Allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 i syfte att förebygga livmoderhalscancer

Denna publikation publicerades för mer än två år sedan. Kunskapsläget kan ha förändrats.

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Vaccination mot virusinfektioner är en relativt ny cancerförebyggande princip. Vacciner mot humana papillomvirus (HPV) syftar till att förebygga livmoderhals­cancer. Dagens vacciner är riktade mot HPV 16 och 18, och inte mot samtliga HPV-typer som är associerade med livmoderhalscancer.

  • Efter vaccination fick unga kvinnor1, som vid studiestart inte hade tecken på tidigare eller aktuell infektion med HPV 16 eller 18, mer än 90-procentigt skydd mot höggradiga cellförändringar där HPV 16 eller 18 påvisades i förändringen2 (Evidensstyrka 1)*. Dessa resultat är det närmaste man kan komma en skattning av den förebyggande effekt vaccinerna kan antas ha hos barn.
  • Efter vaccination utvecklade barn initialt ett immunsvar som var likvärdigt med eller bättre än det som uppmätts efter vaccination av unga kvinnor2 (Evidensstyrka 2)*.
  • Vilken effekt en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 skulle kunna ha på framtida sjuklighet och dödlighet i livmoderhalscancer i Sverige är ännu inte känt. En beräkning visar att nära hälften av livmoderhalscancerfallen inte skulle kunna förebyggas av en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18. Programmen för gynekologiska cellprovskontroller behöver därför fortsätta.
  • Vilken effekt en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 skulle ha på de vaccinerade kvinnornas vilja att delta i gynekologiska cellprovskontroller behöver fastställas.
  • Det vetenskapliga underlaget angående kostnadseffektivitet för en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18, i kombination med organiserad gynekologisk cellprovskontroll, är osäkert och bedöms därför som otillräckligt. Om vaccin mot HPV 16 och 18 ska inkluderas i det allmänna barnvaccinationsprogrammet eller ej är därför en policyfråga, som bl a handlar om vilken osäkerhet om positiva och negativa effekter som samhället är berett att acceptera när resurser ska avsättas. Ett eventuellt införande kräver en organiserad systematisk uppföljning av effekter och kostnadseffektivitet för samtliga förebyggande åtgärder mot livmoderhalscancer.

1 Unga kvinnor mellan 15 och 26 år.
2 Slutsatsen baseras på studier av båda vaccinerna, Gardasil och Cervarix.

Metod och målgrupp

Två vacciner mot humana papillomvirus (HPV) är godkända i Europa, Gardasil och Cervarix. De är riktade mot två HPV-typer som är associerade med livmoderhalscancer, HPV 16 och 18. I denna rapport utvärderas nytta, risker och kostnader för en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18.

En förutsättning för att livmoderhalscancer ska utvecklas är att livmoder­halsen infekterats med ett eller flera HPV. Dessa infektioner ger oftast inga symtom och de flesta självläker. De kan dock bli kvarstående och leda till cell­förändringar. Hos en del kvinnor utvecklas cellförändringarna i livmoder­halsen med tiden till cancer. Det finns mer än 100 HPV-typer. Arton av dessa är högrisk- eller möjliga högrisktyper för livmoderhalscancer. Från HPV-infektion till fullt utvecklad cancer kan det ta mycket lång tid, ofta mer än 20 år.

Insjuknandet i livmoderhalscancer och dödligheten i sjukdomen är högst i vissa utvecklingsländer och lägst i Västeuropa, Nordamerika och Japan. I Sverige har insjuknandet under de senaste 40 åren minskat med drygt 60 procent. Idag är sjukdomen den femtonde vanligaste cancerformen hos svenska kvinnor. En orsak till minskat insjuknande är införandet av program för regelbundna gynekologiska cellprovskontroller. Genom dessa kontroller kan cellförändringar upptäckas och behandlas tidigt, innan de riskerar att utvecklas till cancer. Trots detta insjuknar cirka 450 kvinnor i Sverige och omkring 150 dör årligen i sjukdomen. De förebyggande åtgärderna kan således förbättras.

