt säkerställd effekt saknas) samt för smärre sammanräknade brister på andra domäner (underlaget bygger på små studier med sammantaget få deltagare). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att avgöra effekten av guidad fysisk aktivitet på ångest, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling (Tabell 11.3.a och Tabell 11.3.b).

11.2.10 Kroppsfunktioner – emotionell oro (distress)

En studie med 79 deltagare, i vilken guidad fysisk aktivitet jämförts med sedvanlig vård, ingår i underlaget. En direkt jämförelse mellan grupperna saknas, istället har studiens författare rapporterat förändringen över tid inom respektive grupp. Emotionell oro har mätts med Global Severity Index (GSI), en sammanräkning av svar som lämnats på Symptom Checklist 90-Revised (SCL-90-R) [83]. Utfallet mättes enbart en tid efter avslutad behandling.

11.2.10.1 Effekten en tid efter avslutad behandling

Nio månader efter avslutad behandling kunde man urskilja en minskning av emotionell oro både i den grupp som fått guidad fysisk aktivitet (−0,16 och 95 % KI, −0,28 till 0,35) och den som fått sedvanlig vård (−0,09 och 95 % KI, −0,21 till 0,03). Förändringen var dock inte statistiskt säkerställd, varken i den ena eller den andra gruppen (Tabell 11.3.b).

11.2.10.2 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Resultaten har hämtats från enbart en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av guidad fysisk aktivitet på emotionell oro (Tabell 11.3.b).

11.2.11 Kroppsfunktioner – sömnkvalitet

En studie med 56 deltagare, i vilken guidad fysisk aktivitet jämförts med sedvanlig vård, har mätt självskattad känsla av återhämtning efter sömn och upplevd sömnkvalitet med dagbok [84].

11.2.11.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Resultaten indikerar en fördel för guidad fysisk aktivitet både för återhämtning (3,51 och SD 0,24 jämfört med 1,14 och SD 1,14 i kontrollgruppen) och för sömnkvalitet (4,04 och SD 1,06 jämfört med 3,44 och SD 1,12 i kontrollgruppen). En direkt jämförelse mellan grupperna saknas dock.

11.2.11.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Enbart den grupp som fått guidad fysisk aktivitet följes upp fyra månader efter avslutad behandling. Resultaten vid den tidpunkten pekar mot en avtagande effekt [84].

11.2.11.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom resultaten hämtats från enbart en studie har vi bedömt att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av guidad fysisk aktivitet på sömn (Tabell 11.3.a).

11.2.12 Kroppsfunktioner – fatigue

Två studier med sammanlagt 142 deltagare ingår i underlaget [45] [80] [81]. Fatigue har mätts med Fatigue Severity Scale (FSS) respektive delskalan för general fatigue i Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20). Guidad fysisk aktivitet har i båda studier jämförts med en annan mindre intervention. Resultaten har vägts samman narrativt. En direkt jämförelse mellan grupperna saknas, författarna har enbart redogjort för de värden man uppmätt i respektive grupp.

11.2.12.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Båda studier redovisar en mindre effekt till fördel för guidad fysisk aktivitet, men resultaten är inte statistiskt säkerställda (Tabell 11.3.a).

11.2.12.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Resultaten skiljer sig mellan de två studierna. En redovisar en effekt till fördel för guidad fysisk aktivitet medan den andra indikerar tvärtom en effekt till nackdel för interventionen. Resultaten är inte statistisk säkerställda (Tabell 11.3.b).

11.2.12.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet, för brister i resultatets precision (resultaten är inte statistiskt säkerställda) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (underlaget bygger på små studier med sammantaget få deltagare) (Tabell 11.3.a). Vid evidensgraderingen av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort samma avdrag som för resultatet direkt efter avslutad behandling (Tabell 11.3.b).

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att avgöra effekten av guidad fysisk träning på fatigue, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling (Tabell 11.3.a och Tabell 11.3.b).

11.2.13 Aktiviteter och delaktighet – aktiviteter i dagligt liv

En studie med 36 deltagare har mätt funktionsbegränsning avseende aktiviteter i det dagliga livet [78]. Utfallet är mätt med Health Assessment Questionnaire (HAQ). Guidad fysisk aktivitet har jämförts med en annan mindre intervention. En direkt jämförelse mellan grupperna saknas, författarna har enbart redogjort för de värden man uppmätt.

11.2.13.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Medelvärdet på HAQ var ungefär detsamma i båda jämförelsegrupper: 1,0 (SD 0,6) i gruppen som fick guidad fysisk aktivitet och i gruppen som fick annan mindre intervention 1,5 (SD 0,4) (Tabell 11.3.a).

11.2.13.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Medelvärdet på HAQ var ungefär detsamma i båda jämförelsegrupper: 0,9 (SD 0,6) i gruppen som fick guidad fysisk aktivitet och 1,6 (SD 0,4) och i gruppen som fick annan mindre intervention (Tabell 11.3.b).

11.2.13.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom underlaget består av endast en studie räcker det inte för att bedöma effekten av guidad fysisk aktivitet på funktion avseende aktiviteter i det dagliga livet (Tabell 11.3.a och Tabell 11.3.b).

11.2.14 Personfaktorer – acceptans

En studie med 53 deltagare har undersökt aspekter som self-efficacy, copingstrategier och acceptans med Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) [79] [82]. Studien har jämfört guidad fysisk aktivitet med sedvanlig vård. En direkt jämförelse mellan grupperna saknas, författarna har enbart redogjort för de värden man uppmätt i respektive grupp.

11.2.14.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Medelvärdet på CPAQ var 75,40 (SD 13,10) i gruppen som fick guidad fysisk aktivitet att jämföra med 65,61 (SD 17,57) i gruppen som fick sedvanlig vård (Tabell 11.3.a).

11.2.14.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Resultatet indikerar en kvarstående behandlingseffekt.

11.2.14.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av enbart en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av guidad fysisk aktivitet på acceptans, self-efficacy eller coping (Tabell 11.3.a).

11.2.15 Biverkningar

Ingen av studierna rapporterar en strukturerad uppföljning av biverkningar. En studie anger att en deltagare som genomgick guidad fysisk aktivitet avbröt behandlingen på grund av biverkningar [45].

11.3 Sammanfattande resultattabeller

 

12. Akupunktur

Akupunktur används för att behandla ett stort antal symtom på ohälsa, till exempel för att lindra smärta i muskler eller leder. Metoden definieras ofta som mekanisk, termisk eller elektrisk stimulering via nålar som penetrerar hud eller slemhinna och akupunktören utför den genom att sätta nålarna på specifika punkter i hudkostymen. Akupunktur har sitt ursprung i traditionell kinesisk medicin och används idag både i traditionell medicinsk och i komplementär vård.

Akupunktur har jämförts med shambehandling eller med sedvanlig vård i de studier som ingår i underlaget. Med shambehandling avses en form av placebo. Forskarna kan till exempel ha använt nålar, men utan att penetrera huden.

12.1 Sammanfattning av resultaten

 

 

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av akupunktur vid behandling av fibromyalgi (Tabell 12.1.a och Tabell 12.1.b).

Endast tre studier med ett mindre antal deltagare ingår i underlaget. Fler studier med fler deltagare hade kunnat bidra till mer tillförlitliga resultat.

12.2 Akupunktur jämfört med shambehandling eller sedvanlig vård

12.2.1 Beskrivning av ingående studier

Tre randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [86] [87] [88]. Studierna är utförda i USA [86], Spanien [87] och Brasilien [88]. Deltagarna har varit vuxna personer från 17 år [86] [87], eller mellan 20 och 70 år [88], med diagnosen fibromyalgi enligt American College of Rheumatology (ACR) år 1990. Två studier ställde krav på en smärtintensitet motsvarande minst 4 på en 10-gradig Visuell analog skala (VAS) för inklusion [86] [88]. Antalet deltagare varierade från 58 till 162 och bortfallet från 5 till 14 procent i studierna. Andelen kvinnor var från 88 till 100 procent. Studierna inkluderade enbart personer som inte hade fått någon akupunktur­behandling alls tidigare [86] [87], eller som inte hade fått sådan behandling året före studiens inledning [88].

Utformningen av akupunkturbehandlingarna skilde sig åt. I en studie gavs en individuellt anpassad behandling vid nio tillfällen under nio veckor [87]. I de två övriga studierna på förutbestämda akupunkter vid cirka 20 tillfällen under 10 [88] respektive 12 veckor [86]. Samtliga studier tillät annan samtidig behandling. Akupunktur jämfördes med shambehandling [86] [87] eller med sedvanlig vård (som även akupunkturgruppen fortsatte med) [88]. Deltagarna har som längst följts upp i sex månader [86], tio månader [87] eller två år [88].

12.2.2 Sammanvägda resultat och bedömningar

De utfall som undersöktes i studierna var fibromyalgisymtom, hälsorelaterad livskvalitet, smärtintensitet, depression, fatigue och sömn.

12.2.3 Fibromyalgisymtom

En studie och 162 deltagare ingår i analysen [87]. Fibromyalgisymtom är mätta med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) och resultaten har rapporterats som skillnaden i förändring mellan interventions- och kontrollgruppen från baslinjen räknat. Både direkt efter avslutad behandling (Cohen’s d 0,51, p<0,05) och cirka tio månader därefter (Cohen’s d 0,80, p<0,05) visar de en effekt till fördel för akupunktur.

12.2.3.1 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av endast en studie och räcker inte för att bedöma effekten av akupunktur på fibromyalgisymtom (Tabell 12.3.a och Tabell 12.3.b).

12.2.4 Livskvalitet – psykisk livskvalitet

Samtliga studier ingår i underlaget. Psykisk livskvalitet är mätt med Mental Components Summary (MCS) i SF-12 eller SF-36 [86] [87], eller med de delskalor som tillsamman utgör MCS [88]. Resultaten har vägts samman narrativt.

