Nya immunmodulerande läkemedel vid måttlig till svår psoriasis

Sedan denna rapport publicerades har europeiska läkemedelsmyndigheten, EMEA, beslutat att återkalla försäljningstillståndet för läkemedlet Raptiva (efalizumab). Läs mer på EMEA:s webbplats.

Sammanfattning och slutsatser

Metod och målgrupp

Psoriasis är en inflammatorisk hudsjukdom. Uppskattningsvis 250 000 personer i Sverige har någon av sjukdomens fem olika former. Plackpsoriasis är den vanligaste och svarar för mer än 80 procent av alla fall. Psoriasis kan vara mild, måttlig eller svår. Vid svår plackpsoriasis, som har starkt negativ inverkan på livskvaliteten, används vanligen ultraviolett ljus band A i kombination med psoralentabletter (PUVA) och/eller någon typ av systemisk läkemedelsbehandling som påverkar kroppens immunförsvar. De etablerade systemiska läkemedlen, metotrexat och ciklosporin, är effektiva och efter 12–16 veckors behandling har hudförändringarna reducerats med 75 procent eller mer (PASI 75) hos 60–70 procent av patienterna. De är dock även förenade med risk för allvarliga biverkningar. Biverkningsrisken ökar med behandlingstiden, vilket kan begränsa användningen av dem. Då en del patienter inte tolererar eller har bristande effekt av de etablerade behandlingsmetoderna finns ett behov av nya behandlingsalternativ. Tre nya immunmodulerande läkemedel – infliximab (Remicade®), etanercept (Enbrel®) och efalizumab (Raptiva®) – har under 2004/2005 godkänts för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna där annan systemisk behandling haft otillräcklig effekt eller inte kan ges av annan anledning. I denna patientgrupp ingår uppskattningsvis 1 000 patienter per år.

Frågeställning

Vilken patientnytta och vilka kostnader medför behandling med de nya immunmodulerande läkemedlen infliximab, etanercept och efalizumab vid måttlig till svår plackpsoriasis?

Patientnytta

Resultat från randomiserade studier där kontrollgruppen fått placebo visade vid uppföljning efter 3 och 6 månader att de tre läkemedlen infliximab, etanercept och efalizumab hade gynnsamma effekter såväl på hudförändringar som livskvalitet. Det saknas studier där de nya läkemedlen jämförts med varandra. Andelen patienter som uppnådde PASI 75 efter cirka 3 månaders behandling var 82 procent för infliximab, 33 procent för etanercept och 29 procent för efalizumab. Den genomsnittliga förbättringen av total DLQI-poäng (en validerad livskvalitetsskala) uppgick efter 10-12 veckors behandling med infliximab till 79 procent, med etanercept (25 mg x 2) till 59 procent och med efalizumab till 46 procent.

Endast i en större prövning (efalizumab) har man specifikt studerat den patientgrupp som har den godkända indikationen för läkemedlen (patienter som haft otillräcklig effekt av, biverkningar av eller har kontraindikationer mot etablerad behandling). De begränsade data som finns antyder att de nya immunmodulerande läkemedlen har en likartad effekt på denna patientkategori som på övriga patienter.

Preparatens verkningsmekanismer medför en potentiellt ökad risk för allvarliga immunrelaterade biverkningar, vilka inkluderar svåra infektioner.

Ekonomiska aspekter

Läkemedelskostnaderna per patient som behandlas under en period av 24 veckor varierar mellan 65 000 och 105 000 kronor, beroende på läkemedel och dos. Kunskapsläget beträffande kostnadseffektiviteten baseras på en brittisk modellstudie. Analysen visade att de nya immunmodulerande läkemedlen medför höga sjukvårdskostnader per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). Kostnaden för behandling av patienter som har otillräcklig effekt av eller av andra skäl inte kan erhålla etablerade behandlingar, jämfört med alternativet att avstå från läkemedlen, beräknades uppgå till 400 000–1 100 000 kronor per QALY, beroende på läkemedel och dos. I studien gjordes även en annan beräkning där man antog att behandlingsindikationen skulle vidgas så att alla patienter med måttlig till svår plackpsoriasis omfattades. Kostnaden per QALY för de nya immunmodulerande läkemedlen blev då extremt hög, jämfört med de etablerade behandlingsalternativen.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Infliximab, etanercept och efalizumab har vid uppföljning efter 3 till 6 månader visat gynnsamma effekter på hudförändringar och livskvalitet hos patienter med måttlig till svår plackpsoriasis (Evidensstyrka 1)*. Det vetenskapliga underlaget för bedömning av de tre läkemedlens långsiktiga effekter är otillräckligt*, något som även gäller kunskapen om sena och ovanliga biverkningar.

Behandlingskostnaderna per kvalitetsjusterat levnadsår är höga eller mycket höga även då läkemedlen används på den godkända indikationen (patienter med otillräcklig effekt av eller som av andra skäl inte kan få etablerade behandlingar). Användning utanför denna indikation skulle medföra extremt höga kostnader.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknar tillräckligt bevisvärde.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat är motstridiga.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Ing-Marie Bergbrant, docent, överläkare, verksamhetschef, Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Rapporten har granskats av Ove Bäck, professor, överläkare, Hudkliniken, Universitetssjukhuset i Lund, och Toomas Talme, med dr, överläkare, Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.