Psykologiska och psykosociala insatser för att förebygga posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos barn och unga
Observera att det är möjligt att ladda ner hela eller delar av en
publikation. Denna pdf/utskrift behöver därför inte vara komplett.
Hela publikationen och den senaste versionen hittar ni på
www.sbu.se/2019_05
Psykologiska och psykosociala insatser för att förebygga posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos barn och unga
✓ Utvärdering av etablerad metod Strukturerad litteratursökning Strukturerad och uttömmande litteratursökning Relevansgranskning ✓ Kvalitetsgranskning Sammanvägning av resultat Evidensgradering gjord av SBU ✓ Evidensgradering gjord externt ✓ Baseras på en systematisk litteraturöversikt Konsensusprocess ✓ Framtagen i samarbete med sakkunniga Patienter/brukare medverkat Etiska aspekter Ekonomiska aspekter Sociala aspekter ✓ Granskad av SBU:s kvalitetsgrupp Granskad av SBU:s vetenskapliga råd Godkänd av SBU:s nämnd
Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt från NICE som utvärderar effekterna av psykologiska, psykosociala och andra icke-farmakologiska insatser för att förebygga PTSD hos barn och unga som har upplevt traumatiska händelser. De insatser som utvärderas delas upp i tidig prevention (inom en månad efter händelsen), insatser under pågående exponering (till exempel krig), tidig förebyggande behandling (mellan en och tre månader efter händelsen) samt sen förebyggande behandling (mer än tre månader efter händelsen).
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan uppkomma efter mycket påfrestande, livshotande och traumatiska händelser som katastrofer, olyckor, våld, sexuella övergrepp och psykisk eller fysisk misshandel. En omfattande metaanalys visade att cirka 16 procent av de barn och unga som exponerats för traumatiska händelser utvecklar PTSD [1]. Ibland kan det dröja upp till flera år efter den traumatiska händelsen innan symtom på PTSD uppkommer. Symtom på PTSD är att man återupplever den traumatiska händelsen, undviker situationer eller sinnesintryck som påminner om traumat, får negativa tankar och sinnesstämningar samt blir överspänd eller lättskrämd (se Faktaruta 1). Utan behandling kan PTSD leda till annan psykisk ohälsa och sjukdom även i vuxen ålder [2]. Forskning visar även att PTSD sällan går över utan behandling när barn eller unga har haft PTSD längre än sex månader. Det vore önskvärt att förebygga att PTSD utvecklas efter traumatiska händelser.
Det är troligt att kognitiv beteendeterapi (KBT) i grupp som har traumafokus minskar risken för att barn och unga med pågående exponering för ett och samma trauma (till exempel ett krig) utvecklar PTSD. Fynden gäller på kort sikt.
I studierna kunde man inte visa någon skillnad mellan barn som fått debriefing, sedvanlig vård eller placebo inom en månad efter traumat när det gällde depression ett halvår senare. För de övriga insatserna gick det inte att bedöma deras effekter. Det behövs fler studier med hög kvalitet och långtidseffekter.
Att ha upplevt en traumatisk händelse innebär inte att man automatiskt blir traumatiserad, utan ofta finns en naturlig återhämtningsprocess. Det gör att om barnet uppvisar hanterbara reaktioner på händelsen kan man istället för att behandla fokusera på att aktivt kartlägga och följa upp risker och skyddsfaktorer som kan hämma respektive främja barnets naturliga återhämtningsprocess. Det finns en risk att insatser utan positiva effekter annars kan förhindra den. Det är även rimligt att använda de resurser som finns så att de som verkligen behöver hjälp får tillgång till den.
Rapporten pekar tydligt på att det saknas forskning om prevention efter trauma. Med tanke på att relativt få personer som exponerats för trauma utvecklar PTSD behövs stora studier för att man ska kunna dokumentera eventuella effekter, speciellt om effekterna är små. Även om det finns viktiga etiska aspekter att ta ställning till när man gör studier om barn med trauma är det angeläget att få fram bättre kunskap.