12.2.4.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Två studier och 220 deltagare ingår [87] [88]. De visar båda överlag en effekt till fördel för akupunktur (Tabell 12.2.4.3.a och Tabell 12.2.4.3.b).

12.2.4.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår [86] [87] [88]. Uppföljningen var från sex månader till två år efter avslutad behandling. Resultaten skiljer sig mellan studierna. En studie visar en effekt till fördel för akupunktur (Tabell 12.2.4.3.c), en annan indikerar detsamma (Tabell 12.2.4.3.d). Den tredje studien indikerar tvärtom en effekt till nackdel för akupunktur (Tabell 12.2.4.3.c). Resultaten i de två senare studierna är inte statistiskt säkerställda.

12.2.4.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten i samband med avslutad behandling har vi gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studierna (alla resultat är inte statistiskt säkerställda) och för att underlaget består enbart av två mindre studier.

Vid evidensgraderingen av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att kunna avgöra effekten av akupunktur på psykisk livskvalitet, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling (Tabell 12.3.a och Tabell 12.3.b).

 

 

 

12.2.5 Livskvalitet – fysisk livskvalitet

Samtliga studier ingår i underlaget. Fysisk livskvalitet är mätt med Physical Components Summary (PCS) i SF-12 eller SF-36 [86] [87], eller med de delskalor som tillsamman utgör PCS [88].

12.2.5.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Två studier med 220 deltagare ingår [87] [88]. De visar båda en effekt till fördel för akupunktur (Tabell 12.2.5.3.a och Tabell 12.2.5.3.b).

12.2.5.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i underlaget [86] [87] [88]. Uppföljningslängderna var från sex månader till två år efter avslutad behandling. Resultaten skiljer sig mellan studierna. En studie visar en effekt till fördel för akupunktur (Tabell 12.2.5.3.c) och i en annan är resultaten osäkra (Tabell 12.2.5.3.d). Den tredje studien indikerar tvärtom en effekt till nackdel för akupunktur (Tabell 12.2.5.3.c), men resultaten är inte statistiskt säkerställda.

12.2.5.3 Värdering av resultaten tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten i samband med avslutad behandling har vi gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studierna (resultaten är inte statistiskt säkerställda i båda studierna) och för att underlaget består av enbart två mindre studier.

Vid evidensgraderingen av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att avgöra effekten av akupunktur på fysisk livskvalitet, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling (Tabell 11.3.a och Tabell 11.3.b).

 

 

 

12.2.6 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Samtliga studier ingår. Smärtintensitet är mätt med VAS.

12.2.6.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Två studier och 220 deltagare ingår i analysen [87] [88]. Båda visar en statistiskt säkerställd effekt till fördel för akupunktur mätt med VAS (Tabell 12.2.6.3.a och Tabell 12.2.6.3.b).

12.2.6.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår [86] [87] [88]. Uppföljningslängderna varierar från sex månader till två år efter avslutad behandling. Resultaten skiljer sig åt mellan studierna. Två studier indikerar en effekt till fördel för akupunktur, men enbart i en av dem är resultatet statistiskt säkerställt (Tabell 12.2.6.3.c och Tabell 12.2.6.3.d). I den tredje studien indikerar resultatet tvärtom en effekt till nackdel för akupunktur, men det är inte statistiskt säkerställt (Tabell 12.2.6.3.c).

12.2.6.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten i samband med avslutad behandling har vi gjort avdrag för bristande precision och överensstämmelse mellan studierna och för att underlaget består av få studier.

Vid evidensgradering av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att avgöra effekten av akupunktur på fysisk livskvalitet, varken direkt efter avslutad behandling eller en tid därefter (Tabell 12.3.a och Tabell 12.3.b).

 

 

 

12.2.7 Kroppsfunktioner – depression

En studie med 162 deltagare har mätt depression med Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D [87]. Fyra månader efter avslutad behandling var skillnaden mellan jämförelsegrupperna Cohen’s d 0,22 (p<0,05), till fördel för akupunktur.

12.2.7.1 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av endast en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av akupunktur på depression (Tabell 12.3.a och Tabell 12.3.b).

12.2.8 Kroppsfunktioner – fatigue

En studie med 162 deltagare har mätt fatigue med VAS [86]. Resultaten indikerar en effekt till nackdel för akupunktur jämfört med shambehandling sex månader efter avslutad behandling, men är inte statistiskt säkerställt (−0,5 på VAS 1–10 och 95 % KI, −0,2 till 1,2) [86].

12.2.8.1 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Underlaget består av endast en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av akupunktur på depression (Tabell 12.3.b).

12.2.9 Kroppsfunktioner – sömnkvalitet

En studie med 162 deltagare har mätt sömnkvalitet med VAS [86]. Resultaten indikerar en effekt till nackdel för akupunktur sex månader efter avslutad behandling, men är inte statistiskt säkerställt (−0,5 på VAS 1–10, 95 % KI, −1,3 till 0,2).

12.2.9.1 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Underlaget består av endast en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av akupunktur på depression (Tabell 12.3.b).

12.2.10 Biverkningar

Två studier jämförde akupunktur med shambehandling [86] [87]. I en av dem förekom obehag och blåmärken vid behandlingsstället oftare i gruppen som fick akupunktur (61 %) än i gruppen som fick simulerad akupunktur (29 %). Ungefär 3 procent av deltagarna rapporterade illamående och 0,3 procent svimningskänslor vid något tillfälle, andelen var densamma i båda grupper. En deltagare i akupunkturgruppen avbröt studien (p.g.a. hjärtinfarkt), liksom en deltagare i kontrollgruppen (p.g.a. uppblossande fibromyalgisymtom och migrän) [86]. I den andra studien med akupunktur rapporterades smärta efter behandlingen (1,4 %), blåmärken (2,6 %) och mindre allvarliga vasovagala reaktioner (0,7 %). Exempel på andra mindre allvarliga biverkningar som förekom i likande utsträckning i båda jämförelsegrupper var uppblossande fibromyalgisymtom (2,6 %) och huvudvärk (0,5 %) [87].

I den studie som jämförde akupunktur med sedvanlig vård noterades att två deltagare i akupunkturgruppen fick blåmärken vid behandlingsstället. I övrigt noterade författarna att ingen av deltagarna rapporterade vanliga symtom som obehag, ömhet eller vasovagala reaktioner [88].

12.3 Sammanfattande resultattabeller

 

13. Psykoedukativa insatser

Psykoedukation handlar om att på ett systematiskt och strukturerat ge patienten information om det tillstånd behandlingen gäller, i det här fallet fibromyalgi. Ofta får patienten delta i ett antal utbildningstillfällen i grupp under vilka föreläsare från olika professioner berättar om olika aspekter av tillståndet [89] [90]. Insatsen syftar till att integrera beteendemässiga, känslomässiga och motiverande funktioner hos individen för att på så sätt stödja förmågan att hantera symtom och förbättra funktionsnivån. Psykoedukation ingår ofta som ett inslag inom andra mer omfattande behandlingar, som till exempel kognitiv beteendeterapi eller multimodal rehabilitering.

Psykoedukation kan delas in i unimodala och multimodala insatser. Med multimodal psykoedukation avses insatser där information om olika aspekter av hälsotillståndet ges av behandlare från olika kliniska specialistområden. Multimodal psykoedukation är brett inriktad på fysiologiska, psykologiska och sociala aspekter av hälsotillståndet. Detta i skillnad till unimodal psykoedukation som ges av enbart en profession, ofta en psykolog, som har ett tydligt fokus på att hantera känslor och kognitioner. I vår översikt har vi enbart kunnat väga samman resultat för multimodal psykoedukation.

13.1 Sammanfattning av resultaten

 

 

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av psykoedukativa insatser vid behandling av fibromyalgi, varken multimodala eller unimodala psykoedukativa insatser (Tabell 13.1.a och Tabell 13.1.b).

Endast tre studier som undersöker multimodala insatser för psykoedukation ingår. Fler studier med fler deltagare som undersökt insatser för psykoedukation hade kunnat bidra till mer tillförlitliga resultat.

13.2 Multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig behandling

13.2.1 Beskrivning av ingående studier

Tre randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [91-94]. En studie är utförd i Tyskland [92] och två i Spanien [91] [93] [94]. Deltagarna var vuxna personer, i en studie sattes en övre åldersgräns på 75 år [91] [93]. Andelen kvinnor var från 94 procent [92] [94] till 98 procent [91] [93]. Deltagarna uppfyllde diagnoskriterierna för fibromyalgi enligt American College of Rheumatology (ACR) år 1990 [91] [93] och år 2010 eller enligt ICD-10 (koden M79.7) [92]. Studierna hade mellan 140 och 611 deltagare.

De tre studierna har alla jämfört psykoedukation med sedvanlig vård. Effekterna har mätts i samband med avslutad behandling, samt 6 eller 12 månader efter avslutad behandling.

13.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

De utfall som undersökts är effekterna på fibromyalgisymtom, smärta, psykisk funktion och funktionsbegränsningar. Vi redogör också för de biverkningar som beskrivits i studierna.

13.2.3 Fibromyalgisymtom

Två studier och 353 deltagare ingår i analysen [91] [94]. Fibromyalgisymtom är mätta med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) men med olika skallängder från 0–80 [91] [93] respektive 0–100 [94]. Vi rapporterar därför resultaten som standardiserade medelvärdesskillnader (SMD).

13.2.3.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,90 (95 % KI, −1,73 till −0,06) till fördel för psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Figur 13.2.3.3 och Tabell 13.3.a).

