Psykologisk behandling till barn och unga som utsatts för sexuellt våld

Sammanfattning

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt, publicerad i Cochrane Collaboration Library den 25 maj 2023. I första hand riktar sig denna kommentar till verksamheter inom hälso- och sjukvård som möter barn och unga såsom pediatrik, psykiatri, primärvård och gynekologi samt akutmottagningar [1].

Författarna har undersökt hur psykologiska behandlingar påverkar framför allt psykisk hälsa, missbruk, beteende och relationer hos barn och ungdomar som utsatts för sexuellt våld. De har även undersökt behandling för föräldrar. De psykologiska behandlingarna är Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) (14 studier), stödterapi till barn (åtta studier), Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapy (EMDR), familjeterapi och psykodynamisk terapi (två studier vardera). Antalet deltagare var 1 478.

Sexuellt våld mot barn ökar risken för både fysisk och psykisk ohälsa samt problem emotionellt och beteendemässigt. Negativa konsekvenser senare i livet kan handla om utbildningsnivå, socioekonomi och arbetslöshet.

Att utsättas för sexuellt våld är allvarligt. Det kränker personens integritet, självbestämmande och värdighet. Det kan medföra en negativ påverkan på framtida livskvalitet och skada personens möjligheter till att leva ett tryggt, rikt och självständigt liv. Mörkertalet för sexualbrott är generellt stort.

I Sverige finns saknas nationella vårdprogram och riktlinjer för hjälp och vård till barn och unga i olika åldrar som utsatts för sexuella övergrepp. Tillgång till interventioner varierar stort. Det är därför viktigt att känna till kunskapsläget utifrån en aktuell sammanställning av forskning om effekter av psykologiska behandlingar till barn, unga och vårdnadshavare för denna problematik.

Sammanfattande slutsats i översikten

Författarna gör bedömningen att ingen av det flertal psykologiska behandlingar som används (TF-KBT, EMDR, stödterapi till barn, familjeterapi och psykodynamisk terapi) är bättre än sedvanlig handläggning och behandling för att hjälpa barn och unga att bearbeta konsekvenserna av sexuellt våld.

SBU:s sammanfattande bedömning av översiktens kvalitet

SBU bedömer att översikten håller god kvalitet. Bedömningen av risk för bias är gjord av SBU:s projektledare med stöd av bedömningsverktyget ROBIS. Läs mer om bedömning av systematiska översikter (ROBIS) på SBU:s webbplats. Författarna har beaktat bristerna i det sammanvägda vetenskapliga underlaget vid tolkning av resultat och vid formulering av slutsatser. SBU håller med om författarnas slutsatser, det vill säga att det genomgående är mycket låg tillförlitlighet avseende skillnader i behandlingarnas effekter.

Psykologiska insatser till barn och unga vid sexuellt våld

Forskning visar att psykologisk behandling kan förbättra hälsa och utveckling för barn som utsatts för någon form av sexuellt våld (se Faktaruta 1), men det är oklart om vissa behandlingar är bättre än andra. I Sverige används de fem typer av behandling som översikten studerar. De är:

• Kognitiv beteendeterapi (KBT): terapeuten behandlar negativa kognitiva, emotionella och beteendemässiga konsekvenser av sexuella övergrepp. Strategier för att stödja eller förbättra barns och familjs funktion och föräldrakapacitet inkluderas genom att ta itu med föräldrarnas distress och oro som orsakats av det som hade hänt och hur barnet reagerade. Det som i översikten kallas KBT är inte ”vanlig KBT”, utan TF-KBT som är en behandlingsmetod för barn med inslag av flera olika psykoterapier och tillvägagångssätt.
• Stödterapi till barn (Child Centered Therapy): Förändringsprocessen syftar till att uppnå bearbetning av händelsen som hämmar barnet eller ungdomen för att få till en återgång till normal hälsa och utveckling.
• Familjeterapi: terapeuten försöker åstadkomma förändringar i familjen som kunde lindra den ångest som barn upplevde efter övergrepp som begåtts, antingen inom eller utanför familjen.
• Psykodynamisk terapi: terapeuten fokuserar bland annat på förbättring av specifika symtom eller problemområden. Barnets lek och utsagor används i behandlingen.
• EMDR (Eye movement desensitisation and reprocessing): terapeuten hjälper den unga personen att bearbeta vad som hänt, att identifiera (avslöja) negativa kognitioner associerade med en traumatisk händelse och ersätta dessa med en sund, positiv kognition.

