Förebyggande av depression under graviditet och efter förlossning

Inledning

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt från amerikanska Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) som utvärderat interventioner för att förebygga depression under graviditeten och efter förlossningen (se Faktaruta 1), så kallad perinatal depression. Denna kommentar är en del av SBU:s regeringsuppdrag som rör förlossningsrädsla och psykisk ohälsa under graviditet.

Depression under graviditeten och efter förlossningen drabbar 10 till 20 procent av alla gravida eller nyblivna mödrar i Sverige [1]. Av dessa drabbas de allra flesta av en lindrig depression. Tidigare har man främst talat om depression efter förlossningen, så kallad postpartumdepression eller förlossningsdepression. Det har dock visat sig att man ofta kan se symtom på depression redan under graviditeten.

Depressionen påverkar inte enbart kvinnan utan hela familjen. En depression under graviditeten innebär ett stresstillstånd för både den gravida och fostret, vilket kan öka risken för tidig födsel och låg födelsevikt [2]. Depression efter förlossningen kan bland annat störa den viktiga anknytningen mellan mor och barn. Om den inte fungerar kan det ge negativa effekter för barnet under en lång tid [3]. Insatser som förebygger depression under graviditeten och efter förlossningen kan därför ha flera positiva effekter utöver den direkta effekten att kvinnan mår bättre.

Kommenterad rapport

O’Connor EA, Senger CA, Henninger M, Gaynes BN, Coppola E, Soulsby Weyrich M. Interventions to prevent perinatal depression: a systematic evidence review for the U.S. preventive services task force. Evidence synthesis no. 172. AHRQ publication no 18-05243-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2019.

Publicerad: Februari 2019

Senaste sökning: 2018-02-06

SBU:s sammanfattning

Enligt den systematiska översikten från AHRQ kan psykologiska interventioner som kognitiv beteende­terapi (KBT) och inter­personell psyko­terapi (IPT) (se Faktaruta 2) under graviditeten eller efter förlossningen minska risken för depression. Sammantaget minskade de psykologiska interventionerna risken för depression med cirka 40 procent (relativ riskminskning). Resultatet bedömdes ha en måttlig till­förlitlighet enligt en variant av GRADE. Resultatet baseras främst på kvinnor med förhöjd risk för depression.

Översikten har även sammanställt ett flertal andra typer av insatser, till exempel hälso­vårds­baserade insatser, läkemedel, kost­tillskott, träning, utbildning och stödjande insatser. För dessa fanns dock ingen statistiskt signifikant skillnad mellan interventions- och kontrollgrupperna.

SBU:s kommentar

• Översikten visar att psykologisk behandling under graviditeten eller efter förlossningen kan förebygga depression. Denna behandling finns med i Social­styrelsens riktlinjer [4].
• I den systematiska översikten har man utvärderat hälso­vårds­baserade insatser där man gör förändringar i den ordinarie hälso­vård som ges till kvinnor under graviditeten eller efter förlossningen, till exempel genom att förstärka barn­morskors förmåga att identifiera och upp­märksamma psykisk ohälsa. Trots att den systematiska över­sikten inte fann någon statistiskt signifikant effekt­fördel för dessa insatser pekade samtliga studier mot en fördel för de utvärderade insatserna. De hälso­vårds­baserade insatserna kan vara relevanta i en svensk kontext (se Faktaruta 3) eftersom de har utvärderats i andra väst­europeiska länder.
• Översikten visar att underlaget för anti­depressiva läkemedel är otillräckligt för att man ska kunna bedöma om de kan förebygga depression i samband med graviditet och förlossning. Översikten identifierade endast två små studier varav den ena utvärderade det äldre anti­depressiva läkemedlet nortriptylin som sällan sätts in längre. Framtida forskning bör fokusera på randomiserade studier med de idag vanligaste anti­depressiva läkemedlen.
• Översikten har vissa brister i litteratur­sökningen. SBU gjorde därför en kompletterande litteratur­sökning samt sökningar i andra systematiska över­sikter för att se om relevanta studier hade missats. Vi hittade en stor studie om kost­tillskott med omega-3-fett­syror som inkluderades i en ny meta­analys (se Tabell 2 och Bilaga 1). Det ändrade dock inte resultatet: Omega-3-fett­syror gav ingen statistiskt signifikant bättre effekt än placebo. SBU bedömer att tillförlitlig­heten till detta resultat är otillräcklig eftersom de få studier som finns visar heterogena resultat.
• Det finns brister i översikten som gör resultaten osäkra. En osäkerhet är att depression antingen skattas med olika depressions­skalor eller diagnostiska intervjuer. Depressions­skalor, som används i majoriteten av studierna, är ett osäkert mått som främst mäter mängden depressiva symtom och inte om det faktiskt rör sig om en kliniskt fastställd depression. En annan osäkerhet är att man skattat om depressionen förbättrats av en behandling vid olika tidpunkter, vilket medför att resultatet till viss del kan vara svårt att tyda.