13.2.3.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna 12 månader efter avslutad behandling var SMD −0,65 (95 % KI, −1,19 till −0,11), till fördel för psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Figur 13.2.3.3 och Tabell 13.3.b).

13.2.3.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i överenstämmelse mellan studierna (effektstorleken skiljer sig markant mellan studierna) och för att resultatet brister i precision (konfidensintervallet är brett) samt för att underlaget består av ett litet antal mindre studier.

Vid evidensgraderingen av effekten 12 månader efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i resultatets precision och för att underlaget består av ett litet antal mindre studier.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att bedöma effekten av multimodal psykoedukation på fibromyalgisymtom, varken direkt efter avslutad behandling eller en tid därefter (Tabell 13.3.a och Tabell 13.3.b).

13.2.4 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

En studie med 140 deltagare har mätt smärtintensitet [94]. Utfallet är mätt med Brief Pain Inventory-Short form (BPI-SF).

13.2.4.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var Cohen’s d 1,22 (95 % KI, 0,78 till 0,94), till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Tabell 13.3.a).

13.2.4.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna 12 månader efter avslutad behandling var Cohen’s d 0,89 (95 % KI, 0,54 till 1,45), till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Tabell 13.3.b).

13.2.4.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av enbart en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av multimodal psykoedukation på smärtintensitet (Tabell 13.3.a och Tabell 13.3.b).

13.2.5 Kroppsfunktioner – smärtpåverkan

En studie med 140 deltagare har mätt smärtintensitet [94]. Utfallet är mätt med BPI-SF.

13.2.5.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var Cohen’s d 1,25 (95 % KI, 0,81 till 2,0), till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Tabell 13.3.a).

13.2.5.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna 12 månader efter avslutad behandling var Cohen’s d 0,95 (95 % KI, 0,59 till 1,55), till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Tabell 13.3.b)

13.2.5.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av enbart en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av multimodal psykoedukation på smärtintensitet (Tabell 13.3.a och Tabell 13.3.b).

13.2.6 Kroppsfunktioner – depression

Två studier med sammanlagt 654 deltagare ingår i underlaget [92] [94]. Depressiva symtom är mätta med delskalan för depression i Patient Health Questionnaire (PHQ4), respektive delskalan för depression i Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Vi rapporterar resultaten som SMD.

13.2.6.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,25 (95 % KI, −0,97 till 0,47). Resultatet talar till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 13.2.6.3 och Tabell 13.3.a).

13.2.6.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna sex månader efter avslutad intervention var SMD −0,45 (95 % KI, −1,46 till 0,57). Resultatet talar till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 13.2.6.3 och Tabell 13.3.b).

13.2.6.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för bristande överenstämmelse mellan studierna (resultaten skiljer sig markant) och för att resultaten brister i precision samt för att underlaget består av ett litet antal studier med få deltagare. Även vid evidensgraderingen av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att avgöra effekten av multimodal psykoedukation på depressionssymtom, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling (Tabell 13.3.a och Tabell 13.3.b).

13.2.7 Kroppsfunktioner – ångest

Två studier med sammanlagt 654 deltagare ingår i underlaget [92] [94]. Ångestsymtom är mätta med delskalan för ångest i PHQ4, respektive delskalan för ångest i HADS. Vi redovisar resultaten som SMD.

13.2.7.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,28 (95 % KI, −1,19 till 0,63). Resultatet talar till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 13.2.7.3 och Tabell 13.3.a).

13.2.7.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna sex månader efter avslutad intervention var SMD −0,29 (95 % KI, −1,03 till 0,44). Resultatet talar till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 13.7.7.3 och Tabell 13.3.b).

13.2.7.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för bristande överenstämmelse mellan studierna (resultaten skiljer sig markant), för att resultaten brister i precision och för att underlaget består av ett litet antal studier med få deltagare. Även vid evidensgraderingen av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att avgöra effekten av multimodal psykoedukation på ångestsymtom, varken direkt efter avslutad behandling eller en tid därefter (Tabell 13.3.a och Tabell 13.3.b).

13.2.8 Kroppsfunktioner – katastrofering

En studie med 140 deltagare har undersökt effekten av multimodal psykoedukation på katastrofering mätt med Pain Catastrophising Scale (PCS) [94].

13.2.8.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var Cohen’s d 1,06 (95 % KI, 0,66 till 1,70), till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Tabell 13.3.a).

13.2.8.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna 12 månader efter avslutad behandling var Cohen’s d 0,91 (95 % KI, 0,55 till 1,47), till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Tabell 13.3.b).

13.2.8.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av enbart en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av multimodal psykoedukation på katastrofering (Tabell 13.3.a och Tabell 13.3.b).

13.2.9 Aktiviteter och delaktighet – aktiviteter i dagligt liv

En studie med 140 deltagare har mätt fysisk funktion med Health Assessment Questionnaire (HAQ) [94].

13.2.9.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var Cohen’s d 0,90 (95 % KI, 0,55 till 1,47), till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Tabell 13.3.a).

13.2.9.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna 12 månader efter avslutad var Cohen’s d 0,95 (95 % KI, 0,59 till 1,55), till fördel för multimodal psykoedukation jämfört med sedvanlig vård (Tabell 13.3.b).

13.2.9.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av enbart en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av multimodal psykoedukation på katastrofering (Tabell 13.3.a och Tabell 13.3.b).

13.2.10 Biverkningar

Inga studier har undersökt biverkningar.

13.3 Sammanfattande resultattabeller

 

14. Behandlingar som undersökts i enbart en studie

I det här kapitlet redovisar vi referenser för studier som undersökt behandlingar som uppfyllt urvalskraven, men som inte gått att väga samman med andra studier. För en mer detaljerad beskrivning av studierna, se Bilaga 3 på www.sbu.se/340.

14.1 Läkemedelsbehandlingar

Tre studier har undersökt olika läkemedelsbehandlingar. En studie med tre undersökningsarmar jämförde pregabalin i kombination med amitriptylin, med venlafaxin eller med paroxetin [95], en undersökte mirtazapin [96] och en gabapentin [97].

14.2 Psykologiska behandlingar

Tre studier har undersökt psykologiska behandlingar. En studie undersökte kognitiv beteendeterapi med fokus på insomni jämfört med en insats för sömnhygien [98]. En annan studie undersökte written emotional disclosure [99] och en tredje en kort psykodynamisk terapi [100].

14.3 Psykoedukativa interventioner

Två studier har undersökt unimodal psykoedukation (där enbart en klinisk profession föreläste eller utbildade). Man jämförde interventionen på olika sätt. Dels med en annan edukativ insats [101], dels med en insats för medveten närvaro (affective self awareness) [102]. En tredje studie undersökte en form av psykoedukation som skilde sig från övriga studier [103].

14.4 Fysisk aktivitet och manuella behandlingar

I sex studier har man undersökt olika guidade insatser för fysisk aktivitet, men jämfört dem med kontrollbetingelser som vi har bedömt inte gått att väga samman med övriga studier [104] [105] [106] [107] [108] [109]. Två artiklar, av allt att döma en dubbelpublicering av samma studie, redovisade en undersökning av myofascial release som jämfördes med en shambehandling [110] [111]. En studie undersökte motiverande samtal för ökad fysisk aktivitet som jämfördes med en utbildningsinsats med samma mål [112].

14.5 Andra behandlingar

En studie har undersökt repetitiv transkranial magnetstimulering (rTMS) och transkranial magnetstimulering (TMS) av hjärnan, som jämförts med shambehandling [113].

15. Diskussion

Utvärderingen visar att det saknas tillräckligt tillförlitligt vetenskapligt underlag för att bedöma effekterna av flera behandlingar som studerats för att minska symtom och förbättra fysisk och psykisk funktion samt livskvalitet hos personer med fibromyalgi på lång sikt. Det betyder att vi inte kan avgöra om eller hur effektiva insatserna är.

En anledning till det bristande kunskapsläget är att det endast finns enstaka studier med långtidsuppföljning. I framtiden behövs dessutom en större enhetlighet i hur man utformar studier på området, för att resultaten ska gå att väga samman och tillsammans ge mer tillförlitligt vetenskapliga underlag.

15.1 Resultatdiskussion

Nedan diskuterar vi resultaten för de behandlingar vi utvärderat.

15.1.1 Läkemedel

Efter att ha avgränsat oss till att undersöka läkemedel som används för att åstadkomma en varaktig förbättring och som också godkänts för den svenska marknaden identifierade vi enbart två läkemedel: duloxetin [54] [55] [56] och pregabalin [57] [58] [59] [60]. För båda läkemedlen kunde vi inkludera två studier vardera som undersökte effekten för behandling av fibromyalgi. Andra substanser som används vid fibromyalgi är amitriptylin [95] och gabapentin [97]. Vi identifierade endast en studie av respektive substans och har av den anledningen avstått från att redovisa dem i egna resultatkapitel.

Resultaten från utvärderingarna av duloxetin och pregabalin har låg tillförlitlighet, men visar att båda substanserna kan ge en viss förbättring av livskvalitet, smärta och andra symtom efter tre månaders behandling. Det är i linje med den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) bedömning, men myndigheten påtalar att biverkningar och risker skulle kunna överväga behandlingsnyttan [3]. Ytterligare en brist begränsar vår kunskap om behandlingsnyttan och det är att det saknas kontrollerade långtidsuppföljningar. En uppföljning utan kontrollgrupp pekar dock mot att behandlingseffekten av pregabalin hos deltagarna kvarstod ett år efter behandlingens inledning [57] [60].

Den behandling som undersökts i studierna innehåller enbart läkemedel, men det motsvarar inte hur man brukar arbeta i kliniken. Vanligtvis kombinerar man där läkemedel med andra insatser som tillsammans ska ge en så god symtomlindring och funktionsförbättring som möjligt. I motsats till hur det går till i studierna anpassas dosen läkemedel efter individens behandlingssvar och känslighet för biverkningar. I studierna har man undersökt de två läkemedlen i olika doser utan att kunna påvisa någon skillnad i effekt.

