Allt fler hjärtpatienter får trånga kranskärl fodrade med nät, stentar, som impregneras med läkemedel. Kostnaden är betydande, och mervärdet för patienterna är inte klart. Om en del av resurserna satsades på att få fler av dem att sluta röka skulle detta göra säkrare nytta, säger professor Mona Britton vid SBU.
Förträngningar av hjärtats kranskärl och kärlkramp i bröstet behandlas främst med läkemedel, operation eller ballongvidgning. I samband med ballongvidgning förses allt fler patienter samtidigt med en så kallad stent, ett metallnät som håller kärlet öppet och förebygger nya förträngningar på samma plats.
De nya modellerna av stentar impregneras med läkemedel som avges kontinuerligt. De anses ge bättre resultat men är dyrare än tidigare modeller.
En total övergång till de nya stentarna har uppskattats kosta svensk sjukvård 170 miljoner kronor mer per år. Det visar en ny rapport från SBU Alert om läkemedelsavgivande stentar.
- De påverkar inte risken för hjärtinfarkt eller förtida död, säger Mona Britton, professor i internmedicin, medicinskt sakkunnig vid SBU och ledamot av det råd som står bakom rapporten.
- Och i vilken mån de nya stentarna har effekt på patienternas symtom, läkemedelsanvändning eller välbefinnande har undersökningarna hittills inte redovisat, fortsätter hon.
Färre ingrepp
- Framför allt har man studerat effekten på röntgenbilder av de behandlade kärlen. Eftersom bilderna visar färre förträngningar har man gjort färre upprepade ingrepp.
- Men anatomin behöver inte ge en rättvis bild av patientens kliniska tillstånd. Uppföljande studier borde redovisa den verkliga patientnyttan.Sådan kunskap borde inte vara svår att få fram, menar Mona Britton.- De få centrum som arbetar med så speciella metoder som stentar bör ganska enkelt kunna samverka till en tillförlitlig studie - en studie som besvarar frågorna om hur det går för patienterna. Det gäller till exempel deras smärta, livskvalitet och medicinförbrukning - och vad det hela kostar.
- Förmodligen kommer man att visa att läkemedels-stentarna faktiskt förbättrar hälsan i vissa patientgrupper. Men bevis finns inte ännu.
Krav på visad nytta
- Och när det handlar om en så pass stor kostnadsökning måste vården ställa krav på att åtgärden entydigt har visats göra nytta.
I dag ställs sådana krav bara på läkemedel, inte på medicinsk teknik.
- Varje gång det kommer en ny lovande teknisk lösning så överger man raskt de gamla och börjar med den nya, som alla givetvis hoppas - men ingen vet - är bättre för patienterna.
Även SBU:s chef, professor Nina Rehnqvist, understryker behovet av en klinisk studie om de nya stentarnas effekter på hälsan.
Känns angeläget
- Inom kardiologin har vi bitit oss i tummen många gånger förr - jag tänker till exempel på patienter med akut hjärtinfarkt som fick vissa läkemedel mot rytmrubbningar, nitroglycerin eller magnesium.
- Att användningen av läkemedelsstentarna är så ojämn i landet stämmer också med det osäkra kunskapsläget.
- SBU har alltid förordat att nya metoder ska införas i Sverige med vetenskapliga studier, det vill säga ett vetenskapligt protokoll. Användningen av stent vid de kardiologiska klinikerna skulle med fördel kunna ske i en gemensam vetenskaplig studie. Och SBU skulle kunna medverka till att utforma en sådan, säger Nina Rehnqvist.
Pröva det senaste
Bakom spridningen av de nya stentarna finns både kommersiella intressen och enskilda experter som gärna vill hålla sig på frontlinjen och låta patienterna pröva de senaste tekniska nyheterna, tror Mona Britton.
- Visst kan sådana drivkrafter vara positiva för vården och föra utvecklingen framåt, säger hon.
- Men det kräver att andra, samtidiga krafter är lika starka, till exempel intresset för att vetenskapligt testa de nya stentarnas effekter på hälsan och analysera kostnaderna.
- Det är enda sättet att få säkra besked om den nya varianten verkligen är bättre och rimlig att införa.
Mindre spektakulära
Ingrepp i hjärtat väcker debatt och intresse. Mindre spektakulära men bevisat effektiva insatser för hjärtsjuka patienter får ofta för lite uppmärksamhet, anser Mona Britton.
- Vården borde satsa minst lika mycket på att få hjärtpatienterna att sluta röka som på att förse dem med nya stentar.
