Napp mot plötslig spädbarnsdöd

Fråga och sammanfattning

Orsakerna till plötslig spädbarnsdöd är ofullständigt kända, men ett flertal risk- och skyddsfaktorer har identifierats.

Fråga till SBU:s upplysningstjänst

Vilka vetenskapliga studier finns på effekten av nappanvändning mot plötslig spädbarnsdöd?

Frågeställare: Socialstyrelsen

Sammanfattning SBU:s upplysningstjänst

Nappanvändning, särskilt under sömn, har lyfts fram som en möjlig skyddsfaktor mot plötslig spädbarnsdöd, även om det är oklart på vilket sätt användandet av napp skulle kunna fungera som skydd. Flera vetenskapliga studier har genomförts där faktorer i spädbarns omgivning, bland annat användandet av napp, har analyserats för att identifiera vilka som har ett samband med ökad respektive minskad risk för plötslig spädbarnsdöd.

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning och bedömning av risk för bias inkluderat en systematisk översikt med måttlig risk för bias från år 2005 i svaret. Resultaten från översikten baseras på de ingående studierna som är av typen fall-kontrollstudier, vilka utgår från barn som drabbats av plötslig spädbarnsdöd och jämför sen skillnaden med friska barn i matchade kontrollgrupper. Författarna till översikten drog slutsatsen att det finns ett samband mellan nappanvändning och minskad risk för plötslig spädbarnsdöd, men att det på grund av studiernas design inte är möjligt att fastslå om det rör sig om ett orsakssamband. Författarnas slutsatser har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.

SBU:s upplysningstjänst har identifierat 18 primärstudier. Upplysningstjänsten bedömer inte risken för bias i primärstudier så författarnas resultat och slutsatser presenteras därför inte här, men alla studier listas i Bilaga 3.

På SBU:s upplysningstjänst identifierar och redovisar vi sammanställd forskning (systematiska översikter) eller identifierar vetenskapliga studier som svar på en avgränsad fråga. Vi bedömer risken för bias (överskattning eller underskattning av resultat) i systematiska översikter och presenterar författarnas slutsatser från systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias. I vetenskapliga primärstudier bedömer vi inte risken för bias och därför presenteras de bara som referenser. Vid behov bedömer vi kvalitet avseende ekonomiska aspekter och överförbarhet av resultat i hälsoekonomiska studier och presenterar författarnas slutsatser från de studier som bedöms ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet. I svaren väger vi inte samman resultaten eller bedömer graden av vetenskaplig tillförlitlighet.

Bakgrund

Plötslig spädbarnsdöd (SIDS – sudden infant death syndrome) är en term som används i de fall där dödsorsak inte kan fastställas hos barn under ett år som oväntat avlidit. Diagnosen ställs efter att andra möjliga dödsorsaker uteslutits [1]. År 2019 klassificerades 13 dödsfall som plötslig spädbarnsdöd i Sverige [2].

Att ett barn sover på mage innebär en kraftigt ökad risk, och fallen av plötslig spädbarnsdöd sjönk markant när det infördes rekommendationer att spädbarn bör sova på rygg [3]. Andra kända riskfaktorer är framför allt exponering för nikotin under fostertiden eller efter födsel, och risker i sovmiljön. Alla underliggande och bidragande orsaker till plötslig spädbarnsdöd är dock inte klarlagda.

Flera olika potentiella skyddsfaktorer har också uppmärksammats, varav napp är en. Napp används för att tillfredsställa sugreflexen hos små barn och kan trösta och lugna barnen, framför allt vid insomning.

Detta svar har tagits fram efter förfrågan från Socialstyrelsen i samband med arbetet med att uppdatera den gällande översättningen ”10 steg som främjar amning” från år 2014 [4]. SBU:s upplysningstjänst publicerar två svar på denna fråga, detta svar samt svaret ”Påverkan på amning av tidig nappanvändning”.

Avgränsningar

Vi har gjort sökningar i databaserna MedLine (Ovid), Embase, CINAHL och Scopus (Bilaga 1).