Utifrån klinisk praxis är det viktigt att understryka att även om läkemedel är en viktig komponent i behandlingen av personer med fibromyalgi passar läkemedelsbehandling inte alla, något som det höga bortfallet i flera studier och förekomsten av biverkningar vid högre behandlingsdoser också tyder på. I framtiden behövs kliniknära studier som följer deltagare under lång tid och som undersöker läkemedel i individuellt anpassade doser och i kombination med andra insatser.

15.1.2 Multimodala och interdisciplinära behandlingar

Resultat för multimodala och interdisciplinära behandlingar tas upp i rapporten Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta www.sbu.se/341. I rapportens Bilaga 8 finns de studier som har undersökt effekten för multimodala och interdisciplinära behandlingar av personer med fibromyalgi.

15.1.3 Psykologisk behandling

Vi har identifierat studier som undersökt tre olika former av psykologiska behandlingar: kognitiv beteendeterapi (KBT), Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Det gemensamma för behandlingarna är att de alla är beteendeinriktade, att de har inlärningspsykologi som grund och att de syftar till att uppnå en beteendeförändring. För samtliga behandlingar gäller att vi saknar tillräckligt underlag för att kunna avgöra effekten för att lindra symtom och förbättra funktion på sikt hos personer med fibromyalgi, jämfört med sedvanlig vård eller ingen behandling. Resultaten liknar tidigare utvärderingar av psykologisk behandling vid fibromyalgi: behandlingarna kan se lovande ut, men effekterna är ofta små och svåra att säkerställa.

Det finns systematiska översikter som har rapporterat små effekter på fibromyalgisymtom och funktion [114] [115] [116]. De skiljer sig från den här rapporten genom att de har kombinerat flera beteendeinriktade behandlingar med varandra. Vi har istället valt att analysera de olika behandlingarna var för sig eftersom de varierar i upplägg och intensitet. Andra skillnader är att vi ställt krav på att man mätt effekten en tid efter avslutad behandling och att vi sorterat bort studier där vi bedömt risken som hög för att resultaten kan vara missvisande. Det har medfört att vi endast kunna väga samman resultat från ett mindre antal studier med varandra. Om vi istället gjort som i nämnda översikter hade vi riskerat att väga samman behandlingar som skiljer sig för mycket till innehåll och intensitet för att de ska vara jämförbara med varandra, och studier med resultat som vi bedömt som mindre tillförlitliga.

De utvärderade behandlingarna ryms alla under paraplybegreppet kognitiv beteendeterapi. Ett fåtal studier har undersökt psykologiska behandlingar som bygger på psykodynamisk teori. De har dock inte inkluderats i analyserna eftersom vi bedömt risken för att resultaten kan vara missvisande som hög.

15.1.4 Behandlingar som vanligtvis erbjuds av fysioterapeut

15.1.4.1 Guidad fysisk aktivitet

Vi har identifierat och inkluderat 14 kontrollerade studier som undersökt fysisk aktivitet och fysisk träning [45, 78–81, 83–85, 104–109, 112]. Vi begränsade oss till att väga samman de sju studier i vilka man undersökt interventioner som innehållit guidad fysisk aktivitet (fysisk aktivitet under handledning av en behandlare, oftast en fysioterapeut) och jämfört dem med andra mindre omfattande insatser för fysisk aktivitet och träning, såsom sedvanlig vård eller väntelista [45, 78–81, 83–85].

Resultaten visar att interventioner med guidad fysisk aktivitet kan leda till en minskad smärtintensitet och en minskning av fibromyalgisymtom direkt efter behandlingens avslut. Men det vetenskapliga underlaget räcker inte för att bedöma om guidad fysisk aktivitet är mer effektiv än jämförelsealternativen också på sikt (3 månader till 1 år efter behandlingens avslut). En anledning till de osäkra resultaten kan vara att man mätt effekten på olika sätt i olika studier och att vi därför bara kunnat väga samman resultaten för ett litet antal studier. Det är också så att utformningen av både interventioner och jämförelsealternativ skiljer sig åt mellan studierna vilket kan ha påverkat möjligheterna att identifiera eventuella skillnader i resultat mellan jämförelsegrupperna. Resultaten överensstämmer med tidigare utvärderingar av guidad fysisk aktivitet, såväl med aerobisk träning [117] som med träning i vatten [118], behandlingarna kan se lovande ut, men resultaten i olika studier är ofta osäkra.

För att få bättre kunskap om guidad fysisk aktivitet när den erbjuds till personer med fibromyalgi skulle studierna på området behöva utföras på ett mer enhetligt sätt. Det gäller både avseende hur man konstruerar interventionen och vad man jämför den med. Även studier som undersöker dosskillnader, det vill säga studier som jämför samma form av intervention men i olika doser med varandra, skulle öka kunskapen.

Fysisk aktivitet är en färskvara. För att åstadkomma en varaktig förbättring behöver behandlingen därför innehålla en komponent av beteendeförändring som hjälper den behandlade personen att själv vidmakthålla aktiviteten efter behandlingens slut. Vi har inte kunnat ta ställning till i vilken utsträckning interventionerna i de studier som vi har vägt samman har innehållit eller saknat inslag av beteendeförändring. Vår rapport indikerar därför att sådana inslag i interventioner för fysisk aktivitet behöver utvecklas och beskrivas bättre i forskning som syftar till att undersöka varaktig förbättring.

15.1.4.2 Akupunktur

Akupunktur används främst för tillfällig smärtlindring, men vi har identifierat några studier som undersökt effekten av akupunktur på sikt. Underlaget räcker dock inte för att bedöma effekten av akupunktur när behandlingen används för att lindra symtom, varken i samband med behandlingens avslut eller en tid därefter. För att bättre kunna besvara forskningsfrågan behövs fler studier som undersöker långtidseffekter av akupunktur.

15.1.5 Psykoedukation

Psykoedukation är en form av utbildning. Genom att ge systematisk och strukturerad information om det hälsotillstånd behandlingen avser vill man stödja en beteendeförändring hos den behandlade som i sin tur kan leda till förbättrad fysisk och psykisk funktion. Om insatsen är brett upplagd med information om flera olika aspekter av hälsotillståndet, och ges av de olika kliniska professioner som tillsammans behärskar dem, kallas den multimodal. Multimodal psykoedukation vid fibromyalgi brukar omfatta fysiologiska, psykologiska och sociala aspekter på tillståndet. Om den psykoedukativa insatsen erbjuds av en ensam behandlare, ofta en psykolog, kallas den unimodal. Unimodal psykoedukation har ett tydligare fokus på att hantera känslor och kognitioner.

Vi har kunnat väga samman tre studier som jämför multimodala psykoedukativa insatser med sedvanlig vård. Resultaten indikerar att interventionerna kan vara mer effektiva för att minska fibromyalgisymtom och smärta än sedvanlig vård, men det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt tillförlitligt för att vi säkert ska kunna avgöra det. En systematisk översikt som publicerats under året och som också utvärderat psykoedukativa insatser vid fibromyalgi, men som saknar detta projekts krav på en kontrollerad studiedesign eller på uppföljning efter avslutad behandling, har inkluderat publikationer från fyra olika studier [119]. Författarna har endast vägt samman resultaten från de olika studierna narrativt, men slutsatserna liknar de vi dragit i den här rapporten: att psykoedukativa insatser troligen kan vara effektiva för att minska fysiska och psykiska symtom men att fler studier som undersöker psykoedukation på ett mer enhetligt sätt behövs för ett säkrare resultat.

Vanligtvis innehåller psykoedukation enbart utbildning och information. Det är värt att notera att de studier vi inkluderat har baserat insatserna på en teoretisk grund hämtad från kognitiv beteendeterapi och att de därmed kan ha innehållit inslag av färdighetsträning med stöd från behandlare. Det har dock varit svårt att avgöra. I framtiden vore det därför, utöver fler studier, önskvärt att de interventioner som utvärderas beskrivs på ett tydligare sätt.

15.2 Metoddiskussion

Vår översikt omfattar ett brett urval av behandlingar. Alla studier som har uppfyllt urvalskraven och som undersökt effekten av olika behandlingar för personer med fibromyalgi ingår samt med avgränsningen att de ska vara relevanta för användning inom svensk hälso- och sjukvård. Det betyder att vi kan uttala oss om både för vilka sådana behandlingar vi har hittat studier och om det saknas vetenskapligt underlag för en specifik behandling. För att ytterligare säkerställa resultatens relevans för svensk hälso- och sjukvård har vi vid evidensgraderingen också tagit hänsyn till i vilken utsträckning de vetenskapliga underlagen, och därmed de resultat om effekter vi tagit fram, är överförbara till en svensk vårdkontext.

Metodvalen för översikten har samtidigt medfört några begränsningar som vi diskuterar nedan.

15.2.1 Konsekvenser av urvalskraven

Vi har valt att undersöka behandlingar som erbjuds för en mer varaktig förbättring och därför krävt en uppföljningslängd motsvarande minst tre månader, samt att behandlingseffekten ska ha följts upp en tid efter behandlingens avslut.

Kravet har medfört att ett antal behandlingar som erbjuds vid fibromyalgi inte kommit med i översikten, men det handlar troligen främst om insatser som enbart förväntas påverka symtomen tillfälligt. Undantaget är kontinuerliga behandlingar utan slutdatum. För sådana behandlingar har vi enbart ställt krav på en uppföljningslängd motsvarande minst tre månader.