Patientnytta

Kan allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 förebygga höggradiga cellförändringar i livmoderhalsen? Det finns inga studieresultat för vaccinernas förmåga att förebygga cellförändringar efter vaccination av barn. Däremot har detta utvärderats efter vaccination av unga kvinnor (genom­snitts­ålder 20 år). Resultat finns för de unga kvinnor som före studiestart hade haft normala cellprover och vid studiestart inte visade tecken på aktuell eller tidigare infektion med HPV 16 eller 18. Dessa resultat är det närmaste man kan komma en skattning av den förebyggande effekt vaccinerna kan antas ha hos barn.

Resultaten visade att skyddet var mer än 90 procent mot höggradiga cellförändringar i livmoderhalsen där HPV 16 eller 18 påvisades i förändringen. Den genomsnittliga uppföljningstiden var som längst tre år. Vaccinernas skyddande effekt utvärderades således under kort tid efter genomförd vaccination. Detta skiljer situationen från en eventuell barn­vaccination flera år före sexualdebut. Den skyddande effekten behöver då kvarstå under längre tid än man idag har data för.

Utvecklar barn ett immunsvar efter vaccination mot HPV 16 och 18 som är likvärdigt med det som uppmätts efter vaccination av unga kvinnor? I studierna har man undersökt andelen individer som utvecklar antikroppar mot HPV 16 eller 18 och antikroppsnivåerna hos dessa efter vaccination.

Resultaten visade att barn (genomsnittsålder 12 år) initialt utvecklar signifikant högre antikroppshalter efter vaccination jämfört med unga kvinnor. Uppföljningstiden i de studier där barn vaccinerades var som längst 18 månader för Gardasil respektive 7 månader för Cervarix. De vanligaste biverkningarna efter vaccination var lokala reaktioner vid stickstället, smärta, rodnad och svullnad.

Kan allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 minska framtida sjuklighet och dödlighet i livmoderhalscancer i Sverige? Höggradiga cellförändringar i livmoderhalsen kan vidareutvecklas till cancer och anses vara ett accepterat surrogatmått för livmoderhalscancer. De genomförda studierna har primärt analyserat effekten på höggradiga cellförändringar där HPV 16 eller 18 påvisades.

Hur stor andel av sjuklighet i livmoderhalscancer som skulle kunna förebyggas med en allmän vaccination beror bl a på hur vanligt HPV 16 och 18 är i cellförändringar och i livmoderhalscancer. Idag undersöks inte rutinmässigt vilka HPV-typer som förekommer vid livmoderhalscancer. I en del cancerfall kan HPV 16 och/eller 18 påvisas samtidigt med andra onkogena HPV-typer. Det är inte känt om vaccination mot HPV 16 och 18 skulle kunna förebygga dessa fall. Om man därför antar att 60 procent av fallen av livmoderhalscancer kan påverkas av en vaccination mot HPV 16 och 18, vaccinernas skyddseffekt är 90 procent och deltagandet i ett vaccinations­program är 95 procent, så beräknas att drygt hälften av fallen med livmoderhalscancer skulle kunna förebyggas.

Data saknas ännu för vaccinernas effekt på sjuklighet och dödlighet i livmoderhalscancer efter allmän vaccination i ett nationellt program.

Kunskapsluckor

Uppföljningar längre än drygt fem år saknas för vaccinernas förmåga att skydda mot infektion med HPV 16 och 18. Behovet av påfyllnads­doser för ett livslångt skydd är inte fastställt. Cervarix innehåller ett relativt nyutvecklat immunstimulerande ämne och långtidsuppföljningar av detta saknas efter vaccination av barn.