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Fullgångna spädbarn, yngre än 1 år
• Intervention: Napp
• Control: Ingen napp
• Outcome: Plötslig spädbarnsdöd, incidens

Eftersom inga kontrollerade studier kunde identifieras formulerade vi även ett PEO för att fånga upp observationsstudier och fall-kontrollstudier som undersökt samband mellan nappanvändning och plötslig spädbarnsdöd:

• Population: Fullgångna spädbarn, yngre än 1 år
• Exposure: Napp
• Outcome: Plötslig spädbarnsdöd

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

^1. PICO är ett sätt att strukturera upp en frågeställning för att underlätta sökning och granskning. PICO är en förkortning av patient/population/problem, intervention/indextest, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Bedömning av risk för bias

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. En utredare bedömde risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 6). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [5]. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare i efterföljande steg. En systematisk översikt har bedömts ha måttlig till låg risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4 i SBU:s mall (Bilaga 6).

Systematiska översikter med måttlig till låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Primärstudier bedöms inte för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst eftersom det ställer krav på sakkunskap inom forskningsområdet. Det är därför möjligt att flera av de relevanta primärstudier som inkluderats i svaret kan ha högre risk för bias än de studier som SBU inkluderar i andra rapporter.

Resultat från sökningen

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 342 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 26 kunde vara relevanta. Ytterligare två artiklar identifierades efter referenssökning. Dessa artiklar lästes i fulltext av utredarna. Fem artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades (Bilaga 5). I Upplysningstjänstens svar bedömdes risken för bias hos fem systematiska översikter som var relevanta för frågan och en av dessa klarade kraven (Tabell 1 och Bilaga 4). I svaret ingår även 18 primärstudier (Bilaga 3). För flödesschema, se Bilaga 2.

Systematiska översikter

SBU:s upplysningstjänst inkluderade en systematisk översikt med måttlig risk för bias i svaret (Tabell 1) [6].

Den inkluderade systematiska översikten är en HTA-rapport² från norska Nasjonalt kunskapssenter for helsetjensten som sammanställde vetenskaplig litteratur för fyra frågeställningar varav en, ”Betydelsen av nappanvändning för plötslig spädbarnsdöd”, är relevant för vår fråga. Rapporten är från år 2005 och inkluderade fem fall-kontrollstudier som tillsammans omfattade 5 503 barn. I dessa studier jämfördes karakteristika, sovmiljö och levnadsförhållanden hos barn som avlidit i plötslig spädbarnsdöd, med åldersmatchade friska barn. De ingående studierna undersökte flera olika sätt att använda napp, som rutinmässig användning, sporadisk användning, användning enbart under dagen eller under natten, eller användning under sista natten (eller motsvarande referensnatt för barn i kontrollgrupp). Författarna fann ett samband mellan användning av napp och minskad risk för spädbarnsdöd oavsett användningssätt med OR (odds ratio – oddskvot) mellan 0,17 (95 % KI, 0,07 till 0,42) till 0,51 (95 % KI, 0,27 till 0,96) (Tabell 1). I de inkluderade primärstudierna fanns flera relevanta exponeringsmått rapporterade som inte har redovisats i översikten. Analyserna gjordes med så kallad multivariat metodik där sambandet mellan nappanvändning och plötslig spädbarnsdöd justerades för flertalet förväxlingsfaktorer som man vet påverkar risken för plötslig spädbarnsdöd, som till exempel sovställning, exponering för nikotin och samsovning. Författarna till HTA-rapporten påpekade att resultaten, om än tydliga, dock bör tolkas med försiktighet då det rör sig om resultat från observationsstudier vilket gör det omöjligt att dra slutsatser om orsakssamband.

^2. HTA står för Health Technology Assessment och avser en rapport som utförts systematisk översikt-metodologi och ofta inkluderar hälsoekonomiska och etiska aspekter.

SBU:s upplysningstjänst identifierade fyra systematiska översikter med hög risk för bias [7–10] och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell för dessa översikter (Bilaga 4).

Primärstudier

SBU:s upplysningstjänst identifierade 18 [11–28] primärstudier varav 5 [12,16,20,23,24] är inkluderade i den översikt med måttlig risk för bias som presenterats i tabell ovan [6]. Alla var utförda med fall-kontrolldesign. För primärstudier har inte risken för bias bedömts och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell. Se även Bilaga 3 för inkluderade primärstudier.

