SBU om blodpropp och stroke samband samt behandling

SBU Utvärderar

Arbetets betydelse för hjärtkärlsjukdom

SBU har systematiskt granskat och sammanställt den samlade forskningen om samband mellan exponering i arbetsmiljön och hjärt-kärlsjukdom. Här använder vi hjärt-kärlsjukdom som ett övergripande begrepp. Dessutom använder vi de underordnade begreppen hjärtsjukdom, stroke och högt blodtryck.

Det finns ett samband mellan hjärtsjukdom och flera faktorer i arbetet. Följande grupper utvecklar hjärtsjukdom i något större utsträckning än andra:

  • personer som upplever att arbetssituationen innebär små möjligheter att påverka i kombination med alltför höga krav, som upplever sig ha låg kontroll över sitt arbete eller att arbetet är pressande och de som upplever en obalans mellan ansträngning och belöning
  • personer som upplever att de har lågt stöd i arbetet, att de utsätts för orättvisor, att de har liten möjlighet till utveckling i arbetet eller osäkerhet i anställningen (till exempel en oro för att arbetsplatsen ska läggas ner)
  • personer som har nattarbete eller som arbetar långa arbetsveckor
  • personer som utsätts för buller i sitt arbete

Det finns ett samband mellan stroke och några faktorer i arbetet. Följande grupper utvecklar stroke i något större utsträckning än andra

  • personer som har låg kontroll över sitt arbete
  • personer som arbetar skift
  • personer som utsätts för buller i sitt arbete
  • personer som utsätts för joniserande strålning i sitt arbete„

Det finns ett samband mellan högt blodtryck och några faktorer i arbetet. Följande grupper utvecklar högt blodtryck i något större utsträckning än andra:

  • personer som upplever att arbetssituationen innebär små möjligheter att påverka i kombination med alltför höga krav och de som upplever en obalans mellan ansträngning och belöning
  • personer som arbetar skift

Kvinnor och män med likartad exponering i arbetet utvecklar samma relativa ökning av hjärt-kärlsjukdom. Under de yrkesverksamma åren är risken för män att drabbas eller avlida av akut hjärtinfarkt eller stroke ungefär dubbelt så stor som för kvinnor.

Hjärt-kärlsjukdom har allvarliga konsekvenser för individen, de närstående och samhället. Prevention minskar lidande och sparar resurser. Rapporten visar att det finns forskningsbaserad kunskap som tills vidare kan användas som underlag för ställningstagande om åtgärder på arbetsplatserna. Framtidens forskning bör bland annat inriktas mot interventionsstudier, där man följer långtidseffekter på hjärt-kärlsjukdom efter vetenskapligt underbyggda arbetsmiljöinsatser.

Inom vissa områden saknas relevant forskning som motsvarar de kriterier vi har valt för att kunna dra säkra slutsatser om samband mellan arbetsmiljö och hjärt-kärlsjukdom. Ibland saknas forskning helt, i andra fall har studierna metodologiska begränsningar. På ytterligare några områden finns alltför få studier för att slutsatser ska kunna dras (detta gäller till exempel för tillstånd under graviditet med förändringar i blodtryck). I detta projekt har vi inte undersökt samband mellan exponering för kemiska ämnen i arbetsmiljön och hjärt-kärlsjukdom.

Förebyggande av arbetsrelaterad ohälsa och rättssäker bedömning av arbetsskadeärenden kräver en tydlig vetenskaplig kunskapsbas. SBU har nu slutfört ytterligare en etapp av regeringens uppdrag att sammanställa forskningsresultat om samband mellan arbetsmiljö och hälsa. Detta innebär att samhället nu får tillgång till information om arbetsmiljöns betydelse för hjärt-kärlsjukdom.

Läs rapporten

Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare

SBU:s nya rapport visar att personer i hög ålder har nytta av blodförtunnande läkemedel vid förmaksflimmer, stroke och hjärtinfarkt. Nyttan av läkemedlen är minst lika stor hos äldre som hos yngre. Men den ansvarige läkaren måste alltid bedöma den enskilda individens risk för blödning och ta hänsyn till eventuella andra läkemedel.

Den nya översikten från SBU undersöker om det finns stöd i forskningen för att personer över 65 år har nytta av perorala antikoagulantia och trombocythämmare, det vill säga läkemedel som hämmar blodets levringsförmåga. Rapporten går igenom och jämför flera läkemedel vid hjärt-kärlsjukdomar som förmaksflimmer, stroke och hjärtinfarkt.

Det finns få studier på personer över 65 år inom området. Än mer ovanligt är det med studier på äldre personer som tar olika typer av läkemedel samtidigt. SBU understryker att ansvarig läkare alltid ska väga in risker för blödning i varje enskilt fall, i synnerhet när det gäller warfarin eller nya typer av blodförtunnande medel.

