Svårt bedöma risker i psykiatrin

Bara en liten andel av de personer som är psykiskt sjuka begår våldshandlingar. De metoder som finns för att bedöma farlighet är osäkra. När metoderna testas i studier blir omkring var tredje bedömning felaktig. Det visar en granskning av den samlade forskningen om metoder för riskbedömning inom psykiatrin.

Bland patienter inom psykiatrisk vård är det svårt att i förväg identifiera det fåtal som faktiskt kommer att utföra våldshandlingar ute i samhället. De bedömningsmetoder som finns att tillgå idag är inte särskilt träffsäkra. Det visar en ny rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, som på regeringens uppdrag har samlat in och granskat forskningen på området.

De speciella checklistor och expertbedömningar som hittills har utvecklats är visserligen säkrare än slumpen – men inte i någon studie lyckas de upptäcka mer än tre fjärdedelar av de personer som senare begår våldshandlingar, vid uppföljningar på några års sikt. Studierna visar också att knappt 70 procent av de bedömningar som visar hög risk för våldshandlingar är korrekta.

Bedömningar av risken för våld kan göras dels kliniskt, det vill säga utifrån bedömarens ämneskompetens, kännedom om det enskilda patientfallet och samlade erfarenhet, dels med hjälp av standardiserade formulär och checklistor. De formulär som brukar användas är VRAG, Violence Risk Appraisal Guide, och HCR-20, Historical Clinical Risk Management. Inget av tillvägagångssätten har visat sig vara påtagligt mer träffsäkert än de övriga, enligt den nya rapporten.

Forskningsresultaten gäller manliga patienter – underlaget är otillräckligt för kvinnor – och avser risken för våld någon gång under de närmaste åren efter det att patienten har lämnat kliniken. Rapporten visar att det saknas studier som begränsas till risken för våld under de närmaste dagarna eller veckorna efter utskrivningen.

Grunden för SBU:s slutsatser är en systematisk översikt av forskningsresultat på området. Den samlade vetenskapliga litteraturen från år 1970 och framåt genomsöktes, gallrades och granskades. Slutsatserna bygger på 37 arbeten av tillräcklig kvalitet, vilka främst omfattar psykiskt sjuka patienter som har kommit till vård efter att ha visat sig vara våldsbenägna. Studierna omfattar inte intagna i fängelse. Resultaten i SBU-rapporten gäller inte heller våldshandlingar mellan patienter eller mot vårdpersonal, utan enbart våld ute i samhället.

Syftet med att göra riskbedömningar inom psykiatrin är att förebygga våldshandlingar. Det stora flertalet allvarligt psykiskt sjuka personer är inte våldsamma mot andra människor. Av alla våldsbrott som begås i samhället utförs till exempel endast fem procent av personer som har vårdats för psykossjukdom.

SBU:s slutsatser

Riskbedömningar inom psykiatrin kan, bättre än slumpen, förutsäga manliga patienters framtida benägenhet att begå våldshandlingar i samhället (2). Det saknas evidens för att metoderna ger tillförlitliga resultat för kvinnor. Riskbedömningarnas precision kan uttryckas som den andel av de bedömda som korrekt identifieras att senare utföra våldshandlingar. Granskningen visar att med det bästa forskningen hittills presterat kan precisionen förväntas vara högst 70–75 procent.
Riskbedömningarna kan förutsäga benägenheten att begå våldshandlingar i samhället hos relevanta patienter både inom rättspsykiatrin (3) och inom allmänpsykiatrin (2). Detta gäller bedömningar av risken för våld på ett par års sikt. Det finns emellertid otillräckligt vetenskapligt underlag för riskbedömningar med kortare tidsperspektiv, dvs inom dagar eller veckor efter det att patienten lämnat kliniken.
Det finns inga studier med relevans för svenska förhållanden som analyserar om metodernas tillförlitlighet varierar mellan etniska grupper.
Både kliniska bedömningar och checklistor med i förväg definierade frågeställningar (”instrument”) kan användas för riskbedömningar (2). Det är ingen skillnad i validitet mellan de vanligaste instrumenten Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) och Historical Clinical and Risk Management (HCR-20) (3). Osäkerheten i prognoser baserade på instrumenterade bedömningar är minst 25–30 procent, dvs vart tredje eller fjärde fall felbedöms.
Det finns flera angelägna forskningsbehov:

Idag grundas bedömningarna till stor del på opåverkbara riskfaktorer som ålder, tidigare brottslighet etc. Eftersom syftet med riskbedömningen är att sätta in adekvata åtgärder för att förhindra våld behövs mer kunskap om riskfaktorer som kan påverkas, samt om riskfaktorer för kvinnor. Forskning om neurobiologiska riskfaktorer och riskmarkörer kan möjligen förbättra prognosinstrumenten.
Ytterligare studier erfordras för att klarlägga om tillgängliga metoder kan förutsäga risken för våldshandlingar i samhället på kort sikt (dagar eller veckor).
Det behövs fler utvärderingar av metoder för riskbedömning i miljöer som är representativa för svenska förhållanden.
Det finns ett stort behov av kontrollerade studier av olika behandlingar och kombinationer av åtgärder.
Det saknas kvalitetsregister för psykiatrin och rättspsykiatrin. För att förbättra kunskapsläget inom riskbedömningar är det angeläget att sådana kvalitetsregister kommer till stånd snarast.

Siffrorna inom parentes anger graden av vetenskapligt underlag.
1: Starkt vetenskapligt underlag.
2: Måttligt starkt vetenskapligt underlag.
3: Begränsat vetenskapligt underlag.

Ur SBU-rapporten Riskbedömningar inom psykiatrin (2005).

Lämna synpunkter