Översiktens frågeställning

Att bedöma den relativa effektiviteten av psykologiska interventioner jämfört med andra behandlingar eller ingen behandling (kontroller) för att bearbeta psykologiska konsekvenser av sexuella övergrepp på barn och ungdomar upp till 18 års ålder.

Sekundära syften

• Rangordna psykoterapiernas effektivitet.
• Jämföra olika doser av samma behandling.

Översikten utgår från randomiserade studier av effekter från fem psykologiska behandlingstyper till barn och unga, 0 till 18 år gamla, som utsatts för eller upplevt sexuellt våld. Behandlingarna var utformade för att lindra ångest (kognitiv beteendeterapi framförallt i form av TF-KBT, EMDR, stödterapi till barn, psykodynamisk terapi och familjeterapi) och gavs av utbildade behandlare. Behandlingen kunde variera vad gäller form: grupp eller individuellt, med eller utan förälder, sessionernas längd och antal, i klinisk miljö eller inte. Även annan psykologisk behandling kunde ha inkluderats. De åtta utfallen (se Faktaruta 2) rör effekter på företrädesvis deltagarnas psykiska hälsa, beteende, social funktion och relationer, men vårdnadshavarnas omsorgsförmåga studeras också. Flera typer av jämförelser gjordes: med sedvanlig behandling, någon annan psykologisk behandling (t.ex. kognitiv beteendeterapi mot stödterapi till barn), väntelista (barn och unga som fick behandlingen senare) eller fler behandlingstillfällen (högre dos).

 

Inkluderade studier i översikten

Litteratursökningen ledde till 7 205 träffar varav fem från andra källor än databaser. Av dessa granskades 141 rapporter i fulltext. Två pågående studier och en som skulle klassificeras identifierades. Från 38 rapporter inkluderades 22 studier i översikten, varav 17 bidrog till data i nätverksmetaanalyserna. Sammanfattningsvis kan följande sägas om studierna:

• Samtliga är randomiserade kontrollerade studier där 18 stycken gjordes med två jämförelsegrupper (armar), resten med tre till fyra armar.
• De är publicerade mellan åren 1985 och 2013.
• 16 studier kommer från USA, resten från Kanada, Australien, Iran, Kongo och Storbritannien.
• En studie genomfördes i skola, resterande genomfördes i kliniska miljöer.
• Antal deltagare: totalt 1 478 deltagare, variation mellan 11 och 229 deltagare. I tre studier var antalet deltagare fler än 100.
• Deltagarna var företrädesvis flickor, från 56 till 100 procent.
• Åldersspannen varierade avsevärt vilket försvårade gruppering. De yngsta deltagarna var två år, de äldsta var 18 år.
• 10 studier undersökte intervention bara till barnet.
• 12 studier undersökte intervention både till barnet och vårdnadshavare.
• 14 studier undersökte kognitiv beteendeterapi, mestadels TF-KBT.
• 8 studier undersökte stödterapi till barn inklusive lekterapi och icke-direktiv stödterapi.
• I vardera två studier undersöktes familjeterapi, psykodynamisk terapi och EMDR.
• Individuell behandling undersöktes i 17 studier och 10 studier undersökte behandling i grupp. Fem studier jämförde dessa format.
• Jämförelsegrupp: sedvanlig insats (tre studier) och väntelista (fem studier).
• Antal behandlingstillfällen: Vanligen gavs de veckovis och varade mellan 6 och 30 minuter.

