Kompressionsstrumpor som trombosprofylax efter buk- och bäckenoperation

Sammanställning av systematiska översikter

Fråga

Vad är effekten av kompressionsstrumpor som trombosprofylax efter buk- och bäckenkirurgi?

Frågeställare: Sjuksköterska, Region Uppsala

Sammanfattning

Kunskapsläget

• Vi har inte identifierat någon tillräckligt välgjord systematisk översikt om kompressionsstrumpors effekt på trombosrisk som särredovisar resultat från buk- eller bäckenkirurgi baserad på forskning från de senaste 20 åren.
• Vi har identifierat en välgjord systematisk översikt publicerad år 2004. Den undersökte bland annat effekten av ofraktionerat heparin, med eller utan kompressionsstrumpor, på förekomsten av djup ventrombos och lungemboli hos patienter som genomgått kolorektalkirurgi.
• Översiktsförfattarna drog slutsatsen att en kombination av kompressionsstrumpor och ofraktionerat heparin minskade förekomsten av djup ventrombos och kombinationen djup ventrombos och lungemboli i högre grad än enbart ofraktionerat heparin. Översiktsförfattarna bedömer att resultaten även kan omfatta lågmolekylärt heparin.
• Översiktens slutsats baseras på två primärstudier publicerade 1986 respektive 1991.
• Vi har även identifierat två relevanta primärstudier publicerade efter den systematiska översiktens publikationsdatum.

Vad betyder det här?

Det finns en systematisk översikt från år 2004 som undersökt den trombosprofylaktiska effekten hos kompressionsstrumpor i en population som genomgått bukkirurgi. Den systematiska översiktens resultat baseras på två primärstudier publicerade år 1986 respektive år 1991, och förändringar av kirurgiska metoder och postoperativt omhändertagande kan påverka den kliniska relevansen i dag.

Det finns även två relevanta primärstudier på ämnet, publicerade efter 2004.

Det saknas välgjorda systematiska översikter som baseras på forskning från de senaste 20 åren, där populationen enbart består av patienter som genomgått bukkirurgi eller där denna population redovisas separat.

Se även avsnitt om resultat samt SBU:s observationer.

Bakgrund

Efter en operation finns en förhöjd risk att drabbas av blodproppar, framför allt i de djupa venerna i benen. Tillståndet kallas djup ventrombos (DVT) och beror bland annat på kärlskador och minskad mobilisering (både under och efter operationen). En blodpropp leder till minskad cirkulation i det drabbade området, ibland med svullnad och smärta som följd, men en DVT behöver inte ge upphov till symtom. En stor risk förknippad med DVT är att blodproppen kan gå sönder (emboliseras) och att delar av den fastnar och förhindrar blodflödet på andra ställen i blodbanan där de kan ge upphov till livshotande tillstånd, exempelvis lungemboli [1].

För att minska risken för blodproppar efter en operation kan behandling ske dels med blodförtunnande läkemedel, dels med olika mekaniska metoder, där kompressionsstrumpor är en. Kompressionsstrumpor finns i flera olika utföranden, både avseende längd och grad av kompression. Behandling med blodförtunnande läkemedel sker idag vanligtvis med lågfraktionerat heparin, men andra läkemedel förekommer.

Frågeställning

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Patienter som genomgått kirurgiska ingrepp i buk/bäckenregionen
• Intervention: Kompressionsstrumpor (som monoterapi eller i kombination med läkemedel)
• Control: Enbart läkemedelsbehandling alternativt ingen behandling
• Outcome: Förekomst av djup ventrombos och venös tromboemboli, biverkningar och patientupplevelser

Vi inkluderar systematiska översikter och primärstudier publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt systematiska översikter från myndigheter och HTA-organisationer, som har publicerats på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention (insats, behandling) /, comparison/control (jämförelseintervention (insats, behandling)) och outcome (utfallsmått).

Resultat

Vi inkluderade en systematisk översikt med måttlig risk för bias som redovisas nedan [2]. Vi identifierade också fyra översikter som var relevanta för frågan men som vi bedömde ha hög risk för bias [3] [4] [5] [6]. Eftersom hög risk för bias innebär en betydande risk för att resultaten är missvisande presenterar vi inga resultat eller slutsatser från de översikterna. Sökning och urval av studier, samt bedömning av risk för bias beskrivs i metodavsnittet. Resultaten har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.
Vi har även identifierat två relevanta primärstudier [7] [8].