Det behövs mer forskning om effekter och biverkningar av läkemedel på äldre. I framtida studier bör nytta och risker registreras och analyseras mer noggrant.

Läs rapporten

Bättre återhämtning efter stroke genom strukturerat teamarbete i vården

Äldre personer som har fått en stroke eller en höftfraktur har bäst chanser att återgå till ett aktivt liv om vården är organiserad i team som arbetar över yrkesgränserna.

Det strukturerade teamarbete som SBU lyfter fram leder till att fler personer överlever och att färre behöver hjälp med vardagliga behov efter stroke. Samarbete över yrkesgränserna är avgörande.

SBU:s har granskat en arbetsmetod som innebär att teamet runt patienten samordnar utskrivningen från sjukhuset och att samma team ansvarar för rehabiliteringen i hemmet. Metoden är sannolikt även kostnadseffektiv jämfört med vanlig rehabilitering eftersom patienterna gynnas utan att den totala kostnaden ökar. Mycket få sjukhus i Sverige använder detta arbetssätt.

Bakgrund: Varje år får cirka 25 000 personer stroke i Sverige. Cirka 80 procent är över 65 år. Stroke är den vanligaste orsaken till funktionshinder hos vuxna. Läs rapporten

Svar från Upplysningstjänsten

Självtestning och egenvård vid användning av blodproppsförebyggande läkemedel

Patienter med en ökad risk för trombos (blodproppar) kan behöva behandlas med blodpropps­förebyggande läkemedel (antikoagulantia) av typen vitamin K-antagonister. Ett vanligt sådant läkemedel är warfarin. För vissa patienter kan självtestning och egenvård vara ett alternativ till rutinsjukvård. Upplysningstjänsten har undersökt vilken vetenskaplig litteratur som finns för att använda självtestning och egenvård vid användning av blodpropps­förebyggande läkemedel. Vi har för denna frågeställning identifierat fyra systematiska översikter och metaanalyser. Vi har valt att begränsa svaret till publikationer efter 2010. Översikter som publicerats tidigare än 2010 presenteras endast i en lista. Översikterna har enbart inkluderat RCT:er. Författarna drar samstämmigt slutsatsen att för patienter som kan klara av självtestning och egenvård minskar antalet blodproppar. I tre av de systematiska översikterna drar också författarna slutsatsen att vid långtidsanvändning över två månader och hos patienter med mekaniska hjärtklaffar minskar dödligheten. Samtliga författare påpekar även att självtestning och egenvård inte är möjlig för alla patienter. Författarnas svar går i linje med SBU:s rapport från 2007.

Bästa strategi för trombosprofylax för buk- och bäckenopererade vuxna patienter

Vid större kirurgiska ingrepp ökar risken för blodproppar i benen (djup ventrombos, DVT) och lungorna (lungemboli). För att förhindra uppkomst av blodproppar kan patienten få förebyggande behandling (trombosprofylax) såsom lågmolekylärt heparin (LMH), graderade kompressionsstrumpor (stödstrumpor), kompressionspump och sekventiell pneumatisk kompressionspump. Upplysningstjänsten har undersökt vilken som är den bästa strategin för trombosprofylax vid operation för buk- och bäckenopererade vuxna patienter; LMH ensamt eller LMH kombinerat med graderade kompressionsstrumpor, kompressionspump eller sekventiell pneumatisk kompressionspump. Vi har identifierat två systematiska översikter och tre randomiserade kontrollerade studier (RCT). Författarna har undersökt kombinationen av heparin och graderade kompressionsstrumpor jämfört med heparin vid bukkirurgi. Vi fann inga studier som direkt utvärderat kombinationer av LMH och/eller kompressionspump eller sekventiell pneumatisk kompressionspump vid buk- och bäckenoperationer.
I översikterna drar författarna slutsatsen att optimal profylax vid tjock- och ändtarmskirurgi är en kombination av graderade kompressionsstrumpor och heparin. En annan slutsats är att heparin kan bytas ut mot LMH.

I en RCT drog författarna slutsatsen att det inte var någon signifikant skillnad i förekomsten av DVT efter kombinationsbehandling med heparin och kompressionsstrumpor jämfört mot heparin ensamt. I två andra RCT:er drar författarna slutsatsen att en kombination av heparin och graderade kompressionsstrumpor är effektivare än heparin ensamt för att minska förekomsten av DVT efter operation.

Rehabilitering vid stroke efter minst tre år

Stroke är en vanlig orsak till funktionshinder, vilket i de flesta fall kräver långvarig rehabilitering. Idag finns många olika former av rehabilitering av strokepatienter.

Rehabiliteringen kan innefatta träning för att återfå både fysiska samt kognitiva funktioner. Den mest intensiva perioden av rehabilitering brukar ges när personen ganska nyligen fått sin stroke (akut och subakut fas) för att därefter bli mindre intensiv för personer som har kronisk stroke (där det gått mer än 6–12 månader efter stroke).