 

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i originalrapporten

I den systematiska översikten ingick 50 studier som undersökte nytta och risker med insatser för att förebygga depression under graviditeten och upp till ett år efter förlossningen. Studierna var både randomiserade och icke-randomiserade kontrollerade studier, publicerade före februari 2018, med låg eller måttlig risk för bias enligt författarna.

Insatserna som studerades jämfördes med sedvanlig vård eller ingen behandling. Tidpunkt för utvärdering skulle vara minst sex veckor efter behandlings­start. Om flera tid­punkter för utvärdering ingick i en studie valdes den tid­punkt som var närmast 26 veckor efter förlossningen, vilket varierade från graviditets­vecka 37 till 78 veckor efter förlossningen.

Population

Totalt ingick 22 385 kvinnor, främst från Nordamerika, Västeuropa och Australien. Majoriteten av dem var över 18 år. I 26 av studierna riktade sig insatserna enbart till gravida kvinnor, i 22 av studierna enbart till kvinnor efter förlossningen och i 2 studier till båda grupperna. I hälften av studierna riktades insatsen till kvinnor med ökad risk för depression, till exempel kvinnor som tidigare varit deprimerade eller med särskilda socio­ekonomiska risk­faktorer. Studier där mer än 50 procent av kvinnorna redan var deprimerade eller behandlades för depression exkluderades, eftersom syftet var att bedöma den förebyggande effekten av insatserna.

Utfallsmått

För att en studie skulle ingå i rapporten krävdes att utfallen diagnos eller symtom på depression redovisades. De flesta studierna (n=42) redovisade depressiva symtom som ett binärt utfalls­mått, exempelvis incidens eller prevalens av depressiva symtom utifrån antingen en diagnostisk intervju eller en själv­skattnings­skala för depression. Den vanligaste symtom­skalan var Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) där gränsen för depressivitet i de olika studierna varierade från mer än 9 till mer än 13 poäng av 30 möjliga. Andra symtomskalor som använts var Beck depression inventory, Center for Epidemiologic Studies depression scale och Leverton questionnaire.

Interventioner

De interventioner som ingick kategoriserades enligt följande:

• Psykologisk behandling där förmågor som förbättrar humör eller funktion lärs ut, alternativt behandling med terapeutiska element
• Hälsovårds­baserade interventioner som förändrar innehållet i normala besök eller interventioner som ges av barn­morskor eller sjuk­sköterskor, till exempel genom att förstärka barn­morskors förmåga att identifiera och upp­märksamma psykisk ohälsa under graviditeten eller efter förlossningen
• Utbildning utan råd­givning, övningar eller andra stödjande insatser
• Stödjande insatser utan råd­givning eller utlärning av förmågor, som ges av antingen lekmän eller vård­personal i form av hembesök, telefon­stöd eller gruppsessioner
• Fysisk aktivitet
• Insatser för att förbättra sömnen hos spädbarn
• Debriefing i form av samtal med barnmorska om förlossningen och hur den upplevdes
• Skrivterapi
• Yoga
• Läkemedelsbehandling
• Kosttillskott

Resultat

SBU redovisar här endast resultatet för risk för depression. För övriga mått hänvisas till originalrapporten. Alla resultat är en jämförelse mellan den aktiva behandlingen och de kontroller som använts. Eftersom biverkningar och komplikationer enbart har redovisats i de två läkemedels­studierna tar SBU inte upp detta i denna rapport.

Endast för psykologisk behandling fanns en statistiskt signifikant skillnad, där risken för depression minskades med 39 procent (relativ risk­minskning). Till­förlitlig­heten till detta resultat var måttlig. Effekt­resultatet för samtliga interventioner beskrivs i Tabell 1.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av original­rapporten användes gransknings­mallen ROBIS [5]. Granskningen visade att studie­urval och data­extraktion upp­fyller SBU:s kvalitets­krav för en systematisk över­sikt. Litteratur­sökningen var väl­dokumenterad men så smal att det finns risk att studier har missats.