- Insatser för rökstopp har ju visats rädda liv och minska människors sjuklighet i många avseenden.
Nina Rehnqvist delar hennes uppfattning:
- Vårdens intresse för rökstopp är ofta rätt svalt.
Det nationella kvalitetsregistret för hjärtintensivvården, Riks-HIA, har funnits sedan 1995. Åtgärder för rökstopp har hittills inte registrerats. Men från hösten 2004 ska sådana uppgifter ingå.
- Insatser mot rökning borde ju vara en angelägen kvalitetsindikator i vården efter hjärtinfarkt, säger Nina Rehnqvist.
Stora förhoppningar
Docent Per Tornvall är överläkare vid Kardiologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Solna och vetenskaplig granskare av SBU-rapporten om stentar.
Han håller med om att många har stora förhoppningar kring de nya stentarna.
- Bra hjärtsjukvård handlar inte bara om rörmokeri utan också om att försöka påverka sådana riskfaktorer i livsföringen som vi vet är skadliga - och rökning är en av dem, säger han.
- Där skulle vi säkert kunna göra betydligt mer än i dag. Hos oss är det ungefär hälften av patienterna som slutar röka i samband med hjärtinfarkt, men vi vet inte hur länge det håller i sig.
Att det finns tydliga kommersiella intressen vad gäller stentar är självklart, anser Per Tornvall.
- Det är ett rätt starkt tryck på oss hjärtläkare från företagen som producerar dem.
- Ett uttryck för det kan vara den stora variationen i användning av läkemedelsavgivande stentar inom landet, säger Per Tornvall.
Professor Lars Rydén, kardiolog och ordförande i SBU:s Alertråd, påpekar att stentarna är långt ifrån unika.
- Många vill hellre ha snabb tillgång till en ny metod än avvakta en fullvärdig dokumentation om nyttan av den, säger Lars Rydén.
- Den här typen av spridning styrs mer av känsla och tro än av vetande. Men en ny åtgärds verkliga värde och plats i vår arsenal vet vi faktiskt inte förrän kliniskt relevanta frågor har studerats med vetenskaplig metodik på många patienter.
I ett nötskal SBU om läkemedelsstenar
● Förträngningar i hjärtats kranskärl kan vidgas med en ballong men återkommer ändå ibland, så kallad restenos.
● Tillägg av en stent som inte innehåller läkemedel, BMS, har visats minska risken för restenos.
● Det finns starkt vetenskapligt stöd för att risken minskar ytterligare om en läkemedelsavgivande stent, DES, används.
● Inga stentar har visats minska risken för hjärtinfarkt eller förtida död. De används i syfte att minska behovet av nya ingrepp och för att förbättra patientens symtom.
● När DES och BMS har jämförts efter ett år har DES-gruppen genomgått färre förnyade ingrepp. Forskarna har dock inte redovisat vilken betydelse detta har haft för patienternas symtom, läkemedelsanvändning eller välbefinnande.
● En del av de restenoser som i randomiserade studier har lett till förnyade ingrepp har upptäckts i samband med planerade röntgenundersökningar av kranskärlen. Men inte alla förträngningar som är mätbara på röntgenbilder ger symtom. Det är oklart hur många förnyade ingrepp som skulle ha gjorts enbart på grundval av symtom.
● I en analys av registerdata för nära 1000 patienter gjordes inom ett år nya ingrepp på grund av symtom hos 3,7 procent av dem som hade DES, respektive 10,9 procent av dem som hade BMS. Eftersom siffrorna kommer från en registerstudie är det inte säkert att grupperna hade samma utgångsläge.
● Det saknas stöd för skillnader mellan DES och BMS i fråga om biverkningar och komplikationer.
● Under år 2003 utfördes cirka 13 000 ballongingrepp i Sverige, oftast med tillägg av en stent.
● Merkostnaden för svensk sjukvård för att övergå till DES uppskattas till cirka 220 miljoner kronor per år. En del av kostnaden uppvägs av att DES minskar behovet av förnyade ingrepp - ungefär 8 miljoner kronor per år för varje procentenhet som behovet av förnyade ingrepp minskar.
Sedan år 1999 används stentar vid åtta av tio ballongvidgningar av hjärtats kranskärl. De läkemedelsavgivande stentarna tar en allt större del av den marknaden. Deras ökande andel i procent av landets samtliga inlagda stentar visas i diagrammet. Men variationen mellan sjukhusen är stor: andelen läkemedelsbestrukna stentar varierar från 0 till 65 procent.