Ångest: Fler borde snabbt få rätt hjälp

Både psykologiska metoder och läkemedel kan lindra ångest. Det vetenskapliga underlaget är starkt, visar en ny granskning. Men många patienter med specifik ångestsjukdom får inte bästa möjliga hjälp – trots att de redan har kontakt med en läkare.

Experter har uppskattat att var fjärde person någon gång i livet kommer att drabbas av ett så kallat ångestsyndrom, till exempel paniksyndrom, fobi eller tvångssyndrom. Den som drabbas får en kombination av speciella, starka kroppsliga och psykiska symtom som kommer tillbaka under lång tid.

Trots att besvären är plågsamma och kan hindra ett normalt liv, finns det en klar risk att patienter med ångestsyndrom får fel diagnos, utreds i onödan för andra sjukdomar och erbjuds behandling som inte ger bästa möjliga effekt.

Det visar en ny rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, som har samlat och granskat all tillgänglig forskning på området. Ordförande för projektet har varit Lars von Knorring, professor i psykiatri vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Lindring finns

– När de här patienterna inte får hjälp snabbt är det tragiskt, eftersom det finns behandling med dokumenterad effekt för alla specifika ångestsyndrom, säger Lars von Knorring.

– Visserligen försvinner besvären sällan helt och hållet, och många gånger kan de komma tillbaka när behandlingen har avslutats. Men för de flesta av tillstånden finns det behandling – psykologiska metoder eller läkemedel – som åtminstone lindrar.

Bevisat effektiva metoder är olika former av kognitiv beteendeterapi och så kallad exponering, det vill säga professionellt ledd träning i att utsätta sig för de fruktade situationerna. Bland läkemedlen får många patienter lindring av vissa antidepressiva mediciner av typen SSRI.

Men i dagens sjukvård är det inte alltid de bäst dokumenterade metoderna som används mest. Till exempel har effekten på ångestsymtom av vanliga behandlingar som psykodynamisk terapi och familjeterapi inte visats i vetenskapligt adekvata studier, enligt rapporten. Några så kallade bensodiazepiner har effekt vid vissa ångestsyndrom men SBU betonar att dessa läkemedel ger betydande problem i form av biverkningar, förvärrade symtom efter en tids behandling och beroende.

Upptäcks bättre

SBU konstaterar att ångesttillstånden skulle upptäckas bättre med hjälp av strukturerade intervjuer enligt särskilda formulär och så kallade skattningsskalor.

– Om sådana hjälpmedel användes mer i primärvården, där 70 procent av de vuxna patienterna finns, skulle många kunna få snabbare hjälp, säger Lars von Knorring.

I dag tyder forskning från olika länder på att bara en minoritet av patienterna får diagnosen tidigt. Många söker hjälp för lindrigare besvär eller symtom som kan bero på annat än ångest, till exempel bröstsmärtor, hjärtklappning eller magbesvär.

Trots att ångestsyndrom är så vanliga är området till stor del outforskat. Till exempel är det tunnsått med välgjorda undersökningar som jämför de olika behandlingsmetodernas effekter med varandra. Det saknas också jämförelser av metodernas nytta och kostnader.

Eftersom många patienter med ångest inte kan arbeta blir samhällskostnaderna höga. År 1996 beräknades enbart sjukfrånvaron och förtidspensionerna för dessa patienter kosta över 17 miljarder kronor per år. De direkta sjukvårdskostnaderna uppgick då till 1,5 miljarder kronor varav 0,3 miljarder avsåg läkemedel.

SBU:s slutsatser

  • För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt (1). Med undantag för specifika fobier är effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling måttliga. Symtomen lindras men det är sällan som full symtomfrihet uppnås. Med få undantag återkommer symtomen när behandlingen avslutats.
  • Samhällskostnaderna, främst i form av nedsatt produktivitet, ökad sjuklighet och dödlighet och ökad konsumtion av somatisk vård är höga. Kostnadseffektiviteten för olika behandlingsalternativ är inte klarlagd.
  • Det vetenskapliga underlaget för att jämföra såväl effekter som kostnadseffektivitet mellan olika behandlingsmetoder är otillräckligt.
  • Studier av psykodynamiskt inriktade behandlingar saknas nästan helt.
  • Några bensodiazepiner har dokumenterad effekt vid vissa ångestsyndrom. Samtidigt är det väl belagt att preparaten ger betydande problem i form av biverkningar, förvärrade symtom efter en tids behandling och beroende.
  • Det finns inga studier som entydigt belyser varför ångestsyndrom är förknippat med överdödlighet. Det saknas långtidsstudier som undersöker huruvida överdödligheten kan minskas med hjälp av någon behandling.

