För mycket medicin?

Denna publikation publicerades för mer än två år sedan. Kunskapsläget kan ha förändrats.

Medicinsk diagnostik och behandling är ett tveeggat svärd. Nu växer oron för att alltför intensiva åtgärder mot lindriga problem har motsatt effekt och ökar människors lidande.

Är det rätt åkommor som undersöks och behandlas i vården i dag? Och är det effektiva metoder som används? Nej, säger allt fler forskare, författare och debattörer. 

Enligt tre författare till en artikel i ­British Medical Journal [1] blir det allt svårare att använda vårdens imponerande tekniska arsenal med urskiljning. De skriver: ”Massundersökningar upptäcker tumörer som varken kommer att ge symtom eller förkorta liv, känsliga undersökningsmetoder påvisar avvikelser som är så obetydliga att de aldrig kommer att göra skada, samtidigt som sjukdomskriterier vidgas så att människor med allt mindre hälsorisker får en medicinsk etikett och en livslång behandling som många inte har någon nytta av.”

Riskmarkörer

Författarna menar att vården drivs till – och delvis strävar efter – att identifiera och behandla nyskapade diagnoser eller lindriga former av välkända tillstånd. Det tillkommer allt fler riskmarkörer, undersökningsfynd eller bifynd av oklar betydelse som ska utredas och åtgärdas. De ger en rad exempel från den internationella litteraturen:

  • Nya kriterier för graviditetsdiabetes omfattar nästan var femte kvinna. [2]
  • Enligt en studie i Kanada kan 30 procent av dem som har fått diagnosen astma vara feldiagnostiserade, varav kanske två tredjedelar inte behöver behandling. [3]
  • En vidgad definition av skört skelett i USA kan leda till att miljontals kvinnor som löper låg risk för benskörhetsfrakturer tar mer skada än har nytta av behandlingen. [4]
  • En kontroversiell definition av kronisk njursjukdom skulle sjukförklara en av tio och innebära överdiagnostik hos äldre. [5]
  • Känsligare undersökningsmetoder upptäcker även små lungembolier som kanske inte kräver blodförtunnande läkemedel. [6]

Konferens

Tidskriften BMJ, som publicerar artikeln, arrangerar senare i år en internationell konferens vid The Dartmouth ­Institute for Health Policy and Clinical Practice, i samarbete med en amerikansk konsumentorganisation och Bond University i Queensland, Australien.

Fenomenet överdiagnostik och överbehandling är kanske tydligast och mest omtalat i USA. Där har flera böcker bara under de senaste åren diskuterat problemen. Men farhågorna är betydligt äldre än så och sträcker sig utanför det amerikanska sjukvårdssystemet.

Kultur påverkar

I Sverige aktualiserades frågan för några år sedan av en grupp nordiska allmänläkare som kallar sig Nordic Risk Group. [7] Redan på 1990-talet beskrev medicinjournalisten Lynn ­Payer hur kulturella värderingar i olika länder påverkar valet av medicinska insatser, ibland mer än fakta. Payer myntade begreppet sjukdoms­lansering, disease mongering [8], och ett par decennier tidigare hade filosofen och samhällskritikern Ivan Illich polemiserat mot att det medicinska etablissemanget höll på att medikalisera själva livet. [9] 

Problemet är således inte nytt – men det blir alltmer akut. Samtidigt som många sjukvårdssystem i vår del av världen pressas av stramare ekonomi och en åldrande befolkning, växer våra förväntningar på perfekt hälsa och därmed risken för överbehandling, överdosering och överdiagnostik. Det blir således alltmer problematiskt att många insatser, som har det högst legitima syftet att förebygga sjukdom och minska lidande, också kan leda till att människor tar skada och att vårdens resurser förslösas.

Flera av de förändringar som sedan länge pågår inom svensk hälso- och sjukvård syftar till att befolkningens efterfrågan i högre grad än tidigare ska styra vilken vård som samhället erbjuder. Många har påpekat att detta är ett viktigt led i strävan att stärka patientens delaktighet, men att det samtidigt förutsätter att de personer som efterfrågar vård är välinformerade – inte felinformerade eller okunniga.

Om efterfrågan bygger på otydlig, vinklad eller felaktig information – som skrämmer med falska hälsolarm eller lockar med tomma löften – kommer medikaliseringen i samhället tvärtom att förstärkas. Då kommer ännu mer resurser att gå till åtgärder som låter attraktiva men som saknar bevisad effekt på hälsan. Och då blir det ännu mindre resurser kvar till insatser som faktiskt hjälper.

Måste få veta

Inte bara vårdgivaren utan också patienten måste få veta vilken nytta och vilka risker som olika behandlingsalternativ brukar innebära. Detta underlag måste vara evidensbaserat – något som SBU har verkat för i över två decennier.

Starkare krav på vetenskaplig kunskap är kanske den bästa kuren mot medikaliseringssjukan eller åtminstone den långsiktigt mest ­effektiva. [RL]

Överdiagnostik: tänkbara drivkrafter

  • Teknologisk utveckling som gör det möjligt att upptäcka små avvikelser
  • Kommersiellt och professionellt egenintresse
  • Oeniga expertgrupper som vidgar sjukdomskriterier och skriver riktlinjer
  • Kontrollsystem som bestraffar underdiagnostik men inte överdiagnostik
  • Sjukvårdssystem som gynnar fler tester och mer behandling
  • Kulturella föreställningar om att mer är bättre; tro på tidig upptäckt utan hänsyn till riskerna

Referenser

  1. Moynihan R, et al. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012;344.
  2. Cundy T. Proposed new diagnostic criteria for gestational diabetes – a pause for thought? Diabet Med 2012; 29:176-80.
  3. Aaron S, et al. Overdiagnosis of asthma in obese and nonobese adults. CMAJ 2008;179:1121-31.
  4. Herndon MB, et al. Implications of expanding disease definitions: the case of osteoporosis. Health Aff 2007;26:1702-11.
  5. Winearls C, et al. Classification of chronic kidney disease in the elderly: pitfalls and errors. Nephron Clin Pract 2011;119 (suppl 1):c2-4.
  6. Prasad V, Rho J, Cifu A. The dia-gnosis and treatment of -pulmonary embolism. Arch Intern Med 2012; 172:955-8.
  7. Brodersen J, et al. Skapar vården ohälsa? Lund: Studentlitteratur, 2009.
  8. Payer L. Disease-Mongers: How doctors, drug companies and insurers are making you feel sick. New York: John Wiley and Sons, 1992.
  9. Illich I. Medical nemesis: the ex-propriation of health. London: Calder & Boyars, 1975.

Vetenskap & Praxis SBU:s tidning refererar och sprider resultaten från SBU-rapporterna, berättar om pågående projekt vid myndigheten, informerar om utvärderings­projekt vid syster­organisationer samt väcker intresse för vetenskaplig utvärdering och kritisk granskning av sjukvårdens och socialtjänstens metoder och insatser.

Publicerad: 2013-06-19
Kontakta SBU: registrator@sbu.se