Översiktens metod

Litteratursökningen gjordes i två försöksregister samt 16 databaser som omfattade samtliga år fram till 1 november 2022. Inkluderade studiers referenslistor granskades och man hade kontakt med studieförfattarna.

Översiktsförfattarna bedömde risk för snedvridning av resultat, bias, i de 22 studier som ingår i översikten. Det gjordes i sex domäner enligt vägledning i handboken från Cochrane Collaboration [17].

Effekterna från studierna har vägts samman med metaanalyser (MA) och nätverksmetaanalyser (NMA), totalt gjordes 154 analyser. NMA gör det möjligt att jämföra effekter av samtliga par av interventioner som ingår i analysen och därigenom rangordna interventionerna utifrån effekt. Dock konstaterar författarna att materialet inte möjliggör en pålitlig rangordning av effekten av de analyserade interventionerna och inte heller att en fullständig analys var möjlig för samtliga utfall. I analysen har översiktsförfattarna, om möjligt, använt resultat för utfall vid tre tidpunkter: efter interventionens slut, efter sex respektive tolv månader. Även parvis MA har utförts om det fanns fler än en studie som redovisar effekt för samma jämförelser, men om enbart en studie finns så redovisas denna jämförelse. På grund av betydande klinisk heterogenitet i studierna har så kallad random-effects-analys använts, både för NMA och MA. Författarnas slutsatser om effekt baseras på NMA-resultaten där effekten av varje intervention redovisas jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling.

GRADE-systemet användes för att gradera och presentera resultatens tillförlitlighet såsom hög, måttlig, låg eller mycket låg. I bedömningen av NMA användes CINeMA tool [18] [19] [20].

SBU:s bedömning av översiktens risk av bias

Bedömningen av risk för bias (snedvridning) avseende översiktens resultat (avser inte de i översikten inkluderade studierna) är gjord av SBU:s projektledare med stöd av bedömningsverktyget ROBIS. Läs mer om bedömning av systematiska översikter (ROBIS) på SBU:s webbplats.

Översiktens resultat och slutsatser

De sammanfattande resultaten och deras tillförlitlighet för effekter på barnen och ungdomarna i form av symtom och beteendesvårigheter vid behandlingens slut presenteras i sex så kallade SoF-tabeller (Summay of Findings).

Vissa resultat av behandlingen för föräldrar finns också. Resultaten baseras på nätverksmetaanalyser med minst fem studier och tar upp symtom på PTSD, depression, ångest, sexualiserat samt externaliserat beteende och internaliserade symtom, men inte social funktion. Inga NMA kunde göras för behandlingsresultat vid sex respektive tolv månader efter avslutad behandling då man saknade dessa data.

Resultaten presenteras som relativ effekt, standardiserat medelvärde, SMD, med 95% konfidensintervall (Faktaruta 3). I tabeller i slutet av dokumentet presenteras detaljerade resultat för effekt av olika behandlingar jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling på utfallen PTSD, depression, ångest, sexualiserat samt externaliserat beteende respektive internaliserade symtom.

Slutsatser om effekt vid behandlingens slut var mycket osäkra:

• stödterapi med förälder och barn jämfört med sedvanlig behandling minskade barnets PTSD-symtom (SMD –0,87, 95 % KI –1,64 till –0,10)
• kognitiv beteendeterapi bara med barnet jämfört med sedvanlig behandling minskade barnets PTSD-symptom (SMD –0,96, 95 % KI –1,72 till –0,20).

Behandlingsresultat för föräldrarna var ett sekundärt utfall och resultaten bygger endast på en studie vardera. Jämfört med sedvanlig vård var det mycket låg tillförlitlighet att kognitiv beteendeterapi till barn och vårdnadshavare minskade föräldrarnas emotionella reaktioner (SMD –6,95, 95 % KI –10,11 till –3,80) och att stödterapi till barn kunde minska föräldrarnas stress efter behandlingens slut. Man fann inget stöd för att andra terapier förbättrade övriga sekundära utfall.