Projektgrupp

Detta svar är sammanställt av Emma Palmqvist Wojda (utredare), Idha Kurtsdotter (utredare), Sara Fundell (projektadministratör) samt Irene Edebert (produktsamordnare) vid SBU. Det har granskats av Per Lytsy (medicinskt sakkunnig, SBU) samt Pernilla Östlund (avdelningschef, SBU).

Referenser

1. Socialstyrelsen. Plötslig oväntad död hos spädbarn. Kunskapsstöd med nationella rekommendationer till hälso- och sjukvården Stockholm: Socialstyrelsen; 2016. Nationellt kunskapsstöd Artikelnummer: 2016-11-6. [accessed Jun 21 2021]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2016-11-6.pdf.
2. Dödsorsaksregistret. Socialstyrelsen. [accessed 1 June 2021]. Available from: https://sdb.socialstyrelsen.se/if_dor/val.aspx.
3. Wennergren G, Alm B, Oyen N, Helweg-Larsen K, Milerad J, Skjaerven R, et al. The decline in the incidence of SIDS in Scandinavia and its relation to risk-intervention campaigns. Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr. 1997;86(9):963-8. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.1997.tb15180.x.
4. Socialstyrelsen. 10 steg som främjar amning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-10-27. [accessed Jun 21 2021]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2014-10-27.pdf.
5. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7(1):10. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2288-7-10.
6. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Samsovning, smokk, amming og krybbedød - finnes det en sammenheng? Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2005. Rapport fra Kunnskapssenteret 5-2005. [accessed Jun 21 2021]. Available from: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2009-og-eldre/rapport_0505_krybbedod_rev_nettversjon.pdf.
7. Callaghan A, Kendall G, Lock C, Mahony A, Payne J, Verrier L. Association between pacifier use and breast-feeding, sudden infant death syndrome, infection and dental malocclusion. JBI library of systematic reviews. 2005;3(6):1-33.
8. Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. PEDIATRICS. 2005;116(5):e716-23. Available from: https://doi.org/10.1542/peds.2004-2631.
9. Hewitt K, Binns C, Scott J, Forbes D. Pacifier use, breastfeeding and sudden infant death syndrome. Current Pediatric Reviews. 2012;8(4):285-91.
10. Psaila K, Foster JP, Pulbrook N, Jeffery HE. Infant pacifiers for reduction in risk of sudden infant death syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4(4):CD011147. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011147.pub2.
11. Arnestad M, Andersen M, Rognum TO. Is the use of dummy or carry-cot of importance for sudden infant death? Eur J Pediatr. 1997;156(12):968-70. Available from: https://doi.org/10.1007/s004310050753.
12. Arnestad M, Andersen M, Vege A, Rognum TO. Changes in the epidemiological pattern of sudden infant death syndrome in southeast Norway, 1984-1998: implications for future prevention and research. Arch Dis Child. 2001;85(2):108-15. Available from: https://doi.org/10.1136/adc.85.2.108.
13. Blair PS, Sidebotham P, Pease A, Fleming PJ. Bed-sharing in the absence of hazardous circumstances: is there a risk of sudden infant death syndrome? An analysis from two case-control studies conducted in the UK. PLoS ONE. 2014;9(9):e107799. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0107799.
14. Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS, England PD, Fleming P, Huber J, et al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case control study. Lancet. 2004;363(9404):185-91. Available from: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)15323-8.
15. Fleming PJ, Blair PS, Bacon C, Bensley D, Smith I, Taylor E, et al. Environment of infants during sleep and risk of the sudden infant death syndrome: results of 1993-5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths Regional Coordinators and Researchers. BMJ (Clinical research ed). 1996;313(7051):191-5.
