Inledning
Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem, somberör cirka en halv miljon svenskar. Problemet medför svårighetatt hålla urin och kvinnor drabbas oftare av detta än män.Urininkontinens kan påverka livskvaliteten och det sociala umgängeti mycket negativ riktning. Flertalet människor med urininkontinensär i övrigt friska. För människor i högre åldrarär dock inkontinens ofta relaterad till andra sjukdomar, såsomdemens och slaganfall.
Urininkontinens är ett förhållandevis i ringa grad uppmärksammatproblem inom sjukvården, delvis därför att det inte ansettsvara ett avgränsbart tillstånd och därför sällanregistrerats i sjukvårdsstatistiken. Det har i viss utsträckningockså varit ett dolt problem.
Urininkontinens kan klassificeras i olika former, nämligen den somberor på eller utlöses av ansträngning, trängning,överrinning eller på kombinationer av dessa faktorer. Diagnostikenhar förfinats och tillsammans med möjligheterna till förbättradbehandling har urininkontinens uppmärksammats alltmer. Massmedias intressehar avdramatiserat problemet och lett till att fler söker hjälp.Fortfarande är det dock endast 20-50 procent av de personer som harurininkontinens som söker hjälp hos sjukvården.
Förekomsten av urininkontinens varierar i olika undersökningar.Hos kvinnor med läckage minst en gång per vecka ökar förekomstenfrån 3-5 procent i 20-årsåldern till 10 procent i 40-årsåldernoch till 25 procent i 80-årsåldern. Hos män är motsvarandesiffror 2-3 procent i 20-årsåldern, 7-10 procent i 70-årsåldernoch 20 procent eller mer i åldern över 80 år.
Litteraturgranskning
Denna rapport bygger på en systematisk och kritisk analys av resultatenfrån studier publicerade i den internationella vetenskapliga litteraturen.Granskningen har underlättats av en rapport från USA, som innehållermotsvarande utvärdering av den vetenskapliga litteraturen fram till1996. I vissa delar har projektgruppen citerat resultat från den amerikanskarapporten men gruppen har också genomfört egna sökningarav litteraturen, dels för tiden efter 1996, dels för att kompletterarapporten från USA.
De vetenskapliga studier som varit relevanta har bedömts enligtett bestämt protokoll för gradering av styrkan i den vetenskapligabevisningen. Viss nyckellitteratur har granskats av två skilda medlemmari projektgruppen. Samtliga kapitel har ingående diskuterats i helaprojektgruppen, som varit enig om sammanfattningar och slutsatser. Fem externavetenskapliga granskare har lämnat synpunkter på rapporten.
Kvaliteten på den vetenskapliga litteraturen är ojämn.Det gäller utvärderingsstudier såväl avseende behandlingmed träningsmetoder som med läkemedel och kirurgi. Särskildagranskningar har gjorts av studier om livskvalitet hos människor medurininkontinens samt av hälsoekonomiska analyser på området.I bägge fallen är dock litteraturen begränsad och vetenskapligtsvag.
I sammanfattningen till varje kapitel har projektgruppen för varjepåstående klargjort sin samlade bedömning av det vetenskapligaunderlagets kvalitet.
Det har inte ingått i detta arbete att granska litteraturen omde allvarliga, men mindre vanliga, orsakerna till urininkontinens vilkahar samband med tumörer, neurologiska sjukdomar eller allvarliga skadori lilla bäckenet. Inte heller ingår studier avseende urininkontinenshos barn.
Resultat
Organisation av urininkontinensvård
Studier visar att drygt 9 procent av samtliga kvinnor och 3 procent avsamtliga män, över 35 år, önskar behandling förurininkontinens. Det motsvarar drygt hälften av alla med inkontinenssymtomeller cirka 300 000 personer. Det innebär emellertid också attmånga avstår från att söka hjälp för dettaproblem.
Primärvården tar hand om flertalet patienter med urininkontinens.Drygt 40 procent av de kvinnor som söker allmänläkare harurininkontinens. Motsvarande siffra för män som söker allmänläkareär 10 procent.
