Startsida / Vetenskap & Praxis / Skalltrauma - datortomografi är inte sämre än observation efter hjärnskakning

Skalltrauma - datortomografi är inte sämre än observation efter hjärnskakning

Publicerad: 2006

Efter hjärnskakning är undersökning med datortomografi och hemgång mer kostnadseffektivt än inläggning på sjukhus, enligt en ny SBU-rapport. Granskningen visar också att stråldoserna kan minskas betydligt genom enkel justering av utrustningen och att Sverige behöver stråldosrekommendationer för barn.

SBU:s utvärdering visar att patienter med hjärnskakning inte mår sämre efter datortomografi och tidig hemgång än efter övervakning på sjukhus. Slutsatsen gäller från sex års ålder och uppåt - det saknas studier på yngre barn.

Resultaten berör många patienter. Skallskada är en av de vanligaste orsakerna till besök på akutmottagning.

Hjärnskakning, commotio cerebri, är en skallskada som har orsakat kortvarig medvetslöshet och/eller minnesförlust. Oftast är skadan lindrig. Men i enstaka fall utvecklas en livshotande blödning innanför skallbenet. Syftet med vården efter hjärnskakning är att i tid finna dessa patienter så att behandling snabbt kan sättas in.

Risken är liten

I dag läggs patienterna oftast in på sjukhus och övervakas under ett till två dygn. Men om en akut undersökning med datortomografi visar normala fynd, är risken liten för allvarliga följdtillstånd inom de närmaste dygnen, enligt den nya rapporten.

Inga data tyder på att en alltför tidig datortomografi skulle innebära risk att missa förändringar som senare kan bli livshotande.

SBU har tidigare visat att 9 procent av alla som vårdas på sjukhus efter hjärnskakning har onormala fynd vid datortomografi. Omkring 1 procent av dem som har fått en hjärnskakning behöver senare en neurokirurgisk operation.

Även om övervakning på sjukhus fortfarande är den vanligaste rutinen vid hjärnskakning, kan praxis redan ha börjat förändras. År 2004 registrerades 149 vårdtillfällen för hjärnskakning per 100 000 invånare - en minskning med drygt 40 vårdtillfällen per 100 000 jämfört med år 1996. Även den genomsnittliga vårdtiden minskade.

Stråldoser varierar

En viktig fråga som rör datortomografi gäller riskerna med röntgenstrålning. Stråldoserna vid datortomografi av skallen beror på typen av utrustning, vilken undersökningsteknik som används och hur apparaturen ställs in. SBU konstaterar att stråldoserna vid datortomografi av skallen varierar mellan sjukhusen i landet. Om utrustningen justerades bättre skulle stråldoserna kunna minskas.

Experterna är överens om att höga stråldoser är skadliga - de kan orsaka cancer och påverka den kognitiva förmågan, speciellt hos barn, samt leda till grumling av ögats lins. Men det saknas undersökningar som kan ge säkra besked om riskerna med låga doser.

För vuxna anges dock att risken med en enstaka undersökning med datortomografi är liten. För barn är riskerna sannolikt större men fortfarande mycket små. Diagnostiken bland de minsta barnen är dessutom extra viktig eftersom de är svåra att undersöka och misshandel som orsak till hjärnskakning inte får missas.

Eftersom det inte går att utesluta att en datortomografi av skallen hos barn yngre än 18 månader kan öka risken för cancer och påverka den kognitiva funktionen negativt, måste riskerna vägas mot nyttan i varje enskilt fall. Undersökningar på felaktiga indikationer måste undvikas.

Sjukhus brister

SBU-rapporten konstaterar att många sjukhus sannolikt brister när det gäller att anpassa metoden till barn. Rekommenderade värden som kan användas för att ställa in utrustningen, så kallade diagnostiska referensnivåer (DRN), finns bara för vuxna i Sverige i dag.

SBU:s tidigare rapport om vård efter hjärnskakning visade att den totala kostnaden kan minska med en tredjedel med den nya strategin datortomografi och hemgång. Den direkta vårdkostnaden skulle därmed bli 40 miljoner kronor lägre varje år, uppräknat till 2005 års priser. Vårdresurser motsvarande 40 miljoner kronor skulle frigöras och kunna användas för andra vårdinsatser.

Om rapporten

Hjärnskakning. Övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? En systematisk litteraturöversikt (2006). SBU-rapport nr 180. Uppdatering av en tidigare SBU-rapport. Ordförande: Med dr Sven Oredsson. Projektledare: Jean-Luc

af Geijerstam, geijerstam@sbu.se.

För fullständig rapport länk..

SBU:s slutsatser Hjärnskakning

För patienter sex år och äldre med hjärnskakning är DT och tidig hemgång kliniskt likvärdigt med övervakning på sjukhus (2). För barn under sex år saknas studier som direkt jämför sjukhusövervakning med DT och hemgång.
Risken är liten att patienter med hjärnskakning och normala fynd på DT utvecklar ett allvarligt följdtillstånd inom några dygn (1).
Kostnaderna för akut omhändertagande av patienter med hjärnskakning är cirka 30 procent lägre med DT-strategin än med sjukhusövervakning (1).
Patienttillfredsställelsen är mycket hög och lika med båda vårdformerna (1).
Övervakning på sjukhus är idag den dominerande vårdformen vid hjärnskakning i Sverige.
En DT-undersökning av skallen ger i medelvärde en stråldos på 15-30 mGy hos barn under 2 år, 30-60 mGy hos barn mellan 2 och 15 år och 50-70 mGy hos vuxna. Genom optimering av utrustning och genomförande kan doserna på många sjukhus ytterligare reduceras.
Det saknas studier som direkt undersöker strålningsriskerna av DT vid hjärnskakning, men med korrekta indikationer och optimerade stråldoser är riskerna för vuxna och barn över 18 månaders ålder mycket små. För som inte har uppnått 18 månaders ålder måste en liten risk för framtida skada noggrant vägas mot vinsten med DT i akutskedet i varje enskilt fall.
Vid genomgång av Socialstyrelsens riskdatabas och Patientförsäkringens skadedatabas för åren 1997-2005 påträffades 32 fall med koppling till initial handläggning av patienter med hjärnskakning. Inte i något fall hade patienten genomgått tidig DT.

Siffrorna 1-3 inom parentes anger evidensstyrkan.
Siffran 1 innebär starkt vetenskapligt underlag,
2 betyder måttligt starkt och 3 begränsat vetenskapligt underlag.