16. Fleming PJ, Blair PS, Pollard K, Platt MW, Leach C, Smith I, et al. Pacifier use and sudden infant death syndrome: results from the CESDI/SUDI case control study. CESDI SUDI Research Team. Arch Dis Child. 1999;81(2):112-6. Available from: https://doi.org/10.1136/adc.81.2.112.
17. Fu LY, Moon RY, Hauck FR. Bed sharing among black infants and sudden infant death syndrome: interactions with other known risk factors. Acad Pediatr. 2010;10(6):376-82. Available from: https://doi.org/10.1016/j.acap.2010.09.001.
18. Hauck FR, Herman SM, Donovan M, Iyasu S, Merrick Moore C, Donoghue E, et al. Sleep environment and the risk of sudden infant death syndrome in an urban population: the Chicago Infant Mortality Study. PEDIATRICS. 2003;111(5 Pt 2):1207-14.
19. L'Hoir MP, Engelberts AC, van Well GT, McClelland S, Westers P, Dandachli T, et al. Risk and preventive factors for cot death in The Netherlands, a low-incidence country. Eur J Pediatr. 1998;157(8):681-8. Available from: https://doi.org/10.1007/s004310050911.
20. L'Hoir MP, Engelberts AC, van Well GT, Damste PH, Idema NK, Westers P, et al. Dummy use, thumb sucking, mouth breathing and cot death. Eur J Pediatr. 1999;158(11):896-901. Available from: https://doi.org/10.1007/s004310051237.
21. Li DK, Willinger M, Petitti DB, Odouli R, Liu L, Hoffman HJ. Use of a dummy (pacifier) during sleep and risk of sudden infant death syndrome (SIDS): population based case-control study. BMJ. 2006;332(7532):18-22. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.38671.640475.55.
22. Matthews T, McDonnell M, McGarvey C, Loftus G, O'Regan M. A multivariate "time based" analysis of SIDS risk factors. Arch Dis Child. 2004;89(3):267-71. Available from: https://doi.org/10.1136/adc.2002.025486.
23. McGarvey C, McDonnell M, Chong A, O'Regan M, Matthews T. Factors relating to the infant's last sleep environment in sudden infant death syndrome in the Republic of Ireland. Arch Dis Child. 2003;88(12):1058-64. Available from: https://doi.org/10.1136/adc.88.12.1058.
24. Mitchell EA, Taylor BJ, Ford RP, Stewart AW, Becroft DM, Thompson JM, et al. Dummies and the sudden infant death syndrome. Arch Dis Child. 1993;68(4):501-4. Available from: https://doi.org/10.1136/adc.68.4.501.
25. Moon RY, Tanabe KO, Yang DC, Young HA, Hauck FR. Pacifier use and SIDS: evidence for a consistently reduced risk. Matern Child Health J. 2012;16(3):609-14. Available from: https://doi.org/10.1007/s10995-011-0793-x.
26. Vennemann MM, Bajanowski T, Brinkmann B, Jorch G, Sauerland C, Mitchell EA, et al. Sleep environment risk factors for sudden infant death syndrome: the German Sudden Infant Death Syndrome Study. PEDIATRICS. 2009;123(4):1162-70. Available from: https://doi.org/10.1542/peds.2008-0505.
27. Vennemann MM, Findeisen M, Butterfass-Bahloul T, Jorch G, Brinkmann B, Kopcke W, et al. Modifiable risk factors for SIDS in Germany: results of GeSID. Acta Paediatr. 2005;94(6):655-60. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2005.tb01960.x.
28. Thompson JM, Thach BT, Becroft DM, Mitchell EA, New Zealand Cot Death Study G. Sudden infant death syndrome: risk factors for infants found face down differ from other SIDS cases. J Pediatr. 2006;149(5):630-3. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2006.07.041.

Bilaga 1 Litteratursökning

MedLine via Ovid 17 May 2021

Association between dummy use and SIDS

Scopus via Elsevier 17 May 2021

Association between dummy use and SIDS

Embase via embase.com 17 May 2021

Association between dummy use and SIDS

CINAHL via ebsco.com 17 May 2021

Association between dummy use and SIDS

 

Bilaga 2 Flödesschema för urval av studier

Bilaga 3 Inkluderade primärstudier

Bilaga 4 Systematiska översikter med hög risk för bias

Bilaga 5 Exkluderade studier

Bilaga 6 Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter

Bilaga 6 Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (PDF)