Överväganden och reflektioner

Det fanns alltför få studier i respektive nod av nätverken för att kunna göra de önskade analyserna av skillnader mellan behandlingar. Konfidensintervallen var breda (skillnaden mellan lägre och övre gräns var mer än 0,33, de innefattade värdet 0) och effektestimatet var litet med en standardiserad medelskillnad på mindre än 0,5. Detta innebär att det behövs mer information och högre precision för att kunna avgöra de relativa förtjänsterna av de studerade behandlingarna. Både de direkta och indirekta skattningarna var små, oprecisa och saknade statistisk signifikans.   

Författarna påpekar att inte alla psykologiska konsekvenser som är förknippade med sexuellt våld av barn har studerats lika mycket.  Det finns mer evidens om PTSD, depression, ångest, sexualiserat beteende samt internaliserade symtom och externaliserat beteende än för social kompetens, anknytning, missbruk, brottslighet, motståndskraft och vårdhavarnas upplevelser. Detta medför att det inte finns evidens för en del utfall vid någon tidpunkt.

Den mycket låga tillförlitligheten för alla NMA och parvisa skattningar är relaterade till följande skäl:

• "hög" risk för snedvridning i förhållande till urval, upptäckt, genomförande, bortfall och rapporteringsbias
• effektskattningarna var oprecisa och små eller visade nästan ingen förändring
• nätverksanalyserna var underdimensionerade på grund av det låga antalet studier som ingick
• även om studierna i stort sett var jämförbara med avseende på miljö, användning av manual, utbildning av behandlarna, behandlingens längd och antalet sessioner var det stor variation i deltagarnas ålder och behandlingens format, individuellt eller grupp.

Registrerade protokoll och övrigt

Interventions- och behandlingsstudier registreras numer ofta i förväg i öppna databaser. I mitten av oktober 2024 gjorde SBU en sökning efter interventionsstudier i Clinical Trials.gov, National Library of Medicine. Denna sökning var i enlighet med översiktens sökning, men med tidsgräns från år 2000 och framåt.

Sökresultatet innehöll femton träffar avseende studier med något olika interventioner. En riktades till förövare, några hade preventiv intention, men andra interventioner fanns också. Fyra träffar bedömdes kunna vara relevanta för en framtida granskning för denna översikt.

Optimal Treatment Strategies for Sexually Abused Children (identifierad som pågående studie i översikten, kontaktuppgifter eller läge i studien saknas)

ClinicalTrials.gov ID NCT00073684

Children and their parents will be randomly assigned to receive one of four treatments: brief abuse-focused treatment, brief coping skills treatment, extended abuse-focused treatment, and extended coping skills treatment.

Sponsor Rowan University. Information provided by Rowan University (Responsible Party).

Last Update Posted 2014-05-08

Resilience in Girls Victims of Sexual Abuse

ClinicalTrials.gov ID NCT05673863

İn this study, it was aimed to examine the effectiveness of the psychological resilience program for adolescent girls after sexual abuse.

Sponsor Sakarya University

Information provided by GÜLGÜNDURAT, Sakarya University (Responsible Party).

Last Update Posted 2023-01-06

Preventing Trauma Symptoms in the Aftermath of Sexual Abuse in Children and Adolescents in Burundi

ClinicalTrials.gov ID NCT05136105

The purpose of this project is to ameliorate psychosocial care for survivors of sexual violence in strengthening health care competencies by implementing evidence-based intervention strategies. We intend to develop an approach identifying particularly vulnerable children and adolescents and testing a preventive family-oriented psychotherapeutic approach.

Sponsor University of Konstanz

Information provided by Anselm Crombach, University of Konstanz (Responsible Party).

Last Update Posted 2023-05-17

Comparing Behavioral Therapies for Treating Adolescents With Post-Traumatic Stress Disorder Related to Sexual Abuse

ClinicalTrials.gov ID NCT02148484

This study aims to examine the efficacy and effectiveness of prolonged exposure therapy for adolescents with client-centered therapy.