Det är inte känt vilken nivå av antikroppar mot HPV 16 och 18 som innebär ett skydd mot infektion. Det saknas också en standardiserad metod för mätning av antikroppsnivåer efter HPV-vaccination.

För att bedöma effekten av en eventuell allmän vaccination mot HPV 16 och 18 krävs en noggrann systematisk uppföljning. Exempelvis behöver man fastställa effekten av en allmän barnvaccination på de vaccinerade kvinnornas vilja att delta i gynekologiska cellprovskontroller.

Ekonomiska aspekter

Är allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 i kombination med organiserad gynekologisk cellprovskontroll kostnadseffektiv i Sverige? En allmän barnvaccination av flickor mot HPV 16 och 18 i Sverige beräknas kosta cirka 200 miljoner kronor per år. Med en påfyllnadsdos blir kostnaden drygt 260 miljoner kronor. Vaccination även av pojkar skulle fördubbla dessa kostnader.

I flera hälsoekonomiska modellstudier har kostnaderna för HPV-vaccination av 12-åriga flickor analyserats. Beräknad kostnad per vunnet levnadsår varierar från mindre än 100 000 till drygt 450 000 kronor, under förutsättning att de vaccinerade kommer att ingå i program för gynekologiska cellprovs­kontroller. Relationen mellan kostnad och effekt påverkas bl a av vaccinets pris och andelen cancerfall som skulle kunna förebyggas med en vaccination. Det senare antogs i samtliga studier vara 70 procent och i ingen studie varierades detta antagande. Andelen cancerfall som skulle kunna påverkas av en vaccination mot HPV 16 och 18 kan vara lägre. Effekten av en allmän barnvaccination kan således ha överskattats i samtliga modellstudier.

Vaccinpriset är också av avgörande betydelse för bedömningen av kostnads­effektiviteten. Ett reducerat pris ökar sannolikheten för att en allmän barnvaccination bedöms vara kostnadseffektiv i relation till en alternativ användning av resurserna i hälso- och sjukvården.

Etiska aspekter

Livmoderhalscancer är en allvarlig sjukdom. Det kan därför anses vara motiverat att införa en åtgärd som skulle kunna förebygga en del av dessa fall. Å andra sidan kan det anses oetiskt att satsa resurser på detta då effekten på framtida sjuklighet och dödlighet ännu inte är känd. Ställnings­tagandet kompliceras också av att den eventuella effekten på sjuklighet och dödlighet ligger flera decennier fram i tiden.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknar tillräckligt bevisvärde.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat är motstridiga.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Kari Johansen, med dr, klinisk virolog och barnläkare, Karolinska Institutet och Smittskydds­institutet. Rapporten har granskats av Marta Granström, professor och överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, och Björn Strander, med dr och överläkare, Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen. Synpunkter på manuskriptet har även beaktats från Pär Sparén, professor, Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet, och Göran Wadell, professor, Institutionen för klinisk mikrobiologi – Virologi, Umeå universitet. Projektledare: Susanne Vilhelmsdotter Allander, SBU och Anders Norlund, SBU.

SBU Alert bedrivs i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.


Citera denna SBU Alert-rapport: SBU. Allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 i syfte att förebygga livmoderhalscancer. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2008. SBU Alert-rapport nr 2008-01. ISSN 1652-7151. http://www.sbu.se

Ladda ner rapport

SBU Utvärderar Rapportserien (ISSN 1400-1403) baseras på systematiska litteratur­genomgångar av forsknings­artiklar. Rapporten har utarbetats av en grupp sakkunniga inom ämnesområdet. De sakkunniga har bland annat preciserat frågeställningen, bedömt forskningens kvalitet och diskuterat de sammanvägda resultat som framkommit. Frågeställningen belyses ur ett etiskt och hälso­ekonomiskt perspektiv och rapporten omfattar även en evidens­gradering som visar hur starkt det samlade vetenskapliga underlaget är. Rapporten har granskats såväl internt inom SBU som av externa granskare inom området.

