Spontan luckslutning efter tidig extraktion av första permanenta molaren hos barn och ungdomar

Sammanfattning

SBU kommenterar en systematisk översikt som undersöker förekomsten av spontan luckslutning efter extraktion av den permanenta första molaren, före eruptionen av den permanenta andra molaren. Författarna identifierar också faktorer som är associerade med lyckad spontan luckslutning hos barn och ungdomar [1].

Översikten inkluderade 15 vetenskapliga studier i den kvantitativa syntesen, totalt 1 159 patienter och 2 310 andra molarer analyserades. Prevalensen för spontan luckslutning hos barn och unga var 61,6 procent i genomsnitt. Prevalensen för spontan luckslutning var signifikant högre i maxillan än i mandibeln, spridningen i framför allt mandibeln var stor. (85,3 procent 95% KI 73,7 till 92,3 i maxillan och i mandibeln 48,1 procent 95% KI 34,5 till 62,0), p <.001. Anlag för tredje molar (visdomstand) i mandibeln ökade oddsen för spontan luckslutning.

I Sverige är det allmäntandläkaren som i första hand träffar unga patienter där extraktion av första permanenta molaren kan bli nödvändigt. Översiktens resultat är därför värdefulla och användbara i samband med de beslut som måste tas rörande gravt skadade första permanenta molarer hos unga patienter. Översiktens resultat är också värdefullt för forskare som får tydlig vägledning i vilken studiedesign som behövs i framtida studier för att stärka resultatens evidensnivå (tillförlitlighet).

Ordförklaringar och förkortningar

Slutsatser i översikten

Översiktsförfattarna gör den övergripande bedömningen att spontan luckslutning hos barn och ungdomar efter extraktion av den första permanenta molaren oftare sker i överkäken än i underkäken. Bästa tidpunkten för extraktion i maxillan är före 10 års ålder och i mandibeln när man på röntgenbild kan se påbörjad mineralisering av rotens bifurkation hos den andra molaren, det vill säga i Demirjians utvecklingsstadium E. Anlag för visdomstand (tredje permanenta molaren) innebar bättre odds för spontan luckslutning i mandibeln. Avslutningsvis sågs ofta rotationer hos molarer och premolarer i underkäken. Översiktsförfattarna påpekar dock att det finns en osäkerhet i resultaten på grund av risk för bias i inkluderade studier.

SBU:s sammanfattande bedömning av översiktens kvalitet

SBU bedömer att översikten håller måttlig till hög kvalitet, och att författarna har beaktat bristerna i det sammanvägda vetenskapliga underlaget vid tolkning av resultat och vid formulering av slutsatser. SBU anser också att översiktsförfattarnas bedömning av slutsatsernas tillförlitlighet är rimlig men det är möjligt att SBU hade landat i en annan evidensnivå om SBU hade sammanställt översikten (se avsnitt Översiktens resultat och slutsatser, samt Sammanfattande slutsatser).

Bedömningen av risk för bias är gjord av två av SBU:s projektledare var för sig, med stöd av granskningsmallen ROBIS. Läs mer om bedömning av systematiska översikter (ROBIS) på SBU:s webbplats.

Bakgrund

Ungefär 10 procent av barn- och ungdomar i allmäntandvården diagnostiseras med karies eller grava mineralisationsskador (Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) i molarerna [2]. Den första permanenta molaren erupterar i 6-årsåldern och den andra permanenta molaren i 12-årsåldern. Skadade permanenta första molarer kan orsaka smärta och påverka barnets livskvalitet eftersom de kan störa barnets rutiner, som att äta och sova, samt påverka skolgången [3]. Barns allmänna hälsa och sociala välbefinnande kan också påverkas, samtidigt som det på sikt kan innebära betydande lidande och ekonomisk börda för patienten på grund av upprepade lagningar av skadade tänder [4, 5].

Prognosen för en skadad tand är sämre ju mer omfattande tandsubstansförlusten är, om patienten dessutom är mycket ung blir en dålig prognos av än större betydelse eftersom tanden ska fungera i många år framöver. Om den första permanenta molaren drabbats av omfattande substansförlust hos unga individer står behandlingsalternativen mellan en omfattande restauration eller att extrahera tanden. I de svenska nationella riktlinjerna för tandvård är rekommendationen att extrahera en gravt mineralisationsskadad första permanenta molar hos barn i åldern 6–11 år [6]. Vid extraktion av första permanenta molaren är förhoppningen att friska tänder längre bak i munhålan bakom den extraherade tanden ska vandra fram under bettets utveckling, så kallad spontan luckslutning (Figur 1).