Sponsor University of Pennsylvania

Information provided by University of Pennsylvania (Responsible Party)

Last Update Posted 2016-08-19

Nämns i översikten som pågående studie

Amirzadegan 2018 (published data only) Amirzadegan M, Ghahari S, Asgharnejad Farid AA. PW0008 Comparison the e"iciency of play and narrative therapy on decreasing depression, anxiety and aggression of sexually abused children in Tehran. European Psychiatry 2018;48(Suppl 1):S143. [DOI: 10.1016/j.eurpsy.2017.12.016. Ingen respons vid kontakt

Nämns i översikten som studie som ska klassificeras

Danielson 2016. Danielson CK. 22.4 Reducing risk for substance use problems among adolescents with a child maltreatment history. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2016;55(Suppl 10):S293. [DOI: 10.1016/j.jaac.2016.07.247. Ingen respons vid kontakt.

Sammanfattande resultat i tabellform

Utfall: PTSD symtom (627 deltagare, 11 studier)

Skäl till mycket låg bedömning av tillförlitlighet, GRADE:

• Stora brister i det sammanlagda underlaget för risk (36 skattningar av effekt i domänen ”studiebias” och i 28 skattningar av effekt i domänen "precision", breda konfidensintervall)
• Brister i underlaget (heterogenitet i fem skattningar, det vill säga stor variation i resultaten av studierna som bidrog till varje jämförelse).

Utfall: Depression (769 deltagare, 12 studier)

Skäl till mycket låg bedömning av tillförlitlighet:

• Alla skattningar hade stora brister i det sammanlagda underlaget för risk för bias (studiebias och precision eller heterogenitet).

Utfall: Ångest (691 deltagare, 10 studier)

Skäl till mycket låg bedömning av tillförlitlighet:

• Skattningarna i analyserna bedömdes ha stora brister i det sammanlagda underlaget för risk för bias (studiebias, motsägelser och heterogenitet).

Utfall: Sexualiserat beteende (612 deltagare, 10 studier)

Skäl till mycket låg bedömning av tillförlitlighet:

• Stora brister i det sammanlagda underlaget för risk för bias (studiebias, precision och motsägelser).

Utfall: Internaliserade symtom (770 deltagare, 11 studier)

Skäl till mycket låg bedömning av tillförlitlighet:

• Stora brister i det sammanlagda underlaget för risk för bias (studiebias och precision).
• Måttliga brister avseende motsägelser.

Utfall: Externaliserat beteende (749 deltagare, 11 studier)

Skäl till mycket låg bedömning av tillförlitlighet:

• Stora brister i det sammanlagda underlaget för risk för bias (risk för alla skattningar avseende studiebias och precision).

Lästips

• Psykologiska och psykosociala behandlingsinsatser för barn 7 år eller yngre som utsatts för sexuellt våld. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2024. SBU Bereder 380. [accessed Dec 10 2024]. Available from: https://www.sbu.se/380
• Öppenvårdsinsatser för familjer där barn utsätts för våld och försummelse. En systematisk översikt och utvärdering inklusive ekonomiska och etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2018. SBU Utvärderar 280. [accessed Dec 10 2024]. Available from: https://www.sbu.se/280.

Projektgrupp

SBU

• Gunilla Fahlström, projektledare
• Fredrik Tholander, projektledaresammordnare SBU Kommenterar
• Irini Åberg, projektadministratör
• Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist
• Jonas Bergström, projektansvarig avdelningschef

Granskare

• Kjerstin Almqvist, professor, Karlstad universitet, Karlstad

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har be¬dömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