Mer specialiserad vård ges framför allt vid gynekologiskaoch urologiska kliniker eller mottagningar. I dag finns dessutom ett 90-talspeciella kontinensmottagningar i olika vårdformer. Vid de flestaav dessa finns inget remisstvång och de leds i regel av specialutbildadsjuksköterska eller uroterapeut. Många patienter med total urininkontinensvårdas i särskilt boende, på vårdhem eller långvårdskliniker.Distriktssköterskor, sjuksköterskor inom den kommunala äldreomsorgenoch, på senare tid, särskilt utbildade uroterapeuter har oftaden direkta kontakten med patienterna.
Primärvården gör utredning och genomför behandlingarmed framför allt läkemedel, bäckenbottenträning samtolika former av blåsträning. Andra insatser från primärvårdenssida är att informera, ge råd och prova ut hjälpmedel. Ivissa fall arbetar primärvården i enlighet med utarbetade vårdprogram,som inrymmer ovannämnda behandlingar. En utvärdering av vårdprogrammenvisar att två tredjedelar av behandlade kvinnor noterat en påtagligförbättring av sina besvär. Vid långtidsuppföljningefter fem år var flertalet kvinnor fortfarande nöjda, trots atthjälpmedelsbehovet ökat något jämfört med viden ettårsuppföljning.
I äldrevården är urininkontinens vanligt förekommandebåde hos kvinnor och män. Den är då ofta förenadmed andra sjukdomar. Äldre personer använder oftast någonform av hjälpmedel mot sin inkontinens, framför allt absorberandeprodukter som blöjor. Det finns ett antal studier av äldre patienter,som behandlats med olika metoder t ex träningsprogram, läkemedeloch kirurgi. Dessa talar för att mer aktiva behandlingsinsatser kanvara effektiva även för dessa patienter som ofta har flera problemoch sjukdomar.
Livskvalitet
Urininkontinens kan påverka livskvaliteten mycket negativt ochutgöra ett hinder för många människor att leva ettnormalt liv. Det finns dock få vetenskapligt hållbara studierpå populationsbaserade grupper om hur livskvaliteten påverkasoch vilka faktorer av denna som spelar störst roll. De studier somfinns tillgängliga avser små och sjukdomsspecifika grupper. Dessavisar att inkontinens kan leda till initiativlöshet, nedsatt fysiskarbetsförmåga, minskade sociala kontakter och låg självkänsla.Inkontinens kan också leda till psykiska besvär, som ärmer uttalade vid trängningsinkontinens än vid ansträngningsläckageoch som tilltar med åren.
Behandling
Ett stort antal studier av olika behandlingsformer finns återgivnai den internationella litteraturen. De avser allt från olika typerav träningsprogram till behandling med läkemedel och olika metoderför kirurgisk behandling.
Flertalet behandlingar har i olika utsträckning visats ge goda resultat,i synnerhet på kort sikt. Resultaten från olika studier kandock inte jämföras, eftersom patienturvalet varierar och beskrivningenav tillståndet och resultatet av behandlingen inte har standardiserats.Tiden för uppföljning har i olika studier också i allmänhetvarit kort eller har varierat. Studiernas resultat är ofta baseradepå patienternas egna beskrivningar, vilket också försvårarjämförelser mellan olika studier.
Beteendeterapi och fysikalisk behandling
Bäckenbottenträning kan ge subjektiv förbättringhos 60-70 procent av kvinnor med måttlig ansträngningsinkontinens.Långtidsstudier talar för att den effekten kan bibehållassärskilt med hjälp av underhållsträning. Bäckenbottenträningkan ge förbättring även hos män som drabbats av ansträngningsinkontinensefter t ex prostatakirurgi. Några få studier visar goda resultatockså vid bland- och trängningsinkontinens. Träning medvaginala vikter har visats kunna förstärka effekten av bäckenbottenträninghos en del av kvinnorna. Som enda behandling är den dock ofullständigtutvärderad.