Enbart behandlingar av relevans för svensk hälso- och sjukvård ingår i översikten, men det går inte att dra en helt klar gräns för vad sjukvården erbjuder eller kan komma att erbjuda. Vi har exkluderat ett antal behandlingar inom till exempel komplementär och alternativ medicin för personer med fibromyalgi. Vi har även exkluderat ett antal läkemedelsbehandlingar. Det handlar främst om några läkemedel som inte godkänts för den svenska marknaden, som till exempel ett nytt antidepressivt läkemedel. Vi har dessutom ställt ett krav på en studiestorlek om minst 20 deltagare per behandlingsarm, vilket även detta medfört att många studier har exkluderats. Vårt intryck är att det ofta handlat om behandlingar för vilka vi även ifrågasatt relevansen för svensk sjukvård.

När det gäller studiedesign har vi begränsat oss till att enbart inkludera kontrollerade studier som jämfört en behandlingsgrupp med en kontrollgrupp. Ett alternativ hade varit att omfatta även naturalistiska kohortstudier, som följt patienter i kliniken efter genomgången behandling. Det är möjligt att vi då hade kunnat identifiera fler studier med längre uppföljning och mer kliniknära patientgrupper och interventioner. Med sådana studier hade det dock varit svårare att besvara frågan om kausalitet, det vill säga om den utveckling patienterna genomgår är orsakad av behandlingen eller om den även har andra orsaker.

15.2.2 Sammanvägning av resultat

Analyserna begränsar sig till de studier för vilka vi bedömt risken för bias som låg eller måttlig. Ett alternativ hade varit att komplettera bilden genom att i känslighetsanalyser lägga till resultat med hög risk för bias för att se om de sammanvägda resultaten då skulle skilja sig. Med hänsyn till tillgängliga resurser har vi valt att fokusera på de studier som vi bedömt bäst kan bidra till att besvara projektets frågeställningar. Övriga studier redovisas i Bilaga 4 på www.sbu.se/340.

Vi har valt att presentera resultat för en effekt dels vid en behandlings avslut, dels vid en uppföljning en tid därefter. Men de krav på uppföljningslängd som vi ställt kan ha medfört att vi exkluderat studier som hade kunnat bidra med information om effekten direkt efter avslutad behandling. Av den anledningen bör de resultat vi redovisar om effekter direkt efter en behandlings avslut enbart ses som information om den tidpunkten i just de studier som ingår i underlaget. Huvudresultaten är de som visar effekten en tid efter avslutad behandling. Undantaget är kontinuerlig läkemedelsbehandling för vilka vi redovisar effekten under pågående behandling – så länge den mätts minst tre månader efter behandlingens inledning.

15.2.3 Är resultaten relevanta för alla personer med fibromyalgi?

De krav som ställts för att delta i studierna har vanligen begränsat sig till diagnosen fibromyalgi. I kliniken är det vanligt att patienter lever med mer komplicerade tillstånd med andra samtidiga symtom vilket kan påverka effekten av de undersökta behandlingarna.

Fibromyalgi drabbar företrädesvis kvinnor vilket avspeglar sig i studierna med en högre andel kvinnliga än manliga studiedeltagare. Det finns dessutom flera exempel på studier i vilka man valt att enbart inkludera kvinnor. Resultaten speglar troligen därmed effekten hos kvinnor bättre än hos män. Även ålder kan vara en faktor att ta hänsyn till, studierna har främst inkluderat vuxna deltagare upp till 65 års ålder. Om det speglar även äldre personer är inte säkert.

16. Överväganden för forskning

Med utgångspunkt i sådana studier som vi saknat under arbetet med rapporten, tar vi nedan upp några förslag om forskning som kan bidra till bättre kunskap om behandling vid fibromyalgi som syftar till varaktig förbättring.

16.1.1 Effektstudier med tillräcklig uppföljningslängd

För flera av de behandlingar som vi har utvärderat har vi endast kunnat identifiera ett fåtal kontrollerade studier som följt patienter tillräckligt länge för att uppfylla kraven på en uppföljningsmätning efter behandlingens avslut. Många studier har dessutom varit små eller haft brister och som sorterats bort från analyserna. Vår bedömning är därför att det behövs fler effektstudier av tillräcklig storlek och kvalitet, samt med tillräckligt lång uppföljning.

Vi saknar även effectiveness-studier, det vill säga kontrollerade studier som utförts enligt sedvanlig klinisk rutin.

16.1.2 Studier som tar hänsyn till individuella skillnader

Personer med fibromyalgi har ofta samtidiga psykiatriska symtom eller andra somatiska besvär [18]. Flertalet studier i utvärderingen tar enbart hänsyn till diagnosen fibromyalgi, men inte till tillståndets komplexitet (som samsjuklighet eller psykologiska pålagringar) eller andra individuella skillnader i patientgruppen. Eftersom de individuella faktorerna troligen är viktiga för vilken behandling eller behandlingsstrategi som passar individen bäst behövs studier som tar hänsyn till sådana faktorer.

Det är av förklarliga skäl framför allt kvinnor som ingår i studierna. Men smärtupplevelse och behandlingsutfall kan skilja sig mellan könen [120] [121]. En delgrupp som kan behöva undersökas för sig är därför män med fibromyalgi.

16.1.3 En större enhetlighet i vad och hur man mäter behandlingseffekten

16.1.3.1 Man mäter olika utfall med olika mätinstrument i olika studier

Det är viktigt att använda väl validerade mått för att det ska gå att utvärdera behandlingens effektivitet men även för att kunna vägleda i utvecklingen av nya effektiva interventioner. Många studier inom långvarig smärta följer de rekommendationer om prioriterade utfall (core outcome set) som tagits fram inom Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT) [122]. För studier inom fibromyalgi finns även de prioriterade utfallen som anges av Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT) [123]. Studier inom fibromyalgi rapporterar ofta delar av de utfall som nämns i OMERACT, men tar sällan med mått på arbetsrelaterad funktion som återgång i arbete och påverkan på sjukskrivningsgrad. Det vore önskvärt att fler studier rapporterade arbetsrelaterad funktion och även några beteendeinriktade utfall som målrelaterade utfall eller social funktion.

Samtidigt behöver ofta det antal utfall som undersöks begränsas på grund av risken för att belasta deltagare med alltför många formulär att besvara, och för att undvika att de utfall man undersöker är alltför starkt relaterade till varandra.

16.1.3.2 Processmått

Två av de behandlingar som ingår i rapporten, ACT och MBSR, är processorienterade och har som mål att stödja behandlade till en större psykologisk flexibilitet. För att utvärdera dem på ett rättvisande sätt hade man behövt mäta processmått som visar om de förändras under behandlingen och om den förändringen i sin tur kan förklara senare utfallsmått på hälsa. Det saknas dock enighet om hur ett möjligt processmått, som acceptans, ska behandlas. I de studier acceptans förekommer i den här rapporten har det undersökts som ett utfallsmått på hälsa snarare än en medierande faktor för ett senare hälsoutfall. Vi saknar därför tydlighet avseende metod och analys av processmått.

16.1.4 Studier som undersöker behandlingskombinationer

De studier vi har identifierat har företrädesvis undersökt effekten av en isolerad behandlingsinsats. Men så ser sällan behandling och rehabilitering av fibromyalgi ut i praktiken där patienten ofta erbjuds flera insatser som i kombination med varandra förväntas leda till förbättring. Vi har i den här rapporten valt bort att undersöka mer komplexa multimodala rehabiliteringsinsatser, sådana tas istället upp i rapporten om Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (www.sbu.se/341). Även i den rapporten saknas dock studier som undersöker relevanta och vanligt förekommande kombinationer av behandlingar. För att bättre kunna avgöra effekten av vanliga behandlingsstrategier skulle studier som designats att testa till exempel läkemedel i kombination med fysisk aktivitet, eller av fysisk aktivitet i kombination med psykologisk behandling behövas.

För mer sammansatta behandlingar, som till exempel kognitiv beteendeterapi, som innehåller en rad delkomponenter är förhållandet det motsatta. I de studierna undersöker man ofta den samlade insatsen som ett paket. Om delkomponenterna utvärderades skulle man bättre kunna avgöra vilka av dem som är effektiva och vilka som kanske inte behöver ingå.

16.1.5 Biverkningar och risker

Uppgifter om biverkningar och risker saknas ofta i studierna, utom för studier som innehåller läkemedel. Men för att kunna avgöra patientnyttan skulle man i framtida studier behöva beskriva eventuella negativa händelser som kan ha uppstått i samband med behandlingen även för andra insatser på ett konsekvent sätt.

16.1.6 Överväganden för beslut på policynivå

Avslutningsvis vill vi understryka att resultaten för de behandlingar som vi har utvärderat visar en osäkerhet avseende effekt, men inte att behandlingarna skulle sakna effekt. Resultaten speglar enbart den forskning som utförts på området. Underlaget stödjer därför inte att behandlingarna skulle plockas bort ur behandlingsarsenalen utan talar istället för att man behöver fortsätta att utvärdera dem i forskning.

Vi noterar att flera behandlingar håller på att flytta ut från den fysiska kliniken till internet. Vi har sett ett antal studier med behandlingar och program som levererats över nätet, men inte identifierat studier som räcker för en utvärdering. Vi nöjer oss därför med att påpeka att distansbehandling via internet kan komma att påverka både tillgänglighet, resursåtgång och effekter av olika behandlingar i framtiden.

17. Medverkande

17.1 Projektgrupp

17.1.1 Sakkunniga

SBU anlitade följande externa sakkunniga i projektet:

Monica Buhrman, docent, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och universitetslektor vid avdelningen för klinisk psykologi, Institutionen för psykologi, Uppsala universitet.

Diana Kadetoff, PhD, överläkare, specialist i smärtlindring och rehabiliteringsmedicin, Stockholm Spine Center, smärtforskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Björn Äng, professor, fysioterapeut, FoU-direktör vid Enheten för forskning och högre utbildning, Regionstyrelsens förvaltning, Region Dalarna.