Studier med barn som lever i krig har visat att grupp-KBT som är traumafokuserad möjligen kan minska PTSD under ett pågående trauma. Detta resultat kan vara relevant för personer som arbetar i krigszoner, men det är däremot oklart hur överfört det är till svenska förhållanden.
Det är värt att notera att studierna behandlar barn i åldrarna 7 till 17 år. Det gör att resultaten för barn under 7 år får betraktas som extra osäkra.
Studierna i denna systematiska översikt av NICE har utvärderat behandlingar som inte är läkemedelsbaserade för barn och unga upp till 18 år med risk för att utveckla klinisk PTSD på grund av trauma. Trauman kan vara både enskilda och upprepade händelser och exempelvis omfatta svåra olyckor, naturkatastrofer, att vara utsatt för eller bevittna våld och andra övergrepp. Studierna har genomförts inom alla världsdelar. Majoriteten av barnen var mellan 7 och 17 år.
Sammanlagt inkluderades 33 randomiserade kontrollerade studier med totalt 4 681 deltagare. Totalt exkluderades 88 studier vid fulltextläsning på grund av till exempel publikationstyp, utfallsmått eller studiedesign.
Insatser
Insatserna delades upp i tidig prevention (inom en månad efter händelsen), insatser under pågående exponering (till exempel under krig), tidig förebyggande behandling (mellan en och tre månader efter händelsen) samt sen förebyggande behandling (mer än tre månader efter händelsen). Insatserna skulle vara psykologiska, psykosociala eller andra icke-farmakologiska insatser. Följande insatser inkluderades1 i NICE-översikten:
kognitiv beteendeterapi (KBT) med traumafokus
KBT utan traumafokus
psykologisk debriefing
eye movement desensitation and reprocessing (EMDR)
föräldraträning och andra familjeinriktade interventioner
självhjälp utan stöd
psykoedukation
massage.
1. Inkluderade insatser innebär att NICE hittat utvärderingsstudier av insatserna som uppfyllt kriterierna för att ingå i rapporten. För följande insatser inkluderades inga studier: beteendeterapier, interpersonal psychotherapy (IPT), lekterapi, hypnotherapy, psykodynamisk terapi, rådgivning, combined somatisk och kognitiv terapi, meditation, mindfulness-based stress reduction, praktiskt stöd, mentoring, djurassisterad insats, art therapy, dramaterapi, akupunktur, neurofeedback, yoga, nature-assisted therapies, supported employment, peer support.
I Faktaruta 2 kan du läsa mer om de olika insatserna. Effekten av dem jämfördes med en annan insats, väntelista eller sedvanlig vård.
Nedan sammanfattar vi resultaten som bedömdes ha låg tillförlitlighet eller högre enligt NICE:s evidensgradering (se Faktaruta 3). Resultaten presenteras utförligt i Tabell 1–3 (Bilaga 1).
Insatser vid pågående exponering för trauma:
KBT med traumafokus i grupp ger bättre effekter på PTSD än väntelista mätt direkt efter insatsen (måttlig tillförlitlighet).
KBT med traumafokus i grupp ger bättre effekter på ångest än väntelista mätt direkt efter insatsen (låg tillförlitlighet).
Tidig prevention (inom en månad efter händelsen):
Det var ingen skillnad mellan debriefing och sedvanlig vård eller attention-placebo för depression mätt 6 till 8 månader efter insatsen (måttlig tillförlitlighet).
Det var ingen skillnad mellan debriefing och sedvanlig vård eller attention-placebo för internaliserande symtom mätt 6 till 8 månader efter insatsen (låg tillförlitlighet).
NICE-översikten utvärderar fler tillstånd än bara PTSD. SBU har lyft ut utfallsmått som avser PTSD samt internaliserande och externaliserande symtom (se Faktaruta 4). SBU har inte inkluderat de resultat i NICE-översikten som bygger på jämförelser med en enda studie2. Resultaten finns sammanfattade i Tabell 1–4 (Bilaga 1).
2. Vid en enstaka liten studie bedömer SBU att det vetenskapliga underlaget i normalfallet har mycket låg tillförlitlighet.