Blåsträning är en effektiv behandling vid trängningsinkontinens.För patienter inom äldrevården, som själva inte klarartoalettrutiner, kan toalettassistans, schemalagda toalettvanor och såkallad uppmärksamhetsträning vara effektiva åtgärder.
Elektrostimulering förefaller minska urinläckage vid såvälansträngnings- som trängningsinkontinens. De studier som gjortsuppvisar dock motsägande resultat och många patienter avbryterbehandlingen.
Studier av effekten av t ex hypnos, biofeedback och akupunktur ärav sådan kvalitet att inga slutsatser kan dras.
Det är inte klarlagt om effekten av bäckenbottenträningkan förstärkas med hjälp av att andra metoder användssamtidigt och inte heller om effekten av blåsträning i väsentliggrad kan förstärkas av samtidig läkemedelsbehandling.
Läkemedelsbehandling
Vissa patienter med trängningsinkontinens kan ha god effekt av behandlingmed antikolinerga (blåsmuskelavslappnande) läkemedel. Riskenför biverkningar varierar mellan olika läkemedel.
Behandling med östrogen förefaller i viss utsträckningkunna ge förbättring för kvinnor, som efter menopaus drabbatsav sensorisk trängningsinkontinens. Effekten är dåligt belagdvid andra inkontinensformer. Behandling med andra läkemedel vid trängningsinkontinenshar inte säkert visats vara effektiv.
Effekten av läkemedelsbehandling vid ansträngningsinkontinensär liten.
Placebo, dvs icke aktiva medel, har i flera studier visats ge subjektivförbättring hos 30 till 50 procent av behandlade patienter. Dettabör beaktas vid bedömning av olika studiers resultat.
Resultaten av långtidsbehandling med läkemedel är mycketdåligt studerade. De få studier som finns visar att följsamhetenvid läkemedelsordinationer är dålig.
Läkemedel kan emellertid också förorsaka eller bidratill inkontinens, om patienten redan har besvär med t ex blåstömningsproblemeller trängningssymtom. Det gäller främst vattendrivandeoch lugnande mediciner samt läkemedel med antikolinerga effekter.
Kirurgisk behandling
För de kvinnor med ansträngningsinkontinens, där ingaandra behandlingsmetoder varit verksamma, har kirurgisk behandling visatsvara effektiv. För dessa patienter uppnås goda resultat med såkallade slingoperationer och kolposuspensioner. Plastik i främre vaginalväggenoch nålsuspensionsteknik har givit sämre långtidsresultat.
Nya förenklade operationsmetoder som laparoskopisk kolposuspensionoch TVT (tension free vaginal tape) prövas och har givit lovande resultat.
Komplikationsrisken liksom operations- och vårdtiden är olikavid olika ingrepp. Långtidseffekterna är dåligt utvärderade.
Enstaka jämförande studier visar att framgångsrik behandlingmed hjälp av kirurgi kan ske även för kvinnor med blandinkontinens.Det finns dock risk för kvarstående eller förvärradeträngningssymtom.
Ansträngningsinkontinens hos män förekommer sällanoch operationer behövs i regel inte. Vid svår urininkontinenshar implantation av en konstgjord slutmuskel visats kunna vara effektivför vissa patienter. Denna metod kan också ge goda resultat förkvinnor som inte förbättrats med annan behandling, men reoperationerär vanliga. En begränsad förbättring kan uppnåsmed så kallade periuretrala injektionstekniker.
Trängningsinkontinens är sällan lämplig förkirurgisk behandling.
Hjälpmedel
Den vanligaste åtgärden vid urininkontinens är att användahjälpmedel, såsom absorberande produkter. Litteraturen visaratt det finns många brister i kunskaperna om vilka hjälpmedelsom bör användas för den enskilde patienten.
Andelen inkontinenta som använder absorberande produkter har ökatunder de senaste 20 åren. Ett av skälen härför ärsträvan att i åldringsvården minska användningen avkatetrar, vilka i stor utsträckning ersatts av absorberande produkter.