Publicerad: 2008-01-31
Kontakta SBU: registrator@sbu.se
Rapportnr: 2008-01
http://www.sbu.se/200801

Pressmeddelande

HPV-vaccin löftesrikt men nyttan delvis oklar

Dagens vacciner mot humana papillomvirus, HPV, riktas mot två virustyper av de minst tretton HPV som kan ge cancer i livmoder­halsen. Forskningen visar att en allmän barnvaccination idag skulle ge ett visst skydd mot cellförändringar, men det är inte känt hur länge virusskyddet varar eller vilken effekt en allmän vaccination kan ha på sjukligheten i livmoderhalscancer. Cellprovskontroller är fortsatt viktiga oavsett vilket beslut som fattas om allmän HPV-vaccination, enligt en ny vetenskaplig granskning.

Läs pressmeddelandet

”Orealistiska förväntningar på cancervaccin”

En debattartikel om allmän HPV-vaccination av barn publicerades av Dagens Nyheter den 31 januari, något förkortad. Artikelmanuset publiceras här i sin helhet.

En massiv reklamkampanj i dagstidningar och radio har gett sken av det nu finns vaccin som helt skyddar mot livmoderhals­cancer. Kampanjen har skapat stor efterfrågan och trycket är omfattande på att Socialstyrelsen inom kort ska besluta att alla barn ska vaccineras. Men förväntningarna på de nya vaccinerna är orealistiska. SBU presenterar i dag en utvärdering som visar att det saknas viktig kunskap för att bedöma vilken effekt en allmän vaccination mot HPV 16 och 18 kan få på framtida sjuklighet och dödlighet i livmoderhals­cancer i Sverige.

Redan i dag är deltagandet i gynekologiska cellprovs­kontroller alarmerande lågt i vissa landsting. Ingen vet om en allmän barnvaccination mot HPV kommer att försämra läget ytterligare. Införandet av en allmän vaccination bör inte ske utan åtföljande noggrann uppföljning av effekterna och kostnads­effektiviteten av samtliga förebyggande insatser mot livmoderhals­cancer, skriver professorerna Nina Rehnqvist och Måns Rosén, samt Susanne V Allander, ordförande, direktör respektive projektledare vid SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering.  

Sverige har kommit långt i kampen mot livmoderhals­cancer. Sedan de regelbundna gynekologiska cellprovs­kontrollerna infördes i slutet av 1960-talet har antalet nya fall av konstaterad cancer mer än halverats. Trots detta drabbas 450 kvinnor varje år av livmoderhals­cancer och 150 avlider i sjukdomen. Därför är det glädjande att forskningen inom området på senare år gjort stora framsteg. Det har hittills resulterat i två vacciner mot infektioner av vissa typer av humana papillomvirus (HPV), som i en del fall orsakar cellförändringar, vilka hos vissa kvinnor med tiden utvecklas till livmoderhals­cancer. Den ökade kunskapen om HPV kan bl.a. också användas i utredning och uppföljning av avvikande gynekologiska cellprover.

Debatten kring de nya vaccinerna, Gardasil och Cervarix, är omfattande och trycket är stort på att Socialstyrelsen ska ta in vaccination mot HPV 16 och 18 i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Inför ett sådant beslut krävs en grundlig genomgång av kunskapsläget. I dag presenterar SBU en rapport som systematiskt granskar forskningsresultaten kring de två vaccinerna.

Till att börja med är det viktigt att klargöra att det inte handlar om vacciner mot livmoderhals­cancer. Det är vacciner mot två typer av HPV-infektion, av mer än 13 HPV-typer som är associerade med livmoderhals­cancer. Dessa HPV-infektioner självläker i de flesta fall, men kan i visa fall bli kvarstående och orsaka cellförändringar. Hos en del kvinnor utvecklas cellförändringarna med tiden till cancer.