Kommittén rekommenderar KBT i grupp med traumafokus för att förebygga PTSD hos barn och unga under pågående exponering för trauma. Nivån för rekommendation är dock svag. Resultaten i originalstudien gäller dessutom endast för äldre barn (minst 7 år) i grupp och som upplevt samma händelse.
Kommittén anger att barn och unga med symtom på PTSD kan få individuell KBT med traumafokus inom en månad efter en traumatisk händelse. Men de betonar att insatsen inte automatiskt är lämplig för alla barn och att man behöver bedöma varje enskilt fall. Kommittén anger även att det är viktigt att förmedla att det är normalt att uppleva PTSD-symtom efter svåra händelser. Aktiv uppföljning (eng. active monitoring) är ett alternativ under den första månaden efter ett trauma, eftersom många som upplevt ett trauma aldrig utvecklar PTSD. Valet mellan individuell KBT och aktiv uppföljning bör baseras på en klinisk bedömning.
Kommittén betonar att det är viktigt att följa de manualer som finns för KBT med traumafokus och inte utelämna specifika komponenter.
Kommittén menar att debriefing inte ska användas för tidig prevention av PTSD hos barn och unga, bland annat eftersom det kan leda till att barnet får det istället för annan effektiv behandling.
Kommittén gav inga rekommendationer för KBT med traumafokus, EMDR eller multisystemisk familjeterapi som behandling för att förebygga PTSD hos barn och unga mer än tre månader efter en traumatisk händelse.
Kommittén ifrågasatte det kliniska behovet av behandling efter mer än tre månader utan kliniska symtom på PTSD.
Kommittén konstaterar att det saknas evidens för preventiva insatser (inom en månad efter en traumatisk händelse) hos barn och unga utan kliniska symtom på PTSD (och som inte upplevt ett gemensamt svårt trauma). Kommittén menar att aktiv uppföljning kan vara ett tillvägagångssätt eftersom inte alla individer som exponerats för trauma utvecklar PTSD.
Kommittén gav ingen rekommendation om psykoedukation för att förebygga kliniskt säkerställd PTSD, och inte heller för tidig prevention genom massage kombinerat med självhjälp med eller utan stöd.
Vid SBU:s genomgång av NICE-översikten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde SBU:s kvalitetskrav för en systematisk översikt.
EEG-based neurofeedback as treatment for post-traumatic stress disorder [EEG-baserad neurofeedback som behandling för post-traumatiskt stressyndrom]. Göteborg: Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2019.Regional activity-based HTA 2019:105.
Alisic E, Zalta AK, van Wesel F, Larsen SE, Hafstad GS, Hassanpour K, et al. Rates of post-traumatic stress disorder in trauma exposed children and adolescents: meta-analysis. Br J Psychiatry 2014;204:335-40.
Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen H -U. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res. 2012;21:169-84
Achenbach TM. The Achenbach System of Empirically Based Assessemnt (ASEBA): Development, Findings, Theory, and Applications. Burlington, VT: University of Vermont Research Center for Children, Youth, & Families 2009.
Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA school-age forms and profiles. Burlington: Families 2001.
Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the preschool forms & profiles. Burlington, VY: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families 2000.
Yule W, Dyregrov A, Raundalen M, Smith P. Children and war: the work of the Children and War Foundation. Eur J Psychotraumatol. 2013;4:10.
Berger R, Senderov D, Horwitz M, Gelert L, Sendor D. Overshadowing the threat of terrorism: Developing students’ resiliency: A teacher’s manual. Tel Aviv, Israel; Israel Trauma Center for Victims of Terror and War 2003.
Berger R, Gelkopf M, Heineberg Y. A teacher-delivered intervention for adolescents exposed to ongoing and intense traumatic war-related stress: A quasirandomized controlled study. J Adolesc Health 2012;51:453-61.
Jordans M, Komproe I, Tol W, et al. Evaluation of a classroom-based psychosocial intervention in conflict-affected Nepal: a cluster randomized controlled trial. J Child Psychol Psychiatry 2010;51:818-26.
Tol WA, Komproe IH, Susanty D, et al. School-based mental health intervention for children affected by political violence in Indonesia: a cluster randomized trial. JAMA 2008;300:655-62.
