Fosterdiagnostik – Många frågetecken vid utökad analys av fostrets anlag

Med moderna analysmetoder kan ett blodprov från kvinnan ge ingående information om fostrets arvsanlag. Det blir möjligt att påvisa även mindre förändringar. Men än så länge vet ingen hur ofta sekvensbestämning av dna ger felaktiga besked. Dessutom finns det risk för glidning i motiven för att testa foster och därmed för betydande etiska problem, konstaterar SBU.

Hittills har en vanlig metod för att undersöka kromosomavvikelser hos fostret varit att med mikroskop granska kromosomer i prov från fostervattnet eller moderkakan. I stark optisk förstoring har man kunnat upptäcka åtminstone större avvikelser på ett tillförlitligt sätt.

Modernare metoder – mikroarray och next-generation sequencing, NGS – gör det möjligt att påvisa även mindre kromosomavvikelser som kan ha betydelse för individens anatomi, utveckling och funktion men som inte syns i mikroskopet. För NGS räcker det med ett blodprov från kvinnan (s k non-invasive prenatal testing, NIPT). Provtagning från fostervattnet eller moderkakan krävs inte längre, och därmed kan man slippa den något ökade risken för missfall.

Nu har SBU på ett systematiskt sätt utvärderat de nya metoderna, mikroarray och NGS, efter att ha samlat och kritiskt granskat forskningen om deras tillförlitlighet när det gäller fosterdiagnostik.

Utvärderingen av NGS visar att det fortfarande är ovisst om analysen är rättvisande. De studier som hittills har gjorts räcker inte för att avgöra hur ofta den ger felaktiga besked – missade fall eller falska alarm. Detta gäller alla kromosomavvikelser och typer av förändringar i arvsmassan som SBU har undersökt i sin nya rapport*, och oavsett om provet på fostrets arvsmassa kommer från kvinnans blod, fostervattnet eller moderkakan. Om NGS tyder på att det finns en avvikelse, krävs det andra analyser för att avgöra om beskedet stämmer.

* men inte trisomi 13, 18 och 21, som SBU har utvärderat tidigare.

Utvärderingen av mikroarray visar att metoden har lika hög tillförlitlighet som analys av kromosomer i mikroskop. Hos foster där en ultraljudsundersökning påvisar något avvikande kan fler kromosomavvikelser upptäckas med mikroarray än med granskning i mikroskop.

SBU konstaterar också att det saknas studier av hur den gravida kvinnan och hennes partner upplever värdet av de nyare metoderna.

Liksom i andra SBU-rapporter ingår det en etisk analys. I dessa projekt har de etiska frågorna ägnats särskild uppmärksamhet. Det handlar om kraftfull teknik, och fosterdiagnostik är ett kontroversiellt område som berör grundläggande värden som människovärde, autonomi och integritet.

Det är en mycket viktig uppgift för dem som erbjuder genetiska analyser att informera kvinnan och partnern så tydligt och fullständigt att de kan fatta medvetna beslut. Att förmedla oklara eller oväntade svar kräver mycket god kommunikation. Provsvaren måste också kunna hanteras på ett sätt som inte undergräver individers autonomi och som även i övrigt är etiskt godtagbart.

SBU framhåller också att NGS-analys av blodprov från kvinnan, något som även har börjat erbjudas av kommersiella aktörer, kan ge detaljerad information om fostrets arvsmassa. Här ingår kanske mer information än vad kvinnan och hennes partner inser – och önskar få fram.

Samtidigt som undersökningen kan göra det möjligt att upptäcka anlag för vissa medicinska tillstånd, understryker SBU att det behövs en djupgående etisk diskussion när individ, vård och samhälle ska ta ställning till hur den här typen av undersökning ska användas.

Idag är det ett problem att NGS tillhandahålls i form av analyspaket som är utformade på förhand. Exempelvis förekommer det att analys som gäller trisomi 13, 18 eller 21 även innefattar analys av könskromosomavvikelser.

SBU-rapporten diskuterar risken för att användningsområdet vidgas på ett ogenomtänkt sätt, att man successivt börjar leta efter vad som i dag uppfattas som mindre allvarliga tillstånd och att det uppstår en indikationsglidning.

Om NGS skulle börja användas mer allmänt för att kartlägga stora delar av arvsmassan hos foster, erhålls ytterst integritetskänslig och till stora delar svårtolkad information om fostret, något som skulle kunna leda till oro, beslut på felaktiga grunder och svåra etiska avvägningar.

Då uppstår även etiska problem – svårigheter med information om metoden, att inhämta informerat samtycke, att avgöra vad man ska leta efter i analysen och att avgöra vad man ska rapportera.

Det kan också bidra till att stigmatisera personer med de kromosomavvikelser som metoden kan identifiera.

Detaljanalys av gener

Karyotypering, granskning av kromosomer i ljusmikroskop, har varit den gängse undersökningen när det har funnits skäl att söka efter vissa kromosomavvikelser hos fostret.