Hälsoekonomi
Det finns inga hälsoekonomiska analyser av varken kostnader ellereffekter av olika metoder för att behandla urininkontinens. Däremotfinns litteratur om enbart kostnaderna för omhändertagande avpatienter med urininkontinens. Kostnaderna för äldrevårdoch för hjälpmedel är helt dominerande, medan kostnadernaför diagnostik och mer aktiva behandlingsinsatser svarar för enrelativt låg andel av totalkostnaden. Samhällets kostnader förenbart hjälpmedel, huvudsakligen blöjor, är höga ochuppgick 1996 till över 1 miljard kronor. Den kraftiga ökningenav antalet äldre under kommande år kan förväntas ledatill en fortsatt ökning av kostnaderna för urininkontinens.
Slutsatser
- Urininkontinens är ett utbrett folkhälsoproblem. En halv miljon människor i Sverige har urininkontinens minst en gång per vecka, men endast drygt hälften önskar behandling. Det är väsentligt att kartlägga i vilken utsträckning allmänheten har kunskap om tillgängliga behandlingsmetoder och möjligheter att få hjälp. Det är också angeläget att utforma informationsmaterial om urininkontinens med allmänheten som målgrupp.
- Urininkontinens behandlas med en rad medicinska insatser, såsom olika träningsprogram, läkemedel och kirurgi, samt dessutom med olika hjälpmedel, t ex blöjor. Många metoder uppvisar positiva resultat, men effekterna av olika behandlingar är dåligt studerade. Detsamma gäller förebyggande insatser i form av träning under och efter graviditet, samt gymnastik för äldre. Det finns få jämförande studier mellan olika behandlingsmetoder. En ökad satsning på forskning och utvärdering är önskvärd.
- Att kunna få hjälp eller behandling för urininkontinens har stor betydelse för livskvaliteten hos dem som drabbats. Patientens egen uppfattning om hur inkontinensen påverkar livskvaliteten bör uppmärksammas. Det är därför viktigt att utveckla frågeformulär för praktiskt, kliniskt bruk som kan mäta och värdera livskvaliteten.
- Urininkontinens är till en del ett dolt problem i svensk sjukvård och det är inte känt hur många som behandlas med olika medicinska åtgärder. Urininkontinens bör registreras som enskild diagnos i hälso- och sjukvårdsstatistiken så att problemets verkliga omfattning klargörs och så att utvecklingen kan följas.
- Primärvården har en central roll i inkontinensvården. Nya organisationsformer i form av speciella kontinensmottagningar har utvecklats och speciell vårdpersonal har avdelats. För att kunna erbjuda alla människor med inkontinens en god vård är det angeläget att identifiera vilka resurser som står till buds inom olika landstingsområden och vilka organisationsformer som tillämpas.
- Primärvården svarar för den basala behandlingen vid inkontinens. Det är väsentligt att evidensbaserade vårdprogram får en ökad spridning och tillämpning och att vårdresurserna anpassas till en ökad satsning på träningsmetoder och andra behandlingsformer som kan tillämpas i primärvården.
- Äldre med t ex demensproblem kan ofta inte själva bevaka att sjukvården tar hand om inkontinensproblemen på ett adekvat sätt. Det är viktigt att personalen uppmärksammar problemen och diskuterar möjligheter till behandling med patienter och anhöriga.
- Det är angeläget att sjukvårdshuvudmännen utvecklar information och vidareutbildning om urininkontinens som ett komplement till industrins insatser på området.
- Den totala kostnaden för urininkontinens i Sverige beräknas till mellan 3 och 4 miljarder kronor per år. Kostnaderna för äldrevård och hjälpmedel utgör de största posterna. Det är väsentligt ur såväl humanitär som ekonomisk synpunkt att göra utvärderingsstudier, som kan klargöra huruvida aktiv behandling är bättre för patienten och mer kostnadseffektiv för sjukvården än passiva insatser, som exempelvis rutinmässig användning av blöjor.
| Här kan du ladda hem den trycka versionen av slutsatser och sammanfattning (PDF-format) |  |