Tol WA, Komproe IH, Jordans MJ, et al. Mediators and moderators of a psychosocial intervention for children affected by political violence. J Consul Clin Psychol 2010;78:818.
Celano M, Hazzard A, Simmons M, Webb C. Recovering from Abuse Project. Atlanta 1991. (Available from Ann Hazzard, Box 26065, Grady Memorial Hospital, 80 Butler Street, Atlanta, GA 30335.)
Berkowitz SJ, Stover CS and Marans SR. The Child and family traumatic stress intervention: Secondary prevention for youth at risk of developing PTSD. J Child Psychol Psychiatry 2011;52:676-85.
Dyregrov, A. Caring for helpers in disaster situations: Psychological debriefing. Disaster Management 1998;2:25-30.
Stallard P, Velleman R, Salter E, et al. A randomised controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:127-34.
Zehnder D, Meuli M, Landolt MA. Effectiveness of a single-session early psychological intervention for children after road traffic accidents: a randomised controlled trial. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 4. 2010;8:7.
Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (1st edition). New York: Guilford Press 1995.
Greenwald R. Treating problem behaviors. New York 2009, NY: Routledge.
Marsac ML, Hildenbrand AK, Kohser KL, et al. Preventing posttraumatic stress following pediatric injury: a randomized controlled trial of a web-based psychoeducational intervention for parents. J Pediatr Psychol. 2013;38:1101-11.
Swenson CC, Schaeffer CM, Henggeler SW, et al. Multisystemic Therapy for Child Abuse and Neglect: a randomized effectiveness trial. Journal of Family Psychology 2010;24:497.
Danielson CK, McCart MR, Walsh K, et al. Reducing substance use risk and mental health problems among sexually assaulted adolescents: a pilot randomized controlled trial. J Fam Psychol 2012;26:628.
Cox C.M, Kenardy J.A, Hendrikz J.K. A randomized controlled trial of a web-based early intervention for children and their parents following unintentional injury. J Pediatr Psychol, 2010;35:581-92.
Kenardy J, Thompson K, Le Brocque R, & Olsson K. Information-provision intervention for children and their parents following pediatric accidental injury. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008;17:316-25.
Marsac M, Kohser K, Winston F, Kenardy J, March S, Kassam-Adams N. Using a web-based game toprevent posttraumatic stress in children following medicalevents: Design of a randomized controlled trial. Eur J Psychotraumatol 2013;4.
Kassam-Adams N, Marsac ML, Kohser KL, et al. Pilot randomized controlled trial of a novel Web-based intervention to prevent posttraumatic stress in children following medical events. J Pediatr Psychol 2016;41:138-48.
Prchal A, Graf A, Bergstraesser E, Landolt M.A. A two-session psychological intervention for siblings of pediatric cancer patients: a randomized controlled pilot trial. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2012;6:3.
Ulf Axberg, docent i klinisk psykologi, Göteborgs universitet, professor i Familiterapie og systemisk praksis, Fakultet for socialfag, VID vitenskapelige høgskole, Oslo
Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.
Tillståndet posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan uppstå efter att en person har drabbats av ett trauma. Traumat kan bestå av en avgränsad händelse, som till exempel en trafikolycka, en brand eller ett rån (enkla trauman), eller av upprepade händelser med skadlig emotionell och kognitiv påverkan under en lång period där det varit svårt eller omöjligt att undvika eller fly från situationen. Det kan till exempel vara tortyr, slaveri, folkmord, långvarigt och upprepat våld i nära relationer, sexuella eller fysiska övergrepp (komplexa trauman). Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) utmärks av:
påträngande minnen som är associerade med den traumatiska händelsen eller händelserna
undvikande av tankar, minnen, händelser, situationer eller personer som kan påminna om händelsen
försämrade kognitiva funktioner och negativa förändringar i sinnesstämning
överspändhet som till exempel irritabilitet och argsinthet, lättskrämdhet, överdriven vaksamhet eller koncentrationssvårigheter.