Fosterdiagnostik med mikroarray är en mer detaljerad undersökning av fostrets
arvsmassa.Tekniken gör det möjligt att se inte bara större förändringar som trisomier (tre kromosomer i stället för två i varje cell) och könskromosomavvikelser (en, tre eller fler könskromosomer i stället för två). Även mikrodeletioner (då det saknas en liten bit av en kromosomregion på ett sätt som kan leda till medicinska problem) kan upptäckas.

Sekvensbestämning av dna från fostret – next-generation sequencing, NGS – ger en ännu mer detaljerad bild av fostrets arvsmassa. Metoden kan användas både för riktad analys av utvalda avvikelser eller för att bestämma hela dna-sekvensen.

Vetenskap & Praxis SBU:s tidning refererar och sprider resultaten från SBU-rapporterna, berättar om pågående projekt vid myndigheten, informerar om utvärderings­projekt vid syster­organisationer samt väcker intresse för vetenskaplig utvärdering och kritisk granskning av sjukvårdens och socialtjänstens metoder och insatser.

Publicerad: 2016-04-06
Kontakta SBU: registrator@sbu.se
http://www.sbu.se/vop201601_03

SBU:s slutsatser fosterdiagnostik med sekvensering (NGS)

För riktad analys

  • Det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma tillförlitligheten hos NGS vid NIPT för att upptäcka könskromosomavvikelser eller trisomier utöver trisomi 13, 18 eller 21. Studierna omfattar få händelser och för monosomi X** varierar metodens känslighet betydligt mellan studierna.
  • På grund av olikheter i studierna går det inte att väga samman resultaten. De studier som identifierats visar dock att falskt positiva svar förekommer i större utsträckning än falskt negativa.
  • Det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma tillförlitligheten hos NGS vid NIPT med avsikt att upptäcka mikrodeletioner eller mikroduplikationer kopplade till kända syndrom.
  • Analys av fostrets hela arvsmassa kan ingå i vissa analyspaket, även om den primära frågan gäller en specifik avvikelse. Detta kan bli ett etiskt problem om kvinnan och partnern inte beretts möjlighet att ta ställning till om de önskar dessa analyser.

För analys av hela genomet

  • Underlaget är otillräckligt för att dra några slutsatser om tillförlitligheten hos NGS vid helgenomsekvensering eller om ytterligare genetiska avvikelser som påverkar anatomi, funktion eller utveckling kan upptäckas med metoden.
  • NGS möjliggör detaljerad undersökning av fostrets hela arvsmassa utifrån ett blodprov från kvinnan. Eftersom metoden kan gå in på detaljnivå, har den potential att ge mer genetisk information än vad som efterfrågas.
  • Samtidigt som NGS på sikt kan leda till tidig upptäckt och behandling av olika tillstånd, innebär omfattande kartläggning av fostrets alla arvsanlag att ytterst integritetskänslig och till stora delar svårtolkad information erhålls. Det medför svårigheter att avgöra vilka avvikelser man ska leta efter och hur resultaten ska förmedlas. Dessutom finns viktiga frågor rörande hantering av genetisk information inom hälso- och sjukvården samt hos kommersiella aktörer. Det finns behov av fördjupad etisk analys avseende samordning och eventuell reglering av hur den information som metoden generar ska användas.

** som leder till Turners syndrom 

Läs rapporten ”Fosterdiagnostik med Next-generation sequencing (NGS)”

SBU:s slutsatser Fosterdiagnostik med mikroarray

  • Då avvikelse konstaterats hos fostret genom ultraljudsundersökning, identifieras fler kromosomavvikelser som påverkar anatomi, utveckling eller funktion med mikroarray än med karyotypering, QF-PCR* eller FISH**-analys. Detta gäller framför allt ultraljudsavvikelser i hjärtat eller i mer än ett organsystem.
  • Med mikroarray identifieras få ytterligare kromosomavvikelser som påverkar anatomi, utveckling eller funktion utöver dem som en karyotypering upptäcker när skälet till provtagningen är:
    • hög ålder hos den gravida kvinnan
    • oro hos den gravida kvinnan
    • hög sannolikhet för kromosomavvikelse enligt KUB-test.
  • Med mikroarray identifieras fler avvikelser i arvsmassan, där betydelsen för anatomi, utveckling och funktion är oklar, jämfört med karyotypering, QF-PCR eller FISHanalys.
  • För avsaknad eller tillkomst av genetiskt material som kan upptäckas med respektive metod gäller att mikroarray har samma diagnostiska tillförlitlighet som karyotypering, QF-PCR eller FISH.
  • Mikroarray ger omfattande information om individens arvsmassa. Det ställer höga krav på att informationen används på ett etiskt godtagbart sätt. Eftersom den genetiska informationen är både omfattande och komplex ställs höga krav på kommunikationen kring alla de fynd som mikroarray skulle kunna påvisa, särskilt när det gäller oklara fynd, oväntade fynd eller fynd med varierande genomslag för framtida sjukdom.
  • Fler välgjorda studier behövs för att undersöka hur de blivande föräldrarna upplever värdet av den information som mikroarray ger.

* quantitative fluorescence polymerase chain reaction
** fluorescence in situ hybridisation

Läs rapporten ”Fosterdiagnostik med mikroarray för utökad analys av kromosomer”

Sidan uppdaterad