Figur 1 visar första molar (16, 26, 36 eller 46) som extraheras. Spontan luckslutning sker successivt när andra molaren (17, 27, 37 eller 47) erupterar (vid cirka 12 års ålder) och mesialvandrar. Vid närvaro av tredje molar (visdomstand) sker mesialvandring även av denna när tanden erupterar under senare delen av adolescensen (ungdomsåren).

Bild 1 visar MIH skadad första molar i underkäken (36 och 46).

Bild 2 visar när andra molarerna (37 och 47) har börjat eruptera och mesialvandring av dem pågår. Extraktionsluckan har minskat men är ännu inte sluten.

När en tandläkare överväger att ta bort en permanent första molar på ett barn eller en ungdom är det värdefullt att veta hur stor sannolikheten är för att tanden bakom den extraherade tanden kommer att vandra fram och sluta luckan efter den extraherade tanden. Om luckan kvarstår finns risk för oönskade tandvandringar och felställningar av tänder som kanske måste behandlas med tandregleringsbehandling senare under ungdomsåren.

Om tandläkaren väljer behandlingsalternativet att extrahera den första permanenta molaren är det också viktigt att veta om det bör ske vid en viss tidpunkt relaterat till tand- eller bettutveckling. Både för att uppnå bästa möjliga behandlingsresultat samt för att kunna ge betydelsefull information till berörd patient och dennes vårdnadshavare.

Författarna till översikten sammanfattar kunskapsläget inom detta område på ett adekvat sätt och resultatet är kliniskt användbart. Det framkommer också tydligt var framtida forskning på området behöver lägga resurser för att stärka resultatens evidensnivå.

Översiktens frågeställning och syfte

Syftet med den systematiska översikten var att bedöma prevalensen av spontan luckslutning efter extraktion av den första permanenta molaren före eruptionen av den andra permanenta molaren hos barn och ungdomar och identifiera faktorer som är associerade med spontan luckslutning.

Syftet var också att få en aktuell bild av kunskapsläget då tidigare systematiska översikter omfattar publikationer fram till år 2017.

Inkluderade studier i översikten

Litteratursökningen resulterade i 956 unika träffar varav 15 studier inkluderades i en kvantitativ syntes. Av de 15 inkluderade studierna var 14 retrospektiva och en var en prospektiv kohortstudie. Studierna var utförda på universitetskliniker eller sjukhus i åtta olika länder. I de 15 studierna ingick 1 159 patienter. Totalt 2 310 andra molarer ingick i bedömningen vilket motsvarade 1,74 tand per patient. Medelåldern bland patienterna var 10,0 år i de 13 artiklar som rapporterade ålder.

Samtliga studier inkluderade patienter där en eller flera första molarer extraherats när barnen var i åldersperioden 6 till 15 år. Orsaken till extraktion varierade, endast i en artikel var orsaken enbart MIH skadade första permanenta molarer. Medeluppföljningstiden var 4 år efter att första molaren hade extraherats i antingen över- eller underkäken. Spontan luckslutning var bedömd i samtliga primärstudier, övriga variabler som mättes var höjd/lutning/position hos den andra molaren eller premolarerna, utvecklingsstadium hos den andra permanenta molaren samt närvaro av tredje molar.

 

 

Översiktens metod

Litteratursökningen hade ingen tidsbegränsning bakåt i tiden och sträckte sig fram till 1 februari år 2024. Sökningen gjordes i fem databaser MEDLINE (through PubMed), Scopus, Embase, Web of Science och Virtual Health Library. Sökningen gjordes med relevanta sökord men saknade MeSH-termer.

Översiktsförfattarna bedömde de ingående studiernas risk för bias (snedvridning) med Johanna Briggs Institutets bedömningsverktyg för prevalensstudier. Studiernas risk för bias presenterades för varje enskild domän i en tabell och författarna konstaterar att den största bristen i dessa studier var att 14 av 15 var retrospektiva.

Författarna utförde tre metaanalyser där utfallet spontan luckslutning analyseras: 1) metaanalys för genomsnittsprevalensen för spontan luckslutning i maxillan respektive mandibeln, 2) metaanalys för prevalensen för spontan luckslutning i maxillan jämfört med mandibeln, 3) metaanalys för prevalensen av spontan luckslutning när anlag för tredje molar (visdomstand) finns eller ej.

Översiktsförfattarna gör avslutningsvis en samlad bedömning av evidensnivån för de olika utfallen med GRADE. I den sammanvägda bedömningen väger man in att samtliga inkluderade studier har en retrospektiv studiedesign med metodologiska brister.