Systematiska översikter

Wille-Jørgensen och medförfattare publicerade år 2004 en systematisk översikt över effekten av heparin och olika former av mekanisk trombosprofylax på förekomst av djup ventrombos och lungemboli hos personer som genomgått kolorektalkirurgi [2]. Totalt ingick 19 studier i översikten och av dessa bedömdes två RCT-studier vara relevanta för frågeställningen i denna rapport. I den relevanta jämförelsen jämfördes behandling med ofraktionerat heparin med en kombination av ofraktionerat heparin och samtidig användning av kompressionsstrumpor på utfallen DVT och lungemboli (Tabell 1).

De två primärstudierna (publicerade år 1986 respektive år 1991) inkluderade totalt 111 patienter, och bedömdes ha låg risk för bias av översiktsförfattarna.

Översiktsförfattarna drar slutsatsen att den optimala trombosprofylaxen efter omfattande kolorektalkirurgi är en kombination av heparin och kompressionsstrumpor. I den systematiska översikten har enbart ofraktionerat heparin undersökts, men översiktsförfattarna menar att slutsatsen även gäller för lågmolekylärt heparin. De påpekar dock att fler och större studier behövs, samt påtalar behovet av att i större studier precisera vilken typ av kirurgi som genomförts.

Primärstudier

I den här rapporten har vi även gjort en sökning efter relevanta primärstudier. Två relevanta artiklar från större primärstudier inkluderades [7] [8]. Vi bedömer inte risk för bias i primärstudier och därför redovisar vi heller inte resultat eller slutsatser från dessa studier. Studiernas population och interventioner beskrivs översiktligt i Tabell 2 nedan.

SBU:s kommentarer

• De relevanta primärstudierna i den redovisade systematiska översikten och översikten själv har samma huvudförfattare, vilket kan ses som en svaghet.
• Primärstudierna är publicerade år 1986 och år 1991, och förändringar i postoperativt omhändertagande och kirurgiska metoder sedan dess kan påverka dess kliniska relevans i dagsläget.
• SBU:s Upplysningstjänst har i sökningen identifierat systematiska översikter som undersöker kompressionsstrumpors trombosprofylaktiska effekt i blandade populationer (dvs. inte enbart buk- och bäckenkirurgi). Då de inte överensstämmer med frågeställningen i denna rapport (PICO) har de inte inkluderats.
• Det finns systematiska översikter som jämför olika typer av mekanisk trombosprofylax. Dessa var dock inte relevanta för frågeställaren och tas inte upp i denna sammanställning av systematiska översikter.

Metod

Sökning

Upplysningstjänsten gör en systematisk sökning i minst två vetenskapliga databaser. Fullständig sökdokumentation finns i Bilaga 1.

Urval

Bedömning av vilka artiklar som är relevanta sker i två steg och utgår från frågeställningen.

1. Två utredare läser titel och sammanfattning av alla identifierade artiklar från sökningen, och gör en oberoende bedömning av artiklarnas relevans. Artiklarna som valts ut i steg 1 läses i fulltext av två utredare, som gör en oberoende bedömning av artiklarnas relevans.

Skillnader i bedömningarna löses genom diskussion.

Flödesschema finns i Bilaga 2 och Bilaga 3. Exkluderade artiklar finns i Bilaga 4.

Bedömning av risk för bias

Risk för bias i relevanta systematiska översikter bedöms av två utredare, oberoende av varandra. Skillnader i bedömningarna löses genom diskussion. Vid bedömning används granskningsmallen SnabbSTAR. SnabbSTAR har fem steg, där översikter som uppfyller de krav som ställs i steg 1–4 bedöms ha måttlig risk för bias, och om steg 1–5 är uppfyllda är risken för bias låg.

En översikt som har brister i stegen 1–4 bedöms ha hög risk för bias och redovisas inte eftersom resultaten kan vara missvisande.

SBU:s bedömning av risk för bias finns i Bilaga 5. Granskningsmallen SnabbSTAR finns i Bilaga 6.

Vetenskapliga kunskapsluckor

Om sammanställd forskning av god kvalitet saknas registreras det som en vetenskaplig kunskapslucka. Kunskapsluckan kan bestå i att forskning helt saknas, att primärstudier finns men det inte finns någon systematisk översikt, eller att de existerande systematiska översikterna inte bedöms leva upp till kraven för låg eller måttlig risk för bias.

