Med rätt upplägg skulle studierna besvara frågorna

Mängder av effektstudier i vård och omsorg slutar i ett ”jaså” för patienter och brukare, behandlare och beslutsfattare. Orsaken är att studierna är bristfälligt utformade. I fortsättningen måste kliniska studier bli större, längre och mer relevanta.

Forskare brukar efterlysa ”mer forskning” när de ser viktiga obesvarade frågor i vård och omsorg. Men ofta är det inte mer utan bättre forskning som behövs.

– Att bara fylla på med fler studier har visat sig vara ett ineffektivt sätt att täppa till kunskapsluckor, säger docent Susanna Axelsson. Hon har lång erfarenhet av att bedöma vetenskaplig kvalitet och är nytillträdd som generaldirektör för SBU.

– Av alla behandlingsstudier som genomförs och som sägs vara angelägna, är det egentligen ganska få som lyckas svara på hur en åtgärd påverkar hur människor mår eller lever. Även om en del av undersökningarna fyller andra viktiga syften – eller väcker nya viktiga frågor – är det anmärkningsvärt få som faktiskt ger tillförlitliga svar på så grundläggande frågor.

Uppskattningsvis en miljon kliniska prövningar och tiotusentals systematiska översikter har publicerats hittills.

– På många områden borde de effektstudier som genomförs kunna ge mer, säger Susanna Axelsson. Alldeles för många har för få deltagare och är för kortvariga, och alldeles för sällan inriktas de på att se om åtgärderna verkligen förbättrar människors liv och hälsa.

John Joannidis, professor i medicin, hälso- och sjukvårdsforskning och statistik vid Stanford university i Kalifornien har länge pekat på allvarliga brister i både medicinsk och psykologisk forskning.

I en välkänd artikel från 2005 visar han med matematiska modeller att sannolikheten för missvisande resultat är särskilt stor när studierna är små, när de förväntade effekter som undersöks är små och när väldigt många hypoteser är tänkbara men bara ett fåtal undersöks.Riskerna är också större på områden där det finns stora möjligheter att variera studiernas upplägg och att ändra definitioner, effektmått och analysmetoder. Likadant ökar riskerna på forskningsfält där det finns starka särintressen och många forskarteam som försöker bekräfta sin egen hypotes.

Många av de fynd som uppnår statistisk signifikans och som publiceras vetenskapligt kan aldrig upprepas i efterföljande studier, om och när sådana genomförs. Det är betydligt fler forskningsresultat som spricker när man upprepar försöken än vad som kan bero på slumpens inverkan. Orsaken är ofta så kallade systematiska fel, som skulle kunna åtgärdas om studierna lades upp på ett bättre sätt.

För att ett forskningsprojekt ska vara kliniskt värdefullt räcker det inte med att resultaten är rättvisande. Projektet måste också gälla ett väsentligt hälsoproblem. Inte heller på den punkten håller de flesta kliniska studier måttet, menar Ioannidis.

Det borde finnas en tydligare koppling mellan den börda som en sjukdom innebär för människor och mängden klinisk forskning om tillståndet, framhåller han i en aktuell artikel. På många medicinska områden är det snarare olika aktörers strävan att lansera nya diagnoser som styr forskningssatsningarna.

I stället för att premiera forskare som publicerar så många vetenskapliga artiklar som möjligt, borde universitet och högskolor belöna dem som åstadkommer kliniskt betydelsefulla publikationer. Och i stället för att försöka göra varenda kliniker till en produktiv forskare, borde de akademiska institutionerna satsa på att förbättra forskarnas metodik och kritiska tänkande, skriver Ioannidis.

En konkret åtgärd skulle till exempel vara att regelmässigt inleda en klinisk prövning med en systematisk översikt av befintliga resultat. Då kan forskaren avgöra vilken typ av ny studie som behövs och hur stor den måste vara för att kunna ge användbara svar. I dag är många alltför små. Enligt en analys från 2010 av randomiserade studier i den medicinska forskningsdatabasen PubMed var median-storleken på en försöksgrupp eller jämförelsegrupp 36 personer.