I forskning används utöver de diagnostiska klassificeringssystemen DSM eller ICD även olika validerade skalor som mäter graden av posttraumatiska stressymtom, det vill säga om personen har fler eller färre symtom.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) med traumafokus Denna kategori innefattar skolbaserade gruppinterventioner som används för barn som lever under pågående trauman som krig och terror, till exempel teaching recovery techniques (TRT) [6], overshadowing the threat of terrorism (OTT) [7], extended enhancing resiliency amongst students experiencing stress (ERASE-stress) [8] samt klassrumsbaserad intervention som integrerar KBT-tekniker med lek och andra kreativa uttryck i ett strukturerat program [9–11]. Kategorin innefattar även individuellt inriktad KBT med traumafokus för komplexa eller enkla trauman (till exempel traumafokuserad KBT och recovery from abuse) [12].
KBT utan traumafokus Här inkluderades en studie med metoden child and family traumatic stress intervention (CFTSI) [13].
Psykologisk debriefing Här inkluderas två studier med ett tillfälle av debriefing [14–16].
Eye movement desensitation and reprocessing (EMDR) Denna metod är utvecklad av Shapiro [17] och har i den inkluderade studien kombinerats med motivation-adaptive skills-trauma resolution (MASTR) som är en intervention riktad till ungdomar med uppförandeproblem [18].
Föräldraträning och familjeinriktade interventioner Denna kategori innefattade den webbaserade föräldrainsatsen after the injury [19], multisystemic therapy for child abuse and neglect (MST-CAN) [20] samt risk reduction through family therapy (RRFT) [21].
Självhjälp utan stöd Denna insats bygger framför allt på informationshäften för föräldrar och webbaserad information för barn samt interaktiva spel online för barn [22–24].
Psykoedukation Denna kategori inkluderade två kortidsinterventioner (två sessioner) varav den ena byggde på stepped preventive care [25] riktad till barn som drabbats av en olycka och deras föräldrar, den andra var ett trestegsprogram med information till syskon och föräldrar till ett barn som drabbats av cancer [26].
GRADE-systemet (http://www.gradeworkinggroup.org) används för att göra en strukturerad bedömning av tillförlitligheten (evidensstyrkan) hos varje sammanvägt delresultat (utfall) i en systematisk översikt. Grunden för värderingen ska redovisas tydligt så att det är möjligt för andra att granska och göra sin egen bedömning.
Bedömningen av tillförlitlighet innefattar för varje sammanvägt delresultat:
hur stor risken är för systematiska fel i studierna (snedvridning, eng. bias)
hur mycket studierna motsäger varandra (bristande samstämmighet, eng. inconsistency)
i vilken grad som de studerade förhållandena skiljer sig från den aktuella frågan (bristande överförbarhet, eng. indirectness)
hur stor den statistiska osäkerheten är (bristande precision, eng. imprecision)
hur stor risken är för snedvriden publicering av studier och resultat (eng. publication bias).
Hänsyn tas också till storleken på delresultatet, eventuellt samband mellan dos och respons samt i vilken riktning som tänkbara snedvridande faktorer kan förväntas verka.
Tillförlitligheten graderas i fyra nivåer:
Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet () (Bedömningen är att resultatet stämmer)
Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet () (Bedömningen är att det är troligt att resultatet stämmer)
Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet () (Bedömningen är att det är möjligt att resultatet stämmer)
Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet () (Det går inte att bedöma om resultatet stämmer)
Child Behavior Checklist (CBCL) är ett av de instrument som oftast används för att skatta problem hos barn och unga i forskning, och utgör en del av The Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) [3–5]. CBCL är ett så kallat generiskt instrument där föräldrar skattar social kompetens men också olika problem som tillbakadragenhet, somatiska problem, ångest eller depression, sociala svårigheter, tankeproblem, uppmärksamhetssvårigheter, normbrytande beteende och aggressivt beteende. Förutom en total problemskala kan två syndromskalor kring internaliserad respektive externaliserad problematik räknas fram. Den internaliserade syndromskalan bygger på delskalorna tillbakadragenhet, somatiska problem, ångest/depression och den externaliserade på normbrytande respektive aggressivt beteende.
)
)
)
)