Anledningen till att forskare riktat intresset mot just dessa två HPV-typer är att de i flera länder kunnat påvisas i upp till två tredjedelar av fallen med livmoderhals­cancer. Samtidigt varierar mönstret mellan olika länder. Nordiska studier har visat att andelen livmoderhals­cancrar som kan påverkas av en allmän vaccination mot HPV 16 och 18 är lägre.

SBU konstaterar att det i dag inte går att säga i vilken omfattning en allmän barnvaccination mot de två HPV-typerna kan förebygga framtida cancerfall eller rädda liv. Det finns vetenskapligt stöd för att vaccinerna kan förebygga cellförändringar med HPV 16 och 18, men effekten på cancer märks först efter flera decennier. De uppföljningar som hittills har gjorts är av naturliga skäl för kortvariga för att kunna dra någon slutsats om cancer. En beräkning visar att cirka hälften av fallen med livmoderhals­cancer skulle kunna förhindras vid en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18.

En annan viktig osäkerhet är att ingen i dag vet hur ett allmänt barnvaccination mot HPV 16 och 18 på sikt kan komma att påverka vaccinerade kvinnors deltagande i gynekologiska cellprovs­kontroller. Redan i dag kommer oroande få kvinnor för kontroll och bara fem landsting når EU:s och WHO:s mål om att 85 procent av kvinnorna ska testas. I Sverige är riksgenomsnittet 78 procent, enligt Nationellt kvalitetsregister för gynekologisk cellprovs­kontroll. I vissa landsting deltar bara 60 procent.

Överdrivna förväntningar på effekten av en allmän vaccination riskerar att leda till att färre kvinnor i framtiden deltar i cellprovs­kontrollerna, och därmed till nya hälsorisker. De befintliga vaccinerna kan inte ersätta cellprovs­kontrollerna, utan måste i stället värderas som ett möjligt komplement.

Det är inte känt hur länge HPV-skyddet varar och om en eller flera påfyllnadsdoser behövs för ett livslångt skydd. Även här finns en kunskapslucka: man kan idag med hjälp av blodprover inte avgöra vilka som fortfarande är skyddade. Det är oklart vilken nivå av antikroppar som innebär ett infektionsskydd. Eventuella långsiktiga biverkningar är inte heller klarlagda. Läkemedelsverken runt om i världen följer biverknings­rapporteringen.

Ännu en osäkerhet gäller kostnads­effektiviteten. De direkta kostnaderna är omkring 200 miljoner kronor per årskull, räknat på vaccination av flickor, och den förväntade nyttan märks först efter 20–30 år. Varje påfyllnadsdos kostar ytterligare 60 miljoner kronor. Om pojkar som potentiella smittbärare också ska vaccineras fördubblas dessa kostnader. Till detta kommer kostnader för en noggrann uppföljning av alla vaccinerade under flera decennier. Alla dessa kostnader läggs ovanpå dagens kostnader, eftersom vaccination åtminstone under överblickbar tid inte innebär att kostnaderna kan minska för cellprovstagningar och andra förebyggande åtgärder. Kostnaden för ett allmänt barnvaccinations­program måste ställas mot en alternativ användning av resurserna. Frågan som måste ställas är om pengarna skulle göra mer nytta om de satsades på något annat sätt för att förebygga och behandla cancer eller andra sjukdomar. Om staten och landstingen kan förhandla till sig ett lägre pris så kan allmän vaccination eventuellt vara en kostnadseffektiv förebyggande metod.

I somras drog tillverkaren av Gardasil igång en massiv marknadsförings­kampanj som var unik genom att den riktade sig direkt till allmänheten i form av stora annonser i dagstidningar och radioreklam. Marknadsföring mot allmänheten är inte tillåtet när det gäller receptbelagda läkemedel, men ett undantag finns för vacciner och det är i dag oklart hur undantaget ska tolkas. Helt klart är att kampanjen och dess glidning mellan skydd mot HPV 16 och 18 och skydd mot cancer har bidragit till att trissa upp människors förväntningar och öka efterfrågan på vaccinerna.