Referenser

1. Caro P, Turner W, Caldwell DM, Macdonald G. Comparative effectiveness of psychological interventions for treating the psychological consequences of sexual abuse in children and adolescents: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;6(6):Cd013361. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013361.pub2.
2. Child abuse and neglect NICE guideline [NG76]. Manchester: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). [accessed Dec 10 2024]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng76.
3. Anmälda brott. Stockholm: Brottsförebyggande rådet (Brå). [Available from: https://bra.se/statistik/statistik-om-rattsvasendet/anmalda-brott.
4. Kloppen K, Haugland S, Svedin CG, Mæhle M, Breivik K. Prevalence of Child Sexual Abuse in the Nordic Countries: A Literature Review. J Child Sex Abus. 2016;25(1):37-55. Available from: https://doi.org/10.1080/10538712.2015.1108944.
5. Thoresen S, Hjemdal O. Vold og voldtekt i Norge. En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKTS); 2014. [accessed Dev 10 2014]. Available from: https://www.nkvts.no/rapport/vold-og-voldtekt-i-norge-en-nasjonal-forekomststudie-av-vold-i-et-livslopsperspektiv/.
6. Saigh PA, Yasik AE, Oberfield RA, Green BL, Halamandaris PV, Rubenstein H, et al. The Children's PTSD Inventory: development and reliability. J Trauma Stress. 2000;13(3):369-80. Available from: https://doi.org/10.1023/a:1007750021626.
7. Briere J, Runtz M. The Trauma Symptom Checklist (TSC-33): Early Data on a New Scale. Journal of Interpersonal Violence. 1989;4(2):151-63. Available from: https://doi.org/10.1177/088626089004002002.
8. Kovacs M. CDI: Children’s Depression Inventory. A Measure of Depressive Symptoms in Young Persons. North Tonawanda (NY):MHS Inc;1992.
9. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. 1973.
10. Friedrich WN, Grambsch P, Damon L, Hewitt SK, Koverola C, Lang RA, et al. Child Sexual Behavior Inventory: Normative and clinical comparisons. Psychological Assessment. 1992;4(3):303-11. Available from: https://doi.org/10.1037/1040-3590.4.3.303.
11. Achenbach T. Manual for the Child Behavior Checklist 4-18 and 1991 Profile. University of Vermont: Burlington (VT); 1991.
12. Armsden GC, Greenberg MT. The inventory of parent and peer attachment: Individual differences and their relationship to psychological well-being in adolescence. J Youth Adolesc. 1987;16(5):427-54. Available from: https://doi.org/10.1007/bf02202939.
13. Warwick–Edinburgh Mental Well-being Scale (WEMWBS). Coventry NHS Health Scotland, University of Warwick, University of Edinburgh. [Available from: https://warwick.ac.uk/fac/sci/med/research/platform/wemwbs.
14. Brener ND, Kann L, Kinchen SA, Grunbaum JA, Whalen L, Eaton D, et al. Methodology of the youth risk behavior surveillance system. MMWR Recomm Rep. 2004;53(Rr-12):1-13.
15. Thompson M, Kaslow N, Weiss B, Nolen-Hoeksema S. Children's Attributional Style Questionnaire-Revised: psychometric examination. Psychological Assessment. 1998;10(2):166-70. Available from: https://doi.org/10.1037/1040-3590.10.2.166.
16. Steffen AM, McKibbin C, Zeiss AM, Gallagher-Thompson D, Bandura A. The revised scale for caregiving self-efficacy: reliability and validity studies. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2002;57(1):P74-86. Available from: https://doi.org/10.1093/geronb/57.1.p74.
17. Higgins J, Altman D, Sterne J. Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins J, Churchill R, Chandler J, MS. C, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 520: Cochrane; 2017.
18. Welcome to CINeMA. Bern: nstitute of Social and Preventive Medicine, University of Bern. [accessed Dec 10 2024]. Available from: https://cinema.ispm.unibe.ch./.
19. Salanti G, Marinho V, Higgins JP. A case study of multiple-treatments meta-analysis demonstrates that covariates should be considered. J Clin Epidemiol. 2009;62(8):857-64. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2008.10.001.
20. Salanti G, Del Giovane C, Chaimani A, Caldwell DM, Higgins JP. Evaluating the quality of evidence from a network meta-analysis. PLoS One. 2014;9(7):e99682. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0099682.