SBU:s kommentar

• Jämfört med SBU-rapporten från 2001 innehåller den brittiska rapporten en hälsoekonomisk analys. Biverkningar av metadon- och buprenorfinbehandling utvärderas inte i rapporten.

• Rapporten visar att högre doser av läkemedlen ger bättre effekt. Men rapporten diskuterar inte hur en avvägning ska göras mot en ökad risk för förgiftningar. I svenska behandlingsprogram används relativt höga doser vid underhållsbehandling: Genomsnittlig dygnsdos metadon var 90 mg vid Stockholms läns beroendemottagningar (årsskiftet 2008/2009). För buprenorfin var motsvarande dos 21 mg för män och 18 mg för kvinnor*.

• Författarna påpekar att buprenorfin använts sedan 1999 och att de mest effektiva doserna fortfarande inte är utvärderade, vilket kan försvåra rättvisa jämförelser mellan läkemedlen. På grund av ett ökat intravenöst missbruk av buprenorfin utfärdade Läkemedelsverket nya behandlingsekommendationer i mars 2008.

• Författarna till rapporten anser att flexibel dosering bättre avspeglar den kliniska verkligheten. Endast sju** studier utvärderade flexibel individanpassad dosering och dessa studier har också bedömts i en Cochrane-rapport 2008. Uppföljningstiden var upp till ett år, vilket är kort med tanke på att behandlingen kan pågå under många år.

• Den hälsoekonomiska analysen av flexibel dosering visade att metadon och buprenorfin på kort sikt har likartad kostnadseffektivitet.

• Majoriteten av deltagarna i behandlingsstudierna var män utan annan allvarlig psykisk sjukdom, HIV-infektion eller AIDS. Detta innebär att vanliga patientgrupper har utelämnats. I Sverige har en stor del av patienterna i underhållsbehandling en annan sjukdom eller HIV-smitta.

• I Sverige förskrivs metadon och buprenorfin främst vid specialistkliniker. Rapporten visar att resultaten inte påverkas av om läkemedlen förskrivs av specialist- eller primärvårdsläkare. Författarna diskuterar dock inte om kontrollen av läkemedel kan upprätthållas lika väl i olika sjukvårdsmiljöer. Författarna diskuterar inte heller betydelsen av kontroll för att hindra spridning och missbruk av preparaten utanför programmen eller problemen med illegal användning av läkemedlen.

• I Sverige behandlas opioidberoende med läkemedel och/eller psykosocial behandling. I rapporten jämförs inte läkemedelsbehandling med psykosociala metoder. Rapporten pekar på att positiva incitament, till exempel ekonomisk belöning vid opioidfria urinprov, kan förbättra effekten av underhållsbehandling. Detta förekommer inte i svenska behandlingsprogram.