Principen att med vaccination förebygga livmoderhalscancer är löftesrik. Samtidigt måste förväntningarna på de befintliga vaccinerna vara realistiska. Så länge HPV-vacciner ger ett begränsat skydd mot livmoderhalscancer, kommer organsierad gynekologisk cellprovskontroll fortsätta att behövas.
Bland det fyrtiotal varianter av humant papillomvirus (HPV) som kan infektera hud och slemhinnor kring könsorgan och ändtarm, anses ett dussin vara mer benägna att öka risken för cancer. Nyligen har det kommit vacciner mot två HPV-typer som oftare än andra påvisas vid livmoderhalscancer, HPV 16 och 18. I flera länder diskuteras nu möjligheten att vaccinera mot dessa båda virus i syfte att minska sjukligheten och dödligheten i livmoderhalscancer.
Utvärderar effekterEtt aktuellt SBU-projekt granskar tillgängliga forskningsresultat på området och utvärderar effekterna av allmän vaccination mot HPV 16 och 18 vad gäller nytta, risker och kostnader.– I motsats till den bild som målas upp i läkemedelsföretagets annonser, är vaccination mot HPV 16 och 18 inte detsamma som vaccination mot livmoderhalscancer, säger Susanne Vilhelmsdotter Allander.HPV-infektioner läker oftast ut av sig själva. Hos en liten del av alla som smittas blir infektionen långdragen och kan i sin tur leda till cellförändringar, som i värsta fall utvecklas till cancer.
Två av tre– Infektion med någon av de cancerframkallande HPV-typerna anses vara en förutsättning för att cancer i livmoderhalsen ska utvecklas, berättar Susanne Allander. Sådana virus kan påvisas hos över 99 procent av alla som har livmoderhalscancer, och enligt internationella studier ses just HPV 16 eller 18 hos två av tre kvinnor med den cancerformen.
Oklart i Sverige– Men det här mönstret kan variera betydligt mellan länder, och hur det ser ut i Sverige är ganska oklart. Det faktum att HPV 16 och 18 ligger bakom många fall av livmoderhalscancer betyder inte att allmän vaccination mot sådana infektioner gör cellprovskontrollerna överflödiga och löser problemet med livmoderhalscancer.– Eftersom de första HPV-vaccinerna som har kommit bara riktas mot två virusvarianter, och inte mot alla HPV-typer som kan orsaka livmoderhalscancer, kan vaccination i dagsläget inte ersätta gynekologiska cellprovskontroller. De första vaccinpreparat som nu diskuteras måste ses som ett komplement till kontrollerna, även om läget kan komma att ändras när nya produkter utvecklas och prövas. – Ingen vet heller hur ett allmänt vaccinationsprogram mot HPV 16 och 18 skulle påverka kvinnors attityder till gynekologisk screening och deltagande i kontrollerna. Det beror bland annat på vilken information som ges.Trots att screening gör nytta, deltar inte alla kvinnor. Enligt statistik från Nationellt kvalitetsregister för gynekologisk cellprovskontroll deltar mindre än 80 procent av svenska kvinnor, och variationen inom landet är stor. I Östergötlands län, till exempel, deltar bara sex av tio kvinnor mellan 23 och 50 års ålder, medan nio av tio deltar i Jönköpings och Norrbottens län.
För många proverSamtidigt som screeningprogrammet på en del håll har lågt deltagande, visar siffrorna att det i de flesta län tas prover oftare än vad programmet anger bland kvinnor som deltar. I gruppen 51–60-åriga kvinnor som går på kontroller tas nära 50 procent för många prover – resurser som i stället skulle kunna satsas på att få fler kvinnor att komma till cellprovtagning.I dag finns två vacciner mot HPV 16 och 18, varav det ena godkändes för försäljning i september 2006. Det ingår sedan maj 2007 i läkemedelsförmånen. Det andra godkändes i september 2007. Enskilda individer kan på eget initiativ bli vaccinerade, och subventionen gäller unga kvinnor i åldrarna 13–17 år. De nya vaccinerna är speciella. Vacciner mot virussjukdomar brukar framställas efter odling av virus i cellkultur. Eftersom HPV är svårt att odla, har forskare med hjälp av genteknik framställt viruslika partiklar av protein från de olika HPV-typerna. Partiklarna saknar arvsmassa och kan inte föröka sig eller orsaka infektioner. Vaccinerna liknar alltså avdödat virusvaccin.