Databasen över vetenskapliga kunskapsluckor kan nås via: https://www.sbu.se/sv/kunskapsluckor-sok/

Projektgrupp

Detta svar är sammanställt av Lisa Andersson (utredare), Jens Fust (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Emma Palmqvist Wojda (produktsamordnare), Per Lytsy (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

Referenser

1. Kruger PC, Eikelboom JW, Douketis JD, Hankey GJ. Deep vein thrombosis: update on diagnosis and management. Medical Journal of Australia. 2019;210(11):516-24. Available from: https://doi.org/https://doi.org/10.5694/mja2.50201
2. Wille-Jørgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, Borly L. Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;2010(1). Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001217
3. Borly L, Wille-Jørgensen P, Rasmussen MS. Systematic review of thromboprophylaxis in colorectal surgery - An update. Colorectal Disease. 2005;7(2):122-7. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2004.00734.x
4. Insin P, Vitoopinyoparb K, Thadanipon K, Charakorn C, Attia J, McKay GJ, et al. Prevention of venous thromboembolism in gynecological cancer patients undergoing major abdominopelvic surgery: A systematic review and network meta-analysis. Gynecologic Oncology. 2021;161(1):304-13. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2021.01.027
5. Lu L, Shen Y, Pan Y. Combination of graduated compression stockings and intermittent pneumatic compression is better in preventing deep venous thrombosis than graduated compression stockings alone for patients following gynecological surgery: a meta-analysis. Thrombosis Journal. 2024;22(1). Available from: https://doi.org/10.1186/s12959-024-00636-1
6. Roderick P, Ferris G, Wilson K, Halls H, Jackson D, Collins R, et al. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thromboembolism: Systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran and regional anaesthesia as thromboprophylaxis. Health Technology Assessment. 2005;9(49):iii-76. Available from: https://doi.org/10.3310/hta9490
7. Sang C-Q, Zhao N, Zhang J, Wang S-Z, Guo S-L, Li S-H, et al. Different combination strategies for prophylaxis of venous thromboembolism in patients: A prospective multicenter randomized controlled study. Scientific reports. 2018;8(1):8277. Available from: https://doi.org/doi:10.1038/s41598-018-25274-2
8. Shalhoub J, Lawton R, Hudson J, Baker C, Bradbury A, Dhillon K, et al. Compression stockings in addition to low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in surgical inpatients requiring pharmacoprophylaxis: the GAPS non-inferiority RCT. Health technology assessment (Winchester, England). 2020;24(69):1-80. Available from: https://doi.org/doi:10.3310/hta24690

Bilaga 1 Dokumentation av sökstrategier

Upplysningstjänsten har gjort sökningar i databaserna Medline (Ovid), Scopus och CINAHL, samt i INAHTA²:s databas för HTA³-rapporter. Vi har även handsökt publikationer på webbsidor för regionala HTA-organisationer och myndigheter.

Medline via OvidSP 16 December 2024

^2. International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA).

^3. Utvärdering av hälso- och sjukvårdens (och i SBU:s fall socialtjänstens) metoder (engelska: Health Technology Assessment)

Medline via OvidSP 21 January 2025

Scopus via scopus.com 16 December 2024

CINAHL via EBSCO 16 December 2024

Bilaga 2 Flödesschema för urval av systematiska översikter.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 1 566 artiklar. Fem systematiska översikter bedömdes vara relevanta för frågan. En av dessa bedömdes ha måttlig risk för bias och fyra hade hög risk för bias.

Bilaga 3 Flödesschema för urval av primärstudier.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 863 artiklar. Två primärstudier bedömdes vara relevanta för frågan.

Bilaga 4 Exkluderade artiklar

Artiklar som exkluderats efter fulltextläsning på grund av att de inte är relevanta för den här rapportens frågeställning.

Articles excluded after full text assessment of relevance.

 

Bilaga 5 Bedömning av risk för bias

The risk of bias in included systematic reviews is appraised using an assessment tool based on AMSTAR revised by SBU. The assessment tool is comprised of six steps based on the items in AMSTAR. To be assessed as low risk of bias, a systematic review has to fulfil all requirements for step 1 to 5. A systematic review is of moderate risk of bias if it fulfils all the requirements up to step 4. Systematic reviews that do not meet the requirements in one of the steps 1–4 are not assessed further than that step and has a high risk of bias.

Bilaga 6 SNABBSTAR Granskningsmall

Bilaga 6 SNABBSTAR Granskningsmall (PDF)