Enligt en attitydundersökning har många kvinnor fått uppfattningen att det var myndigheter som hade stått för reklamen och att vaccinet skyddade mot livmoderhals­cancer. Det är en tydlig indikation på att reklamen måste balanseras med saklig information som är oberoende av vaccinproducenterna. Allt annat vore ett oerhört svek mot svenska kvinnor.

Opinionstrycket märks också i politiken. Landstingen som än så länge får stå för kostnaden utöver högkostnadsskyddet har i flera fall velat bromsa antalet enskilda vaccinationer i väntan på Socialstyrelsens beslut. Detta har i sin tur lett till debatt kring ojämlikhet inom sjukvården beroende på bostadsort, och frågan om vaccinerna mot HPV-infektioner står nu högt på den politiska dagordningen, bland annat i form av ett flertal väckta motioner i riksdagen under hösten.

SBU:s uppgift är att systematiskt utvärdera medicinska metoder och inte att ta ställning till om vaccinerna mot HPV 16 och 18 ska tas in i det allmänna barnvaccinationsprogrammet eller ej. Vi har ombetts granska underlaget inför Socialstyrelsens beslut och har funnit betydande kunskapsluckor för att kunna bedöma effekten av en allmän barnvaccination på framtida sjuklighet och dödlighet i livmoderhals­cancer.

Alla är överens om att det förebyggande arbetet mot livmoderhals­cancer är viktigt. Det handlar om att rädda kvinnors liv. De nya vaccinerna är mycket lovande men kan inte ensamma lösa problemet med livmoderhals­cancer, även om de sannolikt kan förebygga en del fall. Vi anser att det i dag finns ett behov av en översyn av hela det förebyggande arbetet. Deltagandet i cellprovstagningar är i vissa landsting alarmerande lågt och troligen behövs omfattande nationella informationsinsatser för att förbättra läget. De nya vaccinerna kommer på sikt att få stor påverkan på cellprovtagningarna, och ett allmänt vaccinations­program behöver ett omfattande kontrollprogram som måste samordnas med andra åtgärder. Ett viktigt budskap till unga personer och deras föräldrar är också att organiserade cellprovs­kontroller och användning av kondom även fortsättningsvis är ett viktigt skydd mot cancer och andra allvarliga sexuellt överförda sjukdomar.

Nina Rehnqvist, ordförande SBU
Måns Rosén, direktör SBU
Susanne Vilhelmsdotter Allander, projektledare SBU

Läs mer om HPV

SBU har granskat den vetenskapliga litteraturen för att ta reda på vilka effekter en allmän barnvaccination mot två humana papillomvirus, nummer 16 och 18, skulle ha om den infördes i dag. Resultatet av granskningen redovisas i rapporten ”Allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 i syfte att förebygga livmoderhalscancer” (2008).

Samtidigt arbetar andra myndigheter med frågan inom sina respektive ansvarsområden.

Socialstyrelsen beslutar om vaccin mot HPV ska ingå i det allmänna barnvaccinationsprogrammet eller inte. Mer generell information om vad som påverkar ett beslut om vilka vaccinationer som ska erbjudas av samhället finns att läsa på Socialstyrelsens hemsida. Där finns också vanliga frågor och svar om vaccin mot humana papillomvirus.

Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, bestämmer vilka läkemedel som ska subventioneras av samhället. De har tagit beslut om ett av de två vacciner mot HPV 16 och 18 som finns tillgängliga i Sverige. Det finns att läsa på LFN:s hemsida.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMEA, har också utrett de två aktuella vaccinerna. Deras rapporter finns på EMEA:s hemsida. Klicka i tabellen på fyrkanten under bokstäverna ”SV” för att se svensk text.