Behandling med naltrexon (Revia, Naltrexon Vitaflo) vid alkoholberoende

Inledning

I Sverige beräknar man att cirka 4 procent av befolkningen över 18 år är alkoholberoende. Naltrexon är ett läkemedel som används för att behandla alkoholberoende.

I SBU:s rapport ”Behandling av alkohol och narkotikaproblem” från 2001 framgick att naltrexon minskar alkoholmissbruk när läkemedlet kombineras med effektiva psykosociala insatser.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en kunskapsöversikt från Cochrane Collaboration 2010. Översikten bidrar med uppdaterad information om det vetenskapliga stödet för behandling med naltrexon vid alkoholberoende.

Naltrexon är tillsammans med akamprosat läkemedel som används för att behandla alkoholberoende. Även läkemedlet disulfiram är godkänt för samma indikation. Idag går det inte att säga vilket som har bäst effekt för den enskilde patienten.

Läs även SBU Kommenterar: Behandling med akamprosat vid alkoholberoende

Kommenterad rapport

Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Vecchi S, Srisurapanont M, Soyka M. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art No.: CD001867. DOI: 10.1002/14651858. CD001867.pub3.

SBU:s kommentar 

Cochrane-rapporten förstärker slutsatserna i SBU:s rapport från 2001. Det viktigaste fyndet är att naltrexon minskar risken att återfalla i intensivkonsumtion (berusningsdrickande). Däremot sågs ingen effekt på risken att återfalla i konsumtion oavsett mängd (dvs när även nivån under intensivkonsumtion inkluderas i utfallsmåttet).

Naltrexon har en liten men statistiskt signifikant minskande effekt på antalet dagar med alkoholkonsumtion (oavsett mängd).

• Även om effektstorlekarna kan beskrivas som små pekar rapporten på att behandling med naltrexon är förenat med låga risker och att effekterna ska ses i ljuset av att inga påtagligt effektivare behandlingar ännu har utvecklats.
• Effekt av långverkande injektionsberedningar av naltrexon nådde inte statistisk signifikans jämfört med placebo. Resultaten bygger dock på få studier och fler studier behövs för att effekten av sådana beredningar ska kunna säkerställas.
• Läkemedelsverkets rekommendation är att ”naltrexon kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd".

Sammanfattning av originalrapporten 

Om studierna 

Rapporten inkluderade 50 randomiserade kontrollerade studier med placebo eller annat aktivt preparat. Tre av studierna jämförde långtidsverkande injektioner med naltrexon mot placebo. Majoriteten av studierna är utförda i USA, övriga studier är utförda i Europa, Australien, Sydamerika och Asien. Elva av studierna rapporterade industrisponsring.

I studierna ingick sammanlagt 7 793 vuxna personer ≥18 år med diagnostiserat alkoholberoende enligt DSM- eller ICD-kriterier*. Fler män än kvinnor var inkluderade i studierna. Nio studier inkluderade enbart män, och en studie enbart kvinnor. De primära effektmåtten var återfall i intensivkonsumtion (berusningsdrickande), konsumtion oavsett mängd samt andelen alkoholfria dagar.

Majoriteten av patienterna var män utan annan samtidig psykisk sjukdom. Medelåldern varierade i de flesta studierna mellan 40 och 50 år. Få studier inkluderade patienter med blandmissbruk. Samtidig psykosocial behandling tillhandahölls i alla utom två studier. Kognitiv beteende terapi (17 studier) och motivationsterapi (10 studier) var vanligast förekommande.

Behandlingarna utfördes i öppenvård och varierade i längd från 4 veckor upp till 1 år. I majoriteten av studierna tillhandahölls behandlingen under 3 månader. De flesta patienter avgiftades innan behandlingsstart och 50 mg naltrexon per dag användes i de flesta studierna. Långtidsverkande injektioner av naltrexon administrerades med fyra veckors mellanrum i doser från 150–400 mg.

* DSM-III-R, DSM-IV och ICD-10.

Resultat 

Cochrane-översikten visade att:

• Naltrexon minskar risken för återfall i intensivkonsumtion jämfört med placebo. Relativ risk (RR) 0,83, 95 procent konfidensintervall (95% KI) 0,76–0,90. NNT 9,09 (95% KI 6,66–14,28) (28 studier, 4 433 patienter).
• Naltrexon minskar andelen dagar med alkoholkonsumtion (oavsett mängd) med 4 procent jämfört med placebo (26 studier, 3 882 patienter).
• Naltrexon minskar alkoholkonsumtionen med i genomsnitt 11 gram* per konsumtionstillfälle jämfört med placebo (16 studier, 1 838 patienter).
• Inga signifikanta skillnader kunde säkerställas i direkta jämförelser mellan naltrexon och akamprosat för att minska återfall i intensivkonsumtion (3 studier, 800 patienter).

* 12 gram alkohol motsvarar cirka 12 cl vin, 3,5 cl starksprit, 30 cl starköl eller 50 cl folköl (se faktaruta).

Biverkningar 

De vanligaste rapporterade biverkningarna vid behandling med naltrexon jämfört med placebo var gastrointestinala och psykiska: Det fanns statistiskt signifikanta skillnader avseende magsmärtor, aptitlöshet, illamående och kräkningar samt biverkningar som sömnighet, slöhet, trötthet och sömnsvårigheter.

Risken att avbryta pågående behandling pga biverkningar var högre vid naltrexonbehandling jämfört med placebo. Relativ risk för avbrytande 1,60, 95% KI 1,15–2,23 (22 studier, 3 393 patienter).

Däremot var risken att avbryta behandling oberoende av skäl lägre vid naltrexonbehandling jämfört med placebo. Relativ risk för avbrytande 0,92, 95% KI 0,83–1,01 (37 studier 5 572 patienter).

Slutsatser enligt originalrapporten 

Behandling med naltrexon förefaller ge få biverkningar och verkar vara en säker metod för att behandla alkoholberoende. Storleken på behandlingseffekterna är dock måttliga. Effekterna bör värderas mot bakgrund av återfallsgraden i alkoholism och att inga påtagligt effektivare behandlingar ännu har utvecklats.

SBU:s granskning av originalrapporten 

Vid SBU:s kvalitetsbedömning av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter (AMSTAR). Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Cochrane-rapporten saknar hälsoekonomisk utvärdering. 

Faktarutor

Lästips

• SBU. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2001. SBU-rapport nr 156/1+2. ISBN 91-87890-72-0, 91-87890-73-9. 
• Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
• Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Information från Läkemedelsverket 1:2007.
• Läkemedelsboken alkohol riskbruk, missbruk och beroende
• SBU. Behandling med akamprosat vid alkoholberoende. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2011.