Fraktur – bruten arm kan ofta behandlas lika bra och billigare utan kirurgi

Allt fler frakturer i handleden och axeln opereras med metallplattor, som kostar mer än andra metoder. Men om frakturen bara är måttligt felställd kan andra, billigare behandlingsalternativ ge likvärdig funktion. SBU:s utvärdering visar hur trenden i svensk sjukvård skulle kunna brytas för att ge vård av lika god kvalitet till en lägre kostnad.

Personer som är i övre medelåldern eller äldre och som har fått en fraktur i armen verkar inte ha tydlig fördel av att opereras. Om frakturen inte är mer än måttligt felställd kan de behandlas utan kirurgi. Värdefulla vårdresurser kan användas bättre.

Det konstaterar SBU efter att systematiskt ha granskat all tillgänglig forskning om behandling av frakturer hos personer med en medelålder på minst 60 år, en grupp där benskörhet är vanligt.

Till exempel kan personer som har axelfraktur utan stor felställning få likvärdig funktion och livskvalitet om de inte opereras och bara bär armen i slynga.

Och att enbart gipsa handledsfrakturer som bara är måttligt felställda verkar ge likvärdig funktion som att operera in en metallplatta eller sätta in metallstift med metallstag utanpå armen. Stift och stag, så kallade perkutana metoder, är likvärdigt eller möjligen bättre än gips i fråga om livskvalitet, men greppstyrkan blir ungefär densamma med gips.

SBU har också granskat praxis och resursanvändning i svensk sjukvård. Analysen visar att resurserna skulle kunna användas bättre än i dag.

Enligt den senaste statistik som finns opereras 27 procent av alla registrerade handledsfrakturer inom en månad, liksom 14 procent av alla axelfrakturer. Om färre frakturer opererades, skulle resurser frigöras.

Ett räkneexempel i SBU-rapporten: Om antalet operationer av olika armfrakturer kunde minskas med exempelvis tre fjärdedelar, och behandling i stället kunde ges med gips respektive slynga, skulle sammanlagt 66 miljoner kronor frigöras till något annat varje år, utan att vårdkvaliteten försämras. Att det handlar om sådana belopp beror på att kostnaderna för olika behandlingar av armfrakturer skiljer sig åt betydligt – för handleder från 1200 kronor för gips till 15000 kronor för operation med platta, och för axel från 345 kronor för slynga till 68 000 kronor för så kallad omvänd axelprotes, där både ledkula och ledskål ersätts och byter plats.

Ett annat förbättringsområde som är vetenskapligt dokumenterat är bemötande av personer med benskörhet och den information som de får av vården. Studier som har gjorts med kvalitativ metod visar att patienter med benskörhet upplever att de får otillräcklig, felaktig och mot-stridig information från vården och inte vet hur de ska hantera sin behandling och hälsa.

Följderna av detta kan efter en fraktur bli långtgående. Bland annat kan oron för att få en ny fraktur leda till att personen undviker att lämna hemmet och blir isolerad. Bristfällig kunskap och information kan fördröja åtgärder och leda till onödigt lidande. RL

SBU:s slutsatser: Behandling av armfraktur

SBU har systematiskt granskat och sammanställt forskningen om behandlingsmetoder vid armfraktur hos äldre (med en medelålder på minst 60 år), en grupp där benskörhet (osteoporos) är vanligt. Utvärderingen omfattar även studier av hur patienter med osteoporos upplever delaktighet och bemötande i kontakten med hälso- och sjukvården.

