Mer kunskap behövs om metoder mot hot och våld i psykiatrin

Förebyggande av våld i psykiatrin och metoder för att avbryta pågående våldshandlingar är bristfälligt studerat, enligt brittiska litteraturöversikter som SBU har granskat. När det gäller att bedöma risken för nära förestående våld och aggressivt beteende verkar ett av tre vetenskapligt testade formulär ha bättre känslighet och träffsäkerhet än de andra.

De flesta personer med psykisk sjukdom kommer aldrig att vara våldsamma. Men när våld och aggressivitet förekommer inom psykiatrin, kan det utgöra ett hot mot både patienter och personal.

När risken för våld och aggressivitet ska bedömas, kan skattning med hjälp av formulär vara mer tillförlitligt än ostrukturerad klinisk bedömning av läkare och annan vårdpersonal. Av tre skattningsinstrument som gäller den överhängande risken för våld är Brøset violence checklist den mest tillförlitliga.

Det visar en av flera systematiska litteraturöversikter från brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE), som SBU har granskat och gjort flera kommentarer till.

Inte sällan återkommer beteendet hos en och samma individ. Risken överlag är större hos personer som tidigare har betett sig våldsamt. Bland patienter i psykiatrisk öppenvård har våldsamt beteende en koppling till missbruk och att själv ha utsatts för våld. Inom slutenvården är risken förhöjd hos personer som har schizofreni eller psykossjukdom som uppträtt sent i livet.

Däremot räcker inte underlaget för att vetenskapligt bedöma nytta och risker vid olika former av fasthållning och isolering. Det är svårt att genomföra rättvisande jämförande studier på området.

De åtgärder som i dag används för att förebygga hot och våld är bristfälligt undersökta. Effekterna av särskild tillsyn av patienten, ändring av den fysiska miljön, särskilt framtagna krisplaner, personalutbildning och hanteringsstrategier kan inte bedömas vetenskapligt. I fråga om våld och hot från unga personer betonar de brittiska författarna att samarbete med vårdnadshavare är viktigt liksom fullgoda kunskaper hos vårdpersonal om vad som gäller vid exempelvis tvångsvård.

Otillräckligt underlag gäller även val av substans vid så kallad sedering i akuta lägen, det vill säga tvångsinjektion av lugnande medel när detta är nödvändigt. Studierna ger inget entydigt besked om vilket medel som ger bäst balans mellan nytta och risk. Att britterna förordar lorazepam som förstahandsval beror även på praktiska och kliniska överväganden.

Träning för personal att ingripa fysiskt vid pågående våldshändelser är inte riskfritt. När träningen har inkluderat samtlig personal – även dem som är otränade och ovana vid sådan påfrestning – har detta i vissa fall lett till mer kroppsskada och sjukskrivning än verkliga fall där kanske främst personer med bättre förutsättningar att klara av situationen har ingipit.

SBU påpekar i en kommentar till översikterna att lagstiftning och arbetssätt skiljer sig åt mellan länder. Till exempel är fastspänning med bälte en relativt vanlig tvångsåtgärd i Sverige som är sällsynt i Storbritannien. Där kan man i stället hålla fast personer manuellt, något som inte är tillåtet här annat än i akuta nödsituationer och endast fram tills att läkare snabbt har tillkallats.

I Storbritannien är även isolering en vanlig tvångsåtgärd, men inte i Sverige. Isolering innebär inlåsning i särskilt rum, ofta med så lite stimuli som möjligt och med regelbunden övervakning via ett fönster eller elektroniskt. Även om så kallad avskiljning är lagligt i svensk psykiatri, sker det i allmänhet i personens eget rum, ofta med kontinuerlig tillsyn av personal.

På brittiska psykiatriska vårdavdelningar är övervakningskameror vanligt, framför allt i entréer, gemensamma patientutrymmen och isoleringsrum. I Sverige är detta sällsynt. RL

Om kommentarerna

SBU har publicerat flera kommentarer på temat hot och våld inom psykiatrin:

  • riskfaktorer för våld och aggression
  • skattning av risk för våld och aggressivitet
  • förebyggande åtgärder
  • interventionsstrategier vid pågående våldshändelser
  • riskfaktorer, riskbedömning och hanteringsstrategier för unga
  • sedering i akuta situationer

Sakkunnig: Anna Björkdahl, leg sjuksköterska, med dr, Centrum för psykiatriforskning, Stockholms läns sjukvårdsområde. Granskare: Henrik Andershed, prof i psykologi och doc i kriminologi, Örebro universitet. För sedering var sakkunnig även Andreas Carlborg, leg läkare, med dr, Centrum för psykiatriforskning, Stockholm, och granskare var doc Eva Lindström, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Den rapport med systematiska översikter som SBU:s samtliga kommentarer gäller är: National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: Short-term management in mental health, health and community settings. London: NICE, 2015. ISBN 978-1-4731-1234-6.

Kontaktperson på SBU: Mikael.Nilsson@sbu.se

Fullständiga kommentarer finns på www.sbu.se

Vetenskap & Praxis SBU:s tidning refererar och sprider resultaten från SBU-rapporterna, berättar om pågående projekt vid myndigheten, informerar om utvärderings­projekt vid syster­organisationer samt väcker intresse för vetenskaplig utvärdering och kritisk granskning av sjukvårdens och socialtjänstens metoder och insatser.

Publicerad: 2017-04-26
Kontakta SBU: registrator@sbu.se
http://www.sbu.se/vop1701_08

Tvång vid akut våld

Tvångsåtgärder regleras i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) (1991:1128) och beslutas av behörig läkare. Beslutet ska stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden, och andra mindre ingripande åtgärder måste ha bedömts otillräckliga.

De vanligaste tvångsåtgärderna som används i mer akuta situationer är tvångsinjektion av läkemedel, avskiljning och fastspänning. Användningsområdena är delvis olika.

  • Tvångsinjektion får användas om det är nödvändigt för att uppnå syftet med tvångsvården.
  • Fastspänning kan bara beslutas om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan.
  • Beslut om avskiljning får endast fattas om patientens aggressiva eller störande beteende allvarligt försvårar vården av andra patienter.

Skulle patienten bete sig akut farligt och det inte omedelbart går att nå läkare för ställningstagande och beslut kan personalen tvingas utnyttja brottsbalkens nödregler om nödvärn och nödrätt (1994:458).

Sidan uppdaterad