17.1.2 Kansli

Från SBU medverkade:

• Anna Christensson, projektledare
• Martin Norman, biträdande projektledare
• Susanne Johansson, biträdande projektledare (till och med maj 2020)
• Jessica Dagerhamn, biträdande projektledare
• Anna Attergren Granath, projektadministratör
• Agneta Brolund, informationsspecialist (till och med 31 december 2020)
• Carl Gornitzki, informationsspecialist (från och med 1 januari 2021)

17.1.3 Externa granskare

SBU anlitade externa granskare. De kom med värdefulla kommentarer som förbättrade rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten. Följande två externa granskare har gett återkoppling på manus:

Mari Lundberg, professor, leg. fysioterapeut, prefekt, Institutionen för Hälsofrämjande vetenskap, Sophiahemmet högskola

Hans Westergren, docent, överläkare rehabiliteringsmedicin, Medicinska fakulteten/Institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet

17.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

17.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

SBU:s vetenskapliga råd har granskat rapporten.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

Specialgranskare: Pernilla Åsenlöf och Britt-Marie Stålnacke

17.1.6 SBU:s nämnd

SBU:s nämnd har beslutat om rapportens sammanfattning och slutsatser.

Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet

Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU

Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län

Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR

Björn Halleröd, professor, Institutionen för sociologi och arbetsvetenskap, Göteborgs universitet

Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)

Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen

Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte

Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet

Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun

Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen

Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet

Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund

Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola

Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige

18. Referenser

1. Jensen TS, Baron R, Haanpää M, Kalso E, Loeser JD, Rice ASC, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152(10):2204-5. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2011.06.017.
2. (IASP) TIAftSoP. IASP Terminology.
3. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket. 2017(3).
4. Bellato E, Marini E, Castoldi F, Barbasetti N, Mattei L, Bonasia DE, et al. Fibromyalgia syndrome: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Pain Res Treat. 2012;2012:426130. Available from: https://doi.org/10.1155/2012/426130.
5. Kosek E, Lampa J, Nisell R, editors. Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten: Studentlitteratur; 2014.
6. Arnold LM, Bennett RM, Crofford LJ, Dean LE, Clauw DJ, Goldenberg DL, et al. AAPT Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Pain. 2019;20(6):611-28. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2018.10.008.
7. Theoharides TC, Tsilioni I, Arbetman L, Panagiotidou S, Stewart JM, Gleason RM, et al. Fibromyalgia syndrome in need of effective treatments. J Pharmacol Exp Ther. 2015;355(2):255-63. Available from: https://doi.org/10.1124/jpet.115.227298.
8. Galvez-Sánchez CM, Duschek S, Reyes Del Paso GA. Psychological impact of fibromyalgia: current perspectives. Psychol Res Behav Manag. 2019;12:117-27. Available from: https://doi.org/10.2147/prbm.S178240.
9. Palstam A, Mannerkorpi K. Work Ability in Fibromyalgia: An Update in the 21st Century. Curr Rheumatol Rev. 2017;13(3):180-7. Available from: https://doi.org/10.2174/1573397113666170502152955.
10. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis and rheumatism. 1990;33(2):160-72.
11. Quintner J. Why Are Women with Fibromyalgia so Stigmatized? Pain Med. 2020;21(5):882-8. Available from: https://doi.org/10.1093/pm/pnz350.
12. Creed F. A review of the incidence and risk factors for fibromyalgia and chronic widespread pain in population-based studies. Pain. 2020;161(6):1169-76. Available from: https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001819.
13. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(5):600-10. Available from: https://doi.org/10.1002/acr.20140.
14. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Hauser W, Katz RL, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Seminars in arthritis and rheumatism. 2016;46(3):319-29. Available from: https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
15. Rheumatology ACo. ACR-Endorsed Criteria: Fibromyalgia. [Available from: https://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Criteria.
16. Kosek E, Lampa J, Nisell R. Smärta och inflammation: vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten: Studentlitteratur; 2019.
17. Borchers AT, Gershwin ME. Fibromyalgia: A Critical and Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2015;49(2):100-51. Available from: https://doi.org/10.1007/s12016-015-8509-4.
18. Lichtenstein A, Tiosano S, Amital H. The complexities of fibromyalgia and its comorbidities. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(1):94-100. Available from: https://doi.org/10.1097/bor.0000000000000464.
19. Verbunt JA, Pernot DH, Smeets RJ. Disability and quality of life in patients with fibromyalgia. Health Qual Life Outcomes. 2008;6:8. Available from: https://doi.org/10.1186/1477-7525-6-8.
20. Ofluoglu D, Berker N, Güven Z, Canbulat N, Yilmaz IT, Kayhan O. Quality of life in patients with fibromyalgia syndrome and rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2005;24(5):490-2. Available from: https://doi.org/10.1007/s10067-004-1068-3.
21. Lee JW, Lee KE, Park DJ, Kim SH, Nah SS, Lee JH, et al. Determinants of quality of life in patients with fibromyalgia: A structural equation modeling approach. PLoS One. 2017;12(2):e0171186. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0171186.
22. Mascarenhas RO, Souza MB, Oliveira MX, Lacerda AC, Mendonça VA, Henschke N, et al. Association of Therapies With Reduced Pain and Improved Quality of Life in Patients With Fibromyalgia: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2021;181(1):104-12. Available from: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.5651.
23. Knight T, Schaefer C, Chandran A, Zlateva G, Winkelmann A, Perrot S. Health-resource use and costs associated with fibromyalgia in France, Germany, and the United States. Clinicoecon Outcomes Res. 2013;5:171-80. Available from: https://doi.org/10.2147/ceor.S41111.
24. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: direct health care costs of fibromyalgia syndrome in London, Canada. J Rheumatol. 1999;26(4):885-9.
25. Doron Y, Peleg R, Peleg A, Neumann L, Buskila D. The clinical and economic burden of fibromyalgia compared with diabetes mellitus and hypertension among Bedouin women in the Negev. Fam Pract. 2004;21(4):415-9. Available from: https://doi.org/10.1093/fampra/cmh411.
26. Winkelmann A, Perrot S, Schaefer C, Ryan K, Chandran A, Sadosky A, et al. Impact of fibromyalgia severity on health economic costs: results from a European cross-sectional study. Appl Health Econ Health Policy. 2011;9(2):125-36. Available from: https://doi.org/10.2165/11535250-000000000-00000.
27. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry. 1980;137(5):535-44. Available from: https://doi.org/10.1176/ajp.137.5.535.
28. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Fluß E, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017;76(2):318-28. Available from: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209724.
29. Arnold LM, Clauw DJ, Dunegan LJ, Turk DC. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc. 2012;87(5):488-96. Available from: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.02.010.
30. Kerns RD, Sellinger J, Goodin BR. Psychological treatment of chronic pain. Annu Rev Clin Psychol. 2011;7:411-34. Available from: https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-090310-120430.
31. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJ, Sawyer AT, Fang A. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognit Ther Res. 2012;36(5):427-40. Available from: https://doi.org/10.1007/s10608-012-9476-1.
32. Sturgeon JA. Psychological therapies for the management of chronic pain. Psychol Res Behav Manag. 2014;7:115-24. Available from: https://doi.org/10.2147/prbm.S44762.
33. Hayes S, Strosahl K, Wilson K. Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change.: Guilford Press; 1999.
34. Hughes LS, Clark J, Colclough JA, Dale E, McMillan D. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. Clin J Pain. 2017;33(6):552-68. Available from: https://doi.org/10.1097/ajp.0000000000000425.
35. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. New York, NY: Delacorte; 1990. 512 p.
36. Hilton L, Hempel S, Ewing BA, Apaydin E, Xenakis L, Newberry S, et al. Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Behavioral Medicine. 2016;51(2):199-213. Available from: https://doi.org/10.1007/s12160-016-9844-2.
37. Csaszar N, Bagdi P, Stoll D, Szoke H. Pain and Psychotherapy, in the Light of Evidence of Psychological Treatment Methods of Chronic Pain Based on Evidence. J Psychol Psychother. 2014;4(3). Available from: https://doi.org/DOI: 10.4172/2161-0487.1000145.
38. WHO. Physical activity fact sheet. Geneva: World Health Organization; 2021. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/346252.
39. YFA. Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd; 2016. Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd Available from: http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/01/Sm%C3%A4rttillst%C3%A5nd-l%C3%A5ngvariga-utbredda.pdf.
40. Aarsland D, Sardahaee FS, Anderssen S, Ballard C. Is physical activity a potential preventive factor for vascular dementia? A systematic review. Aging Ment Health. 2010;14(4):386-95. Available from: https://doi.org/10.1080/13607860903586136.
41. Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine - evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports. 2015;25 Suppl 3:1-72. Available from: https://doi.org/10.1111/sms.12581.
42. Ambrose KR, Golightly YM. Physical exercise as non-pharmacological treatment of chronic pain: Why and when. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(1):120-30. Available from: https://doi.org/10.1016/j.berh.2015.04.022.
43. Booth FW, Roberts CK, Laye MJ. Lack of exercise is a major cause of chronic diseases. Compr Physiol. 2012;2(2):1143-211. Available from: https://doi.org/10.1002/cphy.c110025.
44. Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R79. Available from: https://doi.org/10.1186/ar3002.
45. Mannerkorpi K, Nordeman L, Cider A, Jonsson G. Does moderate-to-high intensity Nordic walking improve functional capacity and pain in fibromyalgia? A prospective randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2010;12(5):R189. Available from: https://doi.org/10.1186/ar3159.
46. SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt.; 2006 ISBN 91-85413-08-9; ISSN 1400-1403. Available from: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/metoder-for-behandling-av-langvarig-smarta/.
47. SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. . SBU; 2010.
48. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. [accessed May 20 2021]. Available from: https://www.sbu.se/metodbok.
49. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097.
50. McGuinness LA, Higgins JPT. Risk-of-bias VISualization (robvis): An R package and Shiny web app for visualizing risk-of-bias assessments. Res Synth Methods. 2021;12(1):55-61. Available from: https://doi.org/10.1002/jrsm.1411.
51. WHO. International classification of functioning, disability and health : ICF. World Health Organization2001
52. Socialstyrelsen. Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Svensk version 2021 av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Socialstyrelsen; 2021.
53. Bennett RM, Bushmakin AG, Cappelleri JC, Zlateva G, Sadosky AB. Minimal clinically important difference in the fibromyalgia impact questionnaire. J Rheumatol. 2009;36(6):1304-11. Available from: https://doi.org/10.3899/jrheum.081090.
54. Murakami M, Osada K, Mizuno H, Ochiai T, Alev L, Nishioka K. A randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of duloxetine in Japanese fibromyalgia patients. Arthritis Res Ther. 2015;17(1):224. Available from: https://doi.org/10.1186/s13075-015-0718-y.
55. Arnold LM, Zhang S, Pangallo BA. Efficacy and safety of duloxetine 30 mg/d in patients with fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin J Pain. 2012;28(9):775-81. Available from: https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e3182510295.
56. Arnold LM, Clauw D, Wang F, Ahl J, Gaynor PJ, Wohlreich MM. Flexible dosed duloxetine in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Rheumatol. 2010;37(12):2578-86. Available from: https://doi.org/10.3899/jrheum.100365.
57. Ohta H, Oka H, Usui C, Ohkura M, Suzuki M, Nishioka K. A randomized, double-blind, multicenter, placebo-controlled phase III trial to evaluate the efficacy and safety of pregabalin in Japanese patients with fibromyalgia. Arthritis Res Ther. 2012;14(5):R217. Available from: https://doi.org/10.1186/ar4056.
58. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, Duan WR, Young JP, Jr., Sharma U, et al. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain. 2008;9(9):792-805. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2008.03.013.
59. Pauer L, Winkelmann A, Arsenault P, Jespersen A, Whelan L, Atkinson G, et al. An international, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin monotherapy in treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol. 2011;38(12):2643-52. Available from: https://doi.org/10.3899/jrheum.110569.
60. Ohta H, Oka H, Usui C, Ohkura M, Suzuki M, Nishioka K. An open-label long-term phase III extension trial to evaluate the safety and efficacy of pregabalin in Japanese patients with fibromyalgia. Mod Rheumatol. 2013;23(6):1108-15. Available from: https://doi.org/10.1007/s10165-012-0803-x.
61. Vallejo MA, Ortega J, Rivera J, Comeche MI, Vallejo-Slocker L. Internet versus face-to-face group cognitive-behavioral therapy for fibromyalgia: A randomized control trial. J Psychiatr Res. 2015;68:106-13. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2015.06.006.
62. Woolfolk RL, Allen LA, Apter JT. Affective-cognitive behavioral therapy for fibromyalgia: a randomized controlled trial. Pain Res Treat. 2012;2012:937873. Available from: https://doi.org/10.1155/2012/937873.
63. Karlsson B, Burell G, Anderberg UM, Svärdsudd K. Cognitive behaviour therapy in women with fibromyalgia: A randomized clinical trial. Scand J Pain. 2015;9(1):11-21. Available from: https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2015.04.027.
64. McCrae CS, Williams J, Roditi D, Anderson R, Mundt JM, Miller MB, et al. Cognitive behavioral treatments for insomnia and pain in adults with comorbid chronic insomnia and fibromyalgia: clinical outcomes from the SPIN randomized controlled trial. Sleep. 2019;42(3). Available from: https://doi.org/10.1093/sleep/zsy234.
65. Alda M, Luciano JV, Andrés E, Serrano-Blanco A, Rodero B, del Hoyo YL, et al. Effectiveness of cognitive behaviour therapy for the treatment of catastrophisation in patients with fibromyalgia: a randomised controlled trial. Arthritis Res Ther. 2011;13(5):R173. Available from: https://doi.org/10.1186/ar3496.
66. Castel A, Cascón R, Padrol A, Sala J, Rull M. Multicomponent cognitive-behavioral group therapy with hypnosis for the treatment of fibromyalgia: long-term outcome. J Pain. 2012;13(3):255-65. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2011.11.005.
67. Falcao D, Sales L, Leite J, Feldman D, Valim V, Natour J. Cognitive behavioral therapy for the treatment of fibromyalgia syndrome: a randomized controlled trial. Journal of Musculoskeletal Pain. 2008;16(3):133-40.
68. Lumley MA, Schubiner H, Lockhart NA, Kidwell KM, Harte SE, Clauw DJ, et al. Emotional awareness and expression therapy, cognitive behavioral therapy, and education for fibromyalgia: a cluster-randomized controlled trial. Pain. 2017;158(12):2354-63. Available from: https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001036.
69. Luciano JV, Guallar JA, Aguado J, López-Del-Hoyo Y, Olivan B, Magallón R, et al. Effectiveness of group acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: a 6-month randomized controlled trial (EFFIGACT study). Pain. 2014;155(4):693-702. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2013.12.029.