Första på människorDe befintliga HPV-vaccinerna är bland de första som har framställts med den här tekniken och som också får användas på människor.Studier har visat att vaccinernas skyddseffekt är bäst hos individer som inte är infekterade av de vaccinspecifika HPV-typerna och som inte heller har påvisbara antikroppar efter en tidigare infektion. Därför skulle målgruppen för en eventuell framtida allmän vaccination vara barn som inte har gjort sexualdebut. Hittills har diskussionerna främst gällt flickor mellan 10 och 12 år. Det är oklart hur länge vaccinets skyddseffekt varar. Därför råder stor osäkerhet om behovet av påfyllnadsdoser och vilka tidsintervall som i så fall skulle vara aktuella. Hittills har det inte publicerats några forskningsresultat som direkt jämför effekterna av de befintliga HPV-vaccinerna. [RL]
Om projektetAllmän vaccination mot HPV 16 och 18 i syfte att förebygga livmoderhalscancer. Projektledare: dr Susanne Vilhelmsdotter Allander, allander@sbu.se. Programchef SBU Alert: Helene Törnqvist, tornqvist@sbu.se
Om HPV & Livmoderhalscancer
Humana papillomvirus, HPV, kan ge upphov till vårtor och kallas ibland vårtvirus. De allra flesta HPV-infektioner ger inga symtom och självläker. Men en liten andel blir kvarstående, och kan ibland i sin tur leda till cellförändringar som i vissa fall utvecklas till cancer. Hittills har mer än hundra varianter av HPV identifierats. Ett fyrtiotal HPV-typer kan orsaka infektioner kring könsorgan och ändtarm, och 13 av dessa anses vara särskilt benägna att framkalla cancer: HPV-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 och -66. Långdragen infektion med någon av de cancerframkallande HPV-typerna anses vara en förutsättning för att cancer i livmoderhalsen ska utvecklas. HPV av någon typ kan påvisas hos över 99 procent av alla som har livmoderhalscancer.I Sverige insjuknar 450 kvinnor i livmoderhalscancer varje år, vilket gör sjukdomen till den 15:e vanligaste cancerformen hos svenska kvinnor. Detta kan jämföras med bröstcancer, den vanligaste cancerformen, som drabbar 6 800 kvinnor varje år.
Fakta livmoderhalscancer & screening
Massundersökning med regelbundna cellprov från livmodertappen, gynekologisk screening, infördes i slutet av 1960-talet för alla svenska kvinnor i åldrarna 23–60 år. I Sverige rekommenderas screening vart tredje år mellan 23 och 50 års ålder och därefter vart femte år till 60 års ålder. Sedan Sverige införde gynekologiska cellprovskontroller har insjuknandet i livmoderhalscancer mer än halverats. Trots att en mycket stor andel av Sveriges befolkning smittas med HPV, utvecklas livmoderhalscancer endast hos en kvinna på tio tusen. Det kan ta lång tid innan cancern utvecklas, ibland upp till 20 år. Efter den primära infektionen uppstår hos vissa kvinnor låggradiga cellförändringar (cervikal intraepitelial neoplasi, CIN grad 1), som kan påvisas vid screening. I många fall försvinner förändringarna spontant utan åtgärd. Långdragen HPV-infektion innebär också en risk för höggradiga cellförändringar (CIN 2–3) eller adenocarcinom in situ (AIS). CIN 2–3 eller AIS föregår cancer i livmoderhalsen och behandlas lokalt med bränning, laser eller bortoperation av en del av livmodertappen, så kallad konisering.Genom att hitta cellförändringar kan man förebygga cancer eller upptäcka sjukdomen i ett tidigare skede.