En annan förbättring skulle vara att sätta större värde på studier som inte visar någon skillnad mellan försöksgrupp och kontrollgrupp. Förutsatt att de gäller en väsentlig klinisk fråga och är tillräckligt stora för att kunna påvisa en kliniskt betydelsefull skillnad, så är ”negativa” resultat, det vill säga att studierna inte påvisar en sådan skillnad, också värdefullt vetande.Många gånger är det kanske viktigare att jämföra två verksamma behandlingsalternativ, för att se vilket som är bättre, än att ställa en verksam behandling mot placebo eller mot ett förmodat ineffektivt alternativ i syfte att kunna påvisa en tydlig skillnad.

Kunskapsläget skulle också kunna bli väsentligt bättre om fler randomiserade studier hade ett så kallat pragmatiskt upplägg i stället för ett förklarande, som avser att renodla effekten av en åtgärd. En pragmatisk klinisk prövning syftar i stället till att jämföra realistiska handlingsalternativ för att ge underlag för beslut i sjukvården. Till skillnad från många förklarande studier omfattar pragmatiska randomiserade prövningar ett brett, blandat och vardagsnära urval av försöksdeltagare i olika vårdmiljöer, och de effekter som undersöks är kliniskt betydelsefulla. Trots att många har efterlyst randomiserade pragmatiska studier, är dessa hittills ganska sällsynta. Enligt en systematisk översikt genomfördes till exempel bara nio sådana läkemedelsstudier med industrisponsring mellan 1996 och 2010. De förklarande studierna under samma period kunde däremot räknas i tusental.

Slutligen skulle den kliniska forskningen kunna ge bättre utbyte om den inriktades på de frågor som patienterna själva tycker spelar störst roll.

– I dag bestäms dagordningen ofta av forskarna själva och olika sponsorer, kommenterar Susanna Axelsson. Glappet mellan forskningsagendan och patienternas intressen borde kunna minska om patienterna fick ett större inflytande över forskningsresurserna.

Patienter och brukare har ingen nytta av studier som ställer fel frågor. Forskarnas förmåga att räta ut frågetecknen i vård och omsorg hänger på att det studierna visar är både sant och relevant. Inte bara det ena eller det andra.

Värdet av en ny behandlingsstudie beror bland annat på … 

…problemets betydelse: Gäller studien ett problem som är tillräckligt angeläget att åtgärda?

…aktuellt kunskapsläge: Har tidigare studier sammanställts och analyserats så att värdet av ytterligare en undersökning kan bedömas?

…studiens informationsvärde: Är den nya studien tillräckligt stor och långvarig för att resultaten ska kunna tillföra något?

…uppläggets relevans: Är studien tillräckligt verklighetsnära i fråga om försöksgrupp, insats, kontrollgrupp och vårdmiljö?

…användarnas prioriteringar: Ställer studien sådana frågor som patienter/brukare anser är tillräckligt angelägna?

…projektets alternativkostnader: Ger studien tillräckligt utbyte i förhållande till de resurser som krävs och alternativ resursanvändning?

…studiens genomförbarhet: Är det tillräckligt sannolikt att studien kan fullföljas planenligt?

…öppenhet och tydlighet: Är projektplanen och resultatrapporteringen tillräckligt utförliga för att man ska kunna bedöma studiens vetenskapliga kvalitet?

Lästips

  • Ioannidis JP. Why Most Clinical Research Is Not Useful. PLoS Med 2016;13:e1002049.
  • Ioannidis JP. Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med 2005;2: e124.
  • Ioannidis JP. Why Science Is Not Necessarily Self-Correcting. Perspect Psychol Science 2012;7:645-654.
  • Ferreira ML, et al. When is a further clinical trial justified? Brit Med J 2012;345:e5913.
  • Thorpe KE, et al. A pragmatic-explanatory continuum indicator … J Clin Epidemiol 2009;62:464-75.

Vetenskap & Praxis SBU:s tidning refererar och sprider resultaten från SBU-rapporterna, berättar om pågående projekt vid myndigheten, informerar om utvärderings­projekt vid syster­organisationer samt väcker intresse för vetenskaplig utvärdering och kritisk granskning av sjukvårdens och socialtjänstens metoder och insatser.

Publicerad: 2016-11-30
Kontakta SBU: registrator@sbu.se
http://www.sbu.se/vop160304_01