70. Simister HD, Tkachuk GA, Shay BL, Vincent N, Pear JJ, Skrabek RQ. Randomized Controlled Trial of Online Acceptance and Commitment Therapy for Fibromyalgia. J Pain. 2018;19(7):741-53. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2018.02.004.
71. Sharma M, Rush SE. Mindfulness-based stress reduction as a stress management intervention for healthy individuals: a systematic review. J Evid Based Complementary Altern Med. 2014;19(4):271-86. Available from: https://doi.org/10.1177/2156587214543143.
72. Bohlmeijer E, Prenger R, Taal E, Cuijpers P. The effects of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical disease: a meta-analysis. J Psychosom Res. 2010;68(6):539-44. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2009.10.005.
73. Sephton SE, Salmon P, Weissbecker I, Ulmer C, Floyd A, Hoover K, et al. Mindfulness meditation alleviates depressive symptoms in women with fibromyalgia: results of a randomized clinical trial. Arthritis and rheumatism. 2007;57(1):77-85. Available from: https://doi.org/10.1002/art.22478.
74. Schmidt S, Grossman P, Schwarzer B, Jena S, Naumann J, Walach H. Treating fibromyalgia with mindfulness-based stress reduction: results from a 3-armed randomized controlled trial. Pain. 2011;152(2):361-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.10.043.
75. Pérez-Aranda A, Feliu-Soler A, Montero-Marín J, García-Campayo J, Andrés-Rodríguez L, Borràs X, et al. A randomized controlled efficacy trial of mindfulness-based stress reduction compared with an active control group and usual care for fibromyalgia: the EUDAIMON study. Pain. 2019;160(11):2508-23. Available from: https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001655.
76. Cejudo J, García-Castillo FJ, Luna P, Rodrigo-Ruiz D, Feltrero R, Moreno-Gómez A. Using a Mindfulness-Based Intervention to Promote Subjective Well-Being, Trait Emotional Intelligence, Mental Health, and Resilience in Women With Fibromyalgia. Front Psychol. 2019;10:2541. Available from: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.02541.
77. Van Gordon W, Shonin E, Dunn TJ, Garcia-Campayo J, Griffiths MD. Meditation awareness training for the treatment of fibromyalgia syndrome: A randomized controlled trial. Br J Health Psychol. 2017;22(1):186-206. Available from: https://doi.org/10.1111/bjhp.12224.
78. Paolucci T, Baldari C, Di Franco M, Didona D, Reis V, Vetrano M, et al. A New Rehabilitation Tool in Fibromyalgia: The Effects of Perceptive Rehabilitation on Pain and Function in a Clinical Randomized Controlled Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2016;2016:7574589. Available from: https://doi.org/10.1155/2016/7574589.
79. Carson JW, Carson KM, Jones KD, Bennett RM, Wright CL, Mist SD. A pilot randomized controlled trial of the Yoga of Awareness program in the management of fibromyalgia. Pain. 2010;151(2):530-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.08.020.
80. Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. Effects of lifestyle physical activity on perceived symptoms and physical function in adults with fibromyalgia: results of a randomized trial. Arthritis Res Ther. 2010;12(2):R55. Available from: https://doi.org/10.1186/ar2967.
81. Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. Effects of lifestyle physical activity in adults with fibromyalgia: results at follow-up. J Clin Rheumatol. 2011;17(2):64-8. Available from: https://doi.org/10.1097/RHU.0b013e31820e7ea7.
82. Carson JW, Carson KM, Jones KD, Mist SD, Bennett RM. Follow-up of yoga of awareness for fibromyalgia: results at 3 months and replication in the wait-list group. Clin J Pain. 2012;28(9):804-13. Available from: https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e31824549b5.
83. Da Costa D, Abrahamowicz M, Lowensteyn I, Bernatsky S, Dritsa M, Fitzcharles MA, et al. A randomized clinical trial of an individualized home-based exercise programme for women with fibromyalgia. Rheumatology (Oxford). 2005;44(11):1422-7. Available from: https://doi.org/10.1093/rheumatology/kei032.
84. Haak T, Scott B. The effect of Qigong on fibromyalgia (FMS): a controlled randomized study. Disabil Rehabil. 2008;30(8):625-33. Available from: https://doi.org/10.1080/09638280701400540.
85. Baptista AS, Villela AL, Jones A, Natour J. Effectiveness of dance in patients with fibromyalgia: a randomized, single-blind, controlled study. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(6 Suppl 74):18-23.
86. Assefi NP, Sherman KJ, Jacobsen C, Goldberg J, Smith WR, Buchwald D. A randomized clinical trial of acupuncture compared with sham acupuncture in fibromyalgia. Ann Intern Med. 2005;143(1):10-9. Available from: https://doi.org/10.7326/0003-4819-143-1-200507050-00005.
87. Vas J, Santos-Rey K, Navarro-Pablo R, Modesto M, Aguilar I, Campos M, et al. Acupuncture for fibromyalgia in primary care: a randomised controlled trial. Acupunct Med. 2016;34(4):257-66. Available from: https://doi.org/10.1136/acupmed-2015-010950.
88. Targino RA, Imamura M, Kaziyama HH, Souza LP, Hsing WT, Furlan AD, et al. A randomized controlled trial of acupuncture added to usual treatment for fibromyalgia. J Rehabil Med. 2008;40(7):582-8. Available from: https://doi.org/10.2340/16501977-0216.
89. Baez S, Hoch MC, Hoch JM. Evaluation of Cognitive Behavioral Interventions and Psychoeducation Implemented by Rehabilitation Specialists to Treat Fear-Avoidance Beliefs in Patients With Low Back Pain: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(11):2287-98. Available from: https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.11.003.
90. Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology (Oxford). 2008;47(5):670-8. Available from: https://doi.org/10.1093/rheumatology/ken021.
91. Luciano JV, Martínez N, Peñarrubia-María MT, Fernández-Vergel R, García-Campayo J, Verduras C, et al. Effectiveness of a psychoeducational treatment program implemented in general practice for fibromyalgia patients: a randomized controlled trial. Clin J Pain. 2011;27(5):383-91. Available from: https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e31820b131c.
92. Musekamp G, Gerlich C, Ehlebracht-Kï Nig I, Dorn M, A HF, Tomiak C, et al. Evaluation of a self-management patient education programme for fibromyalgia-results of a cluster-RCT in inpatient rehabilitation. Health Educ Res. 2019;34(2):209-22. Available from: https://doi.org/10.1093/her/cyy055.
93. Luciano JV, Sabes-Figuera R, Cardeñosa E, M TP-M, Fernández-Vergel R, García-Campayo J, et al. Cost-utility of a psychoeducational intervention in fibromyalgia patients compared with usual care: an economic evaluation alongside a 12-month randomized controlled trial. Clin J Pain. 2013;29(8):702-11. Available from: https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e318270f99a.
94. Barrenengoa-Cuadra MJ, Muñoa-Capron-Manieux M, Fernández-Luco M, Angón-Puras L, Romón-Gómez AJ, Azkuenaga M, et al. Effectiveness of a structured group intervention based on pain neuroscience education for patients with fibromyalgia in primary care: A multicentre randomized open-label controlled trial. Eur J Pain. 2021;25(5):1137-49. Available from: https://doi.org/10.1002/ejp.1738.
95. Ramzy EA. Comparative Efficacy of Newer Antidepressants in Combination with Pregabalin for Fibromyalgia Syndrome: A Controlled, Randomized Study. Pain Pract. 2017;17(1):32-40. Available from: https://doi.org/10.1111/papr.12409.
96. Miki K, Murakami M, Oka H, Onozawa K, Yoshida S, Osada K. Efficacy of mirtazapine for the treatment of fibromyalgia without concomitant depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase IIa study in Japan. Pain. 2016;157(9):2089-96. Available from: https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000622.
97. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE, Jr., et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis and rheumatism. 2007;56(4):1336-44. Available from: https://doi.org/10.1002/art.22457.
98. Martínez MP, Miró E, Sánchez AI, Díaz-Piedra C, Cáliz R, Vlaeyen JW, et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia and sleep hygiene in fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Behav Med. 2014;37(4):683-97. Available from: https://doi.org/10.1007/s10865-013-9520-y.
99. Broderick JE, Junghaenel DU, Schwartz JE. Written emotional expression produces health benefits in fibromyalgia patients. Psychosom Med. 2005;67(2):326-34. Available from: https://doi.org/10.1097/01.psy.0000156933.04566.bd.
100. Scheidt CE, Waller E, Endorf K, Schmidt S, König R, Zeeck A, et al. Is brief psychodynamic psychotherapy in primary fibromyalgia syndrome with concurrent depression an effective treatment? A randomized controlled trial. Gen Hosp Psychiatry. 2013;35(2):160-7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2012.10.013.
101. Hammond A, Freeman K. Community patient education and exercise for people with fibromyalgia: a parallel group randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2006;20(10):835-46. Available from: https://doi.org/10.1177/0269215506072173.
102. Hsu MC, Schubiner H, Lumley MA, Stracks JS, Clauw DJ, Williams DA. Sustained pain reduction through affective self-awareness in fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med. 2010;25(10):1064-70. Available from: https://doi.org/10.1007/s11606-010-1418-6.
103. Stuifbergen AK, Blozis SA, Becker H, Phillips L, Timmerman G, Kullberg V, et al. A randomized controlled trial of a wellness intervention for women with fibromyalgia syndrome. Clin Rehabil. 2010;24(4):305-18. Available from: https://doi.org/10.1177/0269215509343247.
104. Wang C, Schmid CH, Fielding RA, Harvey WF, Reid KF, Price LL, et al. Effect of tai chi versus aerobic exercise for fibromyalgia: comparative effectiveness randomized controlled trial. Bmj. 2018;360:k851. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.k851.
105. Calandre EP, Rodriguez-Claro ML, Rico-Villademoros F, Vilchez JS, Hidalgo J, Delgado-Rodriguez A. Effects of pool-based exercise in fibromyalgia symptomatology and sleep quality: a prospective randomised comparison between stretching and Ai Chi. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(5 Suppl 56):S21-8.
106. Wang C, Schmid CH, Rones R, Kalish R, Yinh J, Goldenberg DL, et al. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med. 2010;363(8):743-54. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0912611.
107. Altan L, Korkmaz N, Bingol U, Gunay B. Effect of pilates training on people with fibromyalgia syndrome: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(12):1983-8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.apmr.2009.06.021.
108. Kayo AH, Peccin MS, Sanches CM, Trevisani VF. Effectiveness of physical activity in reducing pain in patients with fibromyalgia: a blinded randomized clinical trial. Rheumatol Int. 2012;32(8):2285-92. Available from: https://doi.org/10.1007/s00296-011-1958-z.
109. Richards SC, Scott DL. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomised controlled trial. Bmj. 2002;325(7357):185. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.325.7357.185.
110. Castro-Sánchez AM, Matarán-Peñarrocha GA, Granero-Molina J, Aguilera-Manrique G, Quesada-Rubio JM, Moreno-Lorenzo C. Benefits of massage-myofascial release therapy on pain, anxiety, quality of sleep, depression, and quality of life in patients with fibromyalgia. Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011a:561753. Available from: https://doi.org/10.1155/2011/561753.
111. Castro-Sánchez AM, Matarán-Peñarrocha GA, Arroyo-Morales M, Saavedra-Hernández M, Fernández-Sola C, Moreno-Lorenzo C. Effects of myofascial release techniques on pain, physical function, and postural stability in patients with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011;25(9):800-13. Available from: https://doi.org/10.1177/0269215511399476.
112. Ang DC, Kaleth AS, Bigatti S, Mazzuca SA, Jensen MP, Hilligoss J, et al. Research to encourage exercise for fibromyalgia (REEF): use of motivational interviewing, outcomes from a randomized-controlled trial. Clin J Pain. 2013;29(4):296-304. Available from: https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e318254ac76.
113. Mhalla A, Baudic S, de Andrade DC, Gautron M, Perrot S, Teixeira MJ, et al. Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain. 2011;152(7):1478-85. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2011.01.034.
114. Bernardy K, Klose P, Welsch P, Häuser W. Efficacy, acceptability and safety of cognitive behavioural therapies in fibromyalgia syndrome - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pain. 2018;22(2):242-60. Available from: https://doi.org/10.1002/ejp.1121.
115. Bernardy K, Klose P, Welsch P, Häuser W. Efficacy, acceptability and safety of Internet-delivered psychological therapies for fibromyalgia syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pain. 2019;23(1):3-14. Available from: https://doi.org/10.1002/ejp.1284.
116. Haugmark T, Hagen KB, Smedslund G, Zangi HA. Mindfulness- and acceptance-based interventions for patients with fibromyalgia - A systematic review and meta-analyses. PLoS One. 2019;14(9):e0221897. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221897.
117. Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PM, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4):Cd003786. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003786.pub2.
118. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, Schachter CL, Danyliw A, Overend TJ, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014(10):Cd011336. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.Cd011336.
119. Gómez-de-Regil L. Psychoeducation for Patients with Fibromyalgia: A Systematic Review. Healthcare (Basel). 2021;9(6). Available from: https://doi.org/10.3390/healthcare9060737.
120. Keogh E. The gender context of pain. Health Psychol Rev. 2020:1-28. Available from: https://doi.org/10.1080/17437199.2020.1813602.
121. Samulowitz A, Gremyr I, Eriksson E, Hensing G. "Brave Men" and "Emotional Women": A Theory-Guided Literature Review on Gender Bias in Health Care and Gendered Norms towards Patients with Chronic Pain. Pain Res Manag. 2018;2018:6358624. Available from: https://doi.org/10.1155/2018/6358624.
122. Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP, et al. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain. 2005;113(1-2):9-19. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2004.09.012.
123. Mease P, Arnold LM, Choy EH, Clauw DJ, Crofford LJ, Glass JM, et al. Fibromyalgia syndrome module at OMERACT 9: domain construct. J Rheumatol. 2009;36(10):2318-29. Available from: https://doi.org/10.3899/jrheum.090367.

19. Ordförklaringar, förkortningar och mätinstrument

19.1 Ordförklaringar och förkortningar

19.2 Mätinstrument