Paniksyndrom

  • De antidepressiva läkemedlen sertralin, paroxetin, imipramin och klomipramin minskar antalet panikattacker (1), liksom sannolikt även citalopram och moklobemid (3). Agorafobi påverkas i ringa utsträckning av antidepressiva läkemedel (2).
  • Exponering för de situationer som framkallar panik, lindrar symtomen på agorafobi vid paniksyndrom (2).
  • Kognitiv beteendeterapi (KBT), som inkluderar exponering, lindrar symtomen vid paniksyndrom utan agorafobi eller med lindrig till måttlig agorafobi (1). Effekten på paniksyndrom med svår agorafobi är inte säkerställd. Exponering givet som enda terapi lindrar symtomen på agorafobi (2).
  • Effekten av psykoterapi är mer bestående än effekten av psykofarmaka (2).
  • Antidepressiva läkemedel kombinerade med kognitiv beteendeterapi eller exponering har visat förstärkt effekt jämfört med behandlingarna givna var för sig (2).

Specifik fobi

  • Exponering, modellinlärning och deltagande modellinlärning, där patienterna lär sig hantera det som utlöser fruktan, har en god och bestående effekt vid specifik fobi (1).
  • Det saknas stöd för att läkemedelsbehandling är till nytta för patienter med specifik fobi.

Social fobi

  • Läkemedlen fluvoxamin, sertralin, paroxetin, venlafaxin och escitalopram lindrar symtomen vid social fobi (1).
  • Kognitiv beteendeterapi, speciellt i grupp, lindrar symtomen vid social fobi (1).
  • Kombinationer av antidepressiva läkemedel och psykologiska terapier har inte gett bättre resultat än behandling med vardera terapin för sig. (2).

Tvångssyndrom

  • Läkemedlen klomipramin, sertralin, paroxetin, fluoxetin och fluvoxamin lindrar symtomen på såväl tvångshandlingar som tvångstankar (1) liksom citalopram (2). Effekten kvarstår så länge som behandlingen pågår men de flesta återfaller när behandlingen avbryts (2).
  • Beteendeterapi (exponering plus responsprevention) förbättrar symtomen hos cirka hälften av patienterna med tvångshandlingar (1). Effekten kvarstår vid uppföljningstider upp till två år (2).

Posttraumatiskt stressyndrom

  • Läkemedlen fluoxetin, sertralin och paroxetin lindrar symtomen vid posttraumatiskt stressyndrom, PTSD (1). För sertralin har effekten kvarstått vid uppföljning efter upp till ett års behandling (1).
  • Olika former av upprepad exponering för den traumatiska händelsen lindrar symtomen vid PTSD (1) liksom kognitiv beteendeterapi (2).
  • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), som omfattar en kombination av ögonrörelser och beteendeterapi, har effekt vid PTSD (2) men ögonrörelserna saknar specifik terapeutisk betydelse (1).

Generaliserat ångestsyndrom

  • Behandling med läkemedlet paroxetin lindrar symtomen vid generaliserat ångestsyndrom (1) liksom venlafaxin, sertralin och escitalopram (2).
  • Kognitiv beteendeterapi har effekt vid generaliserat ångestsyndrom (2).

Behandling av barn och unga

  • Vid separationsångest, överdriven ängslan, generaliserad ångest och social fobi lindrar kognitiv beteendeterapi symtomen (1). Effekten kvarstår vid uppföljningar upp till två år (2). Fluoxetin, paroxetin, sertralin och fluvoxamin har visat symtomlindrande effekt men inget av preparaten är godkänt på dessa indikationer för unga patienter.
  • För patienter med specifik fobi är exponering för det fruktade föremålet eller situationen av nytta (1).
  • Vid tvångssyndrom lindrar behandling med läkemedlen klomipramin, sertralin och fluoxetin symtomen (1) liksom paroxetin och fluvoxamin (2). Av dessa är sertralin, fluvoxamin och klomipramin godkända för behandling av unga patienter.
  • Vid tvångssyndrom har beteendeterapi, med eller utan kognitiva inslag, likvärdig effekt på symtomen som antidepressiva läkemedel (1). Kombinationsbehandling ger en viss ytterligare effekt (1).
  • Vid posttraumatiskt stresstillstånd lindrar kognitiv beteendeterapi symtomen (2).

Siffrorna inom parentes anger graden av vetenskapligt underlag.
1: Starkt vetenskapligt underlag.
2: Måttligt starkt vetenskapligt underlag.
3: Begränsat vetenskapligt underlag.

Ur SBU-rapporten Behandling av ångestsyndrom (2005).