Översiktens resultat och slutsatser

Prevalensen för spontan luckslutning var signifikant högre i maxillan än i mandibeln (85,3 procent 95% KI 73,7 till 92,3 i maxillan; 48,1 procent 95% KI 34,5 till 62,0) i mandibeln, p <.001.

Tidpunkten för extraktion av första permanenta molaren hade betydelse för luckslutningen i båda käkarna. I mandibeln såg man en större förekomst av spontan luckslutning om extraktionen utfördes före 10 års ålder än om patienten var äldre än 10 år. I maxillan var bästa tidpunkten för extraktion när andra permanenta molaren var i utvecklingsstadium E, när rotens bifurkation börjat mineraliseras (Figur 2). Förekomst av en tredje molar ökade generellt oddsen för en spontan luckslutning i mandibeln.

Data från enstaka studier indikerade att spontan luckslutning generellt var vanligare i bett med trångställning än bett med glesställning. I mandibeln sågs oftare mittlinjeförskjutning om enbart ena sidans första permanenta molar extraherats.

Demirjians Tandutvecklingsstadier A-H [21].

A: Kusparna börjar mineraliseras var för sig.
B: Kusparna är mineraliserade och har sammanfogats.
C: Emaljbildningen är avslutad och dentinbildningen påbörjad.
D: Kronformationen är komplett ned till emalj-cement gränsen.
E: Roten är kortare än kronans höjd. Bifurkationen har börjat mineraliseras.
F: Roten är lika lång eller längre än kronans höjd.
G: Rotens tillväxt är komplett. Rotapex är fortfarande öppet.
H: Rotapex är slutet och foramen apikale är färdigbildad.

Översiktsförfattarna kommenterar risken för bias i de inkluderade studierna och den mest problematiska frågan, bortsett från den retrospektiva designen hos nästan alla studier, var att primärstudieförfattarna ofta hade inkluderat flera tänder per patient. Endast i tre av studierna hade man på ett lämpligt sätt tagit hänsyn till det i sina analyser. Vidare lyfter man problemet med att få studier (36 %; 5 av 14) har tagit hänsyn till potentiella confounders (förväxlingsfaktorer) i sina statistiska analyser. Översiktsförfattarna avslutar resultatrapporteringen med att redogöra för den samlade evidensen som man fann låg för samtliga utfall, se Tabell 2. Anledningen till att de bedömde evidensläget som lågt var att de inkluderade studierna var icke-randomiserade och ledde då till två avdrag enligt GRADE. En funnelplot genomfördes av översiktsförfattarna och den visade att det inte fanns något som tyder på publikationsbias, inget avdrag var aktuellt i den domänen. I sin diskussion lyfter översiktsförfattarna fram att framtida studier bör fokusera på studier med prospektiv design med stora material (>100), standardiserade utfall och adekvata statistiska analyser för mer robust och stärkt evidens.

 

 

Sammanfattande slutsatser

• Prevalensen för spontan luckslutning var i genomsnitt 61,6 procent när de inkluderade studiernas resultat lades samman.
• En signifikant skillnad för prevalensen mellan spontan luckslutning i maxillan jämfört med mandibeln kunde konstateras, i maxillan 85,3 procent och i mandibeln 48,1 procent, när de inkluderade studiernas resultat lades samman.
• I maxillan var den bästa tidpunkten för extraktion när andra permanenta molaren var i utvecklingsstadium E, när rotens bifurkation börjat mineraliseras, men tillförlitligheten var låg.
• I mandibeln såg man en större förekomst av spontan luckslutning om extraktionen utfördes före 10 års ålder än om patienten var äldre än 10 år, men tillförlitligheten var låg.
• Förekomst av en tredje molar ökade generellt oddsen för en spontan luckslutning i mandibeln men tillförlitligheten var mycket låg.

Projektgrupp

SBU

• Lillemor Dimberg, projektledare
• Helena Domeij, biträdande projektledare och samordnare för tandvård
• Anna Attergren Granath, projektadministratör
• Sofia Tranæus, projektansvarig chef