SBU:s utökade litteratursökning

SBU har gjort en utvidgad sökning i Medline (Ovid) med AHRQ:s sök­strategi, men där enbart sökorden relaterade till population (perinatal depression) och studie­typ har ingått. Sökord relaterade till prevention, minskning av depression eller åter­fall togs bort från sök­strategin eftersom man med dessa begränsningar riskerar att missa relevant litteratur som inte använt dessa uttryck. Litteratur­sökningen i Medline gjordes för perioden januari 2012 till februari 2018 i likhet med över­siktens sökning. Översikten inkluderade också vissa äldre artiklar från andra systematiska över­sikter. SBU har också sökt i andra systematiska översikter [6] [7] [8] för att se om någon litteratur som inkluderats där saknas i den aktuella systematiska översikten. Litteraturen som hittades har sedan relevans­granskats och kvalitets­bedömts i enlighet med de kriterier som beskrivs i den systematiska över­sikten. De artiklar som bedömts vara relevanta för översikten och som hade tillräckligt hög kvalitet samman­fattas nedan.

Två studier tillkom till följd av den utökade litteratursökningen [9] [10] och en studie [11] tillkom eftersom den ingick i en systematisk översikt från brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [8].

Faktarutor

Lästips

• Socialstyrelsen. Nationella rikt­linjer för vård vid depression och ångest­syndrom. 2010. Stockholm. Social­styrelsen; 2017. ISBN 978-91-7555-436-5.
• Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG). Barna­födande och psykisk sjukdom. 2009, ARG rapport nr 62.

Referenser

1. Blomdahl Wetterholm M, Pettersson K, Bendix M, Lindefors N. Bättre perinatal­psykiatrisk vård genom inte­grerat samarbete - Obstetrik och psykiatri i sam­verkan kan leda till minskade risker för mor och barn. Läkartidningen 2018;115:E9ES.
2. Jarde A, Morais M, Kingston D, Giallo R, MacQueen GM, Giglia L et al. Neonatal Outcomes in Women With Untreated Antenatal Depression Compared With Women Without Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2016;73(8):826-37.
3. SFOG. Barnafödande och psykisk sjukdom. Stockholm. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG); 2009; ARG rapport nr 62.
4. Social­styrelsen. Nationella rikt­linjer för vård vid depression och ångest­syndrom. Stockholm. Social­styrelsen; 2017. ISBN 978-91-7555-436-5.
5. Whiting P, Savovic J, Higgins JP, Caldwell DM, Reever BC, Shea B et al. ROBIS: A new tool to assess risk of bias in systematic reviews was developed. J Clin Epidemiol 2016;69:225-34.
6. Mahdi A, Dembinsky M, Bristow K, Slade P. Approaches to the prevention of postnatal depression and anxiety - a review of the literature. J Psychosom Obstet Gynaecol 2019;40:250-263.
7. Molyneaux E, Boath E, Henshaw C. Antidepressants for preventing postnatal depression. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD004363.
8. NICE. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. 2014.
9. Holt C, Milgrom J, Gemmill AW. Improving help-seeking for postnatal depression and anxiety: a cluster randomised controlled trial of motivational interviewing. Arch Womens Ment Health 2017;20:791-801.
10. Yang CL, Chen CH. Effectiveness of aerobic gymnastic exercise on stress, fatigue, and sleep quality during postpartum: A pilot randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 2018;77:1-7.
11. Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Yelland L, Quinlivan J, Ryan P et al. Effect of DHA supplementation during pregnancy on maternal depression and neuro­development of young children: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:1675-83.
12. SFOG. Mödra­hälso­vård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa. Stockholm. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG); 2016; ARG rapport nr 59.
13. Social­styrelsen. Väg­ledning för barn­hälso­vården. Stockholm. Social­styrelsen; 2014;4-5. ISBN 978-91-7555-169-2.
14. SBU. Diagnostik och uppföljning av för­stämnings­syndrom. En systematisk litteratur­översikt. Stockholm. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2012. SBU-rapport nr 212. ISBN 978-91-85413-52-2.

Projektgrupp

Sakkunnig

• Ann Josefsson, professor, överläkare obstetrik och gynekologi, Universitetssjukhuset Linköping, Linköping

SBU

• Susanne Johansson, projektledare
• Maja Kärrman Fredriksson, informationsspecialist
• Caroline Jungner, projektadministratör

Granskare

• Karin Sjöström, psykiater, docent, lektor, Malmö Universitet, Malmö

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

Bilaga 1 Metaanalyser med studier som lagts till av SBU

Figur 1 Effekten av kosttillskott på risken för depression.

 

Figur 2 Effekten av fysisk träning på depressionspoäng.

Metaanalyserna i tabellformat