Upplysningstjänsten har undersökt vilken effekt rehabilitering har vid stroke om det har gått mer än tre år efter strokeincidensen.

Vi har identifierat sex studier relevanta för frågeställningen, totalt omfattade dessa studier 196 deltagare. Av dessa var fem studier randomiserade och en icke-randomiserad.  Studierna är på olika metoder, vilket gör att antalet deltagare per metod är mycket lågt. Rehabiliteringen bestod i allt från en timmes träning fem gånger per vecka, till ett träningstillfälle i veckan, som pågick under 1–6 månader.

Upplysningstjänsten hittade ingen studie där forskare tittat på mer intensiv rehabilitering under kort tid (t ex rehabilitering flera timmar varje dag under ett antal veckor), kognitiv rehabilitering (träning av inlärnings- och minnesfunktioner) eller träning av afasi (talsvårigheter) för denna patientgrupp. I samtliga studier som hittades i sökningen krävdes att deltagarna hade ett visst mått av fysiskt oberoende, samt att de var mentalt ganska opåverkade av sin stroke. Ingen studie hittades där inkluderade deltagare var kraftigt funktionshindrade av sin stroke.

I alla studier redovisas att interventionen lett till en förbättring av deltagarnas fysiska och/eller psykiska hälsa. Men författarna påtalar också att studierna haft få deltagare och att det därför är svårt att visa statistiskt tillförlitliga resultat.

SBU (Vit rapport)

Förmaksflimmer – förekomst och risk för stroke

SBU gav 2011 ut rapporten Dabigatran för att förebygga stroke vid förmaksflimmer (SBU-rapport 2011-04). Förutsatt att styrningen av warfarinbehandlingen är av god kvalitet bedömdes Dabigatran vara likvärdigt med warfarin när det gäller att förebygga stroke eller död. Risken för biverkningar i form av allvarlig blödning bedömdes också vara lika medan risken för blödning i hjärnan var lägre i gruppen som fick Dabigatran.

En diskussion uppkom om den i Alert-rapporten angivna förekomsten av förmaksflimmer var korrekt när det gällde svenska förhållanden. SBU beslöt därför att komplettera Alert-rapporten och därvid fokusera på prevalens, risk för stroke och användning av antikoagulantia hos patienter med förmaksflimmer.

Dabigatran för att förebygga stroke vid förmaksflimmer
Förmaksflimmer – förekomst och risk för stroke

Vetenskapliga kunskapsluckor

En vetenskaplig kunskapslucka innebär att vi inte vet om en behandling är bra eller inte, på grund av att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. SBU har identifierat följande exempel på kunskapsluckor inom området:

  • Antikoagulantia vid venös blodpropp i samband med graviditet
  • Trombosprofylax vid ökad risk för venös tromboembolism i samband med graviditet
  • Kateterburen slutning av persiterande foramen ovale (PFO) efter kryptogen stroke
  • Physical activity för patienter med kronisk stroke där det gått minst tre år sedan stroketillfället
  • Uppgiftsspecifik repetitiv träning för patienter med kronisk stroke där det gått minst tre år sedan stroketillfället
  • Koordinerad utskrivning med interdisciplinära team för äldre personer med funktionshinder efter stroke
  • Balanskontrollträning baserad på virtuell verklighet för patienter med kronisk stroke där det gått minst tre år sedan stroketillfället
  • Acetylsalicylsyra (ASA) i kombination med klopidogrel jämfört med enbart ASA efter minor stroke hos äldre personer avseende blödningar
  • Gruppträning med stöd av ett multidisciplinärt team för patienter med kronisk stroke där det gått minst tre år sedan stroketillfället
  • Acetylsalicylsyra (ASA) för att förebygga hjärt- och kärlsjukdom hos äldre personer med typ 2-diabetes

Publikationstyper

SBU Utvärderar: Publikationerna är baserade på systematiska litteraturgenomgångar som utförs av SBU:s projektgrupper. Sammanfattning och slutsatser granskas av SBU:s råd och fastställs av SBU:s nämnd.

SBU Upplysning:
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst är ingen systematisk litteraturöversikt, varför resultaten av litteratursökningen kan vara ofullständiga. Svaret är utformat av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s råd eller nämnd.  SBU har inte tagit ställning i sakfrågan eftersom vi inte har bedömt de enskilda studiernas kvalitet och resultaten inte vägts samman. Här redovisas därför endast de enskilda författarnas slutsatser.

SBU övriga publikationer (inklusive vita rapporter): Genomgångar som intealltid är baserade på en systematisk litteraturgenomgång. Här ingår t ex rapporter från konferenser. Det kan också gälla mer begränsade genomgångar som gjorts åt regeringen eller åt andra myndigheter och organisationer. I några fall har rapporterna publicerats som böcker utgivna av olika förlag.

Sidan uppdaterad