Vården efter hjärnskakning varierar kraftigt, enligt SBU:s rapport. Medan somliga kliniker utför datortomografi på bara några procent, undersöker andra en klar majoritet av patienterna. En ny strategi med datortomografi och hemgång beräknas minska kostnaden med en tredjedel. Men det krävs en stor studie för att utreda om den strategin verkligen blir billigare och samtidigt är medicinskt likvärdig. SBU har tagit initiativ till en studie och många kliniker vill delta.Var tionde person med hjärnskakning har onormal datortomografi. Men undersökningsrutinerna är mycket olika på skilda håll i landet. Det visar SBU:s nya rapport Hjärnskakning (nr 153).Diagnosen är enkel och beskrivande - personer som har slagit i huvudet och kortvarigt förlorat medvetandet och/eller minnet har drabbats av hjärnskakning. Frågan är hur dessa patienter bäst ska tas om hand.- I dag är den gängse strategin att lägga in patienterna för övervakning på sjukhus under ett eller ett par dygn, säger professor Mona Britton, ordförande i projektgruppen och medicinskt sakkunnig på SBU.- Om en blödning då utvecklas inne i huvudet, och tillståndet försämras, kan en inneliggande patient opereras direkt.Då kan det vara bråttom - en blödning kan bli livshotande på ett ögonblick.- Situationen kallas ibland för \"talk-and-die\" - ena stunden är patienten pigg och pratbar, nästa stund är livet borta.Det kan vara dags att ompröva vårdrutinerna vid hjärnskakning. Modern röntgenteknik har gjort det möjligt att redan tidigt hitta även små blödningar.- Det har väckt frågan om det inte vore bättre att undersöka alla patienter med datortomografi. De som har normala fynd och inte behöver läggas in av andra skäl - medicinska eller sociala - skulle då kunna gå hem direkt i stället, säger Mona Britton.TÄNKBAR FÖRDELÄnnu en tänkbar fördel med att rutinmässigt datortomografera huvudet efter hjärnskakning skulle vara att blödningar kunde upptäckas tidigare. Å andra sidan skulle den strategin kunna vara till nackdel om undersökningen invaggade både vårdpersonal och patienter i falsk säkerhet. Skulle en försämring uppstå när patienten befinner sig långt från sjukhus är läget kritiskt.Vilken strategi är bäst efter hjärnskakning - övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? Vad visar forskningen? För att besvara frågan samlade SBU:s projektgrupp all tillgänglig vetenskaplig litteratur på området.GALLRADE MATERIALETDatabaser finkammades på över 1 000 undersökningar som hade publicerats åren 1966-2000. Oberoende bedömare fick sedan gallra materialet i tre omgångar och sålla fram de arbeten som var tillräckligt bra för att ligga till grund för slutsatser.Samtidigt kartlades aktuell praxis. År 1998 skickade SBU och Socialstyrelsen en gemensam enkät till alla svenska akutsjukhus och samlade registeruppgifter om hur patienterna tas om hand. Ärenden som hade tagits upp av sjukvårdens ansvarsnämnd kartlades också.BORDE DISKUTERAS- Resultatet är anmärkningsvärt, berättar Mona Britton. Vissa kliniker utför datortomografi på bara några få procent av de drabbade, och på andra håll undersöks 80 procent. Det är en ansenlig variation som borde diskuteras.Enligt SBU-rapporten visar datortomografi onormala fynd hos omkring 9 procent av alla som kommer till sjukhus med hjärnskakning. Neurokirurgiska ingrepp eller andra åtgärder vidtas på knappt 1 procent. Dödligheten är låg - ungefär 0,1 procent av patienterna avlider av komplikationer.Bland de totalt 50 000 patienter som har följts i olika studier finns bara ett par säkra fall där patienten försämrades inom några dygn, trots att tidig datortomografi hade varit normal.Någon tydligt ökad risk har inte noterats bland barn, äldre eller alkoholberusade med normal datortomografi. När det gäller patienter med blödningsrubbning eller blodförtunnande medicin saknas fakta.Men när alla aspekter beaktas, vilken av de två strategierna vid hjärnskakning är då bäst?- De undersökningar som hittills har gjorts kan inte besvara frågan, säger Sven Oredsson, specialist i allmänkirurgi och medlem av SBU:s projektgrupp.- I vår genomgång kunde vi konstatera att ingen studie har lagts upp så att man kan jämföra strategierna sjukhusövervakning eller datortomografi plus hemgång.Det enda sättet att slå fast om det finns några väsentliga argument mot en ny strategi är att göra en stor randomiserad undersökning.- Den nya studien borde inriktas på det som är viktigt i vardagssjukvården - att jämföra risker, praktisk genomförbarhet och ekonomi, säger Sven Oredsson.- Vi måste jämföra realistiska alternativ, fortsätter han. Visserligen lottas patienterna i studien till det ena av de två alternativen - antingen övervakning eller också datortomografi plus hemgång.- Men i praktiken kan det vid en hemgångsstrategi visa sig att patienten ändå behöver läggas in på sjukhus av något skäl. Och vid en övervakningsstrategi görs även datortomografi ibland - när ansvarig läkare bedömer att det behövs.- I verkligheten är strategierna alltså inte helt renodlade. Vi vill göra en rättvis jämförelse som visar just detta.