Intern granskare

• Leif Strömwall, projektledare

Extern granskare

• Agneta Karsten, professor i Ortodonti, Karolinska Institutet

Bindningar och jäv

Extern granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

Referenser

1. Hamza B, Papageorgiou SN, Patcas R, Schätzle M. Spontaneous space closure after extraction of permanent first molars in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthod. 2024;46(6). Available from: https://doi.org/10.1093/ejo/cjae054
2. Taylor GD, Pearce KF, Vernazza CR. Management of compromised first permanent molars in children: Cross-Sectional analysis of attitudes of UK general dental practitioners and specialists in paediatric dentistry. Int J Paediatr Dent. 2019;29(3):267-80. Available from: https://doi.org/10.1111/ipd.12469
3. Michaelis L, Ebel M, Bekes K, Klode C, Hirsch C. Influence of caries and molar incisor hypomineralization on oral health-related quality of life in children. Clin Oral Investig. 2021;25(9):5205-16. Available from: https://doi.org/10.1007/s00784-021-03828-5
4. Gilchrist F, Marshman Z. Does orthodontic treatment improve oral health-related quality of life? Evid Based Dent. 2015;16(3):86. Available from: https://doi.org/10.1038/sj.ebd.6401118
5. Grund K, Goddon I, Schüler IM, Lehmann T, Heinrich-Weltzien R. Clinical consequences of untreated dental caries in German 5- and 8-year-olds. BMC Oral Health. 2015;15(1):140. Available from: https://doi.org/10.1186/s12903-015-0121-8
6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för tandvård, Stöd för styrning och ledning 2022. Stockholm: Socialstyrelsen; 2022. [accessed Apr 08 2025]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2022-9-8114.pdf
7. Aldahool Y, Sonesson M, Dimberg L. Spontaneous space closure in patients treated with early extraction of the first permanent molar: a retrospective cohort study using radiographs. The Angle Orthodontist. 2023;94(2):180-6. Available from: https://doi.org/10.2319/061923-423.1
8. Brusevold IJ, Kleivene K, Grimsøen B, Skaare AB. Extraction of first permanent molars severely affected by molar incisor hypomineralisation: a retrospective audit. European Archives of Paediatric Dentistry. 2022;23(1):89-95. Available from: https://doi.org/10.1007/s40368-021-00647-w
9. Gaudreau G, Rofaeel M, Dabbagh B, Ferraz dos Santos B. Clinical and radiographic factors influencing space closure following the extraction of permanent first molar. Division of Dentistry, Montreal Children’s Hospital, McGill University Health Center. 2022.
10. Ertuğrul C, Özbey H, Gün AI. Early extraction of the first permanent molars: a five-year follow-up study. Eur J Paediatr Dent. 2022;23(2):111-5. Available from: https://doi.org/10.23804/ejpd.2022.23.02.04
11. Lenaker D. Evaluation of Predictors of Spontaneous Space Closure and Supereruption after the Loss of First Permanent Molars. Retrieved from the University Digital Conservancy, Available from: https://conservancy.umn.edu/items/cd1d9a74-4fe8-4e65-b1ca-1856bdae360b
12. Nordeen KA, Kharouf JG, Mabry TR, Dahlke WO, Beiraghi S, Tasca AW. Radiographic Evaluation of Permanent Second Molar Substitution After Extraction of Permanent First Molar: Identifying Predictors for Spontaneous Space Closure. Pediatr Dent. 2022;44(2):123-30.
13. Çiftçi V, Güney AU, Deveci C, Sanri IY, Salimow F, Tuncer AH. Spontaneous space closure following the extraction of the first permanent mandibular molar. Nigerian Journal of Clinical Practice. 2021;24(10).
14. Canpolat M, Demirel A, Aydınbelge M, Sarı Ş. The Effects of Uncontrolled Extractions of the Permanent Lower First Molars on the Prognosis of Spontaneous Space Closure and Occlusion. Cumhuriyet Dent J 2020;23(3):181-90. Available from: https://doi.org/10.7126/cumudj.736127
15. Mouroutsou E. Clinical and radiographic evaluation of spontaneous space closure after extraction of first permanent molars in young patients. MSc Thesis, Ghent University, . 2018.
16. Serindere G, Bolgul B, Parlar T, Cosgun A. Effects of first permanent molar extractıon on space changes observed in the dental arch using data mining method. Niger J Clin Pract. 2019;22(7):936-42. Available from: https://doi.org/10.4103/njcp.njcp_52_19
17. Patel S, Ashley P, Noar J. Radiographic prognostic factors determining spontaneous space closure after loss of the permanent first molar. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2017;151(4):718-26. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.09.018
18. Rahhal A. Extraction Timing of Heavily Destructed Upper First Permanent Molars. Open Journal of Stomatology. 2014;4:161-68. Available from: https://doi.org/10.4236/ojst.2014.43024
19. Teo TK, Ashley PF, Derrick D. Lower first permanent molars: developing better predictors of spontaneous space closure. Eur J Orthod. 2016;38(1):90-5. Available from: https://doi.org/10.1093/ejo/cjv029
20. Thilander B, Skagius S. Orthodontic sequelae of extraction of permanent first molars. A longitudinal study. Rep Congr Eur Orthod Soc. 1970:429-42.
21. Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM. A new system of dental age assessment. Hum Biol. 1973;45(2):211-27