Hantering av hot och våld inom psykiatri – riskfaktorer, riskbedömning och hanteringsstrategier för unga

Våld och aggression hos barn (≤12 år) och ungdom (13–17 år) är ett vanligt men allvarligt problem. Aggressionsbeteende hos barn når sin topp vid 2–4 års ålder för att därefter minska. En liten andel fortsätter vara aggressiva under hela ungdomsperioden och till och med upp i vuxen ålder. Våldsamt och aggressivt beteende hos barn kan bero på en uppförandestörning men även karakterisera en psykiatrisk sjukdom.

SBU har här sammanfattat och kommenterat underlaget till det brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) riktlinjer Violence and aggression: Short-term management in mental health, health and community – NICE guidelines NG10 från år 2015 [1]. SBU har inte granskat de studier som utgör underlaget för NG10 utan redogör här för de resultat och slutsatser som presenteras i rapporten och som bygger på litteratursökningar och analyser utförda av NICE.

Kommenterad rapport

NICE (2015). Violence and aggression: Short-term management in mental health, health and community settings. ISBN 978-1-4731-1234-6. National Institute for Health and Care Excellence, London [1].

Publicerad: 2015-05-28 • Senaste sökning: 2014-08

SBU:s sammanfattning

I översikten sammanställdes kunskapsunderlaget för riskfaktorer, bedömningsinstrument och hanteringsstrategier för att hantera våldsamma och aggressiva barn och unga inom psykiatrisk vård. Studierna som undersökte riskfaktorer var utförda på patienter i slutenvård. Sammantaget bedömde författarna till översikten att tidigare aggressivitet var associerat med en ökad risk för våld. En studie identifierades där ett riskbedömningsinstrument hade utvärderats på målgruppen. Kunskapsunderlaget för hanteringsstrategier för målgruppen var otillräckligt för att författarna till översikten skulle kunna dra några slutsatser.

SBU:s kommentarer

• Mycket av rapportens rekommendationer bygger på NICE guidelines NG10 som är riktad till vuxna patienter, men med tillägg om att anpassa interventioner till patientens mognadsgrad och fysiska storlek.
• Enligt Guideline Developement Group (GDG) finns det ingen specifikt rekommenderad utbildning eller träningsprogram för fysiskt kontrollerande ingripanden (restraint) för barn och ungdomar i Storbritannien. Detta gäller även för Sverige.
• I rapporten betonas samarbetet med patientens vårdnadshavare både vad gäller preventiva åtgärder och insatser vid hot- och våldsincidenter. Detta är en viktig och ibland omfattande del av arbetet inom barn- och ungdomspsykiatrin som ställer stora krav på personalen då vårdnadshavare kan vara stressade och utmattade av en långvarig svår hemsituation med barnet/ungdomen och själva upplever psykisk ohälsa.
• Vårdpersonal beskriver ibland att föräldrar/vårdnadshavare och vårdpersonal kan uppleva okunskap och oklarheter i skillnader mellan föräldrarollen och vårdpersonalens roll i samband med våldsamt beteende hos barn och ungdom. Det är därför viktigt att dessa skillnader tydliggörs för att undvika att skapa oklara förväntningar hos båda parter. Detta gäller även på det juridiska planet där personalen behöver ha fullgoda kunskaper om det lagliga utrymmet för området, insatser och ingripanden mot patientens och ibland även vårdnadshavares vilja, inkluderat ansvar i tvångsvårdslagstiftning och föräldrabalk som ibland uppfattas av personal som en gråzon.
• Sondmatning mot patientens vilja bedöms ibland vara nödvändigt för patienter med svåra ätstörningar som annars riskerar att ta skada av långvarig svält. Åtgärden är kvalificerad och förekommer ibland inom barn- och ungdomspsykiatrisk heldygnsvård och innebär risker för komplikationer såsom aspiration av sondnäring. I rapporten nämns ingenting om tvångsåtgärder i samband med näringstillförsel mot patientens vilja, vanligtvis via ventrikelsond. Ingripandet saknar evidens vad gäller vilket utförande som är säkrast, mest acceptabelt för patienten och som ger minst negativa konsekvenser vad gäller fysisk och psykologisk skada.
• För bedömning av risk för våld inkluderades i rapporten, Brief Rating of Aggression by Children and Adolescents – Preliminary Version (BRACHA). I Sverige används ibland Brøset Violence Checklist (BVC) inom barn- och ungdomspsykiatrin. BVC är utvecklat inom vuxen­psykiatrin och inte vetenskapligt utvärderat inom barn- och ungdomspsykiatri (BUP).
• Grundläggande policy och praxis kring våldshantering och användandet av tvångsåtgärder kan skilja sig mellan olika barn- och ungdomspsykiatriska avdelningar i Sverige. På vissa avdelningar förekommer inte fastspänning och man har inte någon säng för den typen av ingripanden medan det kan vara relativt vanligt förekommande på andra avdelningar i landet. Orsaken till dessa skillnader är inte klarlagd.