  • Vid fraktur i handleden utan stor felställning förefaller behandling med enbart gips ge likvärdig funktion vid ett års uppföljning som att operera in metallplatta (plattfixation) eller använda små hudsnitt för att fixera frakturen med perkutana metoder (metallstift och metallstag utanpå armen). Fixation med gips verkar ge likvärdig greppstyrka som perkutana metoder, medan livskvaliteten förefaller bli lika bra eller bättre med de perkutana ingreppen. Trenden de senaste åren är att allt fler personer med fraktur i handled opereras, till en högre behandlingskostnad.
  • Vid fraktur i handleden utan stor felställning, förefaller olika operationsmetoder ge likvärdig funktion, greppstyrka och livskvalitet vid ett års uppföljning. Att operera in metallplattor (plattfixation) har blivit en allt vanligare metod, trots att många av dessa patienter opereras om och att behandlingskostnaden blir högre än vid operation med metallstift eller metallstag utanpå armen (perkutana metoder). 
  • Vid fraktur i axeln utan stor felställning, verkar funktion och livskvalitet bli likvärdig vid ett års uppföljning när armen inte opereras utan bärs i slynga i stället för att opereras med platta. Detsamma gäller för funktionen när slyngbehandling jämförs med att operera in en halvprotes. Trenden de senaste åren har varit att operera allt fler av dem som har axelfraktur. Detta har medfört en högre behandlingskostnad.
  • Kirurgisk behandling av fraktur utan stor felställning i handleden och axeln kan innebära att vissa patienter utsätts för omotiverad kirurgi. Det kan även leda till att annan vård får mindre utrymme.
  • Patienter med benskörhet upplever i sitt möte med vården att de får otillräcklig, felaktig och motstridig information och att detta försvårar deras beslut om hur de ska hantera sin behandling och hälsa. De uttrycker att de vill bli tagna på allvar som individer. I dag upplever patienter med benskörhet att de på bristfälliga grunder lämnas att själva ta ansvar för sin hälsa.
  • Det behövs fler välgjorda och tillräckligt stora randomiserade studier som jämför olika vanliga behandlingsmetoder vid fraktur i armen hos äldre. Om metodernas nytta och risker ska kunna bedömas, måste frakturernas svårighetsgrad beskrivas, vetenskapligt utprövade mätinstrument användas och deltagarna följas under minst ett år. Hälsoekonomiska aspekter behöver också belysas. Vidare behövs det studier med kvalitativ metodik som undersöker hur patienter med fraktur i armen upplever sitt möte med vården. Framtida studier bör belysa både mäns och kvinnors perspektiv.

Armfrakturer hos äldre

De frakturer som SBU-rapporten innefattar gäller överarmsbenet (humerus) och de två underarmsbenen strålbenet (radius) och armbågsbenet (ulna). I Sverige inträffar årligen 12  000 handledsfrakturer hos kvinnor över 50 år och 2 500 frakturer hos män i samma åldersgrupp. Motsvarande siffror för axelfrakturer är 6  000 hos kvinnor och 2 000 hos män.

I högre ålder och med skört skelett är det typiskt att frakturerna uppkommer antingen nära axelleden på överarmen (”axelfrakturer”) eller längst ut på underarmen (”handledsfrakturer”). De flesta frakturer i armen kan behandlas utan kirurgi – med gips, stödhylsa (ortos) och mjuka bandage runt den brutna handleden eller en slynga som stöd för armen efter axelfraktur. Rehabiliteringsträning ingår också. Vid kirurgi opererar man antingen in en platta plus skruvar av rostfritt stål eller titan (plattfixation), eller sätter in metallstift med metallstag utanpå armen (perkutana metoder). Vid axelfraktur förekommer det också att man opererar proteser (så kallad halvprotes eller omvänd protes). Kliniska experter har hittills varit oeniga om vilken metod som ger bäst resultat. Praxis varierar både mellan länder och inom Sverige.

Vetenskap & Praxis SBU:s tidning refererar och sprider resultaten från SBU-rapporterna, berättar om pågående projekt vid myndigheten, informerar om utvärderings­projekt vid syster­organisationer samt väcker intresse för vetenskaplig utvärdering och kritisk granskning av sjukvårdens och socialtjänstens metoder och insatser.

Publicerad: 2017-11-29
Kontakta SBU: registrator@sbu.se
http://www.sbu.se/vop201703_03
Sidan uppdaterad